Актуальность проблемы

Хотя опубликованные данные о распространенности геморроидальной болезни среди населения развитых стран различаются,1,2 можно сказать, что она является одной из самых распространенных болезней в хирургической практике. В Соединенных Штатах ежегодно амбулаторно регистрируется более 2,2 миллионов новых случаев3. Отмечено большое разнообразие клинических симптомов, которые могут неверно трактоваться врачами и пациентами как проявление геморроидальной болезни. Таким образом, необходимо точно установить, что именно геморрой является причиной симптомов перед началом лечения заболевания. Эти рекомендации посвящены как методам диагностики, так и современным подходам к лечению геморроя.

Диагностика геморроидальной болезни

1. Следует проводить сбор анамнеза и физикальное обследование, принимая во внимание степень и длительность симптомов, а также факторы риска. Уровень рекомендаций 1С.

Диагноз геморроя в большинстве случаев подтверждается клинически. Обследование должно начинаться со сбора анамнеза заболевания, большое внимание стоит уделять симптомам, которые позволяют заподозрить наличие геморроя, а также факторам риска, таким как запор,6 с последующим физикальным осмотром. Безболезненные кровотечения при дефекации с периодическим выпадением узлов являются ключевыми признаками внутреннего геморроя. Необходимо обращать особенное внимание на выраженность, степень тяжести и продолжительность симптомов, как при кровотечениях, так и при выпадении узлов, на соблюдение гигиены промежности и наличие болевого синдрома.

Следует также уточнять количество потребления клетчатки, частоту и характер стула, трудности при дефекации, поскольку запор является одним из важнейших факторов риска возникновения геморроя.4,5 Наличие симптомов недержания кала может влиять на выбор метода лечения. Физикальный осмотр необходимо производить в коленно-локтевом положении или в положении лежа на боку с визуальным осмотром анального отверстия, а также пальцевым ректальным исследованием для исключения других заболеваний и оценки целостности сфинктера. Кроме того, проведение пробы с натуживанием может помочь в диагностике выпадения геморроидальных узлов и позволяет исключить пролапс прямой кишки. Для оценки топографии пораженных геморроидальных узлов необходимо выполнять аноскопию.6 Классификация внутреннего геморроя, расположенного выше зубчатой линии, представлена в таблице 1. Эта классификация позволяет выбрать нужный метод лечения. Для постановки диагноза проведение лабораторных анализов чаще всего не требуется.

Выявление источника прямокишечного кровотечения

1. Проведение эндоскопического исследования толстой кишки показано у отдельных пациентов с симптомным геморроем и кровотечением из прямой кишки. Уровень рекомендации ІВ.

Несмотря на то, что геморроидальная болезнь является наиболее распространенной причиной крови в стуле (гематохезии), существует множество заболеваний, таких как колоректальный рак, воспалительные заболевания кишечника, различные виды колитов, дивертикулярная болезнь и ангиодисплазии, которые также могут быть причиной кровотечения.7 У большинства пациентов рак толстой кишки не является причиной гематохезии, при этом многие врачи пренебрегают этим симптомом и упускают возможность диагностики опухоли.8

Данные личного и семейного анамнеза, а также физикальный осмотр, который может включать в себя проктоскопию и/или гибкую сигмоидоскопию, позволят выявлять пациентов высокого риска, требующих более тщательного диагностического поиска. Предыдущие записи эндоскопических исследований по возможности должны быть пересмотрены. В таблице 2 приведены критерии пациентов, которым необходимо проводить полноценное исследование толстой кишки с помощью колоноскопии или другого метода скрининга колоректального рака.9 Если выполнение колоноскопии по тем или иным причинам невозможно, необходимо рассмотреть проведение гибкой сигмоидоскопии в сочетании с другими диагностическими методами, приведенными в рекомендациях по скринингу колоректального рака.10

Лечение геморроя

1. Модификация диеты с достаточным потреблением жидкости и включением в рацион пищевых волокон, а также формирование привычки регулярных дефекаций - все это является основными методами лечения пациентов с симптомным геморроем. Уровень рекомендации ІВ.

Запор и вредные привычки (например, чрезмерное натуживание, длительное пребывание в туалете и частые дефекации) могут играть важную отрицательную роль у пациентов с симптомным геморроем.4,5 Увеличение потребления пищевых волокон и жидкости должно быть рекомендовано всем пациентам - это способствует уменьшению симптомов при выпадении узлов и кровотечениях легкой и средней степени тяжести. Обзор, включяющий 7 рандомизированных исследований (378 пациентов), продемонстрировал превосходство диеты, содержащей клетчатку. Она улучшала результаты лечения симптомного геморроя (снижение риска (СР) = 0.47, 95% ДИ, 0.32-0.68), также снижался риск кровотечения (СР = 0,50, ДИ 95%, 0,28-0,89), при этом диета никак не влияла на симптомы выпадения геморроидальных узлов, болевой синдром и зуд.11

2. Консервативная терапия геморроидальной болезни представлена различными группами препаратов, обладающими минимальным риском развития осложнений и достаточной эффективностью. Уровень рекомендаций 2B.

К флеботоникам относятся различные группы препаратов, используемые для лечения как острого, так и хронического геморроя. До конца не ясен механизм их действия, но предполагается, что он связан с укреплением стенок кровеносных сосудов, увеличением тонуса венозного русла, нормализацией лимфооттока и проницаемости капилляров. Обзор 24 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), в которых сравнивалась эффективность препаратов по сравнению с контрольной группой, продемонстрировал, что флеботоники значительно уменьшают зуд (отношение шансов (ОШ) = 0,23 (95% ДИ, 0,07-0,79), р = 0,02), частоту кровотечений (ОШ = 0,12 95% ДИ, 0,04-0,37, p = 0,0002), симптомы недержания (ОШ = 0,12, 95% ДИ, 0,04-0,42, p = 0,0008), а также способствуют общему снижению симптомов (ОШ = 15,99, 95% ДИ 5,97-42,84, p <0,00001). Несмотря на это, степень болевого синдрома статистически не различалась по сравнению с контрольной группой (ОШ = 0,11 95% ДИ, 0,01-1,11, p = 0,06).14 Мета-анализ 14 РКИ, проводящий сравнение различных классов флавоноидов (диосмин, микронизированная фракция диосмина и рутозиды) выявил, что флавоноиды оказывают положительное влияние на симптомы зуда, а также на частоту кровотечений и рецидивов (СР= 0,53).15

Несмотря на рутинное применение мазей, содержащих анестетики, стероиды, эмоленты, и/или антисептики, длительное их использование может приводить к аллергическим реакциям или сенсибилизации, к тому же нет достаточной доказательной базы об отдаленных исходах терапии.

Амбулаторное лечение

1. У большинства пациентов с I и II стадией, а также отдельных пациентов с III стадией внутреннего геморроя возможно выполнение лигирования латексными кольцами, склерозирования, инфракрасной фотокоагуляции. Лигирование латексными кольцами является наиболее эффективным методом. Уровень рекомендации 1А.

Цель хирургического вмешательства в амбулаторных условиях - облегчение симптомов путем уменьшения размеров или васкуляризации геморроидальных сплетений, а также фиксации геморроидальной ткани к стенке прямой кишки для снижения риска выпадения. Эти процедуры не сопровождаются выраженным болевым синдромом и хорошо переносятся пациентами.

Однако, больные должны быть информированы о высокой вероятности рецидива, что может потребовать повторного вмешательства.16,17

Лигирование латексными кольцами

Наиболее распространенным и эффективным методом лечения геморроя - лигирование латексными кольцами (ЛЛК), превосходящее по эффективности склеротерапию и инфракрасную фотокоагуляцию.18 Лигирование геморроидальной ткани приводит к ее ишемии и некрозу с последующей фиксацией некротизированного участка к стенке прямой кишки. Методика хорошо переносится пациентами, так как лигирование выполняется значительно выше зубчатой линии, где отсутствует чувствительная иннервация. В одном исследовании среди 750 пациентов, страдающих геморроем II и III стадии, эффективность составила 93%, а частота рецидивов - 11% в течение 2 лет, вне зависимости от стадии геморроидальной болезни.17

В РКИ среди пациентов с геморроидальной болезнью II и III стадии, прошедшим лечение с помощью ЛЛК, в течение 1 года наблюдения у 49% больных отмечался рецидив заболевания, большинству из них потребовалось повторное лигирование.19 В обзоре сравнивалась эффективность ЛЛК по сравнению с геморроидэктомией с учетом стадии заболевания. Результаты анализа продемонстрировали, что геморроидэктомия превосходила ЛЛК при III стадии геморроидальной болезни (2 исследования, 116 пациентов, СР = 1.23, 95% ДИ, 1.04-1.45); p = 0.01). При этом не выявлено достоверной разницы в исходах при лечении II стадии заболевания (1 исследование, 32 пациента, СР = 1,07, 95% ДИ, 0,94-1,21; p = 0,32). Однако, после радикальной геморроидэктомии меньшему числу пациентов требовалось повторное вмешательство (3 исследования, СР = 0.20, 95% ДИ, 0.09-0.40; р < 0,00001).20 Несмотря на то, что имеются ограниченные данные относительно безопасности ЛЛК у пациентов, принимающих антикоагулянты, применение латексного лигирования у этой группы больных противопоказано. В крупном ретроспективном исследовании среди 805 пациентов, которым суммарно было выполнено 2114 процедур ЛЛК, кровотечение в послеоперационном периоде отмечалось у 25.0% больных, принимающих варфарин, и у 7,5% пациентов, принимающих аспирин или нестероидные противовоспалительные препараты. Следует отметить, что только в 2,9% случаев кровотечение встречалось среди пациентов, которые не принимали какую-либо антитромботическую терапию.21

Склеротерапия

Для лечения внутреннего геморроя I-III степени используются различные методики и склерозирующие средства. Наиболее часто используемый склерозант - 5% раствор фенола в миндальном масле и натрия тетрадецилсульфат - склерозант, одобренный FDA только для лечения небольших варикозно расширенных участков вен нижних конечностей (Sotradecol, Elkins-Sinn, Нью-Джерси). Механизм действия заключается в склерозировании подслизистой оболочки с последующей фиксацией геморроидальной ткани к стенке прямой кишки. Инъекцию проводят в подслизистую оболочку в апикальной области геморроидального узла (0,5-2,0 мл 1% тетрадецилсульфата натрия или 1,0-3,0 мл 5% масляного раствора фенола). Осложнениями инъекций могут быть: изъязвление или некроз слизистой оболочки, а также более редкие осложнения - абсцесс простаты и ретроперитонеальный сепсис.22 Транзиторная бактериемия после выполнения склеротерапии наблюдается у 8% пациентов, применение антибактериальной терапии необходимо рассматривать лишь для лиц с повышенным риском септических осложнений.23

В одном исследовании эффективность склеротерапии в рамках лечения геморроя III стадии через год составила лишь 20%.24 Более высокие результаты продемонстрированы в отношении геморроя I стадии, в исследовании с использованием полидоканола (одобрен FDA, зарегистрирован в РФ) у 88% пациентов не было отмечено рецидивов заболевания после 12 недель наблюдения.25 Несмотря на отсутствие РКИ, в которых оценивались бы исходы склеротерапии у пациентов, получающих антикоагулянты, имеются данные исследований типа “случай-контроль” среди 37 пациентов. В этой работе участники исследования получали антиагрегантную терапию (аспирин, тиклопидин, клопидогрель, и цилостазол (не зарегистрирован в РФ), или антикоагулянтную терапию (варфарин), или комбинированную терапию (антиагрегант+антикоагулянт), при этом среди трех групп не было выявлено различий в частоте послеоперационных кровотечений.26 Новые склерозирующие агенты, доступные в некоторых странах Азии и Европы (например, препарат Ziohn, не зарегистрирован в США и РФ), имеют более высокую эффективность при лечении геморроя II-III стадии.27,28 До тех пор, пока не будут получены новые данные, роль склеротерапии в лечении геморроидальной болезни остается достаточно ограниченной.

Инфракрасная фотокоагуляция

При инфракрасной фотокоагуляции (ИФК) инфракрасные волны приводят к коагуляции и некрозу геморроидальной ткани. Чаще всего данная методика применяется при геморрое I и II стадии. Несмотря на высокую степень рецидивов по данным ранних исследований, особенно среди пациентов с III и IV стадиями геморроидальной болезни,29 последние данные из РКИ говорят о сопоставимых исходах ИФК и ЛЛК.30,31 Среди больных с I и II стадиями внутреннего геморроя через 6 месяцев наблюдения эффективность составила 81% после ИФК, 28% пациентов потребовалась повторная процедура.32

Осложнения амбулаторных процедур

В целом, серьезные осложнения встречаются достаточно редко. Тем не менее, при выполнении амбулаторных процедур или оперативного вмешательства на прямой кишке необходимо помнить о таком жизнеугрожающем осложнении, как перианальный сепсис. Перианальный сепсис может манифестировать в виде нарушения мочеиспускания, нарастания болевого синдрома или появления лихорадки, что требует срочного поиска причины симптомов.33 Кровотечение является наиболее частым осложнением амбулаторных процедур, и чаще, чем при других видах, встречается после ЛЛК.

Как правило, эти осложнения возникают в первый день после вмешательства, что может быть связано с изъязвлением геморроидального узла. Точные данные о распространенности послеоперационного болевого синдрома в настоящее время отсутствуют. У некоторых пациентов после ЛЛК болевой синдром возникает в результате смещения лигатуры ниже зубчатой линии, что может стать причиной удаления лигатуры. Пациенты должны быть информированы об этих редких осложнениях.22,34,35

Тромбоз наружных геморроидальных узлов

1. У некоторых пациентов с тромбозом геморроидальных узлов отмечены преимущества при раннем иссечении тромбированных узлов. Уровень рекомендации 2C.

Немногочисленные данные исследований, посвященных тромбозу геморроидальных узлов, не позволяют дать рекомендации высокого класса доказательности. Хирургическое лечение может превосходить неоперативные методы лечения, при этом оптимальная продолжительность консервативной терапии не определена.36 Иссечение тромбированного геморроидального узла приводит к более быстрому купированию симптомов, снижению числа рецидивов и увеличению продолжительности ремиссии. В проспективном исследовании Cavcic с коллегами37 150 пациентов рандомизировали на 3 группы, в первой местно использовали 0.2% нитроглицериновую мазь, во второй тромбэктомию и в третей геморроидэктомию. На 4-й день после начала лечения наиболее выраженное уменьшение болевого синдрома отмечалось в группе геморроидэктомии, затем в группе местного лечения, тромбэктомия оказалась наименее эффективным методом. Однако, различия в интенсивности болевого синдрома через месяц были незначимыми. Greenspon с соавторами38 ретроспективно проанализировал данные 231 пациента с тромбозом наружних геморроидальных узлов. Среди них 48,5% пациентов выполнялось хирургическое вмешательство (в этой группе 97.3% проводилась локальное иссечение тромбированного узла, остальным тромбэктомия).

Консервативное лечение включало в себя модификацию диеты, применение средств, размягчающих стул, пероральных и местных анальгетиков и ванночек. Симптомы (боль, кровотечение и/или ощущение объемного образования) полностью регрессировали в среднем через 24 дня в группе консервативного лечения по сравнению с 3,9 днями при выполнении оперативного вмешательства.

Хирургическое лечение геморроидальной болезни

1. Геморроидэктомия является методом выбора лечения пациентов с симптомным наружным геморроем или в случаях сочетания внутреннего и наружного геморроя с выпадением узлов (III-IV стадии). Уровень рекомендаций 1А.

Геморроидэткомия

Геморроидэктомия остается самым эффективным методом лечения среди пациентов, у которых амбулаторные вмешательства оказались неэффективны или их выполнение невозможно, при III - IV стадии геморроидальной болезни или при наличии полипов анального канала. В мета-анализе 18 рандомизированных исследований проводилось сравнение амбулаторных процедур и геморроидэктомии, последняя продемонстрировала наибольшую эффективность у пациентов с III стадией геморроя. При этом после геморроидэктомии отмечался выраженный болевой синдром и чаще встречались осложнения.18 Открытая, как и закрытая геморроидэктомия, может выполняться с помощью различных хирургических методик. По результатам мета-анализа 11 РКИ (суммарное число пациентов 1326), закрытая геморроидэктомия продемонстрировала лучшие результаты в отношении послеоперационной боли, времени заживления раны, а также риска послеоперационных кровотечений.39

Частота всех послеоперационных осложнений, рецидивов геморроя и инфекционных осложнений статистически не различались. Использование биполярного электрокоагулятора снижает время выполнения операции и положительно влияет на послеоперационный болевой синдром, что продемонстрировал мета-анализ 5 исследований, в которых эта методика сравнивалась с закрытой геморроидэктомией.40 Другой мета-анализ 8 исследований (468 пациентов) показал, что применение ультразвукового скальпеля положительно влияло на длительность нетрудоспособности, болевой синдром и послеоперационные осложнения при сопоставлении с исходами геморроидэктомии.41 При непосредственном сравнении этих двух методик с геморроидэктомией различий в исходах не выявлено.42 Возможное увеличение расходов, связанных с оперативным вмешательством, требует проведения дополнительных клинико-экономических исследований.

Степлерная геморроидопексия

Степлерная геморроидопексия (операция Лонго)- операция, при которой создается слизисто-подслизистый анастомоз с использованием циркулярного сшивающего аппарата с резекцией подслизистого слоя проксимальнее зубчатой линии. В результате происходит прекращение кровоснабжения и лифтинг геморроидальных сплетений. Эта методика эффективна только в отношении внутреннего геморроя. Первые нерандомизированные исследования степлерной геморроидопексии продемонстрировали меньшую выраженность болевого синдрома и более быстрое восстановление пациентов по сравнению с геморроидэктомией. В исследовании Watson с коллегами43 рандомизировали 777 пациентов, из них 389 пациентам выполнялась степлерная геморроидопексия, а 388 пациентам - радикальная геморроидэктомия. В раннем послеоперационном периоде после выполнения геморроидопексии отмечался менее выраженный болевой синдром, число осложнений в двух группах статистически не различалось. При этом группа геморроидэктомии имела более высокие показатели качества жизни, чем в группе геморроидопексии.

В группе геморроидопексии отмечалось большее число рецидивов 32% против 14% (ОР = 2,96, 95% ДИ 2,02 - 4,32; p < 0,0001), эта разница сохранялась на протяжении 24 месяцев наблюдения. Кроме того, у пациентов после операции Лонго чаще встречались симптомы выпадения (ОР = 2,65, 95% ДИ 1,45-4,85; p = 0,002).43 Мета-анализ 12 исследований (955 пациентов) продемонстрировал более высокий риск рецидива после проведения степлерной геморроидопексии по сравнению с геморроидэктомией на протяжении всего периода наблюдения (ОР = 3.22, 95% ДИ 1.59-6.51; p = 0.001). После операции Лонго чаще требовалось повторное вмешательство, по сравнению с геморроидэктомией (8 исследований, ОР = 2,75, 95% ДИ, 1,31-5,77; p = 0,008), послеоперационный период чаще протекал бессимптомно (12 исследований, ОР = 0,59, 95% ДИ, 0,40-0,88). Положительная тенденция после геморроидопексии отмечалась в отношении болевого синдрома, симптомов зуда и случаев внезапных позывов к дефекации. Все остальные показатели продемонстрировали преимущество геморроидэктомии.44 По результатам мета-анализа среди всех методов хирургического лечения геморроидальной болезни у степлерной геморроидопексии отмечался самый высокий показатель рецидивирования симптомов геморроя.45

У операции Лонга имеются несколько характерных осложнений: формирование ректовагинального свища, кровотечение или стриктура в месте выполнения геморроидопексии.

По данным систематического обзора 784 статей (14 232 пациентов) частота осложнений в среднем составляет 16,1%, при этом у 5 пациентов это привело к летальному исходу.46 В период с 2000 по 2009 годы опубликовано 40 случаев перфорации прямой кишки после степлерной геморроидопексии. Тридцати пяти пациентам потребовалось выполнение лапаротомии с эвакуацией каловых масс, в одном случае проводилась низкая передняя резекция прямой кишки. Несмотря на хирургическое лечение и интенсивную терапию 4 пациента скончались.47

Дезартеризация геморроидальных узлов.

При лигировании геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии (дезартеризация геморроидальных узлов, HAL) используется специальный аноскоп, оснащенный доплеровским датчиком. Он позволяет идентифицировать артерии, связанные с геморроидальными сплетениями, и выполнить их лигирование. При этом нет необходимости в иссечении ткани, а болевой синдром выражен минимально. В дополнение к лигированию, также может выполняться лифтинг геморроидальных сплетений. В целом, исследования этой методики демонстрируют положительные краткосрочные результаты.48 По данным систематического обзора 28 исследований (2904 больных с I- IV стадии геморроя) эффективность однократной процедуры составляет от 3,0 до 60.0% (в среднем 17.5%), наиболее высокая частота рецидива встречается среди пациентов с IV стадией геморроя. Обезболивание в послеоперационный период требовалось 0-38% пациентов. Осложнения встречались достаточно редко, кровотечение отмечалось у 5,0% пациентов, повторные вмешательства потребовались в 6,4% случаев. Средняя продолжительность операции составляла от 19 до 35 минут.49

В рандомизированном проспективном исследовании при сравнении ЛЛК с HAL при лечении геморроидальной болезни II и III стадии частота рецидивов в течение 1 года после ЛЛК составила 49% (87/176) и 30% (48/161) в группе дезартеризации (ОР = 2.23 , 95% ДИ, 1.42-3.51, р = 0,0005). Количество дополнительных процедур, необходимых для полного регресса симптомов (32% в группе ЛЛК и 14% в группе HAL), считают основной причиной более частых рецидивов заболевания после ЛЛК.

В другом исследовании частота рецидивов и осложнений, выраженность симптомов, качество жизни по шкале EQ-5D и показатели по шкале недержания не отличались между группами ЛЛК и HAL. При этом в раннем послеоперационном периоде HAL сопровождался более выраженным болевым синдромом. По результатам клинико-экономической оценки дополнительных затрат с поправкой на исходы HAL признана менее эффективной, чем ЛЛК.50

Осложнения геморроидэктомии

Частота осложнений после геморроидэктомии по данным литературы варьирует от 1% до 2%.39 Острая задержка мочи возникает в 1- 15% .51 Это осложнение чаще встречается при использовании спинальной анестезии и после процедуры HAL. Снижение объемов инфузионной терапии и использование местной анестезии позволяет значительно снизить риск развития этих осложнений.52

2. Многокомпонентная терапия болевого синдрома с минимальным использования наркотических обезболивающих средств позволяет ускорить восстановление пациентов после геморроидэктомии. Уровень рекомендаций ІВ.

По данным обзора 115,775 пациентов, которым выполнялись различные хирургические процедуры, геморроидэктомия заняла 23-е место из 529 по выраженности послеоперационного болевого синдрома.53 Различные модификации хирургического вмешательства и послеоперационного ведения пациентов позволяют снизить степень болевого синдрома.54 Местное использование 2% мази, содержащей Дилтиазем, снижает болевой синдром и потребность в использовании наркотических анальгетиков после геморроидэктомии.55,56 Мета-анализ 12 исследований (1095 пациентов) продемонстрировал значительное уменьшение степени болевого синдрома при использовании нитроглицериновой мази после геморроидэктомии, а также сокращение периода восстановления пациентов.57

Хирургическая сфинктеротомия (LIS) уменьшала степень болевого синдрома и потребность в анальгетиках после геморроидэктомии. LIS снижала частоту послеоперационной задержки мочеиспускания и риск развития анального стеноза. Однако, при использовании геморроидэктомии в сочетании с LIS возрастает риск развития транзиторного недержания кала.58 В 3 РКИ использование ботулинического токсина после геморроидэктомии сопровождалось снижением боли в раннем послеоперационном периоде (<1 недели), а частота недержания газов оказалась сопоставима с группой плацебо.59 По данным мета-анализа метронидазол не снижал степень болевого синдрома в плацебо-контролируемых исследованиях.60 Оценка эффективности липосомального бупивакаина (ЛБ) проводилась в 2 РКИ. В первом случае 189 пациентов после геморроидэктомии рандомизировались в группы ЛБ и плацебо. В группе ЛБ интенсивность боли отмечалась значительно ниже (141,8 против 202,5; р < 0,0001). В группе ЛБ через 12 часов после операции у 59% пациентов не требовалось дополнительного применения опиоидных анальгетиков и у 28% через 72 часа по сравнению с пациентами, получавшими плацебо (14% и 10%; р < 0,0008 для 72ч).61 В другом исследовании 100 пациентов случайно рандомизировались в группы, однократно получающие 175 мг 0,25% бупивакаина гидрохлорида или ЛБ в дозе 66 мг, 199 мг, или 266 мг после выполнения геморроидэктомии. ЛБ значительно превосходил бупивакаин гидрохлорид по степени снижения интенсивности болевого синдрома через 72 часа после операции независимо от дозы ЛБ (р < 0,05). В послеоперационном периоде (12-72 часа) в группе бупивакаина гидрохлорида опиоиды назначались чаще, чем в группе ЛБ 266 мг (p = 0,019). Среднее время до первого применения опиоидов составило 19 часов для ЛБ 266 мг против 8 часов для бупивакаина гидрохлорида (р = 0.005). В группах ЛБ 266 мг и бупивакаина гидрохлорида в 4% и 35% случаев соответственно отмечались побочные эффекты, связанные с использованием опиоидов (р = 0.007).62

Геморрой - это варикозное расширение вен прямой кишки и заднего прохода. Заболевание связано с тромбозом, воспалением, патологическим расширением и извитостью геморроидальных вен, образующих узлы вокруг прямой кишки.

Геморрой характеризуется патологическим процессом в области заднего прохода, приносящим множество неудобств и значительно ухудшающим качество жизни больного.
Геморроем страдает около 80 % населения земли, но лишь 1 из 4 заболевших обращается за помощью к врачу .
Реальная угроза развития геморроя возникает уже после 25 лет. Наиболее подвержены ему мужчины, но и женщинам геморрой доставляет немало неприятностей.
В основе заболевания - анатомические особенности строения стенки прямой кишки.

В области заднего прохода существуют так называемые анальные валики, в толще которых находится большое количество извитых кровеносных сосудов. В этих сосудах давление крови постоянно повышено. Шишкообразные узлы, это набухшие и расширенные вены, в них депонируется кровь. В зависимости от того, куда выпячивается узел, врачи говорят о внутреннем или наружном геморрое.

Симптомы и осложнения геморроя

Проявления заболевания зависят от стадии. Вначале могут беспокоить чувство тяжести, зуд, жжение в области заднего прохода. Неприятные ощущения усиливаются после приема алкоголя и чрезмерной физической нагрузки. По мере прогрессирования болезни появляется основной признак хронического геморроя - выпадение геморроидальных узлов, часто сопровождающееся появлением алых кровянистых выделений в конце акта дефекации на кале или туалетной бумаге.

Помимо дискомфорта геморрой приводит к развитию опасных осложнений. Геморроидальные узлы могут воспаляться, это приводит к тромбофлебиту. Это осложнение проявляется в виде резкой боли и отека, геморроидальный узел уплотняется, повышается температура.
Воспалительный процесс может перейти на окружающую вены жировую клетчатку.
Не меньшую опасность представляют выпадение и ущемление внутренних узлов, при котором они становятся плотными и очень болезненными. В обоих случаях следует немедленно обратиться к специалисту.

Причины и факторы риска развития геморроя

Геморрой - исключительно человеческая болезнь, которую ученые связывают со способностью к прямохождению .
Образование узлов происходит при повышении давления в венозной системе прямой кишки и местном усилении артериального кровотока по ряду причин.

• Наследственность . В литературе описаны случаи геморроя в пяти поколениях подряд. Речь идет о строении и прочности венозных сосудов и их стенок. Часто при геморрое определяются другие заболевания, связанные с патологией венозной системы, например варикозное расширение вен нижних конечностей .
• Запоры могут быть основной причиной. Вследствие запора при натуживании увеличивается внутрибрюшное давление и происходит выталкивание геморроидальных узлов из ануса.
• Беременность, роды . Во время беременности, по мере роста плода происходит увеличение внутрибрюшного давления, это затрудняет венозный кровоток и повышает давление в венах, это приводит к венозным застоям. В момент родов эти факторы могут превысить критические величины и привести к образованию невправимых узлов. После родов геморроидальные вены резко сужаются, и симптомы заболевания, если нет других предрасполагающих факторов, часто исчезают.
• Тяжелая физическая работа . Нагрузки, возникающие при поднятии и переносе тяжестей, особенно неподготовленным человеком, могут привести к повреждению связочного аппарата прямой кишки и малого таза.
• Сидячий образ жизни . При долгом сидении на мягком, геморроидальные вены расширяются, и в них происходит застой крови. Тепло на область промежности воздействует как своеобразный согревающий компресс.
• Нарушение диеты - злоупотребление острой, жирной, соленой и копченой пищей, хроническое переедание . Острые приправы раздражают слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, что приводит к усилению притока крови, поэтому длительное злоупотребление острыми и пряными блюдами способствует избыточному кровенаполнению и раздражению слизистой оболочки.
• Вредные привычки (табак, алкоголь) . Высокая концентрация спирта в желудочно-кишечном тракте вызывает стойкое рефлекторное расширение сосудов, распространяющееся на все участки пищеварительного тракта, в том числе и прямую кишку. В расширенных сосудах ток крови замедляется, формируется застой крови в геморроидальных узлах и их воспаление.
• Тяжелая диарея . Непосредственное повреждающее действие на ткани - частые клизмы, не аккуратные спинцевания, свечи, слабительные, анальный секс, чрезмерно интенсивная гигиена ануса.

Диагностика геморроя

Диагностика геморроя не представляет особого труда. Это визуальный осмотр кожных покровов анальной области, наличие кровоточивости и ее степень.

Обязательно проводится пальцевое ректальное исследование прямой кишки. Однако при выраженном болевом синдроме оно может быть невозможным. Тогда на фоне приема обезболивающих средств проводят аноскопию.

Для осмотра слизистой оболочки прямой кишки и нижнего отдела сигмовидной кишки проводят ректороманоскопию, что позволяет увидеть наличие даже высоко расположенного внутреннего геморроя и оценить состояние внутренних узлов, или фиброколоноскопию.

Рекомендации для больных геморроем. Как быть если есть геморрой

Это неприятное заболевание требует особого внимания как со стороны врача, так и со стороны пациента. лечение неосложненного геморроя необходимо начинать с простых рекомендаций.

• Запоры приводят к натуженной дефекации, что в свою очередь приводит к геморрою. Это требует лечения, особенно когда есть симптомы - анальный дискомфорт, выделения, зуд, кровь на кале.
  Полагайтесь не на слабительные и клизмы, а на сбалансированную диету: принимайте пищу, богатую клетчаткой, злаковые, фрукты и овощи; пшеничные отруби, морскую капусту и льняное семя в их природном виде или в форме фармакологических препаратов. Врач может назначить ферментные препараты, средства, влияющие на флору и перистальтику тонкой и толстой кишки, пищевые волокна на фоне регулярного и достаточного потребления жидкости.
• Несвоевременная и задержка дефекации. Застой в прямой кишке приводит к геморрою довольно быстро. Для профилактики и лечения геморроя нужно регулярно опорожнять кишечник.
• Старайтесь установить одно и тоже время дня для освобождения кишечника (чтобы выработать рефлекс), лучше всего утром, после сна, выпив большой стакан воды. Не проводите в туалете длительное время, например за чтением.
• Вечером посидите 10–15 мин в прохладной ванне, естественным образом стимулирующей кровообращение, или сделайте местную ванночку с отваром ромашки: залейте 4 ст. ложки травы 1 л воды, нагрейте до кипения, остудите и процедите.
• Соблюдайте диету. Избегайте пищи, способной вызвать местное раздражение и расширение кровеносных сосудов (острых приправ, алкогольных напитков, кофе).
  В вашем дневном рационе должно быть как можно больше жидкости. В течение дня выпивайте не менее 6–8 стаканов воды, фруктовых соков, кваса, морсов. В норме содержимое толстого кишечника на 78 % состоит из воды. Если ее количество уменьшается, движение каловых масс приостанавливается.
• Сбросьте лишний вес, способствующий развитию геморроя. Опасность во много раз возрастает, если жир у вас откладывается на передней брюшной стенке. «Пивной» живот, причиной которого может стать пристрастие к пиву и к сладостям, выпечке, давит на внутренние органы и нарушает венозный отток.
• Соблюдайте личную гигиену. Обязательна гигиена заднего прохода после каждого опорожнения кишечника, проще говоря, необходимо подмывание.
• Старайтесь не поднимать тяжести.
• Больше двигайтесь. Если приходится много сидеть, выберите жесткий стул (лучше всего деревянный).
• Регулярно делайте физические упражнения, занимайтесь гимнастикой, плаванием, ходьбой; избегайте велосипедного и конного спорта. Каждые 1,5–2 ч выполняйте специальные упражнения, способствующие оттоку венозной крови. Стоя или сидя напрягайте и расслабляйте мышцы заднего прохода 10–15 раз. Эффективны круговые движения тазом и наклоны впередназад в положении «ноги на ширине плеч».
• Не носите слишком обтягивающую одежду.
• Не оставайтесь слишком долго в парной при высокой температуре.




Геморрой - лечение, таблетки, свечи, хирургические методы

Лечение геморроя назначается в зависимости от стадии заболевания. Соответственно, могут применяться консервативные или малоинвазивные методы либо хирургические операции...




Лечение травами геморроя, травяные сборы

При лечении геморроя можно применять как общую (травяные сборы с противовоспалительным, обезболивающим, слабительным, кровоостанавливающим, заживляющим и снимающим спазмы действием)...

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Ниже я предлагаю ознакомиться с практическими рекомендациями Евгения о профилактике геморроя и предупреждению обострений геморроя. Текст письма привожу дословно, почти без правки, написано хорошо, чувствуется опыт человека в этом вопросе. Приятно получать от читателей такие полезные письма.

Евгений написал мне письмо о своем опыте по лечению геморроя. С его согласия я решил выложить эту информацию на своем блоге, надеясь, что моим читателям будет интересно и полезно изучить это письмо.

1. Геморрой - это не болезнь, а симптом

Главное, что я смог понять, геморрой - это не болезнь, а симптом несбалансированности в организме.

Как цистит, к примеру, указывает на инфекцию в мочеполовой системе, так и геморрой указывает на проблемы в желудочно-кишечном тракте - ЖКТ. Поэтому лечить надо, как я понял, желудок, кишечник и другие органы пищеварения.

2. Диета при геморрое

Жена придумала для меня диету, в которой нет жирного, жаренного, копченого, острого и соленого.

Утром каша, днем творог, потом овощи на пару или вареное мясо, и вечером еще прием овощей к примеру. Получается 4 раза в день.

Я заметил, что важно есть только эти четыре раза, причем небольшой порцией, чтобы желудок и кишечник не перегружались и не давили на прямую кишку, а так же, чтоб кровоснабжение не нарушалось из-за переполненности кишечника.

Также важно очень очень очень хорошо пережевать пищу, чтобы желудку и кишечнику было легко с нею справиться. Дли улучшения пищеварения подходят также энзимы, панкреатин и креон (аптечный, к примеру - там ферменты).

В общем, с пищеварением надо справиться в первую очередь, чтобы машина ЖКТ начала работать хорошо.

3. Кизил для лечения геморроя

Кизил тоже помог. В нем есть витамины, вяжущие вещества пектины и так далее.

Ел я их 3 дня 3 раза в день по 10 штук перед едой, хорошо прожевывая и глотая косточки, которые механически помогли почистить кишечник.

4. Лактис 5 для восстановления микрофлоры кишечника

Лактис 5 - это какой-то японский препарат, пищевая жидкая добавка, представляющая собой вытяжку молочнокислых бактерий, которых целый год тренировали справляться с агрессивной средой.

Бактерий самих в них нет, там вытяжка их секреций или что-то такое, но это нужно, чтоб мои микроорганизмы в кишечнике были сильными и справлялись с вредными микроорганизмами.

Создатели препарата утверждают, что его одного достаточно, чтобы справиться с болезнями кишечника, но я в это не верю и начал их пить на 5-й день лечения, когда уже наладил работу ЖКТ и съел кизил. У них есть сайт, вы можете сами ознакомиться с их 100летними достижениями в области лечения кишечника.

5. Детралекс для увеличения кровотока

Детралекс - препарат медицинский для сосудов и он тоже помог справиться с застоем крови в венах.

6. Облепиховые свечи

Мне помогают свечи облепиховые, не смотря на то, что я не знаю, есть ли у меня внутренний геморрой, но они помогают в прямой кишке. Мазями я пробовал - не помогло, хоть геморрой у меня наружный.

А вот если взять кусочек облепиховой свечки, размять в руке и хорошенько смазать анус, то за ночь облегчение действительно получается существенное. Пришлось научиться пользоваться прокладками жены, так как на ночь я ставил свечку, а ее частью смазывал анус.

7. Профилактика геморроя

Холодные подмывания раз 5-6 в день тоже помогли, но надо внимательно следить за тем, чтоб не простудить простату, мочеполовую систему и что там у нас еще.

После дефекации я ложусь на диван вверх ногами и осторожно на выдохе (при этом диафрагма на выдохе расслаблена) опускаю вниз и прямую кишку и кишечник. Вниз - это по направлению к голове, конечно же.

Зарядка утром и вечером обязательно, плюс тогда же я делаю встряхивания и стоя и лежа, как есть на вашем сайте в видео - это тоже помогло.

Встряхивания и упражнения для больных геморроем на самом деле я делаю 4 раза перед едой.

После еды лучше немного полежать и дать пище чуть-чуть усвоиться.

Позвоночник тоже очень важен, как-то он влияет на кишку и надо либо массаж у мануала, либо если невозможно, то я себе массажное кресло купил, это помогает, но не много.

Когда в марте я был в Челябинске, когда впервые у меня было серьезное ухудшение, там сеансов за 10 мануал массажами мне очень помог.

8. Напитки и геморрой

Алкоголь - 100% враг, и его последствия очень трудно побороть, поэтому я вообще от него отказался. Причем тщательно проанализировав последний год, я заметил серьезные ухудшения после его употребления.

Энергетики, такие как Ред Булл, адреналин раш, бёрн, кока-кола, пепси и другие газировки, - такие же враги, как алкоголь. Это быстрые углеводы из-за сахара, и ЖКТ после них работать не будет.

Кофе - быстрая энергия, и хоть и кажется, что чувствуешь себя лучше - это враг, убивающий ЖКТ и кишку. И от него я тоже полностью отказался. Кофеин - это наркотик в любом случае.

Распорядок очень важен вплоть до минуты. У меня расписано, когда я ем, когда упражнения, когда работа, когда сон и так далее. Нужно скрупулёзно его соблюдать, и не есть между приемами пищи.

Еще есть такая вещь, как Ессентуки-17. Я считал, что она мне помогает от гастрита. На самом же деле, соль ессентуков убивала кислоту в желудке, и он не переваривал пищу.

Кишечник не мог справиться с тем, что поступило из желудка, все это давило на прямую кишку. В общем соль, ессентуки и другие соленые минеральные воды нельзя употреблять при геморрое.

9. Вода и геморрой

Воды нужно пить много и сразу после пробуждения обязательно. Только она не должна быть холодной, так как желудку придется тратить энергию на ее разогрев.

Часа полтора после еды воду пить не нужно, а то ЖКТ с пищей не справится, нужно стараться пить воду на голодный желудок.

Запор или понос - в зависимости, что у человека, надо по разному справиться с этим, чтобы помочь кишечнику.

Перед сном я пью ряженку с отрубями - это помогает протолкнуть все по кишечнику. И утром я просыпаюсь от позыва в туалет, а не от будильника.

10. Спорт

Я с детства разными видами спорта занимаюсь, но сейчас в фитнесс-клубе бегаю, плаваю и разминаюсь, а качалку делаю очень маленькими весами как физкультуру.

Помогает тем, что разгоняет кровь. Бегаю на тренажере 1 км, причем с одинаковой скоростью, внимательно прислушиваясь ко всему организму и бегу так, чтоб все спайки в теле раскрепостились. Это очень легко ощутить и важно, чтоб все тело стало легким и размятым.

В общем, с болезнью прямой кишки не поможет что-то одно з приведенных двадцати абзацев, необходимо наладить все пункты, тогда это поможет. Мне помогает – поможет и вам!

Главное – самому на постоянной основе заниматься своим здоровьем, вести здоровый образ жизни, а не ждать помощи от доброго доктора Айболита.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Геморрой без осложнения неуточненный (I84.9)

Проктология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013

Геморрой - острое или хроническое заболевание, характеризующееся узловатым (варикозным) расширением вен (кавернозных телец) нижней части прямой кишки . Геморрой одинаково часто встречается у мужчин и женщин среднего и пожилого возраста. Распространенность геморроя составляет приблизительно 120 случаев на 1000 взрослого населения, что позволяет его считать наиболее частым заболеванием. Среди проктологических заболеваний на долю геморроя приходится от 34 до 41% . За рубежом геморроем болеет 75% населения. Средний возраст пациентов составляет 45-65 лет . В Великобритании геморроем страдает от 4,4% до 24,5% населения. К заболеванию предрасполагают такие факторы, как малоподвижный образ жизни, беременность и роды, длительный запор, тяжелая физическая работа, связанная с поднятием тяжестей, привычка к употреблению острой и пряной пищи, заболевания органов малого таза, обусловливающие сдавление отводящих вен, а также отсутствие клапанов у отводящих вен прямокишечного сплетения.

Название протокола: Геморрой

Код(ы) МКБ-10 : Внутренний тромбированный геморрой I84.0 Внутренний геморрой с другими осложнениями I84.1 Внутренний геморрой без осложнения I84.2 Наружный тромбированный геморрой I84.3 Наружный геморрой с другими осложнениями I84.4 Наружный без осложнения I84.5 Остаточные геморроидальные кожные метки I84.6 Тромбированный геморрой неуточненный I84.7 Геморрой с другими осложнениями неуточненный I84.8 Геморрой без осложнения неуточненный I84.9

Сокращения, используемые в протоколе:

Дата разработки протокола: апрель 2013

Категория пациентов: больные острой и хронической формой геморроя

Пользователи протокола: врачи проктологи, хирурги, врачи общей практики, терапевты, фельдшера

Классификация

Клиническая классификация:

Классификация геморроя (по А.Н. Рыжих, 1956 г.)

По этиологии:
1.Врожденный (наследственный)
2.Приобретенный: первичный
3.Вторичный (симптоматический)

По локализации:
1. Внутренний
2. Наружный
3. Комбинированный

По клиническому течению (Thomson W 1975):

Хронический геморрой (4 стадии)
I. стадия- проявляется кровотечениями, геморроидальные узлы не выпадают
II.стадия- геморроидальные узлы выпадают при натуживании и вправляются самостоятельно (с кровотечением или без него)
III.стадия- геморроидальные узлы выпадают и вправляются только ручным пособием (с кровотечением или без него)
IV.стадия- геморроидальные узлы выпадают в покое и не вправляются или снова выпадают сразу после вправления (с кровотечением или без него)

Острый геморрой (3 степени) (ГНЦ колопроктологии) (А.М. Аминев, 1977)
1.Тромбоз геморроидальных узлов, без воспалительного процесса
2.Тромбоз, осложненный воспалением геморроидальных узлов
3.Тромбоз, осложненный воспалением подкожной клетчатки, отеком перианальной кожи, некрозом слизистой оболочки геморроидальных узлов

Клиническое течение острого геморроя имеет три стадии (Воробьев Г.И. и др., 2001).
1. Тромбоз наружных и внутренних геморроидальных узлов без воспалительного процесса.
2. Тромбоз, осложненный воспалением геморроидальных узлов.
3. Тромбоз геморроидальных узлов, осложненный воспалением подкожной клетчатки и перианальной кожи.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия:
1.Консультация проктолога (сбор жалоб, анамнеза, осмотр, ректальное исследование)
2.Аноскопия
3.Ректороманоскопия
4.Колоноскопия
5.Ирригоскопия

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:
Кровотечение и выпадение геморроидальных узлов. Анальный зуд, чувство дискомфорта в анальном канале, выделение слизи.

физикальное обследование
геморроидальные узлы определяются в виде выбухания в просвет анального канала, темно-вишневого цвета, мягко-эластичной консистенции, покрыты слизистой оболочкой. Выпадающие внутренние узлы отчетливо пролабируют из заднего прохода при натуживании. Наружные геморроидальные узлы видны при наружном осмотре. При пальцевом исследовании определяют болезненность стенок анального канала, их патологическую подвижность. Исследуют функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки

Лабораторные исследования:
Общий анализ крови
Реакция Грегерсена
при хроническом геморрое с частыми кровотечениями возможны признаки хронической анемии, снижение показателей (норма мужчин Hb- 140-160 г/л, женщин Hb- 120-130 г/л, муж Эр-4,1-5,1х10 12 , жен Эр- 3,7-4,7х10 12)
при остром геморрое возможны признаки воспаления, повышение уровня лейкоцитов в крови, СОЭ (норма L-4-9х10 9 , СОЭ муж 1-10, жен 2-15 мм/ч)

Инструментальные исследования:
Аноскопия
Ректороманоскопия
Фиброколоноскопия
Ирригоскопия

Показания для консультации специалистов
Консультация онколога на предмет выявления новообразований дистального отдела толстого кишечника
Консультация дерматолога на предмет исключения дерматологических заболеваний перианальной области

Дифференциальный диагноз

Геморрой	Анальная трещина	Острый парапроктит	хронический парапроктит	Злокачественный и доброкачественный опухоли прямой кишки и анального канала	Остроконечные перанальные кандиломы
Причины возникновения
	Запоры, поносы, труд, связанный с поднятием тяжестей, малоподвижный образ жизни, анальный секс, алкоголь.	инфекция, проникающая в параректальную (околопрямокишечную) клетчатку из анальных крипт или анальных желез.	является следствием самостоятельно вскрывшегося острого парапроктита	Наследственная предрасположенность. Особенности питания Хронические воспалительные забоелвания кишечника. Полипы	вирус папилломы человека (ВПЧ) типа 6 и 11. Основной путь передачи - половой.
Жалобы
выделения крови при дефекации, зуд, ощущение инородного тела, чувство неполного опорожнения кишечника, болевой синдром, выпадение узлов при дефекации.	резкая боль во время и после дефекации, выделение крови при дефекации (не всегда), спазм сфинктера анального отверстия.	повышение температуры тела (38−39°С), озноб, сильные боли в области прямой кишки без связи с дефекацией. Расстройство мочеиспускания, безрезультатные позывы к дефекации и задержка стула	бессонница, периодические боли в области прямой кишки, усталость, снижение настроения, импотенция. Из свищевого хода, постоянно оттекает небольшое количество гноя	Кровотечение. Кровь предшествует стулу или перемешана с калом, выделяется слизь и гной. изменение ритма дефекации, формы кала, понос, запор и недержание кала и газов. Ложные позывы на дефекацию (тенезмы), После дефекации больные не испытывают удовлетворения, у них остается ощущение инородного тела в пря-мой кишке.	Чувство инородного тела, зуд, боль при дефекации.
Пальцевое исследование
Определяются	Определяется	Резкая болезненность, инфильтрат с размягчением	Определяется внутреннее отверстие свища, втяжение в области первичного отверстия	Бугристое, безболезненное образование, кровоточит	Мелкие безболезненные образования до 1 см
Аноскопия
геморроидальные узлы на 3,7,11 часах	Дефект слизистой, чаще на 6, 12 часах				плотноватые бородавчатые остроконечные разрастания розово-коричневого цвета, напоминающие по форме цветную капусту, располагающиеся на коже вокруг заднего прохода и в анальном канале.
Колоноскопия
геморроидальные узлы на 3,7,11 часах	Дефект слизистой, чаще на 6, 12 часах	Отечность и выбухание слизистой на стороне поражение. В редких случаях в области пораженной крипты из первичного отверстия выделение гное	Наличие первичного свищевого отверстия в области пораженной крипты	На одной из стенок прямой кишки бугристое образование различных размеров, при контакте возможно кровотечение	образования до 1 см

Дифференциальная диагностика болей в заднем проходе и перианальной области

Локализация боли	Продолжительность боли	Дифференциальный диагноз
В области ануса	Постоянная	Парапроктит Тромбоз наружных геморроидальных узлов Herpes analis
В заднем проходе	Во время и после дефекации	Анальная трещина Межсфинктерный абсцесс Первичный сифилис Язва анального канала (болезнь крона)
В заднем проходе и прямой кишке	Постоянная	Тромбоз внутренних геморроидальных узлов Проктит, криптит, папиллит Межсфинктерный абсцесс Рак прямой кишки с прорастанием в клетчатку Идиопатический анакопчиковый болевой синдром Язва анального канала (болезнь Крона)

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:
При остром тромбозе: достижение регрессирования клиники тромбоза
При хроническом геморрое: профилактика осложнений, удаление варикозно расширенных вен прямой кишки

Тактика лечения
Острый геморрой лечение консервативное
Хронический геморрой, стадия обострения:
1. кровотечение- лечение консервативное: гемостатическая терапия
2. при неэффективности консервативной терапии
а. малоинвазивные методы лечения
б. оперативное лечение операция Миллигана-Моргана, Фергюсона
Хронический геморрой с частыми обострениями
1.малоинвазивные методы лечения
2. операция Миллигана-Моргана, Фергюсона

Немедикаментозное лечение

Острый геморрой
Режим постельный или полупостельный 7-14 дней
Диета бесшлаковая: белковый омлет, мясной говяжий бульон, отварное мясо, провернутое через мясорубку, слизистую рисовую или продельную кашу (на воде с небольшим кусочком масла), белые сухари (3—4 сухаря в день) и обильное питье (4—6 стаканов едва подслащенного чая).

Хронический геморрой
Диета бесшлаковая
Регулирование функции кишечника, диета, изменение образа жизни, применение слабительных.

Медикаментозное лечение

Острый тромбофлебит геморроидальных вен

Амбулаторный этап:
1. Ректальные свечи с антикоагулянтами местного действия: Гепарин натрия + преднизолона ацетат+лауромакрогол (гепатромбин В), Гепарин натрий+Бензокаин (нигепан)
2. Мази с антикоагулянтами: Троксерутин (троксевазин), Гепарин натрия.
3. Водорастворимые мази, обладающие противовоспалительным свойством: Хлорамфеникол+Метилурацил (левомеколь), левомицетин+сульфадиметоксин+метилурацил+тримекаин (левосин)
4. Устранение болевого синдрома: НПВС, спазмалитики
5. Слабительные
- на основе лактулозы

Стационарное лечение
1. Перианальная блокада
2.Ректальные свечи с антикоагулянтами местного действия: Гепарин натрия + преднизолона ацетат+лауромакрогол (гепатромбин В), Гепарин натрий+Бензокаин (нигепан)
3.Мази с антикоагулянтами: Троксерутин (троксевазин), Гепарин натрия.
4.Водорастворимые мази, обладающие противовоспалительным свойством: Хлорамфеникол+Метилурацил (левомеколь), левомицетин+сульфадиметоксин+метилурацил+тримекаин (левосин)
5.Слабительные
- на основе лактулозы
- на основе пищевых волокон: оболочка семян подорожника овального +вспомогательные вещества (мукофальк)

Стационарное лечение

Хронический

I-II ст. хронического геморроя лечится консервативными методами
1.Применение флеботоников (детралекс, флебодиа 600), ректальных свечей (ультрапрокт, нигепан, натальсид, релиф, проктозан, анузол)
2.Препараты железа
3. Ангиопротекторы

II- III ст- склеротерапия, лигирование латексными кольцами, проксимальное лигирование, инфракрасная фотокоагуляция, радиочастотная коагуляция

Используемые медикаменты

1	Название препарата (международное название)	Суточная доза, кратность, длительность применения	Особые указания
	Ультрапрокт Суппозитории ректальные по 10 штук в контурной упаковке Мазь по 10, 15, 30 г в тубе с наконечником	Свечи обычно 1 раз в день. При остром геморрое 2-3 раза в день Мазь 2 раза в день	При терапии препаратом у пациентов наблюдается быстрое облегчение или даже полное исчезновение симптомов заболевания, однако, рекомендуется продолжать терапию препаратов в течение ещё минимум 6-7 дней, чтобы избежать рецидивов в будущем. Не рекомендуется непрерывное использование препарата сроком больше 1 месяца. Обладает тератогенным действием
2	Натальсид Натрия альгинат Суппозитории ректальные по 5 шт в контурной упаковке	По 1 свече 2 раза в день	Препарат не
3	Нигепан Гепарин натрий+Бензокаин (Heparin sodium+Benzocaine)	По 1 свече 2 раза в день
4	Гепатотромбин В Гепарин натрия + преднизолона ацетат+лауромакрогол	По 1 свече 2 раза в день	Противопоказан при беременности в I триместре
5	Проктозан Буфексамак+висмута+ субгаллат+ титана диоксид+ лидокаина гидрохлорид Свечи ректальные Мазь	По 1 свече 2 раза в день Мазь 2 раза в день	Не рекомендуется длительное применение препарата
6	Релиф Печени акулы масло+Фенилэфрин (Squalus carchorius oleum+Phenylefrine) Свечи ректальные Мазь	Обычно по 1 свече 2раза в день. При остром геморрое до 4 раз в день Мазь наносят после каждого акта дефекации	Не следует применять совместно с антигипертензивными ЛС и антидепрессантами.
7	Левомеколь Хлорамфеникол+метилурацил Мазь	Мазь местно 2 раза в день	Возможны аллергические реакции
8	Флеботоники
9	Детралекс Диосмин таблетки	Обычно по 1 таблетке 2 раза в день При остром геморрое по 3 таблетки дважды в сутки 4 дня, затем по 2 таблетки дважды в сутки еще 3 дня.	Противопоказан в III триместре беременности
10	Флебодиа 600 Диосмин таблетки, покр. пленочной оболочкой, 600 мг: 15 или 30 шт	При остром геморрое по 2-3 таблетки в сутки во время приема пищи в течение 7 дней, далее при необходимости можно продолжить прием по 1 таблетки 1 раз в сутки в течение 1-2 мес.	Противопоказан в детском и подростковом возрасте до 18 лет; в период лактации (грудного вскармливания); повышенной чувствительности к компонентам препарата.
11	Нестероидные противовоспалительные препараты Производные пропионовой кислоты
12	Кетонал, кетанов Кетопрофен Раствор 5% 2мл амп Таб 100мг Капс 150 мг ретард табл 150 мг	Обычно капсулы назначаются по 1 3 раза в сутки, максимальная суточная доза - 300 мг (т. е. не более 6 капсул в сутки). Стандартная схема назначения Кетонала в инъекциях - 0.1 г(1 ампула) 1 - 3 раза в сутки по 1таблетке Ректальные свечи назначаются по 1-2 в сутки	С осторожностью назначать Кетонал больным, у которых в анамнезе были желудочные кровотечения или язвенные поражения ЖКТ. После 36 недель беременности препарат не применяется из-за возможной пролонгации беременности.
13	Ангиопротекторы
14	Токсивенол Троксерутин+карбазохром Раствор для инъекций 3мл 150 мг/1,5мг	Обычно по 3-9мл в сутки	Противопоказан при беременности и лактации
15	Препараты для склеротерапии
16	Тромбовар Натрия тетрадецилсульфат 1% 2мл в ампулах	Обычно по 2 мл в/в	Противопоказан при беременности и лактации

Другие виды лечения
При II-III стадиях хронического геморроя
малоинвазивные методы лечения геморроя:
Склеротерапия
Лигирование латексными кольцами
Проксимальное лигирование
Инфракрасная фотокоагуляция
Радиочастотная коагуляция

Хирургическое вмешательство
I-IV ст. хронического геморроя - оперативное лечение при неэффективности консервативной терапии: операция Миллигана-Моргана, Фергюсона

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Бензокаин (Benzocaine)

Буфексамак (Bufexamac)

Висмута субгаллат (Bismuth subgallate)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Диоксид титана (Titanium dioxide)

Диосмин (Diosmin)

Карбазохром (Carbazochrome)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Лактулоза (Lactulose)

Лауромакрогол 400 (Lauromacrogol 400)

Лидокаин (Lidocaine)

Метилурацил (Диоксометилтетрагидропиримидин) (Methyluracil (Dioxomethyltetrahydropyrimidine))

Натрия алгинат (Sodium alginate)

Натрия тетрадецилсульфат (Sodium tetradecyl sulfate)

Печени акулы масло (Squalus carchorius oleum)

Подорожника овального семян оболочка (Tunica semenum Plantaginis ovatae)

Преднизолон (Prednisolone)

Сульфадиметоксин (Sulfadimethoxine)

Тримекаин (Trimecaine)

Троксерутин (Troxerutin)

Фенилэфрин (Phenylephrine)

Флуокортолона гексонат (Fluocortolone hexanoate)

Флуокортолона пивалат (Fluocortolone pivalate)

Хлорамфеникол (Chloramphenicol)

Цинхокаин (Cinchocaine)

Профилактика

- профилактика развития хронической анемии
- профилактика развития анальной инконтиненции

Дальнейшее ведение : наблюдение у проктолога или хирурга по месту жительства

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. Список использованной литературы: 1. Руководство по классификациям заболеваний Т4,Караганда, 2009, стр. 115-116 2. Геморрой. А.И.Парфенов «Медицинский совет», №9-10, с. 13-18. Москва, 2010, 3.Baker H. Hemorrhoids. In: Longe JL, ed. Gale Encyclopedia of Medicine. 3rd ed. Detroit: Gale; 2006: 1766–1769. 4.Chong PS, Bartolo DCC. Hemorrhoids and fissure in ano. Gastroenterology Clinics of North America. 2008;37:627–644. 5.NICE technology appraisal guidance 128 Stapled haemorrhoidopexy for the treatment of haemorrhoids 6.Современная тактика лечения острого геморроя. Загрядский Е.А. Хирургия. Т6. №2. 2004. С 25. 7.U.S. Department of Agriculture and U.S. Department of Health and Human Services, Dietary Guidelines for Americans, 2005. 8. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;8:CD004322. doi: 10.1002/14651858.CD004322.pub3.Phlebotonics for haemorrhoids.Perera N, Liolitsa D, Iype S, Croxford A, Yassin M, Lang P, Ukaegbu O, van Issum C. Source General Medicine, Addenbrookes Hospital, Cambridge, UK. [email protected]. 9.Indru Khubchandani, Nina Paonessa, Azimuddin Khawaja Editors Surgical Treatment of Hemorrhoids. Second Edition. Springer, 2009. 459 С. 10.Воробьев Г. И. Медикаментозные и малоинвазивные методы лечения геморроя / Г. И. Воробьев, Ю. А. Шелыгин, Л. А. Благодарный // Русский медицинский журнал. - 2001 . - Том 9, N 13/14 . - С. 551-555 . - ISSN 1382-4368 . 11. Тактика этапного лечения больных хроническим геморроем. Колмаков П. Н. Автореферат дисс. на соискание к.м.н. Санкт-Петербург, 2007. С. 30 12.Current Status of Surgical Treatment for Hemorroids Systematic Review and Meta-analysis. Jinn-Shian Chen, MD, FACS, Jeng-Fu You, MD. Chang Gung Med J Vol.33№5 September-October 2010, P.488 13. Carapeti E.A., Phillips R.K.S. Treatment of hemorrhoids. In: J.Beynon, N.D.Carr (eds): Recent advances in coloproctology, Springer-Verlag London Limited, 2000, 155-166. 14 The HubBLe trial: haemorrhoidal artery ligation (HAL) versus rubber band ligation (RBL) for haemorrhoids.Tiernan J, Hind D, Watson A, Wailoo AJ, Bradburn M, Shephard N, Biggs K, Brown S.Source CRUK Clinical Research Fellow, St James" University Hospital, Leeds, UK.BMC Gastroenterol. 2012 Oct 25;12:153. doi: 10.1186/1471-230X-12-153. 15. Stapled haemorrhoidopexy vs. Milligan-Morgan haemorrhoidectomy for grade III haemorrhoids: a randomized clinical trial. Ammaturo C, Tufano A, Spiniello E, Sodano B, Iervolino EM, Brillantino A, Braccio B.SourceDepartment of Surgery, "Dei Pellegrini" Hospital, Naples, Italy.SourceDepartment of Surgery, "Dei Pellegrini" Hospital, Naples, Italy.G Chir. 2012 Oct;33(10):346-51. 16. Charúa Guindic L, Fonseca Muñoz E, García Pérez NJ, Osorio Hernández RM, Navarrete Cruces T, Avendaño Espinosa O, Guerra Melgar LR. Hemorrhoidal desarterialization guided by Doppler. A surgical alternative in hemorrhoidal disease management. Rev Gastroenterol Mex. 2004 Apr-Jun;69(2):83-7. 17. Faucheron JL, Gangner Y. Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation for the treatment of symptomatic hemorrhoids: early and three-year follow-up results in 100 consecutive patients. Dis Colon Rectum. 2008 Jun;51(6):945-9. 18. Faucheron JL, Poncet G, Voirin D, Badic B, Gangner Y. Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation and rectoanal repair (HAL-RAR) for the treatment of grade IV hemorrhoids: long-term results in 100 consecutive patients. Dis Colon Rectum. 2011 Feb;54(2):226-31. 19.Festen S, van Hoogstraten MJ, van Geloven AA, Gerhards MF. Treatment of grade III and IV haemorrhoidal disease with PPH or THD. A randomized trial on postoperative complications and short-term results. Int J Colorectal Dis. 2009 Dec;24(12):1401-5. 20. Giordano P, Nastro P, Davies A, Gravante G. Prospective evaluation of stapled haemorrhoidopexy versus transanal haemorrhoidal dearterialisation for stage II and III haemorrhoids: three-year outcomes. Tech Coloproctol. 2011 Mar;15(1):67-73. 21. Sohn N, Aronoff JS, Cohen FS, Weinstein MA. Transanal hemorrhoidal dearterialization is an alternative to operative hemorrhoidectomy. Am J Surg. 2001 Nov;182(5):515-9.

Информация

Список разработчиков:
1. Нурбеков А.А.- д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней №2 РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» МЗ РК, зав. отделением колопроктологии КГП «Областная клиническая больница» Управления здравоохранения Карагандинской области.
2. Калиева Д.К.- магистр медицинских наук, ассистент кафедры хирургических болезней №2 РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» МЗ РК

Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликта интересов нет

Рецензенты:

Указание условий пересмотра протокола: отклонение от протокола допустимо при наличии сопутствующей патологии, индивидуальных противопоказаний к лечению. Данный протокол подлежит пересмотру каждые три года, либо при появлении новых доказанных данных по проведению ведения больных с острой и хронической формой геморроя.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

 Фармакотерапия острого и хронического геморроя преследует следующие цели :
  купирование симптомов острого геморроя;
  предотвращение осложнений;
  профилактика обострений при хроническом течении;
  подготовка больного к операции;
  послеоперационная реабилитация.
 Основным методом консервативной коррекции геморроидальных симптомов является нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта и устранение запоров, с помощью потребления адекватного количества жидкости и пищевых волокон .
 Однако, только консервативная терапия, направленная на нормализацию деятельности желудочно-кишечного тракта, не является самостоятельным эффективным методом лечения геморроя, особенно при 3-4 стадии .
  В качестве источника пищевых волокон рекомендованы пшеничные отруби, морскую капусту и льняное семя в их природном виде, или в форме фармакологических препаратов. Также рекомендованы препараты, содержащие оболочку семян подорожника (psyllium) или лактулозу, которые обладают высокой водоудерживающей способностью, что позволяет пациенту избегать натуживания при дефекации.
С (уровень достоверности доказательств –4).
  При болевом синдроме рекомендовано применение ненаркотических анальгетиков и местных комбинированных препаратов в виде гелей, кремов, мазей и суппозиториев, содержащих компоненты обладающие обезболивающим, противовоспалительным, заживляющим эффектами.
 Уровень убедительности рекомендаций.
  При тромбозе геморроидальных узлов рекомендовано применение антикоагулянтов местного действия (мазевые основы, содержащие гепарин), а также системных флеботонических препаратов, содержащих диосмин, гесперидин, рутозиды и тд; флавоноиды.
 Уровень убедительности рекомендаций. B (уровень достоверности доказательств –2a).
  При тромбозе геморроидальных узлов, осложненном воспалением окружающих мягких тканей (в случае, если исключен гнойно-воспалительный процесс), рекомендовано использование комбинированных препаратов, содержащих обезболивающие, тромболитические и противовоспалительные компоненты, а также системных флеботонических препаратов, содержащих диосмин, геспередин, рутозиды и тд; флавоноиды.
 Уровень убедительности рекомендаций. B (уровень достоверности доказательств –2a).
  Для купирования воспаления и обезболивания рекомендованы топические препараты, обладающие противовоспалительными и обезболивающими свойствами и системные НПВС с комбинированным действием (кетопрофен, диклофенак, индометацин и тд;).
 Уровень убедительности рекомендаций.
  При геморроидальных кровотечениях рекомендовано использование местных препаратов с компонентами, обладающими кровеостанавливающими или сосудосуживающими свойствами в виде мазей и суппозиториев, а также системных гемостатических препаратов (этамзилат натрия, транексамовая кислота).
 Уровень убедительности рекомендаций. В (уровень достоверности доказательств - 1а).
  Большинству пациентов с внутренним геморроем 1-3 стадии при неэффективности или недостаточной эффективности консервативной терапии рекомендовано выполнение малоинвазивных хирургических методов лечения. .
 Уровень убедительности рекомендаций. В (уровень достоверности доказательств - 1а).

3,2 Малоинвазивное хирургическое лечение.

 Малоинвазивные хирургические методы лечения направлены на уменьшение кровотока в геморроидальных узлах, уменьшение объема узлов и фиксации их к стенке кишки. Метод лечения подбирается индивидуально для каждого пациента исходя из ведущих симптомов геморроя.
 Критерии начала малоинвазивного лечения:

  Склерозирование внутренних геморроидальных узлов рекомендовано при 1-3 стадии кровоточащего геморроя, наибольшая эффективность метода отмечается при кровоточащем геморрое 1-2 стадии. Также возможно использование метода для остановки кровотечений у пациентов с любой стадией геморроя в случае осложнения заболевания развитием постгеморрагической анемии средней и тяжелой степени .
 Уровень убедительности рекомендаций.
 Комментарии. Эффективность данного метода составляет 75-89%. Послеоперационный период характеризуется низкой интенсивностью или полным отсутствием болевого синдрома .
 Противопоказанием для склерозирования внутренних узлов является острый геморрой, острый парапроктит, анальная трещина.
 Методика. После визуализации внутренних геморроидальных узлов с помощью аноскопа производится инъекция склерозирующего раствора в ткань внутренних геморроидальных узлов с помощью иглы согнутой под углом 45 градусов. Игла вводится на глубину 1,0-1,5 см до ощущения «проваливания». В зависимости от размеров геморроидального узла объем вводимого препарата составляет от 0,5 до 3,0 мл. Наиболее часто в качестве склерозирующих препаратов используются склерозанты из группы детергентов: натрия тетрадецилсульфат, полидоканол (Лауромакрогол 1-3%).
  Инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов рекомендована при кровоточащем геморрое 1-2 стадии .
 Уровень убедительности рекомендаций. В (уровень достоверности доказательств - 1b).
 Комментарии. Эффективность метода составляет 60-70%. При поздних стадиях заболевания с пролапсом слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки инфракрасная фотокоагуляция является малоэффективной .
 Противопоказания.
 Методика. С помощью световода производится коагуляции ножки геморроидального узла под действием теплового потока, создаваемого инфракрасным сфокусированным лучом, направляемым к геморроидальному узлу. Перемещая световод на 45 градусов вправо и влево, производят коагуляцию в 3-4-х точках в области ножки узла, оставляя между ними промежутки свободной слизистой до 0,5 см Продолжительность коагуляции в каждой точке зависит от размера узла и составляет от 1 до 3 секунд.
  Дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией рекомендована при геморрое 2-4 стадии. Наиболее эффективен метод у больных с 2-3 стадией заболевания .
 Уровень убедительности рекомендаций. В (уровень достоверности доказательств - 2а).
 Комментарии. В настоящее время дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией является наиболее эффективным и безопасным методом лечения больных со 2-3 стадией геморроя . После применения данной методики пациенты могут быть выписаны из стационара под динамическое наблюдение в течение 24 часов. Из возможных осложнений в послеоперационном периоде отмечены: боли при дефекации (10%), задержка мочеиспускания (5%), тромбоз наружных геморроидальных узлов (2%). При рецидиве заболевания, сопровождающегося выпадением внутренних геморроидальных узлов, дезартеризация узлов с мукопексией может быть применена повторно.
 Противопоказания. Воспалительные заболевания аноректальной области и промежности.
 Методика. Данное вмешательство производится с использованием специального оборудования для выполнения фиксации слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки. После прошивания и перевязки ветвей верхней прямокишечной артерии восьмиобразными швами под контролем допплерометрии, в области наиболее выраженного пролапса слизистой оболочки прямой кишки накладывается непрерывный шов от зоны дезартеризации (3-4 см выше зубчатой линии) до уровня, расположенного на 0,5-1,0 см проксимальнее зубчатой линии. Путем завязывания концов нитей производится подтягивание прошитой слизистой оболочки в проксимальном направлении со сдавливанием проксимальной пролабирующей части внутреннего геморроидального узла.
  Дезартеризация геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии рекомендована при геморрое 2-4 стадии. Наиболее эффективен метод у больных с 2-3 стадией заболевания .
 Уровень убедительности рекомендаций. В (уровень достоверности доказательств - 1b).
 Комментарии. Эффективность методики составляет 81% у пациентов с 2-3 стадией геморроя. После операции не требуется проведение антибактериальной терапии и использование наркотических анальгетиков. Низкая интенсивность послеоперационного болевого синдрома позволяет сократить сроки реабилитации пациентов .
 Противопоказания. Воспалительные заболевания аноректальной области и промежности.
 Методика. С помощью специального аноскопа с ультразвуковым допплеровским датчиком определяется расположение терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии по условному циферблату. Через окно аноскопа производится прошивание и перевязка выявленных ветвей верхней прямокишечной артерии в нижнеампулярном отделе прямой кишки, на уровне 2-4 см выше аноректальной линии. Как правило, во время операции выполняется перевязка от 3 до 6 артерий .
  Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами рекомендовано при 2-3 стадии геморроя с наличием отдельно расположенных внутренних геморроидальных узлов с четкими границами .
 Уровень убедительности рекомендаций. В (уровень достоверности доказательств - 1b).
 Комментарии. Хорошие результаты лечения отмечаются в 65-85% случаев при наблюдении в отдаленном послеоперационном периоде . Лигирование латексными кольцами считается эффективным методом малоинвазивного лечения геморроя, имеет низкий процент рецидивов. Однако болевой синдром после лигирования более выражен, чем при склерозировании и инфракрасной коагуляции внутренних геморроидальных узлов . Кроме того, после данной методики имеется риск возникновения тромбоза наружных геморроидальных узлов и в редких случаях могут встречаться воспалительные осложнения . При одноэтапном лигировании более 2 геморроидальных узлов увеличивается вероятность возникновения вагусных симптомов (брадикардия, гипотония, коллапс), выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде, а также возрастает риск рецидива симптомов геморроя по сравнению с разделением процедуры на несколько этапов с интервалом 3-4 недели .
 Противопоказанием для данной методики является циркулярный геморрой, отсутствие четких границ между наружным и внутренним компонентом, анальная трещина, свищи прямой кишки.
 Методика. Через аноскоп к внутреннему геморроидальному узлу подводится вакуумный лигатор, присоединённый к отсосу для создания отрицательного давления. Часть узла, расположенная проксимальнее зубчатой линии, всасывается в трубчатую полость лигатора. После достижении отрицательного давления 0,7-0,8 атмосфер, при помощи спускового механизма, на захваченную часть геморроидального узла сбрасываются два латексных кольца, с последующим выравниванием давления и удалением лигатора из просвета кишки.

3,3 Хирургическое лечение.

 Критерии начала хирургического лечения:
  Подписанное согласие пациента на лечение;
  Отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжелых органных дисфункций.
  Выполнение геморроидэктомии рекомендовано пациентам при 3-4 стадии заболевания с выраженными наружными геморроидальными узлами, при неэффективности или невозможности применения малоинвазивных хирургических методов .
 Уровень убедительности рекомендаций. B (уровень достоверности доказательств - 1a).
 Комментарии. Геморроидэктомия остается одним из самых эффективных методов лечения геморроя . В тоже время, после операции необходим длительный период реабилитации и отмечается достаточно высокая частота осложнений, практически не встречающихся после других методик. Наиболее часто используют открытую и закрытую геморроидэктомию, которая может выполняться при помощи хирургического скальпеля, диатермокоагуляции, лазера или ультразвуковых ножниц. Ни один из видов геморроидэктомии не имеет существенного преимущества над другими .
  Закрытая геморроидэктомия (с восстановлением слизистой оболочки анального канала) рекомендована при отсутствии четких границ между наружным и внутренним геморроидальными узлами .
 Уровень убедительности рекомендаций.
 Комментарии. Из осложнений наиболее часто встречаются признаки анальной инконтиненции (8,5%), стриктуры анального канала (2%), кровотечения в послеоперационном периоде (2,7%), запоры (4%).
 Методика. На основание внутреннего геморроидального узла, выше зубчатой линии, накладывают зажим Бильрота. Отсекают геморроидальный узел до сосудистой ножки, с последующим ее прошиванием и перевязыванием. Узел отсекают дистальнее места перевязки сосудистой ножки. Рана ушивается с захватом краев и дна отдельными узловыми швами или непрерывным швом рассасывающейся нитью (викрил рапид 3-0, софил 3-0, кетгут 3-0). Наружный геморроидальный узел иссекается единым блоком с внутренним узлом или отдельно. Рана также ушивается отдельными швами рассасывающейся нитью.
  Открытая геморроидэктомия рекомендована у пациентов с 3-4 стадией заболевания, а также в случаях сочетания геморроя с наличием воспалительных заболеваний анального канала (анальная трещина, свищ прямой кишки) .
 Уровень убедительности рекомендаций. B (уровень достоверности доказательств - 1b).
 Комментарии. Из осложнений наиболее часто встречается анальная инконтиненция (8%), острая задержка мочеиспускания (1%), кровотечения в раннем послеоперационном периоде (2%).
 Методика. Внутренний геморроидальный узел отсекается до сосудистой ножки с последующим ее прошиванием и перевязыванием. Узел отсекают дистальнее места перевязки сосудистой ножки. Достигается тщательный гемостаз. Рана не ушивается. Наружный геморроидальный узел иссекается единым блоком с внутренним узлом или отдельно.
  Степлерная геморроидопексия (операция Лонго) рекомендована при геморрое 3-4 стадии, а также при сочетании геморроя с выпадением слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки.
 Уровень убедительности рекомендаций. А (уровень достоверности доказательств - 1а).