Классификация (по В.И. Колесову)

I. Острый аппендицит.

· Поверхностный(простой) аппендицит.

· Деструктивный аппендицит:

а) флегмонозный (с перфорацией, без перфорации);

б) гангренозный (с перфорацией, без перфорации).

· Аппендицит,осложненный - аппендикулярный инфильтрат, распространенный или тотальный перитонит, абсцессы брюшной полости, пилефлебит, абсцессы печени, сепсис.

II. Хронический аппендицит.

· Первично-ронический;

· Хронический рецидивирующий;

· Резидуальный.

Клиника острого аппендицита в типичных случаях характеризуется болью сначала в эпигастральной, затем в правой подвздошной области. Интенсивность болей зависит от степени деструкции червеобразного отростка. При поверхностном воспалении боли могут быть не очень сильными и в течение нескольких дней прекращаются самостоятельно. Температура тела и анализы крови в этом случае остаются нормальными. При переходе воспалительного процесса на париетальную брюшину (например, при деструктивной форме аппендицита) боль становится сильной, локализуется в правой подвздошной области, усиливается при кашле и резких движениях тела. У половины больных появляются тошнота и рвота, как правило, отсутствует аппетит. Результаты объективного исследования зависят от времени, прошедшего после начала приступа и особенностей расположения отростка в брюшной полости. При пальпации живота характерна резистентность передней брюшной стенки, болезненность в проекции расположения воспаленного отростка. В типичных случаях болезненность соответствует точке Мак-Бернея. Если червеобразный отросток находится позади слепой кишки или в малом тазе, то боль локализуется в боковых отделах живота или появляется при ректальном исследовании. В типичных случаях расположения отростка довольно рано появляются симптомы раздражения брюшины. Температура тела обычно не повышается. Лихорадка выше 37,5С характерна для перфоративного аппендицита. В этом случае появляется ригидность передней брюшной стенки, характерная для перитонита. В последнем случае появляется вздутие живота. Лабораторные исследования почти всегда подтверждают наличие воспалительного процесса: в анализе крови появляется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При расположении червеобразного отростка в малом тазе могут появляться дизурические явления, а в анализе мочи - лейкоциты и эритроциты

К осложнениям аппендицита относится образование инфильтрата в брюшной полости. В случае перфорации отростка болезнь осложняется ограниченным или диффузным перитонитом, образованием абсцессов в брюшной полости, малом тазе или поддиафрагмальном пространстве.

Диагностика

Диагноз острого аппендицита основывается на появлении ряда симптомов, связанных с вовлечением в патологический процесс брюшины. Характерны 1)симптом Щеткина - Блюмберга (резкая болевая реакция в момент прекращения давления на переднюю брюшную стенку при пальпации слепой кишки); напряжение передней брюшной стенки в правой подвздошной области; 2)симптом Ровсинга (появление болей в правой подвздошной области при толчкообразной пальпации левых отделов толстой кишки); 3) симптом Раздольского (болезненность в зоне расположения червеобразного отростка при перкуссии брюшной стенки) и др. Сложности в своевременном распознавании острого аппендицита возможны при атипичном расположения отростка и при развитии заболевания У людей с пониженной и повышенной реактивностью на возникновение воспалительного процесса, т.е. у стариков и детей. Поскольку при остром аппендиците, особенно в случае ретроцекального положения отростка, воспалительный процесс может распространяться на тазовую брюшину, необходимо обязательно проводить ректальное и влагалищное исследования, во время которых выявляется болезненность правой стенки прямой кишки и влагалища. Эти исследования могут указывать и на наличие аппендикулярного инфильтрата. Особенно сложным бывает диагноз при ретроцекальном расположении червеобразного отростка и синдроме мальротации, когда слепая кишка расположена под печенью, а также в случае быстрого развития гангрены червеобразного отростка или разлитого перитонита. В неясных случаях обязательно проводят обзорный рентгеновский снимок брюшной полости, позволяющий выявить наличие газа над правым куполом диафрагмы в случае перфорации отростка. Для установления точного диагноза применяют лапароскопию.

Лечение оперативное .

Предоперационная подготовка у большинства больных острым аппендицитом должна быть минимальной. Она сводится к исключению приема ниши и воды через рот перед хирургическим вмешательством, а также бритью передней брюшной стенки и лобка. Всем больным с подозрением на острый аппендицит запрещается назначение слабительных, клизм и грелок на живот. При деструктивных аппендицитах с явлениями перитонита, выраженной интоксикацией, гиповолемией, нарушением водно-электролитного баланса и гемодинамики показана комплексная интенсивная терапия, объем и характер которой индивидуальны в каждом конкретном случае. Она должна быть продолжена во время операции и в послеоперационном периоде до полного выведения больного из тяжелого состояния.

Операция производится под местной анестезией или наркозом. Последний особенно показан при осложненных формах аппендицита. Из большого числа предложенных доступов для удаления червеобразного отростка чаще всего применяют разрез Волковнча - Мак-Бернеи. В некоторых случаях, особенно при неясном диагнозе, охотно используют параректальный доступ. После вскрытия брюшной полости находят червеобразный отросток, основание которого обычно располагается в области купола слепой кишки, у места слияния трех мышечных лент. Существенными требованиями к любой операции по поводу острого аппендицита, облегчающими ее выполнение, являются достаточно широкий и свободный доступ, хорошее обезболивание, а также методичное обследование илеоцекальной области.

Червеобразный отросток вместе с куполом слепой кишки извлекают в рану н мобилизуют посредством лигирования и рассечения его брыжейки. Па основание отростка накладывают кетгутовую лигатуру, выше которой его отсекают. Культю червеобразного отростка погружают в кисетный и z-образный швы. Производят туалет брюшной полости, операционную рану зашивают наглухо или дренируют. Дренирование брюшной полости с помощью микроирригатора для введения антибиотиков показано при деструктивном аппендиците с экссудатом в брюшной полости. Марлевый дренаж (тампон) брюшной полости большинство хирургов оставляют в следующих случаях: 1) если по время аппендэктомии остались неудаленными периаппендикулярные ткани или фрагменты воспаленного отростка; 2) если, несмотря на все принятые меры, продолжается капиллярное кровотечение из ложа удаленного отростка; 3) если нет полной уверенности в герметизме кисетного шва из-за воспалительных изменений в слепой кишке; 4) дли дренирования гнойной полости после вскрытия периаппендикулярного абсцесса; 5) если во время операции обнаружен нераспознанный ранее аппендикулярный инфильтрат и удаление воспаленного червеобразного отростка невозможно из-за риска повреждения интимно спаянных с ним органов; 6) при забрюшинном деструктивном аппендиците в целях профилактики ретроперитонеальной флегмоны.

В послеоперационном периоде назначают постельный режим в течение 12-24 ч, холод на рану, болеутоляющие н течение 1-2-х суток. При отсутствии осложнении в брюшной полости перистальтика кишечника восстанавливается на 2-3-й день. Питье и жидкую пишу разрешают через 8-12 ч при отсутствии диспепсических расстройств с постепенным расширением диеты к 7-10-му дню. Антибиотики вводят при осложнениях, чаше всего при деструктивных формах.

8814 0

Клиническая картина острого аппендицита у старших детей более отчетлива и складывается из следующих основных признаков, выявляемых из анамнеза: боль в животе, повышение температуры тела, рвота, иногда нарушение функции кишечника.

При обычном расположении отростка заболевание начинается с того, что ребенок жалуется на не очень резкую, но постоянную боль в животе в основном в правой подвздошной области. При этом родители отмечают, что дети становятся менее активными, отказываются от еды. Для аппендицита характерна непрерывная боль, которая не исчезает, а только лишь может стихать. Непрерывность боли ведет к нарушению сна: сон поверхностный, дети часто просыпаются. Установлено, что заболевший ребенок хуже всего спит в первую ночь заболевания. Это связано с тем, что наивысшая интенсивность боли наблюдается в конце первых - начале вторых суток заболевания. Затем она уменьшается в связи с гибелью нервного аппарата червеобразного отростка.

В некоторых случаях болевой синдром очень выражен в начальной стадии заболевания, дети беспокойны, жалуются на резкую боль в животе, иногда принимают вынужденное положение. Такая болевая реакция обусловлена перерастяжением переполненного гноем отростка. Старшие дети почти всегда могут указать локализацию боли: чаще в правой подвздошной области.

Обычно вскоре после приступа спонтанной боли в животе отмечается повышение температуры тела до 37,5-38°С. Однако при тяжелых осложненных формах аппендицита (перитонит, периаппендикулярный абсцесс) температура тела может повышаться еще больше - до 39°С и выше. Иногда температура бывает нормальной на всех стадиях заболевания (почти в 15% случаев), хотя на операции у этих больных нередко обнаруживаются грубые деструктивные изменения в червеобразном отростке вплоть до перфорации и развития перитонита.

Одним из наиболее постоянных симптомов острого аппендицита у детей является рвота, которая наблюдается у 85% больных и носит рефлекторный характер. В последующие дни заболевания при развитии разлитого гнойного перитонита рвота становится многократной, нередко в рвотных массах имеется примесь желчи.

Довольно часто отмечается задержка стула (35% случаев). Жидкий стул, который появляется не ранее, чем на 2-е сутки заболевания, удается обнаружить у 7% больных. У остальных больных (около 60%) функция кишечника не нарушена.

Такая клиническая картина бывает у большинства больных и в основном особых трудностей при диагностике не возникает.

При атипичной локализации червеобразного отростка (15% больных) значительно меняются клинические проявления заболевания Возникают дополнительные симптомы, обусловленные вовлечением в воспалительный процесс органов брюшной полости. Так, при низком (тазовом) расположении отростка боль обычно локализуется над лоном или несколько правее, чаще носит схваткообразный характер и иногда сопровождается тенезмами. В таких случаях возможно появление жидкого кала. При выраженном вторичном проктите каловые массы могут быт в виде "плевков" слизи и даже с примесью небольшого количества крови. Возможно также частое болезненное мочеиспускание.

Если червеобразный отросток расположен ретроцекально особенно при значительном подкожно-жировом слое, боль в животе выражена умеренно. Правая подвздошная область доступна пальпации и мало болезненна. Максимальная болезненность определяется при ошупывании задней брюшной стенки, там же иногда можно установить и мышечное напряжение. При забрюшинном расположении червеобразного отростка воспаление переходит на забрюшинную клетчатку, почку или мочеточник. В подобных случаях бывает положительным симптом Пастернацкого, имеются изменения со стороны мочи. В правой же подвздошной области выявляется лишь умеренная разлитая болезненность. Напряжение мышц передней брюшной стенки справа выражено нерезко, а часто и вовсе не определяется, что может вести к диагностической ошибке.

При медиальной локализации (верхушка отростка находится ближе к срединной линии, у корня брыжейки) преобладают такие симптомы, как сильная приступообразная боль в животе, многократная рвота, жидкий стул, а иногда и вздутие кишечника.

Значительно меняется течение заболевания, развивающегося на фоне применения антибиотиков. Клинические признаки острого аппендицита становятся менее выраженными. Важно иметь в виду, что стушевывание остроты клинических проявлений у этого контингента больных не может свидетельствовать о купировании деструктивного и гнойного процесса. У этой группы пациентов чаще образуются аппендикулярные абсцессы.

При атипичных локализациях червеобразного отростка меняется характер течения воспалительного процесса, топика и интенсивность главных местных симптомов, что нередко приводит к поздней диагностике. В сомнительных случаях во избежание диагностической ошибки необходимо динамическое наблюдение за больным в условиях стационара. Правильно оценить субъективные и объективные данные атипичного острого аппендицита у детей при первом осмотре бывает трудно. Необходимо учитывать, что дети школьного возраста в некоторых случаях склонны скрывать боль, боясь операции, иногда, наоборот, агравируют. Это имеет большое практическое значение, так как немало хирургов производят аппендэктомию у детей по расширенным показаниям, т. е. предпочитают гипердиагностику, которая не всегда оправдана.

Распознавание острого аппендицита у детей имеет свои специфические трудности, обусловленные, как уже указывалось выше, анатомо-физиологическими особенностями детского организма. Диагностика - это искусство, основу которого составляют тщательно собранный анамнез, разностороннее и умелое обследование больного и критическая оценка выявленных симптомов.

При сборе анамнеза необходимо иметь в виду, что нередко родители пытаются связать заболевание ребенка с погрешностями в диете, "простудой", другими причинами, что может направить мысль врача на ложный путь. Нельзя отказываться от собирания анамнестических сведений у самого больного: часто дети дают довольно полные и достоверные сведения о своем заболевании.

Важную роль играет умение найти контакт с пациентом. Обследованию ребенка предшествуют беседы, доступные его пониманию, в результате чего ребенок успокаивается и появляется возможность выявления важных деталей. Осмотр необходимо производить в тихом, хорошо освещенном помещении. Прежде всего, обращают внимание на общий вид больного - имеют ли место проявления токсикоза и эксикоза, каково выражение глаз, возбужден ли ребенок, или, напротив, адинамичен. Тщательно осматривают кожный покров и слизистые оболочки, так как распространенные детские инфекционные заболевания - корь, скарлатина, ветряная оспа, паротит, болезнь Боткина часто протекают с болью в животе. Необходимо критически оценить каждый элемент высыпаний на коже - это может быть сыпь, обусловленная аллергической реакцией на пищевые продукты или лекарства, перегреванием ребенка, это может быть и первым проявлением перечисленных выше инфекционных заболеваний. Затем проводится тщательная аускультация и перкуссия легких и сердца, оценивается состояние нервной системы, особенно наличие менингиальных симптомов, патологии моче выделительного тракта.

Следующий этап исследования - тщательный осмотр живота. Уже его внешний вид часто дает ценную информацию для диагноза Обращают внимание на вздутие или западение живота, асимметрию, участие в акте дыхания. Асимметрия живота наблюдается при новообразованиях брюшной полости (кисты, опухоли), а может быть, она обусловлена и аппендикулярным инфильтратом. При различных видах перитонита всегда имеет место вздутие живота за счет выраженного пареза кишечника. В области воспаления нередко можно отметить локальные ограничения экскурсии передней брюшной стенки по сравнению с остальными отделами.

Необходимо также тщательно осмотреть паховые области, так как причиной болевого синдрома могут быть ущемленная паховая грыжа, острый лимфаденит, перекрут яичка и некроз гидатид у мальчиков и др. У девочек тщательно осматриваются наружные гениталии,т. к. причиной болевого абдоминального синдрома могут быть пороки развития (например, неперфорированная девственная плева - hymen imperforatus) или воспалительные заболевания.

Важное значение имеет методика пальпации передней брюшной стенки. Приемы пальпации должны быть наиболее простыми и щадящими. Ощупывать живот ребенку нужно не спеша, мягкими нежными движениями теплой руки, вначале слегка касаясь брюшной стенки и постепенно увеличивая давление Не следует торопиться осматривать у ребенка больное место. При жалобах ребенка на боль в правой подвздошной области необходимо начинать исследование с левой стороны, постепенно переходя к левому и правому подреберьям, а затем к эпигастральной и мезогастральной областям. И только в заключение исследования пальпируют правую подвздошную область. Щадящая поверхностная пальпация позволяет выявить локализацию наибольшей болезненности, что имеет важное значение для установления источника болей.

При наличии острого аппендицита можно отметить усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области (симптом Филатова). Это очень важный признак, получивший в практике название "локальная болезненность". Точка наибольшей болезненности соответствует местоположению червеобразнего отростка. При ретроцекальном положении отростка максимальная болезненность выявляется в поясничной области. При тазовом положении отростка максимальную болезненность определяют путем пальцевого исследования через прямую кишку (рисунок 3).

Рисунок 3. Схематическое изображение определения болезненности при остром аппендиците (тазовое расположение отростка) исследованием через прямую кишку

Определяя болезненность живота, важно следить, как ребенок реагирует на обследование. В момент обследования лучше отвлечь его внимание беседой на интересующую его тему (игрушки, любимые книги, фильмы и пр.).

Вторым основным симптомом острого аппендицита является защитное пассивное мышечное напряжение в правой подвздошной области (при наличии разлитого перитонита - во всех отделах живота) - defense musculaire. Симптом защитного мышечного напряжения - самый ценный и постоянный признак. Его отсутствие всегда ставит под сомнение диагноз острого аппендицита. Для выявления этого симптома требуется определенный навык. Исследование всегда должно быть исключительно нежным и щадящим, путем легкого осторожного поглаживания и ощупывания живота ладонными поверхностями пальцев правой кисти. Перед осмотром ребенка важно выяснить у родителей, не получал ли ребенок болеутоляющие средства, которые ослабляют мышечное напряжение. В свою очередь необходимо учитывать, что иногда защитный рефлекс в виде мышечного напряжения может не выявляться. Это наблюдается сразу же после перфорации отростка, когда явления перитонита еще не успели развиться. Чтобы убедиться в отсутствии или наличии ригидности мышц передней брюшной стенки важно каждый раз при перемене точки пальпации держать руку на животе, дожидаясь вдоха больного. Это позволяет дифференцировать активное напряжение от пассивного (истинного), которое более четко улавливается при сравнительной повторной пальпации. Можно воспользоваться и другим приемом: врач кладет правую руку на левую подвздошную область больного, а левую руку на правую подвздошную область и, попеременно нажимая справа и слева, старается определить разницу в тонусе мышц (рисунок 4).

Рисунок 4. Сравнительная пальпация живота

При завершении исследования необходимо определить наличие симптома Щеткина-Блюмберга. Данный симптом определяют путем постепенного глубокого давления на переднюю брюшную стенку с последующим быстрым отнятием руки в различных отделах живота. При положительном симптоме Щеткина-Блюмберга ребенок реагирует на возникающую боль болезненной гримасой на лице.

При неясной клинической картине и недостаточно убедительных местных признаках заболевания необходимо думать о возможности атипичного расположения отростка. В этих случаях существенную помощь оказывает ректоабдоминальное исследование. Соблюдение данного требования нередко позволяет вовремя определить наличие осложнения (инфильтрат) или уточнить диагноз, особенно в препубертатном и пубертатном периодах у девочек, когда возможны патологические изменения со стороны матки и придатков (фолликулярные и лютеиновые кисты, апоплексия яичников, пере круты яичников и пр.).

Обследование через прямую кишку при наличии острого аппендицита позволяет выявить болезненность стенки прямой кишки спереди и справа, а в некоторых случаях и нависание передней стенки. Эти данные и обнаруживаемая локальная болезненность при пальпации в сочетании с другими симптомами является существенной помощью в установлении диагноза.

Изменение количества лейкоцитов при аппендиците у детей, как и у взрослых, не всегда характерно, но в сочетании с другими факторами имеет определенное значение Чаще всего (около 65%) отмечается повышение содержания лейкоцитов до 15-17х10 9 /л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Гиперлейкоцитоз (20-30х10 9 /л) наблюдается у 7% больных. В остальных случаях количество лейкоцитов бывает в пределах нормы или даже ниже.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов

Основным симптомом аппендицита является боль, носящая разнообразный характер. Она может возникать внезапно, наблюдаться в , пояснице, в правой нижней половине живота и эпигастральной области. Боль в большинстве случаев появляется острая, реже тянущая и схваткообразная. Усиливается она и при напряжении передней брюшной стенки во время ходьбы и подъемов. Возникают неприятные ощущения преимущественно утром и ближе к вечеру.

Распространенные симптомы аппендицита

Отсутствие аппетита, жидкий стул, тошнота, рвота – все это относится к самым распространенным причинам возникновения аппендицита. Нередко они могут сопровождаться болезненным и частым мочеиспусканием. Это возникает вследствие того, что заболевание прогрессирует. Воспаления начали переходить пузырь и мочеточник.

Для того, чтобы снизить болевые ощущения можно принять спазмолитический препарат. Однако нельзя выпивать более 2-х таблеток. Допустимо только однократное употребление. Нельзя для снижения боли холодные компрессы на живот и использовать грелки. Все это приведет только к усилению воспаления.

Нарастание слабости и недомогания – это также аппендицита. Их отмечают больные, когда в червеобразном отростке наблюдаются сильные воспалительные процессы. Наряду с такими симптомами может присутствовать высокая температура с ознобом. Как правило, сбить ее обычными медикаментами не удается.

Неправильная походка тоже является симптомом аппендицита. Больные при ходьбе сгибаются в правую сторону, а рукой придерживают живот, тем самым предохраняя его от сотрясений и уменьшая боль. При глубоком вдохе они отмечают резкие боли в надлобковой области, которые носят кратковременный характер.

Изменение цвета кожных покров – это еще один основной симптом аппендицита. Наряду с этим у больного может отмечаться слабый пульс и низкие показатели артериального давления. При нажатии на живот пальцем возникает локализованная болезненность, а мышцы сильно напрягаются.

Что делать, обнаружив у себя симптомы?

Обнаружив у себя один или несколько симптомов аппендицита, как можно скорее обратитесь к врачу. Необходимо пройти тщательное обследование для того чтобы подтвердить наличие такого заболевания. На основе его результатов будет ясно, требуется ли оперативное вмешательство, либо причина кроется не в наличии аппендицита, а в чем-то другом.

Значительная вариабельность и своеобразие клинических проявлений при остром аппендиците обусловлены наличием многочисленных вариантов и форм болезни, которые зависят от стадии и продолжительности воспалительного процесса, топографии червеобразного отростка, его морфологических изменении, а также осложнений. Основным симптомом острого аппендицита является боль. Она возникает внезапно, носит постоянный характер и может локализоваться в различных отделах живота. Чаще всего она начинается в правой подвздошной области без характерной иррадиации. Приблизительно у 50% больных боль вначале появляется в подложечной (симптом Кохера) или околопупочиой (симптом Кюммеля) области и через 3-8 ч перемешается в прапую подвздошную ямку. Значительно реже боль распространяется по всему животу, что чаше всего свидетельствует о бурно текущей форме острого аппендицита. Иногда боли могут носить атипичный характер, что связано с анатомическими вариантами червеобразного отростка. При тазовой локализации боли отмечаются над лоном и в глубине таза, при ретроцекальной - в правом боковом фланке живота или пояснице, нередко с иррадиацией в правое бедро. Подпеченочному расположению свойственны боли в правом подреберье. При ретроилеальной локализации они распространяются по ходу правого мочеточника и отдают в яичко у мужчин и половые губы у женщин. Иногда на фоне развивающейся клинической картины абдоминальные боли могут стихать, что чаше наблюдается при гангренозных формах и связано с гибелью нервных рецепторов. Внезапное быстрое усиление болей нередко говорит о прободении отростка. Вторым по частоте симптомом, который наблюдается почти у 3/4 больных, является рвота. Она, как тень, следует за болью, чаше бывает однократной, реже повторной н почти всегда сопровождается тошнотой.

Считается, что рвота носит рефлекторный характер и вызывается локальным воспалением брюшины. К числу второстепенных признаков острого аппендицита относятся потеря аппетита и расстройство функции кишечника. При объективном исследовании в начальной стадии заболевания нарушения общего состояния больного выражены незначительно или отсутствуют, но обычно нарастают при прогрессировать воспаления или развитии осложнении. Температура тела может быть нормальной, но чаще повышена до 37-38°С. Озноб бывает редко и свидетельствует о тяжести процесса. Пульс слегка учащен. Появление тахикардии наблюдается при нарастании интоксикации и температуры, что, как правило, связано с деструкцией отростка или началом перитонита. При остром аппендиците частота пульса зависит от температуры. Возникающая диссоциация между ними (тахикардия при невысокой температуре или брадикардия при высокой) является показателем тяжести патологического процесса. Кожные покровы в большинстве случаев обычной окраски. Язык обложен белым налетом, влажный, становится сухим при местном или разлитом перитоните. Больные острым аппендицитом обычно не принимают вынужденного положения, не мечутся, а спокойно лежат на спине или правом боку. При осмотре живота можно выявить ограниченную подвижность брюшной стенки в правой подвздошной области, что чаще имеет место при флегмонозном н гангренозном аппендиците.

Из лабораторных исследований наибольшее значение имеют общие анализы крови и мочи. У большинства больных наблюдается лейкоцитоз, степень которого зависит от патологических изменений в червеобразном отростке. Простые формы характеризуются чаше умеренными цифрами - 8*109-10*109/л (8000-10000); при деструктивных аппендицитах или осложнениях лейкоцитоз достигает 14-109-20-109/л (14000- 20000). Сдвиг лейкоцитарной формулы влево отражает глубину воспалительного процесса. Приблизительно у 4% больных острым аппендицитом лейкоцитоз и сдвиг влево остаются в нормальных границах. Невысокий лейкоцитоз в сочетании со значительным сдвигом влево указывает на тяжелый воспалительный процесс. Отклонения состава мочи от нормы (легкая альбуминурия, микрогематурия и пиурия) наблюдаются относительно редко. Они могут возникать при талоном или ретроцекальном расположении аппендикса за счет перехода воспаления на органы мочевой системы, а также токсического происхождения. Для исключения урологической патологии в этом случае показаны срочные дополнительные исследования (обзорная рентгенография моченой системы, хромоинстоскопия и др.). Рентгенологическое исследование при остром аппендиците мало способствует диагностике особенно в начальных стадиях.

Острый аппендицит у детей встречается в любом возрасте, но новорожденные и дети до 2 лет болеют редко. В последующие годы жизни частота острого аппендицита возрастает и достигает максимума в период от 9 до 12 лет. Особенности течения острого аппендицита у детей обусловлены пониженной устойчивостью брюшины к инфекции, небольшими размерами сальника, а также повышенной реактивностью детского организма. В связи с этим острый аппендицит протекает более тяжело, болезнь развивается быстрее, чем у взрослых, с большим процентом деструктивных и перфоративных форм. У грудных детей часто отмечается атипичное течение с появлением внезапных болей в животе, высокой температуры, рвоты, иногда поноса. Быстро нарастают интоксикации, тахикардия, расхождение пульса с температурой, нарушение водно-электролитного баланса. В тяжелых случаях иногда отмечаются явления менингизма. Пальпация живота болезненна (особенно в правой половине); ребенок бурно реагирует, ведет себя беспокойно, плачет, иногда сгибает правую йогу. Следует отметить, что обследование маленьких детей усложняется тем, что они плохо локализуют боль и этим нередко затрудняют топическую диагностику. При ретроискалмюм расположении аппендикса боли определяются при ощупывании поясничной области. Пели удастся исследовать живот, то нередко определяется мышечная зашита в правой подвздошной области, которая имеет большое диагностическое значение. Во многих случаях определяются положительные симптомы Блюмберга - Щеткина. Раздольского, Краспобаева, напряжение прямой мышцы живота и др. Клиническая картина острого аппендицита у детей старшего возраста мало чем отличается от течения этого заболевания у взрослых.

Видео ролики по хирургическим симптомам острого аппендицита

• Просмотреть видео ролик " " в ОНЛАЙН режиме.
• Просмотреть видео ролик " " в ОНЛАЙН режиме.
• Просмотреть видео ролик " " в ОНЛАЙН режиме.
• Просмотреть видео ролик " " в ОНЛАЙН режиме.
• Просмотреть видео ролик " " в ОНЛАЙН режиме.
• Просмотреть видео ролик " " в ОНЛАЙН режиме.

Клиническая картина острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста имеет ряд особенностей. Они обусловлены уменьшенными физиологическими резервами, пониженной реактивностью организма и наличием различных сопутствующих заболеваний. Болезнь начинается ко так остро, как у молодых, боли носят менее выраженный, часто разлитой характер, даже при деструктивных формах. Нередко отмечаются рвота, вздутие живота с затрудненным отхождением стула и газов. Напряжение брюшных мышц и ряде случаев выражено минимально или отсутствует. Болевые симптомы, свойственные острому аппендициту, выражены нерезко, а иногда могут не определяться. Общая реакция на воспаление ослаблена. Подъем температуры до 38°С и выше наблюдается у небольшого числа больных. Со стороны белой крови отмечается умеренный лейкоцитоз, но нередко имеется сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Только целенаправленное и внимательное обследование пожилых больных с учетом своеобразия и большой вариабельности течения острого аппендицита является залогом своевременного и правильного распознавания этой патологии.

Острый аппендицит у беременных . В первые 1-6 мес беременности клиническая картина острого аппендицита имеет обычное течение, и его диагностика не вызывает особых трудностей. Однако с 4- 6 мес увеличенная матка поднимается и смешает вверх слепую кишку и червеобразный отросток, ухудшает их питание и нормальную функцию. Заболевание чаще начинается внезапно с появления острых болей в животе, носящих постоянный характер, тошноты, рвоты. В связи с изменением локализации аппендикса болн и животе могут определяться не только в правой подвздошной области, но и в правом боковом фланке живота, правом подреберье и даже в эпигастральной области. Мышечное напряжение удается обнаружить не всегда, особенно в последнюю треть беременности, из-за выраженного перерастяжения передней брюшной стенки. В этих случаях полезно исследование больной в положении на леном боку (В. И. Колосов). Из всех болевых приемов наибольшую диагностическую ценность предстапляют симптомы Блюмберга - Щеткина, Воскресенского и Раздольского. У части больных можно определить болезненность при поколачннанни по правому реберно-позвоночному углу. Лейкоцитоз при остром аппендиците у беременных в большинстве случаен 8*109- 12*109/л (8000-12000 в 1 мкл), часто со сдвигом влево.

Заболевание начинается среди полного здоровья, без всяких предвестников, чаще всего во второй половине дня или ночью. Появляются режущие или давящие боли в эпигастральной области, распространяющиеся затем но всему животу, а через несколько часов локализующиеся в правой подвздошной области. Иногда боли носят схваткообразный характер. Возникновение болей при остром аппендиците в эпигастрии весьма типично и объясняется распространением болевых ощущений из червеобразного отростка по верхнему брыжеечному сплетению. Особенностью иннервации объясняется иррадиация болей по всему животу. Боли бывают умеренными, но иногда очень сильными или слабыми, мало беспокоящими больного. Интенсивность болевых ощущений не всегда соответствует выраженности процесса. Боли могут возникать сразу в правой подвздошной области и лишь потом иррадиировать в различные отделы живота. Понятно, что локализация и распространение болей связаны с положением отростка. Так, при ретроцекальном положении червеобразного отростка, соприкасающегося с мочеточником, боли могут иррадиировать в поясницу, в наружные половые органы и сопровождаться учащенным мочеиспусканием, иногда симулируя приступ почечной колики. Высокое положение червеобразного отростка может дать симптоматику холецистита с типичным распространением болей по ходу диафрагмального нерва.

При левостороннем положении слепой кишки и червеобразного отростка симптоматика острого аппендицита может быть справа.

Причем боли в правой подвздошной области при левостороннем аппендиците бывают в два раза чаще, чем в левой (Б. Н. Постников, 1952). Это объясняется сохранением сегментарной иннервации передней брюшной стенки, независимо от нарушения эмбрионального развития и положения органов.

У подавляющего большинства больных боли иррадиируют в правую ногу и нередко затрудняют ходьбу. Напрягающаяся при ходьбе пояснично-подвздошная мышца смещает слепую, кишку и усиливает болевые ощущения.

Боли сопровождаются тошнотой и рвотой, иногда повторной. Рвота не дает облегчения, что свойственно острому аппендициту. Неизменными спутниками острого аппендицита являются задержка стула, газов и вздутие живота. Очень редко и преимущественно у детей бывает жидкий стул.

Заболевание сопровождается слабостью, недомоганием, на-рушением сна и повышением температуры. Температура повышается до 38-38,5° и почти никогда не достигает высоких цифр. Пульс учащается соответственно повышению температуры. Склонность к гипертермии при остром аппендиците обнаруживается у детей.

Если своевременно не прооперировать больного, то процесс прогрессирует, что проявляется нарастанием симптомов и изменением их характера. Боли постепенно нарастают в силе, распространяются по всему животу, становятся постоянными, а рвота - частой, изнуряющей, высыхает язык, живот приобретает доскообразиый характер, а затем резко вздувается, значительно учащается пульс (он не соответствует температуре). Черты лица у больного заострены, состояние быстро становится тяжелым. Приведенные симптомы характерны для разлитого перитонита.

При объективном исследовании можно найти немало симптомов, свидетельствующих о наличи острого аппендицита. Больной заходит в приемный покой или в кабинет к врачу, осторожно ступая на правую ногу и обеими руками придерживая правую половину живота. Лицо сосредоточено, на нем можно прочитать периоды усиления болей, совпадающие с резкими движениями и неосторожными изменениями положения тела. Если больному предложить лечь на кушетку, то он ложится медленно, осторожно укладываясь на правый бок, и подтягивает к животу колени. При этом можно услышать слабые стоны и легкие вскрикивания, вызываемые усилением болей при движении.

Общее состояние у больных острым аппендицитом бывает- удовлетворительным. Оно становится тяжелым в запущенных случаях, когда больного с деструктивными формами аппендицита доставляют спустя 24-48 часов от начала заболевания.

Следует отметить, что общее состояние и поведение больного, как и интенсивность болей, не всегда соответствуют выраженности и характеру воспалительного процесса в червеобразном отростке. К этому надо привыкнуть. Иногда у больного, сильно страдавшего от болей и представлявшегося довольно тяжелым, на операции обнаруживается катаральный аппендицит. Мне однажды пришлось оперировать студентку III курса мединститута, которая выглядела совершенно здоровой, пнула мяч около клиники, быстро вбежала по лестнице на второй этаж, а на операции у нее была обнаружена эмпиема червеобразного отростка. Симптоматика острого аппендицита была выражена умеренно.

Очень важно провести самое подробное, последовательное исследование больного. Необходимо еще раз напомнить, что исследование органов пищеварения (а при аппендиците страдают все органы пищеварения) надо начинать с ротовой полости, и лишь после этого можно приступить к исследованию живота и выполнять его по строгой схеме: осмотр, активные движения, перкуссия, пальпация, аускультация, симптомы, исследование через прямую кишку или через влагалище.

Перед исследованием органов пищеварения определяют общее состояние больного, измеряют температуру, считают пульс и число дыханий в минуту.

Язык обложен белым или сероватым налетом; сухость языка и зубов указывает на вовлечение в процесс брюшины. Надо непременно получить ясное представление о состоянии у больного зубов, зева и слизистой ротовой полости. Это необходимо не столько для диагностики, сколько для получения представления об общем состоянии больного и возможного выявления других заболеваний.

Во многих учебниках и руководствах объективное исследование живота начинают описывать с пальпации. Это неверно. Лишь последовательное его выполнение может дать исчерпывающие сведения о состоянии живота.

При осмотре обнаруживается уплощение правой половины живота и отставание ее в дыхании. На остальном протяжении живот умеренно вздут. Активные движения (покашливание, натуживание, поднимание головы и плечевого пояса без помощи рук) сопровождаются болевой реакцией в правой подвздошной области. Иногда эта реакция столь выражена, что больные не. могут выполнять активные движения. При покашливании они вскрикивают и хватаются руками за брюшную стенку. Изучение активных движений дает врачу возможность определить (еще не дотрагиваясь до больного) локализацию патологического процесса и выраженность болевой реакции. Резкая болезненность в животе при покашливании диктует врачу особую осторожность перкуссии и пальпации.

Перкуссию выполняют начиная с отдаленных от правой подвздошной области участков брюшной стенки по принятым правилам.

При остром аппендиците отмечается перкуторная болезненность в области слепой кишки, а при наличии выпота или инфильтрата - притупление. Поверхностную пальпацию начинают обеими руками, определяя болезненность и выраженность напряжения мышц. Эти симптомы обнаруживаются в правой подвздошной области. Если перкуссия показала притупление, то при пальпации надо ответить на вопрос, чем она обусловлена: выпотом или инфильтратом. В последнем случае пальпируется плотное неподвижное образование. Глубокую пальпацию выполнять не следует, ибо она вызывает резкую болезненность и трудно выполнима из-за напряжения мышц, усиливающегося даже при легком дотрагивании до брюшной стенки. При перкуссии и пальпации следует определить участок наибольшей болезненности.

Аускультация показывает некоторое ослабление кишечных шумов и исчезновение их при перитоните. Этот грозный симптом (тишина при аускультации) старые авторы называли «гробовой тишиной».

После завершения общего исследования живота можно приступить к проведению специальных методов исследования - проверке симптомов, свойственных острому аппендициту.

Описано более 100 симптомов острого аппендицита. Знание всех этих симптомов вредно.

Большинство из них не имеет никакого значения и лишь запутывает мышление врача и задерживает время окончательного вывода о диагнозе и лечении. Некоторые симптомы предусматривают постукивание тазом больного о твердый стол, постукивание кулаком по XII ребру, введение в паховый канал кончика пальца, четырехкратное надавливание пальцем на пупок, разделенный на четыре (?) квадрата, проверка симптома раздражения брюшины в области треугольника Петита и т. д. Описываемые болевые точки Мак-Бурнея, Кюммеля и Ланца никакого значения в диагностике аппендицита не имеют. Если бы кому-нибудь из хирургов вздумалось проверить у больного все симптомы острого аппендицита, то ничего хорошего бы из этого не вышло: больной или сбежал бы от такого доктора, или к концу исследования получил более тяжелую форму аппендицита. Вполне достаточно провести проверку семи симптомов:

1) Щеткина - Блюмберга,
2) Воскресенского (скольжения),
3) Образцова,
4)Ситниковского,
5) Бартомье - Михельсоиа,
6) Ровзинга
7) Иванова.

Острому аппендициту свойственны лишь три симптома:

Щеткина - Блюмберга, Воскресенского и Иванова, Все другие симптомы могут быть и при хроническом аппендиците.

Симптом Щеткина - Блюмберга заключается в том, что при быстром отнятии кончиков пальцев, придавливающих переднюю брюшную стенку, возникает болезненность. Этот симптом надо проверять очень осторожно, и вначале в левой подвздошной области. Надавливают кончиками пальцев правой руки брюшную стенку, смещая ее в глубину живота и (не очень резко, но быстро) отнимают руку от живота. При вовлечении в процесс брюшины в этот момент больной ощущает появление или усиление болезненности. Острый аппендицит, сопровождающийся перитонитом, может дать положительный симптом Щеткина - Блюмберга и в левой подвздошной области. Затем симптом проверяют в левом и правом подреберьях и в последнюю очередь - в правой подвздошной области. Если при осторожном отнятии руки болезненности нет, тогда повторяют проверку симптома и отнимают руку более энергично. Естественно, что симптом Щеткина - Блюмберга будет положительным при любом воспалительном-процессе в брюшной полости.

Симптом «скольжения» характерен только для острого аппендицита. Он открыт и описан в 1940 году В. М. Воскресенским. Механизм его действия, как показали эксперименты, связан с возникновением обратного тока крови по верхней брыжеечной вене. Симптом Воскресенского проверяют следующим образом: левой рукой натягивают рубаху и фиксируют ее на лобке.

Кончиками пальцев правой кисти слегка надавливают на брюшную стенку в области мечевидного отростка и во время выдоха проводят быстрое равномерное скользящее движение отсюда (а не от реберной дуги, как пишут в некоторых книгах, авторы которых поэтому дают неверную трактовку симптома) по направлению правой подвздошной области, где руку задерживают, не отрывая ее от брюшной стенки (дабы не получить симптом Щеткина - Блюмберга). Для сравнения аналогичное движение делают по направлению левой подвздошной области. Симптом Воскресенского особенно ценен в начальной стадии аппендицита, когда брюшина еще не вовлечена в процесс и симптом Щеткина - Блюмберга отсутствует. Симптом скольжения у мужчин бывает положительным в 100%, а у женщин - в 97%. В 3% случаев у женщин он дает неверные сведения при общем кровоснабжении червеобразного отростка и правых придатков матки.

Острый аппендицит сопровождается напряжением мышц правой половины живота, что сокращает расстояние между пупком и правой верхней передней остью подвздошной кости. Этот признак носит название симптома Иванова.

Симптом Образцова связан с усилением болезненности во время пальпации слепой кишки при напряжении пояснично-подвздошной мышцы. При положении больного на спине нащупывают наиболее болезненное место в правой подвздошной области и в этом положении фиксируют кончики пальцев. Больного просят поднять выпрямленную правую ногу до угла в 30°. При этом болезненность усиливается. Опускание ноги сопровождается уменьшением болезненности. Симптом Образцова особенно ценен при ретроцекальном положении червеобразного отростка.

Симптом Ситковского считают положительным в том случае, когда при положении больного на левом боку появляется или усиливается боль в правой подвздошной области. Механизм этого симптома связан с перемещением слепой кишки, червеобразного отростка и натяжением его- брыжейки. У многих больных при пальпации на левом боку болезненность усиливается. Этот симптом носит имя Бартомье - Михельсона.

Симптом Ровзинга связан, с появлением болезненности в правой подвздошной области при толчкообразных сотрясениях брюшной стенки в левой подвздошной области, причем во время толчков, производимых правой кистью, кончиками пальцев левой руки пытаются придавить сигмовидную кишку к задней стенке живота. Большинство хирургов, так же как и автор симптома, объясняют механизм болезненности перемещением содержимого толстой кишки (каловых масс и газов) в обратном направлении.

Такая трактовка симптома Ровзинга ошибочна. Возникновение болезненности связано с простым сотрясением брюшной стенки и внутренних органов. Реагируют болезненностью пораженные воспалением органы. Перемещение газов и кала в обратном направлении, так же как и возможность передавливания через брюшную стенку сигмовидной кишки, весьма сомнительно.

Выраженность симптомов Щеткина - Блюмберга, Воскресенского, Образцова, Ситковского, Бартомье - Михельсона и Ровзинга надо оценивать по четырехзначной системе: отрицательный, слабо положительный, положительный и резко положительный. Симптом Иванова лучше определять с указанием разницы расстояния в сантиметрах или миллиметрах.

Осмотр каждого больного надо заканчивать пальцевым исследованием через прямую кишку у мужчин и детей и через влагалище у женщин. Об этих методах исследования забывать нельзя. Они помогут распознать тазовое положение червеобразного отростка, тазовые инфильтраты и разрешат некоторые вопросы дифференциальной диагностики острого аппендицита с патологией внутренних половых органов у женщин.

Непременным условием в диагностике острого аппендицита является исследование мочи и крови. Лейкоцитоз и сдвиг формулы белой крови влево дополняют представление о характере процесса, а изменения в моче могут указать на патологию со стороны мочевой системы. Однако даже при деструктивных формах аппендицита изменения в крови могут быть минимальными, а патологические примеси в моче явиться, результатом острого аппендицита. Поэтому лабораторные методы исследования нельзя рассматривать как ведущие в решении вопроса о диагнозе и операции.

Диагностика острого аппендицита у большинства больных не представляет труда. Надо лишь помнить о необходимости использования для распознавания острого аппендицита всех данных, которые мы получаем при исследовании больного: от жалоб до локального статуса и дополнительных методов исследования. Однако нередко дифференциальная диагностика острого аппендицита бывает трудной, особенно у женщин. Г. Мондор писал: «Хороший клиницист должен уметь распознавать под самыми слабо выраженными признаками опасность со стороны брюшины, локализовать место поражения и дать ему правильное название». Это верно, но не всегда выполнимо. Более, верным надо считать следующее правило: в трудных для постановки диагноза случаях, но при наличии катастрофы в животе не всегда следует добиваться точного распознавания причины этой катастрофы - надо вскрывать брюшную полость и в момент оказания помощи разрешить вопрос о причине перитонита.

Еще раз следует подчеркнуть, что не всегда патологоанатомические изменения соответствуют выраженности (остроте) клинической картины острого аппендицита. В этом его коварство. Однако наиболее тяжелая клиника с выраженными болевыми симптомами, резким напряжением мышц и отчетливыми симптомами острого аппендицита чаще всего сопровождает деструктивные формы. Надо твердо знать, что независимо от формы острого аппендицита - это внезапно возникший патологический процесс в брюшной полости, представляющий реальную опасность жизни больного. Иными словами, Острый аппендицит - катастрофа, которую следует немедленно устранить.

Дифференциальная диагностика основывается на глубоком и исчерпывающем знании всех особенностей клинического течения острого аппендицита и хорошей осведомленности о заболеваниях, которые могут симулировать острый аппендицит. Полностью изложить дифференциальную диагностику острого аппендицита и оградить читателя от диагностических ошибок невозможно - слишком многолика клиническая картина этого заболевания. Конечно, у большинства больных дифференциальная диагностика не вызывает большой трудности. Диагностические ошибки составляют от 3 до 8%. Правда, некоторые авторы (В.М. Удод, П.К. Андрунь, 1968; Н.В. Мун и соавт., 1972) ошибочную диагностику исчисляют 14,3-67,2%. Думается, что эти сведения не точны. В трудных случаях, как уже было указано выше, надо решать вопрос не о диагнозе, а о тактике: нуждается ли больной при данной непонятной клинической картине в экстренной операции или его состояние позволяет продолжить наблюдение и углубить исследование. Поэтому ограничимся лишь основными замечаниями и несколько подробнее остановимся на дифференциальной диагностике острого аппендицита у женщин, у которых ошибки в диагностике встречаются чаще.

Хорошее знакомство со всеми особенностями острого аппендицита показывает, что это заболевание может симулировать любую болезнь органов, локализующиеся в брюшной полости и в забрюшинном пространстве, и, наоборот, болезнь любого из этих органов может дать клиническую картину, похожую на острый аппендицит. Вот из этого немудреного положения и надо исходить при дифференциальной диагностике «хитрого короля» хирургической патологии.

Следовательно, острый аппендицит надо дифференцировать с «пищевыми токсикоинфекциями», «тифопаратифозной инфекцией», «свинцовой коликой», плевропневмонией, плевритом, гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и ее осложнениями, различными формами холецистита, холангитом, острым панкреатитом, почечной коликой и острым пиелонефритом, камнем почки и мочеточника, паранефритом, циститом, опухолью и туберкулезом слепой кишки, непроходимостью кишечника и многими острыми и хроническими заболеваниями внутренних половых органов у женщин.

По данным А. И. Копылова (1969), в инфекционное отделение больницы им. С.П. Боткина за 5 лет с диагнозом «пищевая токсикоипфекция» и «тифопаратифозная инфекция» поступило 300 больных с острым аппендицитом, причем лишь у 39,2% из них червеобразный отросток имел атипичное положение. А.И. Копылов приходит к выводу, что ретроцекальное и тазовое положение отростка при остром аппендиците могут симулировать инфекционное заболевание. В. И. Колесов (1972) смотрит весьма оптимистично на дифференциальную диагностику острого аппендицита с острым гастритом, с пищевыми интоксикациями и кишечными инфекционными заболеваниями. С этим мнением надо согласиться. Решающую роль играют данные анамнеза, специальные приемы исследования (симптомы аппендицита) и показатели общего анализа крови (при надобности следует углубить лабораторное исследование).

«Свинцовая колика» распознается на основе данных анамнеза, признаков хронической интоксикации, изменений со стороны мочи, неприятного запаха изо рта и т. д.

Дифференциальная диагностика со всеми другими заболеваниями проводится по принципу сравнения общих и не свойственных дифференцируемым заболеваниям проявлений при непременном учете всей информации - от жалоб до лабораторных и рентгеновских методов исследования. При этом надо иметь в виду, что острый перфоративный аппендицит при высоком положении слепой кишки и червеобразного отростка может дать клинику прободной язвы желудка; камень мочеточника, задержавшийся в правой подвздошной области и вызвавший реакцию брюшины, даст положительные симптомы Щеткина - Блюмберга, Образцова, Ситковского и некоторые другие, так же как выявленное значительное повышение уровня амилазы крови и мочи не исключает острого аппендицита, ибо последний может вызвать реактивный панкреатит и т. д.

Надо быть широко осведомленным врачом, чтобы рассчитывать на тонкую и точную диагностику острого аппендицита при атипичном течении. Но это не должно вызывать мрачного настроения у молодых хирургов - у большинства больных диагноз поставить нетрудно. Приемами тонкой диагностики при желании и настойчивой работе можно овладеть, и тогда какое огромное удовлетворение получит доктор, распознав заболевание при запутанной клинической картине и выполнив своевременную операцию!

«В такие дни - пускай недолго! -
Считаешь, что по мере сил,
Хотя бы часть большого долга Земле и людям возвратил.
И - право - радостно на едете,
Когда твой первый сбор хорош:
Так верится в минуты эти,
Что не напрасно ты живешь!».

(Д. К у г у л ь т и н о в).

В связи с тем, что у женщин острый аппендицит встречается чаще и при этом допускается много ошибок, особенно при дифференциальной диагностике с болезнями внутренней половой сферы, остановимся на этом вопросе подробнее.

Все авторы указывают на чрезвычайную трудность дифференциальной диагностики острого аппендицита у женщин, особенно в тех случаях, когда патологический процесс в половой сфере не сопровождается большими анатомическими изменениями.

Затруднения с диагностикой острого аппендицита у женщин затягивают время оперативного вмешательства и являются основой последующих осложнений.

В литературе описано много повторных вмешательств по поводу внутреннего кровотечения из придатков матки после непоказанной аппендэктомии, во время которой не была распознана причина заболевания. Наиболее демонстративным в этом отношении является наблюдение В.Р. Брайцева (1946), который больной сделал аппендэктомию (при неизмененном червеобразном отростке), а через 15 дней обнаружил у нее картину прервавшейся внематочной беременности, потребовавшей повторного вмешательства.

Можно полностью согласиться с трудностью дифференциальной диагностики острого аппендицита с патологией внутренних половых органов у женщин. Однако анализ клинических наблюдений, накопленных при постоянной работе по неотложной хирургии, приводит к выводу о том, что у подавляющего большинства больных имеются реальные возможности к четкой локализации патологического процесса. И только у небольшого количества больных точная дооперационная диагностика фактически невозможна. Речь идет о больных с одновременным поражением острым патологическим процессом червеобразного отростка и придатков матки.

Было изучено 56 историй болезни (1952-1964) женщин, у которых при наличии «острого живота» были обнаружены патологические процессы в половой сфере. Наибольшее количество больных было в возрасте от 15 до 30 лет, что вполне соответствует литературным данным о преимущественном страдании апоплексией яичников, внематочной беременностью и воспалительными процессами женщин молодого возраста.

Из 56 больных у 22 была распознана апоплексия яичника, у 13 - внематочная беременность, у 18 - воспаление придатков матки и пельвиоперитонит, у 2 - начинающийся аборт и у одной - перекрут дермоидной кисты. Все больные были доставлены машиной скорой помощи. Направившее лечебное учреждение (преимущественно врачи скорой помощи) 49 больным поставили диагноз «острый аппендицит», троим - «хронический аппендицит», троим - «непроходимость кишечника» и одной больной - «почечная колика». Только у двух больных в направлении было записано подозрение на внематочную беременность и острое воспаление матки. При исследовании больных дежурным врачом в клинике диагноз острого аппендицита был оставлен у 36 больных, у 13 - распознаны острые заболевания внутренних половых органов, а у остальных - поставлены диагнозы других заболеваний внутренних половых органов, которыми дежурные врачи пытались объяснить клинику страдания доставленных больных.

При исследовании в клинике заболевание было распознано правильно у 13 больных, что нельзя признать удовлетворительным.

У остальных 43 больных в процессе наблюдения диагнозы менялись. У некоторых из них при отсутствии показаний к неотложному вмешательству (начинающийся аборт, воспаление придатков) окончательный диагноз ставился совместно с гинекологом. Часть больных оперировалась с предположительным, диагнозом при наличии отчетливой картины неблагополучия в животе. Основная же масса больных оперирована с диагнозом острого аппендицита. Рассмотрим диагностические ошибки по нозологическим единицам.

Внематочная беременность. Клиническая картина внематочной беременности, особенно прерванной и со значительным кровотечением в брюшную полость, довольно отчетлива и складывается из внезапно появляющихся болей внизу живота, часто иррадиирующих в надплечье и в лопатку, головокружения, обморочного состояния, тошноты (иногда рвоты) и других симптомов внутреннего кровотечения. У больных отмечается задержка или нарушение течения месячных, притупление в отлогих местах живота, наибольшая болезненность над пупартовой связкой, некоторая синюшность наружных половых органов, кровянистые выделения из влагалища, размягчение матки, сглаженность заднего свода и увеличение придатков матки. Больные с внематочной беременностью ведут себя беспокойно, пытаются менять положение. У них бывает иногда положительный симптом «Ваньки-встаньки»: больная занимает вынужденное сидячее положение, попытка уложить ее на спину не удается, больная быстро садится. Большое значение в распознавании внематочной беременности имеет отсутствие резкого напряжения мышц при выраженной болезненности и положительном симптоме Щеткина - Блюмберга. Рекомендуемая некоторыми авторами пункция заднего свода влагалища далеко не всегда способствует верной диагностике.

Значительно большие трудности представляет распознавание прервавшейся внематочной беременности с небольшим кровотечением в брюшную полость или кровоизлиянием только в полость трубы. Тогда многие приведенные выше симптомы вырисовываются слабее или вовсе отсутствуют. У этих больных особенно тщательно надо расшифровать все полученные сведения.

Непреодолимые затруднения при распознавании внематочной беременности встречаются редко. Причиной диагностических ошибок являются: недостаточно полно собранный анамнез, забвение возможности гинекологического страдания у женщин, доставленных в хирургические стационары, неполное и невнимательное объективное исследование больной, недоучет лабораторных данных (очень редко) и отсутствие вдумчивого сопоставления всех полученных сведений.

Из 13 наших больных с внематочной беременностью только 9 были консультированы с гинекологом. Четверо больных не были консультированы с гинекологом - хирурги не сомневались в диагнозе острого аппендицита. Однако анализ историй болезни показывает, что были определенные указания на неблагополучие со стороны половой сферы.

У некоторых больных при поступлении не был изучен гинекологический анамнез, не отмечено общее состояние и активность, что имеет большое значение в диагностике. Так, у больной Б, доставленной в клинику с диагнозом «острый аппендицит», в истории болезни нет указаний о месячных, не учтены не характерные для аппендицита симптомы (слабость, головокружение) и неправильно расценена болезненность заднего свода. Это сочетание недоучета отдельных данных анамнеза и объективного исследования увело врача от настороженности в отношении неблагополучия со стороны половой сферы, вследствие чего он во время операции неожиданно встретился с внематочной беременностью. С гинекологом больная не была консультирована.

Несоответствие общего состояния больной с выводом о заболевании (при не характерном для аппендицита анамнезе) указывает на необходимость консультации гинеколога. Так, больную Д., у которой в начале заболевания было обморочное состояние, а при поступлении отмечалась бледность кожи и слизистых, не исследовали через влагалище и в тяжелом состоянии при нормальной температуре, мягком, слегка болезненном животе с диагнозом «флегмонозный аппендицит» срочно взяли в операционную и, конечно, нашли не аппендицит, а прервавшуюся внематочную беременность. Поводом к распознаванию «флегмонозного аппендицита» явилось тяжелое состояние больной. Все другие данные не были учтены.

Не всегда внематочная беременность распознается у больных, консультированных гинекологами, о чем убедительно говорят данные В. И. Колесова (1959, 1972). Следует отметить, что ошибки в этих случаях не часто связаны с трудностью диагностики.

Больная Ш., 32 лет, доставлена в клинику 2/Х-1958 г. машиной скорой помощи с диагнозом «острый аппендицит». Жалуется на сильные постоянные боли в правой половине живота, иррадиирующие в поясницу, слабость и тошноту. Заболела внезапно три часа назад, когда появились сильные нарастающие боли в животе, а затем слабость и тошнота.

Месячные с 14 лет, идут через 30-35 дней. Было четыре беременности, из которых одна закончилась родами и три - абортами. Последние месячные были 23/VIII.

Объективное исследование при общем удовлетворительном состоянии показало значительную болезненность в правой подвздошной области и положительные симптомы Щеткина - Блюмберга, Ровзинга, Ситковского и Воскресенского. Данные осмотра живота, проверка активных движений, перкуссии и аускультации живота не приведены. Не отмечено также состояние языка и мышц живота (напряжение).

Вызванный на консультацию гинеколог записал: «Матку и придатки из- за сильных болей в правой подвздошной области определить не удается. Своды свободны, выделения из влагалища скудные, светло-бурые». При лабораторном исследовании обнаружено 67% гемоглобина, нормальное количество лейкоцитов и ускоренная РОЭ (23).

Был поставлен диагноз «острый аппендицит», и больной сделана операция, показавшая наличие внематочной беременности.

Совершенно очевидно, что о наличии внематочной беременности можно было сделать вывод еще до операции: внезапное начало, слабость, задержка месячных, светло-бурые выделения из влагалища, понижение количества гемоглобина, ускоренная РОЭ, нормальное количество лейкоцитов в крови, резкая болезненность при влагалищном исследовании (крик Дугласа). Все эти данные совершенно не соответствовали острому аппендициту, который у данной больной был поставлен только на основании неполного исследования живота и некоторых симптомов аппендицита, которые могут быть положительными при любой катастрофе в животе, вызвавшей раздражение брюшины. Так, В. М. Воскресенский указывает, что симптом скольжения при появлении признаков перитонита теряет свое значение. Врачи не обратили внимания на несоответствие общего удовлетворительного состояния больной резко выраженным симптомам раздражения брюшины.

Причиной ошибочного диагноза может быть неправильная оценка болезненности придатков матки при влагалищном исследовании.

У больной М., 28 лет, дежурный хирург заподозрил внематочную беременность и вызвал на консультацию гинеколога.

Последний осмотрел больную только бимануально и сделал заключение, что «правые придатки не пальпируются из-за резкой болезненности, существующей за счет илеоцекального угла». На операции - внематочная беременность.

Мы пришли к определенному выводу, что у всех наших 13 больных с внематочной беременностью были основания к правильному распознаванию заболевания еще до операции.

Апоплексия яичника. Кровотечения из яичника могут быть связаны с разрывами Граафова пузырька, желтого тела или разрыва сосудов интерстициальной ткани без связи с Граафовым пузырьком и желтым телом (истинная апоплексия). Чаще всего кровотечения из яичников бывают у девушек и женщин цветущего возраста (до 30-35 лет). Разрывам яичника способствуют многие факторы: неправильное положение матки, сдавление яичника спайками или опухолями матки, интенсивная половая жизнь и половые эксцессы, половые сношения в период месячных, горячие и холодные спринцевания влагалища, маточные вливания, подъем тяжести, удары в живот, запоры, верховая езда и многие другие причины, нарушающие нормальное кровообращение и создающие застой в сосудах малого таза. По мнению В. М. Воскресенского (1949), определенную роль в возникновении яичниковых кровотечений играет авитаминоз С, чем объясняются более частые кровотечения в весеннее время. Возникновению разрывов яичников способствуют и их кистозные перерождения. На состояние ткани и сосудов яичника оказывают влияние воспаления, развивающиеся как в яичнике, так и в близлежащих органах.

Большое значение в генезе апоплексии яичника придается острому и хроническому аппендициту. На это обстоятельство указывают многие авторы: Е. М. Палема (1930), Ф. Г. Раппопорт (1932), М. С. Цирульников (1957), А. А. Васильев (1962), Dieter (1927), Strauch (1927), Hermann (1927), Gross (1927) и др. А. А. Васильев отмечает, что из 254 наблюдавшихся им больных у 45,2% больных апоплексия яичника сочетается с острым и хроническим аппендицитом.

Давно существует мнение о том, что чаще всего разрывы яичника бывают в предменструальном периоде (А. А. Крылов, 1930; Е. М. Палема, Б. И. Иванов, 1936; М. С. Цирульников, Н. И. Блинов, 1962). Однако некоторые авторы (Ф. Г. Раппопорт, Е. Г. Баздырев, 1937) не поддерживают этого мнения. В генезе кровотечения из яичника может играть роль оперативное вмешательство, что убедительно показал в своей работе А.А. Крылов. Автор не рекомендует оперировать больных в предменструальном периоде. Ф. Г. Раппопорт и М. С. Цирульников указывают на значение дисфункции яичника и нервновегетативных влияний в возникновении апоплексии яичника. Значение роли нейроэндокринных нарушений в генезе апоплексии яичников подтверждает на большом клиническом материале К. И. Успенская (1962).

Клиническая картина при кровотечении из яичника зависит прежде всего от массивности кровотечения и выраженности патологоанатомических изменений в яичнике. А. М. Рац (1955) рекомендует различать две формы разрывов яичника: болевую и анемическую. М. С. Цирульников считает целесообразным выделение третьей формы - смешанной.

Ф. Г. Раппопорт справедливо пишет, что при обильном кровотечении появляется клиническая картина внематочной беременности, а при малом кровотечении - острого аппендицита. Апоплексия яичника до операции распознается только у единичных больных (Ф. Г. Раппопорт, А. М. Рац, А. А. Крылов, Е. Г. Баздырев, В. М. Воскресенский, В. И. Колесов, Н. И. Успенская н другие).

В.И. Колесов сообщает о правильном распознавании апоплексии яичника у четырех больных среди 29. По данным Н. И. Успенской, в институте Н. В. Склифосовского из 322 больных апоплексией яичника диагноз до операции был поставлен только у 12 больных (4%).

У наших 22 больных до операции заболевание было распознано два раза. Еще у двух больных до операции мы предполагали воспаление придатков матки. Все остальные больные оперированы с диагнозом «острый аппендицит». Единичные больные оперированы с диагнозом «внематочная беременность».

Анализ наших наблюдений показывает, что у большинства больных еще до операции можно было заподозрить изменения со стороны половых органов. Достаточно указать на то, что 13 больных не было консультировано с гинекологом, а 11 - даже не исследованы через влагалище. Это определенно указывает на нарушение объема и плана исследования женщин, поступающих в хирургический стационар с диагнозом «острый аппендицит».

Ошибки при распознавании разрывов яичника носят примерно такой же характер, как и при распознавании внематочной беременности.

Большой интерес представляет история болезни больной М., 21 года, принятой в клинику с диагнозом «киста левого яичника и подозрение на внематочную беременность».

Больная доставлена в хирургическое отделение в 17 часов 26/1-1952 года. В течение последних двух недель ее беспокоили боли в пояснице и выделения белого цвета из влагалища. Около часа назад внезапно появились сильные боли внизу живота, больше справа, ощущение тошноты, слабость. Больная ходит несколько согнувшись, стонет, в постели периодически меняет положение тела. Температура - 37°. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, до 84 ударов в одну минуту. Язык чистый, слегка суховат. Живот правильной формы, низ - отстает в дыхании. При пальпации - резкая болезненность над обеими пупартовыми связками и над лоном (больше справа). В илеоцекальной области болезненность небольшая. Симптомы Образцова и Ровзиыга отрицательные, симптом Щеткина положительный в правой подвздошной области, причем резче он выражен в нижних ее отделах. Здесь же при перкуссии определяется укорочение перкуторного звука. Исследование через влагалище резко болезненно, положительный симптом Промптова. Матка безболезненна, подтянута сзади и вправо. Несколько сглажен и резко болезнен правый свод. В области левою свода пальпируется подвижное болезненное образование, диаметром до 5 см.

Приведенная картина убедительно свидетельствовала о нарушениях со стороны половой сферы и указывала на необходимость консультации гинеколога. Однако гинеколог, осмотревший больную, заподозрил нормальную беременность (5-6 недель), кисту левого яичника и рекомендовал больной амбулаторное наблюдение.

Дежурный хирург, видя признаки раздражения брюшины, все же госпитализировал больную с диагнозом «внематочная беременность»: «О внематочной беременности можно думать на основании задержки месячных, болей в пояснице, резкой болезненности и сглаженности- правого свода, беспокойного поведения больной». После трехчасового наблюдения больная была про-оперирована - обнаружена апоплексия правого яичника.

Тщательное, последовательное исследование больной дало возможность дежурному хирургу сделать правильный вывод о наличии патологии внутренних половых органов, и только недоучет некоторых анамнестических данных не позволил точно распознать характер Патологического процесса.

У некоторых больных недостаточно учтены общее состояние и распространение болей по всему животу с необычной для аппендицита иррадиацией. Примером может служить больная Н., 29 лет, у которой при отсутствии характерного для аппендицита анамнеза боли распространялись по всему животу, иррадиировали в поясницу и в задний проход, и при общем удовлетворительном состоянии был отчетливо выражен симптом Щеткина - Блюмберга. Все эти данные не были учтены, и больную оперировали с диагнозом «острый аппендицит». Во время операции обнаружен разрыв яичника, связанный с кавернозной гемангиомой.

Значительно усложняет дооперационную диагностику, а порою делает ее невозможной, одновременное наличие острого или хронического аппендицита и апоплексии яичника. У нас были три такие больные. Все больные оперированы с диагнозом «острый аппендицит». Правда, у одной из них высказывалось предположение об одновременном кровотечении из яичника, что нашло подтверждение на операции. У таких больных не исключено взаимное влияние одного процесса на другой: обострение аппендицита может повлечь за собой апоплексию яичника, а кровотечение из яичника, связанное с нарушением кровообращения в малом тазу, может явиться толчком к обострению аппендицита.

Затрудняет распознавание умеренного внутреннего кровотечения, связанного с внематочной беременностью или апоплексией яичника, присоединившийся воспалительный процесс, который своими более яркими проявлениями ведет рассуждение врача по другому пути. У таких больных обычно ставится диагноз пельвиоперитонита.

Примером может служить больная И., 26 лет. Больная доставлена в клинику машиной скорой помощи в 22 часа 55 минут 10/IX-1963 г. с диагнозом «острый аппендицит». Жалуется на сильные боли в правом подреберье, отдающие в надключичную область, и внизу живота, затрудненное дыхание. Заболела внезапно в 18 часов того же дня, когда через 40-60 минут после ужина вырвала съеденной пищей. В 20 часов появились приступообразные сильные боли в правом подреберье. Вскоре боли усилились, стали иррадиировать в ключицу, и больная почувствовала затруднение при дыхании. Ухудшение состояния вынудило вызвать скорую помощь.

Дежурный врач обнаружил у больной повышенную температуру, прерывистое дыхание, наибольшую болезненность в правом подреберье с выраженным симптомом Щеткина - Блюмберга, положительные симптомы Ортнера и Георгиевского. Кровяное давление было нормальным, а пульс соответствовал температуре. Эти данные позволили дежурному врачу поставить диагноз острого холецистита и лечить больную консервативно.

Состояние больной к утру не улучшилось. Жалобы оставались прежними. Мне показали больную около 12 часов 11/IX. Она лежала на спине, глаза блестящие, щеки гиперемированы, температура 39° с соответствующим пульсом. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот умеренно вздут, резко болезнен при пальпации. Отмечается отчетливо выраженная перкуторная болезненность, умеренное напряжение мышц и резко выраженный симптом Щеткина - Блюмберга на всем протяжений живота.

Наибольшая болезненность - внизу живота. При аускультации установлено,; что кишечные шумы, сохранены, но ослаблены. При таких явлениях со стороны живота больная находилась в удовлетворительном состоянии, могла встать и даже ходить.

Все приведённое дало основание диагностировать перитонит гинекологического происхождения и ставить вопрос о немедленном оперативном вмешательстве. Резкая болезненность при влагалищном исследовании, заполненные своды и консультация гинеколога подтверждали наш вывод. Однако на операции был обнаружен разрыв левого кистозно измененного яичника с начинающимся перитонитом. Яичник был размером 6X6X5 см. Он рассечен по верхнему полюсу, освобожден от кист и ушит.

Внимательное ретроспективное изучение истории болезни показывает, что мы не учли внезапное начало болезни, схваткообразные боли и иррадиа^ цию их в надплечье, затруднение дыхания, указывающие на кровотечение в брюшную полость.

В последующем клиническая картина изменилась в связи с развитием воспалительного процесса.

Воспаление придатков маткии пельвио,перитониты. Больные воспалением придатков матки и пельвиоперитонитами часто поступают в хирургическое отделение с диагнозом «острый аппендицит». Это обусловливает необходимость подробного знакомства хирургов с воспалительными процессами внутренних половых органов. При дифференциальной диагностике надо учитывать анамнестические данные (ранее перенесенные воспаления придатков и матки, аборты) и особенно внимательно относиться к сопоставлению объективного исследования живота, половых органов и общего состояния больных. В первые годы работы я нашел подтверждение имеющимся в литературе сведениям (М. М. Виккер, 1946; В. М. Воскресенский, 1949; и многие другие) о том, что гинекологические перитониты протекают значительно легче.

В группе изученных мною больных находилось 18 больных с воспалением придатков матки и пельвиоперитонитами, доставленных в клинику с диагнозом острого (15) и хронического (3) аппендицита. Дифференциальная диагностика этих заболеваний вполне осуществима при тщательном исследовании больных. Особенно характерными признаками являются состояние языка (при пельвиоперитонитах он, как правило, влажный), несоответствие общего удовлетворительного состояния больной отчетливо выраженным признакам раздражения брюшины, отсутствие рвоты и т. д. Ошибки при распознавании пельвиоперитонитов и воспаления придатков матки связаны с неполноценностью исследования. С мая 1953 года мы пользуемся составленной нами схемой, которая систематизирует основные проявления острого аппендицита (с явлениями перитонита) и пельвиоперитонита и значительно облегчает дифференциальную диагностику (табл. 2).

Приведенные в таблице данные относятся к выраженным разлитым, но не запущенным перитонитам. Исследование через влагалище не должно превалировать при исследовании женщины с подозрением на патологию внутренних половых органов. Поэтому независимо от специальности врача мы рекомендуем проводить исследование через влагалище в последнюю очередь. При влагалищном исследовании наиболее ценным мы считаем симптомы Промптова (болезненность при смещении матки кверху) и Познера (болезненность при маятникообразном смещении матки). Проверка других признаков, в частности пальпация матки и придатков, может быть затруднена или совсем невозможна. Ценность и достоверность влагалищного исследования снижаются или сводятся на нет при тазовой локализации червеобразного отростка или аппендикулярного инфильтрата.

Острый аппендицит у женщин приходится иногда дифференцировать с начинающимися абортами и нормальной беременностью.Распознавание этих состояний не представляет значительных трудностей. Естественно, что ведущую роль в исследовании этих больных играют гинекологи.

Приведенные данные убедительно показывают, что значительного количества ошибок при дифференциальной диагностике «острого живота» у женщин можно избежать. Однако существуют и такие ошибки, которые надо признать неизбежными. К ним относятся одновременное поражение червеобразного отростка и придатков матки. У нас было несколько таких больных: апоплексия яичника и острый аппендицит, двустороннее воспаление придатков и острый аппендицит, острый аппендицит и сальпингит.

Залогом успеха в дифференциальной диагностике «острого живота» у женщин является вдумчивое изучение жалоб и анамнеза, подробное, строго последовательное объективное исследование с непременным пальцевым исследованием через влагалище и прямую кишку и консультацией гинеколога при малейшем подозрении на неблагополучие со стороны половой сферы. Большую помощь в диагностике оказывает динамическое почасовое наблюдение за больными с записью изменений общего состояния, пульса, температуры, состояния языка, симптома Щеткина - Блюмберга, кишечных шумов, напряжения мышц, перкуторного звука, вагинального исследования и некоторых лабораторных данных. При сомнении в диагностике и наличии неубывающих перитонеальных явлений показана лапаротомия, разрешающая сомнения. Аппендэктомию можно делать только при наличии воспалительных изменений в червеобразном отростке или при подозрении на таковые. Нельзя согласиться с выводом Е. Г. Дегтеря (1971), который считает аппендэктомию показанной при внематочной беременности во всех случаях. Зачем же инфицировать брюшную полость у ослабленной больной с кровотечением и подвергать ее опасности возникновения осложнений, от которых не гарантирован каждый больной, перенесший аппендэктомию в более благоприятных условиях?

Успокаивающим обстоятельством в этом отношении является то, что подавляющее большинство больных женщин с патологией половой сферы, доставляемых в хирургические стационары, подлежат немедленному оперативному вмешательству.

Усовершенствование методов дифференциальной диагностики и снижение количества дооперационных ошибок явится залогом более рационального лечения, а следовательно, и получения лучших результатов его.

Некоторые авторы придают определенное значение в диагностике острого аппендицита электрофизиологическим методам исследования (А. Б. Алиев и соавт., 1964; Б. В. Петровский и соавт., 1966; А. А. Самофалов, 1967; А. В. Лифшиц, 1968; Е. Д. Двужильная и соавт., 1969; С. Д. Резник и соавт., 1973).