Диафрагмальные грыжи. Диафрагмальные парастернальные грыжи

Между грудиной и реберными частями диафрагмы имеются участки большей или меньшей величины, лишенные мышечных волокон, где брюшина и плевра соприкасаются. В этих местах иногда образуются грыжи, называемые позадигрудинными (ретростернальными), парастернальными, субкостостернальными или грыжами через отверстие Морганьи или щель Ларрея. Они значительно чаще наблюдаются справа, чем слева, но могут быть и двусторонними, составляя около 3% всего числа диафрагмальных грыж.

Грыжи Морганьи рассматривают либо как врожденные, либо как развившиеся на почве врожденного предрасположения. Оба предположения нужно считать правильными. Иногда такие грыжи обнаруживают у маленьких детей, но гораздо чаще они образуются у людей в возрасте около 30 лет, особенно в случаях ожирения или похудания, в результате воздействия повышенного внутрибрюшного давления на ослабленный участок диафрагмы.

Симптомы грыжи Морганьи

Позадигрудинные грыжи всегда имеют грыжевой мешок. Обычным содержимым является сальник или участок толстой кишки, редко петля тонкой кишки или часть желудка. Такие грыжи могут длительней протекать бессимптомно; их обнаруживают случайно при рентгеноскопии. При большой величине грыжи могут возникнуть одышка, в груди, кашель или тошнота, рвота, запоры и, реже, явления частичной непроходимости кишечника.

При рентгенологическом исследовании устанавливается затенение почти правильной округлой формы, около 5-10 см в диаметре, что часто оценивается как опухоль либо эхинококк легкого, перикарда или печени, для постановки правильного диагноза имеет значение типичное расположение затенения, не имеющего четкого нижнего края, в диафрагмально- медиастинальном углу. Исследование в профильной проекции показывают, что образование расположено спереди, за грудиной. Находящийся в грыже Морганьи сальник дает гомогенную тень. Выхождение отрезка кишки может быть установлено при исследовании без применения контрастной взвеси, уточняется только при контрастировании.

Лечение грыжи Морганьи

Оперативное лечение таких грыж показано во всех случаях. через прямую мышцу живота создает хороший доступ к грыжевым воротам. Вправление брюшных органов происходит большей частью легко. Для закрытия дефекта в диафрагме надсекают брюшину по краю грыжевых ворот. Мешок грыжи Морганьи может быть удален, если он легко низводится. Нет основания стремиться к этому во всех случаях. При небольшом дефекте края его сближают швами. При большом отверстии край дефекта диафрагмы подшивают к заднему листку прямой мышцы живота, к передней стенке грудной клетки. Для подкрепления линии швов может быть использована круглая связка печени.

Диафрагмальная грыжа – перемещение брюшных органов в грудную полость через дефекты или слабые зоны диафрагмы. Истинная грыжа характеризуется наличием грыжевых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого. При отсутствии грыжевого мешка грыжу называют ложной. При истинной грыже грыжевой мешок образован париетальной брюшиной, сверху покрытой париетальной плеврой. По происхождению грыжи диафрагмы делят на травматические (см. раздел "Повреждения диафрагмы") и нетравматические. Среди нетравматических грыж выделяют: ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы, истинные грыжи слабых зон диафрагмы, истинные грыжи атипичной локализации, грыжи естественных отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия, редкие грыжи естественных отверстий).

Ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы образуются в результате незаращения существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью. Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают при повышении внутрибрюшного давления и выхождении брюшных органов через грудинно-реберное пространство (грыжа Ларрея – Морганьи–ретрокостостернальная грыжа), пояснично-реберное пространство (грыжа Бохдалека), непосредственно в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа). Содержимым грыжевого мешка могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка (парастернальная липома).

В сегодняшней лекции речь пойдет о диафрагмальных грыжах. Эта тема выбрана не случайно. Связано это с тем, что одной из форм диафрагмальных грыж, а именно грыжами пищеводного отверстия диафрагмы или ее предвестником – недостаточностью кардиального жома, страдает практически все население второй половины жизни.

Первыми авторами, давшими описание диафрагмальных грыж, являются наиболее вероятно, Амбруаз Паре (1574), Жан Пти (1737), Морганьи (1768). Долгое время в литературе появлялись описания наблюдений единичных грыж больших размеров (грудной желудок), обнаруживаемых случайно на секционном столе. Вообще же, до появления специальных рентгенодиагностических приемов выявления данной патологии, диафрагмальная грыжа была случайной находкой даже при рентгенологическом исследовании. Не меньшее распространение получило название «грыжа Ларрея» в честь выдающегося французского хирурга, который в 1824 г. использовал левую грудино-реберную щель для доступа к перикарду и описал этот подход в 1829 г.

Большое значение имела опубликованная в 1926 г. работа Окерлунда с соавт., предложивших, на основании 24 случаев, первую классификацию грыж пищеводного отверстия диафрагмы. В последующие 20 лет разрабатывались методы клинической и рентгенологической диагностики грыж.

Частота встречаемости диафрагмальных грыж превышает 50%. Большинством из них являются грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Для предметного разговора о диафрагмальных грыжах необходимо вспомнить ее строение и функцию.

Диафрагма – плоская тонкая мышца (m.phrenicus). Состоит из 2-х частей: 1. Центральная – сухожильная

2. Краевая – мышечная – состоит из 3-х частей:
- грудинная – отделена треугольниками Лоррея (грудинно-реберный треугольник)
- реберная – отделена треугольниками Богдалека (пояснично-реберный треугольник)
- поясничная – между треугольниками Лоррея и Богдалека

Кровоснабжение:
Парная мышечно-диафрагмальная артерия (a. musculophrenica)- ветвь внутреннней грудной артерии
Верхняя диафрагмальная артерия (а.phrenica superior)]-
Нижняя диафрагмальная артерия (a.phrenica inferior)]- парные ветви аорты.
6 нижних межреберных артерий (a.intercostalis).

Основные артерии – правая и левая нижние диафрагмальные.

Пищеводное отверстие диафрагмы образовано за счет правой внутренней ножки диафрагмы. Его ширина 1,9-3,0 см., длина 3,5 – 6,0 см., толщина 0,3-1,0 см.

Иннервация осуществляется в основном двумя диафрагмальными нервами, правым и левым (n.phrenici dextra et sinistra), образованными из 3-5 шейных корешков. Помимо этого в иннервации диафрагмы принимают участие ветви 6 нижних межреберных нервов (nn. intercostalis), волокна из правого и левого диафрагмальных сплетений (plexus diaphragmaticus).

Физиология. Диафрагма выполняет две основные функции:
- Статическая (опорная) – является опорой для прилежащих к ней органов брюшной и грудной полости
- Динамическая (двигательная) – связана с воздействием попеременно сокращающейся и расслабляющейся диафрагмы на легкие, сердце и органы брюшной полости. Она выполняет респираторную, кардиоваскулярную и моторно-пищеварительную функции.

Диафрагма осуществляет вентиляцию нижних долей и 40-50% объема вентиляции верхних долей легких.

Сокращение диафрагмы, вызывая уменьшение внутриплеврального давления, приводит к увеличению полости перикарда и расширению просвета полых вен во время вдоха, что способствует увеличению притока крови в правое сердце. Опускаясь, при вдохе, диафрагма действует на печень, селезенку, сосуды брюшной полости «подобно руке, сжимающей губку» и способствует оттоку венозной крови в нижнюю полую вену. Диафрагма выполняет массирующее действие на желудок, толстую кишку, которые при ее сокращении несколько опускаются и сжимаются. При расслаблении просвет этих органов увеличивается.

Диафрагмальные грыжи являются наиболее распространенной хирургической патологией грудобрюшной преграды. Они могут возникать вследствие аномалий развития диафрагмы, ее травматических повреждений а так же других причин, включая возрастные инволюционные изменения.

Предложено большое количество классификаций диафрагмальных грыж. Наиболее приемлемой является классификация Б.В,Петровского, с соавт. Все диафрагмальные грыжи они делят на две группы:

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ
Ложные
Истинные

НЕТРАВМАТИЧЕСКИЕ
Ложные
Истинные
Естественных отверстий
- пищеводного отверстия – 70%
- редкие грыжи других отверстий

Клинические проявления диафрагмальных грыж зависят от трех основных факторов:
Сдавления и перегибов органов брюшной полости в грыжевых воротах, выпавших через дефект в диафрагме в грудную клетку.
Компрессии легкого и смещения средостения выпавшими органами
Нарушения или прекращение функции самой диафрагмы.
Травматические возникают чаще вследствие торакоабдоминальных ранений или закрытых повреждений диафрагмы. Они практидиафрагмальные грыжически всегда ложные. Истинные бывают крайне редко. В клиническом течении травматических диафрагмальных грыж целесообразно различать: острую, хроническую, ущемленную.

Каждая из них имеет характерную симптоматику. Однако не исключается возможность бессимптомного периода как при острой, так и при хронической диафрагмальной грыже.

При острой травматической диафрагмальной грыже превалируют кардиореспираторные нарушения или гастроинтестинальные симптомы (при сдавлении выпавших органов брюшной полости).

Хроническая травматическая диафрагмальная грыжа может длительно протекать бессимптомно. Затем те же симптомы. У всех пациентов в анамнезе травма.

Лечение травматических диафрагмальных грыж – хирургическое. Показанием к операции является опасность ущемления.

К нетравматическим диафрагмальным грыжам относятся:
Ретрокостостернальные (парастернальные – Морганьи-Лоррея). Выходят через грудинно-реберный треугольник.
Люмбокостальные (Богдалека). Выходят через пояснично-реберный треугольник.

Эти грыжи могут протекать бессимптомно и обнаруживаться случайно. Симптомы их могут определяться выпавшим в грудную полость органом и степенью его сдавления в грыжевых воротах.

Лечение хирургическое.

Из естественных отверстий диафрагмы самым частым местом выхождения грыж является пищеводное отверстие. Именно этот вид грыж является наиболее распространенной патологией грудобрюшной преграды.

Впервые грыжа пищеводного отверстия Д. была описана Morgagni в 1768 г. До использования рентгенологического метода исследования считалось, что грыжа пищеводного отверстия Д. редкое заболевание. В настоящее время известно, что грыжа пищеводного отверстия Д. одно из наиболее распространенных заболеваний ж-к-т. Она встречается в молодом возрасте в 1 – 10%, в пожилом – от 35 до 50%, занимая по частоте 2-3 место среди гастроэнтерологических заболеваний. У женщин встречается несколько чаще чем у мужчин.

Несколько слов об анатомии пищеводного отверстия диафрагмы. Оно образовано главным образом правой ее ножкою, образующей круговой мускул-сфинктер, где проходят оба блуждающих нерва.

Пищевод фиксирован в пищеводном отверстии мышечными и фиброзными образованиями. Наибольшее значение имеет диафрагмально-пищеводная связка. Она противостоит тракции кардиального отдела желудка вверх. Тонус мышц пищеводного отверстия определяет стабильность его размера. Падение тонуса мышц, атрофия левой доли печени, исчезновение жировой клетчатки под диафрагмой приводят к расширению пищеводного отверстия и нарушению взаимоотношения органов.

В норме пищевод впадает в желудок под углом, образованным левой стенкой пищевода и дном желудка – угол Гиса. Клапан Губарева – замыкательная функция желудка.

Чаще всего грыжи возникают вследствие инволюционных анатомических изменений тканей у лиц пожилого возраста.

Предрасполагающие факторы, ведущие к образованию грыж разнообразны. В основе их лежит повышение внутрибрюшного давления (метеоризм, запоры, беременность, ожирение, хр. заболевания легких, сопровождающиеся упорным кашлем и др.), рубцово-воспалительное укорочение пищевода.

Существует большое количество классификаций грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Наиболее отвечающей требованиям клинициста, по нашему мнению является классификация предложенная Б.В.Петровским, Н.И.Каншиным, 1962 г. Все грыжи пищеводного отверстия диафрагмы они предлагают разделять на 4 большие группы:

1. Грыжи пищеводного отверстия скользящего (аксиального) типа. Ложные грыжи, не имеют грыжевого мешка
- пищеводная – смещение в средостение абдоминального отдела пищевода
- кардиальная – смещение помимо абдоминального отдела пищевода, кардии желудка.
- кардио-фундальная – смещение абдоминального пищевода, кардии, дна желудка.

2. Грыжи пищеводного отверстия параэзофагеального типа (смещение органа рядом с пищеводом). Истинные грыжи. Имеют грыжевой мешок, могут ущемляться.
- антральная
- кишечная
- комбинированная
- сальниковая.

3. Гигантские грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
- субтотальные
- тотальные

4. Короткий пищевод 1 и 2-й степени.
- приобретенный короткий пищевод
- врожденный короткий пищевод.

Клиника зависит от вида грыжи и глубины нарушения анатомических соотношений.

Основные жалобы:

1. Загрудинная боль – появляется или усиливается при изменении положения тела. Встречается в 98% случаев.

2. Отрыжка воздухом или срыгивание. Встречается в 42% случаев.

3. Длительная дисфагия, наблюдающаяся в течение многих лет. Обычно отмечается во время приема жидкой пищи, холодной или горячей воды, торопливом приеме пищи. Встречается у 31% больных.

4. Жжение за грудиной – 24,5%

5. Изжога – 18,3%

6. Рефлюкс-эзофагит в результате недостаточности кардии и наличия желудочно-пищеводного рефлюкса. Встречается в 50-90% случаев.

Для диафрагмальной грыжи характерен симптом «шнурка» - появление жгучей боли за грудиной при наклоне вперед.

Методы исследования: рентгенография желудка в горизонтальном положении или в положении Транделенбурга; эзофагоскопия, биопсия слизистой пищевода, исследование кислотности в пищеводе.

К числу осложнений, развивающихся у больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы относятся: рефлюкс-эзофагит, пептические язвы пищевода, пептические стриктуры, кровотечения из пищевода и грыжевой части желудка.

Лечение может быть как консервативное, так и хирургическое.

Консервативное лечение не устраняет грыжу. Оно направлено на ликвидацию явлений рефлюкс-эзофагита и предупреждение возникновения осложнений.

При его проведении решаются следующие задачи:
Предупреждение и уменьшение желудочно-пищеводного рефлюкса.
Снижение пептической активности желудочного сока и подавление его секреции.
Местное медикаментозное воздействие на воспаленную слизистую при рефлюкс-эзофагитах, гастрите грыжевой части желудка и на пептическую язву.
Устранение сопутствующей дискенезии пищевода, желудка, гипертонуса привратника.
Лечение сопутствующих заболеваний.

Суть консервативного лечения в следующем:

Предупреждение повышения внутрибрюшного давления

А.. Исключение тяжелого физического труда. Исключение ношения тугих ремней.

Б. Частое дробное питание. Исключение из рациона острых, соленых, кислых блюд, продуктов способствующих вздутию живота (капуста, горох, пиво, газ.вода).

В. После еды не ложиться. Последний прием пищи за 3 – 4 часа до сна.

Г. Не принимать продукты, вызывающие богатое отделение желудочного, кишечного сока.

Д. Перед едой принимать 1 ст. ложку растительного масла для смягчения раздражения пищевыми массами пищевода.

Е. При болевых ощущениях, за 20 –30 мин. до еды принимать порошок анестезина или столовую ложку 2% новокаина.

Ж. Необходимо похудеть.

З. Ликвидация запоров (чернослив, мелко нарубленная вареная свекла, магнезия, карловарская соль) – для снижения внутрибрюшного давления.

И. Вазелиновое масло на ночь

К. Спать полусидя.

Медикаментозная терапия, направленная на снижение кислотности

Желудочного сока.

А. Холинолитики – атропин, белладона, платифиллин и др.

Б. Щелочные минводы (Боржоми, Ессентуки 4, Смирновская, Славянская, Джормук), по 0,5 стакана за 1 час до еды.

В. Спазмолитики (папаверин, келлин, но-шпа, галидор и др.)
- на снижение воспаления слизистой пищевода

а. 1-2% новокаин пополам с глицерином – 1 ст.л.х3 раза за 15-20 мин. до еды.

Вяжущие и обволакивающие средства.

а. Раствор азотнокислого серебра 0,06% - 15 – 20 кап.х 4 раза.

б. Раствор азотнокислого висмута 1,0 – 1,5 г. х 4 раза

в. раствор жженной магнезии по 1/2 чайной ложки х 3 раза и др.

Физиотерапия в виде тепловых процедур

А. Ионофорез с новокаином на область эпигастрия, грудины.

Седативные препараты, нейроплегики, антигистаминные препараты.

Диспансерное наблюдение.

Консервативное лечение эффективно в среднем в 75% случаев.

При неэффективности консервативного лечения, в связи с прогрессированием процесса, возможностью развития осложнений, пациентам показано хирургическое лечение. Однако отношение к хирургическому лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы неоднозначное. Одни авторы считают, что хирургическое лечение показано только после возникновения осложнений, другие наоборот настаивают на хирургическом пособии до их развития.

Оперативное лечение проводится у 15 до 2 % больных, по сведениям различных авторов. Сдержанное отношение к хирургическому лечению объясняется рецидивами после его проведения, достигающими 25%. Помимо этого у 10-20% больных хирургическое лечение осложняется развитием стриктур пищевода. Поэтому абсолютным показанием к хирургическому лечению являются пептические язвы пищевода, приведшие к его сужению и нарушению прохождения густой пищи.

Доступ для выполнения оперативного лечения может быть как чрезбрюшинный так и торакальный.

Цель операции это устранение грыжи, сужение грыжевых ворот, нормализация взаимоотношений между желудком и пищеводом (создание острого угла Гиса).

Способы сужения грыжевых ворот:

1. Хиатопластика – ушивание грыжевых ворот П-образными швами слева и справа от пищевода,после его низведения в брюшную полость. Возможна свободная пластика фасцией бедра.

2. Диафрагмокрурорафия – сшивание ножек диафрагмы сзади от пищевода с фиксацией малой кривизны желудка (дает рецидивы).

3. Гастропексия – фиксация желудка после его репозиции в брюшную полость к передней брюшной стенке. Она сочетается с сужением пищеводного отверстия – рецидивы.

Способы восстановления топографических взаимоотношений области кардии: реконструкция клапана Губарева и создание острого угла Гиса.

Радикальным хирургическим лечением является такое, во время которого удается:
- низвести и фиксировать желудок в брюшной полости
- создать острый угол Гиса
- сузить расширенное пищеводное отверстие диафрагмы. К ним относятся:

1. Эзофагофундопексия – дно желудка подшивают к стенке пищевода. Второй ряд к передней поверхности пищевода. Т.о. дно желудка на 2\3 охватывает поверхность абдоминального отдела пищевода, образуя между ними острый угол. Затем дно желудка подшивают к нижней поверхности диафрагмы.

2. Фундопликация по Ниссену – муфту образуют дном желудка вокруг пищевода.

Из вышеизложенного следует, что основным видом лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы является медикаментозное. При развитии осложнений больной нуждается в лечении в хирургическом стационаре. Выбор характера лечения зависит от характера и выраженности осложнений.

Под грыжами естественных отверстий диафрагмы следует понимать пролабирование органов полости брюшины в грудную полость через расширенные естественные отверстия диафрагмы. Образование грыжи в противоположном направлении, т. е. смещение внутригрудных органов в брюшную полость, относится к редкой патологии. Естественными отверстиями диафрагмы являются, прежде всего, пищеводное отверстие, отверстие аорты, нижней полой вены, а также щель симпатического нерва, отверстия чревного и межреберных нервов. Все перечисленные отверстия грудобрюшной преграды при определенных условиях могут стать грыжевыми воротами.

В настоящее время единой общепринятой классификации грыж естественных отверстий диафрагмы не существует. С учетом механизмов возникновения данной патологии выделяют грыжи врожденные и приобретенные. По частоте возникновения можно выделить грыжи пищеводного отверстия диафрагмы -- на их долю приходится более 75% всех диафрагмальных грыж и грыжи других естественных отверстий диафрагмы, встречающиеся гораздо реже

Все диафрагмальные грыжи они делят на две группы:

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ

Истинные

НЕТРАВМАТИЧЕСКИЕ

Истинные

Естественных отверстий

пищеводного отверстия - 70%

редкие грыжи других отверстий

Клиника и диагностика грыж диафрагмы: появление и степень выраженности симптомов диафрагмальных грыж зависят от характера перемещенных брюшных органов в плевральную полость, их объема, степени наполнения перемещенных полых органов, сдавления и перегиба их в области грыжевых ворот, степени коллапса легкого и смещения средостения, размеров и формы грыжевых ворот.

Симптомы диафрагмальной грыжи: желудочнокишечные, легочносердечные и общие. Факторы, приводящие к повышению внутрибрюшного давления, усиливают выраженность симптомов заболевания в связи с увеличением содержимого грыжевого мешка.

Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области, грудной клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема пищи. Часто отмечают бульканье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи, усиление одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота принятой пищей, что приносит облегчение. При завороте желудка, сопровождающемся перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит лучше жидкой).

Большое диагностическое значение имеет прямая зависимость выраженности клинических симптомов от степени наполнения желудочнокишечного тракта.

Ущемление диафрагмальной грыжи характеризуют резкие боли в соответствующей половине грудной клетки или в эпигастральной области, иррадиирующие в спину, лопатку. Ущемление полого органа может привести к некрозу и перфорации его стенки с развитием пиопневмоторакса.

Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в анамнезе травмы, перечисленных выше жалоб, уменьшении подвижности грудной клетки и сглаживании межреберных промежутков на стороне поражения, западении живота при больших длительно существующих грыжах, определении притупления или тимпанита над соответствующей половиной грудной клетки, меняющих интенсивность в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника, выслушивании перистальтики кишечника или шума плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии дыхательных шумов, смещении тупости средостения в непораженную сторону.

Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании. Рентгенологическая картина зависит от характера и объема переместившихся в грудную клетку брюшных органов, от степени наполнения желудочнокишечного тракта. При выпадении желудка виден большой горизонтальный уровень в левой половине грудной клетки, поднимающийся при приеме жидкости и пищи. При выпадении петель тонкой кишки на фоне легочного поля определяют отдельные участки просветления и затемнения. Перемещение селезенки или печени дает затемнение в соответствующем отделе легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол диафрагмы и брюшные органы, расположенные выше него.

При контрастном исследовании желудочнокишечного тракта определяют характер выпавших органов (полый или паренхиматозный), уточняют локализацию и размеры грыжевых ворот на основании картины сдавления выпавших органов на уровне отверстия в диафрагме (симптом грыжевых ворот). У некоторых больных для уточнения диагноза накладывают диагностический пневмоперитонеум. При ложной грыже воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически определяют картину пневмоторакса).

Лечение диафрагмальных грыж : в связи с возможностью ущемления при диафрагмальной грыже показана операция. При правосторонней локализации грыжи операцию производят через трансторакальный доступ в четвертом межреберье, при парастернальных грыжах лучший доступ -- верхняя срединная лапаротомия, при левосторонних грыжах показан трансторакальный доступ в седьмом -- восьмом межреберье.

После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме низводят перемещенные органы в брюшную полость и 1 ушивают дефект отдельными узловыми швами с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта прибегают к аллопластическому замещению диафрагмы протезами из капрона, нейлона, тефлона, лавсана и др.

При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа) низводят перемещенные органы, выворачивают и отсекают у шейки грыжевой мешок, накладывают и последовательно завязывают Побразные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.

При грыжах поясничнореберного пространства (грыжа Бохдалека) дефект диафрагмы ушивают трансабдоминально отдельными швами с образованием дубликатуры.

При ущемленных диафрагмальных грыжах доступ трансторакальный. После рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка. При сохранении жизнеспособности выпавший орган вправляют в брюшную полость, при необратимых изменениях -- резецируют. Дефект в диафрагме ушивают.

Местом проникновения грудиннореберных грыж (стернокостальных) является лишенная мышц область соединения с грудиной и реберной частью. Это место носит название стернокостального треугольника Ларрея, а такие грыжи носят название грыж треугольника Ларрея

Чтобы помочь больному избавиться от дискомфорта и предотвратить осложнения, предусматривается хирургическое лечение.

Классификация диафрагмальных образований

Между брюшной и грудной полостями расположена естественная перегородка – диафрагма, состоящая из соединительной и мышечной тканей. Благодаря ей органы брюшного отдела не могут попадать в грудную клетку. В силу различных факторов образовываются изъяны диафрагмы, что провоцирует формирование грыжи.

Патологическое выпячивание бывает:

Если мешок отсутствует, это свидетельствует о наличии ложного выпячивания. Оно является следствием того, что между двумя полостями в диафрагме сохраняется просвет, то есть наблюдается незаращение соединений. Отклонение может образовываться еще во внутриутробном периоде развития, у взрослых же провоцируется травмами.

У истинных грыж имеются такие компоненты: грыжевые ворота, мешок и содержимое. Нарушение провоцируется увеличением давления в брюшной полости и выпадением внутренних органов сквозь отверстия, которые существуют.

Если проникновение в соседнюю полость осуществляется через грудинно-реберный участок, диагностируется грыжа Ларрея-Морганьи. Ее другое название – парастернальная. Патология выявляется в редких случаях. Место локализации образования – правая сторона, кардиодиафрагмальная область.

Ретростернальная форма развивается в месте, где грудинная часть самая слабая. Когда выхождение наблюдается в пространстве между поясницей и ребрами, это говорит о формировании грыжи Бохдалека.

Сформировавшийся мешок содержит (одно из):

широкую и длинную складку висцеральной брюшины (сальник);
поперечную ободочную кишку;
предбрюшинную липому.

Симптоматика

Диафрагмальные грыжи, в частности, грыжа Ларрея, сопровождаются признаками, которые указывают на нарушения работы ЖКТ, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. На интенсивность проявлений влияют:

структурные характеристики органов, попавших в полость груди;
их габариты;
степень наполнения;
сжимание и перегиб выпавших органов в районе грыжевого отверстия;
коэффициент смещения средостения;
размеры образовавшихся ворот.

Если существуют факторы, из-за которых внутрибрюшное давление начинает расти, симптоматика усиливается.

Диафрагмальная грыжа проявляется в виде:

болей и чувства тяжести, местом локализации которых являются эпигастральная область, грудная клетка и зона подреберья;
одышки;
сердцебиения.

Симптомы беспокоят после того, как человек плотно поест. Часто в том месте, где образовалось выпячивание, пациент слышит урчащие и булькающие звуки. После принятия горизонтального положения усиливается одышка. Часто больного рвет после еды, в результате чего чувствуется облегчение.

Клиника заболевания, как показывает диагностика, напрямую зависит от того, насколько сильно заполнен желудочно-кишечный тракт. Когда диафрагмальная грыжа ущемляется, пациент мучается от резкого болевого дискомфорта, отдающего в спину.

Значение обследования

Чтобы выявить патологию, в том числе грыжу Ларрея, проводится диагностика. На образование выпячивания указывают:

ранее полученные травмы;
присутствующие симптомы, которые были названы выше;
ограничение подвижности груди;
сглаживание межреберного пространства в районе, где появилось выпячивание;
запавший живот (при запущенной форме);
уменьшение или отсутствие шумов при дыхании.

С помощью рентгена удастся поставить точный диагноз. Чтобы определить характер органов, которые выпали в отверстие, и уточнить расположение патологии, используется контрастирование. Некоторым больным в брюшную полость вводят газ, то есть проводится наложение пневмоперитонеума. Если патология ложная, газ окажется в плевральной полости.

Особенности удаления патологии

Лечение пациентов, которых беспокоит грыжевое выпячивание, проводится консервативным и хирургическим методами. При наличии небольшого по размеру диафрагмального образования можно обойтись консервативной терапией. Ею пользуются в тех случаях, когда хирургическое вмешательство больному противопоказано.

Когда выпячивание вырастает до значительных размеров, пациента готовят к операции. Хирургическое удаление используется в первую очередь тогда, когда существует риск ущемления грыжи.

Лечение осуществляется следующим образом:

Если патология сформировалась с правой стороны, манипуляции проводятся в районе четвертого межреберья.
Верхнюю срединную лапаротомию используют, когда диагностирована парастернальная грыжа Ларрея-Морганьи.
С помощью трансдиафрагмального подхода через 7 и 8 межреберный промежуток удаляют левостороннее образование.

Лечение парастернальных выпячиваний предусматривает низведение органов, которые переместились в грудную полость, обратно на их место, выворачивание мешка и отсечение у него шейки. Далее производится накладывание П-образных швов.

Разновидность грыжевидных образований устанавливается после тщательной диагностики. Своевременное обращение к медикам позволит с минимальными рисками устранить проблему. Если допустить появление ущемления, не исключена резекция выпавшего органа.

Кстати, сейчас вы можете получить бесплатно мои электронные книги и курсы, которые помогут вам улучшить ваше здоровье и самочувствие.

pomoshnik

Получите уроки курса по лечению остеохондроза БЕСПЛАТНО!

Грыжа Морганьи

Симптомы грыжи Морганьи

Позадигрудинные грыжи всегда имеют грыжевой мешок. Обычным содержимым является сальник или участок толстой кишки, редко петля тонкой кишки или часть желудка. Такие грыжи могут длительней протекать бессимптомно; их обнаруживают случайно при рентгеноскопии. При большой величине грыжи могут возникнуть одышка, боль в груди, кашель или тошнота, рвота, запоры и, реже, явления частичной непроходимости кишечника.

Лечение грыжи Морганьи

Оперативное лечение таких грыж показано во всех случаях. Лапаротомия через прямую мышцу живота создает хороший доступ к грыжевым воротам. Вправление брюшных органов происходит большей частью легко. Для закрытия дефекта в диафрагме надсекают брюшину по краю грыжевых ворот. Мешок грыжи Морганьи может быть удален, если он легко низводится. Нет основания стремиться к этому во всех случаях. При небольшом дефекте края его сближают швами. При большом отверстии край дефекта диафрагмы подшивают к заднему листку прямой мышцы живота, к передней стенке грудной клетки. Для подкрепления линии швов может быть использована круглая связка печени.

Чресплевральный доступ при этом виде грыж не должен применяться. Он создает большие неудобства для хирурга, вынужденного иногда перейти к излишне травматичной торако-лапаротомии.

Диафрагмальные грыжи

Диафрагмальная грыжа - перемещение брюшных органов в грудную полость через врожденные или приобретенные дефекты. Различают врожденные, приобретенные и травматические грыжи.

Ложные грыжи не имеют брюшинного грыжевого мешка. Их разделяют на врожденные и приобретенные. Врожденные грыжи образуются в результате незаращения в диафрагме существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью. Значительно чаще встречаются травматические приобретенные ложные грыжи. Они возникают при ранениях диафрагмы и внутренних органов, а также при изолированных разрывах диафрагмы размером 2-3 см. и более как в сухожильной, так и в мышечной ее частях.

Истинные грыжи имеют грыжевой мешок, покрывающий выпавшие органы. Они возникают при повышении внутрибрюшного давления и выхождении брюшных органов через существующие отверстия: через грудиноре-берное пространство (парастернальные грыжи - Ларрея, Морганьи) или непосредственно в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа), диафрагмальная грыжа Бохдалека - через пояснично-реберное пространство. Содержимым грыжевого мешка как при приобретенной, так и при врожденной грыже могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка (парастернальная липома).

Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отличаются от релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а следовательно, возможностью развития ущемления.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выделяют в отдельную группу, так как они имеют ряд особенностей

Клиническая картина и диагностика. Степень выраженности симптомов диафрагмальных грыж зависит от вида и анатомических особенностей перемещенных брюшных органов в плевральную полость, их объема, степени наполнения содержимым, сдавления и перегиба их в области грыжевых ворот, степени коллапса легкого и смещения средостения, размеров и формы грыжевых ворот.

Некоторые ложные грыжи (пролапс) могут протекать бессимптомно. В других случаях симптомы можно условно разделить на желудочно-кишечные, легочно-сердечные и общие.

Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области, грудной клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема пищи; часто отмечают бульканье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи, усиление одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота принятой пищей. При завороте желудка, сопровождающемся перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит лучше жидкой).

При ущемлении диафрагмальной грыжи возникают резкие приступообразные боли в соответствующей половине грудной клетки или в эпигастральной области и симптомы острой кишечной непроходимости. Ущемление полого органа может привести к некрозу и перфорации его стенки с развитием пиопневмоторакса.

Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в анамнезе травмы, перечисленных выше жалоб, уменьшении подвижности грудной клетки и сглаживании межреберных промежутков на стороне поражения. Характерны также западение живота при больших длительно существующих ках, притупление или тимпанит над соответствующей половиной грудной клетки, меняющие интенсивность в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника. При аускультации выслушиваются перистальтические шумы кишечника или шум плеска в этой зоне при одновременном к.лаблснии или полном отсутствии дыхательных шумов. Отмечается смещение тупости средостения в непораженную сторону.

Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании и более информативной компьютерной томографии. При выпадении желудка в плевральную полость виден большой горизонтальный уровень жидкости в левой половине грудной клетки. При выпадении петель тонкой кишки на фоне легочного поля определяют отдельные участки просветления и затемнения. Перемещение селезенки или печени дает затемнение в соответствующем отделе легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол прагмы и брюшные органы, расположенные выше него.

При контрастном исследовании пищеварительного тракта определяют характер выпавших органов (полый или паренхиматозный), уточняют локацию и размеры грыжевых ворот на основании картины сдавления выпавших органов на уровне отверстия в диафрагме (симптом грыжевых ворот). Некоторым больным для уточнения диагноза целесообразно произвести торакоскопию или наложить пневмоперитонеум. При ложной грыже воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически определяют картину пневмоторакса).

Лечение. В связи с возможностью ущемления грыжи показана операция. При правосторонней локализации грыжи операцию производят через трансторакальный доступ в четвертом межреберье; при парастернальных грыжах лучшим доступом является верхняя срединная лапаротомия; при левосторонних грыжах показан трансторакальный доступ в седьмом-восьмом межреберьях.

После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме перемещенные органы низводят в брюшную полость и ушивают грыжевые ворота (дефект в диафрагме) отдельными узловыми швами с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта диафрагмы его закрывают синтетической сеткой (лавсан, тефлон и др.).

При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа) перемещенные органы низводят из грудной полости, выворачивают грыжевой мешок и отсекают его у шейки. Накладывают и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.

При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диафрагмы ушивают отдельными швами с образованием дубликатуры.

При ущемленных диафрагмальных грыжах выполняют трансторакальный доступ. После рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка. При сохранении жизнеспособности выпавшего органа его вправляют в брюшную полость, при необратимых изменениях - резецируют. Дефект в диафрагме ушивают.

Грыжа Морганьи и гипоксемия

При осмотре определялся резко сниженный уровень сатурации кислорода (SaO2) – в покое (при дыхании атмосферным воздухом) SaO2 составляла 81%, а при физической нагрузке падала до 71%.

Температура тела повышена не была. Сердечные тоны приглушены. Над нижними отделами обоих легких отмечалось ослабление дыхания, сухие хрипы и усиление бронхофонии. При физикальном обследовании живота патологических изменений, за исключением ожирения, выявлено не было. Уровень лейкоцитов в крови оставался в пределах нормы.

При рентгенографии грудной клетки определялось значительных размеров затемнение в правом кардиодиафрагмальном углу, а также гиперинфляцию легких (изображение А). Назначено лечение по поводу предполагавшейся пневмонии, пациентка направлена на КТ грудной клетки для исключения другой патологии. При КТ обнаружены признаки грыжи Морганьи – через дефект в правом грудино-реберном треугольнике диафрагмы в грудную клетку пролабировал грыжевой мешок размерами до 22,6 см в наиболее широком месте, содержащий пряди сальника (изображение В). Признаков инфекционного поражения легких не выявлено.

Вероятно, причиной развития гипоксемии в данном случае стала декомпенсация легочной функции из-за ОРВИ на фоне обусловленных диафрагмальной грыжей крупных размеров и длительным курением ограничений компенсаторных возможностей дыхательной системы. Причиной возникновения грыжи Морганьи считается наличие врожденного дефекта в грудино-реберных треугольниках диафрагмы. Грыжевой мешок обычно определяется на правой половине грудной клетки, может содержать петли тонкого или толстого кишечника, сальник и, изредка, желудок или печень. Если патология не манифестирует в раннем периоде жизни, то клинические проявления, если возникают, обычно наблюдаются только в пожилом и старческом возрасте; при бессимптомном течении у детей и у пациентов зрелого возраста грыжа Морганьи чаще оказывается случайной находкой. Клиническая картина может варьировать от частых рецидивов респираторных инфекций до развития дыхательной недостаточности. Подозрение на грыжу Морганьи должно возникать при обращении с жалобами на длительную одышку здоровых, в остальном, пациентов, и при выявлении на рентгенографии грудной клетки затемнений в правом кардиодиафрагмальном углу. Хирургическое лечение рекомендуется даже при бессимптомном течении, в связи с риском развития ущемления или дыхательных нарушений.

Adam G R Humble, BSc, Dr Cliff B Sample, MD

Что такое грыжи слабых зон диафрагмы

Грыжи слабых зон диафрагмы. Типичными представителями этих грыж являются люмбокостальная и парастернальная грыжа Ларрея-Морганьи.

Люмбокостальная грыжа, или грыжа Богдалека, характеризуется проникновением органов и тканей брюшной полости через заднее пояснично-реберное щелевидное пространство. Она является следствием незаращения плевропери-тонеального канала в заднебоковой области диафрагмы. Парастернальная, или грыжа Ларрея-Морганьи, чаще локализуется справа от грудины. Содержимым ее могут быть поперечная ободочная кишка, реже часть желудка, тонкая кишка, часть печени, сальник и др. Она возникает при несращении стернальной и костальной отделов диафрагмы.

Грыжа Ларрея-Морганьи обычно не проявляется клинически до зрелого возраста, тогда как грыжа Богдалека может вызвать выраженный респираторный дистресс-синдром при рождении, который требует экстренной операции.

Главным рентгенологическим признаком грыжи является наличие в правом кардиодиафрагмальном углу неоднородного или ячеистого образования, примыкающего к передней грудной стенке. При контрастировании желудочно-кишечного тракта определяют петли кишечника. Если содержимым является сальник, то тень будет однородной и малоинтенсивной. В сложных случаях показано наложение пневмоперитонеума, при котором воздух проникает в грыжевой мешок и хорошо виден на рентгенограммах. При грыже Богдалека тень грыжи неоднородная: видны скопления газа, пищевых и каловых масс, полулунные складки слизистой оболочки кишки.

Лечение - плановое хирургическое вмешательство. Исключением является прогрессирующий кардиореспираторный синдром новорожденных, когда показана экстренная операция. Ее проводят трансабдоминальным или трансторакальным доступом.

грыжа Морганьи

«грыжа Морганьи» в книгах

Грыжа

Грыжа Грыжа представляет собой эластичную опухоль без нарушения или изменения кожного покрова собаки. Эта опухоль, или грыжевой мешок, может быть величиной с лесной орех (у собак мелких пород). По происхождению грыжи делятся на врожденные и приобретенные, а по

Грыжа

Грыжа Грыжа – это выпадение части кишечника или другого внутреннего органа из брюшной полости через естественные или искусственно образовавшиеся в стенке этой полости отверстия. При грыже не наблюдается прободения или разрыва ткани.Определенные части мышечной стенки

Грыжа

Грыжа Горстку лютика белого настоять в? л водки. Пить по 1 ст. ложке перед

8. Грыжа пищеводного отверстия (диафрагмальная грыжа)

8. Грыжа пищеводного отверстия (диафрагмальная грыжа) При грыже пищеводного отверстия происходит прорыв диафрагмы, через который части желудка выпячиваются вверх – в полость грудной клетки. Медики называют две причины этого явления: слабость мускульного клапана

Грыжа

Грыжа Общие сведенияГрыжа - заболевание, при котором происходит выпячивание внутренних органов через дефекты стенок внутренних полостей тела, в которых они расположены, под кожу (наружные грыжи) или в другую полость (внутренние грыжи). Наиболее часто встречаются

Грыжа

Грыжа Грыжа - заболевание, при котором происходит выпячивание внутренних органов через дефекты стенок внутренних полостей тела, в которых они расположены, под кожу (наружные грыжи) или в другую полость (внутренние грыжи). Наиболее часто встречаются наружные грыжи

Грыжа

Грыжа Грыжа – заболевание, при котором происходит выпячивание внутренних органов через дефекты стенок внутренних полостей тела, в которых они расположены, под кожу (наружные грыжи) или в другую полость (внутренние грыжи). Наиболее часто встречаются наружные грыжи

Грыжа

Грыжа Грыжа (Hernia). – В широком смысле слова Г. называется всякое выхождение какихлибо внутренностей из полости, в которой они нормально заключены, сопровождающееся выпячиванием стенок полости. Но обыкновенно под Г. подразумевают ненормальные выступления органов

Морганьи

Морганьи Морганьи (Giovanni Battista Morgagni, 1682 – 1771) – основатель патологической анатомии. Впервые представил изменения, наблюдаемые при вскрытии на трупах людей, умерших от различных болезней; эти наблюдения позволили распознавать болезни на основании вскрытий и сравнивать

Морганьи Джованни Баттиста

Грыжа

ГРЫЖА

ГРЫЖА Физическая блокировкаГрыжа - это выход внутреннего органа или его части за пределы полости, в которой он расположен в нормальном состоянии. Грыжа обычно возникает в нижней части тела.Эмоциональная блокировкаОт грыжи страдает тот, кто чувствует себя загнанным в

Грыжа

Грыжа Это части кишечника или другого внутреннего органа брюшной полости, выходящие через естественные или искусственно образовавшиеся в стенке этой полости отверстия.Признаки ущемления грыжи: Боль. Рвота. Задержка испражнений и газов, а иногда

Ретрокостоксифоидная грыжа Морганьи

Грыжа Морганьи наблюдается чаще с правой стороны (70%) и весьма, редко - с левой (10%). Грыжа образуется через треугольное отверстие, образованное волокнами, простирающимися от диафрагмы к ребрам и мечевидному отростку. Этиология. С нарушением образования ретростернальной части диафрагмы наступает аплазия передних инсерций диафрагмы.

Патологическая анатомия. Наиболее часто грыжу образуют сальник и толстый кишечник в связи с их поверхностным расположением в брюшной полости; желудок и тонкий кишечник редко участвуют в образовании грыжи. В некоторых случаях содержимое грыжи наблюдается в перикардиальном мешке. Иногда грыжа сочетается с мальротацией, сердечнососудистыми пороками развития, куриной грудью и другими врожденными дефектами.

Клиническая картина. У детей наиболее часто симптомы отсутствуют и грыжа обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании легких. У грудных детей более старшего возраста наблюдаются рецидивирующие легочные инфекции в сочетании со рвотой и запорами.

Диагноз. При рентгенологическом исследовании в прямой проекции обнаруживается округленная тень в правом кардиодиафрагмальном углу, а при -следовании в боковой проекции - тень в переднем средостении. При ирригоскопии видна грыжа толстой кишки (наиболее часто ее поперечной части). Лечение оперативное.

Этот тип грыжи встречается у грудных детей весьма редко. Малый мешок из брюшины и часть большой кривизны желудка проскальзывают через грыжевое отверстие со стороны нижней части пищевода. Анатомо - топографическое расположение диафрагмы не нарушается и гастроэзофагеального рефлюкса не наблюдается. Пищевод не укорачивается. Этот вид грыжи протекает без симптомов, если не наступает ущемления или заворота желудка.

«Детская гастроэнтерология», Г. Панчев, А. Радивенска

грыжа Морганьи

Универсальный русско-английский словарь. Академик.ру. 2011 .

Смотреть что такое «грыжа Морганьи» в других словарях:

грыжа Морганьи - см. Грыжа парастернальная … Большой медицинский словарь

ГРЫЖА - мед. Грыжа выпячивание органа или его части через отверстия в анатомических образованиях под кожу, в межмышечные пространства или во внутренние карманы и полости. Компоненты грыж Грыжевые ворота естественное или патологическое (образовавшееся в … Справочник по болезням

грыжа парастернальная - (h. parasternalis; син.: Г. диафрагмальная передняя, Г. костостернальная, Г. ретростернальная, Ларрея грыжа, Морганьи грыжа) диафрагмальная Г., выходящая в средостение через грудино реберный треугольник … Большой медицинский словарь

Грыжа - Фронтальный рентгеновский снимок грыжи Моргани … Википедия

Морганьи грыжа - (G. В. Morgagni) см. Грыжа парастернальная … Большой медицинский словарь

Гры́жа - (hernia) выпячивание органа или его части через отверстия в анатомических образованиях под кожу, в межмышечные пространства или во внутренние карманы и полости. Грыжа амниотическая (h. amniotica) см. Грыжа эмбриональная. Грыжа бедренная (h.… … Медицинская энциклопедия

Список заболеваний и синдромов - Это служебный список статей, созданный для координации работ по развитию темы. Данное предупреждение не ус … Википедия

Основы. ЖКТр. Диафрагмальные грыжи. Абдоминальные и тазовые грыжи

Составители: доцент М.Х. Ашхамаф доцент М.С. Болоков Под редакцией профессора В.А. Авакимяна

Рецензенты: профессор, зав. кафедрой общей хирургии КГМА Ю.П. Савченко

профессор, зав. кафедрой факультетской хирургии КГМА А.Н. Лищенко

Представлены сведения по классификации, этиопатогенезу, клинике и диагностике различных видов диафрагмальных грыж. Подробно описаны методы хирургического лечения этой неоднородной патологии.

ВВЕДЕНИЕ

Под диафрагмальной грыжей понимают перемещение брюшных органов в грудную полость через естественное или патологическое отверстие в диафрагме.

Первое описание диафрагмальной грыжи сделал еще Амбруаз Паре (1579), однако долгое время это заболевание считалось редкой патологией. Лишь с широким внедрением рентгенологических методов исследования и повышением диагностических возможностей выяснилось, что эта патология является одной из самых распространенных среди гастроэнтерологических заболеваний. По данным многих исследователей, одна из разновидностей диафрагмальных грыж грыжа пищеводного отверстия - конкурирует по своей частоте с такими распространенными заболеваниями, как язвенная болезнь и холецистит.

Классификация. Диафрагмальные грыжи представляют собой неоднородную патологию. Различные ее виды существенно отличаются друг от друга по происхождению, клиническим проявлениям, течению и прогнозу.

По происхождению диафрагмальные грыжи делят на травматические и нетравматические.

В зависимости от наличия или отсутствия грыжевого мешка их подразделяют на грыжи истинные и ложные.

Среди нетравматических грыж выделяют следующие разновидности (Б.В. Петровский, 1966):

Ложные врожденные грыжи.

Истинные грыжи слабых зон диафрагмы.

Истинные грыжи атипичной локализации.

Ложные врожденные грыжи являются пороком развития - следствием незаращения существующих в эмбриональном периоде сооб щений между грудной и, брюшной полостями. Это патология грудного возраста, требующая оперативного вмешательства, как правило, по жизненным показаниям из-за резко выраженных кардиореспираторных нарушений.

Истинные грыжи слабых зон диафрагмы. Местом возникновения этих грыж являются известные из анатомии «слабые пространства» диафрагмы - щели Ларрея-Морганьи и Бохдалека. Грыжи, образующиеся в зоне щели Ларрея, называются ретрокостостернальными, в зоне щели Бохдалека - люмбокостальными. Кроме того, грыжи нередко возникают и в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы. Эти грыжи, расположенные непосредственно за грудиной, называются ретростернальными (рис. 1).

Рис. 1. Вид диафрагмы со стороны брюшной полости, 1 - мышечная часть диафрагмы; 2 - сухожильная часть диафрагмы;

3 - нижняя полая вена; 4 - пищевод; 5 - аорта;

6 - грудинореберный треугольник (щель Ларрея);

7 - пояснично-реберныи треугольник (щель Богдалека)

Истинные грыжи атипичной локализации. Эти грыжи встречаются крайне редко. По своей форме они могут быть похожи на ограниченную релаксацию диафрагмы. В этих случаях обязательна тщательная дифференциальная диагностика, поскольку грыжи в отличие от релаксации имеют ворота и могут ущемляться.

Грыжи естественных отверстий диафрагмы.

В эту группу входят грыжи пищеводного отверстия и других естественных отверстий диафрагмы (щели симпатического нерва, отверстия нижней полой вены и аорты). Наиболее распространены из них грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. По своим анатомическим и клиническим особенностям, принципам лечения они занимают особое место (см. ниже раздел «Грыжи пищеводного отверстия»). Другие грыжи естественных отверстий диафрагмы встречаются крайне редко и практического значения не имеют.

Этиология и патогенез. Этиологические и патогенетические факторы, приводящие к образованию диафрагмальных грыж, доволь но многочисленны. Как и при других грыжах брюшной стенки, их можно разделить на две группы: предрасполагающие и производящие.

К предрасполагающим факторам относятся: врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани; травматические повреждения диафрагмы; инволюционные изменения мышечно-связочного аппарата и др.

Производящими (реализующими) факторами являются все состояния, связанные с повышением внутрибрюшного давления (поднятие тяжестей, беременность, запоры, обильный прием пищи).

Клиническая картина. Клинические симптомы диафрагмальных грыж обусловлены перемещением в грудную клетку органов брюшной полости, их перегибом в грыжевых воротах, а также сдавлением легкого и смещением средостения в здоровую сторону. В соответствии с этим все клинические проявления могут быть условно разделены на две группы: желудочно-кишечные и легочно- сердечные. Чаще всего наблюдаются их различные сочетания.

Больные жалуются на боли в эпигастрии, грудной клетке и подреберье, одышку и сердцебиение после приема пищи, особенно обильной. Натощак, как правило, этих явлений не наблюдается. Сравнительно часто после еды возникает рвота, приносящая облегчение. Характерными симптомами являются ощущаемые больными звуки «бульканья и урчания» в грудной клетке, а также резкое усиление одышки после еды при принятии больным горизонтального положения тела.

Диагноз. Заподозрить диафрагмальную грыжу у больного, наряду с перечисленными выше жалобами, позволяют и некоторые физикальные данные: 1) уменьшение подвижности грудной клетки на стороне поражения со сглаживанием межреберных промежутков; 2) западение живота (при больших грыжах); 3) определение притупления или тимпанита над грудной клеткой с меняющейся интенсивностью; 4) выслушивание при аускультации грудной клетки перистальтики кишечника или шума плеска; 5) определение смещения сердечной тупости и средостения в здоровую сторону.

Окончательный диагноз устанавливается при рентгенологическом исследовании больного. Рентгенологическая картина зависит от характера и объема, переместившихся в грудную клетку брюшных органов. При смещении желудка на обзорных рентгенограммах мож но видеть газовый пузырь с уровнем жидкости в левой плевральной полости. При выпадении петель тонкой кишки определяются отдельные участки просветления и затемнения на фоне легочного поля, изменчивые по величине и форме. Нахождение в грыже печени или селезенки сопровождается затемнением соответствующих легочных полей.

Для уточнения диагноза обычно используется и рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта. Это исследование позволяет определить на контрастированных органах втяжение или вдавление соответственно месту их прохождения через дефект в диафрагме («симптом обтекания», или «симптом грыжевых ворот»). В редких случаях, при затруднении дифференциальной диагностики грыжи и релаксации диафрагмы, прибегают к наложению диагностического пневмоперитонеума, позволяющего более четко видеть контуры диафрагмы и ее дефекты.

Дифференциальный диагноз диафрагмальной грыжи следует проводить с релаксацией диафрагмы (см. раздел ниже), язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезнью и холециститом.

Осложнения. Как и при других грыжах живота грозным осложнением диафрагмальной грыжи является ее ущемление. Причиной его развития может явиться любой фактор, связанный с повышением внутрибрюшного давления (физическая нагрузка, кашель, переедание). Ущемляться могут все виды диафрагмальных грыж за исключением скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Клиническая картина ущемления довольно характерна. Внезапно возникают боли в эпигастральной области и в левой половине груди. Боли настолько сильные, что больной мечется, не находит себе места. Развивается клиника, соответствующая синдрому острой кишечной непроходимости: боли, рвота, задержка стула и газов. Чем выше уровень ущемления, тем более бурно развивается клиническая картина, нарастают явления интоксикации и обезвоживания.

Для своевременной диагностики этого опасного для жизни больного осложнения следует срочно выполнить электрокардиографию, многоосевую рентгеноскопию грудной и брюшной полостей. При необходимости применяются рентгеноконтрастные и эндоскопические методы исследования.

Дифференциальную диагностику ущемленной диафрагмальной грыжи наиболее часто приходится проводить с инфарктом миокарда, острым деструктивным панкреатитом, тромбоэмболией мезентериальных сосудов, странгуляционной кишечной непроходимостью.

Лечение. Установленный диагноз диафрагмальной грыжи является показанием к оперативному лечению (исключением являются скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).

Операция может быть произведена трансторакальным и абдоминальным путем. При парастернальных грыжах лучшим доступом является срединная лапаротомия; при правосторонней локализации грыжи операцию производят торакальным доступом справа в 4-м межреберье; при левосторонних грыжах применяются как трансторакальный доступ (в 7-м межреберье слева), так и абдоминальный.

Сущность самой операции заключается в осторожном низведении перемещенных органов в брюшную полость и ушивании дефекта в диафрагме отдельными узловыми швами с созданием дупликатуры. При больших размерах грыжевых ворот дефект в диафрагме закрывается с помощью аллопластических материалов.

При ущемлении диафрагмальной грыжи оперативное вмешательство носит неотложный характер. Операция при этом проводится трансторакальным доступом.

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальные грыжи) являются одним из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Они составляют более 90% всех диафрагмальных грыж, а в структуре заболеваний органов пищеварения занимают 3-е место по частоте после язвенной и желчнокаменной болезней. Столь широкая распространенность обусловливает клиническую значимость этой патологии.

Классификация. Различают два основных типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы: 1) скользящие (аксиальные); 2) параэзофагеальные (околопищеводные).

Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Эти грыжи являются самым частым типом (около 95%) хиатальных грыж. Свое название они получили по механизму развития: кардиальный отдел желудка, расположенный мезоперитонеально, перемещаясь в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие, прини мает участие в образовании грыжевого мешка. Поскольку смещение грыжевого содержимого при этом происходит вдоль оси пищевода, эти грыжи называют также аксиальными.

Образование этого вида грыж связано с некоторыми анатомо-физиологическими особенностями пищеводно-желудочного соустья. Слияние пищевода с желудком происходит ниже диафрагмы под острым углом (угол Гисса), на вершине которого в просвет желудка вда ется складка слизистой оболочки, выполняющая роль кардиального клапана (клапан Губарева). Этот клапан в содружестве с циркулярным кардиальным жомом создает препятствие регургитации содержимого желудка (рис. 2). При формировании аксиальной грыжи угол между дном желудка и пищеводом сглаживается. Это, в свою очередь, ведет к уменьшению или исчезновению клапана Губарева и, следовательно, к нарушению клапанного механизма закрытия кардии с неизбежным возникновением желудочно-пищеводного рефлюкса.

Рис. 2. Расположение пищевода, диафрагмы и желудка в норме: 1 - угол Гиса, 2 - клапан Губарева

Классификация. В зависимости от того, какая часть органа (желудка) участвует в формировании скользящей хиатальной грыжи выделяют следующие его виды (по Б.В. Петровскому): 1) кардиальную; 2) кардиофундальную; 3) субтотальную желудочную; 4) тотальную желудочную, (рис. 3-А).

Скользящие грыжи характеризуются еще одной особенностью: они могут быть фиксированными и нефиксированными. В последнем случае грыжа самостоятельно вправляется при вертикальном поло жении больного. Фиксация грыжи сопряжена с укорочением пищево да, что имеет важное значение с точки зрения хирургического лечения. Укорочение пищевода подразделяется на две степени: при укорочении I степени кардия фиксирована над диафрагмой не выше, чем на 4 см; более высокая фиксация кардии свидетельствует о II степени укорочения пищевода.

Рис. 3. Схема различных видов грыж

пищеводного отверстия диафрагмы.

А - скользящие грыжи: 1 - кардиальная, 2 - кардиофундальная,

3 - субтотальная желудочная, 4 - тотальная желудочная;

Б - параэзофагеальные грыжи: 1 - фундальная, 2 - антральная,

3 - кишечная, 4 - сальниковая.

Этиология и патогенез. Скользящие грыжи пищеводного отверстия бывают врожденными и приобретенными. Врожденные грыжи связаны с врожденными дефектами формирования пищеводного отверстия диафрагмы и проявляются в детском возрасте.

В происхождении приобретенных хиатальных грыж предрасполагающими факторами являются расширение пищеводного отверстия и ослабление связи пищевода с диафрагмой. Разрешающим фактором является повышение внутрибрюшного давления.

В патогенезе этих грыж основную роль играют два фактора: пульсионный и тракционный. К первому фактору относятся врожденная и приобретенная слабость соединительной ткани, инволютивные изменения тканей, повышение внутрибрюшного давления; ко второму - тракции кардиального отдела желудка в грудную полость, обусловленные сильными продольными сокращениями пищевода при эзофагоспазме. Причиной подобного систематического эзофагоспазма, очевидно, являются патологические ваговагальные рефлексы, возникающие при некоторых заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Этим объясняется частое сочетание скользящих хиатальных грыж с язвенной болезнью и хроническим холециститом (около%).

Клиническая картина. Клинические проявления скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы обусловлены расстрой ством клапанной функции кардии и возникающим в этой связи желудочно-пищеводным рефлюксом. Характерными симптомами заболевания являются боли, изжога, срыгивания, отрыжка воздухом и дисфагия.

Основная локализация болей - эпигастрий, мечевидный отросток и загрудинная область. Боли могут быть различной интенсивности, но, как правило, они усиливаются после еды, в положении лежа и при физической нагрузке. Боли при этих грыжах нередко иррадиируют в спину, в левое плечо и руку, как при стенокардии, что может быть причиной диагностических ошибок.

Как и боли, изжога появляется после еды, а также при перемещениях тела, способствующих желудочно-пищеводному рефлюксу. Боли и изжога ослабевают при переходе больного в вертикальное положение, при ходьбе, после приема соды, молока.

Дисфагия при этом заболевании отличается непостоянством. Она проявляется в основном при обострении эзофагита и имеет доброкачественный характер на протяжении многих лет.

Кроме указанных характерных признаков заболевания могут наблюдаться и такие симптомы, как рвота и тошнота, икота, повышенное слюноотделение, горечь во рту, охриплость голоса и др.

Осложнения. Скользящие грыжи пищеводного отверстия чаще всего осложняются рефлюкс-эзофагитом, который рассматривается и как проявление этих грыж, и как осложнение (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь).

К другим осложнениям этого заболевания относятся: пептические язвы пищевода, стриктуры пищевода, кровотечения из пищевода или грыжевой части желудка, рубцово-воспалительное укорочение пищевода, пищевод Баррета (замещение многослойного плоского эпителия пищевода метаплазированным однослойный цилиндрическим эпителием желудка или тонкой кишки). Пищевод Баррета является предраковый заболеванием.

Диагноз. Диагностика скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы базируется на анамнестических, клинических, рентгено логических и эндоскопических данных. Решающее значение в установлении точного диагноза принадлежит рентгенологическому исследованию. Применяют обзорную и контрастную рентгеноскопию и рентгенографию пищевода и желудка в различных положениях больного: вертикальном, горизонтальном, на боку, в положении Тренделенбурга. К прямым рентгенологическим признакам скользящей хиатальной грыжи относятся признаки, свидетельствующие о смещении в средостение того или иного отдела желудка. К косвенным признакам относятся: отсутствие или изменение формы и величины газового пузыря желудка; выпрямленность эзофагокардиального угла (угла Гиса) с высоким впадением пищевода в желудок; симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса; антиперистальтические движения пищевода («танец глотка»).

Информативным диагностическим методом является и эндоскопическое исследование (эзофагогастроскопия). Эндоскопическими признаками скользящей грыжи пищеводного отверстия являются: отсутствие смыкания стенок пищевода на уровне диафрагмального сужения («зияние кардии»); расположение кардии выше диафрагмы (укорочение пищевода); наличие желудочно-пищеводного рефлюкса; наличие очагов эктопии эпителия. Наряду с этим, эндоскопическое исследование позволяет оценить тяжесть рефлюкс-эзофагита, выявить деструктивные изменения слизистой оболочки, исключить малигнизацию.

Для диагностики желудочно-пищеводного рефлюкса и степени декомпенсации эзофагокардиального жома могут быть использованы такие дополнительные методы исследования, как эзофагоманометрия, внутрипищеводная рН-метрия, сцинтиграфия пищевода.

Дифференциальную диагностику скользящих грыж пищеводного отверстия проводят с другими видами диафрагмальных грыж, с рубцовой стриктурой пищевода, раком пищевода, синдромом портальной гипертензии, язвенной и желчнокаменной болезнями, стенокардией.

Лечение. Установление диагноза скользящей грыжи пищеводного отверстия само по себе не является основанием для хирургического лечения. Это связано с двумя обстоятельствами: 1) скользящие грыжи, в отличие от других видов диафрагмальных грыж, не ущемляются; 2) в большинстве случаев они могут довольно успешно лечиться консервативными методами.

Основными направлениями консервативной тера пии этой патологии являются:

Меры по предотвращению желудочно-пищеводного рефлюкса;

Подавление кислотно-пептического фактора желудочного сока;

Устранение нарушений моторики пищевода и желудка;

Важным условием лечения является соблюдение больными общего и диетического режима. Им противопоказаны тяжелая физическая работа, ношение тугих поясов, бандажей, повышающих внутрибрющное давление. Больной должен спать с приподнятым головным концом кровати. Показана механически и химически щадящая диета, дробное (5-6 раз в день) питание. Последний раз больной должен принимать пищу за 3-4 ч. до сна. Противопоказано курение, злоупотребление алкоголем, кофе (они снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера).

Оперативное лечение рекомендуется в следующих случаях: 1)при отсутствии эффекта от консервативной терапии у больных с резко выраженными симптомами заболевания; 2) при тяжелом рефлюкс-эзофагите, сопровождающемся кровотечением, анемией, язвенным эзофагитом; 3) при пептической стриктуре пищевода; 4) при гигантской (субтотальной и тотальной) желудочной грыже; 5) при сочетании скользящей хиатальной грыжи с другими заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта, требующими хирургического лечения (холелитиаз, язвенная болезнь и др.).

Рис. 4. Схема операции фундопликации по Ниссену: А - из дна желудка вокруг пищевода образуется манжетка; Б - окончательный вид операции, восстановлен угол Гиса.

По данным литературы, хирургическому лечению подвергается около 10-20% больных с этой патологией. Что касается сущности оперативных вмешательств, применяющихся для устранения скользящих грыж, то они направлены прежде всего на восстановление замыкательной функции кардиального отдела желудка и закрытие грыжевого дефекта. Наиболее удачным вариантом решения этой задачи считается операция фундопликации по Ниссену: создание из дна желудка манжеты на 360° вокруг кардиального отдела пищевода и фиксация ее к ушитым ножкам диафрагмы (рис. 4). Эта операция может выполняться и лапароскопическим способом.

Параэзофагальные грыжи.

Эти грыжи встречаются гораздо реже скользящих (около 5% всех случаев грыж пищеводного отверстия диафрагмы). Характеризуются они фиксацией кардии в нормальном положении, в то время как через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в средостение выходят дно желудка, а иногда и весь желудок. Кроме желудка содержимым грыжевого мешка могут быть тонкая и толстая кишка, сальник, селезенка.

Параэзофагеальные грыжи в отличие от скользящих (аксиальных) могут ущемляться.

Классификация. В зависимости от того, какой орган или часть органа участвуют в формировании параэзофагеальной грыжи выделяют следующие его виды (по Б.В.Петровскому): 1)фундальную; 2) антральную; 3) кишечную; 4) кишечно-желудочную; 5) сальниковую (рис. 3-Б).

Клиническая картина параэзофагеальных грыж зависит от характера содержимого и степени смещения органов грудной полости. Поскольку в плевральную полость чаще всего смещается желудок, то возникающий симптомокомплекс во многом аналогичен тому, который характерен и для скользящих грыж (боли в эпигастральной области и за грудиной, появляющиеся после еды, отрыжка, дисфагия). Однако желудочно-пищеводного рефлюкса не бывает, так как механизм замыкания кардии при этой разновидности грыж не нарушен.

Диагноз. Ведущая роль в диагностике параэзофагеальных грыж принадлежит рентгенологическому обследованию. При обзорной рентгеноскопии грудной клетки часто удается обнаружить внутригрудное расположение газового пузыря желудка. Контрастным исследованием уточняется расположение кардии по отношению к диафрагме, определяется содержимое грыжевого мешка (желудок, петли кишки).

Эзофагогастроскопия применяется для исключения других заболеваний пищевода и желудка.

Лечение. Ввиду склонности к увеличению размеров грыжи и реальной угрозы ущемления параэзофагеальные грыжи подлежат опе ративному лечению. Операция заключается в ушивании грыжевых ворот. При больших грыжах и наличии признаков недостаточности кардии выполняют, кроме того, антирефлюксную операцию - фундопликацию по Ниссену.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ И ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

Повреждения диафрагмы.

Различают закрытые и открытые повреждения диафрагмы. Закрытые повреждения (разрывы диафрагмы) являются, как правило, следствием падения с высоты или сдавления живота при автодорожных и иных травмах. Открытые же повреждения диафрагмы являются обязательным компонентом торакоабдоминальных ранений. В изолированном виде повреждения диафрагмы встречаются очень редко, в большинстве случаев они сочетаются с повреждениями органов грудной и брюшной полостей.

Клиническая картина повреждений диафрагмы в связи с сочетанным характером травмы складывается чаще всего из двух синдромов - торакального и абдоминального. Пострадавшие жалуются на боли в животе и груди, затруднение дыхания, одышку, кровохарканье. Могут отмечаться цианоз, подкожная эмфизема, защитное мышечное напряжение передней брюшной стенки, положительные признаки раздражения брюшины. При перемещении в плевральную полость петли кишечника над грудной клеткой выслушиваются шумы на фоне резко ослабленного дыхания.

Диагностика повреждений диафрагмы в остром периоде базируется на клинических и рентгенологических данных. О возможности повреждения диафрагмы необходимо помнить при ножевых ранениях в нижних межреберьях и подреберной области.

Лечение только оперативное, проводится по неотложным показаниям. Операция заключается в устранении смещения органов брюшной полости и ушивании травматического дефекта диафрагмы. В связи с тем, что органы брюшной полости при торакоабдоминальных ранениях повреждаются значительно чаще, чем грудной, операцию целесообразнее проводить абдоминальным доступом. Торакотомия показана лишь при интенсивном внутриплевральном кровотечении и признаках повреждения органов средостения.

Травматические диафрагмальные грыжи.

Нераспознанное в остром периоде травмы повреждение диафрагмы приводит в после дующем к формированию хронической диафрагмальной грыжи. Чаще всего, она развивается слева, так как расположенная под правым куполом диафрагмы печень препятствует формированию грыжи в этой области. Грыжевые ворота при травматических грыжах диафрагмы могут быть самой различной локализации и размеров, что зависит от характера механического повреждения. Как правило, это ложные грыжи. Содержимым грыжевого выпячивания, как и при грыжах нетравматического происхождения, могут быть петли тол стой и тонкой кишок, сальник и желудок (рис. 5-а).

Рис. 5. Диафрагмалъная грыжа травматического происхождения (а); релаксация диафрагмы (б).

Клиническая картина. Характер клинических проявлений зависит от того, какой орган переместился в плевральную полость. Наиболее частые симптомы: боли в животе и груди, усиление болей после еды, рвота, одышка. Из физикальных признаков часто обнаруживаются ослабление или отсутствие дыхательных шумов в левой половине грудной клетки, смещение сердечной тупости вправо, урчание и шум плеска в груди. Диагноз базируется, как и при других грыжах диафрагмы, на рентгенологических данных. Важное значение имеют тщательное изучение анамнеза и осмотр тела с целью обнаружения рубцов от бывших повреждений.

Лечение травматических диафрагмальных грыж в связи с опасностью ущемления только хирургическое. Операция производится чаще из торакального доступа в седьмом межреберье слева и заключается в восстановлении целостности диафрагмы.

РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ

Под релаксацией диафрагмы подразумевают резкое истончение и отсутствие мышц в целом куполе диафрагмы или в каком-либо участке ее. Этот участок или весь купол диафрагмы смещается высоко в грудную клетку вместе с прилежащими органами брюшной полости. Линия прикрепления диафрагмы при этом остается на обычном месте. Поскольку перемещение органов в грудную полость происходит по типу пролабирования через истонченный купол диафрагмы, а не через грыжевые ворота, то ущемление при этой патологии невозможно (рис. 5-6).

Классификация. Релаксация диафрагмы может быть врожденной и приобретенной. По величине поражения различают полную (тотальную) релаксацию и частичную (ограниченную).

Этиология и патогенез. Причиной врожденной релаксации является недоразвитие или полная аплазия мышц диафрагмы. Приобретенная релаксация развивается чаще всего в результате повреждения диафрагмального нерва с последующими иннервационнотрофическими и дегенеративными изменениями ее мышечной части.

Клиническая картина. При небольших степенях релаксации больные жалоб не предъявляют, и имеющаяся патология обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании по какому- либо другому поводу. При высоком стоянии купола диафрагмы клинические симптомы у больных такие же, как при диафрагмальных грыжах: боли и чувство тяжести в эпигастрии после еды, ощущение стеснения в груди, боли в области сердца, одышка при физических усилиях. Выраженность этих клинических проявлений определяется степенью компрессии легкого и смещения органов средостения.

Дифференциальный диагноз релаксации диафрагмы проводится в основном с диафрагмальными грыжами. Ограниченные формы заболевания правосторонней локализации необходимо дифференцировать с опухолями и кистами печени, легкого, перикарда.

Лечение. При релаксации диафрагмы, сопровождающейся нарушениями со стороны легочно-сердечной и пищеварительной систем, показано хирургическое лечение. Операция состоит в низведении брюшных органов и укреплении левого купола диафрагмы путем ауто- или аллопластических методов.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут иметь как врожденный, так и приобретенный характер. Врожденные грыжи в детском возрасте являются пороками эмбрионального развития пищеварительной системы и могут приводить к формированию врожденных стриктур. Приобретенные грыжи пищеводного отверстия развиваются преимущественно у взрослых, часто встречаются у больных, перенесших операции на желудке, страдающих эзофагоспазмом, язвенной болезнью, энтеритом. Современная классификация грыж пищеводного отверстия построена с учетом морфологических и клинических данных, этиологии, патогенеза и сопутствующих заболеваний:

1. Фиксированные или нефиксированные (для аксиальных и параэзофагеальных грыж).

2. Аксиальная (пищеводная, кардиальная, кардиофундальная, субтотально- или тотально-желудочная).

3. Параэзофагеальная (фундальная, антральная).

4. Врожденный короткий пищевод с «грудным желудком» (врожденная аномалия развития).

5. Грыжи другого типа (тонкокишечные, сальниковые и пр.).

1. Рефлюкс-эзофагит: - катаральный; - эрозивный; - язвенный; - пептическая язва пищевода; - воспалительно-рубцовое стенозирование и (или) укорочение пищевода (приобретенное);

2. Острое или хроническое пищеводное (пищеводно-желудочное) кровотечение .

3. Ретроградный пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод.

4. Инвагинация пищевода в грыжевую часть .

6. Рефлекторная стенокардия.

7. Ущемление грыжи (при параэзофагеальных грыжах).

II I . Предполагаемая причина: - дискинезия пищеварительного тракта; - повышение внутрибрюшного давления; - возрастное ослабление соединительно-тканных структур; Механизм возникновения грыжи: пульсионный, тракционный, смешанный.

IV. Сопутствующие заболевания.

В результате воздействия совокупности многих факторов происходит ослабление мышечных и соединительнотканных структур в области пищеводно-желудочного отверстия и повышается внутрибрюшное и внутрижелудочное давление, в результате чего развивается функционально-анатомическая недостаточность в области пищеводного отверстия диафрагмы.

Клиническая картина грыж пищеводного отверстия фактически соответствует проявлениям недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита. Наиболее частым симптомом являются выраженные боли в эпигастральной области , за грудиной, на уровне мечевидного отростка, распространяются на грудную клетку, плечо. Боли обычно жгучего характера, усиливаются во время еды или черезч после нее, в горизонтальном положении, при наклоне. Вторым по частоте симптомом является изжога , чаще возникающая после еды, в горизонтальном или наклонном положении, при физических нагрузках. Часто отмечается отрыжка воздухом или кислым содержимым сразу или вскоре после еды. В ночное время может отмечаться срыгивание , которое вследствие попадания пищи в дыхательные пути может вызвать мучительный кашель, удушье, а иногда приводит к развитию аспирационных пневмоний. Иногда единственным симптомом грыжи может быть анемия , различного характера. Гигантские грыжи пищеводного отверстия характеризуются периодически развивающимся нарушением эвакуации из желудка , что зависит от совершающегося у таких больных заворота желудка в грыже. Грыжи пищеводного отверстия могут протекать бессимптомно, могут сочетаться с другими заболеваниями, например с язвенной болезнью, холециститом, энтероколитом. В грыжевом выпячивании может развиться рак, грыжа может сочетаться с раком желудка.

Рентгенологическое исследование при подозрении на грыжу пищеводного отверстия необходимо начинать с обзорной рентгеноскопии грудной клетки и брюшной полости в вертикальном положении пациента в различных проекциях. Особое внимание необходимо обращать на срединную тень и область переднего отдела заднего средостения, положение, форму и размеры газового пузыря желудка. При наличии фиксированной грыжи на фоне переднего отдела заднего средостения может определяться горизонтальный уровень жидкости или дополнительная тень , форма которой меняется в процессе исследования.

После этого переходят к рентгеноконтрастному исследованию с жидкой бариевой взвесью в обычных проекциях с изучением пищеводно-желудочного перехода. Для выявления грыжи пищеводного отверстия исследование проводят в горизонтальном положении на животе с поворотом в левое косое положение, на вдохе и выдохе, во время тугого заполнения пищеводно-желудочного перехода.

Аксиальные нефиксированные грыжи пищеводного отверстия встречаются наиболее часто. Среди аксиальных грыж различают: - кардиальные грыжи , при которых в грудную полость, кроме абдоминального сегмента пищевода, смещается анатомическая кардия с частью кардиального отдела желудка; – кардиофундальные грыжи , когда перемещается не только кардия, но и свод (дно) желудка; - субтотальные и тотальные грыжи , при которых перемещается через пищеводное отверстие перемещается большая часть желудка или весь желудок без укорочения пищевода.

Рентгенологически при прохождении первого глотка жидкой бариевой взвеси, в большинстве случаев, выявляется более широкий, чем в норме, пищеводно-желудочный переход , что является одним из признаков эзофагита. В других случаях определяется чрезмерно длинный и извитой абдоминальный сегмент пищевода , наличие измененных складок слизистой оболочки. Могут также выявляться изменения со стороны желудочного пузыря: уменьшение в размерах и деформация , дополнительная тень с волнистыми очертаниями в проекции кардии за счет отечных складок, рефлюкс содержимого желудка в пищевод . При выявлении этих косвенных симптомов необходимо дополнительно провести исследования в горизонтальном положении на животе с поворотом в левое лопаточное положение , так как в этом положении хорошо виден почти весь пищевод и верхний отдел желудка. При средних и больших грыжах один глоток жидкой бариевой взвеси позволяет определить, что абдоминальный сегмент пищевода, кардия и кардиальная часть , а также другие отделы желудка расположены над диафрагмой, выявляются грыжевые ворота и наличие в их области более трех желудочных складок .

В норме пищеводное отверстие диафрагмы на рентгенограмме не дифференцируется. При грыже вследствие его расширения в ряде случаев можно получить изображение проекции пищеводного отверстия на слизистую оболочку верхнего отдела желудка в виде тонкого бариевого кольца , расположенного поперечно в области грыжевых ворот. В этом положении также более четко определяется рефлюкс и уточняются симптомы эзофагита , при котором в просвете пищевода выявляется слизь, складки слизистой оболочки могут быть широкими, извитыми или, наоборот, сглаженными, могут отмечаться участки, лишенные складчатости. Существенное значение имеет изучение рельефа слизистой оболочки грыжевого выпячивания.

Опорожнение грыж пищеводного отверстия диафрагмы пассивное медленное, при этом грыжа частично или полностью уходит в брюшную полость . У части больных с грыжами пищеводного отверстия определяются сегментарные сокращения в нижнем отделе пищевода . Нефиксированные или частично фиксированные грыжи пищеводного отверстия медленно увеличиваются в размерах. Размеры полностью фиксированных грыж пищеводного отверстия в течение многих лет остаются стабильными.

При проведении исследования часто возникает необходимость дифференциальной диагностики небольшой грыжи с пищеводной ампулой , так как в процессе формирования ампулы могут выявляться рентгенологические признаки, каждый из которых в отдельности может имитировать небольшую грыжу. Существует ряд признаков , на основании которых можно дифференцировать маленькую грыжу от ампулы пищевода: - сформированная ампула пищевода располагается по продолжению оси пищевода (аксиально), хорошо сокращается; - при грыже ампула формируется в интрадиафрагмальном и абдоминальном сегментах и вплотную соприкасается с ней, отделяется от грыжи характерными «зарубками» или втяжением на контурах . Наличие этих втяжений на контурах эпифренально расположенной тени является характерным рентгенологическим признаком грыжи.

Осложнения грыжи пищеводного отверстия встречаются достаточно часто. Почти постоянным спутником аксиальных грыж является рефлюкс-эзофагит , нередко развиваются пептическая язва, пептическая стриктура, пищеводно-желудочные кровотечения, инвагинация пищевода в грыжевое выпячивание . При длительно текущем пептическом эзофагите либо длительном спастическом сокращении продольной мускулатуры пищевода при хроническом раздражении блуждающих нервов может развиться приобретенный короткий пищевод , при котором большая или меньшая часть желудка стойко перемещена в грудную полость. При этом происходит расправление угла Гиса , в результате чего увеличивается желудочно-пищеводный рефлюкс. Основным рентгенологическим признаком короткого пищевода является фиксация кардии выпрямленным пищеводом над диафрагмой . К косвенным признакам относят отсутствие или уменьшение размеров газового пузыря желудка , смещение его вверх и вправо, клиновидную деформацию верхнемедиального отдела газового пузыря, а также формирование эпифренальной ампулы на более высоком уровне, чем обычно. Выделяют две степени укорочения пищевода , что имеет значение при выборе операционного доступа: I - кардия фиксирована не выше чем на 4 см над диафрагмой, II - выше чем на 4 см.

Тяжелым осложнением грыж пищеводного отверстия является их нередкое сочетание со злокачественными опухолями пищевода и верхнего отдела желудка . Длительно существующий хронический рубцово-воспалительный процесс в пищеводе может служить почвой для развития рака. В то же время, рак желудка может способствовать развитию грыжи, так как злокачественная опухоль служит очагом раздражения блуждающего нерва, который вызывает укорочение пищевода за счет сокращения продольных мышечных волокон, при этом кардия подтягивается через пищеводное отверстие в заднее средостение; сама опухоль также может растягивать пищеводное отверстие и способствовать развитию грыжи.

Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы характеризуются перемещением в средостение какого-либо отдела желудка или других органов при нормальном положении кардии в брюшной полости . Эти грыжи встречаются редко и обладают склонностью к ущемлению. Основным видом грыж параэзофагеального типа является фундальная грыжа пищеводного отверстия . Кардия при этой грыже остается на обычном месте под диафрагмой, а свод (дно) желудка пролабирует в средостение через пищеводное отверстие рядом с пищеводом. Если с течением времени в результате расслабления пищеводно-диафрагмальной мембраны смещается вверх и кардия, то грыжа из фундальной превращается в кардиофундальную , т. е. в грыжу скользящего типа. Такая грыжа не склонна к ущемлению, при этом у одного и того же больного грыжа пищеводного отверстия может быть то параэзофагеальной, то эзофагеальной.

К редко встречающимся грыжам параэзофагеального типа относятся антральная, кишечная, кишечно-желудочная грыжи , при которых через пищеводное отверстие в средостение перемещаются соответственно антральный отдел желудка, петли тонкой или толстой кишки, часть желудка в сочетании с кишечной грыжей, малый сальник. Еще более редкой разновидностью грыж параэзофагеального типа являются врожденные и приобретенные грыжи общего пищеводно-аортального отверстия (пищеводно-аортальные грыжи).

Клиническая картина параэзофагеальных грыж разнообразна и зависит от содержимого грыжевого выпячивания. Наиболее частым симптомом являются боли в эпигастральной области и за грудиной. При грыжах общего пищеводно-аортального отверстия преобладают боли и чувство стеснения в области сердца, усиливающиеся после приема пищи при сгибании туловища вперед и в горизонтальном положении. При обзорном рентгенологическом исследовании в проекции заднего средостения определяется горизонтальный уровень жидкости или дополнительная тень, как и при фиксированных аксиальных грыжах. Основной задачей исследования является определение расположения кардии при прохождении первых глотков бариевой взнеси. Установить правильный диагноз позволяет поддиафрагмальное расположение кардии , характерное для параэзофагеальных грыж.

Диафрагмальные грыжи (ДГ) составляют 2% от всех видов грыж. Это заболевание встречается в 5-7% у больных с желудочными жалобами во время рентгенологического исследования.

Первое описание диафрагмальной грыжи принадлежит Амбруазу Паре (1579). Под диафрагмальной грыжей следует понимать проникновение внутренних органов через дефект в диафрагме из одной полости в другую.

Следует напомнить, что развитие диафрагмы происходит за счет соединения с двух сторон плевроперитонеальной мембраны, поперечной перегородки и мезоэзофагуса.

Нарушения, возникающие при осложненном эмбриональном развитии, могут привести к возникновению у новорожденного частичного или полного дефекта диафрагмы. Когда нарушения развития происходят до формирования мембраны диафрагмы, то тогда грыжа не имеет грыжевого мешка (правильнее говорить об эвентрации). При более поздних сроках развития, когда уже образовалась мембранозная диафрагма и только задерживается развитие мышечной части, через не содержащие мышцу грыжевые ворота происходит проникновение грыжевого мешка, состоящего из двух серозных пленок.

Местом проникновения грудинно-реберных грыж (стернокостальных) является лишенная мышц область соединения с грудиной и реберной частью. Это место носит название стернокостального треугольника Ларрея, а такие грыжи носят название грыж треугольника Ларрея. При отсутствии серозного покрова имеется стернокостальное отверстие Морганьи.

В связи с анатомическими особенностями расположения передних и задних мышц в пределах пояснично-реберного треугольника Бохдалека в этом месте может возникнуть грыжевое выпячивание.

Классификация диафрагмальных грыж по Б.В.Петровскому:

I. Травматические грыжи:

истинные;
ложные.

II. Нетравматические:

ложные врожденные грыжи;
истинные грыжи слабых зон диафрагмы;
истинные грыжи атипичной локализации;
грыжи естественных отверстий диафрагмы:

а) пищеводного отверстия;

Б) редкие грыжи естественных отверстий диафрагмы.

Травматические грыжи вследствие ранений в основном ложные, закрытых травм - истинные и ложные.

При нетравматических грыжах единственной ложной является грыжа врожденная - дефект диафрагмы, вследствие незаращения между грудной и брюшной полостями.

Из слабых зон диафрагмы - это грыжи зоны грудинно-реберного треугольника (щель Богдалека). Грудная клетка в этих областях отделена от брюшной полости тонкой соединительно-тканной пластинкой между плеврой и брюшиной.

Область слаборазвитой грудинной части диафрагмы - ретростернальные грыжи

Редкие (крайне) грыжи щели симпатического нерва, полой вены, аорты. По частоте на первом месте - грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) , они составляют 98% всех диафрагмальных грыж нетравматического происхождения.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Анатомические особенности. Пищевод переходит из грудной полости в брюшную через hiatus oesophagcus, сформированный из мышц, входящих в состав диафрагмы. Мышечные волокна, образующие правую и левую ножки диафрагмы, формируют также переднюю петлю, которая в большинстве случаев образуется из правой ножки. Позади пищевода ножки диафрагмы не соединяются интимно, образуя V-образный дефект. В норме пищеводное отверстие имеет достаточно широкий диаметр, приблизительно около 2,6 см, через которое свободно проходит пища. Пищевод идет через это отверстие косо, над отверстием он лежит перед аортой, ниже отверстия несколько левее ее. Описано 11 вариантов анатомий мышц в области пищеводного отверстия. В 50% случаев пищеводное отверстие образуется из правой ножки диафрагмы, в 40% имеются включения мышечных волокон из левой ножки. Обе диафрагмальные ножки начинаются от боковых поверхностей с I -IV поясничных позвонков. Эзофагеальное кольцо несколько сокращается при вдохе, в результате чего увеличивается изгиб пищевода в пищеводном отверстии. Абдоминальный отрезок пищевода небольшой, длина его вариабельна, в среднем около 2 см. Пищевод входит в желудок под острым углом. Дно желудка располагается выше и слева от пищеводно-желудочного соединения, занимая почти всё пространство под левым куполом диафрагмы. Острый угол между левым краем абдоминального отдела пищевода и медиальным краем дна желудка называется углом Гиса. Складки слизистой оболочки пищевода, спускающиеся в просвет желудка с вершины угла, (клапан Губарева), играют роль дополнительного клапана. При подъеме давления в желудке, особенно в области его дна, левая половина полукольца пищеводно-желудочного соединения смещается вправо, перекрывая при этом вход в пищевод. Кардиальный отдел желудка в месте соединения с пищеводом представляет узкое кольцо около 1 см в диаметре. Структура этого отдела очень похожа на строение пилорического отдела желудка. Подслизистая оболочка рыхлая, париетальные и главные клетки отсутствуют. На глаз можно видеть место соединения слизистой оболочки пищевода со слизистой желудка. Место соединения слизистых находится рядом с соустьем, но не обязательно соответствует ему.

Анатомически выраженного клапана в этой области нет. Нижняя часть пищевода и пищеводно-желудочное соединение удерживаются в пищеводном отверстии френоэзофагиальной связкой. Она состоит из листков поперечной фасции живота и внутригрудной фасции. Диафрагмо-эзофагеальная связка прикрепляется по окружности пищевода в диафрагмальной его части. Прикрепление связки происходит на довольно широком участке - от 3 до 5 см в длину. Верхний листок френоэзофагеальной связки обычно прикрепляется на 3 сантиметра выше места перехода плоского эпителия в цилиндрический. Нижний листок связки на 1,6 сантиметра ниже этого соединения. Прикрепление мембраны к стенке пищевода осуществляется через тончайшие трабекулярные перемычки, соединяющиеся с мышечной оболочкой пищевода. Это прикрепление обеспечивает динамическое взаимодействие между пищеводом и диафрагмой во время акта глотания и при дыхании, когда абдоминальный отдел пищевода удлиняется или сокращается.

Замыкательный механизм пищевода. Анатомически выраженного сфинктера в области кардиального отдела нет. Установлено, что диафрагма и ее ножки не принимают участия в замыкании кардии. Рефлюкс желудочного содержимого в пищевод нежелателен, поскольку эпителий пищевода чрезвычайно чувствителен к переваривающему действию кислого желудочного сока. В норме давление, казалось бы, предрасполагает к его появлению, поскольку в желудке оно выше атмосферного, а в пищеводе - ниже. Впервые работами Code и Ingeifinger было доказано, что в нижнем отрезке пищевода на 2-3 сантиметра выше уровня диафрагмы существует зона повышенного давления. При измерении давления баллоном было показано, что давление в этой зоне всегда выше, чем в желудке и в верхних отделах пищевода, вне зависимости от положения тела и дыхательного цикла. Этот отдел обладает выраженной моторной функцией, которая убедительно доказывается физиологическими фармакологическими и радиологическими исследованиями. Эта часть пищевода действует как пищеводно-желудочный сфинктер, смыкание производится полностью на всем участке, а не в виде сокращения отдельных сегментов. При приближении перистальтической волны он полностью расслабляется.

Имеется несколько вариантов грыж пищеводно-желудочного отверстия диафрагмы. Б.В. Петровским предложена следующая классификация:

I. Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Без укорочения пищевода. С укорочением пищевода.

кардиальная;
кардиофундальная;
субтотальная желудочная;
тотальная желудочная.

II. Параэзофагеальные грыжи.

фундальная;
антральная;
кишечная;
кишечно-желудочная;
сальниковая.

Следует различать:

1. Врожденный "короткий пищевод" с интраторакальным расположением желудка.

2. Параэзофагеальную грыжу , когда часть желудка внедряется сбоку от нормально расположенного пищевода.

3. Скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы , когда пищевод вместе с кардиальным отделом желудка втягивается в грудную полость.

Скользящая грыжа называется так потому, что задне-верхняя часть кардиального отдела желудка не покрыта брюшиной и при смещении грыжи в средостение соскальзывает по типу выхождения мочевого пузыря или слепой кишка при паховой грыже. При параэзофагеальной грыже орган или часть органа брюшной полости проходит в пищеводное отверстие слева от пищевода, а кардиальный отдел желудка остается фиксированным на месте. Параэзофагеальные грыжи, так же как и скользящие, могут быть врожденными и приобретенными, но врожденные грыжи встречаются намного реже, чем приобретенные. Приобретенные грыжи чаще встречаются в возрасте старше 40 лет. Имеет значение возрастная инволюция тканей, которая приводит к расширению пищеводною отверстия диафрагмы, ослаблению связи пищевода с диафрагмой.

Непосредственными причинами грыжеобразования могут быть два фактора. Пульсационный фактор - повышение внутрибрюшного давления при тяжелой физической нагрузке, переедании, метеоризме, беременности, постоянном ношении тугих поясов. Тракциоиный фактор - гипермоторика пищевода, связанная с частыми рвотами, а также нарушением нервной регуляции моторики.

Параэзофагеальная грыжа

Грыжевой дефект располагается слева от пищевода и может быть различной величины - до 10 сантиметров в диаметре. Часть желудка выпадает в грыжевой мешок, выстланный фиброзно измененной диафрагмальной брюшиной. Желудок как бы завертывается в дефект по отношению к фиксированному в отверстии пищеводно-желудочному соединению. Степень заворота может быть различной.

Клиника. Клиническая симптоматика при параэзофагеальной грыже обусловлена главным образом скоплением пищи в желудке, частично расположенном в грудной полости. Больные чувствуют давящие боли за грудиной, особенно интенсивные после еды. Сначала они избегают приема пищи в больших количествах, затем в обычных дозах. Наблюдается потеря веса. Симптомы, характерные для эзофагита, бывают только при сочетании параэзофагеальной грыжи со скользящей.

При ущемлении грыжи наступает прогрессирующее растяжение выпавшей части желудка вплоть до разрыва. Быстро развивается медиастинит с сильными болями, признаками сепсиса и скоплением жидкости в левой плевральной полости. Грыжа может быть причиной развития пептической язвы желудка, поскольку пассаж пищи из деформированного желудка нарушается.

Эти язвы плохо поддаются лечению и часто осложняются кровотечением или перфорацией. Диагноз ставится в основном при рентгенологическом исследовании, если обнаруживается газовый пузырь в грудной полости. Исследование с барием подтверждает диагноз.

Для того, чтобы выяснить тип грыжи, очень важно определить локализацию пищеводно-желудочного соустья. С помощью эзофагоскопии можно диагностировать сопутствующий эзофагит.

Клиника. Наиболее типичными признаками являются: боль после еды в подложечной области, отрыжка, рвота. При длительном пребывании желудка в грыжевом отверстии диафрагмы может возникнуть расширение вен дистального отдела пищевода и кардии, проявляющееся кровавой рвотой.

Лечение. Консервативная терапия заключается в особом режиме питания. Пища должна приниматься часто и малыми порциями. Диета в общих чертах сходна с противоязвенной. После еды рекомендуется делать прогулки и ни в коем случае не лежать. Для предотвращения возможных осложнений - ущемления и разрыва стенки показано хирургическое лечение. Оптимальный доступ - трансабдоминальный. Осторожным потягиванием желудок низводится в брюшную полость. Производится ушивание грыжевых ворот с дополнительным ушиванием угла Гиса или эзофагофундопликацией. Рецидивы редки. После операции уменьшается клиническая симптоматика, улучшается питание.

Скользящая грыжа

Причиной возникновения этой грыжи является патология френоэзофагеальной связки, которая фиксирует пищеводно-желудочное соустье внутри пищеводного отверстия диафрагмы. Часть кардиального отдела желудка смещается вверх в грудную полость. Френоэзофатеальная связка истончается и удлиняется. Пищеводное отверстие в диафрагме расширяется. В зависимости от положения тела и наполнения желудка пищеводно-желудочное соустье смещается из брюшной полости в грудную и наоборот. При смещении кардии вверх угол Гиса становится тупым, сглаживаются складки слизистой оболочки. Диафрагмальная брюшина смещается вместе с кардией, хорошо выраженный грыжевой мешок бывает только при больших грыжах. Фиксация и сужение рубцами могут привести к укорочению пищевода и постоянному нахождению пищеводно-желудочного соустья выше диафрагмы. В запущенных случаях наступает фиброзный стеноз. Скользящие грыжи никогда не ущемляются. Если наступает сдавление смещенной в грудную полость кардии, то нарушение кровообращения не наступает, поскольку отток венозной крови осуществляется по пищеводным венам, содержимое может опорожниться через пищевод. Скользящая грыжа часто сочетается с рефлюкс-эзофагитом.

Смещение кардиального отдела вверх приводит к сглаживанию угла Гиса, нарушается деятельность сфинктера, создается возможность гастропищеводного рефлюкса. Однако эти изменения не являются закономерными, и у значительного числа пациентов рефлюкс-эзофагит не развивается, поскольку физиологическая функция сфинктера сохраняется. Поэтому одного смещения кардии недостаточно, чтобы развилась недостаточность сфинктера, кроме того, рефлюкс может наблюдаться и без скользящей грыжи. Неблагоприятное соотношение между величиной давления в желудке и в пищеводе способствует проникновению желудочного содержимого в пищевод. Эпителий пищевода очень чувствителен к действию желудочного и дуоденального содержимого. Щелочной эзофагит вследствие влияния дуоденального сока протекает даже тяжелее, чем пептический. Эзофагит может становиться эрозивным и даже язвенным. Постоянный воспалительный отек слизистой оболочки способствует легкой ее травматизации с кровоизлияниями и кровотечением, что иногда проявляется в виде анемии. Последующее рубцевание приводит к образованию стриктуры и даже полному закрытию просвета. Наиболее часто рефлюкс-эзофагит сопровождает кардиальную грыжу, реже кардиофундальную.

Клиника. Скользящие грыжи без осложнений не сопровождаются клинической симптоматикой. Симптомы возникают тогда, когда присоединяется гастро-эзофагеальный рефлюкс и рефлюкс-эзофагит. Больные могут жаловаться на изжогу, отрыжку, срыгивания. Появление этих симптомов обычно связано с изменением положения тела, боли усиливаются после еды. Наиболее частый симптом жжения за грудиной наблюдается у 90% больных. Боли могут локализоваться в эпигастральной области, левом подреберье и даже в области сердца. Они не похожи на язвенные, поскольку появляются сразу после приема пищи, связаны с количеством принятой пищи, особенно мучительные после обильной еды. Облегчение наступает после приема средств, понижающих кислотность в желудке. Регургитация наступает в половине случаев, особенно после приема обильной пищи, часто ощущается горечь в гортани. Дисфагия является поздним симптомам и наблюдается в 10% случаев. Она развивается вследствие спазмов воспаленного дистального конца пищевода. Дисфагия периодически возникает, периодически исчезает. Если воспалительные изменения прогрессируют, дисфагия наблюдается чаще и может стать постоянной. Из образовавшихся изъязвлений пищевода могут возникать кровотечения, которые протекают скрыто.

Синдром Кастена - сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронического холецистита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Диагностика трудна. Больные чаще всего трактуются как страдающие язвенной болезнью, холециститом, стенокардией или плевритом. Известный случаи ошибочной пункции плевральной полости и прокола или даже дренирования полого органа (в своей практики наблюдали, как дважды дренажная трубка была установлена в дно желудка) в связи с подозрением на наличие экссудативного плеврита.

Триада Сента: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, желчнокаменная болезнь, дивертикулез толстой кишки

Диагностика сложна. Больные чаще трактуются как страдающие желчнокаменной болезнью или хроническим колитом. Выявляется чаще во время операции по поводу острого калькулезного холецистита или острой кишечной непроходимости при ущемлении толстой кишки в грыже.

Помочь может рентгенологическое исследование. Но помогло нам поставить правильный диагноз и избрать оптимальную тактику у больной, поступившей с клиникой острого деструктивного холецистита. Больной выполнена холецистэктомия, устранение невправимой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с резекцией поперечно-ободочной и нисходящей кишок, ушиванием грыжевых ворот с эзофагофундопликацией по Ниссену.

Решающую роль в постановке диагноза играет рентгеновское исследование. В диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы основной диагностический метод - рентгенологический. Положение Квинке (ноги выше головы). К прямым симптомам грыжи пищеводного отверстия диафрагмы относят отек кардии и свода желудка, повышенную подвижность абдоминального отдела пищевода, сглаженность отсутствие угла Гиса, антиперистальтические движения пищевода ("танец глотки"), выпадение слизистой пищевода в желудок. Грыжи до 3 см в диаметре расценивают как малые, от 3 до 8 - как средние и более 8 см - как крупные.

На втором месте по информативности стоят эндоскопические методы, которые в сочетании с рентгенологическими исследованиями позволяют довести процент выявления данного заболевания до 98,5%. Характерны:

1) уменьшение расстояния от передних резцов до кардии;

2) наличие грыжевой полости;

3) наличие "второго входа" в желудок;

4) зияние или неполное смыкание кардии;

5) транскардиальные миграции слизитой оболочки;

7) признаки грыжевого гастрита и рефлюкс-эзофагита (РЭ);

8) наличие контрактильного кольца;

9) наличие очагов эктомии эпителия - "пищевод Баррета".

Внутрипищеводная рН-метрия позволяет выявить РЭ у 89% больных. Манометрический метод определения состояния НПС. При параэзофагеальном типе грыж предлагается диагностическая торакоскопия.

Лабораторные исследования играют подсобную роль. Значительное количество, больных с пищеводной грыжей и эзофагитом страдают также дуоденальной язвой или желудочной гиперсекрецией, характерной для язвенной болезни. Чем тяжелее эзофагит и вызванные им расстройства, тем чаще у больных бывает сопутствующая язва 12-перстной кишки. В целях уточнения диагностики в сомнительных случаях проводится тест Бернштейна. В нижний конец пищевода вводится желудочный зонд и через него вливается 0,1% раствор соляной кислоты, чтобы больной не мог этого видеть. Введение соляной кислоты вызывает у больного симптомы эзофагита.

Лечение. Консервативное лечение при скользящей грыже с эзофагитом обычно не приносит большого успеха. Необходимо исключить табак, кофе, алкоголь. Принимать пищу следует небольшими порциями, она должна содержать минимальное количество жира, остающегося в желудке в течение длительного времени. Подъем головного конца кровати уменьшает возможность наступления рефлюкса. Медикаментозная противоязвенная терапия целесообразна, хотя эффективность ее невысока. Антисептики противопоказаны, поскольку они увеличивают застой в желудке. Показаниями к операции служат: неэффективность консервативной терапии и осложнения (эзофагит, нарушение проходимости пищевода, резкая деформация желудка и др.).

Существует множество хирургических методов лечения ГПОД. К ним предъявляются в основном два требования:

1) репозиция и удержание под диафрагмой пищеводно-желудочного перехода;

2) восстановление постоянного острого кардиофундального угла.

Интересна операция антелатерального перемещения ПОД с ушиванием грыжевых ворот наглухо.

R . Belsey в 1955 г. впервые сообщил о трансторакальной эзофагофундопликации с последующей фиксацией к диафраме V - образными швами. Рецидив в 12% наблюдений. Многие хирурги обычно подшивали желудок к передней брюшной стенке. В 1960 году L . Hill разработал операцию задней гастропексии с "калибровкой" кардии. Некоторые хирурги для восстановления клапанной функции кардии применяют эзофагофундорафию (сшивание дна желудка с терминальным отделом пищевода).

Чрезбрюшинный доступ предпочтительнее при неосложненных грыжах. Если грыжа сочетается с укорочением пищевода за счет стеноза, лучше применить трансторакальный. Трансабдоминальный доступ заслуживает внимания еще и потому, что часть больных с ээофагитом имеют поражения желчных путей, которые нуждаются в хирургической коррекции. Приблизительно 1/3 больных с эзофагитом страдают дуоденальной язвой, поэтому устранение грыжи целесообразно сочетать с ваготомией и пилоропластикой. Распространенным хирургическим методом лечения является операция Ниссена в сочетании с закрытием угла Гиса. В 1963 г. Ниссен предложил фундопликацию для лечения пищеводной грыжи, осложненной эзофагитом. При этой операции дно желудка завертывается вокруг абдоминального отдела пищевода, края желудка сшиваются вместе со стенкой пищевода. При особенно широком пищеводном отверстии сшиваются ножки диафрагмы. Эта операция хорошо предупреждает кардио-эзофагеальный рефлюкс и при этом не препятствует прохождению пищи из пищевода. Фундопликция по Ниссену одинаково хороша и для лечения грыжи и для предупреждения рефлюкса. Рецидивы заболевания наблюдаются редко, особенно в незапущенных случаях. Восстановление анатомических взаимоотношений при скользящей грыже приводит к излечению от рефлюкс-эзофагита. При грыжах, сочетающихся с укорочением пищевода вследствие эзофагита, лучшие результаты дает операция Б.В. Петровского. После фундопликации производится рассечение диафрагмы впереди, желудок подшивается отдельными швами к диафрагме и остается фиксированным в средостении (медиастинолизация кардии). После этой операции рефлюкс исчезает ввиду наличия клапана и не происходит ущемления желудка, так как отверстие в диафрагме становится достаточно широким. Фиксация к диафрагме предупреждает дальнейшее его смещение в средостение. Ниссен при расположении кардии в средостении выше 4 см над уровнем диафрагмы рекомендует применять у таких больных фундопликацию трансплевральным, доступом, оставляя верхний отдел кардии в плевральной полости. Б.В. Петровский в этих случаях применяет клапанную гастропликацию, которую можно произвести трансабдоминально, что очень важно для пожилых больных.

Травматические диафрагмальные грыжи. Особо следует различать диафрагмально-межреберные грыжи, когда разрыв диафрагмы происходит в месте прикрепления ее волокон к нижним ребрам или в области запаянного плеврального синуса. В этих случаях грыжевое выпячивание попадает не в свободную плевральную полость, а в одно из межреберий, как правило, слева.

Клиническая картина. Различают симптомы острого перемещения органов, возникающего вслед за травмой и хронической диафрагмальной грыжи.

Характерны:

1) расстройства дыхания и сердечной деятельности;

2) симптомы нарушений со стороны брюшной полости (рвота, запоры, вздутие живота)

Осложненния. Невправимость и ущемление (30-40% всех ДГ). Грыжи после ранений более склонны к ущемлению.

Факторы способствующее ущемлению: малые размеры дефекта, ригидность кольца, обильный прием пищи, физическое напряжение. Клиническая картина при ущемлениях - соответствует клинике кишечной непроходимости. При ущемлении желудка не удается установить желудочный зонд.

Дифференциальная диагностика между диафрагмальной грыжей и релаксацией диафрагмы. Пневмоперитонеум

Лечение оперативное. Чрезплевральным или трансабдоминальным доступами.

Задачи врача общей практики:
- при появлении жалоб характерных для гастроинтестинальных проявлений (дисфагия, тошнота, рвота, перистальтические шумы в грудной клетке и пр., в особенности после приема пищи, подъема тяжестей) или кардиореспираторных (цианоз, одышка, приступы, асфиксии при тех же условиях) следует направить больного на обследование.

Симптомы грыжи Морганьи

Лечение грыжи Морганьи

Суть консервативного лечения в следующем:

Способы сужения грыжевых ворот:

Классификация диафрагмальных образований

Симптоматика

Значение обследования

Особенности удаления патологии

pomoshnik

Грыжа Морганьи

Симптомы грыжи Морганьи

Лечение грыжи Морганьи

Диафрагмальные грыжи

Категории

Все книги выложены тут

Мы в Instagram

Сделаем Medicine Live умнее!

Вижу ошибку!

Прямой эфир

Разделы

Грыжа Морганьи и гипоксемия

Что такое грыжи слабых зон диафрагмы

грыжа Морганьи

«грыжа Морганьи» в книгах

Грыжа

Грыжа

Грыжа

Грыжа

Грыжа

8. Грыжа пищеводного отверстия (диафрагмальная грыжа)

Грыжа

Грыжа

Грыжа

Грыжа

Морганьи

Морганьи Джованни Баттиста

Грыжа

ГРЫЖА

Грыжа

Ретрокостоксифоидная грыжа Морганьи

грыжа Морганьи

Смотреть что такое «грыжа Морганьи» в других словарях:

Основы. ЖКТр. Диафрагмальные грыжи. Абдоминальные и тазовые грыжи

ВВЕДЕНИЕ

Ложные врожденные грыжи.

Истинные грыжи слабых зон диафрагмы.

Истинные грыжи атипичной локализации.

Грыжи естественных отверстий диафрагмы.

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Параэзофагальные грыжи.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ И ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

Повреждения диафрагмы.

Травматические диафрагмальные грыжи.

РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ

Область слаборазвитой грудинной части диафрагмы - ретростернальные грыжи

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Параэзофагеальная грыжа

Скользящая грыжа

Синдром Кастена - сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронического холецистита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Триада Сента: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, желчнокаменная болезнь, дивертикулез толстой кишки

Дифференциальная диагностика между диафрагмальной грыжей и релаксацией диафрагмы. Пневмоперитонеум