Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии пищевода, может быть использовано при пластике пищевода толстой кишкой после удаления пищевода и части желудка по поводу рубцовой стриктуры пищевода и рубцовой деформации желудка в связи с химическим ожогом пищевода и желудка. Выполняют субтотальную резекцию пищевода и проксимальную резекцию желудка с наложением трех механических швов. Первый механический шов располагают под тупым углом к большой кривизне желудка и ко второму механическому шву. При этом формируют свод желудка. Третий механический шов накладывают по направлению к двенадцатиперстной кишке. Отступают при этом от второго механического шва с оставлением места для наложения анастомоза. Поворачивают трансплантат так, чтобы его брыжеечная часть располагалась по направлению механического шва в сторону двенадцатиперстной кишки. На аборальном конце толстокишечного трансплантата наносят циркулярный разрез серозно-мышечной оболочки в косом направлении, отступив 10 мм со стороны брыжеечных сосудов и 35-40 мм со стороны противобрыжеечного края. Накладывают два ряда швов между трансплантатом и малой кривизной культи желудка, инвагинируя дистальный фрагмент кишки ниже циркулярного разреза в просвет культи желудка в виде дупликатуры. Создают угол Гиса путем фиксации образованного свода желудка к толстокишечному трансплантату. Способ позволяет предупредить рефлюкс содержимого желудка в толстокишечный трансплантат и связанные с ним осложнения, снизить риск развития несостоятельности швов желудочно-толстокишечного анастомоза, обеспечивает адекватный функциональный результат операции. 5 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии пищевода, и может быть использовано при пластике пищевода толстой кишкой после удаления пищевода и части желудка по поводу рубцовой стриктуры пищевода и рубцовой деформации желудка в связи с химическим ожогом пищевода и желудка.

Известны способы формирования толстокишечно-желудочного анастомоза, выполняемые при толстокишечной пластике пищевода, в которых предусматривается анастомозирование трансплантата с передней стенкой неизмененного желудка . Ряд авторов предлагают использовать при наложении кологастрального соустья при пластике пищевода по поводу его поражения антирефлюксный механизм .

Однако данные способы не до конца удовлетворяют требованиям современной хирургической гастроэнтерологии. В отдаленном периоде самым неблагоприятным осложнением являются пептические поражения трансплантата вследствие рефлюкса агрессивного содержимого из желудка в искусственный пищевод и даже в глотку. К этому приводит отсутствие у анастомозов арефлюксных свойств или их недостаточной выраженности. Развивающиеся стеноз области анастомоза и сужение трансплантата выше места анастомозирования являются не только плохим функциональным результатом операции, но и требуют реконструктивных вмешательств.

Сложной задачей является наложение соустья между трансплантатом и культей желудка при резекции пищевода и части желудка по поводу рубцовых изменений вследствие химического ожога не только пищевода, но и желудка. Операцией выбора остается наложение соустья с культей желудка, создавая при этом «искусственную кардию».

Наиболее близким (прототипом) к предлагаемому способу является способ формирования анастомоза искусственного пищевода из толстой кишки с культей желудка, выполняемый А.Ф.Черноусовым и соавт. . Кологастроанастомоз по типу «конец в бок» накладывают с передней стенкой антрального отдела в поперечном направлении. Поперечный анастомоз обеспечивает антирефлюксный эффект, кроме того, щелочная среда в антральном отделе предотвращает образование пептических язв трансплантата.

Недостатком этого метода является возможность возникновения рефлюкса содержимого желудка за счет недостаточного антирефлюксного механизма и отсутствия как такового клапана и смыкания его створок. В ряде случаев может возникать несостоятельность швов анастомоза вследствие нарушения кровоснабжения в трансплантате. Кроме того, присутствует недостаточный функциональный результат операции вследствие того, что выключается большая часть желудка из процесса пищеварения и отсутствует естественное прохождение пищи по всему желудку.

Задачей, решаемой данным изобретением, является исключение патологического воздействия рефлюкса содержимого желудка на толстокишечный трансплантат и пептических осложнений в нем, снижение риска развития несостоятельности швов пищеводно-толстокишечного анастомоза и достижение адекватного функционального результата операции.

Новый технический результат достигается применением нового способа формирования толстокишечно-желудочного анастомоза при пластике пищевода путем субтотальной резекции пищевода и проксимальной резекции желудка, формирования трансплантата из левой половины толстой кишки в антиперистальтической позиции, питаемого за счет брыжеечных сосудов, причем выполняют резекцию желудка с наложением трех механических швов, располагающихся под тупым углом друг к другу и большой кривизне желудка, моделируя свод желудка, поворачивают трансплантат вдоль своей оси на 90° против часовой стрелки, на аборальном конце толстокишечного трансплантата наносят циркулярный разрез серозно-мышечной оболочки в косом направлении, отступив 10 мм со стороны брыжеечных сосудов и 35-40 мм со стороны противобрыжеечного края, накладывают два ряда швов между трансплантатом и малой кривизной культи желудка, инвагинируя дистальный фрагмент кишки ниже циркулярного разреза в просвет культи желудка в виде дубликатуры, создают угол Гиса путем фиксации образованного свода к толстокишечному трансплантату.

В проанализированной авторами научно-медицинской и патентной литературе не найдено данных отличительных признаков, и они явным образом не следуют для специалиста из уровня техники. Данный способ прошел клинические испытания в НИИ гастроэнтерологии Сибирского государственного медицинского университета. Таким образом, данное техническое решение соответствует критериям изобретения "новизна", "изобретательский уровень" и "промышленно применимо".

Способ осуществляют следующим образом.

Производят верхнесрединную лапаротомию. Выполняют сагиттальную диафрагмокруротомию, мобилизуют пищевод до верхней трети грудного отдела. Косопоперечным разрезом на шее слева выделяют шейный отдел пищевода, сдвигая грудино-ключично-сосцевидную мышцу и трахею, лигируют сосуды пищевода и резецируют его. Выполняют резекцию желудка. Формируют трансплантат из левой половины толстой кишки, выкраивая антиперистальтический трансплантат на средней ободочной артерии (фиг.1).

Сформированный толстокишечный трансплантат проводят в заднем средостении и выводят в рану на шее. Накладывают колоэзофагоанастомоз «конец в конец» на шее.

Проводят мобилизацию аборального края толстокишечного трансплантата на протяжении 35-40 мм со стороны противобрыжеечного края и 1 см со стороны брыжеечного края. Наносят на аборальном конце трансплантата циркулярный разрез серозно-мышечной оболочки в косом направлении, на брыжеечной части проходящий как можно ближе к месту резекции, на противобрыжеечной части располагающийся на 35-40 мм оральнее конца трансплантата, формируя таким образом две створки клапана и увеличивая их подвижность при функционировании клапана (фиг.2).

Выполняют резекцию желудка с помощью аппаратов УО-40. Для этого удаляют пораженную часть органа с захватом здоровых тканей и накладывают аппараты таким образом, чтобы сформировать свод желудка, образовывая тупой угол между большой кривизной и первым механическим швом, а также между первым и вторым механическим швами. Третий механический шов накладывают по направлению к двенадцатиперстной кишке, отступя на расстояние до 3 см от второго механического шва, оставляя место для выполнения анастомоза (фиг.3).

Поворачивают трансплантат вдоль своей оси на 90° против часовой стрелки таким образом, чтобы брыжеечная часть трансплантата располагалась по направлению механического шва в сторону двенадцатиперстной кишки.

Накладывают два ряда швов между трансплантатом и культей желудка на участке между вторым и третьим механическими швами длиной до 3 см, формируя анастомоз. При этом формируют клапан путем инвагинации мобилизованного участка трансплантата в просвет культи желудка в виде дубликатуры с помощью наложения узловых швов на переднюю губу анастомоза с захватом края серозно-мышечной оболочки трансплантата, образовавшегося в результате циркулярного разреза, и серозно-мышечной оболочки культи желудка. Накладывают серозно-мышечные швы, укрывая механические швы линий резекции (фиг.4).

Создается свод желудка, который с помощью 2-4 швов подшивается к толстокишечному трансплантату, укрывая, таким образом, шов анастомоза и формируя острый угол Гиса (фиг.4, 5).

Пример выполнения данной операции.

Больная Шарова Алевтина Яковлевна, 1940 года рождения, поступила в клинику 08.01.2002 года с клиническим диагнозом:

Основное заболевание: Рубцовая стриктура шейного отдела пищевода. Состояние после химического ожога пищевода (уксусом) 1983 г. Состояние после экстирпации пищевода, пластики желудочным стеблем от 28.03.01 г. Наложение арефлюксной еюностомы от 12.04.01 в связи с некрозом шейного отдела трансплантата.

Целью госпитализации явился реконструктивный этап операции, закрытие еюностомы.

Данные инструментального исследования в предоперационном периоде:

УЗИ от 9.01.02: Осмотрен фрагмент шейного отдела пластики пищевода. Поперечник по наружному диаметру на различных участках от 6,7 мм до 11 мм (норма по ультразвуковым параметрам для пищевода). По контуру участка "пищевода" с малым размером фиброз окружающих тканей.

ФГС от 10.01.02: В устье пищевода рубцовая циркулярная стриктура с просветом до 4 мм.

Заключение: Рубцовая стриктура пищевода.

Рентгеноскопия пищевода от 3.10.01: Отмечается дисфагия при прохождении водорастворимого контраста и бария на уровне I физиологического сужения. Маленький глоток контрастного вещества проходит за несколько глотательных движений. Дисфагия смешанного генеза: имеется рубцовое сужение и психогенная. Затеков контрастного вещества не выявлено.

Заключение: Состояние после пластики пищевода желудочным стеблем, осложненное в раннем периоде несостоятельностью, в позднем - рубцовым сужением.

15.01.02 пациентке выполнена операция по предлагаемой методике с закрытием питающей еюностомы. Из верхнесрединного лапаротомного доступа выполнили сагиттальную диафрагмокруротомию, мобилизовали пищевод до верхней трети грудного отдела. Косо-поперечным разрезом на шее слева выделили шейный отдел пищевода, сдвигая грудино-ключично-сосцевидную мышцу и трахею, легировали сосуды пищевода и резецировали его. Дополнительно выполнили проксимальную резекцию желудка. Сформировали трансплантат из левой половины толстой кишки, выкроив антиперистальтический трансплантат на средней ободочной артерии.

Сформированный толстокишечный трансплантат провели в заднем средостении и вывели в рану на шее. Наложили колоэзофагоанастомоз «конец в конец» на шее.

Произвели мобилизацию аборального края толстокишечного трансплантата на протяжении 35-40 мм со стороны противобрыжеечного края и 1 см со стороны брыжеечного края. Нанесли на аборальном конце трансплантата циркулярный разрез серозно-мышечной оболочки в косом направлении, на брыжеечной части проходящий как можно ближе к месту резекции, на противобрыжеечной части располагающийся на 35-40 мм оральнее конца трансплантата.

Выполнили резекцию желудка с помощью аппаратов УО-40. При этом накладывали аппараты таким образом, чтобы сформировать свод желудка, образовывая тупой угол между большой кривизной и первым механическим швом, а также между первым и вторым механическим швами. Третий механический шов наложили по направлению к двенадцатиперстной кишке, отступя на расстояние до 3 см от второго механического шва, оставив место для выполнения анастомоза.

Повернули трансплантат вдоль своей оси на 90° против часовой стрелки таким образом, чтобы брыжеечная часть трансплантата располагалась по направлению механического шва в сторону двенадцатиперстной кишки.

Наложили два ряда швов между трансплантатом и культей желудка на участке между вторым и третьим механическими швами длиной до 3 см, формируя анастомоз. При этом сформировали клапан путем инвагинации мобилизованного участка трансплантата в просвет культи желудка в виде дубликатуры с помощью наложения узловых швов на переднюю губу анастомоза с захватом края серозно-мышечной оболочки трансплантата, образовавшегося в результате циркулярного разреза, и серозно-мышечной оболочки культи желудка. Наложили серозно-мышечные швы, укрывая механические швы линий резекции.

Созданный свод желудка подшили к толстокишечному трансплантату, укрыв, таким образом, шов анастомоза и сформировав острый угол Гиса. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, декомпрессионный желудочный зонд удален на 6 сутки, кормление через рот начато на 10 сутки.

При контрольном исследовании через полгода после операции пациентка субъективно жалоб не предъявляет. При объективном обследовании:

ФГС от 19.08.02: В области устья пищевода находится анастомоз, сомкнут, проходим свободно тубусом аппарата 10 мм, слизистая розовая без воспалительных и рубцовых изменений. Слизистая толстокишечного «пищевода» обычной окраски, на 48 см от резцов клапанный толстокишечно-желудочный анастомоз, свободно проходим, по линии анастомоза дефектов нет, слизистая без воспалительных изменений. Также аппарат проведен в культю желудка. Слизистая желудка с признаками атрофии, дефектов слизистой нет. Пилорус сомкнут, свободно проходим, ДПК б\о.

Заключение: Состояние после пластики пищевода. ТКЖ-анастомоз с нормальной функцией. Атрофический гастрит.

Рентгеноскопия желудка №1491 от 20.08.02: Загрудинно располагается толстокишечный трансплантат пищевода. Пищеводно-толстокишечный анастомоз конец в конец на уровне устья. Хорошо пропускает контраст. Трансплантат больше напоминает тонкую кишку по рельефу слизистой и контурам стенок, перистальтика в основном поступательная, но имеются и антиперистальтические редкие волны с обратным забросом контраста.

Заключение: Состояние после загрудинной пластики пищевода толстокишечным трансплантантом.

При обследовании через 3 года:

Рентгеноскопия желудка №96 от 22.02.06: Пищеводно-толстокишечный анастомоз конец в конец на уровне устья, широкий, свободно пропускает барий. Толстокишечный трансплантат располагается загрудинно, в виде трубки, с неровным контуром из-за складок, которые больше напоминают утолщенные складки тонкой кишки, чем гаустрацию толстой. Имеется передаточная пульсация сердца на н/3 трансплантата с кратковременной задержкой контраста под этим участком. Перистальтика поступательная без антиперистальтических волн. Клапанный толстокишечно-желудочный анастомоз раскрывается до 19-20 мм, поступление контраста в желудок порционное.

Заключение: Состояние после загрудинной пластики пищевода толстокишечным трансплантатом.

По предлагаемому способу оперировано 6 пациентов с указанной патологией. Сроки наблюдения составляют до 3,5 лет. Осложнений в ближайшем отдаленном периодах не отмечено, отмечена хорошая функция арефлюксного механизма.

Таким образом, предлагаемый способ формирования толстокишечно-желудочного анастомоза при пластике пищевода позволяет уменьшить риск развития рефлюкса в толстокишечный трансплантат и его осложнений с помощью создания инвагинационного клапана из мобилизованного аборального конца трансплантата со стороны противобрыжеечного края и нанесения на аборальном конце трансплантата циркулярного разреза серозно-мышечной оболочки в косом направлении, улучшающего функцию клапана. Усиление арефлюксных свойств достигается за счет формирования свода желудка, а также образования угла Гиса с помощью наложения серозно-мышечных швов между культей желудка (сформированным сводом) и трансплантатом. Методика формирования соустья, заключающаяся в наложении двух рядов швов, укреплении линии швов анастомоза в области противобрыжеечной части с помощью наложения швов при формировании угла Гиса значительно уменьшают риск несостоятельности анастомоза. Моделирование желудка позволяет включить в процесс пищеварения весь орган, что благоприятно сказывается на состоянии пациента в отдаленном послеоперационном периоде.

Список литературы

1. Витебский Я.Д. Клапанные анастомозы в хирургии пищеварительного тракта. М.: Медицина, 1988. - 112 с. (С.21-23).

2. Оноприев В.И., Дурлештер В.М., Сиюхов Р.Ш. Двадцатилетний опыт загрудинной тотальной колоэзофагопластики с использованием арефлюксного анастомоза. Хирургия. - 2003, №6. - С.50-54.

3. Симич П. Хирургия кишечника. Бухарест: Медицинское издательство, 1979, 399 с. (С.360).

4. Степанов Э.А., Разумовский А.Ю. Антирефлюксная защита трансплантата при колоэзофагопластике. Грудная хирургия. - 1987, №4. - С.87-92.

4757 0

При Рубцовых стриктурах пищевода применяют два основных вида шунтирующей пластики толстой кишкой. Первый — по типу «чемоданной ручки», когда оба анастомоза с пищеводом накладываются в плевральной полости выше и ниже стриктуры. Верхний анастомоз формируется по типу «бок в бок», нижний — «конец в бок». Преимуществом подобного вида пластики является сохранение кардиального сфинктера, основными недостатками — сложность и длительность операции, опасные осложнения.

При втором виде внутриплевральной толстокишечной шунтирующей пластики один анастомоз накладывается в плевральной полости выше стриктуры, другой — с желудком — в брюшной полости (рис. 111).

Рис. 111. Варианты внуфишевральной пластики пищевода толстой кишкой.
а — по типу «чемоданной ручки»; б — наиболее распространенный вариант — нижний анастомоз с желудком.

При более редких вариантах протяженных рубцовых стриктур шейного и верхнегрудного отделов пищевода анастомоз трансплантата с пищеводом в правой плевральной полости накладывают по типу «конец в бок», а на шее — с правым грушевидным синусом глотки — «бок в бок» (рис. 112).

Рис. 112. Редкие варианты внутриплевральной пластики сегментом толстой кишки на длинной сосудистой ножке.
а — верхний анастомоз с пищеводом «конец в бок»; б — с глоткой «бок в бок» на шее.

Для подобных вариантов эзофагопластики необходимо формирование изо- или антиперистальтического толстокишечного трансплантата на длинной сосудистой ножке, обычно включающей Риоланову дугу (рис. 113-114).

Рис. 113. Выкраивание изопористальтического толстокишечного трансплантата на сосудистой ножке

Рис. 114. Выкраивание антипериотальтичеокого толстокишечного трансплантанта на сосудистой ножке

Далее мобилизуют левую долю печени рассечением треугольной связки и отводят ее вправо крючком Савиных. Мобилизуют абдоминальный отдел пищевода. Правую медиальную ножку диафрагмы рассекают ножницами, пальцами раздвигают ткани, создавая канал, идущий в правую плевральную полость (рис. 115).

Рис. 115. Диафрагмокруротомия (а), формирование тоннеля в правую плевральную полость с помощью пальцев (б).

При пластике по типу «чемоданной ручки» трансплантат проводят в правую плевральную полость вместе с сосудистой ножкой позади желудка. После правосторонней торакотомии при необходимости пересекают и перевязывают дугу непарной вены и накладывают верхний колоэзофагоанастомоз по типу «бок в бок», а нижний — по типу «конец в бок» двумя рядами узловых атравматических швов (викрил 000). В трансплантат вводят зонд для декомпрессии, плевральную и брюшную полости дренируют (рис. 116).

Рис. 116. Формирование анастомозов в плевральной полости при пластике пищевода толстой кишкой по типу «чемоданной ручки» (а—г). Объяснения в тексте.

В типичных случаях сформированный для пластики средней и нижней третей пищевода трансплантат располагают за желудком и анастомозируют с антральным отделом в поперечном направлении. При необходимости к круротомии добавляют ограниченную (до нижней диафрагмальной вены) сагиттальную диафрагмотомию, чтобы избежать сдавления трансплантата (рис. 117, а—в).

Рис. 117. Частичная сагиттальная диафрагмотомия в дополнение к круротомии, наложение кологастроанастомоза.
а — трансплантат и его сосудистая ножка проведены за желудком; б — толстокишечный трансплантат анастомозирован с желудком и проведен в правую плевральную полость.

Рис. 117. Продолжение.
в — схема завершения операции внутриплевралъной шунтирующей пластики пищевода толстой кишкой.

Проводят трансплантат в правую плевральную полость. Выполняют правостороннюю торакотомию, формируют колоэзофагоанастомоз по типу «бок в бок» таким же образом, как было описано выше. Для того чтобы избежать образования «слепого мешка» собственного пищевода, проксимальный анастомоз формируют как можно ближе к стриктуре. Так же проводят зонд в трансплантат для декомпрессии, плевральную и брюшную полость дренируют. Если есть гастростома, ее открывают на 2— 3 послеоперационных дня для декомпрессии желудка. В других случаях в желудок можно провести зонд через трансплантат.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов

а) Показания к пластике пищевода толстой кишкой за грудиной . Размещение толстой кишки за грудиной для реконструкции или шунтирования пищевода применяют очень редко. Толстая кишка может быть расположена субстернально, если у больного уже был удалён пищевод, но его реконструкция не удалась. В такой ситуации бывает необходимо разместить трансплантат в стороне от первоначального ложа пищевода.

В редких случаях при раке пищевода предпочтительна паллиативная операция без выполнения эзофагэктомии. Больные с трахеопищеводными свищами обычно неизлечимы. Попытки удаления пищевода почти всегда ставят перед хирургом неизбежную проблему пластики дефекта трахеи или бронха.

Кроме того, паллиативная операция без удаления пищевода показана и больным без трахеопищеводных свищей, имеющим несомненные признаки врастания злокачественной опухоли в трахею, выявленные при бронхоскопии. У таких больных может быть полная обтурация пищевода опухолью, а при наличии трахеопищеводного свища - повторные аспирации пищевых масс с развитием пневмонии.

Им можно выполнить паллиативную операцию - шунтирование пищевода частью толстой кишки, помещённой за грудиной. Эта операция ликвидирует дисфагию и позволяет больному принимать пищу и пить.

б) Техника и этапы реконструкции пищевода толстой кишкой за грудиной . Больных, подвергающихся операции шунтирования пищевода, укладывают на операционный стол навзничь, им обрабатывают и обкладывают стерильным бельём переднюю поверхность груди и живота. Голову больного поворачивают направо. Выполняют широкую срединную лапаротомию. Подготавливают длинный трансплантат из сегмента толстой кишки, который будет служить шунтом пищевода.

В трансплантат входит большая часть поперечной ободочной кишки , селезёночный угол и большой участок нисходящей ободочной кишки, кровоснабжаемые из общего притока - восходящей ветви левой толстокишечной артерии. Отделяют сальник от поперечной ободочной кишки, мобилизуют из забрюшинного пространства левую половину толстой кишки. Хирург может рассчитать точки пересечения правой половины поперечной и нисходящей ободочной кишки и затем измерить длину толстокишечного трансплантата пупочной тесьмой.

Вычисляют адекватную длину толстой кишки : трансплантат должен достигать шеи с некоторым избытком. Жизнеспособность трансплантата, определяющаяся кровотоком по восходящей ветви левой толстокишечной артерии, можно проверить, наложив зажим «бульдог» на основание срединной толстокишечной артерии и краевую артерию проксимально и дистально от предполагаемых мест пересечения кишки. После того, как хирург убедится в жизнеспособности трансплантата, он пересекает между двумя зажимами краевые артерии на его концах.

Кроме того, лигирует и пересекает среднюю толстокишечную артерию проксимальнее её бифуркации. Брыжейку поперечной ободочной кишки рассекают вплоть до восходящей ветви левой толстокишечной артерии.

Мобилизацию трансплантата из длинного сегмента ободочной кишки завершают освобождением селезёночного угла. После этого толстую кишку разделяют проксимально и дистально при помощи линейного степлера.

Если у больного ранее не использовали доступ на шее , проводят криволинейный разрез, начинающийся на 1 см выше яремной вырезки грудины и продолжающийся влево, над средней частью грудиноключично-сосцевидной мышцы. В косметическом отношении он выгоднее, чем разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают подкожную мышцу шеи, отсепаровывают её края по периферии разреза на глубину около 1 см. Лопаточно-подъязычную мышцу (m. omochyoideus) и среднюю щитовидную вену пересекают.

Ранорасширителем отодвигают трахею и щитовидную железу медиально, а грудино-ключично-сосцевидную мышцу - латерально, остерегаясь излишнего натяжения возвратного гортанного нерва или влагалища сонной артерии. Пищевод с введённым в него зондом легко обнаружить при пальпации. Пищевод выделяют по окружности и захватывают зажимом Бебкокка. Выделять пищевод следует осторожно, чтобы не повредить возвратные гортанные нервы. Для обведения шейного отдела пищевода используют малый дренаж Пенроуза.

Если у больного уже сформирована эзофагостома , её выделяют из окружающих тканей и разводят края предыдущей раны на шее. Проводят диссекцию вглубь до превертебральной фасции.

После этого создают подгрудинный туннель . Внизу, после иссечения мечевидного отростка, хирург легко проникает в пространство по краю надкостницы задней поверхности грудины. Это пространство заполнено только рыхлой клетчаткой, потому в нём можно создать туннель, поднимаясь снизу вверх, вдоль надкостницы задней поверхности грудины. Перфорации плевры при этом, как правило, не происходит. Если левое грудино-ключичное соединение слишком выступает, может понадобиться срезать его костными кусачками или ножом Lebske, чтобы оно не сдавило толстокишечный трансплантат.

После того, как канал будет сделан , к проксимальному концу трансплантата одиночными швами шёлком № 2/0 фиксируют торакальную дренажную трубку размером 32 Fr. Это облегчит проведение длинного сегмента толстой кишки по субстернальному пространству. Торакальный дренаж проводят снизу в загрудинном пространстве и захватывают сверху. Затем трансплантат, фиксированный к дренажной трубке, осторожно протягивают на шею. При подтягивании толстокишечного трансплантата он должен проходить позади желудка. Таким образом, впоследствии питающая сосудистая ножка трансплантата ложится сзади от желудка.

Трудностей при формировании трансплантата адекватной длины быть не должно. Пищевод пересекают линейным степлером чуть выше верхней апертуры грудной клетки. Толстая кишка должна удобно лечь в ране на шее, после чего без натяжения накладывают эзофагоколоанастомоз «конец в конец». Анастомоз создают двумя рядами одиночных узловых швов шёлком № 3/0. Наружный ряд швов по задней поверхности соустья создают до вскрытия просвета пищевода. Удаляют линии скобок как с пищевода, так и с кишки. Накладывают внутренний ряд швов по задней поверхности соустья, проводя шёлковые лигатуры № 3/0 насквозь через стенки пищевода и толстой кишки.

Прежде чем приступить к швам на передней стенке анастомоза , продвигают назогастральный зонд из пищевода в кишку. Позднее его конец будет находиться в желудке. Внутренний ряд отдельных узловых швов по передней стенке соустья делают шёлком № 3/0, вкалывая иглу изнутри кнаружи на кишке и снаружи внутрь на пищеводе. Наружный ряд по передней стенке анастомоза представлен серией ламберовских швов из шёлка № 3/0.

Следующий этап операции - кологастростомия по задней поверхности тела желудка. Прежде чем приступить к наложению дистального анастомоза, необходимо иссечь избыточную длину толстокишечного трансплантата. Между ним и желудком накладывают стандартное соустье двухрядными швами: наружным рядом - из одиночных узловых швов, внутренним - непрерывным швом. Сначала создают наружный ряд швов по задней стенке анастомоза (швы Ламбера, одиночные узловые шёлком № 3/0).

Электроножом иссекают линию скобок на толстой кишке и формируют отверстие на желудке. Внутренний непрерывный герметизирующий шов по задней стенке анастомоза делают синтетической рассасывающейся нитью № 3/0.

Его продолжают как внутренний шов по передней стенке анастомоза по способу Connell . Перед закрытием внутреннего шва передней стенки соустья назогастральный зонд продвигают из дистального отдела толстокишечного трансплантата в желудок. Кологастростомию завершают наложением наружного ряда ламберовских швов по передней стенке шёлком № 3/0. Завершённый шунт проходит в грудной клетке за грудиной и позади желудка в брюшной полости.

Целостность ободочной кишки восстанавливают колоколостомией. Правую половину поперечной ободочной кишки и дистальную часть нисходящей ободочной соединяют стандартным двухрядным анастомозом. Как правило, последний может быть наложен выше корня брыжейки толстой кишки при условии выделения правой половины толстой кишки из забрюшинного пространства и мобилизации сигмовидной кишки. Если концы кишки не удаётся свести без натяжения, тогда необходимо провести расширенную мобилизацию восходящей ободочной кишки и повернуть её вниз, после чего наложить анастомоз ниже корня брыжейки тонкой кишки.

Существует несколько вариантов проведения шунта за грудиной и выключения грудного отдела пищевода . Если остался на обычном месте и был выключен из пассажа пищи, возможно (хотя и очень редко), что изолированный его сегмент между шеей и обтурирующей опухолью прорвётся по проксимальной линии скобок и разовьётся медиастинит. Исходя из этих соображений, в проксимальный отдел пищевода через кисетный шов (шёлк № 3/0) можно провести узкий катетер. Катетер выводят на шею и оставляют для декомпрессии пищевода.

Хирург также может перевязать место перехода пищевода в желудок куском пупочной тесьмы, что особенно важно при наличии пищеводно-трахеального свища. Такой манёвр предотвращает рефлюкс желудочного содержимого в проксимальный отдел пищевода, чреватый попаданием пищи через трахеопищеводный свищ в лёгочное дерево. Если хирург выполняет перевязку пищеводно-желудочного соединения, он должен отделить блуждающие нервы от пищевода и сохранить их, а тесьму провести под ними.

Антеторакальная пластика пищевода правой половиной толстой и частью подвздошной кишки.

1. Лапаротомия от мечевидного отростка до середины расстояния между пупком и лобком.
2. Изолировав края раны и закрепив ранорасширитель, большой салфеткой отводят слепую и восходящую кишку книзу влево.
3. Скальпелем и длинными ножницами надсекают париетальную брюшину и тупферами отслаивают от задней стенки брюшной полости илеоцекальный угол и восходящую кишку.
4. Для изучения условий кровоснабжения участка кишки хирург пережимает отдельные сосуды мягкими сосудистыми зажимами. Выделение и перевязку сосудов производят с помощью диссекторов. Для перевязки крупных артерий и вен используют шелковую лигатуру №3 и 4. Подавать их надо хирургу вместе с длинным зажимом, которым зажат кончик нити.
5. Подвздошную и поперечную ободочную кишку пересекают между двумя мягкими зажимами. Дистальную культю подвздошной и поперечной ободочной кишки зашивают наглухо двухрядным швом. Проксимальную культю поперечной ободочной кишки обертывают салфеткой, не снимая зажима, и завязывают ниткой.
6. Анастомоз между проксимальным отрезком подвздошной кишки и дистальным отрезком поперечной ободочной накладывают по типу конец в бок или бок в бок.
7. После наложения каждого анастомоза сестра должна следить за удалением из раны салфеток, а также предлагать хирургам вымыть перчатки сулемой. Необходимо также сбрасывать грязный инструмент, не кладя его на операционный или инструментальный стол.
8. Выделенный трансплантат проводят впереди или позади желудка через разрез в малом сальнике и накладывают анастомоз между толстокишечным концом его и желудком по типу конец в бок.

1. Образование подкожного тоннеля, проведение на шее трансплантата и зашивание раны при этой операции почти не отличаются от аналогичных этапов при тонкокишечной пластике.

Положение больного, обработка кожи, изоляция операционного поля, расстановка участников операции такие же, как и при антеторакальной пластике пищевода. Перед началом операции необходимо через гастростомическую трубку отсосать содержимое желудка с помощью электроотсоса. После этого трубку удаляют, а желудочный свищ плотно закупоривают стерильной марлевой пробкой. Только после проведения этих подготовительных мероприятий приступают к обработке операционного поля и изоляции стерильными простынями.

1. Верхнесрединная лапаротомия.

2. Образование трансплантата. Все петли тонкой кишки смещают влево. Для удержания их в этом положении сестра подает простыню или полотенце. Хирург поднимает купол слепой кишки зажимом Люэра и длинными ножницами рассекает задний листок брюшины до печеночного угла. Длинными тупферами на корнцангах выделяют толстую и терминальный отдел подвздошной кишки. По ходу операции лигируют мелкие сосуды кетгутом. Выделив трансплантат, хирург выводит его в рану и с помощью переносной лампочки просвечивает брыжейку для изучения ее сосудов. Если хирург решает, что трансплантат пригоден для пластики, приступают к его окончательной мобилизации. На выделенную подвздошно-ободочную артерию временно накладывают зажим Гепфнера на то время, пока производится аппендэктомия. Если за это время не появилось признаков нарушения кровообращения трансплантата, сосуд пересекают между двумя зажимами и перевязывают оба конца шелковой лигатурой. Для пересечения подвздошной кишки сестра подает два кишечных зажима и салфетки для изоляции операционного поля. Брюшистый скальпель после пересечения кишки сбрасывают в таз. Проксимальную часть пересеченной кишки обертывают салфеткой, не снимая зажима. Дистальный конец подвздошной кишки зашивают непрерывным кетгутовым швом, а затем шелковым кисетным швом погружают его внутрь. Нить для кисетного шва надо приготовить длинную, так как в последующем она будет использована для проведения трансплантата на шею. На этом подготовка трансплантата заканчивается. Хирург примеряет его длину с помощью толстой нитки; если конец подвздошной кишки достигает щитовидного хряща, трансплантат укладывают в брюшную полость.

3. Подготовка загрудинного тоннеля. Острым крючком ассистенты приподнимают реберную дугу. Хирург скальпелем пересекает прикрепление диафрагмы кзади от мечевидного отростка и пальцами и тупферами формирует снизу загрудинный тоннель. Для этого этапа работы сестра должна обеспечить хорошую подсветку снизу с помощью переносной лампы. По мере продвижения вверх надо дать ассистентам более длинные крючки для удержания передней грудной стенки в приподнятом положении. Периодически хирургу требуются длинные ножницы для пересечения отдельных тяжей. Верхнюю часть канала формируют со стороны шеи. Для этого делают разрез кожи по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы слева вверх от яремной вырезки. Здесь канал формируют также в основном тупыми инструментами (тупферы) или пальцами. При необходимости перевязать сосуд надо подавать длинные лигатуры, так как перевязку производят в глубине раны. Для соединения нижней и верхней частей загрудинного канала снизу в него вводят малый (узкий) расширитель Юдина, а сверху - палец. Заменяя расширители более широкими и продвигая их кверху, заканчивают формирование тоннеля и тампонируют его рыхло салфетками.

4. Проведение трансплантата на шею. Сестра подает узкий расширитель Юдина с отверстием на конце, и хирург проводит его в канал со стороны шеи, предварительно продев в отверстие толстую шелковую лигатуру. Со стороны брюшной полости к этой лигатуре привязывают нить, оставленную на дистальной культе подвздошной кишки, и протягивают через тоннель трансплантат.

5. Наложение кологастроанастомоза. Поперечную ободочную кишку пересекают между двумя зажимами Пайра. Между приводящим концом поперечной ободочной кишки и передней стенкой желудка накладывают анастомоз по типу конец в бок двухрядным непрерывным кетгутовым и узловыми шелковыми швами. На этом этапе сестра должна следить, чтобы другой конец пересеченной поперечной ободочной кишки был тщательно обернут в несколько слоев марли и не инфицировал бы операционное поле.

6. Наложение илеотрансверзоанастомоза. Межкишечное соустье при этой операции может быть наложено и по типу конец в конец и по типу конец в бок. На этом первый этап операции заканчивается. Проводят тщательную ревизию и туалет и зашивают лапаротомную рану.

7. Наложение анастомоза между пищеводом и трансплантатом. Обычно этот этап операции выполняют через 6-8 дней, однако иногда всю операцию выполняют в один день. Под лопатки больного подкладывают валик, а голову поворачивают вправо. Разводят края кожной раны, сняв швы. Трансплантат освобождают от рыхлых спаек и отводят к нижнему углу раны. Сестра следит, чтобы ассистенты пользовались крючками Фарабефа, а не остроконечными для отведения грудино-ключично-сосцевидной мышцы вместе с сосудисто-нервным пучком. Для отведения к срединной линии левой доли щитовидной железы ее прошивают толстой кетгутовой нитью (кетгут №6 длиной 45 см). После отведения железы в пищевод вводят оливу или толстый буж, что помогает лучше выделить пищевод и обнаружить локализацию его стриктуры при ожогах пищевода. Анастомоз между пищеводом и трансплантатом можно наложить четырьмя способами: конец в конец, бок в бок, конец кишки в бок пищевода и конец пищевода в бок кишки. Приводим описание способа бок в бок. Латеральную стенку пищевода берут на две шелковые держалки и, уложив рядом трансплантат, накладывают первый ряд узловых серозно-мышечных швов шелком №3. Изолируют операционное поле салфетками, вскрывают продольно пищевод и кишку, отсосом удаляют их содержимое и накладывают второй ряд узловых кетгутовых швов через все слои. Затем в таком же порядке сшивают передние стенки анастомоза, завязывая узлы кетгутового шва внутрь просвета. По окончании наложения анастомоза хирург решает, что делать с нижележащим отрезком пищевода. Возможны различные варианты: пересечение с ушиванием, иссечение части пищевода и т. д. Около анастомоза оставляют тонкий резиновый дренаж так, чтобы он не касался анастомоза. Кожу зашивают наглухо.

Список литературы:
	Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Под ред. акад. РАМН, проф. Ю.М. Лопухина. I т. II т. М., 2009 г.
	Нетер Ф. Аталс анатомии человека./Под ред. Н.О. Борташа; Пер. с англ. А.П. Киселева. – М.; ГЕОТАР-МЕД, 2003 г.
	Николаев А.Н.. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Учебник. Москва ГЭОТАР – МЕДИА 2007 г. 2 изд. исправленное и дополненное I и II том 2009 г.
	Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М, М. 2005 г.
	Оперативная хирургия и топографическая анатомия в элементах программированного обучения и контроля знаний. Составители: проф. В.Г. Владимиров, проф Н.С. Желтиков, проф С.А. Заринская., доценты: А.Н. Андрейцев Б.А. Зубков, О.Д. Крюкова, И.Л. Кузнецов, А.П. Поляков, Н.Н. Соловьева, В.С. Алексейчук, М., 2008 г.
	Эталоны ответов к вопросам программированного обучения и контроля знаний по оперативной хирургии и топографической анатомии. Составители: зав. каф.проф. В.Г. Владимиров, проф. Н.С. Желтиков, проф. С.А. Заринская., доценты: В.С. Алексейчук, А.Н. Андрейцев, Б.А. Зубков, Ю.М. Киселев, О.Д. Крюкова, И.Л. Кузнецов, А.Н. Поляков, Н.Н. Соловьева, В.Т. Фокина. М., 2008 г.
	Большаков И.Н., Самотесов П.А., Павливская З.А., Большакова Т.А. Оперативная хирургия: Учебно-методическое руководство. Алгоритмы, поиски и действия. - Красноярск, 2001 г.
	Большаков О.П., Семенов Г.М. Лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии. - СПб.: Питер, 2001 г.
	Золлингер Р., Золлингер Р.- младший. Атлас хирургических операций. Исправленное и переработанное.- М.: Издательство «Доктор и К», 2002 г.
	Олден Х. Каркен, Эрнест Э.Мур. Секреты хирургии. Перевод с английского. М.: «Издательство Бином», 2004 г.
	Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М. – 2001 г.
	Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д. Клиническая анатомия. В 2-х томах. М., 2003 г.
	Семенов Г.М.., Петришин В.Л., Ковшова М.В. Хирургический шов. (2-е издание). – СПб.: Питер, 2002 г.
	Слепцов И.В„ Черников Р.А. Узлы в хирургии / Под ред. Т.К. Немиловой. - СПб., 2000 г.
	Королев М.П., Антипова М.В., Эндоскопия в диагностике и удалении инородных тел пищевода и желудка.- М.: Медицинское информационное агенство, 2009 г.
	Черняховская Н Е. , Федченко Г.Г. Андреев В.Г., Поваляев А.В. Рентгено-эндоскопическая диагностика заболеваний органов дыхания.- М.: МЕДпресс – информ, 2000 г.
	Черняховская Н.Е., Андреев В.Г., Черепянцев Д.П., Поваляев А.В.Эндоскопическая диагностика заболеваний пищевода, желудка и тонкой кишки.: МЕДпресс – информ, 2008 г.
	Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. Руководство для врачей под ред. Борисова А.Е. - СПб., 2002. - С. 416.
	Стиллман Р.М. Хирургия: Учебное пособие для врачей. – Перев. С англ / Под ред. С.А.Симбирцева, А.Н.Бубнова. – Изд-во 3-е СПб., 1995. – 448с.
	Гостищев В.К.,Инфекции в торакальной хирургии.Руководство для врачей.-Москва-2004.-130-164с,395-420с,540-565с.
	Евтихов Р.М., Путин М.Е., Шулутко А. М., Клиническая хирургия. Учебное пособие. -Москва, 2006.- 45 с., 95 с., 349 с.
	Батвинков Н. И., Леонович С.И., Леонович С.И., Иоскевич Н. Н., Клиническая хирургия.-Минск,1998.-266-356с.
	Лойт А. А., Каюков А. В., Паншин А. А., Хирургическая анатомия груди,живота,таза.-Москва,2007.-13-64с.

Лекция 11.

Топографическая анатомия передней брюшной стенки.
Особенности оперативных вмешательств на передней брюшной стенке.

План лекции:

1. Границы и ориентиры на ПБС.
2. Деление ПБС на отделы и области.
3. Проекция органов брюшной полости и забрюшиного пространства на ПБС.
4. Послойная топография.
5. Слабые места передней брюшной стенки.
6. Влагалище прямой мышцы живота
7. Передняя брюшная стенка (вид изнутри).
8. Хирургическая анатомии наружных грыж живота.
9. Лапаротомия.

Особенности:

Это место, через которое проводятся оперативные доступы ко многим внутренним органам.

Много слабых мест.

Место пальпации внутренних органов.

Границы:

Верхняя - мечевидный отросток, реберная дуга;

Нижняя - паховая складка, гребень подвздошной кости;

Латеральная - линия Лесгафта (продолжение средней подмышечной линии).

Слои:

Подкожная жировая клетчатка (хорошо развита);

Поверхностная фасция (имеет два листка, между ними клетчатка и поверхностные сосуды, глубокий листок - Томпсонова пластинка переходит в паховую связку);

Собственная фасция (прикрепляется к паховой связке);

Мышцы (наружная и внутренняя косая, поперечная, прямая);

Внутренняя фасция;

Клетчатка;

Брюшина.

Слабые места (ворота выхода грыж):

Паховый канал;

Бедренный канал;

Пупочное кольцо;

Белая линия живота;

Спигелева линия – переход сухожильной части поперечной мышцы живота в мышечную.

Область пупка: кожа, рубцовая ткань, пупочная фасция, брюшина. Пупочная фасция лучше выражена в нижней части, ее также укрепляют облитерированные пупочные артерии. Поэтому грыжи выходят т.о. через верхнюю полуокружность.

Белая линия живота – это переплетение апоневрозов наружной, внутренней косой и поперечной мышц.

Кровоснабжение передней брюшной стенки:

2 системы кровоснабжения:

Продольная:

a. epigastrica superoir;

a. epigastrica inferoir;

Поперечная:

aa. intercostales;

Венозный отток:

NB!!!Порто-кава-кавальный анастомоз:

Поверхностная сеть:

v. thoracica lateralis;

v. epigastrica superficialis;

v. circumflexa superficialis;

притоки v.paraumbilicalis

Глубокая сеть:

vv. epigastricae superoires (v. thoracica interna – v.cava superior);

vv. epigastricae inferoires (v. iliaca externa – v.cava inferior)

vv. paraumbilicales (v. umbilicalis – v.portae)

Симптом «голова медузы» – определение, этиология, патогенез данного синдрома.

Иннервация передней брюшной стенки.

Подход к пластике пищевода у детей определяется следующими главными четырьмя принципами.

1. Пищевод - лучший проводник для пищи, если, разумеется, он нормально функционирует и не имеет склонности к злокачественному росту, как это бывает при ожогах щелочью или при пищеводе Барретта.

2. Наилучший трансплантат - прямой, без из­гибов и поворотов. Очень важно, чтобы он обладал этими свойствами, поскольку часто требуется эзо­фагоскопия и дилатация. Почти все трансплантаты функционируют в большей степени как пассивные проводники, чем за счет собственной двигательной активности и перистальтики.

3. Используя любой метод пластики, желательно предотвратить рефлюкс из желудка в трансплантат, а потому лучшие виды замещения пищевода - те, при которых дистальный нормальный отдел пищевода с пищеводно-желудочным со­единением остается действующим и интактным.

4. Чрезвычайно важна надежность пластики, ко­торая должна быть проведена таким образом, что­бы не возникала необходимость бужирования ана­стомоза (на концах трансплантата), за исключени­ем фазы заживления. Стриктуры после трансплан­тации следует лечить только хирургическим пу­тем. Если по завершении пластики пищевода у детей трансплантат не функционирует достаточно хоро­шо, может и должна быть произведена реконструк­ция с целью создания и обеспечения наиболее пря­мого и надежного пути для прохождении пищи.

Выбор метода пластики пищевода у детей

Одна из проблем, определяющая, в сочетании с другими факторами, выбор метода пластики пи­щевода, - возможность развития у пациента при­обретенных заболеваний сердца, которые иногда требуют хирургического вмешательства через стернотомический доступ. В тех случаях, когда бы­ла сделана загрудинная пластика, этот доступ к сердцу чрезвычайно сложен. И наоборот, если первоначально ребенок был оперирован на сердце через стернотомический доступ, необходимо поду­мать об ином, альтернативном (не загрудинном) методе пластики пищевода.

Выбор сроков пластики пищевода у детей

В тех случаях, когда имеется атрезия пищевода без дистально­го трахеопищеводного свища и решено не пред­принимать попыток удлинения сегментов, толсто кишечная пластика может быть произведена в пе­риоде новорожденности. Однако большинство детских в подобных ситуациях делают шейную эзофагостому и гастростому, а пластику пищевода толстой кишкой выполняют после 6 мес. Некоторые же откладывают эту даже до 1,5 лет. И тот и другой вариант имеет свои преимущества как в теоретическом, так и в прак­тическом плане. В большинстве публикуемых ра­бот рекомендуется более позднее вмешательство. Однако, если ребенок не кормится через рот в те­чение многих месяцев» то после пластики пищево­да он может так и не захотеть есть. Поэтому при наличии гастростомы кормление через нее должно сочетаться с «бутафорским» кормлением через рог, чтобы наполнение желудка ассоциировалось у ре­бенка с приемом пищи через рот и глотанием. В тех случаях, когда попытки удлинения сегментов пищевода или наложения анастомоза при пищевода с нижним сфинктером при большом диастазе потерпели неудачу, а также при каустических ожогах, пла­стика пищевода, естественно, производится после периода новорожденности.

Пассивное или активное должно сопровождать любой анастомоз пищевода, где бы он ни накладывался - на шее или в грудной клетке.

Осложнения пластики пищевода у детей

Пластика пищевода у детей может повлечь за собой ряд вполне предсказуемых осложнений, наиболее серь­езным из которых является нарушение кровоснаб­жения трансплантата. Как уже упоминалось ранее, это осложнение чаще встречается при толстоки­шечной пластике и может быть распознано во вре­мя операции но таким признакам, как изменение окраски трансплантата и пульсации сосудов. При наличии этих симптомов следует ослабить натяже­ние трансплантата или устранить перекрут его ножки. Если данные манипуляции оказались безу­спешными, то от трансплантации следует отка­заться, ибо надежда на то, что кровообращение восстановится в послеоперационном периоде, обычно не оправдывается.

После пластики пищевода у детей хорошо васкуляризированным трансплантатом иногда через несколько дней появляется лихорадка, возрастает лейкоцитоз и уве­личивается количество отделяемого сверху из зо­ны проксимального анастомоза. Контрастное ис­следование выявляет изменение состояния сли­зистой трансплантата. При подобной ситуации следует удалить трансплантат, восстановить шей­ную эзофагостому и в последующем произвести какой-либо другой вид пластики. Многие хирурги имеют опыт успешного использования левой поло­вины толстой кишки после неудачной пластики пищевода у детей правой половиной. Мы считаем, что в таких случа­ях вряд ли стоит жертвовать столь большим коли­чеством толстой кишки, и предпочитаем использо­вать либо желудочный цилиндр, либо перемеще­ние желудка.

Изъязвление как желудочного цилиндра после пластики пищевода у детей, так и толстокишечного трансплантата может развить­ся в результате рефлюкса и застоя содержимого в искусственном пищеводе, чему способствует на­личие в нем изгибов, а также задержка опорожне­ния желудка. В более поздние сроки иногда возни­кают осложнения, обусловленные поражением блуждающего нерва вследствие вовлечения его в процесс после химического ожога или предше­ствовавших неудачных попыток пластики пищево­да. Остается спорным вопрос о том, чем целесо­образней дополнять пластику пищевода - пилоропластикой или иными вмешательствами, спо­собствующими ускорению опорожнения желудка. Разумеется, очень важно для профилактики изъязв­ления устранить во время пластики все изгибы, которые могут быть резервуарами для скопления и задержки пищи. Но если это осложнение все же возникло, то ревизию нижнего отдела толстоки­шечного трансплантата для устранения избыточ­ных петель и изгибов следует делать с очень боль­шой осторожностью, дабы не повредить сосуди­стую ножку, что может привести к потере всего трансплантата.

У одного из наших пациентов после загрудинной толстокишечной пластики пищевода развился рецидиви­рующий стеноз верхнего анастомоза и тяжелый гастроэзофагеальный рефлюкс в нижний отдел трансплантата. Мы выделили оба конца транс­плантата через комбинированный доступ (право­сторонняя торакотомия и ), опустили трансплантат снова в брюшную полость, а затем провели его позади корня правого легкого, реанастомозировали с верхним отделом пищевода, уко­ротили и анастомозировали с нижним отрезком пищевода, завершив операцию фундопликацией по Талю. Результаты были отличными. Разумеется, столь обширная повторная операция редко бывает необходимой, но тем не менее она вполне осуще­ствима и может радикально помочь при неудовлет­ворительных результатах первичной пластики пищевода у детей.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург