1. Определение. Одним из частых, в ряде случаев весьма серьезных симптомов поражения сердца являются сердечные шумы. В то же время они могут выслушиваться у практически здоровых людей. Сердечными шумами называют звуковые явления, возни­кающие в связи с деятельностью сердца, более продолжитель­ные, чем тоны, и представляющие собой неправильные апе­риодические колебания различной частоты и громкости. Шумы обычно продолжительнее тонов, часто образованы колебаниями более высокой частоты, достигающей порядка 400-1000 Гц.

2. Анализ шума.

· фаза возникновения: систола, диастола, систоло-диастолический промежуток.

· эпицентр шума

· характер шума (изгнания, регургитации)

· интенсивность и тембр

· проведение

· состояние тонов сердца (усиление, ослабление, акценты, раздвоение 3 и 4 тонов).

· дополнительные звуки: звук открытия митрального клапана, внутри систолический щелчок

· оценка ритма

3. Дополнительные методы диагностики при шумах сердца.

· ЭКГ, ФКГ, сфигмография

· ЭхоКГ с доплерографией

· рентгенография грудной клетки, в том числе с контрастированием пищевода

· ангиокардиография, зондирование полостей сердца

4. Основные шумы сердца

· систолический шум изгнания

· органический систолический шум изгнания при стенозе устья аорты

· неорганический систолический шум изгнания при стенозе устья аорты

· систолический шум изгнания при коарктации аорты

· систолический шум изгнания при аневризмах крупных сосудов

· систолический шум изгнания при стенозе устья легочной артерии

· систолический шум изгнания при стенозах артерий

· систолический шум регургитации

· органический систолический шум регургитации при митральной недостаточности

· систолический шум регургитации при относительной митральной недостаточности

· систолический шум регургитации при синдроме пролабирования митрального клапана

· систолический шум регургитации при трикуспидальной недостаточности

· Диастолический шум изгнания

· диастолический шум митрального стеноза

· диастолический шум "ложного" митрального стеноза

· диастолический шум при трикуспидальном стенозе

· диастолический шум "ложного трикуспидального стеноза

· Диастолический шум регургитации

· диастолический шум при аортальной недостаточности

· диастолический шум при недостаточности пульмонального клапана

· Систолодиастолические шумы

· систолодиастолический шум при открытом артериальном протоке

· систолодиастолический шум при артериовенозной аневризме легких

· систолодиастолический шум при коарктации аорты

· Шумы сердца, не связанные с поражением клапанного аппарата сердца и сосудов (экстракардиальные шумы)

· шум трения перикарда

· кардиопульмональные шумы

· плеврально-перикардиальные шумы

· сосудистые шумы:

· артериальные шумы

· венозные шумы

· Акцидентальные шумы

· Функциональные шумы

Механизм образования шумов. Кровь внутри сердца и со­судов обычно перемещается ламинарно, т. е. каждая ее части­ца проходит в определенный промежуток времени равные и параллельные пути. Поэтому она движется бесшумно. Шумы появляются в тех случаях, когда ламинарное движение крови сменяется турбулентным. Образующиеся при этом завихре­ния создают колебательные движения, воспринимаемые нами как шумы.

Турбулентное движение возникает в следующих четырех случаях:

1) когда кровь протекает сквозь узкое отверстие;

2) когда встречаются два разнонаправленных потока крови;

3) при ускорении тока крови;

4) при снижении вязкости кро­ви.

Первые два механизма встречаются при врожденных и приобретенных пороках сердца, вторые два - при неизменен­ном сердце-в связи с тахикардией после физической нагруз­ки, при лихорадке, гипертиреозе, малокровии.

Шумы органической природы, т. е. связанные с анатоми­ческими изменениями в сердце, делят на: 1) шумы изгнания, 2) шумы наполнения, 3) шумы обратного тока (регургитации).

Шумы изгнания возникают в случаях, когда кровь с силой выталкивается сквозь узкое отверстие. Так бывает при стенозе устья аорты или легочной артерии в систоле, при стенозах левого и правого предсердно-желудочковых отвер­стий в последнюю часть диастолы. Шумы изгнания обычно наиболее громкие и нередко не только выслушиваются, но и пальпируются.

Шумы наполнения обычно небольшой громкости. Они возникают в связи с завихрениями тока крови при пере­мещении ее из более узкого участка в более широкий. Силы, перемещающие кровь, при этом небольшие, гораздо слабее, чем при шумах изгнания. Эти шумы быстро ослабевают, так как разность давлений при перемещении крови выравнивает­ся, скорость движения крови, сначала быстрая, приближает­ся к нулю.

Шумы обратного тока (регургитации) возникают при недостаточ­ности клапанов. При этом встречаются два тока крови-один нормальный, другой патологический, обратный, которого не было бы, если бы клапан не был поврежден. Встреча двух токов крови знаменуется завихрениями и появлением звуко­вых волн. По своей громкости эти шумы занимают промежуточное положение между шумами изгнания и шумами напол­нения. Их определяют при недостаточности левого и правого предсердно-желудочковых клапанов и клапана аорты. Они возникают и при относительной недостаточности этих клапа­нов.

Большое значение для диагностики имеет фаза , в которой выслушивается шум. Систолические шумы возникают одно­временно или сразу же за I тоном и занимают всю или часть систолической паузы. Если между I тоном и шумом не слыш­но «зазора», то шум называется безынтервальным. Если между I тоном и шумом улавливается светлый промежуток, то такой шум называется интервальным. Шумы изгнания обычно интервальные, шумы обратного тока на створчатых клапанах - безынтервальные. Систола мысленно делится на 3 сегмента - протосистолу, мезосистолу и телесистолу. Шумы обратного тока обычно протосистолические, шумы изгнания преимущественно мезосистолические, так как скорость изгнания становится максимальной не сразу, а после достижения апогея вновь ослабевает. Телесистолические шумы - яв­ление редкое, они возникают при пролабировании створок клапана.

Если шум занимает всю систолу, включая оба тона, то он называется пансистолическим, если же шум не включает тонов - голосистолическим. Диастола мысленно делится также на 3 части-протодиастолу, мезодиастолу и пресистолу. Если протодиастолический шум возникает одновременно со II тоном, то он называется безынтервальным протодиастолическим. Такие шумы чаще всего выслушиваются при недостаточности полулунных клапанов аорты и легочной артерии.

Если между II тоном и протодиастолическим шумом улавливается свободный промежуток, то шум именуется интервальным протодиастолическим. Такие звуковые явления характерны для сужения предсердно-желудочковых отверстий. Мезодиастолические шумы так же, как интервальные протодиастолические, наблюдаются при стенозах левого и правого предсердно-желудочковых отверстий. Пресистолические шумы обычно связаны с изгнанием крови из предсердий в желудоч­ки во время активного сокращения предсердий при стенозах предсердно-желудочковых отверстий.

Шумы могут быть голодиастолические и пандиастолические, т. е. охватывать всю диастолу, включая (или исключая) тоны сердца. Наконец, некоторые пороки характеризуются шумами, охватывающими и систолу, и диастолу. Такие шумы называются непрерывными, или систоло-диастолическими. Они встречаются при артериовенозных фистулах (например, при незаращении артериального протока).

Эпицентром называется место, где шум является наибо­лее громким. Обычно эпицентр шума совпадает с местом выслушивания клапана, на котором шум возникает, иногда же эпицентр смещается по току крови. Так, эпицентром шума при аортальном стенозе является обычно II межреберье справа от грудины, шум же недостаточности аортального клапана лучше выслушивается в точке Боткина-Эрба ниже и левее места образования шума.

Как правило, шумы изгнания лучше всего выслушиваются в той точке, где они образуются, эпицентры же шумов обрат­ного тока смещены. Определение эпицентра шума - важный признак в дифференциальной диагностике шумов. Это также одна из характерных черт органических шумов; функциональ­ные шумы могут вообще не иметь эпицентра, в равной мере выслушиваться в любой точке сердечной тупости.

Важнейшей характеристикой шумов, необходимой для их дифференциальной диагностики, является проведение . Выяс­нено, что шум «относит» в сторону движения струи крови, благодаря чему его можно выслушать не только в точке наи­лучшей аускультации данного клапана, но и на известном расстоянии от него, даже (и это весьма существенно) вне сердечной тупости. Звуковые волны особенно хорошо прово­дятся по плотным тканям - костной ткани ребер и других частей скелета. Характер проведения шума - подчиняется определенным правилам:

а) шум выслушивается по обе стороны от сужения;

б) шум лучше всего проводится по направлению тока крови;

в) шум также проводится лучше над более широкой частью трубки.

Благодаря указанным закономерностям шумы, возникаю­щие при недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана, проводятся в подмышечную область, до средней или даже задней подмышечной линии, иногда под лопатку. Си­столический шум при недостаточности левого предсердно-же­лудочкового клапана может быть проведен и вверх, в точки Наунина и Боткина-Эрба.

Шумы, возникающие на трехстворчатом клапане, могут проводиться на правую половину грудной клетки, но отда­ленное проведение их наблюдается редко. В подмышечную область они никогда не проводятся, что позволяет отличать иногда очень сходные звуковые феномены пороков левого и правого предсердно-желудочковых клапанов.

Систолический шум при аортальном стенозе проводится в правую подключичную область, иногда в яремную ямку, очень часто на сосуды шеи. Аналогичный шум при сужении ствола легочной артерии проводится в левую подключичную впадину.

Шум при недостаточности аортального клапана, следуя току крови, проводится в точку Боткина-Эрба, где он неред­ко громче, чем в аортальной точке. Иногда его можно уло­вить на верхушке и даже в подмышечной области.

Очень велика область проведения систолического шума при незаращении межжелудочковой перегородки - почти вся грудная клетка. Обычно по мере удаления от места своего возникновения громкость шума постепенно угасает. Если при перемещении капсулы фонендоскопа шум вновь усиливается, то это выслушивается уже другой шум. Громкость шума за­висит от многочисленных внутрисердечных и внесердечных причин. Кроме истинной громкости шума, понятие громкости зависит от субъективных обстоятельств, остроты слуха, каче­ства фонендоскопа и пр. В основном закономерности здесь такие: шумы изгнания, как правило, громче шумов обратного тока и шумов наполнения. При наступлении сердечной недос­таточности шумы ослабевают. Органические шумы чаще всего громче, чем функциональные. Все факторы, влияющие на громкость тонов и отнесенные к группе экстракардиальных (толщина грудной клетки, выпот в перикарде, эмфизема лег­ких), оказывают влияние и на громкость сердечных шумов. Издавна врачи различали шумы нарастающие (кресчендо) и убывающие (декресчендо).

В противоположность представлению о форме шума поня­тие тембра шума - чисто аускультативное. Оно зависит от частотной характеристики звуковых колебаний, составляющих шум, и от входящих в него обертонов. О диагностическом значении тембра шумов можно встретить противоположные точки зрения, вплоть до полного отрицания ценности этого признака.

Критерии описания тембрашумов-чисто субъективны. Часто встречаются эпитеты-дующий, скребущий, грубый, мягкий. Опытный врач «узнает» по характерной тембровой окраске те или иные пороки (хотя этот признак не самодавлеющий). При стенозе устья аорты выслушивается протяж­ный, грубый, пилящий систолический шум. Диастолический шум стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия низ­кого тембра, рокочущий («на букву ы...»), значительно от­личается от нежного, дующего, как дыхание, шума недоста­точности аортального клапана. Весьма характерен низкого тембра шум недостаточности правого предсердно-желудочко­вого клапана, напоминающий жужжащие хрипы в легких. Особый «жужжащий» тембр часто имеет систоло-диастолический шум при незаращении артериального протока.

Считается, что если в разных точках определяется два шума разного тембра, то механизмы их возникновения раз­личны.

Изредка шумы, благодаря значительному удельному весу в их составе правильных синусоидальных колебаний, приоб­ретают музыкальный характер, как от вибрации струны. Музыкальными мы называем те сердечные шумы, которые об­разованы преимущественно пра­вильными синусоидальными ко­лебаниями. Такие шумы могут быть органическими, функцио­нальными или акцидентальными, приходиться на систолу, диастолу или на обе фазы. Они могут образовываться колеба­ниями разной частоты (низко­частотные музыкальные шумы -- (150-100 гц и менее и высо­кочастотные музыкальные шу­мы - 300-500 гц и более). Последние отличаются уже при выслушивании свистящим или пищащим характером. Причины «музыкального» тембра многочисленны и не всег­да достаточно ясны (При­чиной таких шумов могут быть как несущественные измене­ния строения клапанов сердца, расположения хордальных нитей по отношению к струе крови, так и серьезные патоло­гические процессы в сердце - перфорация клапанов, разрыв хордальных нитей и др.). Важную роль играют явления резонанса в месте возникновения звука и в окружающих органах.

Правильная оценка шумов иногда представляется невоз­можной при обычной аускультации. Предложен ряд приемов, которые используются в неясных случаях. Обычно все шумы лучше выслушиваются в положении лежа на спине. Шум недостаточности аортального клапана нередко легко выслу­шать в положении стоя, а митральные шумы иногда выявля­ются только в положении лежа на левом боку.

Известен прием Куковерова-Сиротинина: в положении стоя, при отведении головы назад и подъеме рук вверх си­столический шум при аортальном стенозе, аортите и атеросклерозе аорты становится громче, акцент II тона над аортой усиливается. Протодиастолический шум при недостаточности аортального клапана приходится иногда выслушивать при резком наклоне туловища вперед. При нечетких результатах приема Куковерова-Сиротинина можно дополнять исследова­ние приемом Ф. А. Удинцова: наклоном туловища вперед.

Важно исследовать особенности изменений шумов в раз­личные фазы дыхания. Обычно выслушивание наиболее удоб­но осуществлять во время выдоха. Во время выдоха приток крови к левому желудочку несколько возрастает и все фено­мены, возникающие в левой половине сердца, усиливаются. Во время же вдоха объем крови в правой половине увеличи­вается в связи с действием присасывающей силы грудной клетки. Поэтому все звуковые явления на вдохе усиливаются над клапанами правой половины сердца и ослабевают над левой половиной сердца.

Физическая нагрузка вызывает тахикардию, но вместе с чем увеличивает скорость кровотока, в связи с чем выслуши­вание сердца после небольших физических нагрузок нередко дает дополнительную информацию. Обычно усиливаются все тоны и шумы самого различного генеза.

Все шумы по своему клиническому значению делятся на 4 группы:

1) шумы органические,

2) шумы органофункциональные,

3) шумы функциональные,

4) акцидентальные шумы.

Органические шумы обусловлены врожденной или приоб­ретенной деформацией сердечных клапанов по типу недоста­точности клапанов или стеноза отверстия, а также аномалиями развития в виде шунтов между правыми и левыми отде­лами сердца.

Органо-функциональные шумы возникают при отсутствии патологических процессов на клапанах, вследствие расшире­ния полостей при поражениях мышцы сердца - воспалительной, склеротической или дистрофической природы. При этом возникает расширение клапанного кольца и нормальные кла­паны неспособны закрыть отверстие при их смыкании. В таких случаях говорят об относительной недостаточности клапана. Емкость полости при ее расширении может увеличи­ваться настолько, что нормальное отверстие оказывается слишком узким, чтобы пропустить всю скопившуюся в полости кровь во время систолы соответствующего отдела сердца, В таких случаях речь идет об относительном стенозе отверстия без явных анатомических признаков его сужения. Зву­ковая картина органических и относительных пороков очень близка и различить их возможно только на основании всей совокупности клинических признаков заболевания. Иногда органо-функциональные шумы появляются при ослаблении сердечной мышцы и исчезают или ослабевают при восстановлении ее функции.

Функциональные шумы (ФШ ) возникают в интактном сердце вследствие ускорения кровотока, снижения вязкости крови при анемиях, изменении тонуса сосочковых мышц и по ряду других еще не выясненных причин. У большинства здоровых людей и, в частности, у большинства юношей выслушиваются функциональные систолические шумы над верхушкой и легоч­ной артерией. Отличие функциональных шумов от органиче­ских и органо-функциональных является одной из важнейших задач при аускультации. Функциональные шумы обычно не­громкие. В большинстве случаев выслушиваются в области мезокарда, не имеют четкого эпицентра. Они не проводятся за пределы сердечной тупости. Функциональные систоличе­ские шумы над верхушкой чаще всего интервальные прото-или мезосистолические.

Используются и косвенные аускультативные симптомы: от­сутствие ослабления или необычного усиления I тона, отсут­ствие акцента II тона над легочной артерией и аортой свиде­тельствует о функциональном характере шума. Нельзя пре­небрегать и другими, неаускультативными симптомами: нор­мальные пальпаторные данные, отсутствие смещения границ сердца также указывают на функциональный характер шумов.

Дополнительные пробы - с изменением положения тела, с физической нагрузкой - не имеют существенного значения для отличия органических и органо-функциональных шумов от функциональных. У 85 % детей и подростков выслушива­ются функциональные шумы. В этом возрасте характерны нормальная трехчленная мелодия, мягкий систолический шум над верхушкой, не проводящийся в подмышечную область, и нередко локальный дующий шум в области проекции легоч­ной артерии. По мере роста и возмужания этот шум исчезает.

ФШ при различных заболеваниях.

Это шумы у больных с определёнными заболеваниями, в том числе и сердца, но неизмененными клапанами; возникают у больных с относительной недостаточностью клапанов или относительным стенозом отверстий, при изменениях кровотока и реологических свойств крови.

Чаще всего развивается относительная недостаточность митрального клапана, причиной которой являются паталогические состояния, протекающие с дилятацией и гипертрофией левого желудочка, что приводит к расширению фиброзного кольца левого атриовентрикулярного отверстия и неполному смыканию створок клапанов во время систолы. Это бывает при миокардитах, дилятационной кардиомипатии, артериальной гипертензии любого генеза, аортальных пороках сердца. Выслушивается систолический шум с эпицентром на верхушке, чаще всего дующий, не очень громкий, как правило, не «музыкальный». Дифференциальный диагноз с органической недостаточностью основывается на анализе клиники заболевания (отсутствие признаков ревматического процесса, бактериального эндокардита), данных эхокардиографии. Часто функциональный систололический шум выслушивается на аорте при атеросклерозе. Этот шум более слабый, чем при органическом стенозе, иногда для его выявления необходимо применять дополнительные приёмы (шум появляется или усиливается при поднятых руках - симптом Куковерова-Сиротинина), шум практически не проводится на сосуды шеи.

Причинами систолического функционального шума может быть ускорение скорости кровотока и уменьшение вязкости крови. Это часто наблюдается у больных анемиями,тиретоксикозом, иногда при лихорадке. Систолический шум данного генеза может выслушиваться во многих точках, он обычно нежный, дующий, на ФКГ занимает только часть систолы. По мере улучшения состояния больного, уменьшения скорости кровотока шум ослабевает и может исчезнуть совсем. Диастолические функциональные шумы встречаются очень редко. Шум Грехема-Стила выслушивается у больных с выраженной легочной гипертензией при митральном стенозе и обусловлен относительной недостаточностью клапанов легочной артерии. На верхушке у больных аортальной недостаточностью иногда выслушивается диастолический функциональный шум Флинта. Он возникает вследствие относительного стеноза митрального отверстия, когда одна из створок как бы «прикрывает» его под воздействием струи регургитации крови из аорты. Шум Флинта протодиастолический, очень нежный, не сочетается с другими признаками митрального стеноза, его не удаётся зарегистрировать на ФКГ (см. таб.1 «Приложения»).

«Невинные» ФШ у практически здоровых людей.

"Невинные" функциональные шумы всегда систолические, выслушиваются чаще на верхушке и лёгочной артерии. Механизм их полностью неясен, поскольку они выявляются у практически здоровых лиц, в последние годы на основании данных эхокардиографии их связывают с дисфункцией хордальных нитей. Чтобы отнести шум к "невинным", надо убедиться в наличии интактного, здорового сердца. Границы сердца не изменены, тоны ясные. Инструментальные исследования, как правило, не выявляют выраженной патологии, хотя некоторые гемодинамические сдвиги могут быть (гиперкинетический тип гемодинамики). Шум обычно очень короткий, негромкий, лучше выслушивается в положении лёжа на спине, в вертикальном положении исчезает. В отличие от органических и функциональных мышечных шумов "невинный"шум после нагрузки может исчезнуть, а через некоторое время вновь появиться. В большинстве случаев обычное клиническое исследование позволяет отнести шум к "невинным". Однако в ситуациях, требующих экспертной оценки (призыв в армию, допуск к определённым видам работ) необходимо дополнительное обследование.

Акцидентальные шумы могут быть определены только негативно. Сюда относятся шумы, которые не укладываются в две первые группы. Место и механизм их возник­новения не могут быть уверенно выявлены в каждом отдельном случае. Большая часть систоличе­ских акцидентальных шумов может быть уподоблена шумам вытекания из труб (Bondi) и отнесена на счет образования завихрений, вследствие непостоянства условий вытекания крови из желудочков, которое имеется уже в норме. Однако не все акцидентальные звуковые феномены могут быть связаны с систолическим током крови из желудочков. Должна быть рассмотрена также возможность возник­новения шума в самих желудочках.

В диастоле также иногда обнаруживаются неорганические шумы, которые, впрочем, часто могут быть связаны с функциональным стенозом предсердно-желудочковых отверстий или с функциональ­ной недостаточностью полулунных клапанов и, согласно приведенному выше определению, должны быть отнесены к функциональным. Если же механизм шума остается неясным, то следует говорить об акцидентальном диастолическом шуме. Хотя диастолические акцидентальные шумы (в про­тивоположность систолическим) встречаются относительно редко, все же нельзя признать справед­ливым утверждение, согласно которому диастолический шум всегда свидетельствует об органиче­ском поражении клапанов. Это утверждение подчеркивалось в прошлом и сохранилось в некоторых учебниках до сегодняшнего дня.

С прогрессом наших знаний о механизме возникновения шумов группа акцидентальных шумов будет вес более уменьшаться. Причины всех акцидентальных шумов мы все же никогда не обнаружим, так как, скорее всего одной единственной причины не существует ввиду того, что большое число самых различных изменений кровообращения может вызвать возникновение шумов. Spitzbarth , в частности, недавно показал это на основе исследования периферического кровообращения. При этом оказалось, что акцидентальный шум обнаруживался у всех лиц с относительно большим ударным объемом и широким периферическим руслом, т. е. низким периферическим сопротивлением. В каче­стве показателей такого состояния гемодинамики рассматривались крутая анакрота, короткое плато и высокое положение инцизуры каротидной сфигмограммы.

У детей акцидентальные систолические шумы являются обязательными. При надлежащей тех­нике регистрации слабый систолический шум обнаруживается и у большинства взрослых. Механизм возникновения систолического шума, как у нормальных клапанов, так и у пораженных одинаков, между этими шумами имеется лишь количественная разница.

Из сказанного следует, что надежные аускультативные и фонокардиографические признаки ак­цидентальных систолических шумов отсутствуют. Место наилучшего восприятия этих шумов рас­полагается на уровне второго четвертого межреберий у левого края грудины, но некоторые из нихлучше всего слышны у верхушки. Акцидентальные шумы обычно слабее органических и хуже про­водятся. Но, как известно, сама по себе интенсивность шума не может служить решающим при­знаком, позволяющим считать шум

акцидентальным или орга­ническим. Приблизительно в двух случаях из трех шум значи­тельно слабее, когда больной сидит или стоит, но могут быть и обратные взаимоотношения или же интенсивность шума вообще не зависит от положения тела. После физической нагрузки или вдыхания амилнитрита интенсивность акцидентального систолического шума в большинстве случаев возрастает, при пробе Вальсальвы и при экстрасистолах - уменьшается.

Если мы рассмотрим шумы сердца с позиции фонокардиографии, то обратим внима­ние на следующие их формы (рис. 1 «Приложения»).

Следует учесть, что опреде­ление шумов «crescendo» и «decrescendo» является упрощенным, так как каждый шум сердца, строго говоря, должен иметь период усиления и период ослабления. По отношению к общей продолжительности шума эти периоды могут быть, однако, очень короткими и при определении характера шума ими пренебре­гают. В некоторых случаях тоны сердца наслаиваются на начало и конец шума, которые при этом неразличимы ни на фонокардиограмме, ни при выслушивании. Кроме того, эти характеристики зависят от различных факторов (см. таб.2 «Приложения»).

Внесердечные (экстракардиальные) шумы: Воспринимаемые над сердцем шумы, естественно, связывают с происходящими в нем гемодинамическими процессами. Следует, однако, учитывать, что над сердцем и близлежащими органами могут обнаруживаться экстракардиальные звуковые колебания, синхронные сердечному циклу и по­этому схожие с истинными сердечными шумами. В плане дифференциальной диагностики очень важно уметь их различать. Разумеемся, шумы в сосудах, лежащих вблизи сердца, как, например, в открытом артериальном протоке, также являются, строго говоря, экстракардиальными. Но обычно экстракардиальными называю лишь те шумы, которые не связаны с движением крови. Таким образом, эти шумы возникают в связи с сердечной дея­тельностью, однако, не в самом сердце, а в органах,его окру­жающих: в прилегающей плевре, в легких, в перикарде. Они появляются при сухом фибринозном перикардите: листочки перикарда вследствие наложения фибрина теряют гладкость и при взаимном смещении их возникают звуки различной громкости и продолжительности. Обычно шум трения пери­карда выслушивается в пределах абсолютной сердечной ту­пости. По своему тембру шум трения перикарда напоминает скрип кожи или хруст снега. Он может быть очень тихим и нежным. Самая характерная черта шума трения перикарда - его неполное совпадение с сердечной мелодией, он бывает и в систоле, и в диастоле, от цикла к циклу время его выслуши­вания меняется. Шум трения приходится преимущественно на начало систолы и начало диастолы, иногда - на пресистолу. Перикардитический пресистолический шум отличается от пресистолического шума митрального стеноза относительно ранним началом и тем, что он чаще за­канчиваемся перед I тоном, в том числе и в тех случаях, когда предсердно-желудочковое проведение не замедлено. Выше уже упоминалось о более высокочастотном составе шума трения. Место наи­лучшего восприятия может быть различным, меняясь иногда у одного и того же больного ото дня ко дню. Переход шума трения перикарда с систолы в диастолу или наоборот является доказательством того, что речь идет не об обычном эндокардиальном шуме. В то время как шум трения перикарда предедставляет собой редкое явление, экстракардиальные систолические шумы встречаются весьма часто и важны, так как они дают основание для ошибочной диагностики сердечных пороков.

Трение листков перикарда друг о друга или трение перикарда о плевру не связано с изменениями давления внутри сердца и обусловленной этим «игрой» клапанов. Как отчетливо показывают кимографические исследования, сердце в критической точке между сокращением и расслаблением не нахо­дится в полном покое, а продолжает маятникообразные и вращательные движения. Оно смещается также вследствие дыхания. Интенсивность шума трения перикарда большей частью зависит от фаз дыхания: в одних случаях шум интенсивнее на вдохе, в других - на выдохе. Надежным признаком является внезапное увеличение или уменьшение амплитуды, т. е. весьма выраженное непостоянство шума. При этом в отдельных циклах местоположение максимума и минимума шума может быть совершенно различным. В некоторых случаях шум интенсивнее, когда больной лежит, в других, напротив, когда он сидит.

Остаточные явления шума трения перикарда, сохраняющиеся иногда в течение всей жизни, проявляются грубым поздним систолическим шумом с систолическим щелчком или без него. При графической регистрации сердечные и сосудистые шумы имеют вид более или менее правиль­ных фигур (треугольники, прямоугольники, ромбы). Экстракардиальные шумы не укладываются в эти схемы; хорошо видно, что они возникают вне связи с движением крови в сердце или в крупных сосудах. Этим шумам свойственны внезапные увеличения и уменьшения амплитуды, часто они не связаны с периодами сердечной деятельности. Иногда отсутствуют и постоянные для всех циклов максимум или минимум шума. Аускультативно экстракардиальным шумам соответ­ствует грубый, «скачущий» характер звука.

Главные отличительные особенности шума трения пери­карда:

1. Он слышен поверхностно, как будто у самого уха, ино­гда определяется на ощупь.

2. Шум трения не совпадает с фазами сердечной деятель­ности, может состоять из нескольких фрагментов.

3. Он не проводится за пределы сердечной тупости («уми­рает в месте своего рождения»).

4. Не имеет определенного эпицентра, но определяется по всей площади абсолютной сердечной тупости.

5. Усиливается при наклоне туловища вперед и при на­давливании капсулой стетоскопа.

6. Часто непостоянен, в течение короткого времени может исчезнуть и появиться, изменить свою локализацию и гром­кость.

Плеврально-перикардиальный шум возникает при разви­тии фибринозного плеврита на участках, прилегающих к пе­рикарду, где также наблюдается воспалительный процесс. По своему тембру плевро-перикардиальные шумы сходны с шу­мом трения перикарда и шумом трения плевры, т. е. напо­минают хруст снега. Однако они всегда локализуются вдоль края относительной сердечной тупости, чаще левого, и могут усиливаться во время вдоха, когда край легкого более плотно прижимается к перикарду. Вместе с тем, по времени они сов­падают с фазами сердечной деятельности. Нередко при этом удается выслушать шум трения плевры на участках грудной клетки, отдаленных от сердца.

Кардио-пульмональные шумы возникают в тех участках легких, которые прилегают к сердцу, они вызываются пере­мещением воздуха в легких под влиянием изменения объема сердца. Эти шумы слабые, дующие, подобные характеру ве­зикулярного дыхания, но совпадают с сердечной деятель­ностью, а не с фазами дыхания.

В зависимости от вдоха или выдоха кардио-пульмональные шумы резко изменяются или даже исчезают. Поскольку они могут встречаться у здоровых лиц, важно помнить, что кардио-пульмональные шумы могут быть приняты за внутрисердечные и это приведет к неверным диагностическим умо­заключениям.

выслушиваются при недостаточности аортального
клапана, при недостаточности клапана лёгочной артерии, стенозе левого
атрио-вентрикулярного отверстия, стенозе правого атрио-вентрикулярного
отверстия, при незаращении артериального протока, составляя вторую по-
ловину систоло-диастолического шума.
При недостаточности аортального клапана протодиастолический шум
связан с обратным током крови под большим давлением из сосуда в желу-
дочек (protos - первый).
Пресистолический шум связан с повышением давления в малом круге
кровообращения и систолой гипертрофированного левого предсердия (te-
les -конец).
Все диастолические шумы являются органическими, исключение сос-
тавляют лишь 3 шума.
Шум Флинта (A.Flint, 1812-1886, американский врач) имеет место
при недостаточности аортального клапана. При этом пороке определяется
органический диастолический шум, кроме того обратный ток крови в диас-
толу приподнимает створку митрального клапана и создаёт искусственный
митральный стеноз. Створка прикрывает левое атрио-вентрикулярное от-
верстие, суживая его, и кровь в диастолу желудочка идёт из левого
предсердия в желудочек через суженное отверстие, вследствие чего выс-
лушивается диастолический шум.
Шум Кумбса (C.F.Coombs, 1879-1932б английский врач) : в начале
атаки ревматизма возникает отёк митрального отверстия, что вызывает
появление диастолического шума (мезодиастолический шум относительного
митрального стеноза). При улучшении состояния шум может исчезнуть
Шум Грэхем-Стилла (Graham steell, 1851-1942, английский врач)
характерен для выраженных митральных пороков, но он определяется над
лёгочной артерией, так как застой в малом круге вызывает растяжение и
расширение лёгочной артерии, вернее, её устья, в связи с чем возникает
относительная недостаточность её клапана.
При значительной дилятации левого предсердия или левого желудочка
возникает относительный митральный стеноз, так что возможно возникно-
вение протодиастолического шума.
Для выслушивания шумов используют те же точки выслушивания, что и
при аускультации тонов. Выслушивать больного необходимо в различных
положениях: стоя, сидя, лёжа на спине, на левом боку, если позволяет
состояние больного, то после физической нагрузки (10 приседаний),
при задержке дыхания. Больной должен глубоко вдохнуть, затем выдох-
нуть, при этом заметно ускоряется кровоток, следовательно создаются
условия для более отчётливого появления или изменения характера шума.
Шумы, связанные с поражением аорты, выслушиваются в положении стоя,
когда кисти рук находятся на затылке (симптом Сиротинина-Куковерова).
Шум лучше выслушивается в месте аускультации того клапана или от-
верстия, где он образовался. Он может проводиться на другие участки,
причём шумы лучше распространяются по току крови. Если шум хорошо выс-
лушивается в 2 местах, например, на верхушке и в месте проекции аор-
тального отверстия, а между ними и на других отверстиях слышен гораздо
слабее, то это значит, что имеют место 2 разных шума на двух отверсти-
ях. При этом удаётся иногда отметить разницу в характере шума на раз-
ных отверстиях: на одном шум выше, на другом - ниже, там -дующий, там
- скребущий.
Кроме того следует выслушивать всю область сердца, подмышечную
впадину, межлопаточное пространство, сосуды.
Кратко остановимся на характеристике шумов при наиболее распрост-
ранённых пороках сердца.

Шум возникает, если ламинарное течение меняется на турбулентное, вследствие:

1) увеличения кровотока через неизмененное отверстие / сосуд (при гиперкинетическом кровообращении);

2) кровоток через суженное устье или наплыв крови к расширенному сосуду (напр., аневризма аорты);

3) регургитации крови при недостаточности клапанов;

4) шунтирования (утечки) крови через аномальные соединения (например, дефект межжелудочковой перегородки) .

Следует определить : локализацию шума (участка аускультации), место, где шум громче, связь с фазами сердечного цикла (систола, диастола), громкость, иррадиация, факторы, увеличивающие или уменьшающие громкость. Звучность шума оценивается по шкале Левина 1/ 6 – самый тихий шум, который можно выслушать, в первые несколько секунд не выслушивается; 2/6 — тихий шум, выслушивается сразу при аускультации (при прикладывании фонендоскопа); 3 /6 — шум средней громкости, хорошо ощутимый, звучность которого напоминает аускультативные шумы легких; 4 /6 — громкий шум, с пальпаторно ощутимым трепетом; 5 /6 — как 4/6, но выслушивается с помощью фонендоскопа, слегка касается грудной клетки; 6 /6 — шум, который можно выслушать фонендоскопом на расстоянии от грудной клетки.

Характеристика наиболее распространенных сердечных шумов. Диастолические шумы никогда не бывают физиологическими.

Шумы в начале систолы (протосистолические)

1. Причины: недостаточность трехстворчатого клапана без легочной гипертензии, митральная недостаточность, может быть физиологическим у молодых людей.

2. Аускультация: начинаются вместе с I тоном сердца и заканчиваются в середине систолы.

Шумы в середине систолы (мезосистолични, систолические шумы выброса)

1. Механизм: кровь проходит через суженное артериальное устье или в случае увеличенного сердечного выброса при нормальной площади устья, реже при наплыве крови к расширеннию сосудов.

2. Причины: стеноз аортального клапана или клапана легочной артерии, гиперкинетический тип кровообращения (беременность, лихорадка, тиреотоксикоз, анемия), дефект межпредсердной перегородки, небольшой дефект межжелудочковой перегородки, митральная недостаточность (некоторые типы); у молодых людей астенического строения может быть невиновным в шумах над клапаном легочной артерии (реже аортальным) .

3. Аускультация: начинается после I тона (после фазы ИЗОВОЛЕМИЧЕСКОГО сокращения), а заканчиваются перед ИИ тоном или вместе с ним. Громкость шума попеременно усиливается или ослабляется вместе с выбросом крови (crescendo — decrescendo) .

Шумы, возникающие в конце систолы (телесистолические)

1 . Причины: ишемия или инфаркт папиллярных мышц или его дисфункция вследствие дилатации левого желудочка.

2 . Аускультация: начинается в конечной фазе систолы и заканчиваются непосредственно перед ИИ тоном сердца. Шумы обычно типа crescendo, высокой частоты и локализованы на верхушке сердца. Если выслушивается сопутствующий мезосистоличний клик, то наиболее частой причиной является пролапс митрального клапана.

1 . Причины: недостаточность митрального или трехстворчатого клапанов (ретроградный ток крови из желудочка в предсердие), дефект межжелудочковой перегородки (ток крови из левого в правый желудочек) .

2 . Аускультация: выслушивается на протяжении всей систолы (нет перерыва между I тоном и шумом) .

Шумы в начале диастолы (протодиастолический)

1 . Механизм: обратный поток крови через аортальный клапан или клапан легочной артерии, когда давление в желудочке падает ниже давления в аорте или в легочной артерии.

2 . Причины: недостаточность аортального клапана, недостаточность клапана легочной артерии.

3 . Аускультация: шум высокой частоты, мягкий, дуя, характер decrescendo . Громкость шума усиливается с усилением недостаточности.

Шумы середины диастолы (мезодиастолический)

1. Механизм: диспропорция между площадью отверстия и объемом крови в фазе быстрого наполнения желудочков.

2. Причины: стеноз митрального клапана, стеноз трикуспидального клапана, увеличение потока крови через митральный или трехстворчатый клапаны (выраженная недостаточность тех клапанов, дефект межжелудочковой перегородки, открытие артериального протока), недостаточность клапана легочной артерии без легочной гипертензии, относительное сужение митрального клапана при длительной аортальной недостаточности, миксома левого или правого предсердий.

3. Аускультация: обычно шумы низкой частоты и незначительной громкости (обычно тем громче, чем больше диспропорция между потоком крови и площадью отверстия), начинаются после определенного отступления от II тона.

Шумы, предшествующие систоле (пресистолический)

1. Механизм: увеличение потока крови через суженный клапан в последний период наполнения желудочков (непосредственно перед I тоном) в результате систолы предсердий.

2. Причины: стеноз трехстворчатого клапана, стеноз митрального клапана.

3. Аускультация: как правило, тихий шум crescendo — decrescendo или crescendo; не выслушивается при мерцательной аритмии.

Систоло — диастолические (непрерывные) шумы

1. Механизм: шунтирования крови под высоким или низким давлением в результате патологических артериq — артериальных или артерио — венозных сообщений.
2. Причины: незаращенный артериальный проток, аортального — легочное окно (сообщение), разрыв аневризмы синуса Вальсальвы до правого желудочка или правого предсердия, свищи легочных артерий, отхождение коронарной артерии от легочной артерии, артериально — венозные мальформации (чаще в легких). Непрерывным систоло — диастолическим шумом также невинный « шум волчка », выслушивается над внутренней яремной веной. Часто выслушивается у детей и молодых взрослых (чаще всего — у беременных женщин) или при состояниях гиперкинетического кровообращения.
3. Аускультация: выслушивается на протяжении всего сердечного цикла, без четкого перерыва между систолическим и диастолическим. Начинаются во время систолы и достигают, как правило, максимальной громкости около II тона сердца и сохраняются в течение всей диастолы или ее части.

«Шум волчка» лучше выслушивается в углу между ключицей и грудино — ключично- сосцевидной мышцой, чаще, дело. Шум громкий в фазе диастолы, усиливается в положении стоя и после поворота головы в противоположную сторону, стихает или исчезает в положении лежа и после легкого нажатия внутренней яремной вены над местом приложения фонендоскопа.

Это большой протяженности звуки, которые отличаются от тонов по продолжительности, тембру, громкости. Механизм образования – возникают вследствие турбулентного движения крови. В норме ток крови в сердце и по полостях имеет ламинарный характер. Турбулентность появляется при нарушении нормального соотношения трех гемодинамических параметров: диаметра клапанных отверстий или просвета сосудов, скорости кровотока, вязкости крови.

Причины:

1. морфологические (анатомические изменения в строении сердца, клапанного аппарата, сосудов). Могут быть в виде:

Стенозов (сужений)

Недостаточность створчатых клапанов

Врожденные дефекты в строении сердца

2. гемодинамические факторы (наличие большого градиента давления между полостями сердца или полостью сердца и сосудом).

3. реологические – понижение вязкости крови – анемии, полицитемии.

Классификация шумов:

по месту образования: интракардиальные, экстракардиальные, сосудистые.

по причине образования интракардиальные – органические и функциональные.

по отношению к фазам сердечного цикла – систолические и диастолические.

по причине возникновения – стенотические, регургитационные.

Выделяют прото-, пре-, мезосистолические (-диастолические), пансистолические (-диастолические).

по форме - убывающие, нарастающие, ромбовидные (нарастающе-убывающие) и убывающее-нарастающие.

Органические интракардиальные шумы.

Обусловлены поражением клапанного аппарата сердца, то есть сужением клапанных отверстий или неполным смыканием створок. При этом неполное смыкание может быть вызвано анатомическим поражением или функциональным нарушением, поэтому их делят на органические и функциональные.

Органические шумы являются наиболее важными, так как являются признаком анатомического поражения клапанного аппарата сердца, то есть являются признаком порока сердца.

При выслушивании шума его анализ проводится в последовательности:

Отношение шумов к фазам сердечного цикла

Эпицентр шума

Связь с тонами сердца

Зона иррадиации

Интенсивность, продолжительность, высота, тембр.

Органические систолические шумы выслушиваются в том случае, когда изгоняясь из желудочка, кровь встречает узкое отверстие, проходя через которое, образует шум. Систолические органические шумы делятся на регургитационные и стенотические.

Регургитационные возникают при:

недостаточности митрального клапана – выслушиваются на верхушке сердца, сопровождается ослаблением I тона и акцентацией II тона на ЛА. Хорошо проводится в акзиллярную ямку, лучше выслушивается в положении на левом боку в горизонтальном положении. По характеру убывающий, тесно связан с I тоном. Продолжительность шума зависит от размеров клапанного дефекта и скорости сокращения миокарда левого желудочка.

недостаточность трехстворчатого клапана. Такая же картина выслушивается на основании мечевидного отростка.

дефект межжелудочковой перегородки – грубый, пилящий шум. Лучше выслушивается по левому краю грудины в 3-4 межреберье.

Стенотический систолический шум.

аортальный стеноз.

Выслушивается по 2 межреберье у левого края грудины. На аорте образуются вихревые турбулентные токи. Иррадиирует с током крови на все крупные артерии (сонные, грудные, брюшную аорту). Выслушивается в положении лежа на правом боку. Грубый, пилящий, нарастающе-убывающий шум.

стеноз легочной артерии – во 2 межреберье слева, по свойствам такой же.

Органические диастолические шумы.

Выслушивается в тех случаях, когда во время диастолы кровь, поступающая в желудочки, на своем пути встречает суженное отверстие. Наиболее выражены в начале ив отличие от систолических не иррадиируют.

Протодиастолический шум выслушивается над верхушкой сердца, является признаком митрального стеноза, сопровождается усилением I тона, акцентуацией, расщеплением или раздвоением II тона на ЛА. Тон открытия митрального клапана. При митральном стенозе выслушивается диастолический шум в конце диастолы, перед I тоном. Механизм образования связан с поступлением крови в полость левого желудочка через суженное митральное отверстие в фазе систолы предсердий.

Если диастола короткая, то промежуток укорачивается и шум убывающее-нарастающий.

Диастолический шум на основании мечевидного отростка – признак стеноза трехстворчатого клапана.

На основании сердца диастолический шум можно выслушать при недостаточности аортального или пульмонального клапана. При недостаточности аортального клапана I тон ослаблен, II тон на аорте ослаблен.

Диастолический шум при аортальной недостаточности лучше выслушивается в точке Боткина, при более выраженном порке – во 2 межреберье справа от края грудины. Диастолический шум во 2 межреберье слева является признаком недостаточности клапана ЛА. Органический порок бывает крайне редко, чаще это признак относительно недостаточности клапанов ЛА, которая развивается при дилятации устья ЛА при повышении давления в большом круге кровообращения – функциональный диастоличсекий шум Грехема-Стилла.

При наличии на первой точке аускультации одновременно систолического и диастолического шума следует думать о сочетанном пороке сердца (сочетание стеноза и недостаточности).

При аускультации шумов нельзя проводить ее только в одном положении. Необходимо выслушать больного в вертикальном положении, горизонтальном и в определенный отдельных положениях, в которых увеличивается скорость кровотока и, следовательно, лучше определяется шум. Усиление шума при аортальной недостаточности с запрокинутыми за голову руками – Sp Сиротинина-Куковерова.

При аускультации шума обращается внимание на тембр, оттенки шума - мягкий, нежный, скребущий, пилящий, хондральный писк – на верхушке сердца при наличии аномалий хорд или отрыве сухожильных нитей.

Функциональные шумы.

Выслушиваются при патологических состояниях, не связанных с анатомическими изменениями в клапанном аппарате. Иногда они могут выслушиваться в норме. Причины :

нарушение гемодинамики, что ведет к увеличении скорости кровотока (физиологическое и эмоциональное напряжение, лихорадки. Шумы, которые выслушиваются у подростков - физиологические юношеские шумы, результат несоответствия роста сосудов в длину и ширину).

нарушение реологических свойств крови – анемии (понижение вязкости крови, сцепление элементов в крови между собой, появление турбулентных токов).

ослабление тонуса папиллярных и циркулярных мышц – при понижении тонуса сосочковых мышц, сухожилий хорды и створки митрального клапана и трехстворчатого клапана. Провисает в предсердие, неполностью закрывает АВ отверстие. Так что во время систолы предсердия из желудочка кровь поступает в предсердие, поэтому выслушиваются функциональные шумы. Циркулярная мышца охватывает АВ кольцо, при растяжении – относительная недостаточность клапана.

растяжение клапанного отверстия при дилятации полостей сердца или сосудов (аорты, ЛА). Причина – миокардиты, миокардиодистрофии, дилятационные миокардиопатии.

Функциональные шумы делятся на миокардиальные и сосудистые, физиологические (юношеские) и патологические. Подавляющее большинство функциональных шумов являются систолическими. Известно только 2 функциональный диастолических шума – диастолический шум Грехемма-Стилла (относительная недостаточность клапанов ЛА), шум Флинта – на верхушке. Механизм его образования связан с развитием функционального стеноза митрального овтерстия при недостаточности клапана аорты. Не сопровождается появлением тона открытия митрального клапана, не выслушивается ритм перепела..

Отличия функциональных шумов от органических.

функциональные выслушиваются чаще в систолу

они выслушиваются над верхушкой и ЛА

непостоянны: исчезают и появляются, возникают в одном положении и исчезают в другом.

никогда не занимают всю систолу, чаще выслушиваются середине, не связаны с тонами сердца.

не сопровождаются изменениями громкости тонов, расщеплением и другими признаками пороков сердца.

не имеют характерной иррадиации

по громкости и тембру они более мягкие, нежные, дующие.

не сопровождаются кошачьим мурлыканием

физиологические усиливаются при физической нагрузке, органические шумы не изменяются

Экстракардиальные шумы.

Шумы, которые возникают независимо от работы клапанного аппарата и в основном обусловлены деятельностью сердца. К ним относятся шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум, кардиопульмонарные шумы.

Шум трения перикарда возникает при:

наличии неровностей, шероховатостей на поверхности листков перикарда: при перикардитах, туберкулезе, лейкозной инфильтрации, кровоизлиянии в толщу листков перикарда, уремии – похоронный звон уремика.

повышенная сухость листков перикарда – обезвоживание при упорной рвоте, поносе.

Признаки:

выслушивается над зоной абсолютной сердечной тупости

выслушивается и в систоле, и в диастоле

не обязательно соответствует с (..) фазой цикла.

не проводится в других местах, выслушивается только в месте образования.

усиливается при надавливании стетоскопом и при наклоне туловища вперед или в коленно-локтевом положении.

Плевроперикардиальный шум выслушивается при воспалении левой плевры, прикрывающей сверху и слева. При сокращении сердца в связи с уменьшением его объема, легкие в месте соприкосновения с сердцем расправляются, поэтому слышен шум трения о плевру. Он выслушивается по левому краю относительной сердечной тупости. Усиливается при глубоком дыхании, сопровождается наличием шума трения плевры в других местах, удаленных от сердца.

Кардиопульмонарный шум возникает вблизи левой границы сердца, определяется в виде слабых звуков, слышимых во время систолы. Этот шум связан с тем, что во время систолы сердце уменьшается в объеме и дает возможность расправиться прилегающему к нему участку легкого. Расправление альвеол в связи с вдыханием воздуха и образует этот шум. Выслушивается чаще до левой границы относительной сердечной тупости при гипертрофии сердца или увеличении скорости сокращения миокарда.

Сосудистые шумы. После пальпации артерий проводят их аускультацию, стенку артерий стараются не сдавливать, так как в норме без надавливания стетоскопом I тон выслушивается над сонной, подключичной, бедренной артерией. На плечевой артерии в норме никакие тоны не выслушиваются. При патологических состояниях тоны начинают выслушиваться и над менее крупными сосудами. При недостаточности аортального клапана над крупными артериями (бедренная) вместо I тона выслушивается II тон, что носит название двойного тона Траубе . При выслушивании бедренной артерии при надавливании стетоскопом вместо I тона может выслушиваться II – двойной шум Виноградова-Дюразье. Если над любой артерией без надавливания выслушивается шум, - это признак резкого сужения артерии – атеросклероз, врожденная аномалия или сдавление снаружи, либо аневризмы.

Аускультация артерий.

Почечные артерии – при сужении развивается вазоадренальная (реноваскулярная) почечная артериальная гипертензия. Выслушивается около пупка, отсутствует на 2 см от него и по краю прямой мышцы живота на уровне пупка.

Чревная артерия выслушивается чуть ниже и правее мечевидного отростка.

Над венами в норме ни тоны, ни шумы не выслушиваются. При выраженных анемиях в результате резкого разжижения крови над яремными венами выслушивается шум волчка.

Аускультация щитовидной железы.

В норме шумы не выслушиваются. При тиреотоксикозах и тиреоидитах вследствие повышения количества сосудов, неравномерно расширяющихся артерий в ткани железы и увеличении скорости кровотока выслушивается систолический шум.

• Расположение шума в сердечном цикле . Различают систолические, диастолические и систоло-диастолические (продолжительные) шумы.
• Громкость (интенсивность) шума . Громкость шума оценивают в месте, где она наибольшая. Разработана шкала градаций громкости шумов сердца.
  I степень: очень слабый шум, который может быть услышан даже в тишине не сразу, а после упорной и тщательной аускультации.
  II степень: слабый, но легко распознаваемый шум, который выслушивают в обычных условиях.
  III степень: умеренно выраженный шум без дрожания грудной клетки.
  IV степень: ярко выраженный шум с умеренным дрожанием грудной клетки.
  V степень: громкий шум, выслушиваемый сразу же после прикладывания стетоскопа к коже грудной клетки, с выраженным дрожанием грудной клетки.
  VI степень: исключительно громкий шум, который выслушивают даже при удалении стетоскопа от кожи грудной клетки, с выраженным дрожанием грудной клетки.
• Локализация шума . Для локализации шума рекомендуют использовать терминологию, основанную на топографических взаимоотношениях сердца и грудной клетки.
• Иррадиация шума . Расстояние, на которое проводится шум, больше всего зависит от громкости шума. Важно определить, проводится ли шум за пределы области сердца и - в каких направлениях.
• Характер шума . Особую тональность шума и его индивидуальный тембр можно уценить субъективно (ухом человека), а не при помощи фонокардиографии. Характер шума описывают различными терминами: «дующий шум», «скребущий шум», «шум хруста снега», «рокочущий шум», «машинный шум», -«грубый шум», «мягкий шум», «нежный шум», «музыкальный шум» и т. п. Следует отметить, что характер шума может меняться при удалении от точки максимального его звучания.
• Длительность и форма (конфигурация) шума. Длинный шум занимает почти всю систолу или диастолу или обе фазы, а короткий - лишь часть сердечного цикла. Форма шума определяется изменениями громкости длинного шума на его протяжении. Принято выделять различные варианты шума.
  Шум в форме «плато»- - при громкости шума, постоянной на всем протяжении.
  Шум в форме «крещендо-декрещендо» - когда громкость шума сначала дорастает до максимума (к середине цикла), а затем убывает.
  Шум в форме «декрещендо»- - убывающий шум, громкость которого уменьшается и постепенно сходит на нет»
  Шум в форме «крещендо» - нарастающий шум при прогрессирующем увеличении его громкости.

Шумы сердца выслушивают у подавляющего большинства детей. Их подразделяют на «функциональные» - при отсутствии существенных анатомических дефектов (транзиторные шумы развивающегося сердца и «малых» гемодинамически незначимых аномалий и дисфункций) и «органические» - связанные с врожденными аномалиями сердца, ревматическими и неревматическими поражениями сердца.

Функциональные шумы (акцидентальные, атипические, невинные, неорганические, доброкачественные) выслушивают у детей очень часто. Они характеризуются: 1) малой интенсивностью (1-3-й градациями громкости); 2) изменчивостью при перемене положения ребенка, при физической нагрузке; 3) непостоянностью; 4) локализацией главным образом в пределах границ области сердца; 5) возникновением в период систолы.

Органические шумы встречают реже. Для них характерны: 1) высокая интенсивность (3-6-я градации громкости); 2) постоянство; 3) проводимость за пределы сердца по сосудам и тканям; 4) возникновение в период как систолы, так и диастолы.

Зоны выслушивания клапанов и отделов сердца у детей те же, что и у взрослых.

• Зона левого желудочка - верхушка сердца, четвертое межреберье на 1-2 см кнутри от верхушки и латерально - до передней подмышечной линии. Это область выслушивания звуков митрального клапана, III и IV тонов левого желудочка, шумов при пролапсе митрального клапана, митральной недостаточности и митральном стенозе, миокардите, иногда - шумов при аортальных пороках.
• Зона правого желудочка - нижняя треть грудины, а также области в четвертом межреберье на 1-3 см влево и 1-2 см вправо от грудины. Это область выслушивания трехстворчатого клапана, III и IV тонов правого желудочка, шумов при дефекте межжелудочковой перегородки и при недостаточности клапана легочной артерии.
• Зона левого предсердия - на спине на уровне нижнего угла левой лопатки и латерально до задней подмышечной линии. Это область выслушивания систолического шума при митральной недостаточности.
• Зона правого предсердия - на уровне четвертого межреберья на 1-2 см вправо от грудины. Это область выслушивания систолического шума недостаточности трехстворчатого клапана.
• Аортальная зона - в третьем межреберье слева и во втором межреберье справа у края грудины. Это область выслушивания звуков аортального клапана и шумов при аортальном стенозе, недостаточности аортального клапана.
• Зона легочной артерии - второе межреберье слева у края грудины с распространением вверх до левого грудино-ключичного сочленения (в первом межреберье) и вниз к третьему межреберью вдоль левого края грудины. Это область выслушивания звуков клапана легочной артерии и шума при пульмональном стенозе.
• Зона нисходящего отдела грудной аорты - задняя поверхность грудной клетки над II - X грудными позвонками и на 2-3 см влево от задней срединной линии. Это область выслушивания шумов при коарктации аорты, аортальном стенозе.

Систолические шумы

Систолические шумы - возникают в период систолы, вслед за I тоном сердца.

Функциональные систолические шумы

• Венозное «жужжание» (продолжительный шум на основании сердца и в области ключиц), шум транспульмонального ускорения кровотока (в области клапана легочной артерии), шум вибрации сердца (у верхушки и вдоль левого края грудины) являются истинно функциональными шумами; они усиливаются при лихорадке, тиреотоксикозе, анемии, брадикардии, избыточных спортивных нагрузках.
• Шумы формирования сердца (локализация различна) чаще выслушивают в периоды интенсивного роста и развития.
• Шумы, обусловленные изменениями мышечного тонуса папиллярных мышц и миокарда (у верхушки и вдоль левого края грудины в третьем и четвертом межреберьях), чаще вызваны нейроциркуляторной дисфункцией и вегетативными расстройствами.
• Шумы «малых» гемодинамически незначимых аномалий (локализация различна) связаны с наличием дополнительных хорд (шум с «музыкальным» оттенком), нарушением архитектоники миокарда и эндокарда.

По характеру функциональные шумы обычно «нежные», «мягкие», «музыкальные».

Органические систолические шумы

♦ Шумы регургитации:

• пансистолический (голосистолический) шум - при выраженных митральной и трикуспидальной недостаточности, дефекте межжелудочковой перегородки (при легочной гипертензии форма «плато» может измениться на «крещендо-декрещендо»), инфекционном эндокардите, ревматическом эндокардите;
• ранний систолический шум (форма «декрещендо») - при малом межжелудочковом дефекте в мышечной части (болезнь Толочинова-Роже);
• поздний систолический шум - при пролапсе митрального клапана (часто в сочетании со среднесистолическим щелчком).

По характеру эти шумы обычно более или менее «грубые», «дующие», иногда - с «музыкальным» оттенком.

Шумы изгнания (среднесистолические, форма «крещендо-декрещендо») возникают:

• при механическом препятствии для оттока крови из желудочков - аортальный ипульмональный стенозы, тетрада Фалло, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;
• при дилатации крупных сосудов (у детей реже) - артериальная гипертензия;
• при гиперциркуляции (увеличение скорости и/или объема крови, изгоняемой через нормальный клапан) - аортальная недостаточность; дефект межпредсердной перегородки и другие артериовенозные шунты (в проекции клапана легочной артерии).
  По характеру эти шумы обычно «грубые», «скребущие»; у детей они могут быть относительно «мягкими», с «музыкальным» оттенком.

Диастолические шумы

♦ Диастолические шумы возникают в период диастолы, вслед за II тоном сердца.

Органические диастолические шумы

• Ранний (протодиастолический) шум - при недостаточности аортального клапана, инфекционном эндокардите. По характеру этот шум обычно «мягкий», «дующий», а поэтому нередко пропускается врачами при невнимательной аускультации.
• Средний (мезодиастолический) шум - при стенозе митрального клапана (тембр шума - «грохот», «раскат»); может также выслушиваться при увеличении притока крови в желудочки через нормальное или расширенное атриовентрикулярное отверстие.
• Поздний (пресистолический) шум - при стенозе трехстворчатого клапана (тембр - «писк»); может также являться составной частью шума при митральном стенозе.

Систоло-диастолические шумы

Систоло-диастолические (продолжительные) шумы - возникают в начале систолы и без паузы, покрывая II тон, продолжаются в течение диастолы. Однонаправленность кровотока придает продолжительному шуму уникальный «машинный» характер.

Органические систоло-диастолические шумы

• Первая группа шумов - при наличии шунта между камерами сердца (или сосудами) с высоким и низким давлением (открытый артериальный проток). Заканчиваются в конце диастолы.
• Вторая группа шумов - при кровотоке (с высоким градиентом давления) через резко суженное место в измененном сосуде (коарктация аорты). Заканчиваются в ранней диастоле.
• Третья группа шумов - возникают над расширенными коллатералями при пульмональном стенозе и коарктации аорты.
  Систоло-диастолический шум трения перикарда (тембр - «хруст снега», скребущий) можно выслушать при перикардите.

Особенности обследования детей при наличии у них сердечных шумов

При выявлении у ребенка функционального шума сердца необходимо:

• тщательно проанализировать анамнез на предмет возможности наличия кардиологического заболевания;
• провести первичное обследование, обязательно включающее электрокардиографию;
• при подозрении на кардиологическое заболевание осуществить эхокардиографию и направить ребенка на консультацию к детскому кардиоревматологу.

Детей с функциональными шумами целесообразно разделить на три категории:

• здоровые дети с функциональным шумом сердца;
• дети с шумами мышечного происхождения, требующие немедленного или планового углубленного обследования;
• дети с шумами, требующие динамического наблюдения.

Детей с органическими шумами (или при выявлении у ребенка патологических изменений в сердце и крупных сосудах) необходимо направить на консультацию к детскому кардиоревматологу (и/или кардиохирургу) с целью немедленного или планового специализированного обследования и лечения.