Продукты и препараты

Прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз I типа (болезнь Байлера). Болезнь байлера

Особая форма внутрипеченочного холестаза впервые описана в 1965 г. Clayton. Она характеризуется нарушением секреции билирубина, желчных кислот и бромсульфалеина и проявляется постепенным развитием семейного цирроза печени , ведущего к летальному исходу. В литературе имеются описания под разными названиями: болезнь Байлера, фатальный семейный внутрипеченочный холестаз, семейный внутрипеченочный холестаз, тяжелый семейный внутрипеченочный холестаз, фатальный внутрипеченочный холестаз, прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз, прогрессирующий семейный холестатический цирроз с нарушением метаболизма желчных кислот, внутрипеченочный семейный холестаз с задержкой умственного развития и роста. К двум десяткам наблюдений, имеющихся в литературе, если строго следовать первичному определению Clayton могут быть добавлены 11 наших наблюдений, 6 других случаев, по-видимому, также можно отнести к этой нозологии, несмотря на отсутствие семейного характера.

Симптомы болезни Байлера . Клинические проявления холестаза приблизительно в половине случаев начинаются в первые 3 месяца жизни, остальные случаи - в течение 1-го года жизни. Холестаз обычно неполный. Желтуха различной интенсивности, часто умеренная, сопровождается потемнением мочи и частично ахоличными испражнениями. Кожный зуд всегда ранний и очень тяжелый. Он доминирует в клинической картине по своей интенсивности и влиянию на общее состояние, нарушая сон. Зуд непостоянно изменяется при назначении холестирамина, в противоположность тому, что наблюдается при холестазах, связанных с анатомическим поражением желчных путей. Фенобарбитал часто оказывает лучшее седативное действие на зуд. Увеличение печени, плотной или твердой консистенции, развивается постоянно и быстро.

Появление спленомегалии свидетельствует о портальных проявлениях внутрипеченочной фиброгенной болезни. Как правило, нарушений роста или других висцеральных аномалий нет. У одного нашего ребенка был тяжелый рахит, легко устраненный большими дозами витамина D. Однако имеется несколько сообщений о тяжелом рахите, мало чувствительном к витамину D. В одном случае выраженного рахита , плохо поддававшегося лечению витамином D2, мы использовали гидроксилированное производное витамина D. В связи с дефицитом витамина К могут появиться тяжелые геморрагические проявления.

Лабораторные данные . Уровень билирубина конъюгированного типа умеренно повышен. Проба с экскрецией бромсульфалеина патологическая, однако, как правило, содержание общего холестерина и общих липидов близко к норме, даже если холестаз продолжается уже в течение нескольких месяцев. Такая диссоциация между задержкой холестерина и липидов и содержанием билирубина очень характерна для данного заболевания. Как и Williams, мы наблюдали одного больного с ретенцией липидов и кожными ксантомами, а Linarelli в одном случае отметил умеренную задержку холестерина. По ретроспективным данным у некоторых из наших больных с отсутствием задержки холестерина и липидов в первые годы заболевания в последующем вторично развивалась гиперхолестеринемия. Однако даже тогда умеренный характер этой задержки холестерина и липидов находился в резком контрасте с тем, что наблюдается обычно при холестазах анатомического типа. Постоянно отмечается увеличение активности щелочной фосфатазы, содержание общих желчных кислот всегда резко повышено.
В соответствии с правилом у всех больных, наблюдавшихся другими авторами и нами, длительность холестаза служила показанием для проведения лапаротомии в целях проверки проходимости внепеченочных желчных путей. В каждом случае при хирургическом обследовании определялось увеличение печени, зеленого цвета, с гладкой или уже узловатой поверхностью.

Гистологические данные . Гистологические изменения неспецифичные: очень рано развивается распространенный портальный фиброз с умеренной воспалительной инфильтрацией мононуклеарами. Иногда портальный фиброз сочетается с выраженным внутридольковым фиброзом, почти достигающим и расслаивающим центролобулярные зоны. В местах портального фиброза, как правило, имеется неодуктулярная пролиферация, что затрудняет оценку целостности дуктул. При повторных гистологических исследованиях констатируется постепенное развитие портального и внутридолькового фиброза, отражающие прогрессирующий характер заболевания.

Течение заболевания характеризуется обострениями холестаза с периодическими, более или менее полными, ремиссиями. Каждое обострение часто провоцируется интеркуррентной инфекцией, особенно носоглоточной. Поэтому с целью предупреждения обострений холестаза мы предложили проводить аденоидэктомию и тонзиллэктомию . Обострения проявляются прежде всего возобновлением кожного зуда, который часто является первым и долго остается единственным признаком холестаза. Другие клинические признаки появляются спустя несколько недель. Продолжительно с т ь обострений может быть от нескольких недель до 12 месяцев. В действительности ремиссии никогда не бывают полными, гепатомегалия остается всегда. Постепенно ремиссии становятся все менее выраженными, печень становится твердой, неровной, узловатой, соответствуя билиарному циррозу. Летальный исход развивается в связи с желудочно-кишечным кровотечением вследствие декомпенсированной портальной гипертензии или прогрессирующей печеночной недостаточности в различном возрасте между 2 и 15 годами. Описана также большая продолжительность жизни (20-25 лет).

В некоторых наших наблюдениях имелись сопутствующие билиарная мегаспланхинимия, холелитиаз, кальцификация поджелудочной железы или макроскопическая картина хронического панкреатита, обнаруживаемая при лапаротомии. Обычно, однако, камни желчного пузыря или поджелудочной железы протекают бессимптомно.

Семейный характер заболевания легко установить, если имеется поражение нескольких детей одной и той же семьи или кровное родство у родителей, что характерно для аутосомно-рецессивной передачи. Существует также возможность спорадических форм, что при наличии всех других проявлений не должно отвергать диагноз болезни Байлера.

Лечение . Лечение болезни Байлера очень ограничено. Холестирамин более или менее эффективно воздействует на зуд, но не препятствует прогрессирующему циррогенному процессу. Фенобарбитал может оказывать чисто симптоматическое действие: он уменьшает зуд и уровень гипербилирубинемии, но не влияет ни на продолжительность обострений, ни на отдаленное течение заболевания. Пока еще трудно установить реальную пользу для больных от этих мероприятий. Отметим только, что в случае, описанном Williams, наружный желчный дренаж также был эффективным, тогда как в случае Gray и Saunders и случае Clayton эффект был спорным.

Идентификация изолированных случаев при отсутствии семейного анамнеза, до получения биохимических признаков болезни остается трудной. Некоторые авторы обнаружили в сыворотке анормальную липохолевую кислоту, фиброгенные свойства которой были установлены. Однако эти наблюдения не были подтверждены, и пока никаких анормальных желчных солей в сыворотке у детей указанной группы не было обнаружено. Однако гипотеза об аномалии метаболизма солей желчных кислот является наиболее правдоподобной; требуется проведение дальнейших работ для биохимического или энзиматического определения этой болезни.

Женский журнал www.

Вирус Эпштейна-Барр относится к семейству герпесвирусов (герпес 4-го типа) и является самой распространенной и высоконтагиозной вирусной инфекцией.

По результатам статистики до 60% детей и практически 100% взрослых заражены данным вирусом. Вирус Эпштейна-Барр передается воздушно-капельным путем (при поцелуях), контактно-бытовым (общие предметы обихода), реже через кровь (трансмиссивным) и от матери к плоду (вертикальный путь).

Источником инфекции является только человек, чаще всего это больные со скрытой и бессимптомной формами. Вирус Эпштейна-Барр попадает в организм через верхние дыхательные пути, откуда проникает в лимфоидную ткань, вызывая поражения лимфатических узлов, миндалин, печени и селезенки.

Какие заболевания вызывает

Вирус Эпштейна-Барр опасен не столько острым инфицированием человека, а склонностью вызывать опухолевые процессы. Единой классификации вирусной инфекции Эпштейна-Барр (ВИЭБ) не существует, к использованию в практической медицине предлагается следующая:

  • по времени инфицирования – врожденная и приобретенная;
  • по форме заболевания – типичная (инфекционный мононуклеоз) и атипичная: стертая, асимтопмная, поражение внутренних органов;
  • по тяжести течения – легкая, средней степени и тяжелая;
  • по продолжительности течения – острая, затяжная, хроническая;
  • по фазе активности – активная и неактивная;
  • осложнения;
  • смешанная (микст) инфекция – чаще всего наблюдается в сочетании с цитомегаловирусной инфекцией .

Заболевания, вызываемые вирусом Эпштейна-Барр:

  • болезнь Филатова (инфекционный мононуклеоз);
  • болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз);
  • синдром хронической усталости;
  • злокачественное образование носоглотки;
  • лимфомы, в том числе и лимфома Беркитта;
  • общая иммунная недостаточность;
  • системный гепатит ;
  • поражение головного и спинного мозга (рассеянный склероз);
  • опухоли желудка и кишечника, слюнных желез;
  • волосатая лейкоплакия ротовой полости и другие.

Симптомы при вирусе Эпштейна-Барр

Острая инфекция (ОВИЭБ)

ОВИЭБ – это инфекционный мононуклеоз.

Инкубационный период составляет от 2 дней до 2 месяцев, в среднем 5-20 дней.

Заболевание начинается постепенно, с продромального периода: больной жалуется на недомогание, повышенную утомляемость, боли в горле.

Температура тела незначительно повышена или находится в пределах нормы. Через несколько дней температура повышается до 39-40°C, присоединяется интоксикационный синдром.

Главным признаком острой вирусной инфекции Эпштейна-Барр является полиаденопатия. В основном увеличиваются передние и задние шейные лимфатические узлы, а также затылочные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, бедренные и паховые лимфоузлы. Размеры их достигают 0,5-2см в диаметре, они тестоватые на ощупь, умеренно или слабоболезненные, не спаяны между собой и окружающими тканями. Кожные покровы над ними не изменяются. Максимальная выраженность полиаденопатии диагностируется на 5-7 день болезни, а через 2 недели лимфоузлы начинают уменьшаться.

В процесс вовлекаются и небные миндалины, что проявляется признаками ангины , процесс сопровождается нарушением носового дыхания, гнусавостью голоса, наличием гнойного отделяемого на задней стенке глотки.

Увеличение селезенки (спленомегалия) – один из поздних признаков, к нормальным размерам селезенка возвращается через 2-3 недели заболевания, реже через 2 месяца.

Увеличение печени (гепатомегалия) встречается реже. В некоторых случаях наблюдается легкая желтуха, потемнение мочи .

При острой инфекции вируса Эпштейна-Барр редко страдает нервная система. Возможно развитие серозного менингита, иногда менингоэнцефалита, энцефаломиелита, полирадикулоневрита, но все процессы заканчиваются полным регрессом очаговых поражений.

Имеет место и сыпь, которая может быть различной. Это могут быть пятна, папулы, розеолы, точки или кровоизлияния. Экзантема держится около 10 дней.

Хроническая инфекция вируса Эпштейна-Барр

ХИВЭБ отличается долгой продолжительностью и периодическими рецидивами заболевания.

Больные жалуются на общую утомляемость, слабость, повышенную потливость. Возможно возникновение болей в мышцах и суставах, экзантемы, постоянного кашля в виде покряхтывания, нарушенного носового дыхания.

Также отмечаются головные боли, дискомфорт в правом подреберье, расстройства психики в виде эмоциональной лабильности и депрессий, ослабление памяти и внимания, снижение умственных способностей и нарушение сна.

Имеет место генерализованная лимфоаденопатия, гипертрофия глоточных и небных миндалин, увеличение печени и селезенки. Нередко к хронической инфекции вируса Эпштейна-Барр присоединяются бактерии и грибы (генитальный герпес и герпес губ, молочница , воспалительные процессы пищеварительного тракта и дыхательной системы).

Диагностика

Диагноз острой и хронической инфекции Эпштейна-Барр ставится на основании жалоб, клинических проявлений и лабораторных данных:

  • < 20 Ед/мл - отрицательно;
  • > 40 Ед/мл - положительно;
  • 20 - 40 Ед/мл – сомнительно*.
  • < 20 Ед/мл - отрицательно;
  • > 20 Ед/мл – положительно*.

по данным независимой лаборатории Инвитро

5. ДНК-диагностика

С помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) определяют наличие ДНК вируса Эпштейна-Барр в различных биологических материалах (слюна, спинномозговая жидкость, мазки со слизистой верхних дыхательных путей, биоптаты внутренних органов).

6. По показаниям другие исследования и консультации

Консультация ЛОР-врача и иммунолога, рентгенография грудной клетки и придаточных пазух носа, УЗИ брюшной полости , оценка свертывающей системы крови, консультация онколога и гематолога.

Лечение инфекции вируса Эпштейна-Барр

Специфического лечения вирусной инфекции Эпштейна-Барр не существует. Лечение осуществляет врач-инфекционист (при острой и хронической инфекции) или врач-онколог при развитии опухолевидных новообразований.

Все больные, особенно с инфекционным мононуклеозом госпитализируются. Назначается соответствующая диета при развитии гепатита и покой.

Активно применяются различные группы противовирусных препаратов: изопринозин, валтрекс, ацикловир, арбидол, виферон, интерфероны внутримышечно (реаферон-ЕС, роферон).

При необходимости в терапию включают антибиотики (тетрациклин, сумамед, цефазолин) – например, при ангине с обширными налетами курсом на 7-10 дней.

Также назначаются иммуноглобулины внутривенно (интраглобин, пентаглобин), комплексные витамины (санасол, алфавит), антиаллергические препараты (тавегил, фенкарол).

Коррекцию иммунитета осуществляют назначением иммуномодуляторов (ликопид, деринат), цитокинов (лейкинферон), биологических стимуляторов (актовегин, солкосерил).

Облегчение различных симптомов заболевания осуществляют жаропонижающими (парацетамол) при повышении температуры, при кашле – противокашлевые средства (либексин, мукалтин), при трудностях с носовым дыханием капли в нос (називин, адрианол) и прочее.

Длительность лечения зависит от тяжести течения и формы (острая или хроническая) заболевания и может составлять от 2-3 недель до нескольких месяцев.

Осложнения и прогноз

Осложнения при острой и хронической инфекции вируса Эпштейна-Барр:

  • перитонзиллит;
  • дыхательная недостаточность (отек миндалин и мягких тканей ротоглотки);
  • гепатит;
  • разрыв селезенки;
  • тромбоцитопеническая пурпура;
  • печеночная недостаточность;

Прогноз при острой инфекции вирусом Эпштейна-Барр благоприятный. В остальных случаях прогноз зависит от тяжести и длительности заболевания, наличия осложнений и развитием опухолей.

Билирубин - производная гемоглобина. Продолжительность жизни содержащих гемоглобин красных кровяных телец (эритроцитов) - всего четыре месяца. Потом они разрушаются, и вместо них формируются новые. Гемоглобин, не содержащийся внутри эритроцитов, токсичен, и организм его разрушает. Белковая его часть удаляется, железо перерабатывается и используется для формирования новых эритроцитов, а остаток превращается в билирубин. Столько усилий - и все впустую, потому что билирубин все равно токсичен и должен выводиться из организма.

Билирубин - вещество жирорастворимое и потому не может выводиться вместе с мочой или желчью, состоящими из воды и водорастворимых веществ. К счастью, печень способна комбинировать (конъюгировать) билирубин с другими веществами; связанный билирубин может растворяться в воде и выделяться вместе с желчью. Именно билирубин придает фекалиям их специфический цвет (и объясняет, почему при некоторых болезнях печени стул становится белым). Связанный билирубин в кишечнике не усваивается. Но, находясь там, часть билирубина снова делается жирорастворимой и вновь всасывается в кровь. Это называется кишечно-печеночной циркуляцией билирубина.

Все это происходит в организме как у ребенка, так и у взрослого, но не у плода. Плод не может выделять билирубин с желчью (в утробе он не испражняется, хотя во время родов такое случается и указывает на патологическое состояние плода), так что билирубин у него выводится через плаценту в печень матери. Для того чтобы проходить через плаценту, билирубин должен быть жирорастворимым. Печень плода не может связывать билирубин, потому что в противном случае связанный билирубин не мог бы проникать через плаценту И оставался бы в крови ребенка, постепенно накапливаясь там вплоть до смертельной концентрации.

С родами для ребенка все меняется легкие, до того наполненные водой, теперь должны дышать воздухом. Раньше всю пишу он получал через плаценту, теперь он должен есть, переваривать и усваивать полезные вещества. Почки, которым раньше не приходилось выводить из организма токсичные вещества (амниотическая жидкость - по сути моча плода - безвредна, потому что плод ее же и пьет), теперь должны начать их отфильтровывать и выделять. И в то же время его печень должна начать связывать билирубин. У большинства новорожденных все эти перемены происходят быстро, одновременно и без проблем.

На то, чтобы печень младенца заработала в полную силу, требуется время, и первые несколько дней билирубин в его организме накапливается, отчего ребенок становится немного желтушным. То, что печень запускается так медленно, - это скорее всего не дефект, а, наоборот, специально задумано природой. Взрослым билирубин вреден, но у новорожденных он выполняет функцию антиоксиданта. Небольшая желтушность новорожденным полезна. Но не слишком сильная; чересчур высокий уровень билирубина в крови может вызвать серьезное поражение головного мозга (билирубиновую энцефалопатию).

Природа не могла предусмотреть, что мы станем разлучать новорожденного с матерью, совать ему соски и бутылочки и позволять кормиться грудью только раз в четыре часа. Младенцы, которые мало сосут грудь, меньше испражняются, так что выделенный в желчь связанный билирубин надолго остается в кишечнике и всасывается обратно в кровь. Печень не в состоянии связать весь вернувшийся к ней из кишечника билирубин, и ребенок становится все более желтушным. Это то, что называется «желтуха грудного вскармливания», хотя некоторые считают, что правильнее было бы называть ее «желтуха дефицита грудного вскармливания». Лучший способ предотвратить ее развитие - начать правильно кормить грудью: первое кормление - прямо в родильной палате, потом круглосуточно оставлять ребенка с матерью, кормить по требованию и добиваться, чтобы медсестры и акушерки помогали матери кормить в правильном положении.

Поскольку в небольших количествах билирубин ребенку полезен, в молоке матери содержится вещество, помогающее какому-то количеству билирубина становиться в кишечнике жирорастворимым. У детей на искусственном вскармливании физиологическая желтуха полностью проходит где-то за неделю, тогда как младенцы на грудном вскармливании могут оставаться желтоватыми по нескольку недель, даже вплоть до двух или трех месяцев. Это обычно и называют «желтухой грудного вскармливания». Название глупое, людей оно вводит в заблуждение, и полагаю, через несколько лет кто-нибудь на Западе додумается его изменить. Но пока что приходится жить с таким.

Некоторые педиатры, не имеющие достаточного опыта наблюдения младенцев на нормальном грудном вскармливании (до недавнего времени они были редкостью) от такой продолжительной желтушности пугаются и требуют делать малышу анализ за анализом. В этом нет необходимости. Если младенец очень желтый, сделайте анализ крови. Если уровень билирубина очень высокий (18 мг/дл), имеет смысл подождать пару дней и сделать еще один анализ - проверить, не поднялся ли билирубин еще выше. Если же второй анализ показал, что уровень билирубина понизился, продолжать следить, как он снижается с 16 до 13, потом до 11, 8, 5, 7 и т. д. не нужно. И так уже ясно, что он продолжит постепенно снижаться и что на это уйдет несколько недель.

У почти трети всех здоровых, но остающихся желтушными дольше месяца новорожденных оказывается синдром Жильбера - передающаяся по наследству мутация в гене, влияющем на связывание билирубина печенью (это не болезнь, люди с синдромом Жильбера доживают хоть до ста лет). Во взрослом возрасте синдром Жильбера может периодически вызывать легкую желтуху, часто совпадающую с началом других болезней, например гриппа. Неприятность в том, что когда такое происходит, врачи паникуют и посылают делать анализы - думают, что у пациента гепатит. Узнать, что это всего лишь синдром Жильбера и беспокоиться не о чем, для человека - всегда большое облегчение. Если вы знаете, что у вас в семье были люди с синдромом Жильбера (или не знаете, но догадываетесь - скажем, у какого-то родственника периодически подозревали желтуху, но врачи ничего не находили), скажите об этом своему педиатру.

Поскольку билирубин выводится через печень, а не с мочой, пить больше жидкости бесполезно. Капельницей с глюкозой желтуху нельзя ни предотвратить, ни вылечить.

При очень высоких уровнях билирубина в крови применяют фототерапию. Свет от специальных ламп, попадая на кожу, разрушает билирубин. Если все, что нужно вашему младенцу, - это фототерапия, помещать его в отделение реанимации новорожденных не требуется; лампы для фототерапии легко передвигаются, и при необходимости их можно привезти и установить в вашей палате. Настаивайте на том, чтобы ребенку разрешили остаться вместе с вами. Его обязательно нужно как можно чаще кормить грудью - во-первых, чтобы уровень билирубина понизился, во-вторых, от жара ламп ему будет требоваться больше жидкости (обычно для этого достаточно увеличить частоту кормлений, но в некоторых случаях может понадобиться допаивать его водой). Много лет назад считалось, что, если у новорожденного началась желтушность, ему нужно несколько дней не давать грудь. Некоторые врачи до сих пор это советуют, хотя уже доказано, что делать так не нужно. В тех случаях, когда желтуха вызвана каким-либо другим заболеванием или резус-конфликтом, прерывать грудное вскармливание также не следует.

В тех редких случаях, когда уровень билирубина в крови новорожденного настолько высокий, что младенцу угрожает реальная опасность, приходится делать переливание крови, полностью заменять его собственную кровь свежей. При «нормальной» желтухе, причина которой в том, что младенец банально недополучает молока, и которую врачи называют физиологической желтухой новорожденных (или парафизиологическим, то есть «почти нормальным», состоянием), такое случается крайне редко. Тем не менее у желтухи может быть множество иных причин: несовместимость по группе крови или резус-фактору, проблемы с печенью, инфекции и т. д. В зависимости от возраста ребенка и симптомов врачи могут захотеть сделают ребенку необходимые анализы, чтобы убедиться, что нет ничего серьезного.

В наше время здоровым двух-трехдневным младенцам фототерапию назначают, только если уровень билирубина у них в крови доходит до 20, а переливание крови - при 25. В прежние времена фототерапию назначали гораздо раньше, но доказано, что реальной необходимости в этом не было. Для больных или недоношенных детей желтуха представляет гораздо большую опасность, и поэтому начинать лечить ее приходится раньше.

Сегодня на Западе из роддомов выпускают еще прежде, чем младенец успевает стать желтушным. Проверяйте, какого цвета ваш малыш - лицо, ножки, белки глаз. Если спустя несколько дней по возвращении домой вы явно видите, что ребенок сделался желтее, посетите поликлинику или возвращайтесь снова в роддом. Всегда проверяйте цвет кожи при дневном освещении, свет от ламп часто желтоватый и может ввести в заблуждение.

Многие врачи и медсестры для борьбы с желтухой советуют класть младенца под прямые солнечные лучи. Это ошибка. В роддоме детей под лампами фототерапии держат круглыми сутками (и перекладывают только для кормления). Но в нашем, испанском климате без защитного крема (со степенью защиты не менее 30 единиц) нельзя оставлять младенца под прямыми солнечными лучами дольше, чем на десять минут. Если оставить его на солнце, не намазав солнцезащитным кремом, на целый час, серьезный солнечный ожог ребенок заработает, а вот от желтухи это ему не поможет, потому ч\о час для этого - слишком мало. Не обращайте на такие советы внимания. Ребенку либо требуется фототерапия (в роддоме или, если у вас есть профессиональная лампа для фототерапии, дома), либо нет (и, значит, на солнце его выставлять не нужно). Что ему действительно требуется, так это частое кормление грудью.

Билирубин (единицы измерения): 1 мг/дл соответствует 17,1 мкмоль/л.

Лабораторно определяются различные фракции:

  • Общий билирубин (ТВ).
  • Неконъюгированный билирубин (Вu).
  • Вс: конъюгированный билирубин (связанный с глюкуроновой кислотой).
  • [D]-билирубин: ковалентно связанный с альбумином.
  • Прямой билирубин: сумма ди- и моноконъюгированного билирубина + [D]-билирубин.
  • Схема билирубиновых фракций.

Физиологическая желтуха: начинается с 3-х суток жизни, длится максимально 8 дней. Максимальный уровень билирубина у доношенных новорождённых не превышает 17 мг/дл.

Патологическая желтуха:

  • билирубин в пуповинной крови > 6 мг/дл.
  • Icterus praecox - уровень билирубина в первые 36 часов жизни > 12 мг/дл (200 мкмоль/л).
  • Icterus gravis - уровень общего билирубина > 20 мг/дл.
  • Icterus prolongatus (затянувшаяся желтуха) сохраняется после 2 недель жизни (> 14 дней).

Причины желтухи у новорожденных детей

Желтухи у новорожденных могут быть обусловлены самыми разнообразными причинами, в основе которых лежит повышение уровня неконъюгированного либо конъюгированного билирубина. Спектр состояний, приводящих к развитию гипербилирубинемии преимущественно за счет неконъюгированного билирубина, согласно R.S. Chandra и J.Th. Stacker, включает следующие состояния.

Повышенное образование неконъюгированного билирубина:

  • гемолитическая болезнь новорожденного, обусловленная несовместимостью по резус-фактору, реже - по системе АВО или другим группам;
  • сепсис;
  • эритроцитопатии;
  • гемоглобинопатии;
  • гематомы, родовые травмы;
  • полицитемия, материнско-фетальная или фето-материнская трансфузия;
  • лекарства.

Нарушение транспорта билирубина в крови:

  • гипоксия;
  • ацидоз;
  • гипоальбуминемия;
  • лекарства;
  • Intralipid.

Нарушение процессов транспорта и конъюгации билирубина в печени:

  • уменьшение синусоидальной перфузии;
  • синдром Жильбера;
  • желтуха от материнского молока;
  • гипогликемия;
  • гипотиреоз;
  • высокая кишечная непроходимость;
  • дефицит глюкуронилтрансферазы I и II типов;
  • лекарства.

Нарушение процессов печеночно-кишечного транспорта билирубина:

  • низкая кишечная непроходимость;
  • меконеальный илеус.

Состояния, при которых имеет место повышение уровня конъюгированного билирубина, выглядят следующим образом.

Внепеченочная обструкция:

  • атрезия желчных протоков;
  • стеноз желчных протоков;
  • склерозирующий холангит;
  • камни;
  • опухоли;
  • слизистая/желчная пробка.

Патология печени:

  • гигантоклеточный гепатит;
  • недостаток внутрипеченочных желчных протоков;
  • синдромальный (Алажиля) гепатит;
  • несиндромальный гепатит;
  • синдром Байлера (прогрессирующая гепатоцеллюлярная болезнь с персистирующим внутрипеченочным холестазом);
  • дефекты в метаболизме желчных кислот (trihydro-xycoprostanic acidemia).

Врожденные аномалии:

  • врожденный фиброз печени;
  • болезнь Кароли.

Токсические поражения:

  • полное парентеральное питание;
  • сепсис;
  • эндотоксемия.

Хромосомные болезни:

  • синдром Дауна;
  • трисомия 17-18.

Врожденные нарушения метаболизма:

  • аминокислот: тирозинемия;
  • углеводов: галактоземия; фруктоземия; болезнь накопления гликогена, тип IV;
  • липидов: болезнь Гоше; болезнь Ниманна - Пика; болезнь Вольмана;
  • гликолипидов: дефицит а,-антитрипсина.

Смешанные нарушения:

  • кистозный фиброз;
  • неонатальная болезнь накопления железа;
  • индийский детский цирроз с избыточным содержанием меди;
  • цереброгепаторенальный синдром Цельвегера;
  • гипопитуитаризм;
  • гипотиреоз.

Инфекции:

  • вирусные: цитомегаловирус; гепатит В; вирус простого герпеса; вирус Коксаки; ECHO; реовирус, тип III; парвовирус, тип В 19;
  • бактериальные: туберкулез; сифилис; листериоз; простейшие; токсоплазмоз.

Системные поражения:

  • лангергансовоклеточный (гистиоцитоз X);
  • семейный эритрофагоцитарный лимфогистиоцитоз.

Другие:

  • сердечная недостаточность.

Существует несколько наследственных синдромов нарушения метаболизма билирубина. При синдромах Криглера - Наяра и Жильбера происходит нарушение конъюгации билирубина с развитием неконъюгированной гипербилирубинемии. Конъюгированная гипербилирубинемия возникает при синдромах Дабина - Джонсона и Ротора.

Синдром Криглера - Наяра - наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, связанное с полным отсутствием или недостаточностью глюкуронилтрансферазы. Он проявляется желтухой у новорожденного на 2-4-й день жизни. В зависимости от выраженности ферментопатии, а следовательно, интенсивности гипербилирубинемии и прогноза различают I и II типы синдрома. При I типе синдрома Криглера - Наяра имеет место полное отсутствие фермента глюкуронилтрансферазы. что приводит к неуклонному нарастайию желтухи за счет непрямого билирубина и заканчивается смертью в течение 1-го года жизни. Печень либо имеет нормальную структуру, либо характеризуется заметным увеличением желчи в желчных канальцах. Ультраструктурные изменения неспецифичны. При II типе с аутосомно-доминантным типом наследования прогноз лучше, поскольку отмечается частичный дефицит фермента глюкуронилтрансферазы. Возможна медикаментозная коррекция гипербилирубинемии фенобарбиталом и фототерапией с последующим восстановлением фермента.

Синдром Жильбера - заболевание, характеризующееся повышением уровня непрямого билирубина и бессимптомным течением. Причиной гипербилирубинемии являются снижение проникновения непрямого билирубина в гепатоцит и относительная недостаточность фермента глюкуронилтрансферазы. Диагноз обычно устанавливается в подростковом или молодом возрасте, когда болезнь манифестирует при повышенной физической или психической нагрузке, интеркуррентных инфекциях, голодании.

Синдром Дабина - Джонсона - аутосомно-рецессивное заболевание, при котором имеется дефицит каналикулярной секреции билирубиндиглюкуронида. Гепатоциты в центральных отделах печеночной дольки содержат депозиты из гранул золотисто-коричневого пигмента, который имеет тинкториальные признаки меланина. Однако при электронной микроскопии установлено, что эти гранулы не являются меланосомами, а имеют признаки лизосом.

Синдром Ротора отличается от синдрома Дабина - Джонсона клинически и морфологически. Печень гистологически не изменена, но при электронной микроскопии выявляются незрелые желчные канальцы и осмиофильные лизосомальные гранулы.

Холестатические желтухи могут быть обусловлены как внутрипеченочными, так и внепеченочными нарушениями транспорта и выделения желчи. При внутрипеченочных нарушениях блок может быть на уровне внутрипеченочных желчных протоков, холангиол, гепатоцитов, желчного секреторного аппарата или желчных канальцев. В некоторых случаях локализация блока неизвестна. Механизмы каналикулярного холестаза включают незрелость желчных канальцев, повреждения мембранного потока и везикулярной активности, изменение мембранных липидов, соединений, нарушение связей между гепатоцитами, нарушение состава желчи в канальцах, изменения в структуре актиновых микрофиламентов в канальцах.

Несмотря на многообразие заболеваний, сопровождающихся конъюгированной гипербилирубинемией, которые перечислены выше, 70% случаев холестаза у новорожденных обусловлено неонатальным гепатитом или атрезией желчных путей.

Осложнения желтухи у новорожденных детей

Билирубиновая энцефалопатия при высоком уровне неконъюгированного билирубина. Острая билирубиновая энцефалопатия.

Ранняя фаза: летаргия, нарушения сосания.

Промежуточная фаза: умеренный ступор, раздражительность и гипертонус. Температура и пронзительный крик, сменяющийся сонливостью и гипотонией. Гипертонус с избыточным изгибом шеи (ретроколлис) и спины (опистотонус). В этой фазе, вероятно, может помочь заменное переливание крови (единичные данные). Прогрессирующая фаза: предположительно необратимые повреждения центральной нервной системы, тяжёлый ретроколлис и опистотонус, пронзительный крик, невозможность сосания, апноэ, температура, глубокий ступор, кома, иногда судороги и смерть.

  • Ядерная желтуха (необратимые повреждения) с центральными двигательными нарушениями (диспноэ и атетоз), ментальная ретардация, потеря слуха, апноэ и дефекты зубной эмали оставшихся зубов.
  • Холестаз и цирроз печени при высоком уровне конъюгированного билирубина.

Методы измерения билирубина

Клинически (цвет кожных покровов): желтуха видна при уровне билирубина приблизительно 5 мг/дл с диапазоном колебания 3-12 мг/дл. Визуальная оценка желтухи очень зависит от цвета кожных покровов, освещения и опыта врача, соответственно слишком ненадёжна. Поэтому нельзя пренебрегать измерением уровня билирубина в сыворотке или чрезкожным измерением билирубина. Даже у здоровых зрелых новорождённых на грудном вскармливании без явных факторов риска может развиться ядерная желтуха и/или нарушения слуха.

Внимание : опасность пропустить гипербилирубинемию, требующую терапии, возникает особенно в случае амбулаторных родов или выписке из роддома до 3-х суток жизни. Поэтому очень важно, чтобы в последующие 2 (максимально 3) дня состоялся приём у педиатра и стандартный обмен информацией о пациенте.

Чрезкожное измерение уровня билирубина (чрескожный билирубиновый индекс (tcB-индеке); билирубинометр фирмы Минолта или Bilicheck):

  • аппарат Bilicheck необходимо калибровать перед каждым измерением, он показывает абсолютные значения. Однократное измерение относительно дорогое;
  • метод применим только для доношенных детей с массой > 2500 г, которые не получали ни фототерапию, ни заменное переливание крови.
  • измерения проводить на лбу или на грудине за исключением застойного цианоза и у представителей цветных рас;

терапевтические выводы делать только после измерения уровня билирубина в сыворотке. Лабораторный контроль необходим, напр., при:

  • tcB-индеке >16 при наличии факторов риска ядерной желтухи;
  • tcB-индеке >20 при отсутствии факторов риска ядерной желтухи;
  • всегда в случае желтухи ргаесох (< 24 часов жизни);
  • после первой недели жизни для исключения холестаза.

Внимание : уровни билирубина, измеренного чрезкожно, не стандартизированы. Имеются различия между аппаратами. Поэтому для каждого аппарата необходимо знать границы норм чрезкожного билирубинового индекса.

Наш опыт: уровень билирубина в сыворотке максимум был настолько же высок, как и чрескожный уровень, выше - никогда.

Лабораторные методы

Билирубиновые фракции (общий билирубин, неконъюгированный и конъюгированный билирубин) во многих клиниках измеряются с помощью рефлексионной спектрометрии (Kodak Ektachem). У новорождённых и недоношенных детей (из-за технических проблем) можно определять так называемый «неонатальный билирубин» (Bing, конъюгированный и неконъюгированный билирубин). Так как у новорождённых детей основную часть билирубина обычно составляет неконъюгированный билирубин, этот уровень может использоваться для принятия терапевтических решений.

Во многих местах не установлены аналитические системы для рутинного и экстренного определения уровня конъюгированного и неконъюгированного билирубина. В этом случае возможно определение общего билирубина с применением диазореагента и ускорителя реакции (кофеин) и измерение прямого билирубина без ускорителя. Непрямой билирубин представляет собой разницу этих двух билирубинов.

Определение так называемого «неонатального билирубина» - очень простой метод, малозатратный, возможен из цельной крови, но очень чувствительный к помехам. Показания к заменному переливанию крови не могут определяться только по уровню «неонатального билирубина».

Измеренный газоанализатором билирубин хорошо коррелирует с биохимическим измерением до уровня 15 мг/дл (250 мкмоль/л), и поэтому из-за небольшого объема пробы очень хорошо подходит для скрининга у иктеричных детей.

Внимание : холестаз не может быть диагностирован и оценен с помощью т.н. «неонатального билирубина».

Минимальная диагностика:

  • Группа крови матери и ребенка, включая резус-фактор.
  • Прямая реакция Кумбса и общий белок или альбумин у ребенка.
  • Семейный анамнез.
  • Проверьте, проведен ли скрининг ТТГ. В противном случае необходимо определить ТТГ, свободные Т4, Т3.
  • Обследование: гематомы, кефалогематома и т.д.

Внимание : при подозрении на инфекцию выполните анализ мочи.

Расширенная диагностика:

  • Альтернатива: Основные положения общества неонатальной и педиатрической интенсивной медицины: Leitlinien GNPI.
  • Затянувшаяся желтуха (Icterus prolongatus): подозрение на нарушение обмена веществ.
  • Холестаз: конъюгированный билирубин составляет как минимум 10 % от общего билирубина при двукратном определении или его уровень выше 2 мг/дл.

Критическая оценка гипербилирубинемии

Здоровые новорожденные дети без патологического гемолиза: длительное время дискутируется вопрос разграничения физиологической и патологической желтухи и соответственно - границ фототерапии и заменного переливания крови. Ситуация во многом упростилась, поскольку в настоящее время имеются «Основные положения общества неонатальной и педиатрической интенсивной медицины: Leitlinien GNPI, которые очень тесно перекликаются с рекомендациями Американской академии педиатрии. Рекомендации основываются на уровне общего билирубина.

Многие факты свидетельствуют о том, что эти границы могут применяться также и у недоношенных детей с гестационным возрастом > 35 недель, массой тела > 2000 г, а также при АВО-несовместимости.

Повышенный риск развития ядерной желтухи имеется при:

  • Гемолизе вследствие Rh-несовместимости.
  • Гипоксии, ацидозе, гипоальбуминемии, гипогликемии, гипотермии, сепсисе.
  • Использовании медикаментов, вытесняющих билирубин из связи с альбумином (например, цефтриаксон, дигоксин, лазикс, валиум, тео-филлин, кофеин, ибупрофен!).
  • Дефиците глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы в комбинации с синдромом Crigler-Najar.

Диагностика желтухи у новорожденных детей

Клинические и биохимические данные не всегда позволяют отличить желтуху, обусловленную необструктивными повреждениями, от таковой в связи с обструкцией внепеченочных желчных протоков. Поэтому часто необходимо прибегать к биопсии печени, которая позволяет правильно установить диагноз в 90-95% случаев. Печень новорожденных реагирует на разнообразные повреждения относительно стереотипно и при холестазе у большинства детей отмечается гигантоклеточная трансформация гепатоцитов. При этом значительно увеличенный в размерах гепатоцит содержит четыре ядра или более, имеет гетерогенную цитоплазму с областями бледности и уплотнения (конденсации) материала. В цитоплазме часто выявляются желчный пигмент, липофусцин и железо. Гиганто-клеточная трансформация затрагивает различное число клеток. Наиболее часто она выявляется в возрасте до 3-х месяцев, после чего частота обнаружения гигантоклеточной трансформации значительно уменьшается. Ранее существовавшая точка зрения относительно диагностической специфичности гигантоклеточной трансформации гепатоцитов при некоторых вирусных инфекциях, как было доказано, является ошибочной. Гигантоклеточная трансформация гепатоцитов фактически наблюдается при всех холестатических синдромах новорожденных, включая атрезию желчных протоков, неонатальный гепатит, разнообразные инфекции, метаболические нарушения, дефицит α 1 -антитрипсина и синдромы недостатка внутрипеченочных желчных протоков.

Неонатальный гепатит - заболевание печени у новорожденных неустановленной природы. Оно также известно под названием идиопатической обструктивной холангиопатии, в которую принято включать случаи неонатального гепатита, атрезии желчных путей и кисты общего желчного протока. Подразумевается, что начальное повреждение приводит к воспалению на каком-то уровне гепатобилиарной системы с преобладанием гепатоцеллюлярных нарушений, манифестирующих как неонатальный гепатит, и преобладанием повреждения внепеченочных желчных протоков, манифестирующих как атрезия желчных путей.

Интенсивный поиск вирусного агента результатов не дал, однако есть предположение о роли реовируса III типа при синдромах холестатического гепатита и атрезии желчных путей.

Макроскопически печень может быть увеличена, обычно с гладкой поверхностью и имеет темно-зеленый цвет. Гистологически обычно наблюдается холестаз внутри гепатоцитов и в желчных канальцах центральных отделов печеночных долек, редко - в междольковых желчных протоках, а также отмечается гигантоклеточная трансформация гепатоцитов. Гепатоциты могут находиться также в состоянии баллонной дистрофии, ацидофильного некроза. Может отмечаться формирование псевдожелезистых структур. Мононуклеарные клетки редко встречаются как в печеночной дольке, так и в портальных трактах. Обычно выявляется экстрамедуллярный эритропоэз. Портальные области, как правило, не расширены, желчные протоки нормальные или могут выявляться с трудом. Изредка наблюдается умеренная пролиферация междольковых желчных протоков. Прогноз болезни хороший. Обычно наблюдается выздоровление, изредка возможно развитие персистирующей болезни печени.

Семейный холестаз ассоциируется с рядом синдромов, к которым относятся синдром Алажиля, синдром Байлера, норвежский холестатический синдром, доброкачественный рецидивирующий холестатический синдром и североамериканский индийский холестатический синдром. У новорожденных и детей грудного возраста самым частым является синдром Байлера. Тип наследования - аутосомно-рецессивный. Патология ограничена печенью. Внепеченочные проявления связаны с холестазом. Патологические изменения сводятся к гигантоклеточному гепатиту, который в некоторых случаях сочетается с недостатком внутрипеченочных желчных протоков. Болезнь быстро прогрессирует в билиарный цирроз печени, пациенты до взрослого возраста доживают редко. При электронной микроскопии в печени также отмечается холестаз и нарушения митохондрий, которые, однако, не являются па-тогномоничными.

Североамериканский индийский холестаз, впервые описанный у представителей племени коренных американцев в северо-западном Квебеке, проявляется в первые недели жизни. В материале биопсии печени имеет место картина неонатального гепатита. При электронной микроскопии выявляется утолщение в периканаликулярной области с накоплением актиновых филаментов, что, вероятно, приводит к нарушению секреции желчи. Со временем происходит прогрессирование болезни с развитием микроузлового цирроза, приводящего к смерти.

Наиболее значимыми факторами риска развития холестаза у детей, находящихся на полном парентеральном питании, является недоношенность с малым гестационным сроком и весом при рождении. Частота развития болезни нарастает при увеличении времени нахождения на парентеральном питании. Если оно превышает 60 дней, риск развития холестаза составляет 80%. Вероятность холестаза возрастает также при наличии патологии желудочно-кишечного тракта (некротизирующийся энтероколит, гастрошизис) или кишечной резекции. Наиболее ранним маркером болезни является повышение уровня желчных кислот в сыворотке крови, которое может регистрироваться спустя 5 дней от начала парентерального питания. Гипербилирубинемия обычно появляется только через 3-4 недели от начала инфузий.

Гистологические изменения в печени соответствуют холестазу со скоплением желчи как внутри гепатоцитов, так и в желчных капиллярах, что особенно выражено в центре печеночных долек. Отмечаются также дискомплексация печеночных балок, баллонная дистрофия гепатоцитов, гиперплазия клеток Купфера с наличием в них липофусцина. В гепатоцитах определяется железо. Могут происходить гигантоклеточная и псевдоацинарная трансформация, встречаются рассеянные очаги некроза гепатоцитов. Может отмечаться экстрамедуллярный эритропоэз и очаговая умеренная или выраженная лимфоцитарная инфильтрация, иногда с примесью нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов. Пролиферация желчных протоков может быть такой же, как при внепеченочной обструкции. Стеатоз встречается редко. При электронной микроскопии отмечается расширение желчных капилляров за счет переполнения желчью, потеря микроворсинок, гипертрофия гладкого эндоплазматического ретикулума, содержащего слабо электронно-плотный материал, коллагеновые волокна в пространствах Диссе.

В большинстве случаев после восстановления энтерального питания клинические и морфологические признаки холестаза исчезают. Однако возможно развитие цирроза печени и печеночной недостаточности.

У детей с бронхопульмональной дисплазией другим осложнением полного парентерального питания является холелитиаз, обусловленный застоем желчи.

Неонатальные желтухи при инфекционных заболеваниях. Воспалительные заболевания печени инфекционной природы в неонатальном периоде могут быть вызваны вирусами, бактериями, простейшими. Способы заражения: трансплацентарный, интранатальный, постнатальный.

Вирусные гепатиты новорожденных среди причин неонатальных желтух являются частыми. Наибольшее значение имеют вирусы герпеса, краснухи, цитомегаловирус, а также вирусы гепатита А, В.

Герпес-вирусная инфекция обычно проявляется в возрасте 4-6 дней. Заражение чаще происходит во время родов от матери, у которой симптомы болезни отсутствуют, возможен также трансплацентарный путь инфицирования. Имеют место гепатомегалия и желтуха, в тяжелых случаях развивается ДВС-синдром. Макроскопическая картина поражения печени весьма характерна - определяются многочисленные белые фокусы диаметром 1-2 мм. Гистологически они представляют собой фокусы коагуляционного некроза, вокруг которых гепатоциты содержат герпетические включения I и II типов. Более часто встречаются изменения гепатоцитов по типу «пустых ядер». Инфекция может быть доказана иммуногистохимически.

Заражение краснухой происходит внутриутробно. У новорожденного обычно отмечается низкая масса тела при рождении, часто наблюдаются гепатоспленомегалия, желтуха и тромбоцитопения, а также поражение сердечно-сосудистой системы и глаз. Гистологические изменения печени схожи с проявлениями неонатального гепатита. Пролиферация желчных протоков и портальный фиброз могут быть обнаружены позже.

При цитомегаловирусной инфекции заражение может произойти трансплацентарным путем, интранатально или после рождения через зараженные секреты, при переливании крови или ее продуктов. Клинические симптомы могут отсутствовать или отмечаться желтуха и гепатоспленомегалия. При раннем внутриутробном заражении отмечается низкая масса тела при рождении, микроцефалия, кальцификаты в мозге, хориоретинит, тромбоцитопения. При гистологическом исследовании печени в дополнение к признакам неонатального холестаза выявляется характерный цитомегаловирусный метаморфоз («цитомегалы») эпителия желчных канальцев и менее часто гепатоцитов. При электронной микроскопии и иммуногистохимии можно идентифицировать вирус при отсутствии цитомегаловирусных клеток. Клинические проявления поражения печени могут быть выражены минимально, редко развивается нецирротическая портальная гипертензия. Есть сообщения о взаимосвязи цитомегаловирусной инфекции с атрезией желчных путей, а также с недостатком внутрипеченочных желчных протоков.

Вирусы гепатита А и В - редкая причина неонатального гепатита.

Возбудитель гепатита А - РНК-содержащий вирус гепатита А, относящийся к группе энтеровирусов. Заражение происходит энтеральным путем, инкубационный период длится от 2 до 7 недель. Вирус обладает цитолитическим действием на гепатоциты. Дети 1-го года жизни гепатитом А, как правило, не болеют. У новорожденных заражение может произойти при переливании крови, но обычно протекает бессимптомно.

Передача гепатита В происходит в 3-м триместре беременности от матерей, больных острым гепатитом, или в случае, когда мать является носителем HBsAg. У новорожденных обычно симптомы болезни отсутствуют, но они становятся HBsAg позитивны и могут иметь немного повышенные уровни трансаминаз. С течением времени у таких детей может развиться хронический активный гепатит с исходом в цирроз печени и развитием гепатоцеллюлярной карциномы. У небольшого числа пациентов может развиться острый гепатит, в том числе его фульминантная форма.

Гистологическое проявление острого вирусного гепатита - дискомплексация печеночных долек и воспаление. Повреждения гепатоцитов представлены баллонной дистрофией и некрозом отдельных клеток с наличием ацидофильных телец Каунсильмена. Сопутствующая регенеративная активность проявляется митозами и наличием двуядерных и многоядерных клеток. Клеточный инфильтрат является мононуклеарным и располагается в дольке и портальных трактах. Портальные области однородно инфильтрированы лимфоцитами. Могут присутствовать плазматические слетки, цейтрофилы и ацидофильные гранулоциты. Инфильтрат может распространяться в перипортальную часть дольки, но в отличие от хронического активного гепатита перипоргальные некрозы не характерны и все портальные области однородно вовлечены. Отмечается гиперплазия клеток, выстилающих синусоиды, клетки Купфера загружены липофусцином.

При исследовании биоптата печени можно обнаружить непрямые маркеры вирусного гепатита В. К ним относятся матово-стекловидные гепатоциты, «песочные» ядра гепатоцитов, тельца Каунсильмена. Матово-стекловидные гепатоциты при обычной микроскопии имеют вид крупных клеток с бледно-эозинофильной мелкозернистой цитоплазмой, отделенной от оболочки клетки светлым ободком, ядро смещено к оболочке клетки. Для выявления таких клеток используется окраска треххромовым методом по Массону и на полутонких срезах, заключенных в эпон и окрашенных толуидиновым синим. В цитоплазме таких гепатоцитов, как правило, антиген HBsAg обнаруживается различными методами. Описанные изменения ядер характерны для антигена HBcAg. Тельца Каунсильмена представляют собой апоптотические тела. Они имеют вид округлых образований с гомогенной эозинофильной цитоплазмой, в которых отсутствует ядро или прослеживаются его остатки. Локализация: печеночные балки или просвет синусоидов, где они могут фагоцитироваться клетками Купфера. Могут выявляться также при инфекционном мононуклеозе, герпетическом поражении печени.

Различают следующие клинико-анатомические формы вирусного гепатита: острую циклическую (желтушную); безжелтушную; некротическую (злокачественную, фульминантную); холестатическую и холангиолитическую; хроническую.

Острая циклическая форма - печень увеличена, ткань ее уплотнена, красного цвета (большая красная печень). Гистологически: полнокровие, отек, пролиферация клеток Купфера, гистиолимфоцитарная инфильтрация портальных трактов. Гепатоциты интактны либо отмечается их зернистая дистрофия. При электронной микроскопии в клетках обнаруживается вирус, повышение белоксинтезирующей функции гепатоцитов, гипертрофия и набухание митохондрий, гипертрофия и гиперплазия рибосом. При появлении желтухи нарастает вакуольная, баллонная дистрофия гепатоцитов с исходом в колликвационный некроз либо гиалиновокапельная дистрофия с исходом в коагуляционный некроз. Выявляются апоптотические тельца Каунсильмена, располагающиеся в перисинусоидальном пространстве. Очаговые некрозы гепатоцитов приводят к формированию узелков Бюхнера (макрофагальная реакция клеток Купфера) и развитию коллапса ретикулярной стромы с последующим склерозом. Отмечаются холестазы, гистиолимфоцитарная инфильтрация портальных трактов и лимфоидная печеночных долек. Безжелтушная форма - изменения характерны для преджелтушного периода циклической формы.

Злокачественная, или молниеносная, форма характеризуется массивными некрозами печени. Холестатическая и холангиолитическая формы проявляются наличием желчных тромбов в просвете желчных капилляров и внутриклеточными холестазами, как правило, холестаз сочетается с холангиолитом, холангитом, перихолангитом. Отмечается инфильтрация долек и портальных трактов лимфоцитами, полиморфноядерными лейкоцитами.

Хроническая форма представляет собой неразрешившееся воспалительное заболевание печени, продолжительность которого превышает 6 месяцев. Биопсия печени обязательна для постановки диагноза, определения индекса гистологической активности и стадии процесса. Активность процесса определяется некрозами и дистрофией гепатоцитов, воспалительным инфильтратом, изменениями синусоидов, поражением желчных протоков. Для оценки гистологической активности и стадии (выраженности фиброза) процесса существуют несколько систем учета. Учитывая крайнюю редкость диагноза хронического вирусного гепатита у детей 1-го года жизни, в данном руководстве ранговые системы учета не приводятся, они имеются в многочисленных руководствах и монографиях, посвященных данному заболеванию.

Бактериальный гепатит - это, как правило, проявление сепсиса (чаше условно-патогенная флора). Гистологически выделяют диффузный бактериальный гепатит и абсцедирующую форму со множественными или микронодулярными абсцессами.

Врожденный сифилис у новорожденных (часто мертворожденных) - через капсулу правой доли определяется серая, плохо отграниченная область, имеющая на разрезе вид плотной, белой, волокнистой ткани, которая полностью заменяет паренхиму. Более частый вид поражения - диффузный сифилитический интерстициальный фиброз.

Врожденный токсоплазмоз - при гистологическом исследовании печени выявляются желчные стазы, дистрофия гепатоцитов, очаговые некрозы, перипортальные инфильтраты из лимфоцитов, гистиоцитов, нейтрофилов и эозинофилов. Могут обнаруживаться псевдоцисты или токсоплазмы могут быть идентифицированы при иммунофлюоресценции.

Физиологическая желтуха у новорожденных

Физиологическая желтуха регистрируется не у всех новорожденных, но требует к себе более пристального внимания. Обычно из-за незрелости ферментных систем клеток печени, из-за ускоренного распада эритроцитов, содержащих так называемый фетальный гемоглобин (синтезированный внутриутробно), у ребенка повышается уровень билирубина в крови, и при достижении определенной его концентрации кожные покровы приобретают умеренно желтушную окраску. Желтизна становится заметной на 2-3-й день жизни, при этом желтеют слизистые оболочки, склеры, но кал и моча остаются обычного цвета.

Изменение окраски каловых масс (обесцвечивание), темная моча, а также развитие желтухи с первого дня жизни, повторное ее нарастание после периода уменьшения или исчезновения желтизны, длительность сохранения желтухи более 10 дней у доношенных и 20 дней у недоношенных детей свидетельствуют о патологическом характере процесса. Такая симптоматика требует серьезного обследования ребенка для уточнения диагноза.

Лечение желтухи у новорожденных детей

Здоровые зрелые новорожденные:

Проба Кумбса отрицательная, групповая несовместимость отсутствует:

  • При быстро нарастающем уровне транскутанного билирубина - контроль уровня билирубина в сыворотке.
  • При выраженной гипербилирубинемии: повторить пробу Кумбса.
  • Возможная дальнейшая диагностика.

Проба Кумбса положительная и/или групповая констелляция, Rh-несовместимость:

Опасайтесь ложно положительной пробы Кумбса как результата анти-В-профилактики на 28 неделе гестации.

Желтуха материнского молока:

  • «Раннее начало»: при недостаточном прикладывании к груди и «допаивании» глюкозой
  • «Позднее начало»: при высоком уровне билирубина в течение 24-48 ч сцеживать грудное молоко и ребенка кормить смесью для искусственного вскармливания. На 3 день уровень билирубина должен значительно снизиться, что означает продолжение грудного вскармливания. Обязательно убеждать мать в необходимости грудного вскармливания.
  • Исключить атрезию желчных ходов (повышен уровень конъюгированного билирубина)!

Внимание : «желтуха материнского молока» является диагнозом исключения.

Больные новорожденные и недоношенные дети:

Повышенный риск при нарушенном гемато-энцефалическом барьере, например, при ацидозе (рН < 7,25), гипотермии, гипопротеинемии (общий белок < 5 г/дл), при неврологической патологии.

Точные пограничные значения неизвестны, все значения являются чисто эмпирическими.

Внимание : у очень незрелых недоношенных детей обсуждается возможность протективного действия билирубина в качестве «ловушки радикалов» (защита от ретинопатии недоношенных).

Границы для заменного переливания крови у недоношенных детей еще более спорны, чем у зрелых детей. Если, несмотря на фототерапию лампой «синего» цвета и интенсивную фототерапию, билирубин продолжает быстро повышаться и превышает следующую границу фототерапии, то решение должно приниматься индивидуально.

Практические мероприятия

Фототерапия (по возможности использовать лампу «синего» цвета с длиной волны 460 нм):

Расстояние ребенок-лампа должно быть по возможности минимальным.

Облучать максимально большую поверхность тела (маленькие или специальные пеленки!).

Глаза закрыть (RTM Eye Shields с липкой застежкой является надежной защитой глаз).

Каждые 3-4 часа менять положение ребенка для облучения живота и спины (максимально 12 часов). Билирубин может диффундировать в необлучаемую часть поверхности тела. Если изменение положения тела невозможно (например, недоношенные), то через 4 часа фототерапии требуется сделать паузу 3-4 часа

Интенсифицированная фототерапия

Облучать с двух сторон с помощью «билирубинового коврика», например, Biliblanket Plus (Ohmeda) снизу, лампа - сверху.

Инкубатор (но не лампу) обернуть алюминиевой фольгой для отражения рассеянного света.

Должна приниматься во внимание повышенная потребность в жидкости у недоношенных и новорожденных детей, находящихся в интенсивном отделении, следить за постоянной температурой в инкубаторе.

Инфузия белков:

Только при гипопротеинемии (например, Biseko).

Осторожно : многие препараты человеческого альбумина противопоказаны, т. к. используемые стабилизаторы или спиртовое фракционирование нарушают связывающую способность альбумина и константу связывания комплекса альбумин-билирубин.

Biseko по своему составу соответствует сыворотке без факторов свертывания крови с 5 % содержанием альбумина, при этом не содержит никаких стабилизаторов.

Фенобарбитал:

Очень спорно! Показан при затянувшейся желтухе Ikterus prolongatus (эффект не ранее, чем через 3 дня).

Доза: 5 мг/кг/сутки (если мать до родов получала 100 мг/день).

Несколько лет является дискуссионным: блокирование гемоксигеназы (SN-мезопорфирин) и ферменты глюкуронизации (Fluminicol).

Если пришли родители:

Фототерапию прервать, повязку с глаз снять.

Разрешается грудное вскармливание (кормление каждые 2 часа). Для уменьшения энтерогепатической рециркуляции более эффективным является наличие регулярного стула, чем только оральные дотации глюкозы!

Противопоказания к проведению фототерапии

Абсолютным противопоказанием является врожденная эритропоэтическая порфирия или указание в анамнезе на порфирию у членов семьи. Тяжелый фотодерматит с образованием пузырей и фотосенсибилизация

Использование фотосенсибилизирующих медикаментов.

Побочные явления

Синдром бронзового ребенка при проведении фототерапии у детей с холестазом

  • Темное серо-коричневое прокрашивание кожи, сыворотки и мочи неясного генеза.
  • Предположительно: накапливание порфиринов.
  • Не является противопоказанием к фототерапии, однако снижает её эффективность.

Очень редко пурпура и буллезные изменения кожи.

Повышенные потери жидкости.

Частый жидкий стул.

Спорно: нарушение механизмов репарации ДНК и повышение ломкости хромосом.

Окисление жирных кислот с вероятным образованием токсичных продуктов: инфузионный раствор жировых эмульсий укрыть или использовать специальные светозащитные инфузионные системы.

При длительной фототерапии (в течение нескольких лет) при синдроме Crigler Naijar возможно коричневое окрашивание и атрофия кожи.

Наш Фонд занимается помощью детям из малообеспеченных семей, страдающим тяжелыми заболеваниями печени. Мы сталкиваемся с огромным количеством диагнозов, и благодаря врачам из ФГАУ «НЦЗД» Минздрава РФ хотим рассказать о некоторых из них.

1. Тирозинемия
2. Атрезия желчевыводящих путей
3. Болезнь Байлера
4. Синдром Алажиля
5. Гликогеноз
6. Синдром Бадд-Киари
7. Синдром Кароли
8. Болезнь Вильсона-Коновалова
9. Синдром Жильбера
10. Цирроз печени
11. Муковисцидоз

1. Тирозинемия – редкое генетическое заболевание обмена веществ при котором повышается уровень вещества (тирозина) в крови, которое оказывает токсическое действие на организм. Заболевание очень редкое, примерно 1:100 000 новорожденных детей.
Большинство детей погибают в возрасте до 1 года из-за того, что клиническая картина может быть похожа на другие заболевания (инфекция, сепсис, кровотечение, желтуха, печеночная недостаточность и др.) и своевременно не получали лечения.
Клинически у ребенка тирозинемия может проявляться с раннего возраста учащением стула, увеличением печени и селезенки, высокой лихорадкой вследствие инфекции, не поддающимся терапии рахитом, деформацией конечностей, отставанием в развитие, отсутствием прибавки массы тела.
Таких детей можно спасти, если распознать заболевание на самых ранних этапах его проявления и незамедлительно начать терапию.
Единственным препаратом для лечения наследственной тирозинемии 1 типа является Орфадин (действующее вещество нитизинон) производства компании SOBI. Препарат назначается пожизненно, и он способен полностью снять симптомы, и не допустить прогрессирования заболевания. Другой метод лечения заболевания при далеко зашедшей стадии заболевания с формированием цирроза печени - трансплантация печени. Дети после такой процедуры нуждаются в регулярном наблюдении для оценки состояния пересаженной печени и пожизненном приеме подавляющих иммунитет препаратов, что сопряжено с риском возникновения инфекционных заболеваний.

2. Атрезия желчевыводящих путей (билиарная атрезия) - редкая врождённая патология, при которой желчевыводящие пути непроходимы (частично или полностью) или отсутствуют. При этом нарушается выведение из печени желчи и поступление ее в кишечник. Единственным лечением является хирургическая операция новорождённого с целью искусственного создания протоков (портоэнтеростомия, операция по Касаи) или пересадки печени.
Как правило, дети болеют с рождения. Основными проявлениями заболевания являются увеличение печени, светлый стул, выраженная и постепенно увеличивающаяся желтуха, изнуряющий кожный зуд. По мере прогрессирования процесса отмечается увеличение селезенки. Моча с первых дней окрашена в цвет темного пива, а стул обесцвечен. При отсутствии лечения продолжительность жизни детей составляет 1-1,5 года.
В первые дни жизни желтуху при атрезии желчных протоков нельзя отличить от обычной желтухи у новорождённых, встречающейся достаточно часто и не свидетельствующей о чём-либо опасном. Характерным для атрезии является именно нарастание желтухи.
При постановке диагноза на ранних этапах болезни до развития цирроза печени (обычно в первые 3 месяца жизни) основным методом лечения является проведение операции по Касаи – это формирование сообщения между кишечником и печенью, чтобы обеспечить отток желчи, однако, операция проводится при патологии внешних желчных протоков. В дальнейшем в ряде случаев эта операция позволяет стабилизировать состояние ребенка и избежать необходимости трансплантации печени. При отсутствии эффекта или невозможности реконструктивной операции (например, нарушения внутрипеченочных протоков) показано проведение трансплантации печени.

3. Болезнь Байлера (или прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз) – это редкое генетическое заболевания печени, при котором нарушение выведения желчи происходит на уровне гепатоцита (клетка печени). Из-за нарушения работы гепатоцита желчь перестает выходить в желчные протоки и не попадает в желчный пузырь, а затем в кишечник.
Заболевание имеет злокачественное течение, быстро приводит к циррозу печени и печеночной недостаточности. В ряде случаев развивает рак печени.
У детей начинает проявляться с раннего возраста. Ребенка беспокоит изнуряющий кожный зуд, больше в ночное время, не прекращающаяся желтуха, белый стул, отставание в развитие (ребенок плохо набирает вес).
Единственным методом лечения служит трансплантация печени с последующим регулярном наблюдением в трансплантационном центре.

4. Синдром Алажилля – редкое генетическое заболевание, при котором поражается несколько систем организма. В основе заболевания лежит генетический дефект, который приводит к недоразвитию мелких желчных протоков, неправильному развитию позвоночника (деформация позвонков по типу «крылья бабочки»), патологии сердечно-сосудистой системы (коарктация аорты, дефекты стенок сердца), патологии почек, глаз, уха и др.
Клиническая картина зависит от степени дефекта. Дети имеют специфические черты лица, при этой патологии в 100% случаях поражается печень. Вследствие нарушения оттока желчи из гепатоцита в недоразвитые желчные протоки, желчь начинает попадать в кровь и откладываться в коже. Дети страдают от изнуряющего кожного зуда, кожа становится темного цвета, твердая, по типу «пергамента», наблюдается отставание в развитии и т.д.
Лечение синдрома Алажилля направлено, главным образом, на усиление оттока желчи из печени. Это способствует нормальному усвоению пищи, дальнейшему росту и развитию ребенка. Кожный зуд может ослабевать, когда отток желчи начнет улучшаться. Для облегчения кожного зуда при синдроме Алажилля применяют препараты холестирамин, а также антигистаминные и увлажняющие средства. Трансплантация печени может потребоваться больным, у которых развилась тяжелая печеночная недостаточность (при правильном лечении такая необходимость возникает только у 15% больных). Дети с синдромом Алажилля должны получать специальные смеси, которые позволяют им усваивать жизненно важные жиры в кишечнике. Все больные нуждаются в высококалорийной диете, кальции, дополнительных витаминах A, D, E и K. Если пероральные витаминные препараты плохо переносятся, можно некоторое время давать их парентерально. Ксантомы, нередко возникающие при этом заболевании, обычно интенсивно растут в первые годы жизни, а потом могут уменьшаться с течением времени, и даже полностью исчезать в ответ на терапию. Прогноз зависит от многих факторов, включая степень повреждения печени, наличие пороков сердца и раннюю коррекцию мальабсорбции. Предсказать развитие этой болезни на много лет вперед современная медицина не может. 15% больных в итоге нуждаются в трансплантации печени. Современные исследования показывают, что 75% детей с диагнозом синдром Алажилля живут дольше 20 лет.

5. Гликогеновая болезнь (гликогеноз) относится к наследственной патологии углеводного обмена, причиной которой являются мутации различных генов, кодирующих ферменты, ответственные за синтез и распад гликогена. В настоящее время выделяют 12 типов гликогеновой болезни. Основными (с поражением печени) являются несколько из них – это 1, 3, 4, 6 и 9 типы гликогеновой болезни. Самым тяжелым считается 1b, при котором гликоген начинает откладываться в печени и костном мозге, что приводит к нарушению функции. При 3 типе гликоген откладывается в мышцах. В том числе и в сердце и приводит к нарушению его функции.
Заболевание проявляется с раннего возраста. Ребенок имеет специфический внешний вид («кукольное лицо»), увеличение в объеме живота с резким увеличением печени, частые гипогликемические состояния (особенно ночью и утром до еды), потливость и слабость, отставание в развитие, рвоты (обусловлены гипогликемией и ацидозом – закислением крови). Возможно нарушение кроветворения (нарушается функция костного мозга вследствие отложения в нем гликогена), которое проявляется падением уровня лейкоцитов и нейтрофилов, а как следствие, частые бактериальные инфекции.
Специфическое лечение ГБ до настоящего времени не разработано. Основным видом патогенетической терапии является режим питания и диета, направленные на предупреждение и борьбу с гипогликемией, метаболическим ацидозом, кетозом, гиперлипидемией, коррекцию нарушений функционального состояния гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта. При условии адекватной диетотерапии возможно минимизировать обменные нарушения, связанные с течением болезни, а также снизить риск развития отсроченных осложнений. Большое значение, особенно для пациентов с I типом ГБ, придают организации дробного питания с равномерным распределением легкорастворимых углеводов в течение суток; с этой целью количество приемов пищи увеличивают до 6–8 раз в день. В тяжелых случаях дополнительно вводят 1–2 ночных кормления. Неотъемлемой составляющей диеты является назначение сырого кукурузного крахмала, имеющего свойство медленно и непрерывно расщепляться под действием панкреатической амилазы до глюкозы, что позволяет обойтись без частого круглосуточного кормления. Ортотопическая трансплантация печени (ОТП), являясь единственно эффективным способом радикального лечения тяжелых фатальных заболеваний печени, успешно применяется в педиатрической практике. При гликогенозах показания к ОТП устанавливают при наличии цирроза печени и его осложнений, наиболее часто возникающих при 3 и 4 типе заболевания.

6. Синдром Бадда-Киари (или веноокклюзионная болезнь) – это синдром, при котором происходит тромбоз нижней полой вены, воротной вены, печеночных вен и, как следствие, ишемическое повреждение печени.
Наиболее частой причиной является тромбофилия. Как правило, пусковым фактором служит перенесенная инфекция. Заболевание может развиться в любом возрасте. Проявляется, как правило, быстро нарастающим асцитом (жидкость в брюшной полости). Также, заболевание может развиться в следствие сдавления печенью сосудов брюшной полости.
Терапия на ранних стадиях заболевания направлена на тромболизис (устранение тромба в первый месяц заболевания), нормализацию свертывания крови, проводится сопутствующая терапия асцита, корректировка функции печени. Медикаментозная терапия синдрома Бадда-Киари дает невыраженный и кратковременный эффект. При проведении только медикаментозных мероприятий 2-летняя выживаемость пациентов с синдромом Бадда-Киари составляет 80-85%.
Вид хирургического вмешательства при синдроме Бадда-Киари определяется вызвавшей его причиной. При мембранозном заращении просвета нижней полой вены может проводиться чрескожная установка стента после баллонной дилатации, а если имеется тромбоз или обструкция нижней полой вены, то пациентам устанавливается мезоатриальный шунт.
Трансплантация печени показана больным в терминальной стадии заболевания печени при неэффективности лекарственного лечения и ангиопластики. В связи со склонностью таких больных к тромбозу синдром Бадда-Киари часто рецидивирует.

7. Болезнь и синдром Кароли – редкое наследственное заболевание (мутации в гене PKHD1, на хромосоме 6p21), которое характеризуется кистозным расширением внутрипеченочных желчных протоков.
Существует два типа заболевания Кароли, наиболее распространенным из которых является тип с единичными внутрипеченочными кистами (простой). Именно этот тип называется болезнью. Второй тип известен как синдром Кароли (сложный). Расширение протоков и образование кист в данном случае связано с портальной гипертензией и врожденным фиброзом печени. Синдром Кароли встречается чаще и нередко оба эти типа сопровождаются поликистозом других органов, в частности почек. Кисты при болезни и синдроме Кароли формируются вне зависимости от нарушения проходимости желчных протоков, чем и отличаются от других заболеваний, сопровождающихся образованием кист.
Заболевание может проявляться в любом возрасте, но чаще у детей и молодых людей, в виде болей в животе, увеличения печени, селезенки, лихорадки, реже желтухи (в случае нарушения оттока желчи при осложненном течении заболевания). Заболевание встречается чаще у лиц мужского пола (~75%).
Осложнениями болезни Кароли являются воспаление желчных протоков (холангит), образование камней в желчном пузыре и протоках, абсцессы печени, септицемия, цирроз печени, и как грозное осложнение холангиокарцинома. При формировании портальной гипертензии возможны спленомегалия и желудочно-кишечные кровотечения.
Диагностике помогают ультразвуковое исследование органов брюшной полости, КТ, МРТ органов брюшной полости, ретроградная панкреатохолангиография и чрескожная чреспеченочная холангиография.
Подходы к лечению зависят от клинических особенностей и расположения желчных кист. Антибактериальная терапия применяется для лечения воспаления в желчных протоках. Урсодезоксихолевая кислота используется терапии желчных камней. При множественных кистах, расположенных в разных долях печени, используются консервативные и эндоскопические методы лечения. При локализации кист в одной доле печени резекция доли позволяет избавить пациентов от клинических проявлений и уменьшить риск холангиокарциномы. Из других хирургических методов предложены билиодигестивные анастомозы и, при неэффективности остального лечения - трансплантация печени.

8. Болезнь Вильсона-Коновалова - (гепатолентикулярная дегенерация) является наследственным нарушением обмена меди в организме с ее накоплением в различных органах (преимущественно в печени и головном мозге), что приводит к патологическим изменениям и нарушению их функций.
Болезнь Вильсона, это заболевание, которое возникает, когда оба родителя являются носителями аномального гена.
Клинические и лабораторные проявления могут начинать проявляться с 5-6 летнего возраста, хотя возможны первые проявления как в раннем возрасте (2-3 года), так и у пожилых людей (60-70 лет). Болеют в равной степени как мужчины, так и женщины.
Поражение печени протекает по типу хронического гепатита либо цирроза и клинически характеризуется гепатомегалией, гемолитической анемией, тромбоцитопенией, лейкопенией. Также, наблюдается поражение нервной системы (гиперкинезы, повышенный мышечный тонус и/или параличи, атетоз, эпилептические припадки, слюнотечение, дизартрия, нарушения поведения, речи).
Диагностика включает определение уровня церулоплазмина в крови (при данной болезни он снижен), суточного выделения меди с мочой (которая будет высокой), а также уровень печеночных ферментов (АСТ и АЛТ). При офтальмологическом осмотре могут выявляться Кольца Кайзера – Флейшера. Проводится офтальмологическое обследование для выявления отложения меди в радужку глаза (кольца Кайзера-Флейшера). Также, диагностике помогают ультразвуковое исследование органов брюшной полости, КТ, МРТ органов брюшной полости, МРТ головного мозга.
Для лечения болезни Вильсона-Коновалова используется пеницилламин (Купренил), способствующий выведению меди из организма. Эффективность лечения во многом зависит от раннего начала до развития необратимых изменений в печени и центральной нервной системе. Немаловажным при лечении Болезни Вильсона является соблюдение диеты с исключение продуктов с повышенным содержанием меди.
Если медьснижающая терапия начата на ранних стадиях заболевания при незначительных проявлениях неврологического дефицита, состояние больных полностью нормализуется.
При неэффективности терапии, прогрессировании болезни, развитии фульминантного гепатита (тяжелая форма гепатита, протекающая с явлениями острой печеночной недостаточности, отражающей острый некроз гепатоцитов и сопровождающейся клиническими признаками печеночной энцефалопатии), единственный способ лечения - это пересадка печени.

9. Синдром Жильбера - это наследственное заболевание, связанное с дефектом гена, участвующего в обмене билирубина в организме. Это приводит к повышению билирубина в крови (как правило, не более 80-100 мкмоль/л, со значительным преобладанием непрямого (не связанный с белками крови) билирубина, и к периодическому возникновению умеренной желтухи (окрашивания кожи, слизистых оболочек, склер (белков) глаз в желтый цвет).
Синдром Жильбера чаще встречается у мужчин и обычно впервые проявляется в 3-13 лет.
Синдром Жильбера протекает бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями. В большинстве случаев единственным проявлением синдрома является умеренная желтуха (окрашивание кожи, слизистых оболочек, белков глаз в желтый цвет). Остальные симптомы крайне редки и слабо выражены (боли в животе, ощущения тяжести в правом подреберье, тошнота, изжога). Неврологическая симптоматика минимальна, но могут быть: повышенная утомляемость, слабость, головокружение, бессонница, нарушения сна.
Диагноз синдрома Жильбера основывается на анализе клинических проявлений, данных семейного анамнеза, результатах лабораторных исследований (общего и биохимического анализа крови, мочи), функциональных проб (теста с голоданием, пробы с фенобарбиталом, никотиновой кислотой), УЗИ органов брюшной полости и генетической диагностики.
Для лечения синдрома Жильбера не требуется специальных методов, главным образом необходимо соблюдение режима питания, отказ от чрезмерных физических нагрузок. При возникновении желтухи назначают ряд препаратов: препараты группы барбитуратов (доказано их влияние на снижение уровня билирубина); курсы гепатотропной, желчегонной терапии, препараты, нормализующие функцию желчного пузыря и его протоков, для профилактики развития желчнокаменной болезни (образования камней в желчном пузыре) и холецистита (образования камней в желчном пузыре; энтеросорбенты (препараты для усиления выведения билирубина из кишечника), фототерапия.
Прогноз заболевания в любом возрасте благоприятный. Гипербилирубинемия у больных с синдромом Жильбера сохраняется пожизненно, но носит доброкачественный характер, не сопровождается прогрессирующими изменениями в печени и не оказывает влияние на продолжительность жизни.

10. Цирроз печени - заболевание, которое характеризуется перестройкой структуры печени вследствие развития фиброза и узлов регенерации. Это диффузное поражение печени с разрастанием нефункциональной соединительной ткани.
Причины цирроза у детей могут быть самыми различными. Чаще всего это вирусный или аутоиммунный гепатит, синдром Алажилля, атрезия или недостаточное развитие внутрипеченочных желчных протоков, нарушение проходимости внепеченочных желчных протоков, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, тирозинемия, болезнь Вильсона, гемохроматоз, дефицит альфа1-антитрипсина, болезнь Нимана-Пика, гликогеновая болезнь IV типа, прогрессирующий семейный внутрипечёночный холестаз, болезнь Гоше, муковисцидоз, а также, причиной развития цирроза печени может стать токсическое воздействие на печень.
Цирроз печени может формироваться от нескольких месяцев или – чаще всего – лет.
Основным симптомом заболевания является желтуха, возможен кожный зуд различной степени выраженности, появление носовых кровотечений, синяков, отеков и асцита. Среди симптомов выделяют усиление сосудистого рисунка в области живота и груди, увеличение печени и селезенки, слабость и потерю массы тела, анорексию, уменьшение мышечной массы. Возможны желудочно-кишечные кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода или прямой кишки.
Диагностика включает установление собственно цирроза печени (определение биохимических печеночных проб, методы визуализации (УЗИ, КТ, МРТ, сцинтиграфия), определение степени фиброза с помощью эластографии печени, пункционная или лапароскопическая биопсия печени. Также, проводятся специальные методы диагностики для установления причины развития цирроза.
Основой лечения цирроза печени является терапия основного заболевания для предотвращения прогрессирования процесса, заместительная терапия функций печени и коррекция осложнений. Прогноз при циррозе печени при ранней его диагностике относительно благоприятный. При наиболее раннем установлении причины развития цирроза риск развития осложнений значительно уменьшается. При прогрессировании заболевания, формировании осложнений, неэффективности лечения, проводится трансплантация печени.

11. Муковисцидоз (кистозный фиброз) - системное наследственное заболевание, характеризующееся поражением желез внешней секреции, тяжёлыми нарушениями функций органов дыхания и желудочно-кишечного тракта.
Мутация приводит к нарушению структуры и функции синтезируемого белка, в результате чего секрет поджелудочной железы и легких становится чрезмерно густым и вязким. В легких из-за скапливающейся вязкой мокроты развиваются воспалительные процессы. Нарушается вентиляция и кровоснабжение легких. Возникает мучительный кашель - это один из постоянных симптомов болезни. Именно от дыхательной недостаточности погибает подавляющее большинство больных детей. Из-за недостатка ферментов поджелудочной железы у больных муковисцидозом плохо переваривается пища, поэтому такие дети, несмотря на повышенный аппетит, отстают в весе. Из-за застоя желчи у некоторых детей развивается цирроз печени, могут сформироваться камни в желчном пузыре.
Существует несколько форм муковисцидоза: легочная форма, кишечная форма, но чаще всего наблюдается смешанная форма муковисцидоза с одновременным поражением желудочно-кишечного тракта и органов дыхания. Встречаются также и другие формы болезни.
Для постановки диагноза заболевания необходимо наличие четырёх основных критериев: хронический бронхолёгочный процесс и кишечный синдром, случаи муковисцидоза в семье (другие дети), положительные результаты потового теста.
Диагноз муковисцидоза определяется данными клинических и лабораторных методов обследования пациента. В целях ранней диагностики муковисцидоз входит в программу обследования новорождённых на наследственные и врождённые заболевания. Для подтверждения диагноза требуется положительный трёхкратный потовый тест с содержанием хлоридов пота выше 60 ммоль/л. Важное значение в диагностике муковисцидоза имеет копрологическое исследование. В копрограмме больного муковисцидозом наиболее характерным признаком является повышенное содержание нейтрального жира. Под контролем данных копрологического исследования проводят коррекцию дозы панкреатических ферментов.
В настоящее время полностью победить эту болезнь невозможно. Больному муковисцидозом необходимы муколитики - вещества, разрушающие слизь и помогающие ее отделению. Чтобы расти, прибавлять в весе и развиваться по возрасту, больной с каждым приемом пищи должен получать ферментные препараты - иначе пища просто не будет усваиваться. Часто необходимы антибиотики - они позволяют контролировать инфекции органов дыхания и назначаются для купирования или профилактики обострения. В случае поражения печени нужны гепатопротекторы - препараты, разжижающие желчь и улучшающие функцию печеночных клеток. Жизненно необходима кинезитерапия - дыхательная гимнастика и специальные упражнения, направленные на удаление мокроты. При серьезных обострениях муковисцидоза нужен кислородный концентратор. При самых тяжелых состояниях для пациента единственный шанс - это пересадка легких, печени. Поздняя диагностика заболевания и неадекватная терапия значительно ухудшают прогноз.

10 мая 2012 года в Казани состоялась республиканская научно-практическая конференция «Синдром холестаза у детей». Непосредственным организатором конференции выступила кафедра госпитальной педиатрии КГМУ (заведующий кафедрой, профессор В.П. Булатов). Для участия в конференции были приглашены многочисленные педиатры республики Татарстан, неонатологи, врачи смежных специальностей – всего порядка 150 человек. С приветствиями к аудитории обратились главный педиатр МЗ РТ – И.Г. Чигвинцева, профессор А.П. Киясов – проректор по научной и инновационной работе КГМУ, главный врач Детской республиканской клинической больницы МЗ РТ Р.Ф. Шавалиев.

По словам главного педиатра республики Ирины Григорьевны Чигвинцевой в последние 20 лет очень многое изменилось в диагностике и лечении заболеваний желчевыводящих путей и печени. «Во многом наш клинический опыт, расширение спектра диагностических исследований позволили выделить из общего класса заболеваний различные нозологии. Синдром холестаза как раз является одним из них. Он встречается достаточно часто среди новорожденных и связан с тяжелыми осложнениями пренатального периода, является следствием врожденной несостоятельности гепатобилиарной системы. В наших условиях, когда мы перешли к выхаживанию детей с экстремально низкой массой тела, проблемы диагностики и своевременное лечение приобретают для нас серьезный актуальный смысл».

« У новорожденных и детей первых дней жизни синдром холестаза является одним из ранних проявлений заболеваний печени и желчных протоков. Основной предпосылкой являются морфо-функциональные особенности гепатобилиарной системы в этом возрасте. В этом возрасте отмечается относительно низкое количество аминокислот, а также незрелость всех этапов печеночных и кишечных циркуляций. Морфо-функциональные особенности предполагают развитие патологических состояний при определенных условиях», отметила профессор. Под синдромом холестаза принято понимать нарушение образований экскреции желчи по желчевыводящей системе, приводящей к повышению компонентов желчи в крови и недостаточному поступлению в кишечнике. Синдром холестаза имеет характерные клинические и лабораторные проявления. В большинстве случаев синдром холестаза сочетается с синдромом цитолиза повышения активности ферментов трансаминаз, но также и с признаками печеночно-клеточной недостаточности. Клиническими проявлениями холестаза является желтуха, гепатомегалия, ахолия стула, насыщенный цвет мочи. Тактика лечения детей с синдромом холестаза предполагает выявление факторов, способствующих развитию холестаза, затем необходимо исключение заболеваний печени, эффективность лечения которых зависит от сроков его проведения. После этого необходимо адекватное лечение основного заболевания, исключение или ограничение гепатотоксичных лекарств и препаратов крови, максимально раннее начало энтерального питания, также необходимо введение лечебного питания с повышенным содержанием СЦТ, жирорастворимых витаминов через 10 дней, урсодезоксихолиевой кислоты, противопоказано введение гормональных препаратов. По словам профессора, все заболевания желчевыводящих путей принято делить на внепеченочный холестаз и внутрипеченочный холестаз. При внутрипеченочном холестазе визуализируется ахолия стула, у внепеченочного – наоборот. В сообщении докладчик также подробно остановилась на синдроме Байлера. По словам докладчика, дети с таким синдромом составляют группу риска по развитию онкологических заболеваний. Тактика ведения детей с ПВСХ 1 и 2 типов (болезнь Байлера): информирование семьи о том, что возможен риск развития злокачественных новообразований, а также рождения больного ребенка при повторных беременностях. Также, детей с синдромом Байлера необходимо наблюдать один раз в течение двух-трех месяцев. Поддерживающая терапия будет состоять из лечебного питания, использования жирорастворимых витаминов, микро- и макроэлементов, препаратов, уменьшающих кожный зуд. Профессор в рамках сообщения упомянула и о ведении детей с синдромом Алажилль. Прогноз жизни при синдроме Алажилль зависит от течения заболевания, попытки хирургической коррекции ошибочны. Анна Владимировна подробно остановилась и на вопросе диагностики и лечения неонатального гепатита – воспалении печени, вызванном гепатотропными возбудителями: оппортунистическими чаще всего. Участникам конференции были представлены и метаболические нарушения. К ним относятся: тирозинемия, фруктоземия, нарушения синтеза желчных кислот, прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз, муковисцидоз и другое. Заподозрить такие метаболические нарушения можно, если в семейном анализе присутствуют случаи смерти предыдущих детей от сепсиса с неустановленным возбудителем, синдрома внезапной смерти, неустановленной причины. Помимо этого симптомами метаболических нарушений являются нарушения общего состояния: срыгивания, рвота, потеря веса.

Далее с сообщением выступил заведующий кафедрой госпитальной терапии КГМУ, профессор В.П. Булатову. Он представил доклад «Желчнокаменная болезнь в детском возрасте: дифференцированный подход к терапии». «Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – это болезнь цивилизации», начал свое выступление профессор. Согласно сообщению, частота желчнокаменной болезни (холелитиаза) возросла среди лиц молодого возраста 16-35 лет, при УЗИ новорожденных первых четырех дней желчные камни обнаруживаются в 0,5%. Увеличение роста холелитиаза объясняется улучшением диагностики, а истинный рост заболевания связан с особенностями питания, гиподинамией, ухудшением экологической обстановки. Причинами образования холестериновых желчных камней являются снижение сократительной функции желчного пузыря, перенасыщение желчи холестерином. По словам профессора, билиарный сладж (инородное скопление желчи) формируется у женщин, принимающих оральные контрацептивы и у беременных, а также пациентов, находящихся на парентералом питании или у голодающих. Также к факторам формирования билиарного сладжа относится использование низкокалорийных диет с целью снижения массы тела, а также такие заболевания как: микроцитарная и серповидно-клеточная анемия, цирроз печени, вирусные гепатиты. С 1997 по 2012 год в Детской республиканской клинической больнице МЗ РТ было пролечено 99 больных с ЖКБ, преобладающее число среди них девочки в возрасте 12-14 лет. У 30% больных отмечалась наследственная предрасположенность в основном по материнской линии. Таким больным рекомендуется диета – стол №5. «Это 50% эффективного лечения», отметил профессор. В своем сообщении профессор также выделил показания к консервативной терапии при второй стадии ЖКБ. При обнаружении желчных камней и без отсутствия желчной колики у детей до трех лет рекомендуется только наблюдение. В возрасте от трех до двенадцати лет – операция показана. У детей в подростковом возрасте рекомендуется только выжидательная тактика.

В рамках конференции специалисты также обсудили такие темы как «Синдром холестаза при фетальных гепатитах», были проанализированы причины синдрома холестаза у детей, а также лечение детей с билиарной атрезией.

В завершении конференции участники обменялись мнениями и задали свои вопросы лекторам.

Альфия Хасанова