Рак шейки матки (цервикальная карцинома) – одно из наиболее распространенных онкологических заболеваний у женщин. Да и в общем списке раковых опухолей карцинома шейки матки занимает 5-е место, так как на этот вид онкологии приходится 7% от всех злокачественных новообразований.

По статистике чаще всего с этим недугом сталкиваются представительницы прекрасно пола в возрасте 35–50 лет. Однако в последние годы все чаще фиксируются случаи опухоли в шейке матки у молодых женщин старше 20 лет. Что интересно, данный вид онкологии наиболее распространен в странах Африки и Латинской Америки, в то время как в Евразии встречается в 2 раза реже. В данной статье подробно расскажем о причинах, признаках, диагностике и лечении этого смертельно опасного заболевания.

Особенности недуга

Чтобы понимать, что представляет собой рак шейки матки, следует знать физиологию женского организма. Шейкой называют нижнюю часть матки, в которой расположен так называемый цервикальный канал. Верхний его конец выходит в матку, а нижний – во влагалище.

Здесь следует сказать об одной особенности женского организма, которая и становится предпосылкой к развитию этого заболевания. Дело в том, что в области наружного зева находится особая зона, где многослойный плоский эпителий влагалища стыкуется с цервикальным эпителием шейки матки. Зона стыка чаще всего и становится той уязвимой областью, где происходит перерождение клеток и зарождается онкологическая опухоль.

Факторы риска и причины заболевания

Ежегодно рак шейки матки диагностируют у 500 000 женщин по всему миру и эта цифра с каждым годом увеличивается. В Российской Федерации такой диагноз ставят 11 женщинам из 100 000. Почему так происходит?

По словам врачей, ключевым фактором развития онкологии в женских половых органах становится ВПЧ, то самый вирус папилломы человека. У 95% пациенток, с диагнозом «цервикальная карцинома» обнаруживали этот вирус. Причем, самыми опасными типами ВПЧ считаются 16 и 18. Именно они чаще других провоцируют онкологические опухоли, и именно их в 70% случаев обнаруживают в организме заболевших пациенток.

Учитывая, что данный вирус передается при половых контактах, чаще всего от цервикального рака страдают женщины, которые отличаются частой сменой сексуальных партнеров и при этом пренебрегают средствами контрацепции. Причем даже барьерная концентрация, т.е. презервативы, не всегда в силах этому воспрепятствовать. Таким образом, можно утверждать, что наличие папилломавируса в женском организме увеличивает риск развития рака шейки матки в десятки раз! Тем не менее, наличие вируса это еще не гарантия того, что разовьется онкология.

Кроме папилломавируса на развитие раковой опухоли в шейке матке могут повлиять:

• эрозивные поражения шейки матки;
• раннее начало сексуальной жизни;
• ослабленный иммунитет;
• длительный прием оральных контрацептивов;
• регулярный контакт с канцерогенными веществами;
• наличие инфекций, передающихся половым путем (цитомегаловирусная инфекция, генитальный герпес, хламидиоз или ВИЧ);
• никотиновая зависимость.

Наконец, определенную роль в развитии цервикального рака играет наследственный фактор. У женщин, чьи родственницы страдали от подобного онкологического заболевания, риск развития карциномы шейки матки увеличивается в 3 раза.

Симптомы онкозаболевания

Рак шейки матки – коварный недуг, который отличается медленным прогрессированием, с возможным регрессом или наоборот, стремительным развитием.

На первых стадиях у 40% женщин заболевание протекает бессимптомно, что является крайне неблагоприятным фактором, ведь в эти периоды онкологию еще можно вылечить. Остальные 60% испытывают первичные симптомы недуга, однако очень часто игнорируют их, не спеша распознать причину легких недомоганий. Это и становится причиной обнаружения онкологии в период, когда вылечить болезнь уже нет никакой возможности.

Ранние признаки заболевания

На ранних этапах развития карциномы у больных могут появляться следующие неприятные симптомы:

• мажущиеся выделения или необильные кровотечения между месячными;
• незначительные выделения после интимной близости в виде кровяной субстанции грязно-розового или коричневого цвета, которой в нормальном состоянии быть не должно;
• появление субфебрильной температуры (37,0–37,5°C);
• нарушение менструации;
• болезненные ощущения внизу живота (появляются периодически, чаще после интимной близости).

Симптомы заболевания на поздних стадиях

С развитием болезни симптоматика рака шейки матки становится выраженной и дополняется другими симптомами, такими как:

• учащенные позывы к мочеиспусканию;
• появление крови в моче;
• анальные кровотечения;
• отеки ног;
• избыточная потливость;
• нарушения стула;
• обильные маточные кровотечения, которые не связаны с месячными;
• гидронефроз, т.е. поражение почек, вызванное аномальным расширением почечной лоханки вследствие нарушения оттока мочи;
• боли тянущего характера, которые локализуются в нижней части живота или в области прямой кишки.

Запущенные случаи заболевания

Если даже перечисленные симптомы не заставляют больную посетить врача, у нее может появиться:

• нарушение дефекации и мочеиспускания (наличие крови в кале или крови в моче, а также хронические запоры);
• признаки опухолевой интоксикации (упадок сил и снижение аппетита, лихорадка, анемия или резкое похудение);
• подтекание мочи или каловых масс из влагалища (в случае прорастания опухоли через стенку мочевого пузыря в кишечник с образованием свища).

Классификация цервикальной карциномы

Если рассматривать онкологическую опухоль по разновидности эпителия, то можно выделить две формы опухолевого процесса:

• плоскоклеточный рак (возникает в 93% случаев);
• аденокарцинома (7 % случаев).

По интенсивности, а также характеру роста злокачественной опухоли, рак шейки матки подразделяют на:

• Преинвазивный рак. По сути это зарождающаяся онкология (0 степени), злокачественный процесс которой не выходит за пределы эпителия;
• Неинвазивный рак. Его можно назвать первым этапом болезни. В таком состоянии опухоль развивается медленно и не распространяется за пределы шеечных тканей;
• Микроинвазивный рак. Недоброкачественная опухоль носит поверхностный характер и может прорастать в окружающие ткани на 5 мм и более. Метастазы в таком состоянии появляются крайне редко.
• Экзофитный рак. Новообразование разрастается, внешне начиная напоминать цветную капусту. Форма считается довольно распространенной и может прорастать в ткани влагалища. Неплохо диагностируется на ранней стадии.
• Эндофитный рак. Данная форма опухоли внешне похожа на язву, которая кровоточит при малейшем прикосновении. Такая опухоль склонная прорастать в маточное тело.

Как развивается онкология шейки матки

Такой вид рака может развиваться годами и даже десятилетиями. Еще до формирования злокачественной опухоли на поверхности шеечной ткани происходят изменения, которые описываются как «дисплазия шейки матки». Если своевременно не начать лечить дисплазию, через несколько лет вполне вероятно придется лечить уже онкологию.

Стадии заболевания

0 стадия. На этом этапе раковые клетки располагаются в слизистых оболочках цервикального канала. Медленно происходит окончательное перерождение доброкачественных клеток в злокачественные. На данном этапе 100% пациентов избавляются от заболевания и выживают.

1 стадия. В этом состоянии раковые клетки формируют опухоль, которая локализуется в поверхностном слое шеечной ткани. Клетки не поражают окружающие органы. Выживаемость в этом случае составляет 98–100%, причем профессионально выполненные хирургические манипуляции позволяют женщине в будущем стать матерью.

2 стадия. Рост опухоли прогрессирует, однако она не распространяется на другие органы. Тем не менее, новобразование проникает в лимфоузлы. Как правило, именно на этой стадии появляются первые симптомы онкозаболевания. Лечение на данном этапе обеспечивает выживаемость женщины в 76–80% случаев. Правда, если на этом этапе опухоль начнет прорастать в тело матки, это заметно осложняет лечение и снижает показатели выживаемости.

3 стадия. Опухоль непрерывно развивается, активно прорастая в соседние ткани, нарушая тем самым деятельность почек и мочевыделительной системы. У пациенток в этом случае ухудшается общее самочувствие. В таком состоянии даже правильно подобранная тактика лечения не гарантирует избавления от недуга. Статистика показывает, что выживаемость в течение 5 лет после лечения рака на данной стадии не превышает 30%.

4 стадия. Данную стадию называют терминальной, так как вопрос об избавлении пациентки от имеющегося заболевания уже не ставится. Все, чем могут помочь врачи, это максимальное продление жизни и облегчение тяжелых симптомов онкологии. Опухоль распространяется на мочевой пузырь, кишечник и кости. Прогноз в этом случае самый неблагоприятный, ведь 5-летний порог выживаемости не преодолевают и 10% больных.

Чем опасна болезнь

Как мы уже упомянули, ранее обнаружение РШМ дает высокие шансы женщине на дальнейшую жизнь. Тем не менее, тяжелых последствий заболевания удается избежать довольно редко. Самым благоприятным исходом в этой ситуации является удаление цервикального канала. Понятно, что рожать женщина после операции больше не сможет. Аналогичными будут последствия и в случае, если придется удалить матку, придатки и яичники. Если же в результате развития опухоли приходится удалять влагалище, о занятиях сексом женщине придется забыть.

Диагностика заболевания

Диагностические процедуры при выявлении карциномы шейки матки можно разделить на несколько этапов. Изначально врач-гинеколог проводит осмотр в гинекологическом кресле. После этого пациентку отправляют на лабораторные исследования. Сюда входят как общие исследования, вроде общего и биохимического анализов крови, так и специфические, в том числе исследование на ВПЧ, а также бактериоскопическое и бактериологическое исследование выделений из влагалища.

Для подтверждения диагноза могут применяться такие исследования, как рентген, почечная урография, кольпоскопия, биопсия тканей шейки матки, а также ультразвуковое исследование органов малого таза, КТ и МРТ.

Кстати, существует так называемый Пап-тест, который может позволить выявить карциному шейных стенок на самых ранних этапах. Чувствительность такого метода равна 90%, а значит, 9 из 10 женщин имеют все шансы обнаружить болезнь тогда, когда от нее можно легко избавиться. Всем представительницам прекрасного пола в возрасте 25–50 лет рекомендуется раз в 3 года сдавать мазок и проходить данный тест.

Лечение рака шейки матки

На ранних стадиях болезнь отлично поддается лечению, причем лучшим методом избавления от недуга считается хирургическое удаление опухоли. Врачи стараются провести операцию таким образом, чтобы полностью удалить онкологическое новообразование и при этом сохранить репродуктивную функцию женщины. Если же онкология обнаружена на этапе, когда опухоль уже бросила метастазы в окружающие органы, врачам приходится удалять матку, маточные трубы, яичники, а в некоторых случаях и влагалище.

Хирургическое лечение может проводиться несколькими способами. Это может быть гипертермия или криодеструкция, ультразвуковое воздействие, лазерная терапия или классический метод удаления опухоли скальпелем.

Перед проведением операции и после нее может применяться радиотерапия, т.е. метод лечения опухоли радиацией, под действием которого значительно уменьшается количество раковых клеток и затормаживается прогрессирование опухоли.

Кроме того, после операции пациентка должна будет пройти курс химиотерапии. Как правило, это прием противоопухолевых препаратов, которые вводятся внутривенно. К слову, чаще сего химиотерапию назначают пациенткам возраста постменопаузы, так как лечение это поражает не только онкологические клетки, но и здоровые клетки организма, нанося серьезный вред здоровью.

Профилактика цервикального рака

Ключевым способом профилактики онкологии шейки матки является вакцинация, предупреждающая развитие вируса папилломы человека. Вакцина «Гардасил» препятствует проникновению в организм ВПЧ четырех типов, в частности 16 и 18 типа, которые провоцируют возникновение 70% всех цервикальных карцином. При этом специалисты рекомендуют проводить вакцинацию девочкам в возрасте 11–13 лет. Возможна вакцинация до 26-летнего возраста женщины, но только в случае, если в организме представительницы прекрасного пола еще не поселились вирусы данного типа.

Кроме того, для защиты от рака шейки матки необходимо своевременно лечить заболевания половых органов у женщины. Сюда, прежде всего, относится дисплазия шейки матки. В большинстве случаев на развитие рака из предракового заболевания уходит 10–15 лет, а значит, у каждой женщины есть шанс избежать злокачественной опухоли.

Наконец не следует забывать о том, что самым надежным методом контрацепции является презерватив. Использование таких средств контрацепции надежно защищает организм от заражения вирусом ВПЧ, а значит и от коварного онкологического заболевания.
Берегите себя!

2.9. Правило Бергонье-Трюбондо. Радиочувствительность опухолей в зависимости от фазы клеточного цикла. Физико-химические процессы в тканях при радиационном воздействии. Виды клеточной гибели.

2.11. Химиотерапия опухолей. Основные группы лекарственных противоопухолевых препаратов. Показания и противопоказания к лекарственному лечению онкологических больных.

2.12. Гормонотерапия в онкологии. Группы лекарственных препаратов.

3. Опухоли щитовидной железы.

Фолликулярный рак

4.2. Рак легкого: этиология, патогенез, предраковые заболевания.

4.3. Клинико-анатомические формы рака легкого – центральный, периферический, атипические формы. Особенности их рентгенологического выявления.

1. Центральный (прикорневой) рак: (Для центрального рака характерно поражение главного, долевого, промежуточного и сегментарного бронхов)

2. Периферический рак: (развиваются в субсегментарных бронхах, дистальных отделах бронхиального дерева или непосредственно в легочной паренхиме)

3. Атипические формы:

4.4. Рак легкого: клинические проявления – симптомы первичной опухоли, местно распространенного процесса, признаки отдаленных метастазов.

4.8. Классификация опухолей средостения и их топография.

4.9. Симптомокомплексы при опухолях средостения.

5.3. Базалиома и плоскоклеточный рак кожи. Особенности роста и распространения.

Лечение

Основной метод лечения – короткофокусная рентгенотерапия

Иссечение применяется только при неэффективном консервативном лечении, лазерная коагуляция

5.5. Классификация невусов. Меланомоопасные невусы, меланоз Дюбрея. Признаки активизации пигментных невусов.

6. Опухоли молочной железы.

1. Гормональные факторы:

2. Факторы образа жизни и окружающей среды

5. Предшествующие заболевания молочных желез

6. Семейный анамнез: генетические факторы:

6.2. Мастопатия диффузная и очаговая – этиология, клиника, диагностика, лечение.

6.3. Доброкачественные опухоли молочной железы - Фиброаденомы и филлоидные опухоли. Клиника, диагностика и лечение.

6.4. Рак молочной железы: клинические проявления, клинические формы, метастазирование.

6.5. Методы диагностика опухолей молочной железы.

6.6. Дифференциальная диагностика опухолей молочных желез.

6.7. Рак молочной железы - принципы лечения рака молочной железы. Операции при раке.

7. Злокачественные лимфомы.

7.1. Определение «злокачественные лимфомы». Общие признаки. Виды лимфом. Заболеваемость. Этиология.

7.2. Лимфома Ходжкина, морфологическая классификация, принципы диагностики. Последовательность диагностических методов.

7.3. Клиника лимфомы Ходжкинв, группы симптомов, стадирование.

7.4. Морфологическая классификация неходжкинских лимфом, клиника и диагностика.

7.5. Принципы лечения пациентов с неходжкинскими лимфомами и лимфогранулематозом.

8. Рак желудка и пищевода.

8.1. Заболеваемость раком желудка, запущенность, причины. Этиология.

8.2. Предраковые заболевания желудка. Группы риска. Пути улучшения ранней диагностики. Профилактика рака.

8.3. Формы опухолевого роста при раке желудка:

8.4. Пути метастазирования рака желудка, коллекторы лимфогенного метастазирования. Отдаленные метастазы, методы их выявления.

8.5. Клиника рака желудка. Зависимость от локализации, формы опухолевого роста, степени распространения опухоли. Синдром малых признаков.

- Дисфагия (ощущение царапания, жжения, боли за грудиной при проглатывании пищи) вплоть до полной непроходимости пищи

- Икота (прорастание диафрагмы, ее ножек);

8.6. Клинические формы рака желудка.

8.7. Методы диагностики рака желудка:

8.9. Рак желудка - принципы лечения рака желудка:

8.10. Заболеваемость раком пищевода. Факторы риска, предопухолевые заболевания.

8.11. Клиника и диагностика рака пищевода

8.12. Лечение больных раком пищевода. Показания к хирургическим вмешательствам и лучевой терапии. Радикальные и паллиативные операции.

9. Рак ободочной и прямой кишки.

9.3. Пути метастазирования рака ободочной и прямой кишки:

9.4. Клиника рака ободочной и прямой кишки.

9.5. Клинические формы рака ободочной кишки:

9.11. Лечение пациентов с раком ободочной и прямой кишки. Радикальные и паллиативные операции.

1. Радикальные операции (стандартные):

2. Паллиативные операции:

9.12. Методы лечения больных раком прямой кишки, радикальные и паллиативные операции.

1. Радикальные операции:

10. Опухоли мягких тканей.

1. Классификация опухолей мягких тканей. Метастазирование сарком.

2. Клиника сарком мягких тканей в зависимости от локализации, гистологической формы и степени распространения.

3. Методы диагностики и принципы лечения пациентов с саркомами мягких тканей.

11.4. Классификация опухолей забрюшинного пространства.

5. Клиника опухолей забрюшинного пространства. Принципы лечения.

12. Опухоли печени и поджелудочной железы.

12.1. Рак поджелудочной железы (рпж). Этиология. Основные клинические проявления в зависимости от локализации и степени распространения опухоли.

12.2. Диагностика рака поджелудочной железы. Методы лечения.

12.4. Методы диагностики и лечения рака печени.

11.1. Клиника рака почки.

2. Клиника рака мочевого пузыря.

3. Методы диагностики рака мочевого пузыря.

4. Методы лечения рака мочевого пузыря.

1. Этиология рака предстательной железы, метастазирование.

2. Клиника первичного и метастатического рака предстательной железы.

2. Местнодеструирующие опухоли

3. Злокачественные опухоли

75.Диагностика рака шейки матки

75.Диагностика рака шейки матки

Для выявления РШМ необходимо:

тщательно собрать анамнез, обратив внимание на наличие водянистых и контактных кровянистых выделений из половых путей;

взять мазки для цитологии с шейки матки и из цервикального канала. Для взятия мазков (цитологического и ВПЧ)с шейки матки и цервикального канала используются 2 цитощетки, для выполнения биопсии – скальпель или петля аппарата «Сургитрон ЕМС ТМ »;

выполнить кольпоскопию с прицельной биопсией и раздельным диагностическим выскабливанием слизистой цервикального канала и полости матки;

произвести общий осмотр пациентки с пальпацией надключичных и паховых лимфатических узлов, осмотр половых органов в зеркалах вагинально и ректовагинально;

выполнить развернутый общий анализ крови, биохимический анализ крови, взять кровь на СПИД;

произвести УЗИ органов брюшной полости, таза и забрюшинного пространства;

выполнить рентгенограмму легких.

Основным методом стадирования РШМ в современных онкологических клиниках является МРТ таза, которая позволяет решить вопрос о размере опухоли, существовании инфильтратов в параметриях, прорастании РШМ в мочевой пузырь и прямую кишку, о наличии гидроуретеронефроза и метастазах в регионарных лимфатических узлах. При отсутствии МРТ пациентке, имеющей местно-распространенный процесс, следует дополнительно выполнить колоноскопию, цистоскопию, внутривенную урографию и КТ органов брюшной полости.

Для стадирования РШМ в зарубежных клиниках в настоящее время используется ПЭТ. При подозрении на наличие метастазов в костях выполняется сцитиграфия костей скелета.

Хирургический, комбинированный и сочетанный лучевые методы в лечении пациенток с раком шейки матки. Роль химиотерапии.

Выбор метода лечения РШМ, как и любого другого злокачественного новообразования, зависит от стадии и гистотипа опухоли, степени ее диффе-ренцировки, возраста женщины, наличия сопутствующих заболеваний и фак-торов прогноза, присутствие которых может заранее свидетельствовать об эффективности или неэффективности планируемой терапии. Методами радикального лечения РШМ служат хирургический, комби-нированный, комплексный и сочетанный лучевой. Химиотерапия - адъ-ювантный метод, а в случае ее применения в самостоятельном варианте - и паллиативный метод

ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД

ножевая конизация шейки матки (РШМ 0, IA1 стадий);

ампутация шейки матки (РШМ 0, IA1 стадий);

радикальная трахелэктомия (влагалищная или абдоминальная) со срочным исследованием удаленного регионарного лимфоаппарата (РШМ IA, IВ, IIA стадий); полное или частичное удаление шейки (1 см шейки ниже внутреннего зева может быть оставлен), верхней трети влагалища, околошеечной и паравагинальной клетчатки, пузырно-маточной, кар-диальных и маточно-крестцовых связок, всех групп подвздошных (общих, наружных, внутренних) и обтураторных лимфатических узлов

гистерэктомия (удаление матки) I–V типа с придатками либ о без них. Начиная с гистерэктомии II типа показана регионарная подвздошная двусто-ронняя лимфодиссекция. Удаление придатков зависит от возраста пациентки и наличия в них метастазов, чаще их оставляют у женщин до 45 лет при РШМ 0, I–IIA стадий;

экзентерация таза (передняя, задняя, полная) (РШМ IVA стадий без опухолевого поражения параметриев). выполняется при прорастании опухолью слизистой мочевого пузыря и прямой кишки, уда-ляют внутренние органы таза, включающие матку с придатками, мочевой пузырь и/или прямую кишку

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Радиотерапия РШМ может быть проведена в виде адъювантного или самостоятельного метода лечения. Самостоятельная лучевая терапия может быть ре-ализована по трем программам:

радикальной, направленной на полное излечение пациентки от РШМ и регионарных метастазов за счет подведения канцерацидных

паллиативной, способствующей уменьшению размеров опухоле-вого очага и метастазов и стабилизирующей злокачественный процесс

симптоматической, снижающей степень выраженности симптомов, приводящих к ухудшению качества жизни пациентки.

Сочетанная лучевая терапия (СЛТ) - радикальный метод лечения РШМ, состоящий из дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) и внутрипо-лостной гамма-терапии, которая является одним из видов брахитерапии . При проведении СЛТ пациенткам, страдающим РШМ, применяют 2 методики лечения:

непрерывный курс;

расщепленный курс, или сплит-терапию.

Лучевая терапия при РШМ может быть дополнительным компонентом комбинированного лечения и использоваться в виде предоперационного (неоадъювантного), интраоперационного и послеоперационного (адъювант- ного) облучения.

При предоперационном облучении применяют 2 метода: дистанционный и внутриполостной . Первый используется для того, чтобы опухоль стала резектабельной, второй - с целью аблации операционного поля при резектабельном раке.

В послеоперационном периоде при наличии показаний облучают область таза и все регионарные лимфатические узлы с помощью аппаратов для ДЛТ. Послеопера ционное облучение показано также для профилактики рецидивов и мета-стазов.

Интраоперационное облучение находится на стадии разработки и ши-рокого применения в клинике пока еще не нашло.

ХИМИОТЕРАПИЯ

Этот метод лечения РШМ относится к дополнительным и использу-ется либо как неоадъювантный, либо как адъювантный. В самостоятельном варианте он может быть только паллиативным видом терапии.

стандарты по лечению РШМ Стадия РШМ	Лечение
Рак insitu, стадия IA1 при отсутствии раковых клеток в сосудах опухоли	Стандарт: конизация, ампутация шейки матки, гистерэктомия (тип 1); внутриполостная гамма-терапия. Индивидуально: ам-путация шейки матки при необходимости сохранения репро-дуктивной функции (при инвазии опухоли до 3 мм, отсутствии лимфососудистой инвазии, отсутствии опухоли в краях отсече-ния и возможности последующего наблюдения)
Стадия IA1 (LVSL+), IA2	Стандарт: гистерэктомия(тип 2); сочетанная лучевая терапия
Стадия IB1–IIA1	Стандарт: гистерэктомия (тип 3) + послеоперационная дистан-ционная лучевая либо химиолучевая терапия (по показаниям); сочетанная лучевая терапия
Стадия IB2–IVA	Стандарт: химиолучевая терапия; при наличии метастазов в та-зовых лимфатических узлахпоказано облучение парааорталь-ных лимфатических узлов. Индивидуально: гистерэктомия с тазовой лимфодиссекцией + варианты неоадъювантной и адъ-ювантной лучевой терапии
Стадия IVBи ре-цидивы	Индивидуально: гистерэктомия (при центральном рецидиве < 2 см); экзентерация таза (если нет распространения на стенку та-за); паллиативная дистанционная лучевая терапия; паллиативная химиолучевая терапия; паллиативное лечение

Заболеваемость раком тела матки в РБ. Фоновые и предраковые

Определение

РТМ – злокачественная опухоль, развивающаяся из эндометрия, состоящего из железистого эпителия и стромы. Основным источником для возникновения рака является железистый эпителий.

Эпидемиология

С 1970 по 2013 гг. абсолютное число заболевших в Беларуси увеличилось в 7,8 раз (с 251 женщины до 1954). Наибольший рост заболеваемости (грубый интенсивный показатель) отмечен в двух возрастных группах: 60–64 года (111,9 0/0000) и 65–69 лет (117,2 0/0000), наименьший - у женщин до 45 лет (с 20 до 44 лет - от 0,3 до 19,9 0/0000). В структуре онкологической заболеваемости страны эта опухоль занимает 3-е место после рака кожи и молочной железы. В 2013 г. грубый интенсивный показатель заболеваемости составил 38,6 0/0000

ФОНОВЫЕ И ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Фоновые заболевания, к которым относятся: железистая гиперплазия эндометрия без атипии и полипы. Гиперплазия встречается в двух видах: простая и сложная.

Полипы - это ограниченные разрастания базального слоя эндометрия, расположенные в полости матки. Они делятся на функциональные и базальные и представлены 7 типами, такими как: железистый полип эндометрия ункционального типа, железистый полип эндометрия базального типа, пролиферирующий железистый полип, аденоматозный полип, железисто-фиброзный полип, аденомиоматозный полип и стромальный эндометриальный полип. РТМ, протекая бессимптомно, может быть случайной находкой при фоновых заболеваниях. Так, при простой гиперплазии его находят в 1 % случаев, сложной - в 3–8 %, полипе - в 2–5 %. Эти данные свидетельствуют о необходимости серьезного отношения к фоновым заболеваниям.

К предраковым заболеваниям, встречающимся в эндометрии, относится атипическая гиперплазия эндометрия (простая и сложная), которая также имеет, согласно МКБ–10, еще одно название - аденоматозная гиперплазия, или, кратко, аденоматоз. Предраковый процесс в эндометрии в последние годы переименован в EIN (эндометриальная интраэпителиальная неоплазия). Он имеет I, II и III степени тяжести.

В 2000 г. ВОЗ усовершенствовала морфологическую классификацию гиперплазии эндометрия и выделила следующие группы:

1) доброкачественная гиперплазия эндометрия (заменяет простую и сложную гиперплазию);

2) эндометриальная интраэпителиальная неоплазия (EIN), или атипическая гиперплазия, наличие которой увеличивает риск появления РТМ в 45 раз.

Диагноз фонового и предракового заболеваний устанавливается только после морфологического исследования. При этом основным методом является гистология, а цитология - лишь ориентировочным. Пациентки в большинстве случаев, при наличии изменений в эндометрии, жалоб не предъявляют, но иногда их все же беспокоят межменструальные кровянистые выделения или кровотечения из половых путей, которые могут встречаться в любом периоде жизни женщины. Более того, гиперпластические процессы в эндометрии в отдельных случаях способны привести к развитию анемии у женщины.

Болевой синдром при данной патологии, как правило, отсутствует. Диагноз ставится с помощью эхоскопии, аспирационной биопсии, гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания слизистой полости матки

и цервикального канала. Только гистологическое исследование удаленной ткани позволяет поставить окончательный диагноз.

Основным методом лечения EIN служит хирургический метод в объеме гистерэктомии I типа, при этом вопрос о сальпигоофорэктомии решается индивидуально и зависит от возраста женщины. В случае отказа пациентки от

удаления матки можно провести лечение гормонами (гестагены, андрогены, антиэстрогены, агонисты релизинг-гормона, антигонадотропины) или путем аблации гиперплазированного эндометрия (разрушение всего слоя эндомет-

рия электрическим током, лазерным излучением или путем криодеструкции). Из гормональных препаратов наиболее часто назначают гестагены: 17 оксипрогестерон капронат (Ментен), медроксипрогестерон ацетат (Депо-провера), гестерон капронат (Депостат).

При полипах производят их удаление из полости матки через цервикальный канал путем резектоскопии - оперативного вмешательства, выполняемого под эндотрахеальным наркозом. Гистерэктомию в данном случае выполняют только по определенным показаниям при наличии сопутствующих заболеваний, таких как опухоль яичников или миома матки.

Классификация рака тела матки

Для РТМ используются следующие классификации: TNM (2009), FIGO (2003) и морфологическая (ВОЗ, 2003). Согласно морфологической классификации РТМ делится на 2 вида

– эндометриоидную аденокарциному (80%)

Неэндометриоидную (20%).

Эндометриоидная аденокарцинома бывает высоко- (G1), умеренно- (G2) и низкодифференцированной (G3). К ней также относятся аденокарцинома с плоскоклеточной дифференцировкой, виллогландулярная, секреторная и цилиарно-клеточная.

Среди неэндометриоидных аденокарцином, которые являются более злокачественными, встречаются серозные, светлоклеточные, муцинозные, мелкоклеточные, недифференцированные и смешанные гистотипы.

РТМ метастазирует несколькими путями:

лимфогенным (регионарные лимфатические узлы: тазовые и поясничные); отдаленные метастазы – медиастенальные, надключичные, паховые;

гематогенным (легкие, печень, кости, головной мозг);

имплантационным (прорастает серозную оболочку и переходит на яичники с трубами и органы таза).

Клиника рака тела матки

У женщин имеют место следующие симптомы, связанные с наличием опухоли в полости матки:

бели (жидкие, водянистые), появляющиеся после физических нагрузок – наиболее ранний признак, на который пациентки не обращают внимания;

зуд наружных половых органов за счет выделений из влагалища;

аномальные маточные кровотечения в репродуктивном периоде:

метроррагия,

меноррагия,

гиперполименорея,

в виде «мясных помоев»;

кровянистые выделения или кровотечения в постменопаузе;

гнойные выделения из половых путей;

ноющие внизу живота и пояснице с иррадиацией в нижние конечности в связи с метастазами в лимфатических узлах или сдавлением нервных стволов опухолевыми инфильтратами,

схваткообразные внизу живота, связанные с наличием гематометры, пиометры или серозометры;

нарушение функции смежных органов при прорастании опухоли в мочевой пузырь или прямую кишку.

Поскольку РТМ возникает у большинства женщин в возрасте 60 лет и старше, то преобладающим клиническим симптомом этого заболевания являются кровянистые выделения из половых путей в постменопаузе, встречающиеся у 70-90% пациенток.

В случае наличия запущенных стадий РТМ появляются признаки интоксикации: повышение температуры тела, похудение, слабость.

Особенно сложно поставить диагноз РТМ у женщин молодого возраста, поскольку кровянистые выделения из половых путей врачи иногда принимают за ановуляторные кровотечения, связанные с нарушением функции яичников. Как правило эти женщины, страдают ожирением и бесплодием и до начала гормонального лечения им необходимо исключить наличие рака в эндометрии. В 5% случаев РТМ может протекать бессимптомно.

Методы диагностики рака тела матки

В обязательном порядке пациенткам проводят:

тщательный сбор анамнеза;

общий осмотр и пальпацию всех групп периферических лимфатических узлов;

осмотр (в зеркалах) и пальпация (вагинально и ректовагинально) женских половых органов;

развернутый общий анализ крови, биохимический анализ крови, кровь на онкомаркер Са-125;

УЗИ органов брюшной полости, таза и забрюшинного пространства абдоминальным и вагинальным датчиками с обязательным осмотром большого сальника, брюшины и определением степени инвазии опухоли в миометрий;

рентгеногафию легких;

аспират из полости матки, мазки для цитологии из шейки и цервикального канала;

гистероскопию с прицельной биопсией и раздельным диагностическим выскабливанием слизистой полости матки и цервикального канала.

цистоскопию;

колоноскопию;

экскреторную урографию;

сцинтиграфию костей скелета;

компьютерную или магнитно-резонансную томографию;

доплеровское картирование вен нижних конечностей и подвздошных вен.

Перечисленных методов недостаточно, чтобы правильно установить стадию злокачественного процесса, поэтому окончательное стадирование РТМ выполняется во время хирургического вмешательства.

Рак тела матки – методы лечения

Основным методом лечения РТМ служит хирургический, который может быть дополнен различными другими методами: лучевым, химиотерапевтиче-ским и, крайне редко, гормональным. Объем оперативного вмешательства за-висит от степени распространенности злокачественного процесса, гистотипа опухоли, степени ее дифференцировки, сопутствующих заболеваний паци-ентки и некоторых других факторов, значимых для прогноза. В настоящее время установлено, что существующие консервативные методы лечения малоэффективны, и после них довольно быстро наступает ее прогрессирование. Только в случае ка-тегорического отказа самой пациентки от выполнения ей операции предлага-ют курс облучения или, в отдельных случаях, химио- или гормонотерапию.

Современное хирургическое стадирование включает:

1) лапаротомию;

2) взятие смывов из брюшной полости и таза для срочного цитологиче-ского исследования;

3) ревизию (осмотр и пальпацию) органов брюшной полости и таза (пе-чени, диафрагмы, селезенки, петель тонкого и толстого кишечника, большо-го сальника, брюшины, матки с придатками). При подозрении на наличие метастазов в яичниках их удаляют и направляют на срочное гистологическое исследование;

4) биопсию всех подозрительных очагов, найденных при ревизии;

5) гистерэктомию I типа (тотальная, экстрафасциальная экстирпация матки) с билатеральной сальпингоофорэктомией;

6) изучение хирургом во время операции полости матки на разрезе для определения размеров опухоли, глубины ее инвазии в миометрий, степени распространенности опухолевого процесса и выбора дальнейшей оператив-ной тактики;

7) изучение разрезанных яичников для исключения в них метастазов;

8) селективное удаление увеличенных тазовых и/или забрюшинных лимфатических узлов.

9) послойное ушивание передней брюшной стенки.

Объем операции расширяется до оментэктомии в следующих случаях:

1) наличии метастазов в яичниках или трубах;

2) обнаружении раковых клеток при срочном цитологическом исследо-вании смывов из брюшной полости;

3) прорастании серозной оболочки матки опухолью;

4) обнаружении в большом сальнике образований, подозрительных на метастазы;

5) высоком риске имплантационного микрометастазирования в большой сальник, что встречается при таких гистотипах РТМ, как папиллярный се-розный, светлоклеточный, мелкоклеточный, плоскоклеточный, недифферен-цированный раки и низкодифференцированная эндометриоидная аденокар-цинома.

В зависимости от группы риска рекомендуется выполнение различного объема оперативного вмешательства. При низкой степени риска производит-ся гистерэктомия I типа с двухсторонней сальпингоофорэктомией. При про-межуточном риске указанная выше операция дополняется двухсторонней та-зовой лимфодиссекцией, а при высоком - дополнительно производится еще и поясничная лимфаденэктомия. Показанием к выбору метода адъювантного лучевого воздействия после хирургического лечения может служить группа риска, в которую входят па-циентки, страдающие РТМ I стадии. При II и III стадиях облучение проводят в обязательном порядке. В случаях низкого риска развития прогрессирования опухоли лучевая терапия чаще всего не используется, при промежуточном применяют, в основном, эндовагинальную брахитерапию, при высоком риске проводят либо дистанционную лучевую терапию, либо сочетание наружного облучения малого таза с брахитерапией. Химиотерапия проводится как адъювантный либо как паллиативный ме-тод лечения.

Показаниями для применения гормонов служат в основном генерализация или прогрессирование злокачественного процесса. Адъювантная паллиативная гормонотерапия применяется в основ-ном при РТМ III–IV стадий. Используют в основном препараты прогестероново-го ряда

Цель предоперационной брахитерапии заключается в повышении абла-стичности операционного поля и снижении жизнеспособности раковых кле-ток, что способствует профилактике рецидивов и метастазов. Этой же цели служит послеоперационная дистанционная лучевая терапия, при которой об-лучается ложе опухоли, верхняя треть культи влагалища и регионарные (кроме парааортальных) лимфатические узлы с двух противоположных полей

Стадия	Схема лечения
0, рак in situ	Гистерэктомия (тип I) без придатков у менструирующих женщин, с придатками у женщин в постменопаузе
IA (GI-II) без ин-вазии	Тотальная гистерэктомия с билатеральной сальпингоофорэктомией (тип I). Индивидуально: контактная лучевая терапия (при соматиче-ской неоперабельности)
IA (GI-II) инва-зия до 1/2	Предоперационная контактная лучевая терапия + тотальная гистерэк-томия с билатеральной сальпингоофорэктомией (тип I)
IA (GIII и др. не-благоприятный гистотип, LVSI+)	Предоперационная контактная лучевая терапия + тотальная гистерэк-томия с билатеральной сальпингоофорэктомией (тип I) + дистанцион-ная лучевая терапия (в случае невыполненной лимфодиссекции)
	Предоперационная контактная лучевая терапия + тотальная гистерэк-томия с билатеральной сальпингоофорэктомией (тип I) и тазовой лимфаденэктомией + дистанционная лучевая терапия
	Предоперационная контактная лучевая терапия + тотальная гистерэк-томия с билатеральной сальпингоофорэктомией (тип I) и тазовой лимфаденэктомией + оментэктомия + дистанционная лучевая терапия
Стадия		Схема лечения
		Предоперационная контактная лучевая терапия + радикальная гистер-эктомия с тазовой лимфаденэктомией (тип III) + дистанционная луче-вая терапия. Индивидуально: предоперационная контактная лучевая терапия + гистерэктомия с верхней третью влагалища (при невозмож-ности осуществления радикальной операции) + дистанционная луче-вая терапия; сочетанная лучевая терапия
		Предоперационная контактная лучевая терапия + радикальная гистер-эктомия с тазовой лимфаденэктомией (тип III) + оментэктомия + дистанционная лучевая терапия + полихимиотерапия
		Индивидуально: неоадъювантная дистанционная лучевая терапия + гистерэктомия с резекцией влагалища + эндовагинальное облучение + полихимиотерапия; химиолучевая терапия
		Гистерэктомия с тазовой лимфодиссекцией ± забрюшинной лимфо-диссекцией + дистанционная лучевая терапия + полихимиотерапия; гистерэктомия (при нерезектабельности патологических очагов или ослабленном физическом статусе больной - IV класс летальных осложнений по ASA) + дистанционная лучевая терапия; сочетанная лучевая терапия (при наличии метастазов в подвздошных лимфоузлах показано дополнительное облучение парааортальных лимфоузлов)
		Гистерэктомия с тазовой лимфодиссекцией + забрюшинной лимфо-диссецией + дистанционная лучевая терапия + полихимиотерапия; гистерэктомия (при нерезектабельности патологических очагов или ослабленном физическом статусе больной - IV класс летальных осложнений по ASA) + дистанционная лучевая терапия; сочетанная лучевая терапия
IV и рецидивы		Индивидуально: различные по объему циторедуктивные или паллиа-тивные оперативные вмешательства; химио-, гормонотерапия; лучевая терапия
Дистанционная лучевая терапия + брахитерапия

Заболеваемость раком яичников в РБ. Группы риска. Возможные причины развития рака.

Определение

РЯ – злокачественная опухоль, развивающаяся из поверхностного железистого (цилиндрического, целомического) эпителия, покрывающего яичник.

Пограничные опухоли – это опухоли железистого покровного эпителия яичника, имеющие злокачественность потенциально низкой степени.

Рак яичников имеет еще одно название: цистаденокарцинома (ЦАК) яичника.

Эпидемиология

В РБ ежегодно, в течение последних 5 лет, выявляют 900-1000 женщин, имеющих злокачественные опухоли яичников, из которых 80% составляет рак, умирает – 440-520 человек. В 2011 г. грубый интенсивный показатель заболеваемости составил 19,7 0 / 0000 , стандартизованный – 12,8 0 / 0000 , показатель смертности соответственно был равен – 8,8 0 / 0000 и – 4,8 0 / 0000 .

В 2005 г. стандартизованный показатель заболеваемости злокачественными опухолями яичников составил 15,9: 100 000 женского населения

Этиология: причины, приводящие к развитию РЯ до настоящего времени не установлены. Однако известно, что определенную роль играют следующие факторы: генетические, гормональные, метаболические, алиментарные, социальные, экологические, наследственные (на долю наследственного рака яичников приходится около 10 % от общего показателя заболеваемости). Большинство таких случаев обусловлено мутациями в генах BRCA1 и BRCA2. К основным факторам риска возникновения рака яичников относят возраст, гормональный дисбаланс, особенности репродуктивной функции, хронические воспалительные заболевания гениталий, низкую физическую активность, канцерогены окружающей среды .

Патогенез (возможные причины развития)

Существует несколько теорий, представляющих процесс канцерогенеза в эпителии яичника. В основе его лежит либо постоянная овуляция, приводящая к травме покровного эпителия и к началу канцерогенеза, либо стимуляция железистого эпителия различными гормонами женского организма, либо воспалительным процессом.

Классификация рака яичников. Метастазирование

Согласно морфологической классификации РЯ и пограничные опухоли относятся к эпителиальным опухолям и делятся на 8 групп: серозные, муцинозные, эндометриоидные, светлоклеточные, переходноклеточные, к которым относится опухоль Бреннера, плоскоклеточные, смешанные и недифференцированные . Наиболее часто при РЯ встречаются серозные (69,8%), муцинозные (6,6%) и эндометриоидные (6,5%) гистотипы. Остальные 5 групп гистотипов составляют не более 17,1%.

По степени дифференцировки РЯ делится на высокодифференцированный (G1), умереннодифференцированный (G2) и низкодифференцированный (G3). Высокодифференцированные опухоли относятся к низкозлокачественным, а умеренно- и низкодифференцированные – к высокозлокачественным.

Выделяют группу семейного рака, среди которой различают:

сайт-специфический семейный РЯ, когда по наследству передается только одна эта опухоль;

синдром рака молочной железы, когда РЯ сочетается с опухолью молочной железы;

синдром Линча II, при котором РЯ сочетается с колоректальным раком, раком тела матки и раком молочной железы.

В зависимости от стадии РЯ делится на ранний (I-II стадии) и запущенный (III-IV стадии).

Метастазирование РЯ происходит в основном имплантационным путем, реже лимфогенным и гематогенным. Опухоль прорастает капсулу яичника и переходит на брюшину, покрывающую петли кишечника, мочевой пузырь, большой сальник и диафрагму. Регионарными лимфатическими узлами при лимфагенном метастазировании являются тазовые, поясничные и паховые. При гематогенном метастазировании раковые клетки попадают в печень, плевру, легкие и область пупка. Метастаз в пупок называется узелком Марии Джозеф и встречается при РЯ в 10% случаев.

Клиника рака яичников

Рак яичников наиболее часто встречается у женщин старше 60 лет и начинается незаметно. При ранних стадиях злокачественного процесса симптомов нет. Эти опухоли обнаруживаются случайно при осмотре пациенток гинекологом только в 2,1% случаев.

При РЯ, как правило, специфические симптомы отсутствуют , но рост и увеличение яичников в размерах приводит к компрессии тазовых органов. Это на I этапе проявляется дискомфортом в брюшной полости, диспепсией, учащением мочеиспускания и чувством давления в тазу. Живот может незначительно увеличиться только при размерах опухоли достигших 15 см. в диаметре Пациентки обращаются, имея опухоль яичника, к врачам-гастроэнтерологам, кардиологам, нефрологам, урологам, терапевтам, пульмонологам, и крайне редко к гинекологам. В процессе роста опухоли у женщин могут появиться запоры, а иногда и клиника кишечной непроходимости. В результате давления опухоли на мочевой пузырь и мочеточники возникает учащенное мочеиспускание, или снижение диуреза. В связи с развитием асцита живот увеличивается в размерах. При появлении плеврита возникает одышка, кашель, иногда кровохарканье. Кровянистые выделения из половых путей в постменопаузе могут быть чаще всего при злокачественной опухоли Бреннера, при остальных карциномах они возникают крайне редко.

Общие симптомы, характерные для длительно протекающей раковой болезни, встречаются только при местно-распространенном РЯ. К ним относятся: слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, повышение температуры тела и потеря веса. Увеличение лимфатических узлов шеи и надключичных лимфатических узлов бывает в 7,0% случаев. Снижение массы тела отмечается у 30,3% пациенток, страдающих раком. У женщин молодого возраста наиболее частыми симптомами являются боли в животе (64,7%) и увеличение его в объеме (58,2%). Острая боль может возникнуть при разрыве капсулы злокачественной опухоли, при перекруте ножки образования или при его иинфицировании, что требует немедленного хирургического вмешательства.

Наиболее часто встречающимися симптомами РЯ являются объемное образование в брюшной полости, боль в животе (тупая, редко острая), диспепсия, учащение мочеиспускания, изменение массы тела.

Методы диагностики рака яичников

В обязательном порядке проводят:

тщательный сбор анамнеза;

общий осмотр и пальпацию всех групп периферических лимфатических узлов (паховых, надключичных), живота (при подозрении на асцит – перкуссия), аускультация легких;

осмотр половых органов в зеркалах, вагинально и ректовагинально;

развернутый общий анализ крови;

биохимический анализ крови;

кровь на онкомаркеры Са-125, Не-4 с расчетом показателя ROMA (риск злокачественного эпителиального рака яичников);

УЗИ органов брюшной полости, таза, забрюшинного пространства, паховых и надключичных лимфатически узлов;

фиброгастроскопию;

колоноскопию;

ирригоскопию;

рентгеногафию легких;

аспират из полости матки,

мазки для цитологии с шейки матки и цервикального канала;

раздельное диагностическое выскабливание слизистой полости матки и цервикального канала;

кульдоцентез.

По показаниям выполняют следующие методы обследования:

лапароскопию;

компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

Методы лечения пациенток с раком яичников

Основным методом лечения, а также диагностики и стадирования РЯ является хирургическое вмешательство – циторедуктивная операция. Любая опухоль яичника, независимо от ее размеров должна быть удалена и отправлена на срочное гистологическое исследование.

Цель циторедуктивной операции:

Поставить диагноз,

Определить стадию,

Выполнить полную циторедукцию.

По размеру резидуальной опухоли циторедуктивные операции делятся:

– на полную циторедукцию - хирургическое вмешательство, при котором не оставляется визуально определяемой опухоли;

– оптимальную циторедукцию (если размер остаточной опухоли -1 см и менее);

– субоптимальную циторедукцию (если размер остаточной опухоли - более 1 см).

Термины для хирургических процедур при распространенном раке яичников, утвержденные международными соглашениями, следующие:

1. Первичная циторедуктивная операция: удаление на первом этапе максимально возможного объема первичной опухоли и метастазов.

2. Промежуточная циторедуктивная операция. Выполняется пациенткам после субоптимальной циторедуктивной операции и 2–3 курсов полихимиотерапии с целью повышения эффективности дальнейшей химиотерапии и увеличения выживаемости.

3. Second-look-лапаротомия. Осуществляется с целью контроля за состоянием ремиссии после завершения первичного лечения. Выполняется пациенткам с отсутствием каких-либо клинических признаков болезни (нормальный уровень СА-125, отсутствие рентгенологических и ультразвуковых признаков болезни) после заведомо нерадикальных операций.

4. Вторичная циторедуктивная операция. Выполняется пациенткам с остаточными проявлениями болезни после завершения полного объема лечения либо при возникновении клинических признаков прогрессирования процесса после проведенного лечения. Данный вид хирургического вмешательства целесообразен, если прогрессирование возникло спустя 6–12 мес. и более после проведенного первичного лечения, при хорошем общем состоянии пациентки и наличии реальных возможностей удаления опухолевых очагов.

5. Паллиативная вторичная операция. Выполняется пациенткам, у которых симптомы прогрессирования болезни нарушают нормальнуюжизнедеятельность и создают угрозу жизни (включая гастроинтестинальную обструкцию). Фактически это попытка облегчить симптомы заболевания в максимально короткие сроки.

Стандартным объемом хирургического вмешательства являются пангистерэктомия, удаление большого сальника. Если в ходе ревизии предполагается I–II стадия заболевания, необходимы многочисленные биопсии участков брюшины, цитологическое исследование асцитической жидкости, а при ее отсутствии - смывов с брюшной полости. При позитивном результате стадия процесса меняется. При распространенном опухолевом процессе проводятся различного объема хирургические вмешательства для оптимальной циторедукции.

Выполнение операции в объеме односторонней аднексэктомии с резекцией второго яичника и сальника возможно у молодых пациенток, больных раком яичника IA стадии, при высокодифференцированной аденокарциноме (G1) и настойчивом желании сохранить фертильность.

Кроме выполнения гистерэктомии с придатками и удаления большого сальника, в тех случаях, когда опухоль прорастает другие органы таза и брюшной полости, следует сделать по показаниям одну из операций:

Резекцию смежных органов (кишечника, печени и т.д.);

Спленэктомию;

Аппендэктомию (при муцинозном раке);

Стриппинг диафрагмы;

Иссечение мягких тканей передней брюшной стенки;

Тазовую и парааортальную лимфадиссекцию.

Для определения стадии злокачественного процесса необходимо сразу после лапаротомии:

Сделать смывы из брюшной полости или взять всю асцитическую жидкость и отправить на срочное цитологическое исследование;

Удалить опухолевоизмененный яичник и отправить его на срочное гистологическое исследование;

Тщательно обследовать и пропальпировать всю брюшину;

Взять мазок или биопсию с нижней поверхности диафрагмы справа;

Удалить большой сальник;

Резецировать или взять биопсию с

любых спаек;

Удалить все имплантационные образования на брюшине, если их нет, выполнить биопсию с участков нормальной брюшины;

Выполнить селективную тазовую и парааортальную лимфадиссекцию;

Выполнить гистерэктомию I типа с двусторонней сальпингоофорэктомией и с иссечением имеющихся опухолевых очагов.

Хирургическое стадирование состоит из 9 шагов. После операции всем пациенткам, имеющим РЯ, независимо от стадии, проводят 6 курсов химиотерапии препаратами: карбоплатин (50-100 мг/м2) и паклитаксел (135-175 мг/м2).

При пограничных опухолях I стадии молодым женщинам выполняют органосохранную операцию, состоящую из:

Односторонней сальпингоофорэктомии вместе с опухолью, препарат отправляют на срочное гистологическое исследование;

Клиновидной резекции контрлатерального яичника со срочным гистологическим исследованием;

Оментэктомии.

При пограничных опухолях II-IV стадий объем операции расширяют до гистеэктомии I типа с придатками, оментэктомии,а затем проводят курсы ПХТ.

Лучевая терапия при РЯ используется редко, как паллиативный метод, лишь в тех случаях, когда опухоль резистента к цитостатикам, а хирургическое лечение невозможно. Применение данного метода в лечении рака яичников ограничено особенностями метастазирования, необходимостью облучения больших объемов ткани, низкой адиочувствительностью опухоли и высокой частотой осложнений. Показаниями к включению лучевой терапии в лечение рака яичников могут быть большая остаточная неоперабельная опухоль, локорегионарный рецидив, метастазы в кости, головной мозг, лимфатические узлы.

Рак шейки матки – злокачественная опухоль, которая развивается в области шейки матки. Эта форма рака занимает одно из первых мест среди онкологических заболеваний половых органов. Рак шейки матки чаще всего возникает в возрасте 35-55 лет. Значительно реже он встречается у молодых женщин.

Ежегодно в мире заболевает около полумиллиона женщин. Причем риск развития болезни во многом зависит от расовой принадлежности. Например, латиноамериканки болеют в 2 раза чаще, чем европейки.

Это онкологическое заболевание женских половых органов можно успешно лечить на ранних стадиях. Часто ему предшествуют предраковые состояния (эрозия , дисплазия), избавившись от которых, удается предупредить появление рака.

Важно знать, что диагноз «рак шейки матки» - не приговор. Если женщина вовремя начала лечение, то она имеет отличные шансы на выздоровление. Более 90% опухолей в ранней стадии – излечимы. Современные методы позволяют сохранить матку и яичники. Таким образом, пациентки, которые успешно справились с болезнью, сохраняют свою сексуальность и могут успешно забеременеть.

Большую роль в развитии рака шейки матки играет вирус папилломы человека (ВПЧ) из семейства Papovaviridae. Причем, вирус передается от партнера к партнеру, даже если пара пользовалась презервативом. Из-за небольшого размера возбудителя он легко проникает через поры в латексе. Кроме того, вирус может передаваться с любой инфицированной части тела (губы, кожа).

Этот вирус вносит в ДНК клеток эпителия свои гены. Со временем это приводит к перерождению клеток. Они перестают созревать, теряют способность выполнять свои функции и могут только активно делиться. Это приводит к тому, что на месте одной мутировавшей клетки возникает раковая опухоль. Постепенно она прорастает в ближайшие органы и пускает метастазы в отдаленные участки тела, что приводит к тяжелым последствиям для организма.

Кроме вируса существует еще ряд факторов, которые могут вызвать появление злокачественного новообразования в шейке матки.

1. Ранее начало половой жизни у девушек.
2. Наличие большого количества сексуальных партнеров.
3. Курение.
4. Инфекции, передающиеся половым путем.
5. Чрезмерное увлечение диетами .

Анатомия матки

Матка – это мышечный орган, в котором вынашивается плод во время беременности. В основном матка состоит из гладкой мускулатуры. Она расположена в малом тазу. В верхнюю часть входят маточные трубы, по которым в матку из яичников попадает яйцеклетка.

Спереди от матки находится мочевой пузырь, а позади ее прямая кишка. От смещения матку предохраняют эластичные связки. Они крепятся к стенкам таза или вплетаются в клетчатку.

Матка напоминает треугольник. Основание его обращено кверху, а нижняя суженая часть – шейка матки открывается во влагалище. В среднем матка имеет длину 7-8 см, ширину 3-4 см и толщину 2-3 см, полость матки 4-5 смі. У женщин до беременности матка весит 40 г, а у рожавших 80 г.

Матка имеет три слоя:

• Параметрий или околоматочная клетчатка. Это серозная оболочка, которая покрывает орган снаружи.


• Миометрий или средний мышечный слой, состоящий из переплетенных пучков гладких мышц. Имеет три слоя: наружный и внутренний – продольные и средний – круговой, в нем залегают кровеносные сосуды. Предназначение миометрия: защита плода во время беременности и сокращение матки при родах.


• Эндометрий или мукозный слой. Это внутренняя слизистая оболочка, которая густо пронизана кровеносными капиллярами. Его основная функция – обеспечить прикрепление эмбриона. Состоит из покровного и железистого эпителия, а также групп реснитчатых цилиндрических клеток. На поверхность этого слоя открываются протоки простых трубчатых желез. Эндометрий состоит из двух слоев: поверхностный функциональный отслаивается во время месячных, глубокий базальный слой отвечает за восстановление поверхностного.

Части матки

• Дно матки - верхняя выпуклая часть.


• Тело матки - средняя часть, имеет форму конуса.


• Шейка матки - нижняя, самая узкая часть.

Шейка матки

Нижняя суженая часть матки имеет вид цилиндра, сквозь который проходит цервикальный канал. Шейка матки состоит в основном из плотной эластичной ткани, богатой коллагеном и незначительного числа гладких мышечных волокон. Шейку матки условно разделяют на два отдела.

• Надвлагалищная часть находится выше влагалища


• Влагалищная часть входит в полость влагалища. Имеет толстые края (губы), которые ограничивают наружное отверстие цервикального канала. Он ведет из влагалища в полость матки.

Стенки канала шейки матки покрыты клетками цилиндрического эпителия, там же находятся и трубчатые железы. Они вырабатывают густую слизь, которая не дает микроорганизмам попасть из влагалища в матку. Также эту функцию выполняют гребни и складки на внутренней поверхности канала.

Шейка матки в нижней влагалищной части покрыта плоским неороговевающим эпителием. Его клетки заходят и в шеечный канал. Выше канал выстлан цилиндрическим эпителием. Такая картина наблюдается у женщин после 21-22 лет. У молодых девушек цилиндрический эпителий спускается ниже и покрывает влагалищную часть шейки матки.

Предлагаем вам ответы на вопросы относительно рака шейки матки, которые больше всего волнуют женщин.

Какие существуют стадии рака шейки матки?

Стадии рака шейки матки

Стадия 0
Раковые клетки находятся только на поверхности канала шейки матки, не образуют опухоль и не проникают вглубь тканей. Такое состояние называется цервикальной интраэпителиальной неоплазией.

Стадия I
Раковые клетки разрастаются и образуют опухоль, которая проникает вглубь тканей шейки матки. Новообразование не выходит за пределы органа, не распространяется на лимфоузлы.

Подстадия IА. Диаметр новообразования 3-5 мм, глубина до 7 мм.

Подстадия IB. Опухоль можно заметить невооруженным глазом. Проникает в соединительные ткани шейки матки на 5 мм. Диаметр составляет от 7 мм до 4 см.

Диагностируется только при микроскопическом исследовании цитологического мазка из цервикального канала. Если в этом анализе на онкоцитологию обнаруживаются атипичные (неправильные) клетки плоского эпителия, то рекомендуют произвести обследование с помощью колькоскопа. Это аппарат, который позволяет провести детальный осмотр, с выведением изображения на экран. А также тщательно обследовать шейку матки и сделать тесты на наличие рака.

Стадия II
Опухоль прорастает в тело матки и выходит за ее пределы. Она не распространяется на стенки малого таза и нижние отделы влагалища.

Подстадия IIA . Опухоль около 4-6 см в диаметре, видна при обследовании. Новообразование поражает шейку матки и верхние отделы влагалища. Не распространяется на лимфоузлы, не образовывает метастазов в отдаленных органах.

Подстадия IIВ . Новообразование распространяется на околоматочное пространство, но не затрагивает окружающие органы и лимфатические узлы.

Для диагностики назначают исследование с помощью колькоскопа, УЗИ органов малого таза. Также может потребоваться биопсия. Это взятие образца ткани с шейки матки. Эту процедуру проводят во время колькоскопии или самостоятельно. С помощью кюретки соскабливается часть эпителия из канала шейки матки. Еще один метод – клиновидная биопсия.

Выполняется с помощью электрической хирургической петли или скальпеля. Позволяет взять для анализа ткани из глубоких слоев.

Стадия III
Злокачественная опухоль распространилась на стенки малого таза и нижний отдел влагалища. Может поражать близлежащие лимфоузлы и нарушать отхождение мочи. Не затрагивает отдаленные органы. Опухоль может достигать крупных размеров.

Подстадия IIIA

Новообразование проросло в нижнюю треть влагалища, но стенки малого таза не затронуты.

Подстадия IIIВ . Опухоль вызывает закупорку мочеточников, может поражать лимфатические узлы в малом тазу и обнаруживаться на его стенках.

Для диагностики применяют кольпоскопию , биопсию, компьютерную томографию . Последний метод основан на облучении рентгеновскими лучами. С их помощью сканер делает множество снимков, которые сопоставляются в компьютере и дают целостную картину изменений. Также информативна магнитно-резонансная томография . Работа томографа основана на действии радиоволн, которые в разной степени поглощают и высвобождают разные виды тканей.

Стадия IV
Опухоль достигла значительных размеров и широко распространилась вокруг шейки матки. Поражены ближние и отдаленные органы и лимфатические узлы.

Подстадия IVA . Метастазы распространились на прямую кишку и мочевой пузырь. Лимфоузлы и отдаленные органы не затронуты.

Подстадия IVВ . Поражены отдаленные органы и лимфоузлы.

Для диагностики используют визуальный осмотр, эндоскопию кишечника, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию для определения размеров новообразования. Для того чтобы выявить отдаленные метастазы назначается позитронно-эмиссионная томография. В организм вводится глюкоза с радиоактивным атомом. Он концентрируется в раковых клетках опухоли и метастазов. Такие скопления потом выявляют с помощью специальной камеры.

Каковы признаки рака шейки матки?

На ранних стадиях рака шейки матки специфических симптомов не возникает. Женщина не замечает никаких изменений или неприятных ощущений. Первые признаки появляются, когда опухоль достигает значительных размеров и поражает соседние органы. Поэтому, так важно ежегодно проходить профилактический осмотр у гинеколога, чтобы выявить рак на ранней стадии, когда его можно побороть.

Симптомы рака шейки матки

1. Кровотечения из влагалища.
   • После начала менопаузы
   • Между менструациями
   • После гинекологического осмотра
   • После полового акта
   • После спринцевания


2. Изменения характера менструаций.
   • Удлинение периода кровотечений
   • Изменение характера выделений


3. Изменение выделений из влагалища.
   • Со следами крови
   • Увеличение количества белей
   • На поздних стадиях распада опухоли выделения становятся зловонными и имеют вид мясных помоев


4. Боль во время полового акта.
5. Боли в спине и в нижней части живота.
6. Отек ног
7. Нарушение мочеиспускания и опорожнения кишечника.
8. Снижение работоспособности, слабость.

Необходимо отметить, что эти признаки не являются специфическими для опухоли шейки матки. Они могут возникать при других заболеваниях половых органов. Однако если вы обнаружили такие симптомы, это повод срочно обратиться к гинекологу.

Диагностика рака шейки матки

Что вас ожидает на приеме у врача?

Сбор анамнеза. Врач собирает данные о жалобах на здоровье, протекании месячных и т. п.

Визуальный осмотр . Осмотр влагалища и нижнего отдела шейки матки с помощью гинекологических зеркал. На этом этапе врач берет мазки содержимого влагалища на микрофлору и на наличие раковых клеток (онкоцитология).

Если есть необходимость провести более тщательный осмотр, назначается кольпоскопия. Она проводится с помощью инструмента, снабженного увеличительными линзами и осветительным элементом. Процедура безболезненна и позволяет провести специальные тесты для обнаружения раковых клеток и взять образец ткани для анализа. Во время исследования врач может заметить участок слизистой, который отличается по цвету от окружающих тканей или возвышаться над ними.

Если опухоль развивается в толще стенок матки (эндофитно), то орган увеличивается в размерах и имеет бочкообразную форму. В том случае, когда рост опухоли направлен наружу (экзофитно), то при обследовании врач видит разрастания похожие на цветную капусту. Это округлые образования серо-розового цвета, которые начинают кровоточить при прикосновении. Также опухоль может иметь вид гриба на ножке или быть похожей на язву.

Какой существует анализ на рак шейки матки?

На сегодняшний день всемирно признанный анализ для ранней диагностики рака шейки матки – это ПАП-тест или тест Паппаниколау.

Анализ берут шпателем или щеткой Валлаха со слизистой шейки матки. Потом материал в специальном контейнере отправляют в лабораторию. Там образец наносят на предметное стекло и проводят исследование особенностей клеток (цитологическое). Результат будет готов через 7 дней.

Анализ берут не ранее чем на пятый день с момента начала цикла и не позже, чем за 5 дней до начала менструации. За сутки перед посещением гинеколога нужно воздержаться от половых контактов и спринцевания.

Для диагностики рака шейки матки существует еще несколько анализов.

1. Цитология на атипичные клетки. Это взятие образца содержимого цервикального канала. Под микроскопом определяется наличие в нем раковых клеток.
2. Thin Prep-метод или жидкостная цитология. Заключается в приготовлении особых тонкослойных цитологических препаратов.
3. ВПЧ-тест «двойной генной ловушки». Позволяет диагностировать не саму опухоль, а степень зараженности вирусом папилломы человека и степень риска развития рака.

В заключение еще раз подчеркнем, как важно своевременно посещать гинеколога. Профилактический визит к врачу 1 раз в полгода надежно защитит вас от развития раковой опухоли и поможет сохранить здоровье.

Что такое плоскоклеточный рак шейки матки?

Шейку матки покрывают два вида эпителия. В зависимости от того, клетки какого из них становятся основой опухоли, разделяют 2 вида рака:

Плоскоклеточный рак шейки матки – это злокачественная опухоль, которая развивается из клеток плоского эпителия, покрывающего влагалищную часть канала шейки матки. Он составляет 80-90% всех случаев. Этот вид заболевания встречается значительно чаще, чем железистая форма рака (аденокарцинома).

К появлению этой формы рака приводит мутация в клетках плоского эпителия. К превращению нормальных клеток в раковые может привести заражение папилломавирусом человека, наличие полипов и эрозий шейки матки. Также причиной могут стать воспалительные процессы и спираль, которую используют, как средство контрацепции.

Действие этих факторов приводит к травматизации и воспалению клеток плоского эпителия. Это вызывает сбой в структуре ДНК, которая отвечает за передачу генетической информации дочерним клеткам. В результате, при делении образуется не типичная клетка плоского эпителия, которая может выполнять свои функции, а незрелая раковая. Она способна только делиться и производить подобных себе.

Плоскоклеточный рак имеет три стадии:

• низкодифференцированный плоскоклеточный рак – незрелая форма, опухоль мягкая, мясистая, активно разрастается.
• плоскоклеточный неороговевающий рак – промежуточная форма, отличается самыми разнообразными проявлениями.
• плоскоклеточный ороговевающий рак – зрелая форма с твердой плотной консистенцией, начало формирования опухоли.

Рак плоского эпителия может проходить в разных формах. Так раковые клетки образовывают опухоль в виде небольших округлых образований – раковых жемчужин. Могут принимать форму гриба или бородавок, покрытых эпителием сосочков. Иногда опухоль имеет вид небольших язв на оболочке шейки матки.

Если рак удалось выявить на ранних стадиях, то он хорошо поддается лечению. Проводят операцию по удалению опухоли и курс химиотерапии для предупреждения образования новых очагов болезни. В этом случае удается сохранить матку и в будущем женщина может выносить и родить ребенка.

Если момент упущен, и опухоль проросла в ткани матки, то потребуется удалить ее и, возможно, придатки. Для закрепления результатов лечения назначают химио- и лучевую терапию. Серьезная опасность для жизни и здоровья возникает у больных с четвертой стадией рака, когда появились вторичные очаги раковой опухоли в ближних и отдаленных органах.

Какова профилактика рака шейки матки?

Профилактика рака шейки матки во многом основана на сознательном отношении женщины к своему здоровью.

Важны регулярные визиты к гинекологу.

• 2 раза в год необходимо посещать врача. Гинеколог возьмет мазки на флору из влагалища.
• раз в год желательно пройти кольпоскопию, для тщательного исследования состояния шейки матки.
• 1 раз в 3-4 года проводится цитологическое исследование на атипические клетки. Этот РАР-тест позволяет определить предраковое состояние слизистой или наличие раковых клеток
• При необходимости врач назначит биопсию. Взятие маленького кусочка слизистой для проведения тщательного исследования.

Особенно важно проходить эти обследования женщинам, которые больше других рискуют заболеть раком шейки матки.

Основные факторы риска:

1. Раннее начало половой жизни и ранняя беременность. В группу риска попадают те, кто часто вступал в сексуальные контакты до 16 лет. Это связано с тем, что в юном возрасте эпителий шейки матки содержит незрелые клетки, которые легко перерождаются.


2. Большое количество сексуальных партнеров на протяжении жизни. Американские исследования показали, что у женщины, которая за свою жизнь имела более 10 партнеров, риск развития опухоли возрастает в 2 раза.


3. Венерические заболевания, а особенно вирус папилломы человека. Вирусные и бактериальные венерические заболевания вызывают мутации клеток.


4. Длительный прием оральных противозачаточных средств вызывает гормональный сбой в организме. А нарушение баланса плохо сказывается на состоянии половых органов.


5. Курение. В табачном дыму содержатся канцерогены – вещества, которые способствуют превращению здоровых клеток в раковые.


6. Длительные диеты и неправильное питание. Недостаток в пище антиоксидантов и витаминов повышает вероятность мутации. В этом случае клетки страдают от атак свободных радикалов, которые считаются одной из причин рака.

Методы профилактики

1. Наличие постоянного сексуального партнера и регулярная половая жизнь значительно снижают вероятность возникновения опухоли и других болезней половой сферы.


2. Также очень важный момент - использование презервативов для предупреждения заражения вирусом папилломы человека (ВПЧ). Хотя эти средства не дают абсолютной гарантии, но они снижают риск заражения на 70%. Кроме того, использование презерватива защищает от венерических заболеваний. По статистике, после перенесенных венеризмов значительно чаще происходят мутации в клетках половых органов.


3. Если произошел незащищенный презервативом половой контакт, то рекомендуется пользоваться средством Эпиген-интим для гигиены внутренних и наружных половых органов. Оно имеет противовирусное действие и способно предупредить заражение.


4. Большую роль играет соблюдение правил личной гигиены. Для сохранения нормальной микрофлоры половых органов и поддержания местного иммунитета, желательно пользоваться интим-гелями с молочной кислотой. Это важно для девушек после наступления половой зрелости. Выбирайте средства, которые содержат минимальное количество ароматизаторов.


5. Отказ от курения – важная часть профилактики. Курение вызывает сужение сосудов и нарушает кровообращение в половых органах. Кроме того в табачном дыму содержатся канцерогены – вещества, которые способствуют превращению здоровых клеток в раковые.


6. Отказ от оральных контрацептивов. Длительный прием противозачаточных средств может вызвать нарушения гормонального фона у женщин. Поэтому недопустимо самостоятельно определять, какие таблетки принимать для предотвращения беременности. Это должен делать врач после обследования. Гормональные нарушения, вызванные другими факторами, также могут стать причиной опухоли. Поэтому необходимо обратиться к врачу, если вы заметили сбой менструального цикла, повышенное оволосение, после 30 появилась угревая сыпь или вы стали набирать вес.


7. Некоторые исследования выявили связь рака шейки матки с травмами, которые были получены в результате гинекологических манипуляций. Сюда относят аборты, травмы при родах, постановку спирали. Иногда в результате таких травм может образоваться рубец, а его ткань склонна к перерождению и может стать причиной опухоли. Поэтому важно доверять свое здоровье только квалифицированным специалистам, а не частным врачам, в репутации которых вы сомневаетесь.


8. Лечение предраковых состояний, таких как дисплазия и эрозия шейки матки, позволяют предупредить развитие опухоли.
9. Правильное питание. Необходимо употреблять достаточное количество свежих овощей и фруктов, больше круп, содержащих сложные углеводы. Рекомендуется избегать продуктов, в которых содержится большое количество пищевых добавок (Е).

В качестве специфической профилактики разработана вакцина против вируса, вызывающего рак шейки матки.

Эффективна ли прививка от рака шейки матки?

Прививку от рака шейки матки делают препаратом Гардасил. Это четырехкомпонентная вакцина против самых опасных разновидностей вируса папилломы человека (ВПЧ), который является основной причиной рака шейки матки. В России она была зарегистрирована в 2006 году.

Препарат содержит похожие на вирусы частицы (белки), которые в организме человека вызывают выработку антител. В составе вакцины нет вирусов, которые могли бы размножаться и провоцировать болезнь. Средство не применяется для лечения рака шейки матки или папиллом на гениталиях, его нельзя вводить зараженным женщинам.

Гардасил призван защитить организм от вируса папилломы человека. Научно доказано, что его разновидности 6, 11,16,18 вызывают появление папиллом (бородавок) на половых органах, а также рака шейки матки и влагалища.

Прививка против рака шейки матки гарантирует иммунитет на протяжении трех лет. Она рекомендована девочкам в возрасте 9-17 лет. Это связано с тем, что по статистике, женщины у которых раковая опухоль обнаружена после 35 лет, заразились ВПЧ в возрасте 15-20 лет. А с 15 до 35 лет вирус находился в организме, постепенно вызывая превращение здоровых клеток в раковые.

Прививка делается в три этапа:

1. В назначенный день
2. Через 2 месяца после первой дозы
3. Через 6 месяцев после первого введения

Для приобретения длительного стойкого иммунитета необходимо повторить введение вакцины в 25-27 лет.

Препарат выпускается старейшей немецкой фармацевтической корпорацией Merck KGaA. И к сегодняшнему дню уже использовано более 50 млн. доз. В 20 странах эта вакцина включена в национальный календарь прививок, что говорит о ее признании в мире.

До сих пор ведутся споры по поводу безопасности этого средства и целесообразности его введения подросткам. Были описаны тяжелые случаи побочных эффектов (анафилактический шок , тромбоэмболия) и даже летальные исходы. Соотношение составляет одна смерть на миллион сделанных прививок. В то время, когда от рака шейки матки ежегодно умирает более 100 000 женщин. Исходя из этого те, кто не сделал прививку , рискуют намного больше.

Производители провели расследование, в ходе которого было доказано, что процент осложнений при прививке против рака шейки матки не превышает соответствующий показатель в других вакцинах. Разработчики заявляют, что многие случаи смерти были вызваны не самим препаратом, а пришлись на период после его введения и связаны с другими факторами.

Противники вакцинации против рака шейки матки утверждают, что нет смысла делать прививку девочкам в столь раннем возрасте. С этим доводом трудно не согласиться. В 9-13 лет девочки обычно не ведут активную сексуальную жизнь, а иммунитет сохраняется только 3 года. Поэтому имеет смысл перенести вакцинацию на более поздний срок.

Сведенья, что Гардасил плохо влияет на репродуктивную систему и является «частью теории заговора для стерилизации славян» - выдумка любителей сенсаций. Это показал многолетний опыт использования препарата в США, Нидерландах и Австралии. У женщин, которые были привиты Гардасилом, проблемы с оплодотворением возникали не чаще чем у их сверстниц.

Значительная стоимость вакцины (около 450 долларов за курс) сильно ограничивает количество женщин, которые смогут сделать прививку за свои деньги. Трудно спорить, что корпорация-производитель получает огромные прибыли. Но препарат, который действительно может защитить от развития раковой опухоли, стоит этих денег.

Подводя итоги, отметим, что Гардасил является эффективным средством профилактики появления рака шейки матки. А процент осложнений не больше, чем у вакцин против гриппа или дифтерии. Исходя из этого, можно порекомендовать проводить вакцинацию тем молодым женщинам, которые попадают в группу риска. Это необходимо делать в 16-25 лет, когда возрастает вероятность заражения ВПЧ. Вакцинацию можно проводить после тщательного медицинского обследования, если в ходе него не было обнаружено серьезных болезней.

Рак шейки матки (цервикальный рак) – это заболевание, характеризующееся появлением злокачественного новообразования на шеечной ткани. По распространённости шеечные опухоли занимают одно из первых мест среди онкологических заболеваний в гинекологии. Именно поэтому ранняя диагностика рака шейки матки является важным вопросом как для профессиональных онкологов, так и для каждой из женщин.

Стадии опухолевого процесса

Выделяют пять стадий процесса:

1. Нулевая стадия. Скорость распространения атипичных клеток примерно равна скорости их разрушения.
2. Первая стадия. На этом этапе рак проникает в строму (остов) шейки матки. На нулевой и первой стадии процесса обнаруженный РШМ можно вылечить удалением небольшого поражённого участка ткани и сопутствующей консервативной терапией.
3. Вторая стадия. На второй стадии опухолевый процесс переходит на матку, окружающую её клетчатку (параметральный рак) или влагалище (обычно поражаются 2/3 органа).
4. Третья стадия. Третий этап характеризуется продолжением развития маточного, параметрального или влагалищного рака: поражаются лимфоузлы и ткани малого таза (в т.ч. почки) или всё влагалище.
5. Четвёртая стадия. На последнем этапе злокачественное новообразование прорастает в разные отделы кишечника, мочеполовую систему, метастазы (вторичные очаги заболевания) распространяются по всему телу.

Нулевая стадия рака, также называемая карциномой in situ, характеризуется наличием атипичных клеток на поверхности эпителия, покрывающего маточную шейку. Диагностика внутриэпителиального рака в основном состоит из цветовых химических проб, при которых патологически изменённая ткань окрашивается иначе, чем нормальная, и гистологического анализа поверхностного фрагмента.

После проникновения атипичных клеток за базальную мембрану развивается инвазивный рак. Даже на ранних стадиях ракового процесса опухоль очень чувствительна к механическим повреждениям, поэтому при осмотрах на зеркалах шейка матки кровит при прикосновениях. Обнаружить наличие рака шейки матки на 0-1 стадии можно только при регулярном прохождении гинеколога.

С увеличением размеров опухоли повышается риск её метастазирования и прорастания в окружающие ткани, поэтому требуется диагностика наиболее вероятных мест локализации вторичных очагов рака (лёгких, печени, брюшины), а также полное обследование кишечника и малого таза.

Симптомы рака шейки матки

Перечень симптомов ракового процесса зависит от стадии его развития. На начальных стадиях заболевание может протекать незаметно или с редкими неспецифичными проявлениями. К основным признакам рака маточной шейки относятся:

• розоватые или коричневые выделения вне менструации, в т.ч. после наступления менопаузы;
• небольшие кровотечения во время и после полового контакта вследствие повреждения опухоли;
• дискомфорт и боль во время полового акта;
• увеличение срока, обильности и болезненности месячных;
• воспалительные процессы в слизистой влагалища и маточной шейки;
• учащённые мочеиспускания (как следствие воспалений);
• субфебрилитет;
• водянистые или гнойные выделения;
• набухание лимфоузлов.

Последние два симптома в основном проявляются не раньше 2-ой стадии процесса. Появление нетипичных выделений ассоциировано с процессом распада: прозрачная жидкость является признаком распада лимфатических сосудов, прилегавших к слою поражённого эпителия, а гнойные – признаком разложения самой опухолевой ткани.

Общие признаки наличия патологии в организме, как правило, проявляются на более поздних стадиях. К ним относятся потеря аппетита, физическое и нервное истощение (астения), слабость, гипертермия. Эти симптомы – результат интоксикации тела пациентки продуктами распада шеечного новообразования.

Помимо этих признаков, на поздних стадиях РШМ наблюдаются явления, сопровождающие рост любой опухоли в области малого таза:

1. сильная боль в крестцовой, поясничной, аноректальной или паховой области (является следствием разрастания опухоли до нервных окончаний около крестца);
2. затруднённое мочеиспускание (наблюдается при поражении мочевыделительной системы), кровь в моче;
3. отёчность (возникает вследствие сдавливания лимфоузлов);
4. запоры (атония при распространении опухоли на кишечник) и кровь в кале.

Дальнейшее разрастание новообразования и метастазирование в печень, брюшину и лёгкие провоцирует появление новых симптомов – постоянные боли в области живота, интенсивный кашель, увеличение размеров печени.

Методы диагностики цервикального рака

На начальных стадиях рака шейки матки диагностика существенно осложняется отсутствием явных симптомов болезни. Пациентки нередко не проявляют беспокойства и не уделяют должного внимания своему здоровью, игнорируя необходимость прохождения гинеколога.

Рак шейки матки – быстро развивающееся заболевание, поэтому при появлении любых подозрительных признаках необходимо как можно скорее посещать врача и не забывать о регулярных профилактических осмотрах.

Диагностический процесс состоит нескольких этапов:

• Визуального осмотра.
• Методов аппаратной и инструментальной диагностики.
• Лабораторных исследований.

При наличии шеечной опухоли во время визуального осмотра отмечается определённый характер изменений слизистой: эндофитная форма рака проявляется язвами наружного зёва шейки матки, а строма уплотняется и увеличивается в размерах, а при экзофитном инвазивном на теле ШМ наблюдаются алые бугристые образования и серые участки некроза.

Осмотр выполняется вагинально-абдоминальным (двуручным) методом либо при помощи гинекологических зеркал.

Для подтверждения предварительного диагноза и уточнения стадии развития процесса врач направляет пациентку на лабораторные исследования, аппаратную и инструментальную диагностику.

Инструментальная диагностика РШМ

Для исследования влагалища и шейки матки применяется фиброоптический зонд, называемый гистероскопом. Инструмент вводится во влагалище под местной или общей анестезией, а сквозь зонд врач подводит к шейке матки другие инструменты, необходимые для забора материала или оперативного лечения.

Если шеечная опухоль признана неоперабельной, то может появиться необходимость в дополнительных методах исследования – ректоскопии и цистоскопии. Такая диагностика позволяет точно установить глубину прорастания новообразования в мочевыделительную систему (в частности, мочевой пузырь и мочеточник) или кишечник.

При цистоскопии катетер вводится в уретру. Никакой дополнительной подготовки, помимо ежедневной гигиены, для процедуры не требуется. Ректоскопии предшествует клизма.

Аппаратные методы исследования шеечных опухолей

Наиболее доступным методом первичного исследования цервикального рака является аппаратная диагностика – ультразвуковое исследование. При подозрении на опухолевый процесс в маточной шейке назначается комплексное обследование органов малого таза.

РШМ заметен при любой методике исследования – трасвагинальной, трансабдоминальной или ректальной, однако традиционно для УЗИ в таких случаях используют тонкий интравагинальный датчик, т.к. эта методика не требует дополнительной подготовки.

Форма шейки матки, напоминающая бочонок, неровные контуры, отклонение от нормального положения по отношению к матке и другие признаки могут указывать на наличие опухолевого процесса даже на начальных его этапах.

Несмотря на широкое распространение УЗИ как метода первичной диагностики РШМ, наиболее точным методом исследования, который даёт полную информацию о локализации, конфигурации и распространении опухоли на соседние ткани, является томография.

Магнитно-резонансная томография позволяет получить снимки опухоли, оценить объём и степень поражённости органов малого таза. Эти параметры учитываются при выборе сочетания методов лечения и интенсивности химиотерапии.

Спиральная компьютерная томография является рентгенологическим методом обследования. Контрастная КТ обязательно назначается при планировании операции и подозрении на распространение онкологического процесса в лимфоузлы. Расположение, форма и размеры опухоли во всех сечениях необходимы для оценки операбельности новообразования.

Вместо КТ с контрастом может использоваться метод ПЭТ (позитронно-эмиссионной томографии). В этом методе исследования роль контрастного вещества выполняет фтороксиглюкоза, которая состоит из позитрон-излучающего (радиоактивного) изотопа фтор-18 и моносахарида, который активно поглощается злокачественными опухолями.

ПЭТ-сканер регистрирует выбросы энергии при аннигиляции позитронов с электронами тканей и по этим данным реконструирует расположение опухоли в трёхмерную модель.

На поздних стадиях РШМ обязательно назначаются остеосцинтиграфия (радионуклидная диагностика костей), УЗИ печени и брюшной полости и рентгенография лёгких. Они позволяют точно установить наличие или отсутствие метастазов опухоли в соответствующих органах и системах.

Лабораторные исследования в диагностике рака шейки матки

В медицинской практике широко применяется онкоскрининг. Мазок для лабораторного анализа на атипичные клетки берётся прямо во время гинекологического осмотра и не причиняет боли в силу отсутствия нервных окончаний на шейке матки.

Более глубоким и точным методом считается исследование мазка, взятого во время кольпоскопии. Перед тем, как определить рак шейки матки, врач выполняет не только визуальный осмотр, но и забор биоматериала с помощью глубоко введённого прибора – кольпоскопа.

Если проводить скрининг желательно в середине менструального цикла, то для кольпоскопии оптимален промежуток между менструацией и созреванием яйцеклетки (т.е. первая половина цикла).

С помощью инструментальных методов на анализы берутся не только мазки, но и отдельные кусочки тканей для биопсии. Этот лабораторный метод позволяет точно диагностировать степень злокачественности шеечного новообразования.

Кроме кольпоскопа и манипулятора, для взятия биоматериала может использоваться радиоволновой нож, кюретка, жидкий азот и петлевидный инструмент (применяется редко из-за травматичности методики).

Обязательными лабораторными исследованиями, которые назначаются при подозрении на РШМ, являются также анализ крови на вирус папилломы человека и определение уровня концентрации онкомаркера, ассоциированного с маточными опухолями.

Перед тем, как распознавать наличие вируса, проводят забор биоматериала. Для женщин процедура представляет собой введение во влагалище мягкой щёточки и соскоб материала с поверхности шейки. Отпечаток инструмента изучается под микроскопом на предмет микроорганизмов, а сама щёточка в запечатанном контейнере отправляется в вирусологическую лабораторию для анализа на ВПЧ.

Среди онкомаркеров наиболее специфичными и информативными считаются антиген плоскоклеточной карциномы (SCC), тканевый полипептид (TPS), раковоэмбриональный антиген (РЭА) и CYFRA-21-1.
Норма концентрации основного применяемого при РШМ онкомаркера – SCC – составляет 2,5 мкг/л.

Превышение этого показателя более, чем в 80% случаев свидетельствует о наличии онкологического процесса.

Анализы уровней концентрации SCC и РЭА используются также для контроля за эффективностью лечения, для определения метастазов и рецидивов шеечной опухоли.

Профессионально проведённая комплексная диагностика обеспечивает более раннее начало терапии и, таким образом повышает шансы выживаемости для пациентки. Полное излечение цервикального рака возможно при бережном отношении к своему здоровью, регулярном прохождении осмотров и выполнении рекомендации лечащего врача.

Рак матки шейки матки с бессимптомным течением чаще диагностируется у женщин в 30-50 лет и зачастую уже на 3-4 стадии. Рост онкологии наблюдается чаще у женщин, игнорирующих своевременное лечение инфекционных недугов и пренебрегающих правилами личной гигиены.

В группу риска входят те, которые не лечат вовремя венерические заболевания, также молодые девочки в случае раннего перерождения незрелых клеток в злокачественные.

Слизистая матки может быть подвержена патологическому перерождению на фоне:

• курения и злоупотребления алкоголем
• воздействия радиации
• гормонального дисбаланса
• злоупотребления приемом гормональных контрацептивов
• заражения папилломами увеличивает риск развития заболевания.

И симптомы и признаки у женщин не проявляются на пустом месте и за один день. Как правило, ему предшествует предраковое состояние вследствие появления опухоли из рубцов, кондилом, не вылеченной своевременно дисплазии шейки матки. Вот почему в целях защиты от возможного развития серьезного важно не реже 2-ух раз в год посещать гинеколога, сдавать мазок на выявление разного рода инфекций, делать специальные прививки.

Почему развивается рак

Покрытие опухолевидным наростом здоровых клеток на шейке матки возможно по причине:

• травмирования органа
• ведения беспорядочной половой жизни
• частой смены партнеров
• стрессов
• заражения хламидиями
• ВИЧ вирусом, герпесом, папилломами
• ослабленного иммунитета
• нехватки витаминов C в организме
• воздействия химических, радиационных токсинов
• ранних абортов вследствие выскабливания маточной ткани и рубцевания в дальнейшем
• невылеченной эрозии
• дисплазии, лейкоплакии шейки матки.

Чаще всего именно вирусы способны к перерождению в раковые клетки при локализации опухоли рядом с лимфатическими узлами. Возможен перенос раковых клеток совместно с лимфой с дальнейшим образованием метастаз.

Даже на 2-ой стадии симптомы слабо выражены либо отсутствуют вовсе. Зачастую женщина узнаёт о своем диагнозе лишь при посещении гинеколога, поскольку признаки рака шейки матки и симптомы долгое время отсутствуют, а предраковое состояние и перерождение клеток в опухоль может достигать до 15 лет.

Виды рака

С учетом типа поражения эпителия рак бывает:

• аденокарциномным при поражении опухолью глубоких слоев
• эндоцервикальным или плоскоклеточным (наиболее встречающимся) при образовании опухоли из клеток плоского эпителия во влагалище или быстрого деления незрелых раковых клеток, их разложения на фоне дисбаланса в структуре ДНК
• плоскоклеточным при выстилании мягким эпителием полости матки с быстрым увеличением опухоли в размерах
• промежуточным, когда опухолью поражен как внешний, так и наружный слой эпителия.

Каковы стадии рака

Различают с 0 по 4 стадии рака шейки матки:

1. 0 стадия как начальный этап начинается лишь с зарождения новообразования, когда перерождению подлежат здоровые клетки на поверхности канала шейки матки без проникновения вглубь тканей и выхода опухоли за пределы органа.
2. На 1 стадии ршм новообразование достигает уже в диаметре 5 мм, произрастает в глубину тканей до 7 мм, хотя выхода за пределы органа опухоли и распространение на лимфоузлы пока еще нет. Начальная стадия быстро диагностируется после проведения онкоцитологии или кольпоскопии, когда в плоском эпителии выявляются атипичные клетки с неправильным строением.
3. На 2 стадии опухоль проникает в слои шейки матки уже более 5 см, начинает сдавливать соседние узлы, хотя лечение на данной стадии еще вполне эффективно.
4. На 3 стадии рака происходит поражение опухолью нижнего отдела влагалища, стенок малого таза и близлежащих лимфоузлов, нарушается отход мочи. Проявляющийся рак в виде опухоли достигает уже более крупных размеров, хотя отдаленные регионарные лимфоузлы органы еще не затронуты. Мочеточник сильно пережат. Отхождение мочи затруднительно.
5. На 4стадии опухоль начинает выходить за пределы матки, поражать близлежащие органы, лимфоузлы, прямую кишку и мочевой пузырь.

Особенность рака шейки матки — это появление опасного состояния — аденокарциномы, зарождения злокачественных клеток из желез, находящихся в шейке матки или простоклеточной формы рака при мутации клеток из плоского эпителия. На вопрос что такое, это самая встречающаяся форма с наличием метастаз. Для выявления типа опухоли, степени распространения проводится биопсия, КТ, МРТ.

Какие начальные признаки

Симптомы и рака шейки матки у женщин отсутствуют поначалу, и опухоль может никак не проявлять себя. Только лишь при прорастании опухоли в глубокие слои начинают появляться первые признаки рака шейки матки в виде:

• проявление болезненных менструаций
• межменструальных кровотечений в середине цикла
• кровянистых выделений даже при незначительной пальпации или после спринцевания
• слизистых выделений с примесями крови
• болезненности внизу живота в момент полового акта
• кровяных выделений с тухлым запахом из влагалища в климактерический период у женщин.

Все эти симптомы рака шейки матки на ранней стадии могут выглядеть с появлением кровотечений и ухудшением оттока мочи. Должны насторожить женщин послужить поводом обращения к гинекологу не только для визуального осмотра, но и проведения эндоскопии кишечника, МРТ, томографии с целью выявления размеров опухоли, степени произрастания на тазовые органы, стенки таза, нервные сплетения.

По мере роста опухоли рак матки шейки матки приводит к пережиму мочевого пузыря и кишечника, происходит:

• сдавливание метастазами лимфоузлов
• задержка мочи
• сбой работы почек
• формирование гидронефроза вплоть до полного перекрытия мочеточника для отхождения мочи
• развитие воспаления при присоединении гнойной инфекции в мочевыводящих путях.

Если не предпринять своевременных мер по лечению шейки матки на ранних стадиях, то осложнения неизбежны;

• моча как определенный симптом рака шейки начинает отходить с примесями крови
• отекают нижние конечности
• опухоль дает метастазы в лимфоузлы и органы таза, сдавливая крупные кровеносные сосуды.

Данные признаки матки рак шейки матки приводят к:

• видоизменению характера менструаций
• отхождению болезненных выделений с гноем, кровью или тухлым запахом
• болям в спине, нижней части живота
• отечности ног
• нарушению функций кишечника, мочеточника и мочевого пузыря
• снижению работоспособности
• резкому снижению веса
• появлению усталости
• излишней потливости
• хроническим позывам к мочеиспусканию
• нарушению работы кишечника
• отхождению мочи с примесями крови
• открытию ректальных и маточных кровотечений
• атрофии паренхимы почек на фоне нарушения оттока мочи.

Как проводится обследование

При подозрении на опухоль шейки матки, если имеются визуальные признаки и симптомы врач произведет визуальный осмотр полости и слизистой оболочки матки с помощью зеркал на наличие опухолевидных разрастаний. О том, как определить рак шейки матки, может поведать тест с использованием уксусной кислоты или раствора Люголя с целью выявления косвенных признаков на предмет развития рака матки.

При выявлении извитости сосудов, искажения нормальных участок в слизистой будет назначено проведение кольпоскопии для:

• детального осмотра шейки матки
• выявления предраковых процессов
• дисплазии
• лейкоплакии.

Заключается в проведении:

• цитологии путем взятия мазка из цервикального канала
• биопсии (взятия кусочка ткани из шейки матки)
• УЗИ малого таза для оценки степени распространения опухоли в малом тазу, назначения в дальнейшем проведения операции в случае прорастания опухоли на соседние органы
• урографии внутривенной при поражении опухолью почек, мочеточника
• цистоскопии для исследования прямой кишки и мочевого пузыря при подозрении на прорастание опухоли в данные органы
• рентгенографии грудной клетки и брюшной полости для выявления возможных метастаз в отдаленных органах
• теста Папаниколау путем забора слизистой с шейки матки и отправления в лабораторию для изучения цитологии на предмет накопления злокачественных клеток.

Во избежание запуска патологических процессов важно женщинам знать, как проявляется рак шейки матки и в целях профилактики посещать гинеколога не реже 2-ух раз в год.

Определяемый рак не развивается стремительно и на развитие опухоли уходят десятилетия. Вот почему так важно своевременно обращаться к врачам, когда еще только начинает формироваться опухоль и поверхность слизистой подвержена незначительным диспластическим изменениям. Именно лечение дисплазии на начальной стадии способствует благоприятному исходу. При прогрессировании же лечение уже будет затруднительным. На 0-1 стадии с расположением аномальных клеточных структур на поверхности цервикального канала врачи сегодня гарантируют 100% выживаемости и излечение недуга.

Как проводится лечение

Если еще опухоль не проникла в окружающие ткани, то с целью сохранения матки женщинам, планирующим деторождения в будущем, проводится иссечение пораженной ткани:

• лазером
• жидким путем
• ультразвуком путем устранения пораженного участка.

Микроинвазивный произрастания опухоли в ткани не более 3 мм лечится путем проведения экстирпации матки, не затрагивая придатки. Хотя уже 1-ой стадии могут быть удалены лимфоузлы с дополнительным проведением лучевого, внутриполостного или дистанционного облучения. На 1-2 стадии лечение вполне успешно.

Возможна комбинация операций по удалению матки и частично близлежащих органов. На 3- 4 стадии уже не избежать проведения паллиативной операции с целью облегчения симптомов у больной. Если диагностированы множественные метастазы, то не обойтись без химиотерапии и проведения хирургической операции для отслеживания динамики лечебного процесса.

Все предписания гинеколога должны женщинам в строгости соблюдаться. Важно сдавать мазок не реже 1 раза в 3 месяца. Самолечение исключено, поскольку при попустительстве процесс патологический может быть сильно запущен.

Как правило лечение — комплексное в сочетании химиотерапии с хирургическим вмешательством, что значительно повысит эффект лечебного воздействия на 3-4 стадии, когда удаление опухоли обычной операцией уже неэффективно. Осложнения в виде:

• задержки мочи
• гидронефроза
• гнойной инфекции в мочевых путях
• сильных кровотечений из опухоли
• образования свища между кишечником, влагалищем и мочевым пузырем
• сдавливание мочеточника вплоть до полного перекрытия канала чревато летальным исходом.

В чем профилактика

Каждая женщина должна сознательно относиться к своему здоровью и обращаться к гинекологу не реже 2-ух раз в год, при этом сдавать мазок на флору из влагалища, проходить кольпоскопию с целью обследования состояния маточной полости.

Женщинам важно учитывать возможные факторы риска, к которым стоит отнести:

• раннюю беременность
• вступление в половые контакты раньше 16 лет
• наличие незрелых клеток в эпителиальном слое матки, быстро перерождающихся в раковую опухоль
• венерические заболевание и папиломавирус, способный мутировать в злокачественные клетки
• длительный прием контрацептивов, приводящий к гормональному сбою
• курение, содержание канцерогенов, благоприятствующих зарождению раковых клеток
• неправильное питание
• недостаток антиоксидантов и витаминов в организме.

Женщинам советуется не пренебрегать правилами личной гигиены, поддерживать микрофлору в норме в половых органах, не допускать пересыхания, используя интимгель с содержанием молочной кислоты, выбирать средства с минимальным содержанием ароматизаторов для увлажнения слизистой влагалища, вовремя лечить вирусные и венерические заболевания.

Какой прогноз

Ни для кого не секрет, что только выявление онкопроцесса на 0-1 стадии дает положительные прогнозы практически в 100% случаев. Главное, не допустить запуска онкологии, поэтому обследоваться у гинеколога не реже 1 раза в 6 месяцев. Больше всего опасна цервикальная карцинома и на 2-3 стадия развития выживаемость снижается уже до 45%, причём если будет правильно подобрана адекватная противоопухолевая терапия, выживаемость может быть более 8% даже на последней стадии рака.

Девочкам с 9 до 17 лет рекомендуется проводить прививки для устойчивости иммунитета, поскольку рак не развивается быстро и как раз выявляется у женщин после 35 лет. Это говорит лишь о том, что инфицирование произошло как раз у девочки в 15-нем возрасте вирусы. Именно папилломавирус опасен для женщин и может проживать бессимптомно в организме до 20 лет, постепенно преобразовываясь в раковые клетки.

При постановке диагноза — рак шейки матки нельзя затягивать с лечением и не тратить время на какие-либо домашние альтернативные средства. Важно поверить врачам, которые могут спасти жизнь и побороть злокачественный недуг.

Информативное видео