БАРАБАННЫЕ ПАЛЬЦЫ (правильнее пальцы в виде барабанных палочек ) - пальцы с колбовидным утолщением ногтевых фаланг, сходные по форме с барабанными палочками. Употребляемое иногда для обозначения таких пальцев название «гиппократовы пальцы» неправильно, так как Гиппократ описал изменения только ногтей, приобретающих сходство с часовыми стеклами (см. Гиппократа ноготь). Барабанные пальцы встречаются при хронических нагноительных заболеваниях легких, особенно при бронхоэктазах, эмпиеме плевры, кавернозном туберкулезе легких, раке легких, при врожденных пороках сердца, подостром септическом эндокардите, циррозах печени и некоторых других заболеваниях. Утолщение дистальных фаланг происходит главным образом за счет мягких тканей (разрастание соединительнотканных элементов, отек мягких тканей, надкостницы). В дальнейшем могут развиться периостальные разрастания дистальных фаланг, а также других костей. Некоторые авторы считают, что барабанные пальцы являются начальной стадией легочной гипертрофической остеоартропатии, описанной в 1890 году Мари (P. Marie). В 1891 году подобные же изменения костей у больных с заболеваниями легких и сердца описал Бамбергер (Е.Bamberger). Эти изменения иногда обозначают как болезнь Мари - Бамбергера (см. Бамбергера-Мари периостоз), однако это спорно. Развитие барабанных пальцев при нагноениях легких может наступить уже в течение третьего месяца болезни, а начальные изменения дистальных фаланг - появиться еще раньше. Развитие барабанных пальцев является показателем перехода нагноения легких в хронический процесс. После успешного радикального хирургического вмешательства барабанные пальцы могут подвергнуться обратному развитию (Н. А. Дымович). Обычно барабанные пальцы одинаково выражены с обеих сторон, на ногах - слабее, чем на руках. В отдельных случаях описано одностороннее развитие барабанных пальцев (аневризма подключичной артерии и др.). Происхождение барабанных пальцев объясняют токсическим действием веществ, всасывающихся из гнойных и гнилостных очагов, венозным застоем, рефлекторно-трофическими нарушениями. Редко барабанные пальцы обусловлены наследственной аномалией и не являются симптомом хронических воспалительных процессов в организме и врожденных пороков сердца.

Библиогр.: Болезни системы дыхания, под ред. Т. Гарбиньского, пер. с польск., Варшава, 1967; Дымович Н. А. Значение барабанных пальцев в прогнозе легочных нагноений, Клин, мед., т. 28, № 7, с. 73, 1950; Bamberger E. TJber die Knochenveranderungen bei chro-nischen Lungen- und Herzkrankheiten, Z. klin. Med., Bd 18, S. 193, 1891; Flusser J., S у m ο n L. a F a J-t о v a A. PaliCkovite prsty, Cas. L6k. Ces., s. 1059, 1970; Marie P. De l’os-teoarthropathie hypertrophiante pneumique, Rev. m6d., t. 10, p. 1, 1890; Mullins G.M. a. LenhardR.E. Digital glub-bing in Hodgkin disease, Johns Hopk. med. J., v. 128, p. 153, 1971.

П. E. Лукомский.

Изменение пальцев, которые теперь напоминают “барабанные палочки” – что это такое? Это разрастание соединительной ткани дистальных фаланг пальцев на руках и ногах. Особенно заметны изменения на тыльной стороне поверхности пальцев. Иногда у человека можно наблюдать ногти с увеличенной выпуклостью. Это никоим образом к «барабанным палочкам» не относится, т.к. «барабанные палочки» – это разрастание мягких тканей с подъемом основания ногтя и исчезновением подногтевого угла.

Впервые на подобные изменения обратили внимание еще во времена Гиппократа, в 19 веке была описана гипертрофическая остеоартропатия, которая часто сочеталась с таким видоизменением дистальных фаланг. Затем была установлена связь между появлением «барабанных палочек» и бронхогенной карциномой, бронхиальной астмой, муковисцидозом, абсцессом легкого, эндокардитом.

«Барабанные палочки» сами по себе безболезненны, хотя больные в ряде случаев могут отмечать дискомфорт в пальцах. Болезненность отмечается при гипертрофической остеоартропатии.

Как было указано выше, «барабанные палочки» появляются как на верхних, так и на нижних конечностях одновременно, но в ряде случаев можно наблюдать и изолированное изменение (только на руках или ногах). Такое случается, если у больного имеются цианотические формы врожденного порока сердца. При этом кровь, бедная кислородом, попадает либо в верхнюю, либо в нижнюю часть тела. Причинами изменений может служить:

а) открытый артериальный проток с легочной гипертензией. При этом обратный сброс крови сопровождается цианозом стоп, а цианоз рук отсутствует.

б) выход аорты/легочной артерии из правого желудочка. Последнее часто дает сочетание с с дефектом межжелудочковой перегородки, открытым артериальным протоком и легочной гипертензией. При этом оксигенированная кровь попадает в легочную артерию, шунтируется через открытый артериальный проток в нисходящую аорту и брахиоцефальных сосудов, попадая в верхние конечности. В результате цианотичными и деформированными оказываются пальцы рук, а стопы остаются интактными.

Но бывают состояния, когда «барабанные палочки» появляются только на одной стороне. Причины этого следующие:

– аневризма аорты

– аневризма подключичных артерий

– опухоль Панкоста

– лимфангит

– наложение артериовенозной фистулы для гемодиализа.

Увеличение же выпуклости ногтей – это отдельный симптом, который может быть и не связан с барабанными палочками. Он может чаще, чем последние, говорить о хронических заболеваниях, ослабляющих человека (рак легкого, туберкулез легких, ревматоидный артрит). Трансформация ногтя развивается гораздо медленнее, чем «барабанные палочки». Изменение ногтевого валика начинается через 1 месяц после начала действия фактора и заканчивается приблизительно через 6 мес. За это время и происходит формирование нового ногтя с деформацией по типу часового стекла.

Диагностические критерии деформации пальцев по типу «барабанных палочек».

Диагностика, как было сказано, проводится не по увеличению выпуклости ногтей, а по:

1) Исчезновению подногтевого угла Ловибонда. Это угол между основанием ногтя и окружающей его кожи. В норме он меньше 180 гр. Если развиваются «барабанные палочки», этот угол либо исчезает, либо становится больше указанной цифры.

Исчезновение угла можно наглядно продемонстрировать, приложив к ногтю карандаш. В норме между ногтем и карандашом отчетливо виден просвет. При «барабанных палочках» этого просвета не будет и карандаш будет плотно прилежать к ногтю. См. рисунок 1.

Другой тест – симптом Шамрота. При «барабанных палочках» ромбовидный

Просвет исчезает. Рисунок 3 . В норме при соединении дистальных фаланг парных пальцев между ними присутствует ромбовидный просвет.

2) Способности ногтя к баллотированию. В результате повышенной рыхлости мягких тканей у основания ногтя, ногтевая пластинка приобретает повышенную упругость при пальпации. Если нажать на кожу выше ногтя, то он будет погружаться в мягкие ткани и приближаться к кости. При отпускании кожи ноготь пружинит назад и наружу. Это и есть баллотирование.

Наглядно это можно продемонстрировать следующим образом. Нажмите указательным пальцем на кожу левого среднего пальца непосредственно выше ногтя. При отсутствии изменений ногтевая пластинка будет ощущаться как плотная структура, соединенная с костью. А теперь оттяните свободный край ногтя среднего пальца большим пальцем левой руки и повторите нажатие. При этом отошедшая от кости ногтевая пластинка будет погружаться при нажатии вниз, а после прекращения давления распрямляться, будто ноготь находится на эластичной подушке.

Баллотирование может в норме обнаруживаться у пожилых людей.

3) Патологическому соотношению толщины фаланги. Это увеличение соотношения толщины дистальной фаланги в области кутикулы (ТДФ) и толщины межфалангового сустава (ТМС). В норме это соотношение (ТДФ/ТМС) приблизительно равно 0.895 . Если мы имеем дело с «барабанными палочками», то это соотношение увеличивается до 1.0 и более.
Это соотношение высокоспецифичный и чувствительный показатель «барабанных палочек». Рисунок 2.

Вид концевой фаланги в зависимости от того, где преимущественно разрастается соединительная ткань, может быть различным. В зависимости от этого названия вариантов «барабанных палочек» может быть несколько:

– «клюв попугая» – преимущественно разрастается проксимальная часть дистальной фаланги.

– «часовые стекла» – происходит разрастание ткани на основании ногтя.

– «истинные барабанные палочки» – фаланга увеличивается по всей окружности.

"Часовые стекла"

Выше мы упоминали, что деформация ногтевого ложа при появлении «часовых стекол» формируется за довольно продолжительное время. Что же касается «барабанных палочек»,то изменения происходят очень быстро. К примеру, при абсцессе легкого исчезновение угла и баллотирование ногтевого ложа отмечаются приблизительно через 10 дней после аспирации.

«Барабанные палочки» с периостозом.

Это гипертрофическая легочная остеоартропатия – системное заболевание мягких тканей, суставов и костей, которое часто связано с опухолями грудной полости (лимфомы, бронхогенный рак, метастазы опухолей). При этом «барабанные палочки» сочетаются с периостальной пролиферацией костной ткани, которая особенно выражена в трубчатых костях. Помимо этого ГОА проявляется:

– симметричными артритоподобными изменениями одного или нескольких суставов (голеностопных, коленных, локтевых, лучезапястных).

– огрубением подкожных тканей в дистальных отделах рук и ног, а в ряде случаев и на лице.

– нейрососудистыми нарушениями в кистях и стопах (хроническая эритема, парестезии, повышенная потливость).

ГОА может сочетаться с «барабанными палочками» (муковисцидоз, бронхоэктазы, хроническая эмпиема, абсцесс легких), а может и не сочетаться (фиброзирующий альвеолит) – здесь «барабанные палочки» будут, а ГОА нет. В отличие от простых «барабанных палочек» Диагностика осуществляется посредством рентгено- и сцинтиграфии.

ГОА сопровождается ярко выраженными болями в костях в покое и при пальпации. Кожа при этом в претибиальной области становится теплой на ощупь; могут наблюдаться вегетативные нарушения (парестезии, жар, потливость), исчезающие после оперативного или терапевтического лечения.

Заболевания, сопровождающиеся появлением «барабанных палочек»

Заболевания легких и средостения	Сердечно-сосудистые заболевания
Бронхогенный рак*	Врожденные пороки сердца, сопровождающиеся цианозом («синие» пороки)
Метастатический рак легких*	Подострый бактериальный эндокардит
Мезотелиома*	Инфицирование аорто-коронарного шунта*
Бронхоэктазии*	Болезни печени и желудочно-кишечного тракта:
Абсцесс легких	Цирроз печени*
Эмпиема	Воспалительные заболевания кишечника
Муквисцидоз	Рак пищевода или толстой кишки
Фиброзирующий альвеолит
Пневмокониозы
Артерио-венозные мальформации

* – обычно сочетаются с ГОА.

Видели ли Вы когда-нибудь такие необычные пальцы? Выглядит это, как утолщение кончиков пальцев и округление ногтей. При этом на ощупь кажется, что ноготь плохо держится и немного "плывет". Это - пальцы-барабанные палочки или, как их ещё называют, "часовые стекла". В английской литературе чаще всего встречается термин "clubbing". Историческое их название - "пальцы Гиппократа". Вы, наверняка, могли видеть такие у пожилых мужчин, но иногда они встречаются и у лиц молодого возраста. Бытует мнение, что их развитие связано с тяжёлым физическим трудом, однако, данное предположение является мифом.

Основная причина возникновения такого феномена - гипоксия тканей. Но по сей день не понятно, зачем природа придумала такой странный ответ на гипоксию - какую функцию он несет. Кроме того, не совсем ясно, почему не при всех заболеваниях, связанных с гипоксией, развивается подобное состояние.

Распространенным заблуждением является предположение о том, что для развития данного симптома требуются годы. На самом деле, пальцы-барабанные палочки могут сформироваться всего за пару недель. К сожалению, обратного развития в данном случае практически нет (даже после излечения основного заболевания).

Вот список наиболее часто встречающихся причин возникновения этих загадочных пальцев:

Пороки сердца . Но не мелкие аномалии развития, такие как открытое овальное окно, а настоящие серьезные пороки, в основном "синего типа".

Инфекционный эндокардит - воспаление внутренней оболочки сердца, часто сопровождающийся формированием приобретенных пороков сердца.

Заболевания легких. Чаще всего это хронический бронхит курильщика или другой вариант ХОБЛ (хронической обструктивной болезни лёгких). Но, если появились пальцы, то это говорит о том, что уже давно пора начать лечение, в том числе ингаляторную терапию и т.п. Сюда же относятся все виды онкологии легких, интерстициальные заболевания, в том числе альвеолиты.

Патология желудочного-кишечного тракта: целиакия, болезнь Крона, язвенный колит.

Цирроз.

Гипертиреоз.

ВИЧ.

Гипертрофическая остеоартропатия.

И ещё немалый список редких причин.

По многим заболеваниям возникает закономерный вопрос: а где тут гипоксия? Вероятно, большинство из них ассоциировано с системным воспалением и явлениями гипоксии тканей, вторичными к метаболическим нарушениям.

Главное!

Пальцы-барабанные палочки, за редким исключением, практически никогда не бывают самостоятельной единицей и всегда указывают на серьезные заболевания. Поэтому обнаружение данного симптома требует хорошей диагностики и выявления настоящей причины!

И напоследок небольшой случай из личной практики.

Уже будучи кардиологом, на одном из семейных застолий, я отметила наличие пальцев в виде барабанных палочек у одного своего родственника. Было известно, что у него в детстве имела место операция на сердце. Тогда я уточнила у его мамы, что в детстве мальчику был поставлен диагноз "дефект межжелудочковой перегородки" и в возрасте около трёх лет его прооперировали. Дефект межжелудочковой перегородки - это врождённый порок "синего" цвета, который должен быть закрыт в короткие сроки.

В голове все сошлось! Невысокий рост, низкая мышечная масса, синие губы, пальцы - барабанные палочки. Значит, дефект закрыт поздно и осталась лёгочная гипертензия или, ещё хуже, дефект ушит не полностью.

Кстати, после операции эхокардиография не выполнялась ни разу. Да и на учёте кардиолога мальчик почему-то не стоял.

В полной уверенности, что на эхокардиографии будет что-то плохое, я отправила его на исследование… И ничего! Нет резидуального дефекта, нет остаточных явлений, порок хорошо закрыт и сердце выглядит отлично!

Однако в ходе дальнейшего обследования была выявлена другая патология - тяжелая ХОБЛ на фоне длительного стажа курения.

Этот пример, с одной стороны, подтверждает связь описанного симптома с гипоксией и ХОБЛ, а, с другой стороны, иллюстрирует, что порой бывает так, что самая очевидная причина не всегда является истинной.

Пальцы Гиппократа (симптом барабанных палочек) - это характерный симптом многих заболеваний. Такую патологию также называют «часовые стекла», поскольку пальцы конечностей приобретают неправильную форму. Они становятся выпуклыми на конечных участках, утолщаются, а ногтевая пластина округляется. Чаще всего пальцы – барабанные палочки – можно заметить у пожилых людей, но развитие болезни не связано с возрастом пациента.

Ключевым механизмом является гипоксия, то есть дефицит кислорода в тканях. Явление безболезненно и не причиняет дискомфорт, но вернуть пальцам привычную форму практически невозможно. Даже если лечение основного заболевания происходит успешно, обратного развития не происходит.

Определение и общие сведения

Синдром назван по имени врача, который впервые описал его и связал с развитием заболеваний дыхательной системы: туберкулезом, эмпиемой, абсцессами и различными новообразованиями. Изменение формы фаланг пальцев сопровождало основные симптомы болезней либо опережало их развитие. Сегодня пальцы Гиппократа считаются признаком гипертрофической остеоартропатии - заболевания, при котором нарушаются механизмы формирования надкостницы, и на ней усиленно нарастает большое количество костной ткани.

Диагноз можно поставить при наличии одновременно двух симптомов:

• «часовые стекла» - ногтевая пластина становится круглой и увеличивается в размере;
• «барабанные палочки» - утолщение дистальных фаланг пальцев.

Пальцы Гиппократа могут образоваться в течение нескольких недель. Этот процесс можно остановить лечением основной патологии, но обратного развития практически никогда не удается достичь.

Причины и механизм развития

Основным пусковым механизмом для формирования пальцев Гиппократа считается гипоксия, то есть нехватка кислорода в тканях. Изучить его подробно не удалось, но у врачей есть несколько предположений. Так, снижение скорости кровоснабжения надкостницы и недостаточном поступлении питательных веществ происходит ее деформация. При гипоксии активируются компенсаторные реакции, происходит расширение мелких сосудов. Это провоцирует ускоренное деление клеток соединительной ткани, что и лежит в основе образования пальцев Гиппократа.

Заболевание чаще диагностируется одновременно на верхних и нижних конечностях, но его симптомы проявляться только на руках или на ногах. Считается, что скорость развития болезни зависит от уровня дефицита жизненно важных газов, в том числе кислорода: чем ниже его поступление к тканям, тем быстрее происходит деформация фаланг пальцев.

Изначально причинами патологии считались хронические легочные инфекции, которые протекают с явлениями гнойного воспаления и общей гипоксией. Однако сегодня обнаружено большое количество болезней, которые могут проявляться симптомом барабанных палочек. Их принято классифицировать по локализации пораженного органа.

1. Заболевания дыхательной системы, которые провоцируют появление пальцев Гиппократа - это тяжелые патологии, опасные для жизни пациента. К ним относятся рак, хронические прогрессирующие гнойные процессы, туберкулез, формирование бронхоэктазов (местных расширений бронхов), абсцессы, эмпиема (скопление гноя в плевральной полости) и другие. Все они также проявляются дыхательной недостаточностью, общей гипоксией, болезненными ощущениями в грудной полости и общим ухудшением самочувствия.
2. Болезни сердца и сосудов - еще одна группа патологий, которые протекают с явлениями гипоксии. Пальцы Гиппократа могут быть признаков врожденных пороков сердца синего типа. Они получили свое название, поскольку у пациентов наблюдается синюшный оттенок кожи (болезнь Фалло, атрезия трехстворчатого клапана, дренаж легочных вен, транспозиция митральных сосудов, общий артериальный ствол). И также синдром может сопровождать вялотекущие воспалительные заболевания оболочек сердца инфекционного характера.
3. Заболевания желудочно-кишечного тракта также могут лежать в основе развития пальцев Гиппократа. К ним относятся цирроз печени, язвенный колит (воспаление слизистой оболочки толстого отдела кишечника), болезнь Крона (воспалительный процесс аутоиммунного происхождения, который может проявляться на любом участке пищеварительного тракта), различные энтеропатии.

Обнаружены и другие патологии, при которых характерно изменение формы дистальных фаланг пальцев верхних и нижних конечностей. Они не связаны с инфекционными возбудителями либо с явлениями гипоксии. К ним относятся:

В норме между основанием двух ногтей, на уровне кутикулы, должен оставаться промежуток - его отсутствие говорит о синдроме барабанных палочек.

Пальцы Гиппократа в большинстве случаев появляются на верхних и нижних конечностях одновременно. Однако, в некоторых случаях можно заметить их одностороннее формирование. Это может быть связано с несколькими явлениями:

• опухоль Панкоста - специфическое новообразование, которое локализуется в верхнем участке легкого;
• лимфангит - воспалительные процессы в стенках лимфатических сосудов;
• атриовенозная фистула - соединение между артерией и веной, может быть сформировано искусственно для очищения крови путем гемодиализа для пациентов с тяжелыми формами почечной недостаточности.

Пальцы Гипократа часто являются одним из симптомов комплекса Мари-Бамбергера. Это синдром, который проявляется рядом характерных признаков. У пациентов происходит нарастание надкостницы одновременно в нескольких участках, чаще всего поражаются дистальные фаланги пальцев рук и ног. И также наблюдаются воспалительные реакции в области конечных отделов длинных трубчатых костей (голени, локтевой и лучевой костей), что проявляется болевой реакцией. Причинами синдрома Мари-Бамбергера считаются болезни легких, сердца и сосудов, пищеварительного тракта и другие специфические патологии. При радикальном (хирургическом) удалении первопричины болезни существует вероятность обратного развития. В некоторых случаях состояние надкостницы нормализовалось за несколько месяцев.

Симптомы

Распознать пальцы Гиппократа можно уже на первичном осмотре. Поскольку изменения видны невооруженным глазом, диагностика направлена на уточнение причины симптома. Процесс формирования пальцев, напоминающих барабанные палочки, не сопровождается болезненными ощущениями и происходит постепенно, поэтому многие пациенты пропускают первые этапы его развития.

В дальнейшем диагноз можно поставить по нескольким характерным признакам:

• уплотнение и разрастание соединительной ткани на дистальных фалангах пальцев, это приводит к исчезновению угла Ловибонда (он образован основанием ногтя и окружающими его тканями);
• симптом Шамрота - отсутствие просвета между основаниями двух ногтей, если приложить их друг к другу;
• разрастание ногтевой пластины;
• мягкие ткани, расположенные у основания ногтевого ложа, становятся слишком мягкими и рыхлыми;
• баллотирование ногтя - при надавливании на ногтевую пластину она становится упругой и амортизирует.

Все измерения можно провести в домашних условиях. Стоит понимать, что появление пальцев Гиппократа - опасный симптом и сопровождает заболевания, которые угрожают жизни пациента. При подозрении на один из характерных признаков стоит срочно обратиться за медицинской помощью для срочной диагностики и лечения, несмотря на безболезненность течения процесса.

Формы болезни

Форма пальцевых фаланг зависит от типа гипоксии и индивидуальных особенностей пациента. Чаще изменения происходят симметрично и затрагивают как верхние, так и нижние конечности. Одностороннее поражение характерно для специфических патологий сердца и легких, при которых от гипоксии страдает только одна половина тела. Так, выделяют несколько разновидностей пальцев Гиппократа в зависимости от их внешнего вида:

• «клюв попугая» - связан с разрастанием верхних участков конечных фаланг пальцев;
• «часовые стекла» - формируются при разрастании соединительной ткани вокруг ногтевой пластины, вследствие чего она становится круглой и широкой;
• «барабанные палочки» - дистальные фаланги равномерно утолщаются и увеличиваются в объеме.

Утолщение пальцев - это безболезненный процесс, но патологические изменения могут повлечь за собой воспалительные изменения и болевую реакцию в области надкостницы.

Методы диагностики

Поставить диагноз «пальцы Гиппократа» можно методом простого осмотра. Первичная диагностика включает подтверждение основных признаков синдрома. Если он протекает изолированно от комплекса Мари-Бамбергера, необходимо установить следующие аспекты:

• отсутствие нормального угла Ловибонда - это можно проверить, прислонив переднюю часть пальцевой фаланги к любой ровной поверхности, а также путем диагностики симптома Шамрота;
• повышенная упругость ногтевой пластины - при нажатии на верхнюю часть ногтя он проваливается в мягкие ткани, а затем постепенно выравнивается;
• повышение соотношения между объемом конечной фаланги пальца в области кутикулы и межфаланговым суставом, но этот признак проявляется не у всех пациентов.

Для определения причины появления ногтей Гиппократа проводят полное обследование. Оно включает рентгенографию легких, УЗИ сердца и органов брюшной полости, клинические и биохимические анализы крови и мочи. По необходимости можно исследовать состояния отдельных органов на МРТ или КТ - эти способы диагностики считаются наиболее достоверными.

Определить появление пальцев Гиппократа можно и самостоятельно, но более подробную диагностику и лечение необходимо проходить только в медицинском учреждении.

Лечение и прогноз

Методы терапии подбираются индивидуально, в зависимости от причины появления пальцев Гиппократа. Они могут включать антибиотикотерапию, специфические средства, подавляющие аутоиммунные реакции, противовоспалительные препараты и другие лекарства. В некоторых случаях показано хирургическое вмешательство (удаление новообразований). Прогноз зависит от успешности лечения основного заболевания, возраста пациента и индивидуальных особенностей.

Пальцы Гиппократа - это симптом, который может впервые проявляться уже во взрослом возрасте. Он может прогрессировать медленно и не беспокоить пациента в течение нескольких лет, но в некоторых случаях возникает быстро. Поставить диагноз можно, в том числе в домашних условиях, но определить причину этого симптома можно только на основании дополнительных исследований. Дальнейшее лечение также отличается и зависит от результатов полной диагностики.