Психики и проявляется повышенной двигательной активностью, которая может сопровождаться растерянностью, тревогой, агрессивностью, весельем, галлюцинациями, помрачением сознания, бредовым состоянием и т. п. Подробнее о том, что собой представляет данное состояние, из-за чего оно может произойти и каким образом лечится, будет рассказано далее в статье.

Основные признаки психомоторного возбуждения

Состояние психомоторного возбуждения характеризуется острым началом, выраженным и двигательным беспокойством (это может быть как суетливость, так и разрушительные импульсивные действия). Больной может испытывать эйфорию или, напротив, тревогу, страх.

Его движения приобретают хаотичный, неадекватный характер, их может сопровождать речевое возбуждение - многоречивость, иногда в виде сплошного потока слов с выкрикиванием отдельных звуков или фраз. Больного могут преследовать галлюцинации, у него наблюдается помрачение сознания, мышление становится ускоренным и разорванным (диссоциативным). Возникает агрессия, направленная как на окружающих, так и на самого себя (суицидальные попытки). Кстати, критика к своему состоянию у пациента отсутствует.

Как понятно из перечисленных симптомов, самочувствие больного представляет собой опасность и требует срочной медицинской помощи. Но что может привести к подобному положению вещей?

Причины возникновения психомоторного возбуждения

Острое психомоторное возбуждение может быть спровоцированным самыми разными причинами как сильным стрессом, так и органическим поражением мозга (например, эпилепсией).

Чаще всего оно встречается:

• при длительном пребывании психически здорового человека в состоянии панического страха или в результате перенесенной им опасной для жизни ситуации (например, после автокатастрофы, может развиться так называемый реактивный психоз);
• при острой или а также при отравлении кофеином, акрихином, атропином и т. п.;
• после выхода из коматозного состояния или после черепно-мозговых травм, спровоцировавших патологическое поражение участков головного мозга;
• может оказаться последствием поражения ЦНС токсинами, в результате тяжелого инфекционного заболевания;
• при истерии;
• нередко встречается при психических заболеваниях: шизофрении, депрессивном психозе, маниакальном возбуждении или биполярном аффективном расстройстве.

Степени выраженности психомоторного возбуждения

В медицине психомоторное возбуждение разделяют на три степени выраженности.

1. Легкая степень. Больные в этом случае выглядят лишь как необычно оживленные.
2. Средняя степень выражается в проявлениях нецеленаправленности их речи и действий. Поступки становятся неожиданными, появляются выраженные (веселость, гнев, тоска, злобность и т. п.).
3. Резкая степень возбуждения проявляется крайней хаотичностью речи и движений, а также помрачением сознания.

Кстати, то, как проявляется данное возбуждение, в немалой степени зависит и от возраста больного. Так, в детском или старческом возрасте оно сопровождается однообразными речевыми или двигательными актами.

У детей - это монотонный плач, крики, смех или повторение одних и тех же вопросов, возможны раскачивания, гримасничанье или причмокивание. А у пожилых пациентов возбуждение проявляется суетливостью, с видом деловитой озабоченности и благодушной болтливостью. Но нередки в таких ситуациях и проявления раздражительности или тревоги, сопровождающиеся ворчливостью.

Виды психомоторного возбуждения

В зависимости от характера возбуждения больного дифференцируют разные виды данного состояния.

Еще несколько видов психомоторного возбуждения

Кроме перечисленных выше, есть еще несколько видов психомоторного возбуждения, которые могут развиться и у здорового человека, и у имеющего органические поражения мозга.

• Так, эпилептическое возбуждение характерно для сумеречного состояния сознания у больных эпилепсией. Его сопровождает злобно-агрессивный аффект, полная дезориентация, невозможность контакта. Начало и конец у него, как правило, внезапные, а состояние может достигать высокой степени опасности для окружающих, так как больной может наброситься на них и нанести тяжелые повреждения, а также разрушать все, что встретит на пути.
• Психогенное психомоторное возбуждение возникает сразу после острых стрессовых ситуаций (катастрофы, крушения и т. п.). Оно выражается разной степенью двигательного беспокойства. Это может быть и монотонное возбуждение с нечленораздельными звуками, и хаотическое возбуждение с паникой, бегством, нанесением себе увечий, попыткой самоубийства. Нередко возбуждение сменяется ступором. Кстати, при массовых катастрофах подобное состояние может охватывать и большие группы людей, становясь общим.
• Психопатическое возбуждение внешне похоже на психогенное, так как тоже возникает под воздействием внешних факторов, но сила ответной реакции в этом случае, как правило, не соответствует вызвавшей ее причине. Связано данное состояние с психопатическими особенностями характера больного.

Как оказать неотложную помощь при остром психомоторном возбуждении

Если у человека обнаруживается психомоторное возбуждение, неотложная помощь необходима сразу, так как больной может нанести травмы и себе, и окружающим. Для этого из комнаты, где он находится, просят удалиться всех посторонних.

С пациентом общаются спокойно и уверенно. Его следует изолировать в отдельном помещении, которое предварительно осматривают: закрывают окна и двери, убирают острые предметы и все, чем можно нанести удар. В срочном порядке вызывают психиатрическую бригаду.

До ее приезда следует попытаться отвлечь больного (к сумеречному состоянию данный совет не подходит, т. к. больной не контактен), а в случае необходимости - провести иммобилизацию.

Оказание помощи по иммобилизации больного

Психомоторное возбуждение, симптомы которого были рассмотрены выше, часто требует применения мер стеснения. Для этого обычно требуется помощь 3-4 человек. Они подходят сзади и с боков, удерживают руки пациента прижатыми к груди и резко подхватывают его под колени, укладывая таким образом на кровать или кушетку, предварительно отодвинутую от стены, чтобы к ней можно было подойти с 2-х сторон.

Если больной оказывает сопротивление, размахивая каким-либо предметом, то помощникам рекомендуют держать перед собой одеяла, подушки или матрацы. Один из них должен набросить одеяло на лицо больному, это поможет уложить его на кровать. Иногда приходится удерживать голову, для чего на лоб накидывают полотенце (лучше всего влажное) и притягивают за концы к кровати.

Важно при удерживании проявлять осторожность, чтобы не нанести повреждений.

Особенности оказания помощи при психомоторном возбуждении

Медикаментозная помощь при психомоторном возбуждениидолжна оказываться в условиях стационара. На период, пока больного транспортируют туда, и на время до начала действия лекарств, разрешается временное применение фиксации (о чем делается запись в медицинских документах). При этом соблюдаются обязательные правила:

• во время применения мер стеснения пользуются только мягкими материалами (полотенцами, простынями, матерчатыми ремнями и т. п.);
• надежно фиксируют каждую конечность и плечевой пояс, так как в ином случае пациент может легко освободиться;
• нельзя допускать сдавливания нервных стволов и кровеносных сосудов, потому что это может привести к опасным состояниям;
• зафиксированного больного не оставляют без присмотра.

После действия нейролептиков его освобождают от фиксации, но наблюдение следует продолжить, так как состояние остается неустойчивым и может произойти новый приступ возбуждения.

Лечение психомоторного возбуждения

Для купирования остроты приступа больному с любым психозм вводят успокоительные средства: «Седуксен» - внутривенно, «Барбитал-натрий» - внутримышечно, «Аминазин» (в/в или в/м). Если больной может принимать препараты внутрь, то ему назначают таблетки «Фенобарбитал», «Седуксен» или «Аминазин».

Не менее эффективны и нейролептики «Клозапин», «Зук-лопентиксол» и «Левомепромазин». Очень важно при этом контролировать артериальное давление больного, так как данные средства способны вызвать его понижение.

В условиях соматического стационара лечение психомоторного возбуждения проводят и препаратами, используемыми для наркоза («Дроперидол» и раствор с глюкозой) с обязательным контролем дыхания и АД. А для ослабленных или пожилых больных применяют транквилизаторы: «Тиаприд», «Диазепам», «Мидазолам».

Применение препаратов в зависимости от вида психоза

Как правило, вновь поступившему больному назначают общеседативные препараты, но после уточнения диагноза, дальнейшее купирование психомоторного возбуждениябудетнапрямую зависеть от его вида. Так, при галлюцинаторно-бредовом возбуждении назначаются препараты «Галоперидол», «Стелазин», а при маниакальном эффективны средства «Клопиксол» и «Оксибутират лития». снимается препаратами «Аминазин», «Тизерцин» или «Феназепам», а катотоническое возбуждение излечивается препаратом «Мажеприл».

Специализированные медикаменты сочетают при необходимости с общеседативными, корректируя дозу.

Несколько слов в заключение

Психомоторное возбуждение может встретиться в бытовой ситуации или произойти на фоне патологических процессов, связанных с неврологией, хирургией или травматологией. Поэтому знать, как купировать приступ психоза, не нанеся при этом повреждений больному, очень важно.

Как понятно из сказанного в статье, главное во время оказания первой помощи - быть собранными и спокойными. Не нужно пытаться применять физическое воздействие на больного самостоятельно и при этом не проявляйте к нему агрессии. Помните, такой человек чаще всего не отдает себе отчет в том, что делает, и все происходящее - это лишь симптомы его тяжелого состояния.

Если двигательное беспокойство не является симптомом нарастающей компрессии головного мозга, диктующей оперативные показания, возникает необходимость борьбы с этим состоянием путем назначения соответствующих медикаментов. То же относится и к психомоторному возбуждению.

Для лечения состояний возбуждения применяются разнообразные седативные средства. Дозировка их при возможности должна вызывать успокаивающее, а не депрессивное действие. Наиболее употребительными снотворными являются производные барбитуровой кислоты (веронал в дозе для взрослых внутрь 0,25-0,5, 1 -2 раза в день; мединал 0,3-0,5, 1 -2, раза в день; люминал 0,1-0,2, 1-2 раза в день; барбамил или амитал-натрий 0,1-0,2, 1-2 раза в сутки; бромурал 0,5). Снотворное действие этих веществ усиливается при одновременном приеме пирамидона. Хлоралгидрат в дозе 0,5-1,0 применяется 1-2 раза в день и назначается в растворе внутрь или чаще в клизме. В клизмах можно назначать также мединал и другие препараты.

Действие снотворных средств усиливается и удлиняется при сочетании их с внутримышечными или внутривенными инъекциями сернокислой магнезии, и это сочетание следует считать полезным с точки зрения дегидратации.

При выраженных состояниях возбуждения нужно обратиться к быстродействующим средствам, в первую очередь к наркотическим средствам, которыми являются звипан-натрий или гексенал, тиопентал-натрий, вводимые либо внутривенно, либо внутримышечно. Высшая разовая доза для внутривенного введения 10% раствора эвипан-натрия или гексенала 10 мл. Раствор вводят в локтевую вену медленно, не более 2 мл в минуту; в противном случае может возникнуть остановка дыхания и нарушение сердечной деятельности. При осложнениях показано немедленное искусственное дыхание (ручное или с помощью аппарата). Обычно через 20 минут после этого больные начинают дышать самостоятельно и выходят из угрожающего состояния. Применение различных сердечных и стимулирующих акт дыхания средств имеет второстепенное значение, и они должны быть применены лишь после того, как началось энергичное искусственное дыхание. Внутримышечно гексенал также вводят в 10% растворе в количестве 10 мл. При этом также необходимо медленное введение в связи с возможностью попадания кончика иглы в сосуд и введения препарата непосредственно в кровяное русло- Спустя 30-40 минут можно повторно ввести внутримышечно 5 мл 10% раствора эвипан-натрия или гексенала. Тиопентал-натрий по действию близок к гексеналу, но действует быстрее и сильнее. Поэтому внутривенно вводят 2,5% раствор, а для достижения сна требуется не более 10-12 мл. Введение последующих доз усиливает и удлиняет эффект и требует особой осторожности. Максимальная доза препарата 1 г (40 мл 2,5% раствора).

Учитывая лабильность стволовых механизмов после тяжелой черепно- мозговой травмы, следует согласиться с распространенным взглядом о противопоказанности морфинных препаратов, вызывающих угнетение дыхательного центра. Однако при наличии бурного психомоторного возбуждения и отсутствии выраженных стволовых симптомов нельзя считать полностью противопоказанным применение таких верно и быстро действующих средств, как скополамин (гиосцин), который иногда назначается в сочетании с морфином и промедолом.

При использовании препаратов барбитуровой кислоты короткого действия (эвипан-натрий или гексенал, пентотал) достигается непродолжительный наркотический сон, который можно удлинить применением препаратов среднего действия, усыпляющих на 6 -8 часов (амитал) или длительного действия, усыпляющих на 8-12 часов (люминал).

Несколько подробнее следует остановиться на нейроплегических (нейроблокирующих) средствах, широко применяемых в последние годы для лечения состояний возбуждения. Это тем более необходимо, что значение нейроплегических средств далеко не исчерпывается их седативными свойствами в борьбе с возбуждением, и они являются основными ингредиентами так называемых литических смесей.

Препарат, который был впервые применен в литических смесях в парижском госпитале Валь де Грае в 1950-1951 гг., а с 1952 г. получил широкое распространение, является производным фенотиазина и называется в разных странах по-разному: во Франции - ларгактил, в Англии и США - хлор- промазин, в ФРГ - мегафен, в СССР - аминазин. Имеются и другие синонимы аминазина. Аминазин обладает сложным и разнообразным влиянием на функции центральной и периферической нервной системы, купирует возбуждение и оказывает седативное действие. С увеличением дозы аминазина нарастает общее успокоение, которое сопровождается уменьшением двигательной активности и расслаблением скелетной мускулатуры. При соответствующих дозах развивается состояние, близкое к физиологическому сну. Сон при этом отличается отсутствием явлений оглушенности и легкой пробуждаемостью.

Аминазин оказывает положительный эффект при речевом и двигательном возбуждении, аффективной неустойчивости и импульсивности, агрессивности и бессоннице.

Способность аминазина снижать температуру тела (особенно при искусственном охлаждении) полезна при гипертермических реакциях, наблюдаемых при тяжелых, иногда средних и даже относительно легких формах острой черепно-мозговой травмы. По данным М. Д. Машковского, в эксперименте на животных доза 5 мг/кг снижает температуру в прямой кишке на 2-2,5°. По клиническим данным И. С. Жорова, введение аминазина в дозе 40-50 мг сопровождается снижением температуры тела на 0,5-1°. Рембиез в опытах на кроликах, мышах и морских свинках установил, что аминазин влияет на теплорегуляцию таким образом, что теплокровные животные впадают в состояние, сходное с пойкилотермией. Гипотермическое действие аминазина особенно выражено при искусственнэм охлаждении организма.

Положительным фактором при использовании аминазина в комплексном лечении острой черепно-мозговой травмы является свойство препарата оказывать противорвотное действие, успокаивать икоту, усиливать действие наркотиков, снотворных, противосудорожных средств и анальгетиков, угнетать различные интероцептивные рефлексы, уменьшать проницаемость капилляров, оказывать противовоспалительное действие, уменьшать и даже полностью устранять повышение артериального давления, вызываемое адреналином.

Хотя механизм действия аминазина еще недостаточно изучен, но представленные в литературе данные указывают, что эффекты препарата связаны с его влиянием на возникновение и проведение нервного возбуждения в разных звеньях центральной и вегетативной нервной системы.

Курвуазье и сотрудники показали, что ларгактил блокирует ганглии вегетативной нервной системы, извращает эффект адреналина и предупреждает действие ацетилхолина на эффекторы. Последнее обстоятельство следует учитывать при анализе благоприятного результата применения этого препарата при острой черепно-мозговой травме. Хьюдорбо показал, что ларгактил тормозит передачу нервных импульсов не в ганглиях, а в синапсах симпатических нервов и эффекторов, тем самым подчеркивая симпатолитический эффект препарата.

По мнению Лабори и Бенита, рефлекторная дуга прерывается производными фенотиазина (в частности, ларгактилом) в центральных синаптических связях, а не в синапсах ганглиев и исполнительных органов, поэтому данные препараты являются «нейроплегиками», а не «ганглиоплегиками». Действие этих препаратов на центральную нервную систему не исключает их влияния и на другие отделы нервной системы. Под влиянием производных фенотиазина снижается обмен веществ в нервной ткани, особенно в ткани мозга.

Наиболее чувствительны к нейроплегическим веществам корковые клетки. Действие хлорпромазина (аминазина) распространяется на корковые виды деятельности, поэтому такое действие более выражено у человека с дифференцированной и развитой корой, чем у животных.

Имеются основания полагать, что центральное действие аминазина непосредственно связано с его влиянием на ретикулярную субстанцию мозга, в особенности на переднюю часть этой субстанции, расположенную на уровне среднего мозга.

Известно, что при всякой значительной травме организм экстренно мобилизует свои энергетические ресурсы, и в первой стадии заболевания это сопровождается усиленным выбросом адреналина. Это непосредственно связано с (реакцией напряжения» по Селье.

Согласно исследованиям Дэла, «реакция пробуждения» (arousal reaction ) под влиянием введенного в кровь адреналина возникает не вследствие непосредственного действия адреналина на кору мозга, а через возбуждение рострального отдела ретикулярной субстанции, которое приводит к десинхронизации корковой электрической активности.

Экспериментальные наблюдения П. К. Анохина и сотрудников показали, что мобилизация адреналина может быть блокирована аминазином как на уровне симпатических ганглиев, так и на уровне ретикулярной формации ствола мозга. Это дало возможность авторам прийти к следующему заключению: адреналин и аминазин являются реципрокными веществами в смысле их воздействия на адренергические механизмы рострального отдела ретикулярной формации ствола мозга, и надо полагать, что именно с этим механизмом связан терапевтический эффект некоторых нейроплегических средств. В. Г. Агафонов в эксперименте показал, что безусловное болевое раздражение, приходя в кору больших полушарий через ретикулярную формацию, вызывает там четкую десинхронизацию. Введение аминазина, действующего на ретикулярную формацию, полностью блокирует доступ болевых возбуждений к коре больших полушарий, вследствие чего она сохраняет свою относительно нормальную активность даже во время болевого раздражения.

Экспериментальные наблюдения Крейндлера установили, что ограниченные повреждения ретикулярной субстанции среднего мозга у собак не влияют в значительной степени на условнорефлекторную деятельность, но хлорпромазин у этих собак изменяет ее в дозах, не достаточных, чтобы вызвать тот же эффект у нормальных животных. Оба эти фактора уменьшают функциональный тонус мозговой коры, причем хлорпромазин действует как непосредственно на кору, так и непрямым способом на ретикулярную субстанцию.

Таким образом, есть основание считать, что аминазин обладает большим количеством свойств и широким спектром действия на различные отделы нервной системы: кору, подкорку, ретикулярную субстанцию и периферические нервные окончания. Аминазин оказывает действие почти на все виды нервного возбуждения, но не является снотворным веществом, и больной, оглушенный аминазином, способен разумно отвечать на вопросы. В практике лечения острой черепно-мозговой травмы имеет значение мощное противорвотное действие аминазина.

Аминазин применяется внутрь в виде таблеток, внутримышечно или внутривенно. Препарат выпускается в виде порошка, в таблетках по 0,025, в ампулах по 2 мл 2,5% раствора для внутримышечного и внутривенного введения.

Разовая доза аминазина составляет 25-50 мг (0,025-0,05 г) при всех способах введения. При внутримышечном и внутривенном введении эффект наступает быстрее и сильнее выражен. При введении в вену разовая доза не должна превышать 50 мг. При повторном введении внутрь или внутримышечно разовую дозу можно увеличить до 100 мг. Препарат вводят 3 - 6 раз в сутки. Суточная доза колеблется от 100 до 300 мг и для купирования острого возбуждения может быть доведена даже до 400 мг. Внутрь назначают 1-2 таблетки по 25 мг аминазина после еды. Обычно суточная доза не превышает 150 мг. Детям моложе 5 лет назначают по 1 мг на 1 кг веса, повторяя эту дозу 2-3 раза в сутки. Детям старше 5 лет дают от 1 / 3 до половины дозы для взрослых.

Введение препарата в мышцу часто сопровождается болезненными инфильтратами, поэтому его вводят в виде 2,5% раствора, смешанного с таким же количеством 0,25-0,5 % раствора новокаина или изотонического раствора хлористого натрия. При внутривенном введении возможно повреждение эндотелия и потому для этой цели аминазин разводят из расчета 1 мл 2,5% раствора на 10-20 мг 40% раствора глюкозы и вводят в вену медленно. Попадание раствора аминазина на кожу и слизистые может вызвать раздражение. Аминазин нельзя вводить в одном шприце с барбитуратами, ибо при этом получается осадок.

Лечение аминазином при острой черепно-мозговой травме обычно проводится в течение 3 - 8 дней, но при надобности это лечение можно продолжить до 2-3 недель. Следует заметить, что аминазин потенцирует действие снотворных и наркотических средств и потому иногда практикуется их комбинированное применение. При введении аминазина, особенно в вену, может развиться картина резкого снижения артериального давления (ортостатический коллапс), во избежание чего больные до и после введения аминазина в течение 2-4 часов должны находиться в лежачем положении. Появление симптомов паркинсонизма, парестезий нижних конечностей, миоклоний, судорог и эпилептических припадков требует перерыва или прекращения лечения.

Препарат серпазил (или резерпин) оказывает на организм действие, в некотором отношении напоминающее действие аминазина. Резерпин не вызывает снотворного эффекта, но усиливает естественный сон и оказывает своеобразное успокаивающее действие на центральную нервную систему. У возбужденных больных появляется чувство успокоения, уменьшается двигательная активность, сон становится более глубоким и длительным. Происходит постепенное снижение артериального давления, которое остается пониженным и после отмены препарата и лишь постепенно снова нормализуется. С этой точки зрения резерпин или серпазил следует назначать больным с гипертонической болезнью, у которых после черепно-мозговой травмы имеют место явления острого психомоторного возбуждения.

Серпазил применяется внутримышечно, внутривенно или внутрь в таблетках. Внутримышечно вводят по 1-2 мг (1-2 мл 0,1% раствора в ампулах со специальным растворителем) 2-3 раза в сутки. Суточная доза находится в пределах от 5 до 10 мг. При очень сильном возбуждении у физически крепких мужчин приходится повышать суточную дозу до 15 мг. Наблюдаются значительные индивидуальные колебания чувствительности к препарату. Артериальное давление у большинства больных снижается до 90/60-110/70 мм ртутного столба. У части больных постепенно развивается более выраженное состояние гипотонии в пределах от 65/35 до 80/45 мм ртутного столба. Некоторые авторы наблюдали случаи ортостатического коллапса. Дневная доза 10 мг серпазила по своему действию соответствует 200 - 300 мг ларгактила, Можно пользоваться комбинированной терапией аминазином и серпазилом, при этом следует проявлять осторожность, ибо в связи с синергизмом (потенцированным действием) указанных средств это сочетание небезопасно и может привести к резкому падению артериального давления. То же относится к комбинации серпазила с ганглиоблокирующими препаратами (гексоний, пентамин) и другими гипотензивными средствами, о которых речь будет идти ниже.

Наличие у больного судорожных припадков и других эпилептиформных явлений считается противопоказанием к применению серпазила, так как установлено, что серпазил усиливает предрасположение организма к возникновению судорожных проявлений.

В клинике Тенниса при двигательном беспокойстве в острой стадии тяжелой черепно-мозговой травмы для успокоения больного пользуются сочетанием долантина и фенотиазина; в частности, применяют следующую литическую смесь: 12,5 мг мегафена (синоним аминазина), 12,5 мг атозила (синоним дипразина), 25 мг долантина внутримышечно (или при очень сильном разведении внутривенно) каждые 1 / 2 -2 часа до общей суточной дозы мегафена 200 мг. Если литические смеси оказываются неэффективными, дают барбитураты или тиобарбитураты, вызывая в некоторых случаях кратковременный наркоз.

Аминазин

Тизерцин в сочетании с кардиомином

Галопередол

Амитриптилин

Диазепам

Фенозепам

Клозепам.

Билет №30

1. Основания для недобровольного психиатрического
освидетельствования и госпитализации психически больных.

В недобровольном порядке, т.е. без согласия больного, стацио­нируются лица с такими психическими расстройствами, которые делают их опасными для себя и окружающих. В ряде случаев при­меняются меры недобровольной госпитализации, наряду с опас­ностью больного для себя и окружающих, при беспомощном со­стоянии, в котором больной не способен удовлетворять основные жизненные потребности (например, при кататоническом ступоре, выраженном слабоумии) и при возможном существенном вреде его здоровью вследствие ухудшения его психического состояния, если больной будет оставлен без психиатрической помощи. Больной, поступивший в порядке недобровольной госпитали­зации, в течение 48 часов должен быть осмотрен комиссией вра­чей, которая определяет обоснованность госпитализации. Если госпитализация признана обоснованной, то заключение комис­сии передается в суд по месту нахождения больницы для решения вопроса о дальнейшем пребывании больного в стационаре, кото­рое требует санкции суда. Пребывание лица в психиатрическом стационаре в недобро­вольном порядке продолжается столько времени, сколько сохра­няются основания, по которым была проведена недобровольная госпитализация (агрессивные действия в связи с бредом и галлю­цинациями, активные суицидальные тенденции). Если недобро­вольная госпитализация сохраняется, то для продления госпита­лизации проводится повторное освидетельствование комиссией 1 раз в месяц первые полгода, а затем 1 раз в 6 месяцев.

Психический инфантилизм.

Инфантилизм - патологическое состояние, характеризующееся задержкой фи­зического и психического развития, с сохранением у взрослых людей черт характера, присущих детскому и подростковому возрасту. Психический инфантилизм, или психическая незрелость, ха­рактеризуется наличием присущих детям особенностей суждений и поведения, повышенной внушаемостью, эмоциональной неус­тойчивостью, зависимостью от родителей и т.д. Выделяют ряд форм частичного инфанти­лизма, примером которого является психический инфантилизм с выраженной дисгармоничностью развития отдельных сторон личности, поэтому наиболее адекватным названием является «дисгармоничный инфантилизм». Дисгармоничный инфантилизм характеризуется неравномер­ностью психического и физического формирования. Физическое развитие соответствует возрасту или наблюдается акселерация, наряду с этим в психическом развитии наблюдается несоответствие. Познавательные процессы обычно развиваются соответственно возрасту, т.е. своевременно формируется абст­рактное мышление, однако эмоциональные и волевые функции задерживаются в своем развитии. Выделяют так называемый органический инфантилизм, обус­ловленный ранним органическим поражением центральной нервной системы. Для этого варианта инфантилизма характерны физические стигмы нарушенного развития. Психический инфантилизм на фоне нормального или уско­ренного физического развития обычно обнаруживается в среднем и старшем подростковом возрасте. У подростков задерживается формирование чувства долга, ответственности, умения гибко оценивать ситуацию, учитывать не только свои желания, но и тре­бования окружающих, усваивать морально-этические нормы по­ведения и принципы. Для таких подростков характерно детское выражение лица. В пубертатном возрасте обычно выделяют два варианта пси­хического инфантилизма: 1) инфантилизм наблюдается с детства и в пубертатном возрасте обнаруживаются проявления возраст­ной динамики; 2) инфантилизм выявляется в пубертатном возра­сте и обусловлен неравномерностью психобиологического созре­вания, для которого характерно длительное сохранение подрост­ковой психики. Психофизический и дисгармоничный инфантилизм является эндогенным, но не исключена генетичес­кая обусловленность. С возрастом проявления инфантилизма становятся менее заметными, но полностью не исчезают. Психический инфантилизм у взрослых характеризуется следующими особенностями личности: наивностью и прямо­душной восторженностью, эгоизмом и эгоцентризмом, эмоци­ональной лабильностью и ярким фантазированием, формально обязательным исполнением долга и подчиняемостью, безза­ботностью и равнодушием, неустойчивостью интересов и отвлекаемостью, обидчивостью и впечатлительностью, робостью и застенчивостью.

3. Приступообразная форма шизофрении (периодическая),
сравнительно-возрастные особенности.

Рекуррентная (периодическая) шизофрения - эта форма шизофрении течет в виде клинически очерченных приступов продуктивных психических расстройств и приводит, как и вялотекущая шизофрения, к неглубоким изменениям личности. Приступы рекуррентной шизофрении имеют разную клини­ческую структуру. Аффективные приступы проявляются депрессией или манией разной степени выраженности. Аффективно-параноидные приступы тоже бывают двух видов: депрессивно-параноидные и маниакально-параноидные. Расстройства настроения при этих приступах сочетаются с бредом воз­действия, инсценировки, антагонистическим бредом, иногда с бредом величия, а также с психическими автоматизмами, ложны­ми узнаваниями, вербальными псевдогаллюцинациями. Иногда приступы периодической шизофрении длятся всего несколько дней, чаще они продолжаются от нескольких недель до нескольких месяцев. Количество их тоже варьирует в широ­ком диапазоне. Некоторые больные переносят в течение жизни всего один приступ, другие несколько, третьи более десяти при­ступов. У одних больных все приступы имеют сходную клиниче­скую картину (однотипные приступы). У других - возникают клинически разные приступы. Выделяют особую разновидность рекуррентной шизофрении - циркулярную шизофрению, при которой возникают только аффек­тивные (маниакальные, депрессивные) приступы и которую бывает трудно отграничить от маниакально-депрессивного психоза. После первого, второго приступа часто не удастся выявить ка­кие-либо изменения личности.

Билет №31

1. Бред. Формы бредообразования, сравнительно-возрастные особенности.

Все бредовые идеи делятся на две основные разновидности: первичный бред и бред чувственный (образный). Первичный бред - возникает вследствие нарушения ло­гического познания, патологической интерпретации действительно­сти, при этом чувственное познание практически не нарушается. При построении первичного бреда, основанного на субъек­тивной логике, больной опирается на реальные факты и события, но трактует их очень избирательно: берется только то, что под­крепляет и способствует дальнейшему развитию бреда, в то время как все контрфакты игнорируются и отбрасываются. Первичный бред (называемый также интерпретативным, или систематизированным) очень стоек и является системой последо­вательных построений, все более расширяющейся, усложняю­щейся и детализирующейся. Первичный бред может касаться и прошлого больного (так на­зываемая бредовая ретроспекция). Чувственный (образный) бред - возникает при нару­шении преимущественно чувственного познания. В его структуре превалируют яркие образные представления в виде воображения, различных фантазий, вымыслов, грез. В отличие от первичного бреда, который какое-то время мо­жет быть единственным психопатологическим образованием, чувственный бред сразу же возникает в сопровождении ряда иных расстройств в виде галлюцинаций, страха, тревоги, психомотор­ного возбуждения и т.д. Нередки такие симп­томы как бредовое восприятие, бредовая ориенти­ровка, симптом инсценировки, симптом ложного узнавания, симп­том положительного и отрицательного двойника . Эти расстройства, часто сопутствующие друг другу или пере­межающиеся, заключаются в том, что все окружающее имеет для больного какой-то особый, чаще угрожающий или даже злове­щий смысл: чужие люди «подстраиваются» под родных и близких, например незнакомый больному человек воспринимается как «принявший облик» его деда (симптом положительного двойника), а родные и близкие кажутся чужими, но подстраивающимися под родных и знакомых, например пришедшую на свидание мать больной воспринимает как чужую женщину, лишь загримирован­ную под мать (симптом отрицательного двойника). Одним из проявлений чувственного бреда может быть фантастический бред. Близок к фантастическому бреду и экспансивный бред - еще одна разновидность чувственного бреда, это «как бы бесконечное фантазирование вслух».

2. Психопатии и психопатоподобные расстройства у детей, принципы
разграничения.

К психопатиям относят патологические развития хар-ра (дизонтонтогении), отличающиеся главным образом дисгармонией в эмоциональной и волевой сферах. Возникают вследствие врожденной или приобретенной в раннем возрасте неполноценности нервной деят-ти, формируются под влиянием неблагоприятных психогенных ситуаций и социальных воздействий. Психопатия не явл-ся психическим заб-ем, оно представляет собой неправильное развитие. Психогенные особенности сохраняются на протяжении всей жизни б-го, периодически они усиливаются или ослабевают, но не исчезают. Выделяют группы тормозных, возбудимых психопатий, а также истерическую и параноическую формы психопатий + половые извращения (перверзии). Тормозные психопатии включают: 1) астеническая психопатия – основные черты: робость, боязливость, застенчивость, у больных нет уверенности в своих силах, они постоянно испытывают чувство собственной неполноценности; 2) психастеническая психопатия – основные проявления: тревожность, мнительность, нерешительность, стремление проверять и анализировать свои поступки; 3) шизоидная психопатия – эти больные – тонко чувствующие, ранимые и вместе с тем эмоционально бедные натуры, «холодные аристократы», «патетические идеалисты», одиночки. Особенности их хар-ра: робость, необщительность, отгороженность, аффективная холодность, выхолощенность; обостренная чувствительность, возбудимость, нервность; легко внушаемы, тупы. Типично для них односторонность, негибкость, холодная ненависть и злобность к окружающим; 4) аутистическая психопатия – дети неадекватно и недостаточно активно реагируют на окружающий мир, замыкаются в себе, спонтанность их реакции снижается, сами они оказываются недоступными; 5) возбудимые психопатии – больные раздражительны, вспыльчивы, агрессивны, приступы гнева и ярости сменяются раскаянием и сожалением о случившемся. Эти люди часто меняют работу, совершают правонарушения, страдают алкоголизмом; 6) истерическая психопатия – одно из проявлений ее – эгоцентризм, т.е. стремление быть в центре общества, событий; в поведении отмечаются инфантильные черты. Эмоциональная сфера хар-ся неудержимой лабильностью. Хар-на высокая степень самовнушения и внушаемости; 7) параноическая психопатия – отличительными чертами явл-ся подозрительность, мнительность; мышление б-х хар-ся регидностью, односторонностью, тугоподвижностью. Виды паранойяльных р-ций: идеи ревности, сутяжничества, идеи изобретательства, ипохондрические идеи; 8) половые психопатии – все виды извращений полового влечения: гомосексуализм, садизм, мазохизм, педофилия, садомия, эксбиционизм; онанизм лишь в том случае, если его предпочитают нормальной половой жизни или сопутствует др. симптомам психических расстройств. Психоподобные расстройства возникают при органических заб-ях головного мозга (травма, инфекциях). В динамике играет роль выявление неврологических и других признаков органического заб-я головного мозга.

Синдром психомоторного возбуждения.

Психомоторное возбуждение – это патологическое состояние, при котором наблюдается усиление и ускорение темпа проявлений различных сторон психической деятельности: речи, мышления, эмоций, движений, приходящих одновременно, изолированно или с преобладанием какой-либо из них.

Иными словами – возбуждение выражается двигательным беспокойством разной степени, от суетливости до разрушительных импульсивных действий; часто сопровождаясь речевым усилением с многоречивостью, нередко почти непрерывным говорением с выкриками фраз, слов, отдельных звуков и т.п.; ярко выражены также тревога, злобность, напряженность, агрессивность или веселье и др.

Значение синдрома. Психомоторное возбуждение развивается при многих причинах: психических заболеваниях, в острых стадиях инфекционных заболеваний, при интоксикациях, гипоксии мозга, черепно-мозговой травме, после родов, при многих органических и токсических поражениях мозга, в прекоматозных и посткоматозных состояниях, а также может возникать у психически здоровых людей в экстремальных ситуациях. Психомоторное возбуждение развивается внезапно, протекает остро и связи с особой опасностью возбужденного больного для себя и для окружающих требует оказания неотложной медицинской помощи.

Основные нозологические заболевания, вызывающие данный синдром.

Эндогенные психические заболевания (шизофрения, маниакальный депрессивный психоз);

сумеречное расстройство сознания и дистрофия у больных эпилепсией;

симптоматические и органические заболевания головного мозга (черепно-мозговая травма, прогрессирующий паралич, прекоматозное и посткоматозное состояние, возбуждение при инфекционных заболеваниях и другие);

• психопатия и психоподобные расстройства.

Патогенез синдрома.

В развитии синдрома большое значение отводится особенностям нервной системы:

ЦНС предрасположена к психопатическому типу реагирования;

Или играют роль психологические особенности личности (например, эмоционально-лабильный тип личности);

Или играют роль психогенные воздействия (чрезмерные психические переживания);

Или играет роль воздействие на ЦНС эндогенных факторов нарушения обмена веществ, интоксикаций, токсинов при инфекционных заболеваниях, гипоксия мозга, нейрорефлекторных реакций.

Под влиянием этих факторов процессы возбуждения начинают преобладать над процессами торможения и далее возникают характерные признаки психомоторного возбуждения.

Клинические проявления синдрома.

Общие черты: усиление психической и двигательной активности.

Особенности возбуждения при различных состояниях.

При шизофрении может возникать галлюцинаторно-бредовое возбуждение. Возбужденное состояние обусловлено бредом и галлюцинациями. Больные испытывают страх, тревогу, растерянность; в других случаях они злобны, напряжены, недоступны. Разговаривают с галлюцинаторными голосами. Могут нападать на мнимых преследователей, спасаясь от них, бегут, не разбирая дороги, выпрыгивают из окна, из движущегося поезда. Могут возникать мания преследования, мания величия и другие.

Для шизофрении характерно не только слуховые галлюцинации, но и кататоническое возбуждение. При этом движения и поступки хаотичны, бессмысленны, внезапны, с агрессивными действиями. Наблюдается речевая разорванность (либо неоконченная фраза, либо нет начала, перескакивает с одной мысли на другую). Характерно дурашливость, манерность, гримасничание, нелепость поведения. Возбуждение может перейти к ступору (застывание в какой-то позе).

Для алкогольной интоксикации характерно возбуждение подобное галлюцинаторно-бредовому возбуждению при шизофрении. Возникает возбуждение при абстинентном синдроме. Особенностью данного возбуждения является устрашающий характер галлюцинаций. Пациент подавлен, может прятаться от своих мнимых преследователей, убегать, совершать какие-либо разрушения и др.

Прием алкоголя вызывает алкогольное опьянение, что также сопровождается развитием возбуждения. Для алкогольного опьянения характерно 3 стадии. 1 стадия характеризуется повышенным настроением. Человек смеется, становится разговорчивым, смелее общается с окружающими. 2 стадия человек становится более агрессивным, раздражительным, возникают различного рода конфликты. № стадии для нее характерно наоборот торможение, это стадия сна.

Маниакально-депрессивный психоз. Характерны две фазы заболевания. 1 фаза депрессивное возбуждение. Оно возникает при резком усилении депрессивных переживаний. Больной ощущает безысходность, отчаяние, беспокоит невыносимая тоска. Больные мечутся, не находят себе места, кричат, стонут, воют, рыдают, упорно наносят себе повреждения, активно стремятся к самоубийству. 2 фаза – маниакальное возбуждение. Выражено повышенное настроение, речедвигательное возбуждение. Больные то веселы, то гневные, злобные, раздражительные. На месте не сидят, танцуют, поют, непрерывно разговаривают, речь быстрая, фразы не заканчивают, перескакивают на другую тему. Высказывают бредовые идеи величия, а при возражениях становятся гневными и агрессивными.

Эпилептическое возбуждение. Больные напряженные, злобные, трудно или совсем невозможно установить контакт. Такое состояние внезапно возникает и внезапно проходит. Могут быть галлюцинации, бредовые идеи. Такие больные опасны для окружающих, так как могут набрасываться на окружающих, нанося им тяжелые повреждения, разрушают все, что встречается на пути.

Психогенное (реактивное) возбуждение возникает при острых психических травмах или ситуациях. Характерно хаотичное возбуждение с паническим бегством, нанесение самоповреждений, или самоубийства. При массовых катастрофах это опасно тем, что может передаваться на большие группы людей и возникновением паники.

Психопатическое возбуждение – возникает у лиц с психопатическими особенностями характера. В этом случае ответная реакция не соответствует силе раздражителя. Возникает злобность, агрессивность к конкретным лицам, обидевшим больного, сопровождается выкриками, угрозами, циничными ругательствами. Отмечается некоторая театральность в действиях.

Среди инфекционных заболеваний можно выделить тифы , которые протекают с развитием бредовых состояний. Для тифа характерно повышение температуры до 39 градусов, сильные головные боли, диспепсические явления. На этом фоне возникает бред и расстройство сознания. Кожа лица гиперемирована. Печень и селезенка могут увеличиваться. Падение температуры протекает критически, с развитием коллапса. Такие приступы повышения температуры могут повторяться несколько раз, то есть период лихорадки длительный. Иногда при приступах лихорадки может появляться розеолезная сыпь.

Возбуждение характерно для бешенства . Повторите клинику этого заболевания.

Возбуждение может возникать также при следующих состояниях: гипогликемическая кома, печеночная кома, 3 период развития перитонита , наркотическое опьянение, развитие инсульта . Самостоятельно повторите клинические проявления этих состояний.

Диагностический поиск при синдроме психомоторного возбуждения.

Выяснить у родственников или окружающих изменения в поведении, то есть усиление психической и двигательной активности.

при сборе анамнеза выяснить экзо- и эндогенные вредности. Были ли ранее эпилептические припадки. Необходимо выяснить предрасположенность к психопатическому типу реагирования, психологические особенности личности, психогенное воздействие.

Помощь при синдроме психомоторное возбуждение.

В связи с особой опасностью возбужденного больного для себя и для окружающих требуется незамедлительное применение неотложной терапии, при которой с самого начала осуществляется одновременное сочетанное применение мер по уходу и надзору (включая способы фиксации больных), так и лекарственной терапии.

Доврачебная помощь прежде всего должна быть напрвлена на немедленное удержание возбужденного больного от совершения опасных действий.

Вызванный к больному фельдшер должен установить характер заболевания и, не теряя времени, приступить к оказанию помощи:

Необходимо обеспечить безопасность самого больного и окружающих. Для этого убрать колющие и режущие предметы, удалить любопытных, чтобы не раздражать больного.

Необходимо расставить помощников так, чтобы было непрерывное наблюдение за больным, исключить возможность побега и самоубийства. Например, двое находятся возле больного, один следит за окном, другой за дверью. Нельзя демонстрировать больному, что за ним усиленно наблюдают и что он опасен. Это может усилить гнев, страх, агрессивность. Для наблюдения в таком случае лучше привлекать родственников больного.

Если не удается уговорить больного успокоиться и принять лекарственные средства, больного фиксируют, при необходимости привлекая для этого окружающих, 3-4 человека.

Если не помогают уговоры успокоиться, применяются лекарственные средства аминазин, тизерцин, барбитал натрия, хлоралгидрат. В более легких случаях реланиум, седуксен.

В настоящее время психиатрическая помощь оказывается только по согласию больного. Срочная госпитализация требуется в том случае, если возбужденный больной социально опасен. Тогда вызывается психиатрическая бригада. До приезда психиатрической бригады устанавливается наблюдение за больным, как описано выше. Самостоятельно фельдшер ФАП транспортировать больного не может.

Психомоторное возбуждение с психотическими симптомами включает состояния, развивающиеся на фоне острых стадий инфекционных заболеваний, тяжелых ЧМТ, эпилепсии, острых и хронических интоксикаций вследствие злоупотребления психоактивными веществами, гипоксии и токсических поражений головного мозга, прекоматозных и коматозных состояний различной этиологии, а также на фоне аффективных психозов и психических расстройств шизофренического спектра. Особое место занимают состояния, протекающие при аффективно суженном сознании (например, острые реакции на стресс при экстремальных ситуациях — реактивные психозы).

Возбуждение усугубляет обменные нарушения в организме, ведет к избыточному расходованию энергетических и пластических ресурсов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

К острому психомоторному возбуждению относят состояния, характеризуемые дезорганизацией речевого и двигательного компонентов, нарушениями поведения, агрессивностью, растерянностью, тревогой, страхом. Возбужденный больной совершает множество нецеленаправленных действий, не поддается уговорам и попыткам его успокоить. Познавательная деятельность в далеко зашедших случаях сопровождается полной потерей способности к отражению окружающей действительности, что приводит к нелепым поступкам и речевой бессвязности. Выделяют следующие состояния психомоторного возбуждения с помрачением сознания.

Аментивное возбуждение наблюдается в структуре соматогенных, послеродовых, интоксикационных психозов. Возбуждение обычно ограничивается пределами постели.

Возбуждение при деменции (суетливостарческое) наблюдается при выраженном атеросклерозе мозговых сосудов и атрофических процессах головного мозга у больных пожилого и старческого возраста. Больные дезориентированы, устраивают «сборы в дорогу», складывают вещи, что-то разыскивают, стремятся выйти из дома. При попытке удерживания активно сопротивляются, иногда проявляют агрессию.

Эпилептическое возбуждение встречается при эпилепсии и характеризуется внезапным началом, дезориентировкой в месте и времени. В структуре аффекта — беспричинная тоска, тревога, витальный страх, злоба, гнев, экстаз. Агрессивно-разрушительные действия нередко приводят к тяжелым последствиям (увечьям, убийству). Могут отмечаться иллюзорно-галлюцинаторные эпизоды, отрывочные бредовые идеи. Длительность приступа варьирует от нескольких минут до нескольких часов, в редких случаях до 2-3 дней. Состоянию может предшествовать серия судорожных припадков, оглушенность, нередко дисфория. Выход внезапный, часто через сон. По выраженности отдельных симптомов выделяют галлюцинаторный, бредовой и дисфорический варианты. Дисфорический вариант с неистовым возбуждением представляет наибольшую социальную опасность.

Делириозное возбуждение описано в разделах «Делирий, не обусловленный алкоголем и другими психоактивными веществами» и «Алкогольный делирий».

Психогенное (реактивно-обусловленное) возбуждение наблюдается при острых реакциях на стресс, возникает при экстремальных психогенных воздействиях, в ситуациях, остро угрожающих жизни, и характеризуется переживанием ужаса, отчаяния, глубоким аффективно-суженным состоянием сознания, утратой контакта с окружающими, двигательными и вегетативными расстройствами. Проявляется бесцельным, лишенным сознательного плана, нецеленаправленным двигательным возбуждением: больные бегают в противоположных направлениях, пренебрегают опасностью, на лице выражение страха, ужаса. Иногда больные выкрикивают непонятные, отрывистые фразы, издают нечленораздельные звуки.

Возбуждение при истерическом сумеречном помрачении сознания развивается на высоте или спаде аффективного напряжения в психотравмирующей ситуации. Нарушается ориентировка во времени, частично в месте, нередко возникает двойная ориентировка. Аффективная окраска определяется содержанием психической травмы: в структуре аффекта либо отчаяние, безысходность, недоумение, растерянность, страх, либо умиление, радость, довольство, бурное веселье. Восприятие обстановки избирательно; иллюзии, галлюцинации отражают доминирующие переживания. Мышление также обусловлено характером психической травмы, реальные отношения оттесняются или подменяются. Память нарушена частично: сохраняется избирательная способность к воспроизведению отдельных эмоционально насыщенных моментов психотравмирующих ситуаций. Течение синдрома волнообразное, длительность — от нескольких часов до двух недель. Выход постепенный, последующие воспоминания о пережитом фрагментарны.

При шизофрении психомоторное возбуждение наблюдается в следующих формах.

Галлюцинаторно-бредовое возбуждение возникает при сочетании угрожающих, чаще слуховых, галлюцинаций и бреда преследования, отравления, воздействия. Переживания презрения, ненависти, угрозы со стороны окружающих сопровождаются аффектом страха, тревоги. Больные напряжены, тревожны, злобны. На высоте бредового аффекта бредовая активность возрастает, отмечается переход к этапу «бредовой атаки», иногда с попытками реализовать акцию расправы, «бредовой мести». В некоторых случаях больные вооружаются, баррикадируются, оказывают сопротивление при госпитализации.

Кататоническое возбуждение проявляется патетическим возбуждением, при этом больные оживлены, экзальтированны, восторженны. Характерны патетика, многоречивость, преимущественное употребление высокопарных выражений в сочетании с пением и декламацией. Возможно принятие театральных поз, «застывание», включение картин субступора и ступора. Импульсивное возбуждение характеризуется внезапной, ничем не мотивированной яростью и агрессией, когда больные вскакивают с постели, устремляются вперед, набрасываются на окружающих и сметают все на своем пути. Иногда они срывают с себя одежду, открыто мастурбируют. В речи, наряду с нецензурной бранью, встречаются эхолалии (повторение одинаковых слов и словосочетаний). Немое (безмолвное) возбуждение носит характер неистового, сопровождается хаотичными действиями, метанием, агрессией.

Гебефреническое возбуждение : двигательное возбуждение сочетается с манерностью, дурашливостью, гримасничаньем, нелепым, бессмысленным хохотом.

Возбуждение при аффективных психозах также включает разновидности.

Маниакальное возбуждение характеризуется выраженным подъемом настроения, ускорением речемыслительной деятельности и двигательной активности с проявлениями восторга, оптимизма с грандиозностью замыслов. Идеаторное возбуждение достигает степени скачки идей. Характерны идеи величия, преследования, любовного очарования. Состояние маниакального возбуждения может сопровождаться раздражительностью, злобностью, агрессией (гневливая мания).

Ажитированная депрессия . Подавленность сочетается с речедвигательным возбуждением. Больных не оставляют мучительные предчувствия надвигающегося несчастья. Переживания наполнены ожиданиями чего-то страшного, ужасного. Тягостное чувство вины, самоосуждения, требования немедленной казни сочетаются с выраженной тревогой, беспокойством. Больные мечутся, не находят себе места, заламывают руки. В состоянии меланхолического раптуса они могут наносить самоповреждения, в том числе с суицидальной целью.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят между заболеваниями, сопровождаемыми психомоторным возбуждением. При проведении дифференциальной диагностики необходимо оценить соматическое состояние больного, квалифицировать тип возбуждения, определить состояние сознания.

Вопросы позвонившему

До приезда бригады СМП необходимо выяснить характер и степень психомоторного возбуждения: сопровождается ли оно физической агрессией, представляет ли опасность для окружающих, есть ли в помещении, где находится больной, колющие и режущие предметы.

Советы позвонившему

До приезда бригады СМП необходимо попытаться успокоить больного. Из комнаты, где находится больной, надо попытаться удалить колющие и режущие предметы и другие вещи, которые могут быть использованы в качестве орудий нападения.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Диагностика

Пациент в состоянии психомоторного возбуждения малодоступен продуктивному контакту. Примерный перечень вопросов, адресуемых к родственникам больного, сводится к следующему.

Наличие хронических соматических заболеваний, текущих инфекций, интоксикаций.

Употребление алкоголя или других психоактивных веществ.

Наличие хронического психического расстройства (шизофрения, аффективный психоз, эпилепсия).

Режим приема психотропных и иных ЛС.

Необходимо выяснить характер поступков больного (хаотичность, нецеленаправленность, импульсивность), наличие агрессивных тенденций (угрозы расправы, устройство засад, хранение острых предметов).

Показания к госпитализации

Показания к госпитализации абсолютные.

Больных, у которых психомоторное возбуждение вызвано обострением хронического психического заболевания, госпитализируют в психиатрический стационар. Больных с органическими психическими расстройствами, у которых психомоторное возбуждение развивается на фоне тяжелого, опасного для жизни соматического состояния, госпитализируют в многопрофильные стационары. При выраженной тревожности, оглушении и спутанности сознания, отсутствии анамнестических данных показана госпитализация в многопрофильный стационар (специфическую лекарственную терапию при этом не используют), где возможно проведение обследования для выявления токсических веществ и инфекционных агентов и исследование жизненно важных функций.

Мероприятия на догоспитальном этапе

Целесообразно удалить колющие, режущие и другие предметы, которые могут быть использованы в качестве орудий нападения или самоубийства.

Необходимо расставить лиц, оказывающих помощь, таким образом, чтобы исключить возможную попытку выпрыгнуть из окна или выбежать через дверь.

Если больной вооружен, баррикадируется, то есть создает реальную опасность здоровью и жизни окружающих, следует организовать участие сотрудников полиции.

В исключительных случаях, если иными методами невозможно предотвратить опасные действия больного, по решению врача-психиатра применяют меры физического стеснения (см. раздел «Обеспечение безопасности»).

Во многих случаях удается мягко и участливо успокоить больного, объяснить, что ему ничего не угрожает, что врачи его защитят, окажут помощь, помогут разобраться в проблемах и др.

Показано введение лекарственных препаратов. Лекарственные средства лучше вводить внутримышечно. Купируют психомоторное возбуждение строго индивидуально в зависимости от выраженности психических расстройств, соматического состояния, возраста, времени транспортировки и др. Если возникает подозрение, что пациент получает психофармакотерапию, либо что его состояние связано с передозировкой неизвестного препарата, лучше избегать назначения ЛС до прояснения ситуации.

Воздержаться от введения ЛС следует и при подозрении на экзогенное (травматическое, токсическое, инфекционное) происхождение психомоторного возбуждении, а также у пациентов старческого возраста.

Способ применения и дозы лекарственных средств

Используют один из следующих транквилизаторов.

Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (феназепам): начальная доза для взрослых составляет 0,5-1 мг (0,5-1 мл 0,1% раствора) в/в или в/м с возможным одно- или двукратным повторным введением через 30-40 мин.

Диазепам : средняя разовая доза для взрослых составляет 10 мг (2 мл 0,5% раствора) в/в и в/м с возможным одно- или двукратным повторным введением через 30-40 мин.

Наиболее частые ошибки

■ Недооценка соматического статуса (в результате больной, нуждающийся в экстренной терапевтической, хирургической или токсикологической помощи, ее не получит или получит с опозданием).

■ Оставление больного без надлежащего наблюдения и контроля его поведения.

■ Недооценка опасности состояния психомоторного возбуждения для самого больного и окружающих (в том числе игнорирование необходимости привлечения в помощь сотрудников полиции).

■ Пренебрежение методами безопасности.

■ Неиспользование корректоров при введении нейролептических ЛС, способных вызывать побочные экстрапирамидные расстройства.

Мероприятия на стационарном этапе

При выраженном возбуждении, особенно с явлениями агрессии, вводят седативные препараты каждые 30-60 минут до уменьшения симптомов возбуждения, враждебности и агрессии (см. раздел, посвященный оказанию помощи при агрессии).

Современный алгоритм терапии психотического возбуждения при шизофрении и аффективных психозах предусматривает использование пероральных форм антипсихотиков II поколения с седативным компонентом действия: оланзапин в дозе 10-20 мг/сут, кветиапин в дозе 400-800 мг/сут, клозапин в дозе 200-600 мг/сут. В случае сложностей с приемом таблеток следует применять пероральные формы антипсихотиков с быстрой абсорбцией: рисперидон в каплях в дозе 4-8 мг/сут, лингвальные таблетки оланзапина в дозе 10-20 мг/сут и др. В случае отказа показано назначение инъекционных форм оланзапина (10- 30 мг/сут), зипрасидона (80-160 мг/сут) и/или традиционных нейролептиков: хлорпромазина в дозе до 300 мг/сут, левомепромазина в дозе 50-150 мг/сут, галоперидола в дозе 10-40 мг/сут, зуклопентиксола в дозе 50-200 мг один раз в 1-3 дня, дроперидола в/м в дозе 40-60 мг/сут совместно с антихолинергическими препаратами (биперидин в дозе 3-12 мг/сут или тригексифенидил в дозе 3-12 мг/сут) и транквилизаторами (феназепам , диазепам , лоразепам ). При неэффективности этих назначений показаны электросудорожная терапия и/или наркоз.

В связи с риском развития дыхательной недостаточности необходимо избегать комбинированного назначения внутримышечной формы бензодиазепинов с клозапином. Ввиду риска развития внезапной смерти следует избегать комбинированного назначения внутримышечной формы оланзапина и бензодиазепинов.

При старческом возбуждении используют галоперидол (0,75-3 мг/сут внутрь или 2,5 мг/сут в/м). При беспокойстве в ночные часы возможно применение бензодиазепиновых транквилизаторов короткими курсами (нитразепам по 5 мг/сут, феназепам по 0,5-1 мг/сут).