К ардиальные структуры организованы крайне сложно. Однако именно такое устройство обеспечивает автономность работы на протяжении длительного срока.

Анатомическая область представлена не только мышечным органом, но также и перикардом - особой сумкой. Она заполнена небольшим количеством серозной жидкости-смазки (около 25 мл в среднем). Сама по себе структура обеспечивает нормальную сократимость сердца, удерживает его на одном месте и не позволяет ему смещаться.

Среди патологий перикарда может быть определена так называемая тампонада сердца, это когда в оболочке сумки скапливается экссудат или же кровь в результате травм грудной клетки или самого мышечного органа.

Суть патологического процесса заключается в компрессии кардиальных структур. Масс-эффект, создаваемый жидкостью, снижает сократительную способность сердца с одной стороны, с другой приводит к отмиранию тканей в результате вторичной ишемии.

Это потенциально летальное, неотложное состояние. Требуется срочная медицинская помощь, в условиях кардиологического стационара.

Перспективы излечения зависят от этапа поступления в больницу, также от основного заболевания или явления.

Как уже было сказано, суть патологического процесса заключается в сдавливании собственно кардиальных структур экссудатом или кровью.

Тампонада развивается в результате нескольких моментов. Наиболее частый вариант - полученная травма грудной клетки с повреждением самого сердца или перикарда. Возникает масс-эффект.

В норме количество серозной жидкости в полости сумки составляет 25 мл или чуть менее того, зависит от размеров органа (у женщин объем ниже).

При нормальном положении вещей давление в перикарде определяется нулем. По мере накопления экссудата или крови оно повышается. Постепенный рост количества не приводит к сиюминутному критическому состоянию. Сумка может вместить до литра жидкости, если процесс течет постепенно.

Внимание:

Как только показатель давления в перикарде сравнивается с таковым в желудочках, наступает остановка сердца без возможности срочной реанимации. Это почти гарантированная смерть больного.

Виды тампонады сердца

В зависимости от типа содержимого сумки, выделяют две формы патологического процесса:

• Гемотампонада. Клинически менее распространена. Характеризуется выходом крови в перикард. Объемы зависят от интенсивности излияния.

Может развиться в итоге инфаркта, травм грудной клетки, разрыва крупных сосудов. Ассоциирована с худшим прогнозом, поскольку помимо компрессии сердца наблюдается еще и кровотечение.

В рамках срочного хирургического лечения нужно устранить сразу оба состояния, что сделать не так просто даже опытному врачу. Риск смерти составляет 60%. При резком нарастании объемов выходящей в перикард крови - почти 100%.

• Экссудативная форма. Как и следует из названия, скапливается отделяемое. Какого рода - предстоит выяснить врачам.

Выпот образуется в результате воспалительных процессов в самом перикарде или сердечных структурах.

На качественную терапию есть больше времени. Исключение составляют случаи крайне агрессивных вариантов инфекционного процесса. Счет идет на часы.

Независимо от формы терапия строго стационарная, срочная. С применением оперативных методов. Только потом врачи разбираются в ситуации подробнее и назначаются поддерживающее лечение.

Как изменяется гемодинамика

В ходе патологического процесса наблюдаются генерализованные нарушения кровообращения во всем организме. Примерный механизм безотносительно типа характеризуется такими явлениями:

• Пропускная способность правых отделов сердца существенно падает.
• Давление в венах большого круга растет.
• Поскольку жидкая соединительная ткань не способна беспрепятственно двигаться по сосудам, снижается сердечный выброс. Также подобное наблюдается по причине компрессии кардиальных структур, которые находятся на грани остановки.
• Падает снабжение кислородом и питательными веществами всех тканей организма. Страдают почки, печень, головной мозг, также и сам миокард. Возникает ишемия, гипоксия.
• В перспективе нескольких часов или максимум суток начинается острая полиорганная недостаточность. Если пациент не умер от остановки сердца, вероятность летального исхода в результате нарушения деятельности той или иной системы максимальна.

Времени на реакцию обычно недостаточно. Потому многие пациенты (около 40%) погибают в первые несколько суток от начала процесса.

Диагностика не представляет сложностей, но известны случаи посмертного определения фактора наступления гибели.

Причины скопления жидкости

Это наиболее распространенный тип патологического процесса. Лечится эффективно потому, как присутствует достаточно долгий манифестирующий период.

Примерный перечень факторов:

• Сахарный диабет в фазе серьезной декомпенсации.
• Нарушения работы щитовидной железы.
• Терминальная стадия почечной недостаточности. В этом случае в дело вступает механизм малой эвакуации жидкости. Парный орган уже не способен к фильтрации. Отсюда генерализованные нарушения в работе систем, первым страдает сердце.
• Ревматизм. Воспалительная патология, приводящая к деструкции кардиальных структур. Также прочие аутоиммунные процессы (системная красная волчанка, склероз).
• Опухоли доброкачественного и злокачественного характера. Особенно, локализованные в самом перикарде. По мере гибели клеток возникает патологическая экссудация. Это своего рода защитный механизм. На фоне рака подобное явление выражено в максимальной степени. Даже при условии грамотного, комплексного лечения в стационаре шансы на выживание не высоки, что обусловлено резистентностью кардиальных опухолей к терапевтическим методикам.
• Поражение сердца и сумки грибковыми агентами. Самый известный и распространенный - кандид. Заболевание носит спорадический характер. Может оказаться результатом патологий горла, дыхательных путей. Главная роль в деле развития инфекционных явлений отводится сниженному иммунитету.
• Бактериальные болезни. В подавляющем числе случаев речь идет о туберкулезе (примерно 90% зафиксированных ситуаций). Вероятность подобного исхода максимальна у не леченых пациентов или при недостаточно действенной терапии. Чуть меньшая роль отводится половым инфекциям. Они отличаются крайней агрессивностью, способностью транспортироваться по всему организму и поражать отдаленные структуры. Гонококки, бледные (сифилитические) спирохеты хламидии и уреаплазмы.
• Вирусные патологии. Особое значение имеет герпес нескольких штаммов (простой, генитальный, Варицелла-Зостер, Эпштейна-Барр, пятого типа и др.). Также на вовлечение перикарда в процесс способны агенты, провоцирующие краснуху, паротит и СПИД.

Выход экссудата относительно просто купировать. Тем более, что процесс длится достаточно долго.

Причины скопления крови

Причины всегда серьезны. Развитие состояния занимает считанные минуты, реже часы.

Среди факторов:

• Обширный инфаркт с нарушением анатомической целостности сердца.
• Проникающие и закрытые ранения органов грудной клетки.
• Оперативные вмешательства на кардиальных структурах, диагностические мероприятия (в том числе и малоинвазивные). Риск такого травматичного исхода есть всегда, хотя и не большой.

Среагировать вовремя почти невозможно. На фоне массивного кровотечения компрессия оказывается дополнительным летальным фактором, сводящим шансы на выживание почти к нулю.

Симптомы тампонады

Характерные черты формируются постепенно, по мере прогрессирования процесса. Среди возможных проявлений:

• Увеличение печени в результате стремительно развившейся недостаточности.
• Асцит или скопление жидкости в брюшной полости.
• Падение артериального давления. Не до критических отметок, примерные цифры у нормотоника определяются интервалом от 90 до 100 на 60-70 мм ртутного столба.
• Синюшность кожных покровов, носогубного треугольника.
• Тахикардия. Парадоксально, но на фоне ускорения сердечной деятельности пульс ослабевает, что свидетельствует в пользу неэффективности компенсаторного механизма.
• Увеличение, набухание вен на шее.
• Поверхностность дыхания, возможно его учащение на фоне полного покоя.
• Слабость, сонливость.
• Боли в грудной клетке, ощущение давления, тяжести.

Симптомы тампонады сердца экссудативного типа нарастают постепенно. Это определяет относительно высокие шансы на успешное лечение и сохранение жизни.

Признаки гемотампонады

В данном случае клиническая картина развивается в считанные минуты или часы, в зависимости от объема кровопотери и выхода жидкой ткани в перикард.

Среди симптомов:

• Синкопальное состояние. Обморок. Глубина его зависит от характера патологических изменений. Обычно привести больного в чувства почти невозможно. А при успехе возникает рецидив. Заканчивается все сопором, комой.
• Интенсивная, невыносимая боль в грудной клетке, обусловленная разрывом миокарда или крупного сосуда. На фоне полученной травмы подобное явление можно и не заметить.
• Тахикардия при общем слабом пульсе. Частота сердечных сокращений составляет 100-120 ударов в минуту и выше.
• Бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника. «Острый» больной выглядит как восковая фигура.
• Тахипноэ. Типичный признак гемотампонады - учащение дыхания при парадоксальном пульсе: в момент набора воздуха он исчезает и не фиксируется.
• Выраженное падение артериального давления. Уровень близок к критическому. По ходу прогрессирования процесса показатели тонометра продолжают снижаться. Сама по себе выраженная гипотензия может закончиться обмороком, комой. Смертью человека.
• Набухание сосудов шеи. Свидетельствует в пользу роста давления в венах.

Второй вариант неотложного состояния называется гемоперикард или скопление крови в околосердечной сумке.

Диагностика

Ведением больных с подозрениями на тампонаду занимаются кардиологи или профильные хирурги. Пациенты нередко доставляются на скорой, реже госпитализируются в плановом или срочном порядке (при экссудативной форме). Обследовать человека нужно быстро, на счету каждая минута.

Примерный перечень мероприятий:

• Первичный осмотр. Отмечается снижение интенсивности сердечного толчка или полное отсутствие такового.
• Выслушивание звука. Определяется глухость тонов, неравномерность. Возможны признаки аритмии.
• Измерение артериального давления. На фоне процесса оно пониженное. Также частоты сердечных сокращений. Речь идет о выраженной тахикардии. При попытках прощупать пульс возможны проблемы: интенсивность волн недостаточна для точной фиксации показателя.
• Электрокардиография. Определяет множественные неспецифические отклонения функциональной активности, среди которых: деформация всех зубцов, уширение комплекса QRS, прочие. Наблюдается выраженная аритмия разного типа.
• Эхокардиография. Определяет расширение границ мышечного органа. Также фиксируется жидкость в перикарде. Это основной признак патологического процесса. Дополнительно визуализируется повреждение сосудов. ЭХО-КГ считается золотым стандартом диагностики тампонады сердца.
• Рентгенография грудной клетки. Для верификации диагноза и определения точных размеров кардиальных структур.

После оказания первой помощи, теми же методами (посредством эхокардиографии), проводится оценка эффективности лечения.

Благоприятный исход не гарантирует выживания, но дает надежду. Важно контролировать динамику процесса каждые несколько часов, затем частота становится реже.

Спорные случаи требуют расширенной диагностики. По возможности назначается МРТ. Этот способ ставит точку в вопросе происхождения явления.

Детальные изображения демонстрируют все анатомические дефекты кардиальных структур. Возможно применение контрастного препарата на основе гадолиния.

Методы лечения

Пути два: этиотропная терапия и симптоматическая помощь. Оба равноценны, к ним прибегают одновременно. Первая задача - купировать острое состояние. Разрешение патологического процесса возможно только оперативным способом.

Вариантов несколько:

• Пункция перикарда, дренирование околосердечной сумки под контролем ультразвукового датчика.
• Ушивание пораженного сосуда или области сердца для прекращения кровотечения.
• Протезирование участка артерии.

В рамках лечения экссудативной разновидности тампонады возможна установка дренажа длительного ношения. Убирают его после устранения первопричины болезненного явления.

Выведение жидкости - это не все. Этиотропная терапия медикаментозная и включает в себя:

• Применение противовирусных препаратов, антибиотиков, медикаментов для борьбы с грибком. В зависимости от типа инфекционного процесса.
• Применение гормональных препаратов, оперативные пути коррекции патологий эндокринного профиля.
• Злокачественные и доброкачественные опухоли. Хирургическая методика, лучевое, химиолечение.

Способы требуют срочности, потому времени на длительные раздумья нет.

Возможно проведение операции прямо на перикарде. Подобное требуется при рецидивах тампонады в рамках предотвращения повторных явлений.

Прогноз

Вероятность летального исхода зависит от формы патологического процесса.

Экссудативный тип отличается меньшей смертностью. Пациенты погибают в 35-45% зафиксированных случаев.

При гемотампонаде с небольшими объемами истечения жидкой соединительной ткани умирают в 20% ситуаций. Прогноз много хуже при массивном выходе крови: риск определяется в 80-90%.

При своевременном лечении есть шансы на полное восстановление. Но гарантии отсутствие рецидивов в будущем не даст никто.

Потому показан динамический контроль состояния человека в перспективе хотя бы 5 лет. Частота консультаций и профилактического скрининга - 1-2 раза в течение 12 месяцев.

Превентивные меры

• Недопущение травм грудной клетки.
• Отказ от вредных привычек: курения, потребления алкоголя, наркотиков.
• Своевременное лечение заболеваний соматического типа, независимо от локализации. Особую опасность несут патологии почек, печени, эндокринных органов.
• Регулярное посещение как минимум терапевта, прохождение эхокардиографии и ЭКГ.
• Коррекция рациона в пределах разумного.

В заключение

Тампонада сердца - это скопление жидкости в перикарде и компрессия кардиальных структур. В перспективе возможен летальный исход в результате остановки работы мышечного органа.

Вероятность подобного сценария определяется типом процесса, моментом начала лечения. Терапия начинается незамедлительно после постановки диагноза, при этом обследование минимальное. Шансы на восстановление есть.

Сердечно-сосудистой системы значительно могут повлиять на состояние здоровья пациента, вплоть до того, что могут привести к летальному исходу. Одним из таких состояний является скопление крови в полости сердечной сумки.

Что же это за процесс?

Тампонада сердца - это заболевание, которое развивается вследствие кровоизлияния в перикардиальную полость. Оно может происходить из-за травмы сердца (проникающие ранения грудной клетки, прокол осколками ребер при их переломах). Нередко данное состояние возникает во время проведения малоинвазивных процедур (при проколе сердечной сумки) или после них. В результате этого между перикардом (соединительнотканной сумкой) и эпикардом (наружной оболочкой сердца) начинает скапливаться кровь. Тампонада сердца приводит к сдавливанию органа, из-за чего он не может сокращаться правильно. В итоге страдает гемодинамика всего организма.

Если выпот крови массивный, сердце может перестать сокращаться вообще (асистолия или остановка сердца). Из-за этого, неотложная помощь при ней просто необходима, так как при ее неоказании возможен летальный исход. Какие же формы имеет тампонада сердца и каковы причины ее развития?

Этиология кровоизлияния в перикард

В первую очередь к развитию выпота приводят травматические поражения сердечных оболочек. Они могут быть как внешними, так и внутренними. К внешним причинам относят проникающие ранения грудной клетки и малые неинвазивные мероприятия. Внутренние факторы развития тампонады - катетеры в полости сердца, вводимые через сосуды.

Тампонада сердца кровью может развиться и в результате расслаивающей аневризмы аорты. Однако в данном случае счет идет на часы, а жизнь пациента висит на волоске. Аневризма обычно диагностируется поздно и в большинстве случаев приводит к смерти.

Частой причиной кровотечения является инфаркт миокарда, особенно при разрыве сердечной мышцы.

Нередко, но случается, что кровотечение в перикард появляется при проведении антикоагулянтной терапии. Мельчайший разрыв стенок сердца приведет к незначительной кровопотере, которая при применении противосвертывающих средств не останавливается в течениие длительного времени.

Крайне редко, но случается, что развивается спонтанная тампонада сердца. Причины в таком случае может и не быть либо она кроется в генетическом дефекте стенок сосудов и сердечных оболочек. Подобную форму кровотечения называют идиопатической

Формы заболевания

Различают острую и хроническую формы. Как же они проявляются?

Острая тампонада сердца характеризуется внезапным началом и резким проявлением клинических симптомов. В норме в полости перикарда присутствует жидкость. Объем ее небольшой, около 40 мл. При острой тампонаде объем излившейся крови может превышать нормальные количества, однако опасность для жизни составляет объем более 250 мл. Уже при таком количестве крови сердце не может адекватно сокращаться, что создает угрозу жизни.

Хроническая тампонада сердца - это менее опасный по своим проявлениям процесс. Имеет более благоприятное течение за счет эластичности перикарда. Кровоизлияние происходит постепенно, что позволяет перикарду компенсировать его перегрузку растяжением. За счет этого при хронической тампонаде возможно излияние крови объемом более чем 250 мл без особого вреда для сердца и всего организма в целом.

В чем же проявляется клиника каждой из форм?

Клинические признаки заболевания

Главными и решающими симптомами, позволяющими заподозрить развитие тампонады, являются:

• Дискомфорт в груди. Обычно сопровождается чувством распирания грудной клетки, сдавления в ней. При тампонаде могут сдавливаться и близлежащие сосуды и нервы, что вызовет картину невралгии или ишемии конечностей или туловища.
• Нарастающая одышка. Развивается обычно из-за того, что растянутый перикард сдавливает устья легочных вен. Из-за этого происходит переполнение кровью малого круга кровообращения, нарастание легочной гипертензии и - как следствие - возникновение одышки.
• Падение артериального давления. Наблюдается вследствие потери части крови и выхода ее из сосудистого русла.
• Венозная гипертензия.
• Низкая сократимая способность сердца совместно с ослаблением тонов.

Последние три признака образуют триаду Бека, которая считается золотым стандартом диагностики и признаком того, что развилась тампонада сердца. Симптомы у некоторых людей могут проявляться в различной степени, однако если есть три классических признака, диагноз кровоизлияния в перикард может быть достоверным.

Диагностика

Даже при наличии достоверных клинических симптомов лечение не следует начинать без инструментального подтверждения диагноза. Для этого используются такие методы, как общий осмотр, электрокардиограмма, УЗИ сердца, эхокардиография.

При общем осмотре выявляется набухание яремных вен, цианоз кожи. При аускультации клапанов выслушиваются глухие тоны во всех точках. Кроме того, характерна тахикардия и выраженная одышка.

ЭКГ-признаки тампонады сердца неспецифичны. Выявляются синусовая тахикардия и снижение общего вольтажа.

При рентгенографии, если выпот небольшой, изменений выявлено не будет. Однако если в перикард вылилось достаточно много крови, для сердца будет характерна сглаженность его контуров, увеличение размеров органа.

На УЗИ выявляется жидкость между перикардиальными листками.

ЭХО-КГ является наиболее достоверным и информативным методом. Она позволяет определить как наличие жидкости в полости перикардиальной сумки, так и коллапс правого желудочка в диастоле.

Неотложная терапия

Учитывая риск для здоровья, первое, что требуется, если развивается тампонада сердца, - неотложная помощь.

Мероприятия первостепенной терапии включают в себя экстренный перикардиоцентез. Он проводится под контролем эхокардиографии с обязательным мониторированием артериального давления, пульса и температуры.

Особенностью крови, получаемой при перикардиоцентезе, является то, что жидкость не сворачивается, сколько бы она ни стояла.

Далее в зависимости от показаний пациенту назначаются антибиотики (их использование обязательно, так как есть риск заноса инфекции непосредственно в сосудистое русло при кардиоцентезе). Параллельно проводится и склерозирующая терапия (для скорейшего заживления травмы, нанесенной иглой).

Дальнейшая тактика врача

При купировании острой тампонады сердца можно приступить к поддерживающей терапии. Она проводится посредством введения инфузионных растворов - плазмы крови или метаболических препаратов (“Карнитин”, “Милдронат”). Они способствуют восстановлению нормальных процессов в миокарде, ускоряют регенерацию после полученных поражений.

При наличии осложнений после тампонады проводится соответствующая терапия, направленная на купирование данных состояний.

При благоприятном исходе, через несколько дней после кровоизлияния, если причина ее была установлена и устранена, пациент может быть выписан из стационара и продолжить лечение дома. Если же развиваются какие-либо осложнения, то лучше всего задержать его в отделении несколько дольше, так как исход предсказать крайне сложно.

Прогноз при тампонаде, если были приняты все необходимые меры, считается благоприятным. Если же помощь не была оказана грамотно и своевременно, он становится неблагоприятным, причем вплоть до фатального.

Осложнения

Тампонада сердца имеет высокую склонность к развитию осложнений. Они делятся на острые, возникающие непосредственно во время кровоизлияния, и поздние, более характерные для отдаленного периода.

Во время острой фазы выпота чаще всего развиваются аритмии. Они связаны как непосредственно с нарушением механической сократимости сердца, так и воздействием на водители ритма. Известны случаи, когда после перенесенной тампонады пациента всю оставшуюся жизнь беспокоили срывы ритма.

Также при острой форме заболевания высок риск развития инфаркта миокарда. Он может возникнуть из-за ишемии коронарных сосудов вследствие их сдавления растянутым перикардом. Лечение его необходимо проводить только после купирования перикардиального выпота.

К поздним осложнениям можно отнести аритмии и блокады проведения импульсов, развитие фибринозного перикардита.

Осложнением после проведенной пункции перикарда может служить блокада (если была повреждена одна из ножек пучка Гиса или волокна Пуркинье) или кардиальный склероз, распространяющийся от места введения иглы.

Профилактика заболевания

Как же можно предотвратить развитие данного состояния, зачастую угрожающего жизни?

Принципов профилактики много, однако все они сходятся на одном - лечение сопутствующих заболеваний с проведением тщательной диагностики. Только своевременное обращение к врачу позволяет достоверно и правильно поставить диагноз тампонады и принять соответствующие меры.

Немаловажным является и соблюдение условий безопасности труда, ведь повреждение грудной клетки часто наблюдается на производстве во время работы без спецодежды.

К сожалению, крайне малое количество людей смогут определить, что у них развилась тампонада сердца. Что это такое и как с ней бороться, знают лишь единицы. Именно из-за этого и высока частота случаев данного неотложного состояния. Если разъяснить пациентам подробный алгоритм действий при появлении симптомов сдавления сердца кровью, то это позволит значительно уменьшить число случаев развития осложнений и повысить качество оказываемой помощи.

4562 0

Тампонада сердца - клинико-гемодинамический синдром сдавления сердца, вызванный перикардиальным выпотом с повышением внутриперикардиального давления. Тампонада - не состояние "все или ничего", а "континуум", который начинается от минимального повышения внутригрудного давления с клиническими проявлениями до тяжелых гемодинамических нарушений, которые могут быть смертельными. Последствием такого сдавления служит ограничение притока, которое более выражено в правых камерах сердца.

Хотя при незначительном повышении внутриперикардиального давления могут возникать небольшие изменения сердечного выброса и системного АД, в том числе и при вдохе, "гемодинамическая" тампонада наблюдается при уравнивании давления в ПП и диастолического давления в ПЖ. В данном случае трансмуральное давление в правых камерах сердца (давление в полости минус внутриперикардиальное давление) приближается к нулю (мм рт.ст.). В результате основными ЭхоКГ-признаками служат диастолический коллапс ПП и ПЖ и зависимость скорости потока крови через клапаны сердца от дыхательных экскурсий.

Однако многие пациенты с "гемодинамической" и "эхокардиографической" тампонадой не имеют клинических признаков тампонады. Изолированный коллапс ПП - плохой маркер клинических проявлений тампонады (положительная прогностическая ценность - 30%). Наличие коллапса ПП и ПЖ является более специфичным (74%). Напротив, отсутствие коллапса исключает тампонаду. Таким образом, как показано на рис. 1, многие пациенты со значительным перикардиальным выпотом, вероятно, имеют некоторую степень гемодинамической тампонады, тогда как пациенты с ЭхоКГ-признаками тампонады только в некоторых случаях имеют клинические проявления. Поэтому клинические проявления представляют собой верхушку айсберга совокупности признаков тяжести тампонады сердца.

Рис. 1. Диаграмма гемодинамических, эхокардиографических и клинических корреляций при тампонаде. Тяжесть тампонады (правая стрелка) повышается параллельно с нарастанием внутриперикардиального давления (левая стрелка). Умеренная степень тампонады подтверждается только нарушением гемодинамики. Так, повышение внутриперикардиального давления, наличие эхокардиографических признаков тампонады и последующее повышение внутриперикардиального давления приводят к клинике тампонады.

Выделяют две патофизиологические проблемы там-понады. Во-первых, повышение внутриперикардиального давления зависит не только от объема перикардиального выпота, но и от скорости накопления жидкости и растяжимости перикарда. Небольшое количество выпота может быть причиной тяжелой тампонады, как происходит при разрыве свободной стенки желудочка или раневом ударе. Напротив, массивный хронический выпот может вызвать только небольшое повышение внутриперикардиального давления.

Во-вторых, внутрисосудистый объем и внутриполостное давление служат важными детерминантами развития тампонады. Обычно тампонада формируется при повышении внутриперикардиального давления около 8 мм рт.ст. (нормальное давление ПП). У пациентов со сниженным объемом или низким внутриполостным давлением тампонада может развиться при меньшем уровне внутриперикардиального (и внутриполостного) давления, так называемая тампонада сердца с низким давлением. Этот синдром был впервые описан у обезвоженного пациента в критическом состоянии. Мы выявили тампонаду с низким по данным катетеризации давлением у 20% пациентов с критериями тампонады. Клиническое подтверждение может быть затруднено из-за отсутствия некоторые типичных физикальных признаков тампонады у большинства пациентов.

Этиология

Тампонада может развиваться при любой этиологии перикардиального выпота. При остром перикардите тампонада чаще встречается при неопластичеких заболеваниях, туберкулезе и гнойном перикардите, но вследствие большей распространенности идиопатического перикардита в абсолютных значениях основной причиной тампонады у пациентов без основного заболевания считают острый идиопатический перикардит. Эти пациенты обычно имеют клинические проявления заболевания и признаки воспаления в отличие от больных с тампонадой сердца при злокачественных новообразованиях, когда подобные симптомы могут отсутствовать.

Клинические проявления

Пациенты с клиникой тампонады жалуются на дискомфорт в грудной клетке или типичную перикардиальную грудную боль, если причина - острый воспалительный перикардит, а также одышку при нагрузке и в покое и тахипноэ. Острая тампонада сердца как проявление разрыва аорты и свободной стенки желудочка может манифестировать с обморока или внезапного коллапса. Физикальное обследование выявляет тахикардию, расширение яремных вен, гепатомегалию, парадоксальный пульс, а в тяжелых случаях гипотензию и шок. Парадоксальный пульс характеризуется снижением систолического АД на вдохе на 10 мм рт.ст. и более при нормальном дыхании.

Для неинвазивной оценки парадоксального пульса манжета накачивается на 10-15 мм рт.ст. выше наибольших значений систолического АД и медленно спускается до выслушивания первых ударов. Манжета спускается до тех пор, пока все удары слышны. Различие между этими двумя точками соответствует парадоксальному пульсу. Во время вдоха наполнение правых камер сердца увеличивается с последующим повышением внутриперикардиального давления, что приводит к смещению влево межпредсердной и межжелудочковой перегородок, препятствующих наполнению ЛЖ.

Парадоксальный пульс не является патогномоничным признаком тампонады, так как встречается при ХОБЛ, остром приступе бронхиальной астмы, сужении трахеи, тяжелой легочной эмболии или ИМ ПЖ. С другой стороны, он может отсутствовать у пациентов с тяжелой гипотензией, локальной компрессией сердца после операции, тяжелой аортальной регургитацией или ДМПП.

Диагностика

Наличие тампонады сердца можно предположить при сочетании одышки, дискомфорта в грудной клетке, тахикардии или тахипноэ с симптомами повышенного венозного давления, гипотензии и парадоксального пульса у любого пациента, особенно при отсутствии признаков недостаточности ЛЖ. Однако расширение яремных вен может отсутствовать у пациентов с тампонадой сердца с низким давлением.

Тоны сердца могут быть приглушены. Но может присутствовать шум трения перикарда. Рентгенография органов грудной клетки обычно выявляет увеличение тени сердца, но кардиомегалия может быть незначительной при острой тампонаде. ЭхоКГ-признаки (рис. 2) считают наиболее важными у пациентов с клиническими проявлениями, предполагающими наличие тампонады, так как умеренный или большой перикардиальный выпот, диастолический коллапс камер и повышение скорости трикуспидального и пульмонального потоков (>25%) на вдохе имеют очень высокую прогностическую ценность (>90%) для диагностики тампонады.

При отсутствии вышеперечисленных ЭхоКГ-критериев диагноз тампонады должен быть пересмотрен. Перикардиоцентез с гемодинамическим эффектом (рис. 3) демонстрирует патогномоничный признак тампонады: повышение внутриперикардиального давления до уровня в ПП и диастолического давления в ПЖ. После перикардиоцентеза внутриперикардиальное давление снижается до нуля с параллельным уменьшением давления в полостях сердца.

Рис. 2. Тампонада у пациентов с большим циркулярным перикардиальным выпотом (ПВ). Стрелки указывают на диастолический коллапс ПП и ЛП.

Рис. 3. Тампонада. Перед перикардиоцентезом изменение давления в ЛЖ в большом диапазоне показано вместе с повышение внутриперикардиального давления (18 мм рт.ст.), которое равно давлению в ПП. После перикардиоцентеза внутриперикардиальное давление спадает к нулю и давление в ПП снижается (11 мм рт.ст.).

Лечение

Легкая или даже умеренная тампонада на фоне ярко выраженного острого идиопатического перикардита обычно отвечает на противовоспалительную терапию. Пациентам с тяжелой тампонадой требуется срочная эвакуация перикардиальной жидкости. Когда дренирование перикардиальной полости быстро выполнить не удается, может быть предложена инфузионная терапия в качестве временной терапии. Однако этот маневр имеет непредсказуемый гемодинамический эффект, и мы не рекомендуем его.

Выбор между перикардиоцентезом и хирургическим дренированием зависит от опыта лечащего врача и возможностей стационара. Наш подход состоит в том, чтобы начинать с субксифоидального перикардиоцентеза, и только при неэффективности перикардиоцентеза переходить к выполнению хирургического дренирования. Перикардиоцентез требует адекватной техники, чтобы минимизировать риск вмешательства.

В любом случае перикардиоцентез должен выполняться в катетеризационной лаборатории под рентгеновским контролем и местной анестезией в асептических условиях, что позволяет дополнительно измерять внутриперикардиальное и внутриполостное давление. При невозможности этого подхода методом выбора считают перикардиоцентез под ЭхоКГ-контролем.

Кроме того, должен быть доступен эндоваскулярный стент, чтобы при подозрении на расслоение аорты имплантировать его непосредственно перед процедурой перикардиоцентеза. ЭхоКГ и мониторирование АД - важные условия выполнения перикардиоцентеза. Субксифоидальный доступ наилучший. Длинная игла с тупым наконечником позволяет проходить по направлению к левому плечу под углом 30° во фронтальной проекции. Иглу медленно продвигают к перикарду во фронтальной плоскости.

Как только перикардиальный выпот эвакуирован, вставляют мягкий J-наконечник проводника; после дилатации длинный расширитель с проводником заменяют на многопросветный катетер. Следует добиваться максимально полного дренирования. Дренирование желательно проводить до тех пор, пока объем дренажных потерь не становится менее 25 мл в сутки, особенно это касается пациентов с неопластическим выпотом.

Jordi Soler-Soler и Jaume Sagristа-Sauleda

Заболевания перикарда

Гидроперикард - скопление более 50 мл жидкости в полости перикарда (в норме её около 30 мл). Начавшись с болей, шума трения перикарда, воспаление в перикарде может быстро привести к увеличению количества жидкости в сердечной сорочке.

Перикардиальный выпот. Влияние перикардиального выпота на гемодинамику во многом зависит от скорости его накопления и растяжимости наружного листка перикарда. Быстрое накопление жидкости в перикардиальной сумке может привести к выраженным нарушениям гемодинамики, в то время как постепенное увеличение её количества долгое время может оставаться практически бессимптомным. Перикардиальный выпот затрудняет наполнение кровью сердца с уменьшением её притока и застоем прежде всего в большом круге кровообращения.

Тампонада сердца возникает при скоплении большого количества жидкости, что вызывает выраженное ограничение наполнения желудочков и предсердий, застой в венах большого круга кровообращения и уменьшение сердечного вы­броса, вплоть до полной остановки кровообращения. Экссудативный перикар­дит с тампонадой сердца может быть острым и подострым.

ЭТИОЛОГИЯ

Наиболее частые причины экссудативного перикардита: острый перикар­дит [вирусный (в том числе как вероятная причина при идиопатическом перикардите) или идиопатический], злокачественные опухоли, воздействие радиационного излучения, травма, диффузные заболевания соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит), постперикардотомный синдром, син­дром Дресслера. Любое заболевание, поражающее перикард, может вызы­вать скопление жидкости в его полости.

Острая тампонада сердца может быть обусловлена травмой (в том числе ятрогенной при установке ЭКС), разрывом сердца при инфаркте миокарда или разрывом аорты при расслоении её аневризмы.

Подострая тампонада сердца наиболее часто возникает вследствие вирус­ного или идиопатического перикардита, при опухолевом поражении пери­карда, а также уремии. У большинства больных этиологию экссудативного перикардита установить не удаётся даже на операции.

ПАТОГЕНЕЗ

В норме между листками перикарда содержится 20-50 мл жидкости для облегчения их скольжения относительно друг друга. Эта жидкость по элек­тролитному и белковому составу соответствует плазме крови. Накопление более 120 мл жидкости приводит к увеличению внутриперикардиального давления, снижению сердечного выброса и артериальной гипотензии. Про­явления зависят от объёма жидкости, скорости её накопления, особенностей самого перикарда. Если жидкость накапливается стремительно (особенно при травмах, разрыве сердца), то уже при 200 мл выпота могут возникнуть симптомы тампонады сердца. При медленном накоплении экссудата даже значительно больший его объём (до 1-2 л) может не вызывать клинической симптоматики. Повышение внутриперикардиального давления при скопле­нии жидкости до 5-15 мм рт. ст. считают умеренным, а свыше - выра­женным. Изменение диастолического наполнения желудочков вследствие повышения внутриперикардиального давления сопровождается увеличением давления в камерах сердца и лёгочной артерии, снижением ударного объёма сердца и артериальной гипотензией.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Выпот в перикарде часто обнаруживают во время рентгенологического (флюорографического) обследования или при проведении эхокардиографии. Его наличие следует предполагать у больных с опухолями лёгких или грудной клетки, у больных с уремией, при необъяснимой кардиомегалии, необъяснимом уве­личении венозного давления.

Анамнез и объективное обследование

Постепенное накопление жидкости в полости перикарда не сопровожда­ется какими-либо жалобами. Объективное обследование обычно малоинформативно, но при накоплении большого количества жидкости можно обнаружить расширение границ относительной сердечной тупости во все стороны, уменьшение и исчезновение верхушечного толчка. Также характерен симптом Куссмауля - увеличение набухания шейных вен на вдохе.

При острой тампонаде сердца жалобы могут отсутствовать или быть неспе­цифичными - тяжесть в грудной клетке нарастающая одышка, иногда дисфа-гия, страх. Затем может возникнуть возбуждение, спутанность сознания. При обследовании выявляют набухшие шейные вены, тахикардию, одышку, глу­хость тонов сердца. Перкуторно границы сердца расширены. Без неотложного перикардоцентеза больной теряет сознание и погибает.

При подострой тампонаде сердца жалобы больных могут быть связаны с основным заболеванием и со сдавлением сердца: при воспалительных перикар­дитах заболеванию обычно предшествуют лихорадка, миалгии, артралгии, при опухолевом поражении имеются жалобы, связанные с данным заболеванием.

Боль в грудной клетке, как правило, отсутствует.

Отёчность лица и шеи при осмотре.

Симптомы, связанные со сдавлением сердца, бывают следующими: нара­стающая одышка, ощущение сдавления грудной клетки, иногда дисфагия, страх. При значительном выпоте могут появиться симптомы, связанные со сдавлением выпотом пищевода, трахеи, лёгких, возвратного гортанного нерва (дисфагия, кашель, одышка, осиплость голоса).

При обследовании выявляют увеличенное венозное давление, артериаль­ную гипотензию, тахикардию. Характерен парадоксальный пульс: значи­тельное снижение амплитуды пульса при спокойном вдохе или снижение систолического давления при глубоком вдохе более чем на 10 мм рт. ст., что объясняют следующим образом. На вдохе происходит повышение ве­нозного возврата к правому желудочку с некоторым депонированием кро­ви в лёгочном сосудистом русле. При большом перикардиальном выпоте на вдохе повышение количества крови в правой половине сердца при невозможности его расширения в пределах перикардиальной сумки при­водит к стеснению левого желудочка, что часто сопровождается уменьше­нием его объёма. Одновременное депонирование крови в лёгких снижает приток её к левой половине сердца и приводит к дальнейшему снижению объёма левого желудочка и выброса из него крови. Классическим проявле­нием тампонады сердца считается триада Бека: расширение шейных вен, артериальная гипотензия и глухие тоны сердца («малое тихое сердце»). Границы сердечной тупости расширены.

Быстро нарастают признаки застоя в большом круге кровообращения: асцит, увеличивается и становится болезненной печень.

Классические изменения на ЭКГ в виде снижения вольтажа комплексов QRS возникают при значительном скоплении жидкости в полости перикарда. На ЭКГ возможны также подъём сегмента ST , признаки полной электрической альтернации: колебания амплитуды комплекса QRS , зубцов Р и Т (как резуль­тат изменения положения сердца в грудной клетке при большом количестве жидкости).

Эхокардиография

Эхокардиография является наиболее специфичным и чувствительным ме­тодом диагностики перикардиального выпота.

В двухмерном режиме выявляют жидкость в полости перикарда. При её небольшом скоплении возникает «свободное» пространство за задней стен­кой левого желудочка. При умеренном скоплении жидкости в полости перикарда определяется «свободное» пространство за задней стенкой ле­вого желудочка толщиной более 1 см и появление её в области передней стенки, особенно во время систолы. Значительное количество жидкости в полости перикарда характеризуется обнаружением «свободных» про­странств вокруг сердца во всех проекциях в обе фазы сердечного цикла.

Эхокардиография выявляет два основных признака тампонады: сдавле-ние правого предсердия и диастолический коллапс правого желудочка. Эти признаки появляются, когда тампонада становится гемодинамически значимой. Характерным признаком тампонады считают «колеблющееся» вместе с перикардиальной жидкостью сердце. При этом имеется расши­рение нижней полой вены без её спадения на вдохе.

Рентгенологическое исследование

При небольшом и умеренном скоплении жидкости в полости перикарда кон­туры сердца не изменяются. Кардиомегалия возникает при значительном скоп­лении жидкости в полости перикарда. Левый контур сердца может выпрямиться. Иногда сердце принимает треугольную форму, уменьшается его пульсация.

Исследование перикардиальной жидкости

Для уточнения причины гидроперикарда производят пункцию его полости и анализ полученной жидкости (опухолевый характер заболевания, бактерии, грибы). Изучают цитологический состав жидкости, проводят бактериологические исследования, определяют содержание белка и активность ЛДГ. После центри­фугирования проводят анализ на атипичные клетки. Для дифференциальной диа­гностики с ревматическими заболеваниями исследуют полученную жидкость на антинуклеарные AT и LE-клетки. Наличие геморрагического экссудата (харак­терно для опухолей и туберкулёза) может быть следствием случайного прокола иглой стенки желудочка (кровь из желудочка сворачивается, а из экссудата нет). Возможна биопсия с морфологическим исследованием ткани перикарда.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение острого экссудативного перикардита проводят в стационаре, при возможности с учётом его этиологии. Применяют, как и при сухом пе­рикардите, НПВС в средних терапевтических дозах. Возможно назначение глюкокортикоидов, например преднизолона в дозе до 60 мг/сут в течение 5- 7 дней с последующим постепенным снижением. Применение преднизолона обеспечивает достаточно быстрое рассасывание выпота. Если в течение 2 нед глюкокортикоиды не дают эффекта и сохраняется большой выпот, показан перикардиоцентез с введением глюкокортикоидов в полость сердечной сум­ки. Тактика ведения больного зависит также от объёма жидкости в полости перикарда. При небольшом количестве жидкости терапии не требуется.

Для улучшения гемодинамики при гипотонии вводят жидкость в виде плаз­мы, коллоидных или солевых растворов в количестве 400-500 мл в/в. Эф­фективность этих мероприятий контролируется по повышению систолического давления и систолического выброса.

При любом виде тампонады сердца для больного жизненно необходима своевременная пункция перикарда. Перикардиоцентез в большинстве случаев приводит к значительному улучшению состояния больных.

ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРОГНОЗ

Осложнения и прогноз зависят от этиологии заболевания. Вирусный и туберкулёзный перикардиты часто осложняются тампонадой сердца или за­канчиваются развитием констриктивного перикардита. Выпот, связанный с уремией, опухолью, микседемой, диффузными заболеваниями соединитель­ной ткани, обычно требует специфического лечения, значительно реже -перикардэктомии.

Тампонада перикарда - клинический синдром, обусловленный накоплением содержимого в перикардиальной полости, приводящим к резкому снижению наполнения желудочков сердца с последующим гемодинамическим нарушением. Во всех случаях тампонада сердца является неотложным состоянием, при отсутствии своевременно оказанной помощи больной погибает.

Распространенность определяется причиной, приведшей к тампонаде (перикардитом, травмаой, опухолью перикарда). Тампонада перикарда наблюдается чаще у мальчиков (в соотношении 7:3) и встречается в любом возрасте.

Причины тампонады сердца у детей
- Перикардиты (вирусные, бактериальные, грибковые).
- Травма грудной клетки, в том числе закрытая.
- Побочное действие лекарственных средств (клозапина, гидралазина, прокаинамида, изониазида, миноксидила).
- Операции на коронарных артериях (разрыв, в том числе спонтанный при аневризмах, перфорация).
- После операции на сердце.
- Осложнение инфаркта миокарда (разрыв желудочковой стенки, синдром Дресслера).
- Болезни соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит, дерматомиозит).
- Облучение, радиотерапия.
- Ятрогенные (после стернальной биопсии, имплантации пейсмекера, перикардиоцентеза, медиастиноскопии).
- Уремия.
- Идиопатический перикардит.
- Пневмоперикард (при механической вентиляции легких, гастроперикардиальной фистуле, кардиохирургии).
- Гемоперикард.
- Опухоли сердца.

Помимо перечисленных, причинами тампонады перикарда у детей могут быть следующие.
- Катетеризация центральных вен силиконовыми катетерами.
- Катетеризация пупочной вены.
- Высокочастотная вентиляция легких.

Редкими причинами тампонады перикарда у детей являются следующие.
- Гипотиреоз.
- Разрыв аорты при болезни Марфана.
- Нервная анорексия.
- Идиопатический хилоперикард.
- Гемофилия.
- Болезнь Шенлейн-Геноха.

Патогенез тампонады
Выделяют три гемодинамические фазы развития тампонады.
- Первая - накопление перикардиальной жидкости в сердечной сорочке, компенсаторное увеличение давления наполнения желудочков (остается выше, чем внутриперикардиальное давление).
- Вторая - нарастание внутриперикардиального давления, уменьшение сердечного выброса.
- Третья - уменьшение сердечного выброса, внутриперикардиальное давление превышает давление наполнения левого желудочка.

Соответственно происходящим фазам развития тампонады возникает снижение системного венозного возврата.

Поскольку сердце сжато вследствие увеличенного внутриперикардиального давления, системный венозный приток уменьшается, происходит коллапс правого предсердия. Во время вдоха внутриперикардиальное давление и давление в правом предсердии уменьшаются из-за отрицательного внутригрудного давления. Это приводит к увеличению системного венозного притока к правой стороне сердца и обеспечивает правожелудочковый выброс. В легочной сосудистой циркуляции скапливается большое количество крови, левожелудочковый выброс уменьшается.

Величина внутриперикардиального давления зависит не только от количества перикардиальной жидкости, но и от скорости ее накопления и растяжимости перикардиальной сорочки. Быстрое накопление около 150 мл жидкости может привести к значительному увеличению перикардиального давления, тогда как медленное накопление даже 1000 мл жидкости может не нарушать диастолического заполнения сердца. При хорошо растяжимом перикарде возможно значительное накопление жидкости за более длительный период времени без каких-либо гемодинамических изменений.

Клиническая картина
Если тампонада не была диагностирована ранее, у больного определяются выраженная одышка, тахикардия, похолодание конечностей, слабый периферический пульс.

Анамнез позволяет предположить причину перикардиального выпота.

У больных с системными заболеваниями и злокачественными новообразованиями в анамнезе отмечаются похудение, слабость, анорексия. Боли в грудной клетке могут быть симптомом перикардита или инфаркта миокарда. Мышечные боли и лихорадка отмечются у больных с заболеваниями соединительной ткани. Наличие в анамнезе ХПН позволяет заподозрить уремию как причину перикардиального выпота. Длительный прием лекарственных препаратов свидетельствует о лекарственном перикардите.

Ранее проводимая кардиохирургическая операция свидетельствовует о том, что тампонада перикарда возникла из-за травмы коронарного сосуда или вследствие постперикардиотомного синдрома. Имплантация пейсмекера через катетер центральной вены может осложниться накоплением выпота в перикарде и тампонадой. ВИЧ-инфекция нередко осложняется перикардитом, особенно при повторных внутривенных манипуляциях и присоединении условнопатогенной инфекции. Могут быть указания на ранее проводимое облучение (особенно при опухолях легких, средостения или пищевода). Вечерняя (ночная) повышенная потливость, лихорадка, потеря массы тела могут быть при туберкулезе.

Физикальное обследование
Тампонада перикарда характеризуется триадой Бека (острой компрессионной триадой):
- увеличением венозного давления;
- артериальной гипотензией;
- глухими тонами сердца.

Триада Бека возникает при быстром накоплении перикардиальной жидкости и характерна для состояний, сопровождаемых острой тампонадой сердца.

Возникает парадоксальный пульс (pulsus paradoxus). Критериями парадоксального пульса являются:

Выявление парадоксального пульса
Парадоксальный пульс определяется как снижение систолического АД более чем на 10 мм рт.ст. во время вдоха при неизмененном диастолическом АД. Его наличие легко установить при оценке наполнения пульса. Во время вдоха пульс может исчезать или его наполнение существенно снижается. Клинически значимый парадоксальный пульс выявляется даже при спокойном дыхании больного; если же он появляется только при глубоком вдохе, интерпретировать его следует с осторожностью. Выраженность парадоксального пульса оценивают с помощью сфигмоманометра.

При наличии парадоксального пульса I тон Короткова выслушивается только во время выдоха, поэтому при надувании манжеты давление в ней должно превышать систолическое АД больного. При выпускании воздуха из манжеты I тон Короткова определяется периодически. Корреляция между этим тоном и дыхательным циклом позволяет установить такой уровень давления в манжете, при котором I тон становится слышимым во время выдоха, но исчезает на вдохе. По мере дальнейшего снижения давления в манжете при его определенном уровне I тон Короткова определяется аускультативно в течение всего дыхательного цикла. Разница между этими двумя уровнями позволяет количественно оценить выраженность парадоксального пульса.

Однако следует отметить, что парадоксальный пульс не является строго специфичным признаком тампонады перикарда. Он может наблюдаться при таких состояниях, как констриктивный перикардит, тяжелое обструктивное бронхолегочное заболевание, рестриктивная кардиомиопатия, эмболия легочной артерии, инфаркт миокарда правого желудочка. С другой стороны, он может не определяться при значительном повышении конечно-диастолического давления в левом желудочке, дефекте межпредсердной перегородки, легочной гипертензии, аортальной регургитации.

Набухание шейных вен является типичным признаком тампонады перикарда. Тахикардия, тахипноэ, глухость тонов сердца и гепатомегалия определяются у большинства больных. Определяется снижение системного АД.

Очень важно отметить, что тампонада перикарда у детей в 10% случаев не сопровождается классической триадой Бека, а в ⅓ случаев наблюдается только один или два признака. По этой причине необходимо определить факторы, которые с высокой вероятностью указывают на тампонаду перикарда. Так, D. Milner et al. (2003) наблюдали трех детей с тампонадой перикарда, которая манифестировала следующими симптомами: обмороком, нарушением сознания, тахикардией, одышкой и артериальной гипотензией. Последняя не исчезала при внутривенном введении растворов, увеличивающих объем циркулирующей крови.

Электрокардиография
ЭКГ-показатели не являются диагностически значимыми при тампонаде перикарда. Обычно регистрируются синусовая тахикардия, низкий вольтаж желудочкового QRS-комплекса, депрессия сегмента PR. Может возникать электрическая альтернация (она возникает в результате движения сердца в перикардиальном пространстве), однако данный признак наблюдается при миокардиальной ишемии, эмболии легочной артерии и тахиаритмиях.

Рентгенография
При рентгенографии грудной клетки выявляют кардиомегалию, трапециевидную форму сердца, кальцификацию перикарда, травму грудной клетки.

Эхокардиография
При допплерэхокардиографии выявляют следующие признаки: эхосвободное пространство спереди и сзади левого желудочка, а также позади левого предсердия, ранний диастолический коллапс свободной стенки правого желудочка, покачивание сердца в его «мешке», псевдогипертрофию левого желудочка, уменьшение более чем на 25% трансмитрального потока на вдохе.

Клинические рекомендации
Больные с тампонадой сердца нуждаются в немедленном лечении в палате интенсивной терапии. Вне зависимости от причины тампонады сердца у больных проводят следующие мероприятия:
- обеспечивают кислородом;

Поддерживают адекватный внутрисосудистый объем переливанием плазмы, декстранов или изотонического раствора натрия хлорида;

Придают положение в постели с приподнятыми ногами (это помогает увеличить венозный возврат);

Проводят искусственную вентиляцию легких (дыхание под положительным давлением опасно, поскольку уменьшает венозный приток). Введение добутамина не вызывает улучшения гемодинамики в связи с наличием механического препятствия для наполнения желудочков. Возможна парадоксальная реакция - снижение сердечного выброса.

Последующая медицинская помощь включает:
- перикардиоцентез - удаление перикардиальной жидкости (радикальная терапия тампонады);

Экстренную установку дренажа (катетер вводят путем пункции под мечевидным отростком). Установку дренажа проводят под эхокардиографическим контролем. Катетер размещают в области максимального выпота;

Чрескожную баллонную перикардиотомию. Ее проводят под эхокардиографическим контролем, как и перикардиоцентез. С помощью баллона создается перикардиальное окно, функционирование которого более надежно, чем обычного катетера;

Лечение основного заболевания, приведшего к тампонаде сердца.

У пациентов, находящихся в гемодинамически нестабильном состоянии и при повторных тампонадах, выполняют различные оперативные вмешательства:
- хирургическое создание перикардиального окна (создание сообщения между перикардом и плевральной полостью);
- перикардиоперитонеальный шунт;
- перикардэктомию.

Прогноз
Прогноз зависит от своевременного распознавания тампонады сердца и возможности лечения основного заболевания.