Грудная клетка - это своеобразный каркас, который закрывает собой внутренние жизненно важные органы: сердце, легкие и частично печень. Для обеспечения комплексной поддержки здесь присутствуют крупные мышцы, которые формируют собой внешний рельеф торса. Наиболее крупные скопления волокон образуют большую грудную и малую грудную мышцу, передние зубчатые мышцы. Помимо этого есть функциональные межреберные мышцы, которые участвуют в процессе дыхания. С их помощью осуществляется расширение грудной клетки во время вдоха и сжатие во время выдоха. Для обеспечения разницы внутреннего давления в грудной и брюшной полости присутствует плотный барьер - диафрагма. В её составе также есть мышечные волокна.
Все эти группы могу подвергаться растяжению мышц грудной клетки. Но проявляются травмы различных отделов совершенно по-разному.
Причины микроскопических разрывов мышечных волокон подразделяются на бытовые, соматические и спортивные. Во время тренировок чаще всего возникает растяжение грудной мышцы. Этому способствуют силовые упражнения с поднятием тяжестей. К другим факторам риска относятся:
- прямые и касательные удары в область груди;
- резкие движения;
- отсутствие достаточной физической подготовки для выполнения поставленных задач;
- падения во время подвижных игр;
- резкие повороты туловища.
Бытовые причины могут способствовать растяжению мышц грудной клетки в любом отделе. Это могут быть падения, подъем несоразмерных подготовленности и физической силе тяжестей, длительное мышечное напряжение в стрессовых ситуациях. Межреберные мышцы и диафрагма чаще всего страдают от соматических заболеваний, которые сопровождаются сильным кашлем, вздутием живота, наличием диафрагмальной грыжи пищеводного отверстия и рядом других патологий.
Симптомы растяжения грудной мышцы
Симптомы растяжения грудной мышцы появляются сразу же после полученной травмы. Это резкая болезненность и уменьшение амплитуды подвижности плечевого пояса. Также могут быть затруднительными повороты туловища, наклоны и даже процесс глубокого вдоха. Над травмированной поверхностью быстро образуется отек подкожной клетчатки. Сократительная способность мышечного волокна сначала усиливается, потом постепенно снижается по мере нарастания внутренней гематомы. Поэтому очень важно немедленно после травмы обеспечить покой поврежденной части тела и приложить к месту болезненности холод. Это может быть бутылка с ледяной водой, кусочки льда из морозилки или даже пакеты с замороженными овощами. Охлаждение мышечных волокон приводит к тому, что сужаются мелкие капилляры, которые осуществляют кровоснабжение данной части тела. Сокращается количество экссудата в образовавшиеся микроскопические полостные "карманы" в местах разрывов волокон. Все это способствует быстрому заживлению и реабилитации.
Симптомы растяжения мышц грудной клетки в межреберных промежутках могут возникать после удара, резкого вдоха или на фоне острого затяжного приступа сухого кашля. Появляется легкая болезненность вдоль реберных дуг, которая усиливается при глубоком вдохе и пальпации. Отеков и кожных гематом при этой форме травмы не возникает. Период реабилитации без повторного экстремального напряжения может составлять 4 - 5 дней. Однако при длительно присутствующем сухом кашле с каждым эксцессом может возникать углубление травмированной поверхности, степень поражения усиливается. В этом случае полное восстановление межреберных мышц происходит только спустя 2 - 3 недели после окончательного исцеления от кашля.
Симптомы растяжения грудных мышц диафрагмы проявляются спустя некоторое время. Это может быть незначительное смещение внутренних органов брюшной и грудной клетки. Наиболее опасно состояние, при котором формируется грыжа (выпячивание) мышц диафрагмы. Известны случаи, когда после травм с растяжением происходило формирование обширной грыжи диафрагмы, в которую попадали желчный пузырь, петли кишечника, часть желудка. Происходит постепенное сжатие легочной ткани на стороне поражения. Требуется экстренная хирургическая помощь.
Диагностика растяжения грудных мышц проводится с использованием методов томографического и рентгенологического исследования. Необходимо исключать переломы ребер, ключицы и акромиальных отростков.
Лечение растяжения грудных мышц
Основное лечение растяжения грудной мышцы заключается в обеспечении покоя, прикладывании холода и применения разогревающих, усиливающих кровоснабжение мазей (они рекомендуются к использованию спустя 48 часов после травмы). Период восстановления может продолжаться до 14 дней. На это время требуется исключить любые виды физической активности. В первые 3-е суток нужно соблюдать постельный режим. Если присутствует кашель, то требуются меры по его устранению (муколитические и противокашлевые препараты).
Набольшей ответственности и комплексного подхода требует период реабилитации. В зависимости от тяжести полученной травмы он может продолжаться от 3 недель до 4 месяцев. В это время рекомендуются умеренные физические нагрузки под контролем со стороны опытного инструктора. Отличным средством восстановления является лечебный массаж в совокупности с рефлексотерапией.
В нашей клинике мануальной терапии разработаны комплексы лечебного и реабилитационного воздействия, которые позволяют не только восстановить грудные мышцы после растяжения, но и укрепить их, повысить эластичность волокон и связок. Для каждого пациента используется индивидуальный подход в зависимости от тяжести растяжения и общей физической подготовленности.
Первая предполагает обеспечение выравнивания давления в плевре, полости сердечной сорочки, а также в брюшной полости за счет собственного тонуса. Динамические функции осуществляются благодаря регулярным движениям диафрагмы.
Прогноз
Разрыв диафрагмы можно отнести к ряду сложных закрытых повреждений. Нельзя не сказать, что более 50 % случаев разрыва диафрагмы заканчиваются летальным исходом.
Что касается остальных случаев, у пациентов с не диагностированной травмой образуется травматическая грыжа, которая через некоторое время часто подвергается ущемлению. Здесь уже процент летальности достигает числа 70. При разрыве диафрагмы происходит резкое нарушение дыхательной, сердечнососудистой и моторно-эвакуаторной функций пищеварительного тракта, то есть выполнение диафрагмой дыхательных функций существенно снижается. Кроме этого, органы брюшной полости перемещаются в другие полости, в основном – в полость плевры, реже – в полость перикарда. Это влечет за собой некоторые функциональные нарушения, ущемление переместившихся органов в областях разрывов, отмирание тканей, то есть некроз.
Основные причины
Наиболее подвержены разрыву диафрагмы пожилые люди. Это обусловлено потерей прочности на фоне увеличения сухожильного центра. Разрыв диафрагмы происходит:
- при автомобильных авариях,
- в случаях падения с большой высоты.
Благодаря тому, что правый купол диафрагмы защищен печенью, резкое внутрибрюшное давление приводит к разрыву левого купола.
Симптомы разрыва диафрагмы
Основными симптомами разрыва диафрагмы являются:
- цианоз,
- одышка,
- тахикардия.
К сожалению, при наличии перелома ребер, таза, ушиба живота, пациент может не придать значения данным симптомам или попросту их не заметить. наблюдается кровотечение, в результате которого развивается анемия, присутствуют болезненные ощущения при дыхании, кашель.
Что делать?
Разрыв диафрагмы требует срочной медицинской помощи, поэтому госпитализация пострадавшего просто необходима. может быть только хирургическим. Операция заключается в перемещении перемещенных органов, а также ушивании самого разрыва.
При закрытой травме груди различают повреждения мягких тканей груди, костного каркаса, внутренних органов, а также другие множественные виды повреждений.
Повреждения мягких тканей возникают в результате ушиба и чаще всего выражаются в виде кровоизлияний в толше подкожной клетчатки и мышц.
Переломы ребер . В молодом возрасте реберный каркас более эластичный, поэтому даже при тяжелой травме с разрывами внутренних органов переломов ребер может не быть. Напротив, в пожилом и старческом возрасте даже незначительная травма легко приводит к переломам ребер.
При падении на край стола, ударе кулаком в месте приложения силы, как правило, ломается одно, реже два ребра (прямой перелом). При медленном сдавлении грудной клетки в перед-незаднем направлении линия наибольшей деформации приходится на участки ребер, расположенные по подмышечным линиям (непрямой перелом) При этом происходит перелом нескольких ребер сразу, чаще всего страдают IV-X ребра. Верхние ребра прикрыты спереди ключицей, сзади - лопаткой, сбоку - плечевым поясом. Для того чтобы возникли переломы верхних ребер, необходимо приложение очень большой силы, вызывающей крайне тяжелые повреждения. Например, перелом II ребра слева нередко сочетается с разрывом аорты. Передние отрезки XI-XII ребер, как известно, свободно заканчиваются в мягких тканях, поэтому их переломы практически не встречаются.
Сдавление грудной клетки в сагиттальном направлении (с боков) приводит к непрямым переломам ребер сразу по двум линиям: сзади по лопаточной и спереди - по парастернальной или среднеключичной.
Сильный удар (о рулевую колонку при автомобильной аварии, при падении с высоты, сдавлении буферами вагонов) приводит к множественным прямым переломам ребер и грудины, нередко со значительным смещением обломков. Острые концы обломков ребер повреждают легочную ткань, вызывая гемо-пневмоторакс и обширную эмфизему мягких тканей, разрывают межреберные сосуды, что приводит к массивному внутри-плевральному кровотечению.
При двойных переломах нескольких расположенных рядом ребер образуется фрагмент костного каркаса, который потерял жесткую связь с остальным каркасом грудной клегки, - окончатый перелом. Образование такого «окна» приводит к резкому нарушению механики дыхания. В области запавшего фрагмента грудной стенки легкое уже не находится под действием эластической тяги костио-мышечного каркаса (вдох - выдох), а заполняется только тем воздухом, который начинает поступать при выдохе из легкого на неповрежденной стороне груди, т. е. воздухом с пониженным содержанием кислорода и повышенным содержанием углекислого газа. Вдох неповрежденным легким приводит к поступлению воздуха в это легкое не только из верхних дыхательных путей (атмосферного воздуха), но и из тех сегментов противоположного легкого, которые предлежат к запавшему фрагменту грудной стенки и которые были заполнены выдыхаемым воздухом (альвеолярным). Таким образом, при каждом дыхательном цикле значительная часть воздуха не обменивается, а перемещается из легкого на здоровой стороне в легкое на поврежденной стороне и обратно. Такой тип дыхания называется парадоксальным. В результате создаются условия для быстрого нарастания гиперкапнии и гипоксии. При множественных переломах ребер по обе стороны грудины такие нарушения выражены особенно сильно. Как правило, пострадавшие с флотацией передней грудной стенки не могут самостоятельно дышать, и их жизнь поддерживается только при помощи искусственной вентиляции легких.
Переломы грудины могут быть полными и неполными, когда повреждается только внутренняя пластина кости. Типичный вид перелома грудины - поперечный в области соединения рукоятки и тела. При этом тело грудины западает и смещается кзади по отношению к рукоятке. Такие переломы, как правило, сопровождаются обширным кровоизлиянием в переднее средостение и ушибом сердца.
Из внутренних органов при закрытой травме груди прежде всего страдает легочная паренхима, при этом наблюдаются ушиб легкого, внутрилегочные гематомы, разрывы паренхимы легкого
При повреждениях легких тяжесть состояния пострадавших, помимо нарушения механики дыхания, обусловлена вентиляционной и альвеолярной недостаточностью поврежденной паренхимы, а также нарушением транспорта газов за счет недостаточности гемодинамики. Повреждение каркаса грудной клетки и легочной паренхимы сопровождается нарушением бронхиальной проходимости, гемотораксом и пневмотораксом, т. е. нарушение функции дыхания носит как обструктивнын, так и рестриктивный характер. В то же время разрыв легочной ткани, ушибы, кровоизлияния приводят к выраженному внугрилегоч-ному шунтированию крови и как следствие - к артериальной гипоксемии. Гипоксия в свою очередь вызывает увеличение секреции альвеол и бронхов, интерстициальный отек легких и ателектазы. Все перечисленные патогенетические факторы приводят к морфофункциональной картине острой дыхательной недостаточности, которая носит названия «влажное легкое», «шоковое легкое», «острый респираторный дистресс-синдром».
Разрывы бронхов в клинической практике встречаются редко, так как большинство пострадавших быстро погибают от сопутствующих повреждений - тяжелой черепно-мозговой травмы, ушибов и разрывов сердца, легких, паренхиматозных органов брюшной полости. Такие повреждения наступают при воздействии большой силы (высокой скорости) и сочетаются с множественными переломами ребер, грудины, лопатки и ключицы.
Различают полные и неполные разрывы бронхов , которые по форме разделяют на поперечные, продольные и циркулярные.
Разрыв диафрагмы.
Разрыв диафрагм ы является одним из наиболее сложных видов закрытых повреждении, при котором летальность достигает 54-68%.
В тех случаях, когда пострадавшие с недиагностированным разрывом диафрагмы выживают, у них формируется травматическая диафрагмальная грыжа, которая впоследствии ущемляется (частота ущемления, поданным разных авторов, колеблется от 20 до 90 %), что в свою очередь сопровождается высокой - до 70 % - летальностью.
Диафрагма - важный орган, выполняющий как статическую, так и динамическую функции. Статическая функция диафрагмы заключается в том, что собственный ее тонус обеспечивает выравнивание давления в полостях груди (плевра, полость сердечной сорочки) и брюшной полости и фиксирование при помощи связочного аппарата органов поддиафрагмального пространства.
Динамические функции связаны с постоянным движением диафрагмы и могут быть разделены на дыхательную, сердечнососудистую и моторно-эвакуаторную функции пищеварительного тракта. Разрыв диафрагмы приводит к резкому нарушению перечисленных функций. Возникающее при этом перемещение органов брюшной полости в полость плевры или (что случается значительно реже) полость перикарда, кроме резких функциональных нарушений, чревато ущемлением этих органов в краях разрыва и их некрозом. Перемещение органов может происходить как в момент травмы, так и в различные сроки после нее.
Разрывы диафрагмы при закрытой травме наблюдаются чаще у лиц пожилого возраста, что связано с уменьшением прочности диафрагмы вследствие увеличения площади сухожильного центра и уплощением купола. Чаще всего непосредственными причинами разрыва диафрагмы являются автотрав-ма (50-80 %) и падение с высоты (30-35 %).
При резком повышении внутрибрюшного давления как правило, происходит разрыв левого купола диафрагмы , так как правый купол полностью прикрыт печенью. (оогношение разрывов левого и правого куполов диафрагмы составляет 20 1
Повреждение сердца при закрытой травме груди связано с прямым ударом в область грудины которыи сопровождается гидродинамическим эффектом ("ударной волной" объемов крови, содержащейся в камерах сердца) и повреждением кардиомиоцитов.
Обратимые функциональные изменения в миокарде обозначают как сотрясение, более серьезные некробиотические нарушения - как ушиб сердца . Тяжелый ушиб сердца может привести к очаговому некрозу сердечной мышцы, т. е. к травматическому инфаркту миокарда.
Разрыв диафрагмы при тупой травме груди, грубо нарушая «режим» двух смежных полостей, часто сопровождается травматическими повреждениями органов.
Неосложненные разрывы диафрагмы не имеют типичных признаков, поэтому распознавание их особенно в первые часы после травмы может быть затруднительным. Как показала судебно-медицинская экспертиза, в 86,7% случаев травмы диафрагмы не были распознаны. Большинство таких повреждений не диагностируется н у выживших после травмы. Об этом свидетельствует значительное число травматических грыж диафрагмы, хотя не каждый разрыв диафрагмы сопровождается образованием грыжи.
Удельный вес травматических диафрагмальных грыж довольно велик: примерно в 60% случаев диафрагмальные грыжи являются следствием просмотренного разрыва диафрагмы [Карабельников И. Д., 1951; Hedblom С, 1936].
До недавнего времени главным образом сообщалось о сформировавшихся травматических диафрагмальных грыжах [Рудько С. М., 1955; Овнатанян К. Т., Завгородный Л. Г., 1967; Махов Н. И., Марденев К. К., 1968; Чудинов В. С, 1968; Hood R.M., и др.] и гораздо реже описывался начальный период разрыва диафрагмы .
В последние годы интерес к острому периоду этой тяжелой травмы повысился [Сальников Д. И., 1974 и др.; Noon L. Р., Beall А. С, 1966; Miller J. D., Howie R. W., 1968; Williams M., leRouxB. Т., 1969].
С 1969 по 1979 г. включительно в нашей клинике находилось 42 больных с повреждением диафрагмы: у 30 было острое повреждение и у 12 — сформировавшиеся грыжи. Кроме того, изучено 86 актов судебно-медицинских вскрытий пострадавших, умерших вследствие тяжелой механической травмы.
Повреждения диафрагмы бывают и при травме живота. R. M. Konrad и Н. Mallinkrodt (1963) по сборным статистическим данным отмечают разрывы диафрагмы при травме живота в 4%, а при травме груди — в 0,8% случаев. Нам эти сведения представляются недостаточно точными, так как многие авторы не учитывают повреждения грудной стенки с переломами ребер, а имеют в виду только повреждения внутренних органов. Так, Д. И. Сальников (1974) сообщает о 19 пострадавших с разрывами диафрагмы при закрытой травме брюшной полости, составивших 5% общего числа пострадавших. Между тем, множественные переломы ребер автор наблюдал у 13 из 19 больных.
Закрытые разрывы диафрагмы возникают преимущественно при травме груди и отмечаются у 5,6% умерших от травм и у 1,7% больных с закрытой травмой груди [Вагнер Е. А., 1972]. Результаты, близкие к нашим, получили A. S. Estrera и соавт. (1979) — из 307 погибших на месте происшествия от множественных поражений у 16 (5,2%) был разрыв диафрагмы.
Из 128 анализируемых нами случаев в 50% причиной повреждения была автотравма, в 20%—железнодорожная травма, в 25% —падение с высоты и в 5%—другие обстоятельства. Эти данные согласуются с данными литературы и свидетельствуют о высокой частоте транспортных повреждений среди причин закрытых разрывов диафрагмы.
Наиболее вероятной причиной разрыва является резкое повышение давления в грудной и брюшной полости с растяжением диафрагмы, превышающим ее эластичность. Из 86 судебно-медицинских наблюдений разрыва диафрагмы одновременные повреждения органов груди, живота и таза отмечены в 38, травма груди и живота — в 27 и повреждение только груди — в 21 случае. Разрывы левого купола диафрагмы были в 40 случаях, правого в 31 и двусторонние — в 15 случаях.
R. Konrad и Н. Mallinkrodt отмечают в 33% случаев сочетание разрыва диафрагмы с переломами таза. В 27 случаях было сочетание разрыва диафрагмы с разрывом перикарда.
Н. Iselin (1907) считает, что диафрагма натянута на грудную клетку, как на раму. По его мнению, она может быть разорвана при резкой деформации груди, живота или одновременном их сдавлении. В опыте на кроликах при сбрасывании груза на грудную клетку ему удалось вызвать разрыв диафрагмы, чего не получалось при сдавлении живота.
Надо полагать, что при падении перерастяжение диафрагмы вызывается также смещением брюшных или грудных органов. В определенной степени это подтверждает мнение Н. Iselin и других авторов о выдавливании диафрагмы чаще в краниальном направлении и реже — в каудальном брюшными внутренностями. Это и приводит к непрямым разрывам.
Отрывы диафрагмы от грудной стенки по передней полуокружности были у 52 пострадавших, по задней — у 34 и несомненно связаны с деформацией груди, так как обычно сопровождались множественными переломами ребер на стороне разрыва.
По мнению Б. В. Петровского и соавт. (1966), при переполнении органов живота жидкостью создаются более благоприятные условия для гидравлического удара. Имеет значение и рефлекторное сокращепие диафрагмы, а также резкое повышение давления в грудной полости при рефлекторном смыкании голосовой щели в момент травмы.
Считается, что закрытые разрывы диафрагмы концом сломанного ребра представляют редкость. В действительности такое повреждение бывает чаще, но к моменту операции или патологоанатомического вскрытия положение ребер может меняться и ранящий отломок отходит от диафрагмы [Карабельников И. Д., 1951; Сосновик И. И., 1961, и др.].
В клинических условиях чаще встречаются левосторонние разрывы, так как для повреждения купола диафрагмы, защищенного печенью, необходима очень большая сила, вызывающая обычно смертельные сочетанные повреждения.
Описания правосторонних разрывов и травматических грыж единичны [Стоногин В. Д., Богданов А. В., 1970; Крылов Н. Л. и др., 1970, и др.]; крайне редко бывают двусторонние разрывы [Петровский Б. В. и др., 1966].
Из 42 наших клинических наблюдений в 34 были разрывы слева и в 8 случаях — справа; двусторонних разрывов мы не наблюдали.
Распознавать разрыв диафрагмы в ранние сроки после травмы удается редко. R, Konrad и Н. Mallinkrodt из клиники Е. Derra лишь 8 из 33 больных поставили диагноз разрыва диафрагмы на протяжении 1-го месяца после травмы, у остальных — в течение ряда последующих лет.
Из 30 госпитализированных больных только у 9 нами был диагностирован разрыв диафрагмы до операции, у 6 он найден при торакотомии, у 3 — при лапаротомии. У 12 больных разрыв диафрагмы обнаружен лишь при вскрытии. У 1 больного даже при повторной лапаротомии был просмотрен разрыв правого купола диафрагмы, явившийся в последующем причиной смерти (ущемление и некроз печени).
Трудности диагностики обусловлены сложностью клинической картины и тяжестью травмы. Пострадавшие с сочетанными повреждениями органов груди, живота и таза обычно поступают в состоянии шока.
Нередко симптомы разрыва диафрагмы маскируются черепно-мозговой травмой. О тяжести свидетельствует тот факт, что 54 пострадавших с разрывами диафрагмы умерли на месте происшествия. Из 30 госпитализированных 2 доставлены в агональном состоянии, 20 — в тяжелом, 5 — в состоянии средней тяжести и только 3 — в удовлетворительном состоянии.
Ошибки в диагнозе закрытых разрывов диафрагмы в известной мере объясняются отсутствием врачебной настороженности. Нет сомнения, что учет всех симптомов и проведение специальных исследований позволяют чаще выявлять подобные повреждения. При закрытых разрывах диафрагмы мы наблюдали у 30 пострадавших следующие симптомы: боли в груди на стороне повреждения с иррадиацией в плечо — у 30 человек, одышка — у 30, цианоз — у 30, ослабление дыхания на стороне повреждения — у 30, смещение средостения в здоровую сторону — у 16, отрыжка, тошнота — у 15, гемопневмоторакс — у 14, смещение брюшных органов в грудную полость и соответствующие осложнения — у 13, напряжение мышц передней брюшной стенки—у 12, гемоторакс— у 5, кишечные шумы в плевральной полости — у 4.
К достоверным признакам разрыва диафрагмы можно отнести только смещение брюшных органов в грудную полость, определяемое обычно рентгенологически (рис. 29), и выслушивание типичных кишечных шумов в плевральной полости.
Как видно из приведенных данных, эти признаки оказались далеко не постоянными.
Рис. 29. Разрыв левого купола диафрагмы:
а, б — перемещение в плевральную полость желудка; в, г — перемещение в плевральную полость желудка и петель тонких кишок.
Все остальные перечисленные симптомы могут быть и при других закрытых повреждениях груди. При перемещении брюшных органов в плевральную полость развивается одышка, связанная, по-видимому, с ограничением подвижности диафрагмы, грудной клетки, а также с компрессией соответствующего легкого. Затем постепенно наступают расстройства, обусловленные ущемлением желудка и кишечных петель. У 5 больных возникла эмпиема плевры вследствие истечения желчи, кишечного и желудочного содержимого в плевральную полость, у одного больного развился некроз ущемленного желудка. Рентгенологически определялось затемнение в левой плевральной полости с горизонтальным уровнем, но пи пункции, ни межреберный дренаж не дали результата.