ПРОЕКЦИИ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ И НЕРВОВ

Проекционная анатомия сосудов и нервов лицевого отдела головы

1). Лицевая артерия (a. facialis)проецируется от места пересечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти в восходящем направлении к внутреннему углу глаза.

2). Нижнечелюстное отверстие (foramen mandibulare) - проецируется со стороны полости рта на слизистой щеки на середине расстояния между передним и задним краями ветви нижней челюсти, на 2,5-3 см кверху от ее нижнего края.

3). Подглазничное отверстие (foramen infraorbitalis) - проекция проводится на 0,5-0,8 см книзу от середины нижнего глазничного края.

4). Подбородочное отверстие (foramen mentalis) - проецируется на середине высоты тела нижней челюсти между первым и вторым малыми коренным зубами.

5). Ствол лицевого нерва (truncus n.facialls) - соответствует горизонтальной линии, проведенной через основание мочки уха.

Проекционная анатомия сосудов и нервов области шеи

1). Общая сонная артерия (a. carotis communis) - положение больного: голова повернута в противоположную сторону и отведена вверх;

- левая общая сонная артерия – проекционная линия проводится от середины расстояния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти к середине расстояния между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы;

- правая общая сонная артерия - проекция проводится от середины расстояния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти к грудинно-ключичному-сочленению.

2. Венозный угол Н.И. Пирогова - проецируется между ножками грудинно- ключично-сосцевиднои мышцы. 3 Венозный угол Н.И. Пирогова - проецируется в углу, образованном задним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцей и верхним краем ключицы.

4). Проекция плечевого сплетения (plexus brachialis) - положение больного - голова повернута в противоположную сторону и отведена вверх; проекция соответствует линии соединяющей границу между средней и нижней трети заднего края грудинно- ключично-сосцевидной мышцы с серединой верхнего края ключицы.

5). Подключичная артерия (a. subclavia) - проекция соответствует линии, проведенной на 1,5-2 см выше середины ключицы и параллельно последней.

6). Место выхода ветвей шейного сплетения (plexus cervicalis)проецируется на середине заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

7). Наружная яремная вена (и. jugularis externa) - нижней челюсти к углу между ключицей и задним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

8). Добавочный нерв (n.accessorius)- проекция соответствует линии, проведенной от границы между верхней и средней трети заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы к наружной трети переднего края трапецевидной мышцы.

Проекционная анатомия сердца и магистральных сосудов на грудную стенку

К передней грудной стенке прилежат следующие отделы сердца:

Слева и сверху - ушко левого предсердия;

Слева и снизу - узкая полоска левого желудочка;

Справа и сверху - правое предсердие;

Справа и снизу - правый желудочек.

Границы сердца:

Верхняя граница - проецируется на уровне верхних краев третьей пары реберных хрящей;

Нижняя граница – соответствует линии, которая проводится от нижнего края хряща 5-го правого ребра через основание мечевидного отростка к 5-му левому межреберью, не доходя до среднеключичной линии на 1-1,5 см (проекция верхушки сердца);

Левая граница - проецируется выпуклой кнаружи линией вверху на 3-3,5 см кнаружи от края грудины, а внизу на 1,5 см кнутри от срединной ключичной линии;

Правая граница – (проводя сверху вних) - начинается от верхнего края 3-го ребра на 1,5-2 см кнаружи от края грудины, затем продолжается выпуклой линией до места прикрепления хряща правого 5-го ребра к грудине.

Правое предсердие (atrium dexter) - проецируется на переднюю грудную стенку позади и справа от грудины, от верхнего края хряща 3-го ребра до нижнего края хряща 5-го ребра.

Правый желудочек (ventnculus sinister) - проецируется на переднюю поверхность грудины и левых реберных хрящей от 3-го до 6-го включительно, медиально от окологрудинной линии. Незначительная часть правого желудочка проецируется вправо от грудины соответственно передним концам 6-го и 7-го реберных хрящей.

Левое предсердие (atrium sinister) - проецируется большей своей частью на заднюю грудную стенку на уровне 7-9-го грудных позвонков. Незначительная часть левого предсердия проецируется на переднюю грудную стенку соответственно левой половине грудины, передним концам 2-го реберного хряща и 2-го м/р слева.

Левый желудочек (ventriculus sinister) - проецируется на переднюю грудную стенку на уровне 2-5-го левых межреберных промежутков от окологрудинной линии, не доходя до срединно-ключичной линии 1,5-2 см.

Примечание : проекция предсердий и желудочков на грудную стенку в значительной степени зависит от состояния сердца и легких. При патологии значительные изменения чаще встречаются со стороны левого контура сердца.

Проекция отверстий сердца;

- левое артериальное отверстие (ostium arteriosum sinistrum) - проецируется на переднюю грудную стенку позади грудины слева на уровне хряща 3-го ребра и 3-го межреберья; тоны аорты выслушиваются во 2-м межреберном промежутке справа у края грудины;

- правое артериальное отверстие (легочного ствола) - проецируется на переднюю грудную стенку соответственно переднему концу 3-го реберного хряща и левой части тела грудины на том же уровне. Тоны полулунных клапанов легочного ствола выслуш-ся во 2-м межреберном промежутке слева у края грудины;

- левое венозное отверстие (ostium venosus sinistrum) - расположено слева в 3-м межреберном промежутке у самой грудины. Работа двухстворчатого клапана выслушивается на верхушке сердца;

- правое венозное отверстие сердца (ostium venosum dextrum) проецируется в косом направлении позади нижней трети тела грудины. Тоны трехстворчатого клапана выслушиваются в 4-м межреберном промежутке справа у края грудины.

Проекция аорты:

1). Восходящая часть аорты (pars ascendens aortae) .- проецируется на переднюю грудную стенку, начиная от 3-го межреберья слева до уровня соединения 2-го ребра с грудиной справа.

2). Дуга аорты (arcus aortae) проецируется на переднюю грудную стенку в области грудины на уровне хрящей 1-го ребра и 1-го межреберных промежутков; высшая точка дуги аорты соответствует центру рукоятки грудины.

Проекция крупных сосудов:

Плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus) - является первой ветвью дуги аорты, отходит от ее верхней полуокружности и проецируется на грудинно -ключичное сочленение справа.

Легочный ствол (truncus pulmonalis) -начало легочного ствола проецируется на уровне прикрепления 3-го реберного хряща к грудине слева; деление его на левую и правую артерии соответствует верхнему краю левого 3-го реберного хряща или середине тела 4-го грудного позвонка.

Артериальный (Боталлов) проток (ductus arteriosus) - проецируется на переднюю грудную стенку: у детей шестимесячного возраста - в области левого края грудины соответственно прикреплению 2-го реберного хряща, свыше шести месяцев - слева у грудины на уровне 2-го межреберья.

Верхняя полая вена (vena саvа superior) - проецируется на переднюю грудную стенку в области правого края грудины и правых реберных хрящей от 1-го до 3-го.

Проекция важнейших магистральных сосудов и нервных образований полости живота

1). Брюшная аорта (aorta abdominalis):

Проекция проводится от вершины мечевидного отростка к пупку; - по отношению к позвоночнику -

Брюшная аорта проецируется от мечевидного отростка к точке, расположенной на 1,5-2,0 см ниже и влево от пупка (по Д.И. Лубоцкому).

2). Чревный ствол (truncus coeliacus):

Проецируется на середине горизонтальной линии, соединяющей передние концы 10-х реберных хрящей; проекция чревного ствола определяется в точке, расположенной на 4 см выше середины расстояния между мечевидным отростком и пупком;

По отношению к позвоночнику чревный ствол располагается – Т12 или межпозвоночный диск –Т12-L1.

3). Зона чревного (солнечного) сплетения (plexus coeliacus):

По С.И. Илизарову и П.А.Куприянову проецируется на вершины прямого угла правого эпигастрального треугольника, образованного срединной линией правой реберной дуги и правой половиной линии, соединяющей передние концы хрящей 9-ых ребер;

По В.В. Кованову и 10.М. Бомаш зона расположения чревного сплетения проецируется по обе стороны от точки проекции truncus coeliacus,

По отношению к позвоночнику – Т12 или межпозвоночный диск – Т12 – L1.

4). Верхняя брыжеечная артерия (а.mesenterica superior):

Устье данной артерии проецируется на передней брюшной стенке в точке, расположенной на 1-1,5 см ниже проекции чревного артериального ствола;

Проекция устья верхней брыжеечной артерии определяется в точке, расположенной на 2-3 см выше середины расстояния между мечевидным отростком и пупком;

Для аускультации ствола верхней брыжеечной артерии (в пределах треугольника Шоффара) используется проекция, которая проводится от точки, расположенной на 1-1,5 см ниже проекции чревного ствола, к точке расположенной на границе между внутренней и средней трети паховой связки (справа);

По отношению к позвоночнику - межпозвоночный диск Т12 - LI .

5). Почечная артерия (a. renalis):

Проецируется на середине расстояния между вершиной мечевидного отростка и пупком;

Проекция почечной артерии соответствует точке, которая располагается на 1 см ниже места отхождения a. mesenterica superior,

Место отхождения правой почечной артерии расположено на 0,5 см ниже левой артерии;

По отношению к позвоночнику – L1 или межпозвоночный диск – L2.

6). Нижняя брыжеечная артерия (а.mesenterica inferior):

Проецируется в точке, расположенной на 2,5 см ниже пупка по средней линии;

По отношению к позвоночнику – L3 .

7). Бифуркация брюшной аорты (bifurcatio aortae abdominalis):

Располагается по середине линии, соединяющей наиболее отдаленные точки между обоими гребнями подвздошной кости;

По отношению к позвоночнику - середина тела L4 или межпозвоночный диск – L4 – L5.

8). Правая наружная подвздошная артерия (a. iliaca extema dextra):

Проекционная линия проводится от бифуркации брюшной аорты к точке, расположенной между внутренней и средней третью пупартовой связки.

9). Левая наружная подвздошная артерия (a. iliaca extema sinistra):

Соответствует линии, соединяющей точку проекции бифуркации брюшной аорты с серединой левой пупартовой связки. Примечание : в п.п. 8, 9 - верхняя треть этих линий соответствует направлению общей подвздошной артерии, а нижние 2/3 совпадают с наружной подвздошной артерией.

10). Верхняя надчревная артерия (а.epigastrica superior).

Проекция соответствует вертикальной линии, идущей вниз от места прикрепления 6-го реберного хряща к грудине.

11). Нижняя надчревная артерия (а.epigastrica inferior):

Проекционная линия проводится от пупка к середине паховой связки.

Проекционная анатомия артерий и нервов верхней конечности

1). Подключичная артерия (a. subclavia):

Проекция соотв-ет линии, проведенной параллельно и ниже середины ключицы на 1,5-2 см.

2). Подмышечная артерия (a. axillans):

Линия Лисфранка - проводится на границе между передней и средней третью ширины подмышечной впадины;

Проекционная линия проводится по мед. (переднему) краю клювовидно-плечевой мышцы;

Линия Н.И. Пирогова – соответствует переднему краю роста волос подмышечной впадины.

3). Подмышечный нерв (n. axillaris):

Линия проводится на плече от середины лопаточной ости к месту прикрепления дельтовидной мышцы;

По Войне -Ясенецкому проекция определяется точкой пересечения вертикальной линии, проведенной от акромиона, с задним краем дельтовидной мышцы, т.е. на 6 см ниже угла акромиального отростка (соответствует уровню хирургической шейки плечевой кости).

4). Плечевая артерия (a. brachialis):

Проекция проводится от вершины подмышечной впадины к середине локтевой складки.

5). Лучевой нерв (n. radialis):

Проекционная линия проводится от середины заднего края дельтовидной мышцы к нижней трети наружной борозды двухглавой мышцы плеча (sulcus bicipitalis lateralis).

По Н.И. Пирогову проекционная линия для средней и нижней трети предплечья проводится от медиального надмыщелка плеча к гороховидной кости;

Для верхней трети предплечья – от середины локтевого сгиба к границе между верхней и средней третью линии Пирогова.

7). Лучевая артерия (a. radialis):

Проекционная линия проводится от внутреннего края сухожилия двухглавой мышцы плеча или от середины локтевой складки к точке, которая располагается на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости (пульсовая точка).

8). Срединный нерв (n. medianus):

Проекция проводится от середины расстояния между медиальным надмыщелком и сухожилием двухглавой мышцы плеча к середине расстояния между шиловидными отростками локтевой и лучевой кости;

От середины локтевой ямки к середине расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой кости.

Проекция проводится от медиального надмыщелка плеча к внутреннему краю гороховидной кости (линия Пирогова).

10). Лучевая артерия в анатомической табакерке (a. radialis):

Линия Л.М. Нагибина - от шиловидного отростка лучевой кости к латеральной стороне головки второй пястной кости.

11). Поверхностная ладонная артериальная дуга (arcus palmaris super ficialis):

Линия Шевкуненко проводится от гороховидной кости к латеральному краю ладонно-пальцевой складки указательного пальца;

Линия Н.И. Пирогова – проводится от гороховидной кости ко 2-му пальцевому промежутку.

12). Срединный нерв на кисти (n. medianus):

Проекционная линия – вертикальная линия, проводимая между тенером и гипотенером.

Проекция проводится от внутреннего края гороховидной кости к 4-му межпальцевому промежутку.

Проекционная анатомия артерий и нервов нижней конечности

1). Надгрушевидное отверстие ягодичной области (foramen suprapiriforme):

соответствует точке, которая располагается на границе между верхней и средней третью линии, проведенной от задней верхней подвздошной ости к верхушке большого вертела бедренной кости.

2). Подгрушевидное отверстие (foramen infrapiriforme):

Проекция соответствует точке, которая располагается на границе между средней и нижней трети линии, проведенной от задней верхней подвздошной ости к наружному краю седалищного бугрa.

3). Бедренная артерия (a. femoralis):

Проекционная линия (линия Кэна) проводится "от середины расстояния между передней верхней подвздошной остью и симфизом к внутреннему надмыщелку бедренной кости (tuberculum adductorium): при условии, если конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах и повернута (ротирована) кнаружи.

4). Седалищный нерв (п. ischiadicus):

а) от середины расстояния между большим вертелом и седалищным бугром к середине подколенной ямки;

б) от середины ягодичной складки к середине расстояния между надмыщелками бедра сзади.

5). Подколенная артерия (a. poplitea):

проекция проводится на 1 см кнутри от средней линии подколенной ямки.

6). Малоберцовый нерв (n. communis):

Проекционная линия проводится из верхнего угла подколенной ямки к наружной поверхности шейки малоберцовой кости; на голени – проекция соответствует горизонтальной плоскости, проведенной через основание головки малоберцовой кости.

7). Передняя большеберцовая артерия (a. tibialis anterior):

Проекция проводится от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости к середине расстояния между лодыжками спереди.

8). Задняя большеберцовая артерия (а. tibialis posterior):

Проекционная линия проводится:

а) на один поперечный палец кзади от медиального гребня большеберцовой кости к середине расстояния между задним краем внутренней лодыжки и медиальным краем Ахиллова сухожилия;

б). от середины надколенной ямки к середине расстояния между задним краем внутренней лодыжки и медиальным краем Ахиллова сухожилия.

9). Тыльная артерия стопы (a. dorsalis pedis):

Проекция проводится от середины расстояния между медиальной и латеральной лодыжками к первому межпальцевому промежутку.

10). Медиальная подошвенная артерия (a. plantans medialis):

Проецируется по линии, проводимой от середины внутренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку.

11). Латеральная подошвенная артерия (a. plantans lateralis):

Проводится линия от середины ширины подошвы (или от середины линии, соединяющей верхушки медиальной и латеральной лодыжек) к 4-му межпальцевому промежутку.

Топографическая анатомия верхней конечности кратко будет рассмотрена в данной статье. Границы данной области полностью соответствуют лопатке. Для нее характерна толстая и малоподвижная кожа, при этом собственная фасция довольно тонкая, а поверхностная фасция очень плотная. Собственной фасцией покрыты широчайшая и трапециевидная спинные мышцы. Глубокий листок, который принадлежит собственной фасции, довольно плотный, он прикрепляется по краям ямки - подостной и надостной. Вместе с лопаткой они образуют костно-фиброзные вместилища, где располагаются одноименные мышцы. На реберной (передней) лопаточной поверхности располагаются клетчаточное пространство и подлопаточная мышца.

Кровью образования этой области снабжаются посредством подлопаточной и надлопаточной артерии, а также поперечной шейной артерии. Основными нервами области являются nn. suprascapularis et subs-capularis. Топографическая анатомия верхней конечности уникальна.

Дельтовидная область

Границы данной области ограничены дельтовидной мышцей. Кожа в дельтовидной области довольно малоподвижная и плотная. Собственная фасция лежит под поверхностной фасцией и подкожной клетчаткой. Собственной фасцией образовано влагалище мышцы дельтовидной, она отдает в ее толщу отроги. Поддельтовидное пространство непосредственно под мышцей располагается. В поддельтовидном пространстве расположен основной нервно-сосудистый пучок (a. circumflexa humeri anterior, n. axillaris и одноименные вены), а также и сухожилия мышц дельтовидной области.

Проецируется в точку, где пересекается вертикальная линия, проведенная от заднего края мышцы дельтовидной к заднему углу акромиона. Что еще входит в топографическую анатомию верхней конечности?

Область подключичная

Границы данной области ограничены сверху ключицей, снизу - горизонтальной линией, которая проводится по краю третьего ребра (у женщин - по верхнему краю молочной железы), краем грудины - медиально, латерально - передним краем мышцы дельтовидной.

Для подключичной области верхней конечности характерна тонкая и подвижная кожа. Развита подкожная клетчатка очень хорошо и обладает ячеистым строением. В клетчатке тянутся кожные нервы, а именно nn. supraclaviculares, которые тянутся из также латеральные и передние ветви межреберных нервов. Топография и анатомия верхней конечности человека изучается давно.

Собственной фасцией данной области образуется футляр, в котором располагается большая грудная мышца. Также она отдает свои перегородки в толщу мышцы большой грудной. Этим обусловлен изолированный характер протекающих в мышце гнойных процессов. Между fascia clavipectoralis, которая покрывает малую грудную мышцу, и большой грудной мышцей располагается клетчаточное поверхностное субпекторальное пространство. В нем не исключена локализация лимфом. Гной может проникать по ходу нервов и сосудов, которые прободают собственную фасцию, под большую грудную мышцу. Топографическая анатомия верхней конечности обширна.

Поверхностная фасция

Поверхностная фасция данной области довольно тонкая, для женщин характерно ее уплотнение книзу от ключицы. Там она образует связку, которая поддерживает молочную железу.

К ключице, ребрам, клювовидному отростку прикрепляется fascia clavipectoralis, образующая влагалища, в которых крепятся подключичная и малая грудная мышца. Она срастается с фасцией у нижнего края, принадлежащего большой грудной мышце. В результате образуется lig. suspensorium axillae. Глубокое субпекторальное пространство располагается под малой мышцей груди. В подключичной области принято выделять три треугольника, проецируемые на подмышечную впадину, в частности, на ее переднюю стенку.

Подключичная артерия, пучки и вены плечевого сплетения проецируются на середину ключицы. Данная проекция полностью соответствует желобку, который расположен между большой грудной мышцей и дельтовидной мышцей. Это не вся топографическая анатомия верхней конечности.

Подмышечная область

Границы данной области спереди ограничены нижним краем мышцы большой грудной, латерально - линией, которая на плече соединяет края большой мышцы на груди и широчайшей мышцы на спине, сзади - нижним краем широчайшей спинной мышцы и большой круглой мышцей.

Если человек отводит верхнюю конечность, подмышечная область обретает вид впадины или ямки. Если удалить кожу, фасции и подкожную жировую клетчатку, ямка приобретает вид полости.

Кожа подмышечной области очень тонкая, обладает подвижностью, покрыта волосами. В ней содержится довольно много сальных и апокриновых потовых желез. Если в них развивается воспалительный процесс, не исключено образование гидроаденита и фурункулов. В данной области подкожная клетчатка развита довольно слабо, располагается она послойно. Практически полностью отсутствует поверхностная фасция. Топографическая анатомия и оперативная хирургия верхней конечности имеют важное значение в медицине.

Собственная фасция

Фасция в центре области подмышечной является очень тонкой, она имеет множественные щели, сквозь которые тянутся нервы и кожные сосуды. Собственная фасция уплотняется у краев, а затем переходит в фасции, которые покрывают мышцы стенок подмышечной впадины. Далее она переходит в плечевую фасцию. Если удалить собственную фасцию, обнаруживаются мышцы, которыми мышечная впадина ограничена. Она имеет форму, напоминающую усеченную четырехугольную пирамиду, основание которой обращено книзу. Это описано в книге О.П. Большакова «Топографическая анатомия верхней конечности».

Малая и большая грудные мышцы

Переднюю стенку подмышечной впадины образуют малая и большая мышца на груди, заднюю - подлопаточная мышца, большая круглая мышца и широчайшая мышца, медиальную - внешняя поверхность грудной клетки и зубчатая мышца передняя, латеральную - клювовидная плечевая мышца и медиальная поверхность, включающая плечевую кость и короткую головку двуглавой мышцы.

В подмышечной впадине содержится рыхлая жировая клетчатка, плечевое сплетение и нервы, от него отходящие, сосуды, лимфатические узлы, v. axillaris и ее притоки, а. axillaris и его ветви.

Артерии, вены и пучки, расположенные в данной области, проецируются на границу между средней и передней третью ширины подмышечной впадины.

Нами рассмотрена топографическая анатомия верхней конечности.

Области надплечья
Подключичная область
Подмышечная область
Лопаточная область
Дельтовидная область
Передняя и задняя область плеча

Верхняя конечность
(membrum superius)
Состоит из:
фиксированного к груди
надплечья (suprabrachium)
или плечевого пояса
(cingulum membri superioris)
и свободной части
верхней конечности
(membrum superius liberum), к
которой относят плечо
(brachium), предплечье
(antebrachium) и кисть
(manus).

Надплечье (suprabrachium) имеет 4 области:
1. Лопаточную (regio scapularis)
2. Дельтовидную (regio deltoidea)
3. Подключичную (regio infraclavicularis)
4. Подмышечную (regio axillaris)

1 – области пальцев
2 – область ладони
16 – область тыла кисти
3 – передняя область
запястья
15 – задняя область запястья
4 – передняя область
предплечья
14 – задняя область
предплечья
5 – передняя локтевая
область
13 – задняя локтевая область
6 – передняя область плеча
12 – задняя область плеча
7 и 11– дельтовидная область
8 – подключичная область
9 – подмышечная область
10 – лопаточная область

Области надплечья

1. Подключичная область
(regio infraclavicularis)
ограничена:
сверху ключицей,
снизу – III ребром,
медиально – краем грудины,
латерально – передним краем
дельтовидной мышцы

Послойная топография подключичной
области:
1.Кожа (cutis)
2.Жировые отложения – в нижних
отделах более выражены, в области
ключицы слой жировых отложений
тонкий, что позволяет пальпировать ее на
всем протяжении
3.Поверхностная фасция (fascia
superficialis) сверху фиксируется к
ключице, в верхних отделах содержит
волокна platyzma, ниже, разделившись на
2 листка, охватывает молочную железу.
Участок между ключицей и молочной
железой называется подвешивающей
связкой молочной железы (lig.
suspensorium mammae) или связки
Купера.

10.

4. Грудная фасция (собственная) (fascia
pectoralis) фиксируется к ключице.
Поверхностной и глубокой пластинками с
двух сторон охватывает большую грудную
мышцу, латерально переходит переходит
в подмышечную фасцию (fascia axillaris).
Между поверхностным и глубокими
листками фасции располагаются
фасциальные перемычки, в результате
чего распространение гнойных процессов
происходит с поверхности в глубину.
Вдоль перемычек проходят
лимфатические сосуды –
распространение метастазов при раке
молочной железы на глубокую
поверхность большой грудной мышцы.
5. Большая грудная мышца (m.
pectoralis major) занимает
нижнемедиальную часть подключичной
области.
Ключичная, грудино-реберная и брюшная
части большой грудной мышцы
конвергируют, образуют переднюю стенку
подмышечной ямки и прикрепляются к
гребню большого бугорка плечевой кости.

11.

Большая грудная мышца
(m.pectoralis major)
Pars clavicularis, начинается на
медиальной половине
ключицы
Pars sternocostalis, на передней
поверхности грудины и
хрящах верхних 6 ребер
Pars abdominalis, на передней
стенке влагалища прямой
мышцы живота
Прикрепляются к crista
tuberculi majoris humeri
Волокна мышцы образуют
переднюю стенку
подмышечной ямки.

12.

В верхнелатеральной части
подключичной области
расположен trigonum
clavipectorale.
У худощавых людей этому
треугольнику соответствует
углубление на коже –
подключичная ямка (ямка
Моренгейма). Нижний угол
этого треугольника
переходит в дельтовидногрудную борозду.

13.

6.Клетчатка субпекторального пространства
позади большой грудной мышцы между глубокой
пластинкой грудной фасции и ключично-грудной
фасцией.

14.

7. Ключично-грудная фасция (fascia clavipectoralis)
начинается от ключицы и клювовидного отростка лопатки,
образует влагалища для подключичной и малой грудной мышц. В
данной фасции есть отверстие для ветвей a. thoracoacromialis,
v.cephalica. Утолщенные пучки fascia clavipectoralis прикрепляются
к fascia axillaris и называются lig. suspensorium axillae.

15.

8. Малая грудная мышца (m. pectoralis minor)
Начинается на II (III) -V ребрах, вблизи их передних концов.
Прикрепляется к processus coracoideus scapulae.
Образует переднюю стенку подмышечной впадины.
Подключичная мышца (m. subclavius)
Между I ребром и ключицей.
Начинается на хряще I ребра.
Прикрепляется к нижней поверхности extremitas acromialis claviculae.

16.

17.

18.

Сосуды и нервы подключичной области
1.В жировых отложениях под ключицей расположены разветвления
надключичных нервов, которые иннервируют кожу и являются
ветвями шейного сплетения.
В нижних отделах подключичной области иннервация кожи
осуществляется ветвями межреберных нервов.

19.

Кожные ветви
шейного сплетения:
1) n.occipitalis minor (из C2
и С3) к коже
латеральной части
затылочной области
2) n. auricularis magnus (из
С3) иннервирует ушную
раковину и наружный
слуховой проход
3) n.transversus colli (С2-3)
иннервирует кожу шеи
4) nn.supraclavicularis
(C3-4) иннервирует
кожу надключичной
области, над большой
грудной и дельтовидной
мышцами.

20.

2. В жировых отложениях
подключичной области
по дельтовидно-грудной
борозде – v.cephalica
(латеральная
подкожная вена руки),
прободает ключичногрудную фасцию и
впадает в подмышечную
вену (v.axillaris).

21.

22.

23.

3. a. et v. subclavia в сопровождении подключичной части плечевого
сплетения выходят из-под ключицы, затем у наружного края I ребра
они называются a. et v. аxillaris и проходят позади малой грудной
мышцы в подмышечную полость.
В ключично-грудном треугольнике сосуды и нервы располагаются в
следующем порядке:
поверхностнее и ниже всего – v. axillaris,
Прием для запоминания - ВАПлекс
над ней и глубже – a.axillaris,
еще выше и глубже – plexus brachialis.

24.

25.

4. Ветви a.axillaris в ключино-грудном треугольнике:
a. thoracica superior
b. a. thoracoacromialis начинается на уровне верхнего края
малой грудной мышцы, отдает следующие ветви: r.
acromialis – кровоснабжает плечевой сустав, rr.pectorales
– кровоснабжает большую и малую грудные мышцы,
r.deltoideus направляется вниз по дельтовидно-грудной
борозде, кровоснабжает дельтовидную и большую
грудную мышцы.
5. Вышеперечисленные артерии сопровождаются
одноименными венами, впадающими в подмышечную
вену.

26.

27.

28.

6. Грудоакромиальные
сосуды сопровождают
медиальный и
латеральный грудные
нервы (nn. pectoralis
medialis et lateralis),
иннервирующие большую
и малую грудные мышцы.
7. Лимфоотток от
подключичной области
осуществляется по ходу
венозных сосудов в
подключичные
лимфатические узлы, от
нижних отделов области в
подмышечные
лимфатические узлы.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

Подмышечная область (regio axillaris)
Ограничена спереди нижним краем большой грудной мышцы, сзади –
нижним краем широчайшей мышцы спины и подлопаточной мышцы.
Линия, соединяющая нижние края этих мышц и проведенная по грудной
стенке на уровне III ребра – медиальная граница, такая же линия,
проведенная по медиальной поверхности плеча – латеральная граница
области. В центре подмышечной области – углубление – fossa axillaris.

40.

41.

42. Послойная топография подмышечной области

1. Кожа (cutis) тонкая, подвижная, имеет большое
количество потовых и сальных желез, у лиц,
достигших половой зрелости, имеется хорошо
выраженный волосяной покров. При воспалении
могут развиться фурункулы и гидраденит.
2. Жировые отложения – тонкий равномерный
слой, располагаются поверхностные
лимфатические узлы.
3. Поверхностная фасция (fascia superficialis)
– рыхлая соединительнотканная пластинка

43.

4. Подмышечная фасция (собственная) (fascia axillaris) – плотная
фиброзная пластинка по краям области, в центре истонченная и имеет
отверстия, пропускающие кожные нервы и сосуды.
У края большой грудной мышцы к fascia axillaris прикрепляется fascia
clavipectoralis, формирующая здесь lig. suspensorium axillae, которая
подтягивает ее кверху, благодаря чему подмышечная область имеет форму
ямки.

44.

45.

5. Подмышечная полость (cavitas axillaris) имеет
форму усеченной пирамиды, основание направлено вниз
и закрыто подмышечной фасцией, вершина направлена
вверх и медиально, между I ребром и ключицей. Через
этот промежуток в полость проходят a. et v. axillaris, пучки
плечевого сплетения, располагается клетчаточное
пространство.

46.

4 грани пирамиды (стенки подмышечной ямки):
1 – m. pectoralis major et minor (передняя стенка)
2 – m.subscapularis и широкое плоское сухожилие m. latissimus dorsi (задняя стенка)
3 – m. serratus anterior (медиальная стенка)
4 – humerus (латеральная стенка)

47.

48.

49.

На задней стенке подмышечной полости
располагаются трех- и четырехсторонние
отверстия.
Через foramen quadrilaterum подмышечная
полость сообщается с поддельтовидным
пространством, через foramen trilaterum – с
клетчаткой лопаточной области.
Подмышечная полость заполнена жировой
клетчаткой, в которой расположены ЛУ,
подключичная часть плечевого сплетения, a. et v.
axillaris.

50.

51.

52.

53.

Под fascia axillaris –
клетчаточное
пространство
подмышечной ямки.
Клетчатка подмышечной
полости сообщается с
клетчаткой соседних
областей:
Сверху и медиально по
ходу a. axillaris и a.
subclavia и plexus brachialis
клетчатка подмышечной
области сообщается с
клетчаткой латерального
треугольника шеи и
межлестничного
протсранства.

54.

Снизу по ходу плечевой артерии клетчатка
подмышечной полости сообщается с глубокой
клетчаткой передней области плеча, по ходу
глубокой артерии плеча – с глубокой клетчаткой
задней области плеча.

55.

Сзади клетчатка
подмышечной области
сообщается с:
Клетчаткой
лопаточной области
через через foramen
trilaterum
С поддельтовидным
клетчаточным
пространством через
foramen quadrilaterum по
ходу n.axillaris и
a.circumflexa humeri
posterior.

56.

Спереди клетчатка подмышечной полости
отграничивается от клетчатки, расположенной
между фасциальными футлярами большой и малой
грудных мышц, соединением грудной и ключичногрудной фасций по наружному краю большой
грудной мышцы.
При гнойном воспалении клетчатки отроги фасции,
отделяющей подмышечную клетчатку от
межгрудного клетчаточного пространства, могут
расплавляться, что приведет к распространению
инфекции в межгрудное клетчаточное
пространство.

57. Сосуды и нервы подмышечной области

1. a.axillaris – продолжение a. subclavia.
Проекция по переднему краю волосистой
части подмышечной ямки.

58.

59.

Синтопия в trigonum pectorale:
Спереди и медиально – v. аxillaris, выше и
латеральнее – a. аxillaris, медиально, латерально
и сзади от артерии – медиальный,
латеральный и задний пучки плечевого
сплетения.

60.

A. thoracica lateralis (от a.axillaris)направляется вниз по
переднему краю передней зубчатой мышцы, кровоснабжает
данную мышцу, участвует в кровоснабжении молочной железы.
Проходит в сопровождении n.thoracicus longus (из
надключичной части плечевого сплетения).

61.

Синтопия в trigonum subpectorale:
Спереди и медиально – v.аxillaris, латеральнее –
a.axillaris. Подмышечную артерию окружают ветви
plexus brachialis:
Спереди – n.medianus,
латерально – n. musculocutaneus,
сзади – nn.radialis et axillaris,
медиально – n.ulnaris.

62.

63.

V. axillaris – образуется ни
уровне нижнего края
большой грудной мышцы
при впадении двух
vv.brachiales и v. basilica.
V. axillaris медиально и
спереди от a. аxillaris,
проходит с ней в ключичногрудном, грудном и
подгрудном треугольниках.
У наружного края I ребра
переходит в v. subclavia.
Притоки v. axillaris – вены,
сопровождающие ветви
подмышечной артерии и v.
cephalica.

64.

Подключичная часть
плечевого сплетения состоит
из трех пучков –
медиального, латерального и
заднего.
Латеральный пучок
отдает:
n.pectoralis lateralis к
большой грудной мышце
n. musculocutaneus –
прободает клювовидноплечевую мышцу и ложится
между двуглавой и плечевой
мышцами, иннервирует
переднюю группу мышц
плеча и отдает n. cutaneus
antebrachii lateralis.

65.

66.

67.

Медиальный пучок отдает следующие ветви:
Объединившись с латеральным корешком образует
n.medianus в сопровождении a. brachialis. Его
легко найти по месту соединения двух его корешков
– медиального и латерального, в форме буквы Y.
N. pectoralis medialis вступает в большую
грудную мышцу
N.ulnaris
N. cutaneus brachii medialis
N. cutaneus antebrachii medialis

68.

Задний пучок отдает следующие ветви:
N.subscapularis иннервирует подлопаточную и
большую грудную мышцы
N.thoracodorsalis параллелен n.subscapularis,
иннервирует широчайшую мышцу спины.
N. radialis
N. axillaris проходит через четырехстороннее
отверстие, отдает ветви к дельтовидной мышце и
n.cutaneus brachii lateralis superior.

69.

70.

71.

От надключичной части плечевого сплетения в
подмышечной полости проходит n.thoracicus
longus, иннервирует переднюю зубчатую мышцу.

72.

В подмышечной области располагаются подмышечные ЛУ.
Латеральные (плечевые) подмышечные ЛУ собирают
лимфу от свободной верхней конечности
Медиальные (грудные) располагаются на передней
зубчатой мышце, принимают лимфу от молочной
железы, от переднебоковой поверхности груди и живота
(выше пупка)
На уровне 3 ребра находится лимфатический узел
Зоргиуса – сторожевой ЛУ (на 3 зубце зубчатой
мышцы).
При раке молочной железы он поражается раньше, чем
центральные подмышечные лимфатические узлы.
Задние (подлопаточные) ЛУ принимают лимфу от
верхней части спины и задней поверхности шеи.
Центральные ЛУ вдоль подмышечной вены
Апикальные ЛУ принимают лимфу из нижележащих ЛУ и
от верхнего полюса МЖ

73.

74.

При панарициях, флегмонах в пределах кисти и
предплечья подмышечные ЛУ увеличиваются,
могут гнойно расплавляться.

75.

76. Лопаточная область

Ограничена сверху линией,
проведенной от акромиальноключичного сустава до
остистого отростка VII шейного
позвонка,
Снизу – линией, проведенной
через нижний угол лопатки,
Медиально –медиальным краем
лопатки,
Латерально – задним краем
дельтовидной мышцы и задней
подмышечной линией.

77.

Послойная топография
лопаточной области:
1 – кожа
2 – жировые отложения
3 – поверхностная фасция
4 – собственная фасция
образует влагалища для
m.trapezius et m. latissimus
dorsi

78.

Поверхностные мышцы спины.
m. trapezius
Начинается на protuberantia occipitales externa, linea nuchae superior,
lig. nuchae, lig.supraspinale всех грудных позвонков.
Прикрепляется к spina
scapulae, acromion, extremitas
acromialis claviculae
Функция: при сокращении
всех пучков – лопатка
приближается к
позвоночнику.
При сокращении верхних
пучков – поднимается,
нижних – опускается.
При фиксации лопатки и
двустороннем сокращении –
тянут голову назад, при
одностороннем – наклоняет
голову в свою сторону.

79.

m. latissimus dorsi
Начинается от processus
spinosus 5-6 нижних
грудных позвонков, всех
поясничных и крестцовых
позвонков, от crista iliaca, от
4 нижних ребер.
Прикрепляется к crista
tuberculi minoris
humeri.
Функция: приводит плечо к
туловищу, пронирует
плечо. Принимает участие в
смещении нижних ребер
вверх при дыхательном
движении.

80.

5. Надостная и подостная фасции (fascia supra- et
fascia infraspinata) образуют вместилища для
одноименных мышц.

81.

m.supraspinatus
В надостной ямке. Начинается
над лопаточной остью, на
надостной фасции.
Прикрепляется к верхней
площадке tuberculum majus

в капсулу плечевого сустава.
Функция: отводит плечо, тянет
капсулу сустава.
m.infraspinatus
Начинается под лопаточной
остью, на подостной фасции.
Прикрепляется к средней
площадке tuberculum majus
humeri, часть пучков вплетается
в капсулу плечевого сустава.
Функция: вращает плечо
кнаружи (супинация), тянет
капсулу сустава кверху.

82.

m.teres minor
Начинается на margo lateralis

Прикрепляется к нижней
площадке tuberculum majus
humeri.
Функция: вращает плечо кнаружи
(супинация)
m.teres major
Начинается на нижней части margo
lateralis scapulae, на angulus inferior
scapulae, на подостной фасции.
Прикрепляется к crista tuberculi
minoris (вместе с m.latissimus
dorsi).
Функция: разгибает плечо,
одновременно поворачивая его
кнутри (пронация), поднятую руку
приводит к туловищу, тянет
нижний угол лопатки кнаружи и
вперед.

83.

Между большой и малой
круглыми мышцами
образуется щель, через
которое проходит
длинная головка
трехглавой мышцы,
разделяя это
пространство на 2
отверстия – трех- и
четырехстороннее.
Четырехсторонее
отверстие располагается
вне пределов лопаточной
области, рассматривается
в подмышечной области.

84.

85.

7. Лопатка
8. m. subscapularis
9. Подлопаточная фасция образует вместилище для m. subscapularis
10. Слой рыхлой клетчатки, сообщающийся с подмышечной областью
11. m.serratus anterior, покрытая собственной фасцией.
12. Слой рыхлой клетчатки
13. Ребра и наружные межреберные мышцы

86.

87.

Передняя зубчатая мышца
(m. serratus anterior).
Прилежит к грудной клетке
сбоку. Начинается
крупными зубцами на
верхних 8-9 ребрах и
прикрепляется к
медиальному краю и
нижнему углу
лопатки.
Функция:
Тянет лопатку, особенно
нижний угол, вперед и
латерально.
При укрепленной лопатке
поднимает ребра,
способствуя расширению
грудной клетки.

88. Сосуды и нервы лопаточной области

1.Над верхним краем лопатки проходят a. et v. suprascapularis
(артерия – ветвь truncus thyrocervicalis) и n. suprascapularis,
отходящий от надключичной части плечевого сплетения.
Кровоснабжают и иннервируют m.supra et m.infraspinatus
Ветви надлопаточной артерии
анастомозируют с ветвями
a.circumflexa scapulae и a.
thoracodorsalis, а также с глубокой
ветвью a.transversa colli (a.dorsalis
scapulae)
Этот анастомоз – основной
коллатеральный путь
кровоснабжения верхней конечности
при тромбозе или перевязке
подмышечной артерии выше
отхождения подлопаточной артерии.

89.

90.

n. subscapularis – ветвь плечевого сплетения, иннервирует
подлопаточную и большую круглую мышцы.

91.

A. transversa colli от 3го отрезка подключичной
артерии. Ее глубокая ветвь сопровождается
одноименной веной и n.dorsalis scapulae от
плечевого сплетения, проходит вдоль медиального
края лопатки под ромбовидными мышцами, отдает
ветви к надостной и подостной мышцам.

92.

93.

94. Дельтовидная область

Ограничена спереди передним, сзади – задним
краем дельтовидной мышцы, сверху – наружной
третью ключицы, акромионом, наружной третью
ости лопатки, снизу – линия от нижнего края
большой грудной мышцы до широчайшей мышцы
спины.

95. Послойная топография дельтовидной области

1.Кожа
2.Жировые отложения, над акромионом –
подкожная акромиальная сумка.
Ветви nn.supraclaviculares (от шейного сплетения) и
n.cutaneus brachii lateralis superior (от n.axillaris).
3. Поверхностная фасция сверху фиксирована к
ключице и акромиону

96.

4. Дельтовидная фасция
(собственная) сверху
переходит в собственную
фасцию шею, спереди в
фасцию груди, снизу в фасцию
плеча.
Дельтовидная фасция с двух
сторон покрывают
дельтовидную мышцу, образуя
ее футляр. Дельтовидная
фасция отдает в толщу
дельтовидной мышцы
перегородки, разделяющие ее
на ключичную, акромиальную,
остистую части.

97.

m.deltoideus
Располагается поверхностно, под
кожей.
Sulcus deltoideopectoralis
Начинается на латеральной трети
ключицы, акромионе, ости лопатки.
3 части – ключичная, акромиальная,
лопаточная.
Прикрепляется к tuberositas
deltoidea.
Функция:
Ключичная часть сгибает плечо,
поворачивая его кнутри, поднятую
руку опускает вниз.
Лопаточная часть разгибает плечо,
поворачивая его кнаружи, поднятую
руку опускает вниз.
Акромиальная часть отводит руку.
При сокращении всей мышцы –
отводит руку до 70 .̊

98.

5. Поддельтовидное клетчаточное
пространство содержит рыхлую клетчатку, в
которой расположены серозные сумки –
поддельтовидная – окружает большой бугорок
плечевой кости, как правило, сообщается с
подакромиальной сумкой.
подакромиальная, облегчающие движения
дельтовидной мышцы относительно плечевой кости.
Подакромиальная сумка присутствует не всегда,
обычно сообщается с полостью плечевого сустава.

99.

7. Под передним краем дельтовидной мышцы –
короткая головка двуглавой мышцы, клювовидноплечевая мышца, длинная головка двуглавой
мышцы.
Под задним краем дельтовидной мышцы –
латеральная и длинная головки трехглавой мышцы,
подостная и малые круглые мышцы.
Под акромиальной частью дельтовидной мышцы –
суставная капсула плечевого сустава.

100. Коллатеральное кровообращение в областях надплечья

1) лопаточный
артериальный
коллатеральный круг
Ветви артерии, окружающей
лопатки (от a.axillaris),
анастомозируют с
a.suprascapularis (от
truncus thyrocervicalis от
a.subclavia 1 отдела) и
a. dorsalis scapulae (глубокая
ветвь a. transversa colli от
a.subclavia 3 отдела).

101.

102.

Лопаточный артериальный коллатеральный круг.
При затруднении или прекращении кровотока по магистральной
подмышечной артерии выше места отхождения от нее подлопаточной
артерии – тромбоз, перевязка (за счет анастомозов лопаточного круга может
сохраниться кровообращение всей верхней конечности.
Ветви перечисленных артерий анастомозируют между собой в подостной
клетчатке и в толще подостной мышцы

103.

104.

105.

106.

2) Акромиальнодельтовидная сеть:
Акромиальная и дельтовидная
ветви a. Thoracoacromialis,
aa.circumflaxa humeri anterior et
posterior, ramus deltoideus
a.profunda brachii.
Указанные ветви анастомозируют
между собой и связывают систему
подмышечной артерии и
глубокой артерии плеча.
Малый диаметр перечисленных
сосудов объясняет то, что эта сеть
может компенсировать
нарушение кровотока по
магистральной артерии только в
случае медленного и
постепенного развития процесса,
ведущего к этому нарушению
(рост атеросклеротической
бляшки)

107.

108. Плечо

Расположено между
надплечьем и локтем.
Верхняя граница – линия,
проведенная по нижнему
краю большой грудной
мышцы и широчайшей
мышцы спины, огибая
край дельтовидной
мышцы.
Нижняя граница – на 2
поперечных пальца
выше надмыщелков
плеча.

109.

При осмотре на переднемедиальной поверхности плеча, по
бокам от которого видны sulci bicipitalis medialis et lateralis,
доходящие до локтевой ямки.
У мускулистых субъектов позади sulci bicipitalis lateralis
можно увидеть возвышение m.brachialis, на задней
поверхности плеча – возвышения головок трехглавой
мышцы.

110.

У женщин и детей
из-за большего
количества
жировых
отложений
перечисленные
борозды и
возвышения менее
заметны.

111. Послойная топография плеча

1.Кожа
2.Жировые отложения, в которых расположены:
v.cephalica сначала в sulcus bicipitalis lateralis, затем в
sulcus deltoideopectoralis
v.basilica в sulcus bicipitalis medialis, ее сопровождает
n.cutaneus antebrachii medialis
n.cutaneus brachii medialis
n. cutaneus brachii lateralis superior (от n.axillaris) и
n. cutaneus brachii lateralis inferior (от n.radialis)

112.

3. Поверхностная фасция
4. Фасция плеча охватывает мышцы плеча, снизу
переходит в фасцию предплечья.
В нижней половине от фасции к плечевой кости отходят
межмышечные перегородки (septa intermusculare laterale
et mediale), разделяющие фасциальные ложа передней и
задней групп плеча.

113.

Стенки переднего фасциального ложа:
Собственная фасция, плечевая кость с прикрепляющимися к ней
межмышечными перегородками. Содержимое: двуглавая мышца плеча,
клювовидно-плечевая (верхняя треть плеча) и плечевая мышцы (2
нижние трети плеча)

119.

120.

121.

122. Топография глубоких сосудов и нервов плеча

A. axillaris лежит в переднем мышечном ложе, окруженная
фасциальным влагалищем, которое образовано отрогами
медиальной межмышечной перегородки плеча.
Проекция a. brachialis - sulcus bicipitalis medialis или
линия, соединяющая передний край волосистой части
подмышечной ямки с серединой локтевой ямки.
В верхней трети плеча между клювовидно-плечевой
мышцей и медиальной головкой трицепса, ниже по sulcus
bicipitalis medialis спускается в локтевую ямку.
Сопровождается двумя vv. brachiales и n. medianus. Хней
тери располагается на передней, а в нижней трети – на
медиальной поверхности плечевой артерии.

123.

В верхней трети отходит наиболее крупная ветвь –
a.profunda brachii, которая вместе с n.radialis
проходит в canalis humeromuscularis.
a.profunda brachii делится на 2 ветви – a. collateralis
media, a. collateralis radialis, которые
кровоснабжают трехглавую мышцу.
n.radialis и a. collateralis radialis доходят до
плечевой кости, спирально огибают её, затем
выходят в переднее мышечное ложе между
m.brachialis et m.brachioradialis.

124.

От лучевого нерва на плече отходят мышечные
ветви к трехглавой мышце, кожные нервы плеча –
nn.cutanei brachii posterior et lateralis.
При переломах средней трети плеча из-за
прилегания лучевого нерва непосредственно к
кости возможно его повреждение отломками.

125.

Локтевой нерв (n.ulnaris) в верхней трети плеча
расположен в переднем мышечном ложе
медиальнее от a.brachialis.
Медиальнее от n.ulnaris расположены v. basilica с
n. cutaneus antebrachii medialis.
На границе верхней и задней трети плеча n.ulnaris
прободает медиальную межмышечную
перегородку и располагается в заднем мышечном
ложе.
В нижней трети плеча расположен в заднем
мышечном ложе.

126.

В средней трети от a.brachialis отходит a.collateralis
ulnaris superior, которая подходит к n.ulnaris и
направляется с ним к медиальному надмыщелку,
где анастомозирует с a.recurrens ulnaris.

127.

N.musculocutaneus пройдя через клювовидноплечевую мышцу, отдает ветви для ее иннервации
и направляется вниз. Между двуглавой и плечевой
мышцами отдает ветви, иннервирующие эти
мышцы.
На границе с локтевой областью выходит из-под
наружного края двуглавой мышцы в виде n.
cutaneus antebrachii lateralis.

6.Топография надплечья . Ключица может быть прощупана на всем ее протяжении. Внутренний конец определяется в яремной вырезке, а для определения наужного следует сначала прощупать верхушку акромиального отростка лопатки: кнутри от нее находится наружный конец ключицы. От медиальной половины нижнего края ключицы начинается м.pectoralis major, от латеральной трети – м. дельтоидеус. Промежуток между этими частями, составляющие 1/6 нижнего края ключицы, остается свободным от мышц, это- основание треугольника, называемого трегонум дельтоидео пекторале. Границами треугольника являются: сверху – ключица, снаружи- м. дельтоидеус, снутри- м. пекторалис майор. На коже этому треугольнику соответствует подключичная ямка, в глубине которой всегда можно прощупать клювовидный отросток лопатки. Сзади на лопатке, отчетливо прощупывается лопаточная ость с акромиальным отростком. Ниже может быть прощупан большой бугорок плечевой кости, а при опущенной руке- и в положении супинации, можно кнутри от большого бугорка определить желобок. он проходит книзу по срединной линии плеча и соответствует межбугорковой борозде ключевой кости, в которой лежит сухожилие длинной головке двуглавой мышцы. Кнутри от желобка можно определить малый бугорок плечевой кости. Оба бугорка прощупываются под дельтовидной мышцей при вращательных движениях плеча. При отведении руки выявляется подмышечная ямка, спереди ее ограничивает хорошо заметный и прощупываемый край большой грудной мышцы. Тот час под ним можно прощупать сухожилие короткой головки двуглавой мышцы лежащую вдоль него с внутренней стороны ключево- плечевую мышцу. у внутреннего края последнего лежит а. аксилярис, пульсация которой хорошо определяется.

22 ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ ОБЩИЕ ДАННЫЕ К лицевому отделу головы относятся полости глазниц, носа, рта. Эти по­лости с примыкающими к ним частям лица приводятся как отдельные области (regio orbitalis, regio nasalis, regio oris); к области рта примыкает под- бородочная область - regio mentalis. Остальная часть лица рассматрива­ется как боковая область лица (regio facialis lateralis), состоящая из трех меньших областей£*>щечной (regio buccalis), С* околоушо-жевательной (regio parotideomasseterica) иЗглубо-кой области лица (regio facialis pro-funda). В щечной области распола­гается большая часть мимических мышц, вследствеие чего ее можно назвать областью мимических мышц. В околоушно-жевательной области и глубокой области лица находятся органы, относящиеся к жевательному аппарату, вследствие чего их можно объединить в челю-стно-жевательную область.Кожа лица тонка и подвиж­на. В подкожножировой клетчатке, количество которой может резко изменятся у одного и того же чело­века (a. maxillaris externa - BNA) и maxillaris (a. maxillaris interna - BNA). Кроме то­го, в кровоснабжении лица принимает участие и a . ophthalmica (из a . carotis in­terna). Сосуды лица образуют обильную сеть с хорошо развитыми анастомоза­ми, чем обеспечивается хорошее кровоснабжении мягких тканей. Благодаря этому раны мягких тканей лица, как правило, заживают быстро, а пластиче­ские операции на лице заканчиваются благоприятно Вены лица образуют две сети: поверхностную и глубокую. Первая составляет из дух вен: лицевой и позадичелюстной. Лицевая вена , v. facialis (v. facialis anterior -BNA), сопровождает лицевую артерию, причём начальный отдел вены (у внутреннего угла глаза) называется угловой веной (v. angularis), которая анастомозирует с верхней глазничной веной. Позадичелюстная вена v. retromandibularis (v. facialis posterior -BNA), образуется путем слияния v. temporalic superficialis и w. maxillares и собирает кровь от областей, снабжае­мых конечными ветвями наружной сонной артерии. V. facialis связана с крыло­видным сплетением посредством v. faciei profunda, проходящей у переднего края жевательной мышцы, примерно на уровне угла рта. V. facialis, приняв в себя v. retromandibularis, впадает в v. jugularis interna 1 Глубокая венозная сеть представлена в основном крыловид­ным сплетением - р1Ш1й 1 ,ГТ рг У£ г "^ рл " : - лежащим между ветвью нижней челю­сти и крыловидными мышцами. Отток венозной крови из этого сплетения со­вершается по vv . maxilares . Кроме того, - и это особенно важно с практической точки зрения - крыловидное сплетение связано с пещеристой пазухой твердой мозговой оболочки посредством эмиссариев и вен глазницы (см. рис. 288), а верхняя верхняя глазничеая венаанастомозиру ет, как уже сказано, с угловой веной. Вследствее обилия анастомозов между венами лица и венозными пазу­хами твердой мозговой оболочки гнойные процессы на лице (фурункулы, кар­бункулы) нередко осложняются воспалением мозговых оболочек, флебитами пазух и т. п. Лимфатические сосуды тканей медиальных отделов лица направляются к подчелюстным и подподбородочным узлам. Часть этих сосудов прерывается в щечных узлах (nodi lymphatici buccates; faciales profundi - BNA), лежащих на наружной поверхности щечной мышцы, часть - в челюстных узлах (nodi lym­phatici mandibulares), лежащих у переднего края жевательной мышцы, несколь­ко выше края нижней челюсти Лимфатические сосуды тканей_медиальных отделов лица, уш­ ной раковины и височной области направляются"к~узлщ]" лЪжацдам"ТГРбласги околоушной железы, причем часть лимфатических "сосудов ушной раковины оканчивается в за^щныхлим^аж&ескшиод^Цпо^ lymphatici retroauriculares). В области gl. parotis имеется две группы связанных между собой околоушных лимфатических узлов, из которых одна лежит поверхностно, другая - глубоко; nodi lymphatici parotidei superficiales и profundi. Поверхностные околоушные уз­ лы располагаютсятгиб~о вне капсулы железы, либо тотчас под капсулой; одни из них лежат впереди козелка ушной раковины (nodi lymphatici auriculares anteri- ores - BNA), другие - ниже ушной раковины, вблизи заднего края нижнего полюса околоушной железы. Глубокие околоушные узлы лежат в толще желе­зы, преимущественно по ходу наружной сонной артерии. От около ушных узлов лимфа оттекает в г лубокие шейные лимфатические узлы Лимфатические сосуды глазницы проходят через нежнюю глазничную щель и заканчивается частью в щечных узлах, частью в узлах, расположенных на боковой стенке глотки. Лимфатические отделы от передних отделов полостей носа и рта заканчи­ваются в подчелюстных и подбородочных узлах. Лимфатические сосуды от зад­них отделов полостей рта и носа, а также от носоглотки собираются частью в заглоточные узлы, расположенные в клетчатке окологлоточного пространства, частью в глубокие шейные узлы. Двигательные нервы на лице относятся к двум системам: лице­вого нерва и третьей ветви тройничного. Первый снабжает мимическую, вто­рой - жевательную мускулатуру. Л и ц е в ой н е р в по выходе из костного канала (canalis facialis) через foramen styldmastoideum вступает в толщу околоушной слюнной железы. Здесь он рассыпается на многочисленные ветви, образующие сплетение. Отмечается групп радиально расходящихся ветвей лицевого нерва- височные, скуловые, щечные, краевая ветвь нижней челюсти и шейная ветвь. Третья ветвь тройничного нерва снабжает, помимо жева­тельных мышц - mm. masseter, temporaJis, pterygoideus lateralis (extemus - BNA) и medialis (internus - BNA), переднее брюшко m. digastricus и m. mylohy-oideus. Иннервация кожи лица осуществляется преимущественно ко­нечными ветвями всех трех стволов тройничного нерва, в меньшей степени - ветвями швейного сплетения (в частности, большим ушным нервом). Ветви тройничного нерва для кожи лица выходят из костных каналов, отверстия ко­торых расположены на одной вертикальной линии: foramen тройничного нерва, foramen infraorbitale для п. infraorbitalis из второй ветви тройничного нерва и jbramen тепЫедля п. mentalis из третьей ветви тройнич­ного нерва (рис. 289). Между ветвями тройничного и лицевого нервов на лице образуются связи. Проекции костных отверстий, через которые проходят нер­вы, таковы. Foramen inforaorbitale проецируется на 0,5 см книзу от середины нижнего глазничного края. Foramen mentale проецируется чаще всего на сере­дине высоты тела нижней челюсти, между первым и вторым малым коренным зубом. Foramen mandibulare, ведущее в канал нижней челюсти и располагаю­щееся на внутренней поверхности её ветви, проецируется со стороны полости рта на слизистой щеки на середине расстояния между передним и задним кра­ем ветви нижней челюсти, на 2,5-3 см кверху от нижнего края. Значение ука­занных проекций заключается в том, что ими пользуются в клинике для ане­стезии или блокады нервов при невритах.

17 ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ (REGIO CRURIS ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Область голени ограничена двумя горизонтальными плоскостями: верх­ней, проходящей через бугристость большеберцовой кости, и нижней, прохо­дящей над основаниями обеих лодыжек. Область делится на две - regio cruris anterior и regio cruris posterior. Граница между названными областями проходит по внутреннему краю большеберцовой кости (медиально) и борозде, отделяю­щей малоберцовые мышцы от икроножной мышцы (латеральноСобственная фасция голени на большей части ее протяжения обладает зна­чительной плотностью. От внутренней поверхности ее отходят по направлению k s малоберцовой кости прочные пластинки, играющие роль перегородок: septum intermusculare anterius и posterius, из которых первая прикрепляется к переднему краю малоберцовой кости, вторая - к заднему. Вместе с обеими костями голени и межкостной перепонкой эти перегородки разграничивают три костно-фиброз-ных влагалища, или мышечных ложа: переднее, наружное и заднее

НАРУЖНЫЕ ОРИЕНТИРЫ Передне-внутренняя поверхность большеберцовой кости не покрыта мышцами и поэтому прощупывается на всем протяжении. Легко доступны исследованию на большеберцовой кости медиальная лодыжка, crista tibiae (margo anterior - PNA), tuberositas tibiae и медиальный край кости. Малоберцовая кость на большей части сво­его протяжения окружена мышцами, так что прощупы­вается лишь ее головка (вверху) и латеральная лодыжка с примыкающей к ней частью кости (внизу). В передне-наружном отделе голени пальпацией определяется желобок, отделяющий группу наружных (малоберцовых) мышц от группы передних (разгиба-тельных) мышц. В задней голени легко прощупывается ахиллово сухожилие. ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ (REGIO CRURIS ANTERIOR ) Кожа передней области голени сравнительно мало подвижна. Проходящие в подкожной клетчатке и под поверхностной фасцией вены вливаются с меди­альной стороны в v. saphena magna, с латеральной - в v. saphena parva. Поверхностные нервы, расположен­ные медиально, являются ветвями п. saphenus, лате­рально пп. cutaneus surae lateralis и peroneus superficialis (см. рис. 87).

Собственная фасция (fascia cruris) вверху прочно срастается с мышцами, которые частично от нее начинаются, и прикрепляется здесь к caput fibulae и tuberositas tibiae. В нижнем отделе голени собственная фасция образу­ет retinaculum mm. extensorum superius (lig. transversum cruris - BNA), идущую спереди от одной лодыжки к другой. Мышцы передней области голени залегают в переднем и наружном ко-^£стно-фиброзных влагалищах. JgpejHge костнгьфиброзное влагалище образу­ют: фасция голени - спереди, межкостная перепонка - сзади, большеберцо-вая кость - медиально и передняя мышечная перегородка с малоберцовой костью - латерально. Оно заключает в себе разгибающие мышцы, переходя- щие на тыл стопы, передние большеберцовые сосуды и глубокий малоберцо­вый нерв (рис. 111). В верхней половине переднего вместилища находятся две мышцы - r m. tihialis qptftrinT (медиально) и. m. extensor digitorum longus (латерально), а в ниж­ней - три мышцы, причем третья - m. extensor hallucis longus - располагается между двумя предыдущими. Все эти мышцы берут начало, помимо фасции го­лени и межкостной перепонки, также от костей голени. Между мышцами рас­полагается сосудисто-нервный пучок, состоящий из a. tibialis anterior с двумя венами и п. peroneus profundus. Наружное костно-фиброзное влагалищ е образуют: малоберцовая кость, фасция голени и две отходящие от нее межмышечные перегородки. Оно содер­жит группу малоберцовых мышц (mm. peroneus longus и brevis), отводящих и пронирующих 1 стопу, и п. peroneus superficialis. Сухожилия названных мышц, начинающихся от малоберцовой кости, перёхоДят на стопу позади латеральной лодыжки.

Между длинной малоберцовой мышцей и малоберцовой костью в верхней трети голени находится канал -.canalis musculoperoneus superior. В канале ле­жит конечный отдел общего малоберцового нерва, а также возникающий в ре­зультате его деления поверхностный малоберцовый нерв.

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ (REGIO CRURIS POSTERIOR) Кожа задней области голени более подвижна, чем кожа передней об­ласти. Поверхностные вены задней области представлены двумя крупными стволами, расположенными между поверхностной и собственной фасцией. Из низ v. saphena magna в сопровождении.п. saphenus проходит по внутренней по­верхности голени, тотчас кзади от медиального края большеберцовой кости, а v. saphena parva - по ее задней поверхности. V. saphena parva обычно лежит ме­жду поверхностной и собственной фасцией лишь на стопе и в нижней полови­не (или в нижней трети) голени. Направляясь кверху, вена прободает собствен­ную фасцию и проходит далее в канале Пирогова между ее листками соответственно борозде, образованной икроножной мышцей, до подколенной ямки, где впадает в v. poplitea. Кожные нервы являются ветвями rm. saphenus 2 (изнутри), cutaneus surae mediaiis (изн^три^и сзади), cutaneus surae lateralis (сзади и снаружи). Задняя ветвь последнего - ramus communicans peroneus - примерно на середине го­лени прободает фасцию и дальше внизу соединяется с п. cutaneus surae mediaiis, образуя вместе с ним п. sujralis (см. рис. 87). Последний в сопровождении v.saphena parva проходит позади латеральной лодыжки. До соединения с упомя-" нутой ветвью п. cutaneus surae medialis проходит в толще фасции рядом с v. saphena parva, пронизывая фасцию у начала ахиллова сухожилия. Под поверхностным листком собственной фасции голени расположен слой поверхностных сгибателей, из которых ближе к коже ле­жит икроножная мышда,л за ней - длинное тонкое сухожилие подошвенной мышцы. Глубже располагается камбалрвидная мышца (щ. soleus), отделенная от икроножной листком фасции и начинающаяся от обеих костей голени. На­чало мышцы подкрепляется особыми сухожильными пучками, которые обра­зуют дугу (arcus tendineus m. solei), перекидывающуюся в виде мостика над межкостным промежутком голени. Все три мышцы поверхностного слоя в нижней трети голени образуют общее мощное сухожилие - tento calcaneus, s. Achillis, прикрепляющееся к бугру пяточной кости (tuber calcanei). Ахиллово сухожилие, по НГ Й. Пирогову, имеет двойное влагалище, при­чем наружное образовано собственной фасцией голени, а внутреннее, непо­средственно прилегающее к сухожилию, напоминает по своему строению си­новиальную оболочку и лучше выражено на задней поверхности сухожилия.

Под слоем поверхностных сгибателей лежит глубокий листок фасции го­лени, который дает две пластинки: одна из них покрывает глубокую поверх­ность m. soleus, а другая - заднюю поверхность глубоких сгибателей.

За счет обеих пластинок образуется влагалище заднего сосудисто-нервно­го пучка голени, состоящего из yasa tibialia posteriora, n. tibialis и vasa peronea (рис. 112). В верхней трети голени, над arcus m. solei, задний сосудисто-нерв­ный пучок располагается на фасции, покрывающей подколенную мышцу. Про­ходя под сухожильной дугой камбаловидной мышцы, сосудисто-нервный пу­чок располагается на фасции, покрывающей заднюю болыиеберцовую мышцу и длинный сгибатель пальцев, будучи сзади покрыт рыхлой клетчаткой, приле­гающей к передней поверхности камбаловидной мышцы. С появлением хоро­шо выраженной глубокой фасции, т. е. на уровне начала длинного сгибателя большого пальца, сосудисто-нервный пучок покрывается ею сзади, уходя в тщ? бокое ложе. Самый глубокий слой задней области голени составляет группа глубоких сгибателей. Она заключена в глубоком ложе голени, которое образуют: спере­ди membrana interossea cruris, с боков - болыиеберцовая и малоберцовая кос­ти, сзади - глубокий листок фасции голени. Под этим листком лежат три мышцы, расположенные в один ряд: медиально - m. flexor digitorum longus (начинается от большеберцовой кости), латерально - m. flexor hallucis longus, самая мощная мышца глубокого слоя (начинается от малоберцовой кости) и посередине между ними - m. tibialis posterior (начинается от межкостной пе­репонки и примыкающих краев берцовых костей, прикрепляется к бугристости ладьевидной кости, к промежуточной и латеральной клиновидным костям). Еще не дойдя до медиальной лодыжки, сухожилие задней большеберцовой мышцы перекрещивается с сухожилием длинного сгибателя пальцев и вследст­вие этого располагается тотчас позади лодыжки.

ГЛУБОКАЯ КЛЕТЧАТКА ГОЛЕНИ Наибольшее значение для развития глубоких флегмон голени имеет клетчжпнц локали­зующаяся в глубоком фасциальном ложе голени, где заложены глубокие сгибатели я прохо­дят окруженные своим фасциальным влагалищем задние большебердрвые сосуды, малобер­цовые сосуды и болыиеберцовый нерв. Их сопровождают довольно многочисленные лимфатические сосуды, по ходу которых нередко располагаются небольшие вставочные лим­фатические узелки. Кверху клетчатка глубокого ложа голени сообщается с клетчаткой под­коленной ямки, кпереди - с клетчаткой переднего межмышечного промежутка по ходу пе­редней большеберцовой артерии, книзу - по ходу сухожилий глубоких сгибателей голени и клетчатки, сопровождающей задние болынеберцовые сосуды и болыдеберцовый нерв, через canalis malleolaris с клетчаточным пространством подошвы.

18 ОБЛАСТЬ СТОПЫ (REGIO PEDIS ) НАРУЖНЫЕ ОРИЕНТИРЫ

На стопе, помимо лодыжек, можно прощупать под ними, с двух сторон, calcaneus, бугорок который - sustentaculum tali - распознается под медиаль­ной лодыжкой (на расстоянии 2,5 см книзу от нее) в виде поперечного узкого выступа. По внутреннему краю стопы на расстоянии 4 см книзу и кпереди от лодыжки определяется ладьевидная кость с ее бугристостью. Кзади от ладье­видной кости, между ней и лодыжкой, можно определить головку таранной кости, отделенную от ладьевидной поперечно идущей щелью.

Кпереди от ладьевидной кости, на расстоянии около 3 см от нее, менее от­четливо прощупывается основание I плюсневой кости, затем головка этой кос­ти, за которой следует первая фаланга большого пальца. По наружному краю стопы можно прощупать пяточную кость, на которой на расстоянии 2,5 см книзу и несколько кпереди от латеральной лодыжки мож­но определить узкий костный выступ (trochlea peronealis): кпереди от него ле­жит сухожилие m. peroneus brevis, кзади - сухожилие т. peroneus longus. Кпе­реди от trochlea на наружном крае стопы определяется резко выступающая бугристость - tuberositas ossis metatarsalis V. Тотчас кнаружи от сухожилия длинного разгибателя большого пальца можно прощупать пульс на a. dorsalis pedis ТЫЛ СТОПЫ (DORSUM PEDIS) В поверхностных слоях находится венозное сплетение - rete venosum dorsale pedis, из медиального отдела которого возникает v. saphena magna, из ла­терального - v. saphena parva. Дистально от венозной сети находится соединяю­щаяся с ней arcus venosum dorsalis pedis, куда впадают тыльные плюсневые вены.

Кожа области снабжается ветвями nn. saphenus, suralis, peroneus superficialis и profundus. N. peroneus superficialis дает на тыле стопы nn. cutaneus dorsalis medialis и intermedius, a n. suralis, идущий по латеральному краю стопы, носит название п. cutaneus dorsalis laterelis. Под кожей, между головками плюсневых костей, лежат синовиальные сумки: три медиальные имеются всегда, четвертая - непостоянна. Собственная фасция области - fascia dorsalis pedis - являет­ся продолжением фасции голени. Вместе с глубокой фасцией, которая распо­ложена на плюсневых костях и тыльных межкостных мышцах, она образует мешок, заключающий в себе сухожилия длинных разгибателей, мышечные части и сухожилия коротких разгибателей, п. peroneus profundus и a. dorsalis pedis (с венами). Сухожилия длинных разгибателей проходят каждое в своем влагали­ще под reticunaculum mm. extensorum inferius. Из них сухожилие m. tibialis anterior прикрепляется к медиальной клиновидной и I плюсневой костям; ос­тальные сухожилия идут к фалангам пальцев. Во втором слое лежит m. extensor digitorum brevis и т. extensor hallucis brevis. Сосудисто-нервный пучок тыла стопы составляется из А. дорсалис педис с двумя сопровождающими венами и_п. peroneus profundus. Apтерия проходит кнаружи от сухожилия m. extensor hallucis longus (между ним и extensor digitorum longus), будучи прикрыта в дистальном отделе сухожилием короткого разгибателя большого пальца (рис. 121). Не доходя до первого меж­плюсневого промежутка, a. dorsalis pedis отдает проходящую под коротким раз­гибателем пальцев a. arcuata (из последней возникают aa. metatarseae dorsales, дающие aa. digitales dorsales), а затем в межплюсневом промежутке распадают­ся на две ветви: 1) a. metatarsea dorsalis I, служащую продолжением ствола, и 2) ramus plantaris profundus, переходящую на подошву через первый межплюсне-вый промежуток и участвующую в образовании arcus plantaris (соединяется с а. plantaris lateralis). N. peroneus profundus лежит кнутри от артерии, но часто и кнаружи от нее. Нерв отдает ветвь короткому разгибателю пальцев и чувстви­тельные ветви - к коже первого межпальцевого промежутка и обращенных друг к другу сторон I и II пальцев.

ПОДОШВА (PLANTA PEDIS) Кожа подошвы плотна и толста, подкожная клетчатка сильно развита и пронизана мощными фиброзными пучками, исходящими от подошвенного апоневроза. Между клетчаткой и апоневрозом имеется несколько синовиаль­ных сумок в области пяточного бугра и на уровне первого и пятого плюсне-фа-ланговых сочленений). Подошвенный алоневроз (aponeurosis plantaris), содержащий сильно выраженные сухожильные пучки, простирается от пяточного бугра до головок плюсневых костей. На уров­не этих головок поперечные и про­дольные волокна подошвенного апоневроза образуют комиссу-ральные отверстия, подоб­ные тем, какие имеются на ладони Фасциальные ложа и каналы по­дошвы. Подапоневротическое про­странство подошвы идущими вглубь от апоневроза перегородками и глу­бокой (межкостной) фасцией разде­лено на четыре вместилища, или ло­жа, для мускулатуры подошвы. Перегородки отходят в области sulcus plantaris medialis (между m. flexor digitorum brevis и m. abductor hallucis) и sulcus plantaris lateralis(Me-жду m. flexor digitorum brevis и m. abductor digiti minimi) и связывают подошвенный апоневроз с длинной связкой подошвы; они лучше всего выражены в переднем отделе пред­плюсны. Глубокое ложе заключает межкостные мышцы, остальные три принадлежат подошвенным мыш­цам; из них медиальное ложе содер­жит мышцы большого пальца, лате-иьное - мышцы малого пальца, среднее - остальные мышцы (рис. 123). Таким образом, среднее ложе содержит m. flexor djgitorum brevis

(наиболее поверхностный слой), глубокую фасцию подошвы, м.quadratus plantae, сухожилия м. flexor digitorum longus (и тт. lumbricales) и т. adductor hallucis. Медиальное ложе заполняют mm. flexor hallucis brevis, abductor hallucis и сухожилие m. flexor hallucis longus. Латеральное ложе зани­мают мышцы малого пальца: mm. abductor и flexor digiti minimi brevis. Латеральное и медиальное ложа подошвы обычно бывают изолированны­ми) тогда как среднее ложе сообщается с глубоким ложем голени посредством трех каналов, переходящих один в другой. Непосредственно со средним ложем соединяется подошвенный канал, который проксимально переходит в пяточный канал; последний переходит в лодыжковый канал, сообщающийся с глу-сим ложем задней области голени. Подошвенный канал находится в глубоких слоях предплюсны, под сводом стопы. Стенки подошвенного канала образованы: с боков - фасциальными перегородками, сверху – длинной связкой подошвы, снизу – глубокой фасцией подошвы, расположенной между коротким сгибателем пальцев и квадратной мышцы подошвы. Содержимым подошвенного канала являются м. квадратус плантаре, сухожилия длинных сгибателей и оба сосудисто- нервных пучка подошвы.. Дистально подошвенный канал ведет в клетчаточную щель среднего фасциального ложа. Флегмоны стопы, как правило, локализуются в клетчаточном пространстве среднего ложа подошвы. Дальнейшие пути распространения гноя при этой флегмоне пре­имущественно таковы: 1) прободение гноем передней части апоневроза с образованием под­кожного абсцесса: 2) вдоль червеобразных мышц и косой головки приводящей мышцы боль­шого пальца гной может перейти в межпальцевые промежутки, на боковые и тыльную стороны пальцев; 3) распространение гноя на тыльную поверхность стопы вдоль глубокой подошвенной ветви тыльной артерии стопы; 4) самое тяжелое осложнение - распростране­ние гноя по canalis malleolaris (вдоль сухожилий сгибателей пальцев и латерального подош­венного сосудисто-нервного пучка) на глубокое фасциальное ложе голени. Сосуды и нервы подошвы (рис. 124 и 125). Из двух подошвенных арте­рий a. plantaris medialis развита слабее и идет вдоль медиальной перегородки (в sulcus plantaris medialis). A. plantaris. lateralis - крупная конечная ветвь а. tibialis posterior. Она проходит между m. flexor digitorum brevis и т. quadratus plantae, затем вдоль латеральной перегородки (в sulcus plantaris lateralis) до ос­нования V плюсневой кости, на уровне которого направляются кнутри, обра­зуя дугу - arcus plantaris. Последняя расположена под косой головкой приво­дящей мышцы большого пальца и соединяется с глубокой подошвенной ветвью тыльной артерии стопы. От дуги отходят аа. metatarseae plantares, из ко­торых возникают аа. digitales plantares. Нервы (nn. plantares medialis и lateralis) сопровождают одноименные ар­терии. От нервов отходят ветви к мышцам подошвы и плюсневым костям, а также подошвенные пальцевые нервы. ПАЛЬЦЫ (DIGITI) На тыльной поверхности пальцев кожа тонка, на подошвенной - плотна и развита в виде подушек. Дорсальный апоневроз, в который переходят сухо­жилия разгибателей, прикрепляется латеральными частями к основаниям кон­цевых фаланг, средними - к основаниям средних фаланг. Сухожилия длинного сгибателя прикрепляются к основаниям конце­вых фаланг, сухожилия короткого прободаются сухожилиями длинного и при­крепляются к основаниям средних фаланг. На каждом пальце сухожилия обо­их сгибателей заключены в общее синовиальное влагалище. В отличие от кисти синовиальные влагалища I и V пальцев стопы не обра­зуют таких длинных синовиальных мешков, какие идут вдоль всей кисти и за­канчиваются на предплечье. На всех пальцах стопы синовиальные влагалища сухожилий сгибателей оканчиваются слепо, примерно на уровне головок плюс­невых костей. Сосуды и нервы проходят на тыльной и подошвенной поверхности пальцев, ближе к их боковой стороне. Подошвенные сосуды развиты значительно сильнее тыльных. Тыльные артерии являются ветвями тыльных плюсневых, за исключени­ем двух артерий, снабжающих обращенные друг к другу поверхности I и II i пальцев и возникающих из тыльной артерии стопы. Тыльные нервы возникают: первые 7 (для 3 1 / 2 медиаль­ных пальцев) - из п. p erprjeus superficialis и последние 3 (для 1 1 / 2 латеральных ьцев) - из п. suralis. Обращенные друг к другу стороны первых двух пальцев получают ветви и из п. peroneus profundus. Подошвенные пальцевью"артерии возникают из подошвенных плюсневых у кончиков пальцев образуют сети. Подошвенные нервы (10) воз -эт: первые 7 (для 3"/ 2 медиальных пальцев) из п. plantaris medialis (гомо-■ дистального отдела п. medialis), последние 3 (для 1"/ 2 латеральных пальцев) из п. plantaris lateralis (гомолог п. ulnaris).

53. Хирургическая операция – механическое воздействие на ткани и органы больного, производимые врачом с целью лечения, диагностики или восстановления функции организма и выполняемое главным образом с помощью разрезов и различных способов соединения тканей.

Этапы операции: подготовка больного к операции, обезболивание и выполнение самого хирургического вмешательства.

Хир. Вмешательство включает: разрез тканей с целью обнажения поврежденного органа; производство операции на самом поле; соединение тканей нарушенных при операции.

2 группы: паллиативные и радикальные.

Одномоментные, двухмоментные или многомоментные.

Экстренные (немедленные), срочные (можно отложить), плановые, Отсроченные.

Лечебные операции и диагностические.

Аподактильный метод. Абластический метод.

52. Хирургический инструментарий: 4 группы: 1)инструменты для разъединения тканей; 2) инструменты для кровоостанавливаюшие; 3) вспомогательные; 4) для соединения тканей.

59. Хирургическая обработка ран: 1. удаление краев и дна раны; 2 рассечение с иссечением а) широкое рассечение раны; б) иссечение лишенных питания и загрязненных мягких тканей раны; в) остановка кровотечения; г) удаление свободно лежащих инородных тел; д) широкое дренирование раны; е) имобидлизация поврежденной конечности.

Транскрипт

1 ГБОУ ВПО ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНЗДРАВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Учебное пособие для иностранных студентов Иркутск 2013г. 1

2 УДК (075.8) ББК 54.54Я73 С60 Рекомендовано ФМС лечебного факультета ИГМУ в качестве учебного пособия для иностранных студентов ИГМУ 7 октября 2013г. Авторы: Г. И. Сонголов к.м.н., доцент, зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ИГМУ О. П. Галеева к.м.н., доцент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ИГМУ Рецензенты: Е.В. Гвильдис к.п.н., доцент зав. кафедрой иностранных языков с курсами латинского и русского как иностранного ИГМУ. С.В. Соколова к.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии ИГМУ Сонголов Г. И., Галеева О. П. Топографическая анатомия верхней конечности: учебное пособие/ Г. И. Сонголов, О. П. Галеева; ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрав РФ. Иркутск: ИГМУ, с. Настоящее учебное пособие формирует у обучающихся целостное представление об ориентирной и проекционной анатомии верхней конечности. Пособие предназначено для иностранных студентов, обучающихся на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ИГМУ. УДК ((075.8) ББК 54.54Я73 С 60 Г. И. Сонголов, О. П. Галеева 2

3 Введение Настоящее учебное пособие содержит материалы, используемые при изучении следующих тем: "Топографическая анатомия надплечья" и "Топографическая анатомия свободной части верхней конечности" и имеет целью формирование целостного представления об ориентирной и проекционной анатомии верхней конечности. Цель: Анатомо-клиническая характеристика верхней конечности. Задачи: 1) Привить знания о проекционной и ориентирной анатомии областей верхней конечности. 2) Уметь определять проекционные линии магистральных сосудов и нервов верхней конечности. 3) Владеть техникой выполнения оперативных доступов к сосудам и нервам верхней конечности. Для освоения темы необходимо владеть следующим объемом исходного уровня знаний: латинская терминология, плоскости и оси человеческого тела, системная анатомия верхней конечности. Методика проведения занятия: определение исходного уровня знаний, устный опрос, самостоятельная работа, закрепление процедурных знаний и контроль достигнутого уровня знаний. В процессе аудиторной работы студентов используются следующие дидактические материалы: цветные таблицы по топографической анатомии верхней конечности", скелет верхней конечности, бальзамированные учебные и музейные препараты верхней конечности, учебные фильмы "Доступы и перевязка подключичной артерии", "Коллатеральное кровообращение". В результате изучения раздела и тем студент должен знать: -границы областей верхней конечности; -внешние и внутренние региональные ориентиры верхней конечности, послойную анатомию, фасции и клетчаточные пространства, синтопию наиболее важных сосудисто-нервных пучков и его элементов; визуализация поперечных (Пироговских) срезов. 3

4 Рис.1 Области верхней конечности. Спереди Рис.2 Области верхней конечности.сзади Топография ключевых анатомических образований верхней конечности Общая характеристика При изучении материала следует иметь ввиду, что используемые названия соответствуют общепринятой в настоящее время анатомической номенклатуре. В большинстве случаев (если это не оговорено в тексте) позиционирование анатомических образований соответствует "анатомической позе" и характеризует типичный вариант строения. 4

5 Естественной границей между шеей, с одной стороны, грудью и верхней конечностью - с другой, является вырезка грудины, обе ключицы и верхний край трапециевидной мышцы. Верхняя конечность представлена двумя большими отделами: фиксированной (надплечье) и свободной частями верхней конечности. Надплечье морфофункционально неотъемлемо связано с областью груди и включает в себя следующие четыре области: лопаточная область - regio scapularis; дельтовидная область - regio deltoidea; подключичная область - regio infraclavicularis; подмышечная область regio axillaris. В пределах свободной части верхней конечности различают следующие области: область плеча, передняя и задняя (regio brachii anterior et posterior); область локтевого сустава, или локтевая, передняя и задняя (regio articulationis cubiti, regio cubiti, anterior et posterior); область предплечья, передняя и задняя (regio antebrachii anterior et posterior); область лучезапястного сустава или запястье (regio articulationis radiocarpeae, carpi; область кисти - regio manus область пальцев - regio digitorum). Лопаточная область (regio scapularis) Верхняя граница области проходит по линии, проведенной от акромиально-ключичного сочленения перпендикулярно позвоночнику. Она соответствует заднему отделу второго межреберного промежутка. Нижняя граница определяется по VIII ребру и нижнему углу лопатки. Внутренняя граница идет вдоль внутреннего края лопатки до пересечения с верхней и нижней границами области. Наружная граница идет по изогнутой линии от акромиально-ключичного сочленения к нижнему углу лопатки. Топография ориентиров и проекций Наружные ориентиры Положение лопатки зависит от положения руки. При приведении руки к туловищу лопатка приближается к позвоночнику и занимает вертикальное положение. Лопатка располагается на задней поверхности грудной клетки, занимая протяжение от II до VIII ребра (при приведенной к туловищу руке). Ее верхний угол достигает нижнего края I ребра и находится на расстоянии 6 7 см. от остистого отростка I грудного позвонка. Spina scapulae примерно соответствует положению III ребра, а внутренняя ее часть III грудному позвонку. Нижний 5

6 угол лопатки расположен на уровне VII VIII ребра и соответствует VII VIII грудному позвонку, находясь на расстоянии см. от его остистого отростка. Margo medialis et margo lateralis scapulae, а также angulus superior et inferior хорошо определяются пальпацией при любом положении лопатки. Margo superior scapulae et angulus lateralis плохо определяются даже у худощавых людей из-за глубокого их залегания. Лишь в некоторых случаях удается прощупать его наружную половину под акромиальным концом ключицы. Spina scapulae вместе с акромиальным отростком (acromion) отчетливо прощупывается на всем протяжении. У худощавых людей она контурируется в виде продолговатого выступа, расширяющегося кнаружи. Мышцы лопатки (mm. supraspinatus, infraspinatus, teres minor и teres major) могут быть пальпированы при их последовательном напряжении и ослаблении. Проекционная анатомия надлопаточного нерва (п. suprascapularis) соответствует линии, проведенной по биссектрисе угла между ключицей и остью лопатки. Ход его совпадает с нижним брюшком m. omohyoideus. Проекционная анатомия длинного грудного нерва (п. thoracicus longus) проецируется по линии, проходящей от середины ключицы к верхнему углу лопатки. Проекционная анатомия поперечной артерии лопатки (a. transversa scapulae) по линии, идущей от середины заднего края ключицы к верхнему углу лопатки. Ход ее соответствует m. levator scapulae. Проекционная анатомия глубокой ветви поперечной артерии шеи (v. profundus a. transversa colli), ориентированная по внутреннему краю лопатки, находится на 0,5 1 см. кнутри от него. Поверхностная ветвь (r. superficialis а. transversa colli) идет соответственно верхнему краю основания ости лопатки. 6

8 Проекционная анатомия артерии, огибающей лопатку (a. circumflexa scapulae) определяется точкой, лежащей на 2 см. книзу от угла пересечения большой круглой мышцы с дельтовидной. Проекционная анатомия надлопаточной артерии (a. suprascapularis) проецируется по линии, идущей от середины ключицы к точке, находящейся на 3 4 см. кнутри от акромиально-ключичного сочленения. Дельтовидная область (regio deltoidea) Границы дельтовидной области совпадают с границами дельтовидной мышцы. Рис.4 Сосуды, нервы и мышцы, лежащие под дельтовидной мышцей; вид справа(½) 8

9 Топография ориентиров и проекций Наружные ориентиры У мускулистых людей контуры дельтовидной мышцы при напряжении хорошо выражены. Задний отдел мышцы определяется книзу от ости лопатки, средний спускается от ее акромиального отростка, а передний от наружной трети ключицы. При напряжении мышца хорошо выявляется между контурами двуглавой и плечевой мышц и может служить ориентиром, определяющим промежутки между ними. Ниже акромиального отростка может быть прощупан большой бугорок плечевой кости, а при опущенной руке и в положении супинации можно кнутри от большого бугорка определить желобок. Последний, проходит книзу по срединной - линии плеча и соответствует межбугорковой борозде плечевой кости, в которой лежит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Кнутри от желобка можно определить малый бугорок плечевой кости. Оба бугорка отчетливо прощупываются под дельтовидной мышцей при вращательных движениях плеча. При приведенной к туловищу руке головка плечевой кости спереди обнаруживается в виде небольшой выпуклости в верхней половине ключичной порции дельтовидной мышцы. При повороте руки кнутри выпуклость головки плеча обозначается резче, чем при повороте кнаружи. В последнем случае для лучшего выявления контура головки рука должна быть отведена еще и кзади. При этом положении руки контуры головки ограничены: спереди линией, проходящей на 1 1,5 см. кнаружи от внутреннего края дельтовидной мышцы, сзади - линией, идущей от акромиального конца ключицы вниз и параллельно первой, сверху - линией, соединяющей акромиальный конец ключицы с клювовидным отростком, снизу линией, проходящей на 6 7 см. ниже акромиально-ключичного сочленения параллельно ключице. Снаружи головка плеча проецируется на акромиальную порцию дельтовидной мышцы. Ее можно пальпировать под акромиальным отростком лопатки, причем она лучше определяется при различных движениях в плечевом суставе (отведение и приведение плеча, вращение его наружу и внутрь, сгибание и разгибание). Сзади головку плеча также можно прощупать под акромиальным отростком лопатки в промежутке между акромиальной и остистой частями дельтовидной мышцы. Пальпацию лучше производить при отведенной руке с одновременным вращением ее попеременно кнутри и кнаружи. Задний край 9

10 головки проецируется по линии, соединяющей заднюю часть акромиального отростка с вершиной угла, образованного длинной головкой трехглавой мышцы плеча и большой круглой мышцей. При максимальном отведении руки задний край головки несколько выходит за пределы этой линии. Хирургическая шейка плечевой кости при приведенной к туловищу руке проецируется на 5 6 см. книзу от края акромиального отростка лопатки. При поднимании руки головка скрывается под акромиальным отростком, расстояние между ней и наружным краем равно 2 3 см. Проекционная анатомия подмышечного нерва и задней артерии, огибающей плечевую кость (п. axillaris et а. circumflexa humeri posterior) (элементы сосудисто-нервного пучка области) при приведении руки к туловищу проецируются в точке, лежащей на вертикальной линии, опущенной от задне-наружного края акромиального отростка, на 5 6 см. ниже его. Если верхнюю конечность отвести до прямого угла, то плечевая кость приблизится к акромиальному отростку и сосудисто-нервный пучок будет находиться на расстоянии 2,5 3 см. от него. Проекционная анатомия дельтовидной мышцы (т. deltoideus.) Ключичная часть дельтовидной мышцы при приведенной к туловищу руке покрывает переднюю часть наружной поверхности плечевого сустава, клювовидный отросток с короткой головкой m. biceps brachii и т. coraco-brachialis, плечевую кость и прикрепляющееся к ней сухожилие m. pectoralis major и отделена от них слоем рыхлой клетчатки. Акромиальная часть дельтовидной мышцы покрывает наружную часть плечевого сустава, сухожилия mm. supraspinatus, infraspinatus et teres minor, подакромиальную и поддельтовидную синовиальные сумки, хирургическую шейку плеча, конечные ветви n. axillaris и а. circumflexa humeri posterior. Остистая часть дельтовидной мышцы покрывает заднюю часть плечевого сустава, mm. infraspinatus, teres minor, teres major, длинную головку трехглавой мышцы плеча, а также четырехстороннее и трехстороннее отверстия. Подключичная область (regio infraclavicularis) Границами области принято считать: вверху ключицу, внизу горизонтальную линию, проходящую через III ребро у мужчин и верхний край 10

11 грудной железы у женщин, снутри наружный край грудины, снаружи передний край дельтовидной мышцы. Располагаясь в пределах области груди, мягкие ткани подключичной области образуют переднюю стенку подмышечной впадины. Топография ориентиров и проекций Наружные ориентиры Ключица является основным ориентиром данной области. Ее внутренние две трети имеют форму продолговатой выпуклости, а наружная треть не контурируется. Ключица может быть пальпирована на всем своем протяжении. Пальпируются также в виде узких продольных углублений суставные щели грудино-ключичного и акромиально-ключичного сочленений. Положение ключицы зависит от положения руки: при приведенной к туловищу руке ключица расположена горизонтально, при поднятой она, следуя за лопаткой, располагается в косом направлении снизу вверх и спереди назад. Подключичная ямка (fossa infraclavicularis) в границах дельтовидногрудного треугольника контурируется в виде углубления треугольной формы ниже середины ключицы, продолжаясь вниз и кнаружи в sulcus deltoideopectoralis (книзу дельтовидно-грудная борозда продолжается в наружную борозду плеча). Подключичная ямка лучше видна у мускулистых и худощавых людей при отведенном плече. В 6,7% всех случаев ямка отсутствует вследствие полного соприкосновения дельтовидной и большой грудной мышц на всем протяжении до ключицы В этих случаях прощупывается борозда между мышцами. Клювовидный отросток лопатки при приведенной к туловищу руке пальпируется в виде продолговатого бугорка на 3 см. ниже ключицы в нижнем углу дельтовидно-грудного треугольника, под внутренним краем m. deltoideus. При отведении и резком повороте руки кнаружи клювовидный отросток скрывается под наружным краем большой грудной мышцы. При приведении и повороте плеча кнутри клювовидный отросток оказывается покрытым внутренним краем дельтовидной мышцы. Проекционная анатомия головной вены (v. cephalica) соответствует расположению sulcus deltoideo-pectoralis Венозные углы (Пирогова) правый и левый (angulus venosus dexter et sinister) проецируются на уровне соответствующих грудино-ключичных сочленений Слияние плечеголовных вен проецируется на наружную половину первого 11

12 правого грудино-реберного соединения. Верхний отдел плечеголовного ствола (truncas brachiocephalicus) проецируется на внутреннюю половину грудино-ключично-реберного соединения. Слева на этот участок проецируется левая общая сонная артерия. Подлючичная вена (v. subclavia) (элемент основного сосудисто-нервного пучка области) соответствует линии, проходящей через три точки: верхняя точка находится у верхнего края ключицы на расстоянии 2,5 3 см. кнаружи от внутреннего конца ее, средняя у нижнего края ключицы на расстоянии 4 5 см. кнаружи от того же конца ключицы, нижняя точка лежит в 2,5 3,5 см. кнутри от клювовидного отростка. Подключичная артерия (a. subclavia) (элемент основного сосудистонервного пучка области) идет (не считая плеврального отдела слева) по дугообразной линии. Начальная часть подключичной артерии (а слева ее средняя часть) почти в 65% случаев проецируется на 1 2 см. выше середины грудино-ключичного сочленения. Далее проекционная линия артерии проходит кнаружи, параллельно верхнему краю ключицы на том же уровне и соответственно наружному краю передней лестничной мышцы опускается вниз, пересекает ключицу в направлении снутри кнаружи на расстоянии 5 6 см. от ее грудинного конца и ниже проходит на расстоянии 2 2,5 см. внутри от клювовидного отростка. Верхний отдел плечевого сплетения (Надключичная часть) в 82% случаев совпадает с линией, которая идет от точки, лежащей у наружного края т. sternocleidomastoideus на 4 см. выше ключицы, к точке, находящейся на 0,5 1 см. кнутри от ее середины. Нижний отдел плечевого сплетения (подключичная часть) (элементы основного сосудисто-нервного пучка области) совпадает с линией, идущей от точки, на 0,5 1 см., кнутри от середины ключицы к точке, находящейся на 1 2 см. кнутри от верхушки клювовидного отростка при отведенной руке. Подмышечная область (regio axillaris) Границами являются: передней нижний край большой грудной мышцы, задней нижний край широкой мышцы спины и большой круглой мышцы, внутренней линия, соединяющая края указанных мышц на грудной клетке, наружной линия, соединяющая те же края на внутренней поверхности 12

13 плеча. При отведенной конечности область имеет вид ямки fossa axillaris. Топография ориентиров и проекций Наружные ориентиры При отведенной руке через кожу подмышечной ямки видны контуры образующих ее мышц: большой грудной спереди, подлопаточной мышцы и широкой мышцы спины сзади, клюво-плечевой снаружи и верхних зубцов передней зубчатой мышцы снутри. Клювоплечевая мышца у мускулистых и худощавых людей хорошо контурируется в виде треугольной формы выпуклости на участке прикрепления большой грудной мышцы к плечевой кости, тотчас у внутреннего края двуглавой мышцы плеча. Контур короткой головки двуглавой мышцы плеча у мускулистых людей представляет собой треугольную выпуклость, расширяющуюся кнаружи (при отведенной руке). Он выявляется между конечным отделом большой грудной мышцы и клювоплечевой мышцей. Широкая мышца спины при напряжении может быть видна как плоская выпуклость, расширяющаяся кверху и кнаружи и суживающаяся книзу и кнутри. Верхние зубцы передней зубчатой мышцы в некоторых случаях контурируются у мускулистых людей на внутренней стенке подмышечной ямки в виде небольших овальной формы возвышений. Контуры подлопаточной мышцы не видны, однако ее наружный край может быть пальпирован. Форма подмышечной ямки меняется в зависимости от положения руки. При приведении к туловищу руки, мышцы расслабляются, что позволяет хорошо пальпировать глубжележащие образования (головку плечевой кости, лимфатические узлы). Проекционная анатомия Подмышечной артерии (a. axillaris) (элемент основного сосудисто-нервного пучка области) при отведенной до горизонтального уровня верхней конечности проецируется по линии, идущей от точки, лежащей на 1,5 см. кнутри от середины нижнего края ключицы, до внутреннего края клювоплечевой мышцы. Она проходит на расстоянии 2 2,5 см. от клювовидного отростка. 13

14 Рис.5 Подмышечная область. Сосуды, нервы, мышцы Ориентирами для определения проекции arteria axillaris могут быть передняя граница роста волос (по Н. И. Пирогову) или линия, отделяющая переднюю треть ширины подмышечной ямки от средней 14

15 Она проходит на расстоянии 2 2,5 см. от клювовидного отростка. Ориентирами для определения проекции arteria axillaris могут быть передняя граница роста волос (по Н. И. Пирогову) или линия, отделяющая переднюю треть ширины подмышечной ямки от средней. При приведенной к туловищу руке подмышечная артерия приближается к туловищу. При этом между подключичной и подмышечной артериями увеличивается изгиб и образуется тупой угол, открытый кнутри. Подмышечная артерия при таком положении конечности имеет направление в сторону середины ключицы. При отведенной до горизонтального положения руке подмышечная артерия натягивается, угол между подключичной и подмышечной артериями почти исчезает. При поднятии руки кверху подмышечная артерия следует за ней, изгибаясь кнутри, в результате чего между подключичной и подмышечной артериями образуется тупой угол, открытый кнаружи. Подмышечная вена (v. axillaris) (элемент основного сосудисто-нервного пучка области) проецируется по линии, параллельной проекции подмышечной артерии. У нижнего края ключицы она проходит на 2,5 см. кнутри от ее середины, а внизу находится у внутреннего края клювоплечевой мышцы. На уровне клювовидного отростка она идет на расстоянии 3 3,5 см. от него. Пучки плечевого сплетения (plexus brachialis) (элементы основного сосудисто-нервного пучка области) соответствуют проекции подмышечной артерии. Лимфатический узел Зоргиуса определяется на уровне III ребра, под краем большой грудной мышцы Область плеча (regio brachii) Верхней границей области служит циркулярная линия, проходящая сзади по нижнему краю широкой мышцы спины, а спереди у нижнего края большой грудной мышцы. Снаружи верхняя граница области расположена значительно ниже в связи с тем, что дельтовидная мышца прикрепляется обычно на 6 7 см. ниже широкой мышцы спины. Нижняя граница, отделяющая плечевую область от локтевой, проходит по круговой линии, расположенной на два поперечных пальца выше линии, соединяющей внутренний и наружный надмыщелки плечевой кости. Линии, проведенные вертикально вверх от надмыщелков плечевой кости делят область плеча на переднюю и заднюю. 15

16 Топография ориентиров и проекций Наружные ориентиры Передняя область характеризуется продолговатой формы выпуклостью двуглавой мышцы плеча. На внутренней поверхности плеча у мускулистых людей можно видеть выпуклости клювоплечевой мышцы, короткой головки двуглавой мышцы, длинной и внутренней головок трехглавой мышцы плеча. Снаружи под выпуклостью дистального отдела дельтовидной мышцы контурируются выпуклости длинной головки двуглавой мышцы плеча, плечевой мышцы и наружной головки трехглавой мышцы. На задней поверхности при напряжении можно увидеть валикообразные возвышения за счет наружной и длинной головок трехглавой мышцы плеча, а ниже - контуры ее сухожилия. Рис.6 Мышцы, сосуды, нервы передней поверхности плеча(2/3) 16

17 Внутренняя борозда плеча (sulcus bicipitalis medialis) хорошо выявляется в верхних двух третях плеча чаще всего в виде узкого углубления вдоль внутреннего края двуглавой мышцы. Книзу, по направлению к локтевой области, борозда сглаживается выпуклостью плечевой мышцы. Клювоплечевая мышца у мускулистых людей хорошо контурирует в верхней трети передневнутренней поверхности плеча в виде выпуклости треугольной формы, основанием обращенной кверху. Вершина этой выпуклости, направленная книзу, постепенно исчезает под контуром двуглавой мышцы плеча. Плечевая мышца при напряжении мышц выявляется в нижней трети плеча в виде слабо выраженной выпуклости треугольной формы, основанием обращенной книзу. На наружной поверхности плеча мышца контурирует в верхней половине плеча в виде выпуклости продолговатой формы, расположенной между возвышениями двуглавой и трехглавой мышц. Внизу ее контуры сливаются с выпуклостью длинной головки двуглавой мышцы плеча и плечелучевой мышцей. Наружная борозда плеча хорошо определяется пальпацией в виде узкого углубления между наружной головкой трехглавой мышцы (сзади) длинной головки двуглавой мышцы плеча, плечевой и плечелучевой мышцами (спереди). На задней поверхности плеча хорошо контурируются две головки трехглавой мышцы плеча - длинная и наружная. Длинная головка трехглавой мышцы выявляется на внутренней поверхности задней области плеча в виде выпуклости треугольной формы, с основанием, обращенным кверху и вершиной книзу. Она занимает верхние две трети плеча сзади от клювоплечевой мышцы и внутренней борозды плеча. При согнутой в локтевом суставе руке она в виде узкой выпуклости овальной формы контурирует тотчас кзади от выпуклости наружной головки. Наружная головка трехглавой мышцы плеча видна на наружной половине задней области плеча также в виде выпуклости овальной формы, но меньшей протяженности, чем выпуклость длинной головки. Задняя борозда плеча выявляется между длинной и наружной головками трехглавой мышцы в виде узкого углубления. При наличии клетчатки и слабой мускулатуре промежуток между головками пальпируется. Внутренняя головка трехглавой мышцы контурирует в виде небольшой выпуклости овальной формы, расположенной тотчас под длинной головкой у медиального края задней поверхности плеча. Сухожилие трехглавой мышцы плеча определяется в нижней трети задней 17

18 области плеча в виде плоского возвышения ниже головок трехглавой мышцы, постепенно суживающегося и сглаживающегося по направлению к локтевому отростку. Проекционная анатомия Внутренняя и наружная межмышечные перегородки (septum intermusculare laterale et mediale). Внутренняя межмышечная перегородка соответствует положению внутренней борозды только в верхней половине плеча, а в нижней половине внутренняя межмышечная перегородка отклоняется кзади и направляется к внутреннему надмыщелку плечевой кости. Наружная межмышечная перегородка соответствует положению наружной борозды плеча на всем ее протяжении. Срединный нерв (п. medianus) Проекционная линия срединного нерва идет от точки, лежащей у внутреннего край, клювоплечевой мышцы, на уровне сухожилия широкой мышцы, к середине поперечной линии, соединяющей надмыщелки плеча. Рис.7 Артерии плеча. 18

19 Плечевая артерия (a. brachialis) (элемент основного сосудисто-нервного пучка передней области плеча) при передневнутреннем положении плеча и слегка пронированном предплечье проецируется по линии, проведенной вдоль внутреннего края клювоплечевой мышцы к точке, лежащей на 0,5 см. кнаружи от середины расстояния между надмыщелками плечевой кости. Локтевой нерв (п. ulnaris) в верхней половине плеча проецируется по той же линии, что и плечевая артерия. В нижней половине плеча линия его проекции соединяет точку, лежащую на середине плечевой области у внутреннего края двуглавой мышцы плеча, с внутренним надмыщелком плечевой кости. Мышечно-кожный нерв (п. musculocutaneus) следует по направлению от точки, лежащей на 1 см. кнутри от середины верхней границы передней области плеча, к точке на границе наружной и средней трети расстояния между надмыщелками плечевой кости. Лучевой нерв и глубокая артерия плеча (п. radiali et. profunda brachii) (элементы основного сосудисто-нервного пучка задней области плеча) при передневнутреннем положении плеча соответствуют косой линии, идущей по задней поверхности плеча, сверху вниз и снутри кнаружи от точки лежащей возле внутреннего края клювоплечевой мышцы у верхней границы области, к точке на границе наружной и средней трети расстояния между надмыщелками плечевой кости. Локтевая область (regio cubiti) Верхней и нижней границами области являются линии, проведенные циркулярно на два поперечных пальца выше и ниже середины локтевого сгиба. Боковые границы делят область на переднюю (regio cubiti anterior) и заднюю локтевую (regio cubiti posterior) области. Наружная боковая граница является продолжением наружной борозды плеча вниз через наружный надмыщелок. Внутренняя граница вверху соответствует положению внутренней борозды плеча и идет вниз к внутреннему надмыщелку плечевой кости, а затем вдоль внутреннего края локтевой кости. 19

20 Топография ориентиров и проекций Наружные ориентиры Верхняя часть передней поверхности области представлена цилиндрической формы выпуклостью двуглавой мышцы плеча. Внизу ее характеризуют две выпуклости: снаружи выпуклость латеральной группы мышц предплечья, а снутри медиальной. Между контурами мышц плеча и предплечья имеется углубление - локтевая ямка (fossa сubitalis). Со стороны внутренней поверхности локтевой области, вверху выявляются контуры плечевой мышцы и внутренней головки трехглавой мышцы плеча. Хорошо видны внутренний надмыщелок плечевой кости и локтевой отросток локтевой кости. Ниже их контурируется общая выпуклость овальной формы медиальной группы мышц предплечья. На наружной поверхности у мускулистых людей выявляются выпуклости двуглавой, плечевой и плечелучевой мышц, а также наружной головки трехглавой мышцы плеча. Ниже в виде продолговатой выпуклости контурируется латеральная группа разгибателей. При осмотре области с наружной поверхности olecranon при разогнутом предплечье определяется слабо, зато хорошо видно углубление между ним и наружной группой мышц предплечья - верхняя лучевая ямка (fovea radialis superior) или, как ее иногда называют, ямка красоты. На дне последней прощупывается головка лучевой кости, а выше - маленький костный выступ на мыщелке плечевой кости (capitulum humeri). При вращательных движениях предплечья между этими костными образованиями пальпируется суставная щель плечелучевого сустава. Локтевые кожные складки (две) располагаются в поперечном направлении на расстоянии 1,5 2 см друг от друга, постепенно сглаживаясь кнаружи и кнутри. При сгибании контуры складок обозначаются резче. Нижняя кожная локтевая складка в половине случаев совпадает с линией проекции локтевого сустава на кожу, а в другой половине находится на 1 2 см выше ее. Сухожилие двуглавой мышцы плеча при напряжении у мускулистых людей контурируется в локтевой ямке в виде плотного шнурообразного тяжа, имеющего направление снутри кнаружи. Плечевая мышца выявляется с обеих сторон от двуглавой мышцы плеча: снутри - в виде треугольной формы выпуклости, расширяющейся книзу, снаружи в виде продолговатой выпуклости, постепенно исчезающей в локтевой ямке. Плечелучевая мышца контурирует у наружного края области в виде 20

21 продолговатой, суживающейся книзу, треугольной формы выпуклости, контур которой нередко сливается с контуром длинного лучевого разгибателя кисти. Рис.8 Сосудисто-нервные пучки передней области локтя Круглый пронатор предплечья у мускулистых людей при напряжении мышц может выделяться в виде треугольной формы выпуклости, суживающейся книзу, которая имеет косое направление от внутреннего надмыщелка сверху вниз и снутри кнаружи. Локтевая ямка (fossa cubiti) 21

22 выявляется в виде треугольной формы углубления, ограниченного снаружи плечелучевой мышцей, а снутри - круглым пронатором. В этой ямке пальпируется сухожилие двуглавой мышцы. Проксимальная часть лучевой борозды (sulcus radialis) контурируется в виде углубления, расположенного между возвышениями m. pronator teres и т. brachioradialis. Вверху она переходит в локтевую ямку. Локтевая борозда выражена хуже, чем лучевая, и определяется со стороны внутренней поверхности области. Внутренний надмыщелок плечевой кости четко выделяется на внутренней поверхности передней локтевой области в виде треугольной выпуклости. Наружный надмыщелок плечевой кости контурируется на наружной поверхности области в виде выпуклости меньших размеров, чем выпуклость внутреннего надмыщелка плечевой кости. Он лучше выявляется при сгибании в локтевом суставе, так как при разгибании контур надмыщелка теряется в углублении между наружной и задней группами мышц предплечья. В таких случаях наружный надмыщелок плечевой кости можно прощупать в этом углублении. Головка лучевой кости пальпируется тотчас ниже наружного надмыщелка в верхней лучевой ямке при разгибании конечности в локтевом суставе и одновременных последовательных поворотах предплечья кнутри или кнаружи. Она ощущается в виде небольшой продолговатой выпуклости, движущейся под руками. Общий разгибатель пальцев у мускулистых людей при напряжении мышц контурируется в виде треугольной выпуклости, основанием обращенной кверху. Нередко на середине выпуклости имеется углубление вследствие неодинакового напряжения m. extensor digitorum и разгибателя указательного пальца. Локтевой разгибатель кисти имеет вид выпуклости также треугольной формы. Он расположен у наружного края локтевой кости, которая своим суженным концом направлена в промежуток между локтевым отростком и латеральным надмыщелком плеча. Ориентиром, указывающим на положение локтевых сгибателя и разгибателя кисти, является локтевая кость. Локтевая мышца (m. anconeus) выявляется тотчас кнаружи от проксимального отдела локтевой кости и ее локтевого отростка. Выпуклость имеет треугольную форму, основанием обращена кверху. Локтевой отросток (olecranon) хорошо виден как выступ угловатой формы, исчезающий при разгибании руки в локтевом суставе. Отросток легко 22

23 определяется пальпацией при всех положениях руки. Сухожилие трехглавой мышцы плеча контурируется в виде овальной формы площадки, расположенной между небольшими выпуклостями внутренней и наружной головок трехглавой мышцы. Проекционная анатомия внутренней и наружней межмышечных перегородок (septum intermuscularе laterale et mediale). Внутренняя межмышечная перегородка соответствует углублению между плечелучевой мышцей и наружной головкой трехглавой мышцы плеча. Наружная межмышечная перегородка соответствует расположению sulcus bicipitalis lateralis. Плечевая артерия (а. brachialis) (элемент основного сосудисто-нервного пучка передней локтевой области) при среднем положении предплечья проецируется по линии, направленной от внутреннего края двуглавой мышцы к точке, лежащей на 0,5 см кнаружи от середины поперечника области на уровне линии локтевого сустава. Место деления плечевой артерии при небольшой супинации предплечья приходится на вершину локтевой ямки или на один палец ниже локтевого сгиба. Срединный нерв (п. medianus) (элемент основного сосудисто-нервного пучка передней локтевой области) соответствует линии от точки, лежащей у внутреннего края двуглавой мышцы плеча на уровне верхней границы области, до точки, находящейся на 0,5 см кнутри от середины поперечника области на уровне линии локтевого сустава. Локтевой нерв (п. ulnaris) (элемент основного сосудисто-нервного пучка задней локтевой области) проецируется по дугообразной линии от точки на середине плеча у внутреннего края двуглавой мышцы, идет вниз и кзади, огибает внутренний надмыщелок плеча и заканчивается у нижней границы области на 1 1,5 см кнаружи от ее внутреннего края. Лучевой нерв (п. radialis) соответствует вертикальной линии, идущей от точки, разделяющей наружную и среднюю трети верхней границы области, к аналогичной точке нижней границы области. При полной пронации (в заднем положении) предплечья глубокая ветвь лучевого нерва проецируется по линии, идущей от наружного надмыщелка плечевой кости к середине заднего края локтевой кости. При этом положении глубокая ветвь лучевого нерва пересекает лучевую кость под более острым углом, чем при неполной пронации (задненаружном боковом положении) предплечья 23

24 Линия суставной щели локтевого сустава проходит на поперечный палец ниже локтевой складки. Наружный надмыщелок стоит на 1 см, а внутренний на 2 см выше суставной линии. Область предплечья (regio anterbrachii) Верхняя граница области предплечья проводится на два поперечных пальца ниже линии, соединяющей оба надмыщелка плечевой кости; нижняя тотчас над головкой локтевой кости или на 1 см, выше шиловидных отростков лучевой и локтевой кости. Боковыми линиями, связывающими надмыщелки плечевой кости с шиловидными отростками лучевой и локтевой, область делится на переднюю и заднюю область предплечья. Топография ориентиров и проекций Наружные ориентиры На передней наружной поверхности предплечья плечелучевая мышца контурируется в верхней ее половине в виде овальной формы выпуклости, сухожилие ее в нижней половине определяется пальпацией. Лучевой сгибатель кисти в верхней половине предплечья определяется в виде треугольной формы выпуклости, суживающейся книзу и расположенной тотчас кнутри от контура m. brachioradialis, при напряжении мышцы в нижней половине предплечья четко контурирует ее сухожилие. Контур длинной ладонной мышцы виден в верхней половине предплечья тотчас кнутри от m. flexor carpi radialis в виде узкого продолговатого возвышения, теряющегося по направлению к внутреннему надмыщелку плечевой кости. В нижней половине предплечья длинная ладонная мышца переходит в хорошо контурирующее сухожилие. Поверхностный сгибатель пальцев определяется в верхней половине области в виде продолговатой выпуклости, постепенно сглаживающейся кверху и книзу. В некоторых случаях в нижней половине предплечья в локтевой борозде могут контурироваться его сухожилия. Локтевой сгибатель кисти контурируется при напряжении мышцы у локтевого края передней поверхности предплечья в виде узкой, продолговатой формы выпуклости, сглаживающейся в нижней трети предплечья и переходящей в контур сухожилия. Лучевая борозда (sulcus radialis) определяется в верхней половине предплечья в виде узкого углубления между контурами плечелучевой мышцы и лучевого сгибателя 24

25 кисти, в нижней в виде ложбинки шириной см между сухожилиями названных выше мышц. В нижнем отделе ее определяется пульсация a. radialis. Рис.10 Локтевой и лучевой сосудисто-нервные пучки; вид спереди 25

26 Рис.11 Область предплечья. Вид спереди. 26

27 Локтевая борозда (sulcus ulnaris) в верхней половине предплечья при осмотре не выявляется, но может быть пальпирована. В нижней половине она имеет вид ложбинки шириной 2 см, в которой иногда контурируется сухожилие поверхностного сгибателя пальцев. При осмотре внутренней поверхности передней области предплечья в верхней его трети у мускулистых людей при напряжении мышц определяются контуры поверхностного и глубокого сгибателя пальцев, а между ними контур локтевого сгибателя кисти. Они располагаются кпереди от локтевой кости, а кзади от нее выявляется контур локтевого разгибателя кисти. По углублению между этими выпуклостями может быть пальпирован внутренний край локтевой кости. При осмотре наружной поверхности передней области предплечья в качестве внешнего ориентира определяется лучевая кость. Здесь же выявляются контуры плечелучевой мышцы, длинного и короткого лучевых разгибателей кисти. Кпереди и кнутри от лучевой кости и выпуклости m. brachioradialis в верхней половине предплечья контурируется мышечное брюшко лучевого сгибателя кисти, а в нижней половине - егo сухожилие. Локтевой разгибатель кисти контурируется на задней поверхности предплечья кнутри от локтевой кости в виде продолговатой выпуклости. Разгибатель пальцев (m. extensor digitorum) совместно с разгибателем наименьшего пальца определяется в верхних двух третях предплечья в виде плоской продолговатой выпуклости, которая сглаживается в нижней трети предплечья. У мускулистых людей т. extensor digiti minimi может выявляться в нижней половине предплечья в виде обособленного узкого, продолговатой формы возвышения. Длинная отводящая большой палец мышца и короткий разгибатель большого пальца контурируются в нижней трети предплечья общей выпуклостью, имеющей форму вытянутого вверх и вниз овала, верхняя часть которого прилежит к контурам m. extensor digitorum и т. extensor carpi radialis brevis, а нижняя переходит в контур «анатомической табакерки». Выпуклость располагается над дистальным концом лучевой кости и имеет направление сверху вниз и сзади наперед. Проекционная анатомия передней и задней межмышечных перегородок (septum intermusculare anterior et posterior). Внутренняя межмышечная перегородка соответствует углублению между плечелучевой мышцей и наружной головкой трехглавой мышцы плеча. 27

28 Лучевая артерия (a. radialis) (элемент наружного основного сосудистонервного пучка передней области предплечья). Проекцией является линия, проведенная от точки на 1,5 см кнаружи от середины поперечной линии, соединяющей надмыщелки плечевой кости, к точке, находящейся на 1.5см кнутри от бокового края шиловидного отростка лучевой кости. По отношению к плечелучевой мышце a. radialis проецируется в верхней половине предплечья на 0,5 1 см кнаружи от внутреннего края мышцы, а в нижней половине на 0,5 1 см кнутри от ее сухожилия. Проекция лучевой артерии по Н. И. Пирогову определяется линией, соединяющей внутренний край сухожилия двуглавой мышцы (в локтевом сгибе) с точкой, где обычно определяется пульс лучевой артерии. Поверхностная ветвь лучевого нерва (r. superficialils п. radialis) (элемент наружного основного сосудисто-нервного пучка передней области предплечья). Расположение соответствует нижним 2/3 проекционной линии лучевой артерии. Локтевая артерия (a. ulnaris) (элемент внутреннего основного сосудистонервного пучка передней области предплечья). Проекционная линия в нижних двух третях предплечья проводится, по Н. И. Пирогову, от внутреннего надмыщелка плечевой кости к наружному краю гороховидной. Локтевой нерв (п. ulnaris) (элемент внутреннего основного сосудисто - нервного пучка передней области предплечья) проецируется по всей длине описанной выше линии, тотчас кнутри от a. ulnaris. Срединный нерв (п. medianus) (элемент среднего основного сосудистонервного пучка передней области предплечья) соответствует линии от точки, лежащей на расстоянии 1 см кнутри от сухожилия двуглавой мышцы, к середине нижней кожной складки запястья (в среднем положении конечности). Задний межкостный сосудисто-нервный пучок проецируется по линии, идущей от наружного мыщелка плеча к середине тыльной кожной складки лучезапястного сустава при пронации предплечья. Область лучезапястного сустава или область запястья regio articulationis radiocarpea, s. regio carpi Верхней границей является круговая линия, проведенная на 3 см выше 28

29 дистальных ладонной и тыльной кожных складок запястья. Нижняя граница области идет точно по дистальным кожным складкам запястья. Область сустава делится на переднюю и заднюю. Внутренняя граница проходит по локтевой кости до заднего края гороховидной косточки, наружная вначале по лучевой кости, а ниже по сухожилию длинного разгибателя большого пальца до нижней границы области. Рис.12 Область лучезапястного сустава 29

30 Топография ориентиров и проекций Наружные ориентиры На ладонной поверхности области лучезапястного сустава видны две кожные складки. Проксимальная ладонная кожная складка запястья хорошо видна на уровне дистальных концов костей предплечья. Она примерно совпадает с проекцией суставной щели лучезапястного сустава. Дистальная ладонная кожная складка запястья располагается на 1,5 2 см ниже предыдущей и видна тотчас над гороховидной косточкой и первым пястнозапястным суставом. Она характеризует положение межзапястного сустава. Нередко имеется третья, средняя ладонная складка запястья, которая обычно менее отчетливо выражена. В пределах тыльной поверхности области так же определяются две складки, проксимальная из которых обычно образуется на уровне дистальных концов костей предплечья и по уровню соответствует положению аналогичной ладонной складки. Дистальная тыльная располагается на 1,5 2 см ниже предыдущей. По уровню она также соответствует одноименной ладонной складке. Шиловидный отросток локтевой кости выявляется в виде овальной выпуклости, выступающей на внутренней поверхности области. С внутренней стороны определяется округлое возвышение гороховидной косточки. Шиловидный отросток лучевой кости менее выражен и выявляется в виде небольшой выпуклости на наружной поверхности сустава. Там же имеется углубление треугольной формы, основанием обращенное к лучезапястному суставу, а вершиной к первому пястно-запястному суставу. Это углубление издавна получило название «анатомическая табакерка». Она ограничена снутри рельефом сухожилия m. extensor pollibis longus, а снаружи сухожилий тт. extensor pollicis brevis и abductor pollicis longus. Лучше всего «анатомическая табакерка» выявляется при отведении большого пальца с одновременным его разгибанием. Тогда в глубине ее пальпируется ладьевидная кость. На задней поверхности лучезапястного сустава дистальный конец локтевой кости выступает снутри и имеет вид выпуклости овальной формы, контуры которой намечаются тотчас выше проксимальной тыльной кожной складки запястья. Выпуклость дистального конца лучевой кости выражена слабо и может прощупываться только у наружного края на том же уровне. Пальпацию лучше проводить при последовательном сгибании и разгибании кисти. 30

31 Сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей кисти могут пальпироваться кнутри от хорошо заметного контура сухожилия длинного разгибателя большого пальца. Mm. abductor pollicis longus и extensor pollicis brevis можно определить на задненаружном крае области в виде валикообразного возвышения. Сухожилия мышц задней области лучезапястного сустава являются удобными внутренними ориентирами для определения положений костей предплечья на этом участке. Так, сухожилие локтевого разгибателя кисти соответствует задневнутреннему краю локтевой кости, сухожилие разгибателя мизинца дистальному лучелоктевому суставу, сухожилия разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца внутреннему краю дистального конца лучевой кости, сухожилия лучевых разгибателей кисти и длинного разгибателя большого пальца среднему отделу лучевой кости и сухожилия длинной отводящей большой палец мышцы и короткого разгибателя большого пальца наружному краю дистального конца лучевой кости. Проекционная анатомия Срединный нерв (п. medianus) проекционно в 2/3 случаев совпадает с серединой дистальной кожной складки запястья. Реже она находится на 0,5 см кнаружи или кнутри от нее и соответствует промежутку между сухожилиями mm. flexor carpi radialis и palmaris longus, несколько реже - сухожилию длинной ладонной мышцы. Проекция срединного нерва соответствует также ширине внутренней и средней трети лучевой кости. Локтевая артерия (a. ulnaris) на уровне шиловидного отростка локтевой кости проецируется чаще всего на границе внутренней четверти с наружными тремя четвертями ладонных кожных складок запястья (или поперечника области). Ее проекция соответствует средней трети ширины локтевой кости. Локтевой нерв лежит тотчас кнутри от артерии. Лучевая артерия (a. radialis) проецируется на уровне шиловидного отростка лучевой кости в 2/3 случаев на границе между наружной четвертью и внутренними четвертями ладонных кожных складок запястья (или поперечника области), реже на 0,5 1 см кнаружи или кнутри от этой границы. На этом участке проекция ее определяется в промежутке между сухожилиями лучевого сгибателя кисти и плечевой мышцы, несколько ближе к последней. Проекция лучевой артерии соответствует также наружному краю лучезапястного сустава. Лучезапястный сустав (articulatio radiocarpea) проецируется спереди на 31

32 проксимальную ладонную кожную складку запястья, которая пересекает вершину суставной поверхности запястья, образованную проксимальным рядом костей. Если провести линию, соединяющую шиловидные отростки, то середина выпуклой части лучезапястного сустава расположится на 0,5 1 см выше этой линии. При этом участок, занимаемый лучезапястным суставом, соответствует двум наружным третям поперечника этой линии, а внутренняя треть - дистальному концу локтевой кости и суставному хрящевому диску. На тыле вогнутая часть сустава соответствует проксимальной тыльной кожной складке запястья. Область кисти regio manus Верхней границей области служат дистальные ладонная и тыльная кожные складки запястья. Нижняя граница кисти на ладонной поверхности соответствует дистальной поперечной линией ладони, а на тыльной линии, соединяющей головки пястных костей. На кисти различают ладонную поверхность (palma manus) и тыльную поверхность (dorsum manus). Ладонь отделяется от тыла кисти с внутренней стороны линией, проведенной вдоль боковой поверхности V пястной кости, снаружи линией вдоль I пястной кости до первого пястно-фалангового сустава, которая далее несколько поворачивает кнутри, проходит по первой ладонно-пальцевой складке, затем по первой межпальцевой складке и продолжается по наружной поверхности II пястной кости до пересечения с нижней границей области. На тыле эта линия соединяет середину первой межпальцевой складки с наружным концом дистальной кожной складки запястья. Топография ориентиров и проекций Наружные ориентиры В области возвышения большого пальца располагается дугообразная кожная складка, выпуклостью направленная кнутри, линия тенара. Она начинается на 1 1,5 см ниже дистальной кожной складки запястья, спускается между возвышениями большого и пятого пальцев и направляется к середине наружного края ладони, где нередко сливается с проксимальной поперечной линией ладони. Линия тенара может являться внешним ориентиром для доступа к срединному нерву. 32

33 Рис.13 Область кисти. Сосуды, нервы, мышцы 33

34 Топография ориентиров и проекций Наружные ориентиры В области возвышения большого пальца располагается дугообразная кожная складка, выпуклостью направленная кнутри, линия тенара. Она начинается на 1 1,5 см ниже дистальной кожной складки запястья, спускается между возвышениями большого и пятого пальцев и направляется к середине наружного края ладони, где нередко сливается с проксимальной поперечной линией ладони. Линия тенара может являться внешним ориентиром для доступа к срединному нерву. Осевая складка ладони располагается вертикально между возвышениями большого и пятого пальцев. Она идет вниз с небольшим уклоном кнаружи и иногда сливается с серединой проксимальной поперечной ладонной складки, соответствуя промежутку между наружным и средним фасциальным ложами ладони. Проксимальная поперечная кожная складка ладони тянется на границе средней и нижней трети ладонной поверхности кисти. Она начинается от наружного края ладони, идет кнутри с небольшим уклоном кверху и заканчивается на уровне четвертого межпальцевого промежутка, Она является ориентиром, характеризующим положение артериальных дуг ладони. Дистальная поперечная складка располагается примерно на 1 см ниже проксимальной. Начинается она от внутреннего края ладони и заканчивается на уровне второго межпальцевого промежутка. Линия соответствует положению пястно-фаланговых суставов. Ориентируясь по этой складке, при последовательном сгибании и разгибании II V пальцев можно пальпировать основания их первых фаланг. Основание первой фаланги большого пальца может быть лучше прощупано на его тыльной поверхности. На ладонной поверхности кисти оно соответствует наружному концу ладоннопальцевой складки большого пальца. Ладоннопальцевые складки II V пальцев располагаются на границе ладонной поверхности кисти и пальцев и прерываются в межпальцевых промежутках. Они имеют поперечное направление и соответствуют середине первых фаланг. Ладоннопальцевая складка большого пальца имеет косое направление сверху вниз и кнаружи. Дистальный конец ее пересекает межпальцевую складку и соответствует середине первой фаланги большого пальца, а проксимальный сглаживается на границе ладонной и тыльной поверхностей и соответствует пястно-фаланговому суставу. 34

35 Межпальцевые складки, отделяющие пальцы друг от друга, на уровне третьего и четвертого межпальцевых промежутков, располагаются на 3 см ниже дистальной кожной поперечной складки ладони, а на уровне второго межпальцевого промежутка - на 2 см ниже ее. Кожная складка первого межпальцевого промежутка находится на 2 см ниже проксимальной поперечной складки ладони при приведении большого пальца и на 3 см выше при его отведении. На тыльной поверхности кисти в качестве внешних ориентиров служат сухожилия разгибателей пальцев, контуры которых хорошо видны при напряжении, а сами сухожилия могут быть пальпированы. Еще лучшими внешними ориентирами являются головки пястных костей, отчетливо контурирующиеся при сгибании пальцев. Больше других выступает головка пястной кости. Тела пястных костей прощупываются на всем протяжении. У основания II пястной кости при слегка разогнутой кисти пальпируется ямка, соответствующая суставной щели лучезапястного сустава. Эта ямка, ограниченная с лучевой стороны сухожилием длинного разгибателя большого пальца, а с локтевой - сухожилием общего разгибателя пальцев, служит ориентиром для пункции сустава и доступа к нему. У основания III пястной кости при слегка разогнутой кисти также пальпируется углубление продолговатой формы. Его основание соответствует положению полулунной кости и шейке головчатой кости запястья. При разогнутой кисти ниже головки локтевой кости, кнутри от сухожилия общего разгибателя пальцев, пальпируется еще одна небольшая ямка, которая служит ориентиром для доступа к лучезапястному суставу. Проекционная анатомия. Поверхностная ветвь лучевого нерва (к superficialis п. radialis) проецируется по линии, идущей от точки, лежащей на 7 9 см выше шиловидного отростка лучевой кости и на 1,5 2 см кнутри от наружного края предплечья, к первому межпальцевому промежутку. Тыльная ветвь локтевого нерва (r. dorsalis п. ulnaris) проецируется по линии от точки, лежащей на 3 4 см выше шиловидного отростка локтевой кости, вниз к точке, находящейся у наружного края головки локтевой кости. Срединный нерв (п. medianus) при среднем положении кисти в 2/3 случаев проецируется на линии, идущей от середины дистальной кожной складки запястья к середине ладоннопальцевой складки. Примерно в трети случаев проекционная линия идет от середины нижней кожной складки запястья к середине второго межпальцевого промежутка, редко к третьему 35

Тема: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Цель: составить представление о топографии верхней конечности. План лекции: 1. Области верхней конечности 2. Фасциальные ложа верхней конечности 3. Клетчаточные

Внешние ориентиры и области на верхней конечности. Вид спереди. Дельтовидная область Ладонная область кисти Передняя область локтя Передняя область плеча Передняя область предплечья Подмышечная область

Топография верхней конечности. Топография предплечья и кисти. Цель: составить представление о топографических образованиях предплечья и кисти. План лекции: 1. Анатомия и топография локтевой ямки 2. Анатомия

ЗАНЯТИЕ 13. МЫШЦЫ И ФАСЦИИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Мышцы верхней конечности делятся на две группы: мышцы пояса верхней конечности и мышцы свободной верхней конечности. МЫШЦЫ ПОЯСА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Мышцы пояса

Л Е К Ц И Я 4 ТЕМА: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Лектор: Кенешбаев Бекболот Капаевич План лекции: ТА областей надплечья. ТА плеча и локтя. Локтевой сустав. ТА предплечья. ТА кисти. ПОДКЛЮЧИЧНАЯ

Занятие 4. ДОБАВОЧНЫЙ СКЕЛЕТ Кости верхней конечности (ossa membri superioris) и кости нижней конечности (ossa membri inferioris) составляют добавочный скелет (sceleton appendiculare). КОСТИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

ЗАНЯТИЕ 7 СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Соединения костей верхней конечности подразделяют на соединения костей пояса верхней конечности и соединения костей свободной части верхней конечности. СУСТАВЫ

Мышца, как активная часть аппарата движения. Мышца, как орган. Составные компоненты мышцы Тема: Мышца, как активная часть аппарата движения. Мышца, как орган. Составные компоненты мышцы. Классификация

8 Предплечье Передний доступ к лучевой кости по Henry R.Bauer, F. Kerschbaumer, S. Poisel Основные показания Переломы лучевой кости Вывих головки лучевой кости Отрыв сухожилия двуглавой мышцы Воспаление

ЗАНЯТИЕ 10 ПОДКЛЮЧИЧНАЯ АРТЕРИЯ И ЕЕ ВЕТВИ. ПОДМЫШЕЧНАЯ, ПЛЕЧЕВАЯ АРТЕРИИ, ИХ ВЕТВИ. ЛОКТЕВАЯ, ЛУЧЕВАЯ АРТЕРИИ, ИХ ВЕТВИ. КРОВОСНАБЖЕНИЕ КИСТИ ПОДКЛЮЧИЧНАЯ АРТЕРИЯ Подключичная артерия, а. subclavia, парная,

Тема: «Анатомия и физиология мышечной системы» (вопросы для самоконтроля и тесты) ВОПРОСЫ для самоконтроля по дисциплине «Анатомия и физиология человека» Тема: «Анатомия и физиология мышечной системы»

Раздел VI ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ: ПОЯС ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 405. Плечевая артерия (a. brachialis) и Рис. 391-401 анастомозы вокруг локтевого сустава 391. Ключица (clavicula) и грудино- 406. Плечо: поперечные

Анатомия голеностопного сустава и стопы Глубокая фасция стопы: глубокая фасция правых нижнего отдела голени и стопы (вид спереди и справа). Глубокая фасция голени. удерживатель разгибателей. Медиальная

Л Е К Ц И Я 6 ТЕМА: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ Лектор: Кенешбаев Бекболот Капаевич План лекции: Общий обзор топография груди Границы, области грудной стенки Послойное строение грудной стенки Топография

Периферическая регионарная анестезия верхней конечности под контролем ультразвука Лахин Роман Евгеньевич Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова г. Санкт-Петербург Преимущество ультразвука перед

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 (ТРЕНАЖЁР ДЛЯ МОЗГА) ПРИЛОЖЕНИЕ 2 (МЫШЦЫ РУК И НОГ) Мышцы верхних конечностей. 1. Аbductor digiti minimi (Мышца, отводящая пятый палец). 2. M. abductor pollicis brevis (Короткая мышца, отводящая

I.Легкие (меридиан парный) P. От подмышечной ямки выходит к передней внешней стороне руки, спускается к ямке локтевого сустава и по передней стороне предплечья выходит по передне-внутренней стороне к концу

И.Д. Кирпатовский, Э.Д. Смирнова Клиническая анатомия Книга II Верхняя и нижняя конечности Издание второе (исправленное и дополненное) Рекомендовано учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому

ЗАНЯТИЕ 11 МЫШЦЫ И ФАСЦИИ ЖИВОТА Мышцы живота (mm. abdominis) образуют переднюю, боковую и заднюю стенки брюшной полости и разделяются на три группы: 1 мышцы передней стенки живота; 2 мышцы боковых стенок

БАЗОВАЯ АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕКА Опорно-двигательная система Строение скелета Структура ОДС ОДС Скелет Мышцы??? Из каких отделов состоит скелет? Отделы скелета Мозговой отдел Лицевой отдел Скелет головы (череп)

Тема: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Цель: составить представление о топографии нижней конечности. План лекции: 1. Области нижней конечности 2. Фасциальные ложа нижней конечности 3. Клетчаточные

Вопросы теоретической части ИТОГОВОЕ ЗАНЯТИЕ по МИОЛОГИИ Общая миология 1. Виды мышечных тканей и особенности их структурной организации. 2. Скелетная мышца как орган: развитие, составные части, строение.

1 Частное учреждение образования «МИНСКИЙ ИНСТИТУТ УПРАВЛЕНИЯ» «ПЛАСТИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ» Учебно-методический комплекс Минск Изд-во МИУ 2008 1 2 Автор-составитель М.Н. Мисюк, доцент кафедры юридической психологии

РАЗДЕЛ Введение Продолжительность изучения раздела 3 часа практических занятий Цель изучения содержания раздела введение в анатомию, ее предмет и содержание, определение ее места в ряду медико-биологических

26 Байтингер В. Ф. В. Ф. Байтингер ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ ЗАДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ, КИСТИ И МЕХАНИЗМ «TRICK» ДВИЖЕНИЙ SURGICAL ANATOMY OF PERIPHERAL NERVES OF FOREARM AND HAND

СИДОРОВИЧ Рышард Ромуальдович, ЮДИНА Ольга Анатольевна Анатомо-топографические особенности большой грудной мышцы в аспекте использования ее в качестве трансплантата при травматическом повреждения плечевого

1 ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Сборник схем

РАЗДЕЛ Введение в анатомию Продолжительность изучения раздела 2,5 часов практических занятий Цель изучения содержания раздела - изучить общие анатомические термины, области и части тела, общие термины

Островерхов Г.Е., Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. Техника хирургических операций Портативный атлас Москва «Книга по Требованию» УДК ББК 61 5 О-77 О-77 Островерхов Г.Е. Техника хирургических операций: Портативный

УДК: 619: 636: 611+112: 636.7 Горбачева А.А. (Научный руководитель - Рябуха В.А., д.б.н., доцент) ПРОЕКЦИОННАЯ ТОПОГРАФИЯ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ТОЧЕК ОБЛАСТИ ЛОПАТКИ И ПЛЕЧА У СОБАК 42 Все большее значение

ЛЕКЦИЯ 5 ОРГАН Орган это часть организма, имеющая определенную форму, строение, положение и выполняющая характерную функцию. К органам относятся: Мышцы; Кости; Кожа; внутренние органы, находящиеся в грудной

ЛЕКЦИЯ 4 ТЕМА: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ План лекции: 1. ТА областей надплечья. 2. ТА плеча и локтя. Локтевой сустав. 3. ТА предплечья. 4. ТА кисти. Составляющие области Подключичная,

220 Хирургическая анатомия головы и шеи Височная ямка Границы zверхняя: по верхней височной линии. zнижняя: скуловая дуга (условное обозначение) zее дно состоят из костей боковой поверхности черепа, включая

EANS/UEMS Европейский экзамен по нейрохирургии Часть I (письменная) Варианты вопросов с ответами (составление и перевод - Ботев Вячеслав Семенович, Кафедра нейрохирургии, Донецкий национальный медицинский

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu Catedra Anatomie topografică şi Chirurgie operatorie Тесты по Топографической анатомии Chişinău 2013 1. Границами подключичной области

Тестовые задания по дисциплине «Анатомия и физиология человека» для студентов специальностей «Сестринское дело», «Акушерское дело» по теме: «Функциональная анатомия костей и их соединений» #В составе скелета

Российский университет дружбы народов Кафедра анатомии человека Специальность: Сестринское дело Доцент О.А. Гурова МЫШЦЫ КОНЕЧНОСТЕЙ Сравнительная характеристика верхней и нижней конечностей человека

Министерство здравоохранения Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ ПО АНАТОМИИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА Продолжительность одного практического занятия 2 академических часа. РАЗДЕЛ: ОСТЕОЛОГИЯ И АРТРОСИНДЕСМОЛОГИЯ Тема практического занятия 1:

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» Кафедра анатомии человека Рабочая тетрадь по анатомии человека (для студентов лечебного, медико-профилактического и педиатрического

Травматология: Травмы плечевого пояса 1 Клинически выделяют следующие переломы лопатки тела углов отростков шейки и суставной впадины 2 Периферический отломок при переломе шейки лопатки смещается кверху

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 1 ТЕМА: Анатомия как наука. Оси и плоскости. Анатомическая терминология. Общая остеосиндесмология. Кости позвоночного столба и грудной клетки и их соединение. Позвоночник в целом.

Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца Кафедра анатомии человека МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Учебная дисциплина АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕКА Модуль 2 Тема занятия Плечевое сплетение Курс 1-й Количество

Э.И. Борзяк Г. фон Хагенс И.Н. Путалова АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕКА ФОТОГРАФИЧЕСКИЙ АТЛАС В трех томах Том 1. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ Министерство образования и науки РФ Рекомендовано ГБОУ ВПО «Первый Московский

Назовите проекционную линию общей сонной артерии: +От грудино-ключичного соединения к середине расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком -От яремной вырезки до угла нижней челюсти -От

Приложение к Комплексным правилам страхования пассажиров ТАБЛИЦА размеров страховых выплат по страхованию от несчастных случаев. Кости черепа, нервная система 1. Перелом костей черепа 1 2. Внутричерепные

Что расположено в надостном костно-фиброзном ложе лопаточной области +M.supraspinatus +A.suprascapularis +V.suprascapularis +N.suprascapularis -A.circumflexa scapulae -R.profundus a.transversae colli -M.subscapularis

ИТОГОВОЕ ЗАНЯТИЕ по ОСТЕОАРТРОСИНДЕСМОЛОГИИ Вопросы теоретической части 1. Развитие костей. Способы окостенения. Рост костей в длину и толщину. Особенности строения костей в различные возрастные периоды.

Тематический план практических занятий для студентов лечебного факультета, военно-медицинского факультета и медицинского факультета иностранных учащихся на осенний семестр 2018-2019 учебного года Количество

АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ЗАНЯТИЮ 1 ТЕМА: «ХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ. РАЗЪЕДИНЕНИЕ И СОЕДИНЕНИЕ

И.И. Каган С.В. Чемезов ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ УЧЕБНИК Министерство образования и науки РФ Рекомендовано ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова» в качестве

Рабочая тетрадь по анатомии человека МЫШЦЫ Функциональные группы КирилловаТ.Г. Абросимова Л.Н. УДК 611.7(075) ББК 28.706 я73 К 43 Рецензент Доктор медицинских наук, профессор Федорчук С.Я. Кириллова Т.Г.,

Лекция 7 Система скелетных мышц. Мышца как орган. Строение, форма и функции мышц. Скелетные активная часть аппарата движения. Они управляют ЦНС и называются произвольными (т.е. сокращаются по воле человека).