Одна из очень опасных форм острого аппендицита – гангренозная, протекающая с деструкцией (разрушением) стенок червеобразного отростка. Ее также можно назвать осложнением острого при неоказании своевременного лечения. Гангренозный аппендицит по статистике встречается почти в 9% случаев всех острых форм и часто может стать причиной печального исхода.

Самая главная, встречающаяся в большинстве случаев причина его развития – это нарушение кровоснабжения червеобразного отростка. Любое нарушение микроциркуляции приводит к кислородному голоданию тканей, изменению в них метаболизма, к ишемии, из-за которой и развивается их некроз (омертвение). Присоединение инфекционного компонента воспаления приводит к гангренозному аппендициту.

Эта патология может возникнуть в любом возрасте. В пожилом и старческом периоде она развивается на фоне системного атеросклеротического поражения сосудов, и в аппендиксе в том числе. В детском и молодом возрасте – на фоне врожденных сосудистых аномалий. В каждом возрастном периоде гангренозный аппендицит возможен из-за образования тромбов в аппендикулярных венах и артериях.

Нарушение дренажа отростка и застой в нем кишечного содержимого, присоединение бактериальной инфекции во много раз увеличивают вероятность возникновения гангренозных изменений. Кроме того, развитие некроза и гангрены аппендикса может произойти и без первоначальных сосудистых изменений и быть следствием острой гнойной формы.

Клинические проявления, диагностика

Заподозрить гангренозный аппендицит можно по некоторым симптомам. Распространение некротических изменений в тканях отростка затрагивает и нервные волокна и окончания, поэтому после сильных болей в животе пациент ощущает их ослабление или полное прекращение. Общее состояние остается тяжелым: усиливается интоксикация организма, тошнота, рвота становится многократной.

Но на практике эти изменения в клинической картине фиксируются редко, а диагноз гангренозного аппендицита ставится во время хирургического вмешательства. Червеобразный отросток визуализируется сильно увеличенным в размерах, с рыхлыми стенками, рвущимися при малейших манипуляциях, имеющими гнойные наложения, участки некроза (светлые) и гангрены (темные).

Диагностика гнойного аппендицита, и гангренозной формы в том числе, основывается на жалобах пациента. Это сильные боли в правой половине живота, лихорадка, тошнота и рвота, нарушения стула. При осмотре выявляется резкая болезненность и напряжение брюшной стенки. В клиническом анализе крови – резкий лейкоцитоз, значительное увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы в сторону юных форм.

СОЭ – скорость оседания эритроцитов, показатель, используемый для выявления в организме воспалительных процессов.

Некоторые заболевания могут создавать похожую клиническую картину, поэтому важно проведение дифференциальной диагностики. Она осуществляется по отношению к язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, острому холециститу, острому панкреатиту, аднекситу, болезни Крона, дивертикулезу кишечника.

Лечение

Диагностирование любой формы острого аппендицита – это показание к экстренной операции, так как промедление приводит к опасным для жизни осложнениям. Противопоказаний к хирургическому лечению гнойного аппендицита нет. В каждом конкретном случае выбирается метод операции: открытая аппендэктомия или способ лапароскопии.

Чем раньше пациент обратится за помощью, тем меньше вероятность перехода гнойной формы заболевания в гангренозную и последующего разрыва отростка. Если удаление воспаленного отростка не производится вовремя, то последствия гангренозного аппендицита очень опасны. Это перфорация (разрыв стенки) с попаданием гнойных масс и кишечного содержимого в брюшную полость и развитием перитонита, образование множественных абсцессов, общее заражение крови (сепсис).

Перитонит – это воспалительный процесс, возникающий в брюшной области. Перитонит характеризуется высокой смертность – 15-19% от общего количества случаев.

Диагностика гангренозно-перфоративной формы аппендицита осуществляется, как правило, уже при оказании экстренной хирургической помощи. Это требует дальнейшего применения особой тактики как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

Послеоперационный период

Тактика послеоперационного ведения больного при гангренозном аппендиците касается как медикаментозной терапии, так и соблюдения строжайшей диеты. Основные направления лечения – это назначение мощных антибиотиков, проведение инфузионной терапии для детоксикации (кровезаменители) и профилактика тромбообразования.

Диета после операции по поводу гангренозного аппендицита имеет важнейшее терапевтическое значение. Употребляемые продукты должны быть не только сбалансированными по белкам, жирам и углеводам, но и оказывать минимальное раздражающее влияние на кишечник, а также быть в максимально усвояемой форме.

После хирургического вмешательства кишечник не может нормально перистальтировать и продвигать пищевые массы, кишечные ворсинки недостаточно всасывают питательные вещества. Задача диеты – бережно и щадяще восстановить все кишечные функции за короткий период.

В среднем соблюдение строгой диеты требуется в течение 2 недель после операции. С каждым новым послеоперационным днем расширяется набор разрешенных продуктов, но остаются неизменными основные диетические принципы. Это механическое, физическое и химическое щажение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Поэтому все блюда должны быть не в виде крупных кусков, а протертыми, не слишком горячими и не холодными. Из способов обработки продуктов допускается отваривание и приготовление на пару, реже запекание. С целью химического щажения полностью исключаются любые приправы, кофеин, газированные напитки. Немаловажный принцип – дробное питание (5-6 раз в день) небольшими порциями.

К концу первого дня после операции разрешено выпить стакан воды или некрепкого бульона. На второй день – овощное пюре, отварное и протертое куриное мясо, кисель. С третьего дня разрешены натуральные йогурты, мясные бульоны, разнообразные отварные овощи и крупы. На второй неделе вводятся молочные и кисломолочные продукты, запеченные овощи и фрукты, рыба и постное мясо на пару.

Гангренозный аппендицит – это жизненно опасное состояние. Своевременная операция, грамотное ведение послеоперационного периода с соблюдением специальной диеты – вот главные условия сохранения жизни пациента и его выздоровления.

Аппендицит - неспецифическое воспаление червеобразного отростка (аппендикса), которое может проявляться разными формами: простой, или поверхностной, флегмонозной, гангренозной, перфоративной. Наиболее опасными считаются деструктивные стадии в силу повышенного риска осложнений и распространения воспалительного процесса на всю брюшную полость. Как распознать и вылечить гангренозный аппендицит?

Что такое гангренозный аппендицит

Гангренозный аппендицит - форма острого деструктивного воспаления червеобразного отростка, которая характеризуется некрозом (отмиранием) тканей аппендикса. Чаще всего развивается как результат невылеченного острого простого аппендицита.

Аппендикс - это отросток слепой кишки

Как правило, данная форма возникает на 2–3 сутки после появления первых симптомов у взрослых, у детей же этот процесс может протекать гораздо быстрее. Основным отличием гангренозного аппендицита является тяжесть состояния больного. Воспаление червеобразного отростка сопровождается ярко выраженными симптомами интоксикации (повышение температуры до 38°C, учащение пульса, сердцебиения, общее недомогание), тогда как боль может быть не такой сильной, как при обычной форме.

Точную форму аппендицита можно установить исключительно во время операции, классификация даёт лишь возможность оценить стадийность процесса и риск возможных осложнений.

В случае разрыва тканей аппендикса и выделения его содержимого развивается перфоративно-гангренозная форма, которая проявляется острой болью в правой нижней части живота с напряжением мышц передней брюшной стенки.

Прогнозы при любой форме аппендицита благоприятные в том случае, если вовремя обратиться к врачу и прооперироваться в экстренном порядке.

Причины

Зачастую гангренозный аппендицит возникает вследствие несвоевременного или неадекватного лечения простых форм воспаления червеобразного отростка. В редких случаях причиной может стать нарушение кровоснабжения аппендикса, что приведёт к некрозу и отмиранию тканей. Факторами риска в этом случае являются сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания ( артерий, вен, портальная гипертензия), которые чаще диагностируются в пожилом возрасте.

Таким образом, основными причинами гангренозного аппендицита считаются:

• иммунодефицитные заболевания;
• осложнение простой формы аппендицита;
• нарушение кровоснабжения червеобразного отростка (в результате атеросклероза артерий, тромбоза вен);
• механическое повреждение аппендикса.

Симптомы

Существует ряд общих и местных симптомов, по которым можно заподозрить развитие гангренозного аппендицита.

1. Недомогание, слабость.
2. Повышение температуры до 38°C.
3. Снижение аппетита.
4. Ухудшение сна.
5. Учащённое сердцебиение.

Местные симптомы:

Особенности гангренозно-перфоративного аппендицита

Перфоративно-гангренозный аппендицит характеризуется:

• тяжёлым состоянием;
• резким общим недомоганием;
• повышением температуры до 39°C;
• резкой «кинжальной» болью в животе, ограниченным или разлитым напряжением мышц передней брюшной стенки.

Важно! Перфоративная форма аппендицита является показанием к экстренному хирургическому вмешательству.

Диагностика

Диагностика гангренозного аппендицита является непростой задачей, потому как его начальные признаки могут проявляться стёрто или атипично. Однако алгоритм постановки диагноза остаётся неизменным для всех форм острого воспаления:

Как определить аппендицит - видео

Лечение

Единственным методом лечения гангренозного аппендицита является хирургическое удаление червеобразного отростка. Терапия состоит из дооперационного, операционного и послеоперационного периодов.

Основные виды операции:

• классическая аппендэктомия - делается разрез 10–12 см, через который выводится и удаляется аппендикс, затем накладывается шов на слепую кишку. Хирургическое вмешательство обязательно сопровождается осмотром брюшной полости и установлением дренажа ;
• транслюминальная аппендэктомия (применяется редко) - червеобразный отросток удаляется через естественные отверстия человеческого тела при помощи специальных гибких инструментов;
• лапароскопия - делаются 2–3 отверстия, через одно из них вводится специальный инструмент - лапароскоп, который транслирует изображение хода операции на монитор. Этот доступ менее травматичен. Кроме того, он позволяет сократить сроки послеоперационного периода.

Решение, какой доступ использовать, принимает врач в зависимости от состояния больного и наличия осложнений.

Важно! Если вы хотите, чтобы вам сделали лапароскопическую операцию, а врач настаивает на открытой, то не стоит спорить со специалистом. В ряде случаев классическая аппендэктомия менее опасна для жизни.

Послеоперационный период

Послеоперационный период при гангренозном аппендиците имеет свои особенности.

Помимо медикаментозной терапии, в послеоперационный период нередко назначают физиопроцедуры, такие как ЛФК, массаж, лечебная гимнастика, которые призваны восстановить функции повреждённых систем.

Основные направления терапии - таблица

Направление терапии	Средства и препараты
Антибактериальная терапия	цефалоспорины (Цефтриаксон, Цефиксим); фторхинолоны (Левофлоксацин, Офлоксацин).
Обезболивание	наркотические (Промедол); ненаркотические анальгетики (Анальгин, Ибупрофен, Парацетамол).
Инфузионная терапия	солевые растворы; Ксилат; Реосорбилакт.
Профилактика тромбоэмболии	бинтование эластичным бинтом нижних конечностей; ранняя активизация; гепарины.
Перевязки	своевременная замена повязок

Препараты, назначаемые после операции - галерея

Антибиотик Левофлоксацин Цефтриаксон - антибактериальный препарат Парацетамол - ненаркотические обезболивающее средство Раствор глюкозы

Народные методы

Поскольку аппендицит является неотложным состоянием в хирургии и требует немедленного оперативного вмешательства, прибегать к нетрадиционным методам лечения до приезда «скорой» не стоит. А вот после аппендэктомии средства народной медицины будут нелишними. Облегчить состояние больного помогут:

1. Отвар ромашки аптечной: 2 ст. л. сырья залить одним стаканом кипятка, оставить на медленном огне на 20 минут, затем остудить и процедить через марлю. Употреблять 3–5 раз в день.
2. Настой клюквы и брусники: протереть и залить ягоды кипятком. Пить в течение дня небольшими глотками.
3. Отвар календулы. 1 ст. л. сухих цветков растения залить стаканом кипятка и выдержать на паровой бане 5–10 минут. Пить по 1/3 стакана 3 раза в день.

Диета

Диета является важной частью послеоперационного периода, позволяющей как можно быстрее восстановить функции желудочно-кишечного тракта, ускорить процессы заживления и предотвратить развитие инфекции.

1. В первые 12 часов запрещают приём пищи и жидкости.
2. В последующие часы при наличии перистальтики (отхождение газов) и отсутствии рвоты рацион расширяют до кипячёной воды, нежирного бульона, жидких каш.
3. Если после постепенного введения жидких продуктов состояние больного не ухудшается и у него улучшается аппетит, то разрешают добавить в меню картофельное пюре, варёную курицу, рис, нежирный йогурт.
4. Через несколько дней рекомендуют употреблять продукты, богатые на клетчатку: овсянку, сухофрукты, овощи, гречневую кашу.

Кроме того, важно соблюдать режим питания:

• принимать пищу в одно и то же время небольшими порциями - это будет способствовать лучшему усвоению полезных веществ;
• употреблять разнообразную еду на протяжении дня - это повысит аппетит;
• придерживаться питьевого режима - 1,5–2 л - оптимальный объём для быстрого восстановления организма после операции.

Что можно есть после аппендэктомии:

• нежирный бульон;
• нежирное мясо (отварное или приготовленное на пару);
• варёные овощи;
• кисломолочные продукты (кефир, йогурт, закваска);
• картофельное пюре;
• каши (манная, рисовая).

Разрешённые продукты - галерея

Куриный бульон Варёные овощи Кисломолочные продукты Куриное филе

Из рациона следует исключить:

• жареные, острые, копчёные блюда;
• сладости (выпечка, изделия с кремом);
• продукты, которые способствуют усилению газообразования (капуста, газированная вода);
• алкоголь.

Запрещённые продукты - галерея

Газированные напитки Сладости Спиртные напитки Фаст-фуд

Образ жизни

Здоровый образ жизни способствует скорой и эффективной реабилитации больного после перенесённого заболевания и включает в себя:

• умеренную активность;
• рациональное питание;
• соблюдение режима дня;
• ограничение тяжёлых физических нагрузок.

Возможные последствия и осложнения

Развитие гангренозного аппендицита считается крайне опасным состоянием, которое может привести к серьёзным последствиям и даже к летальному исходу.

К наиболее частым осложнениям относятся:

• аппендикулярный абсцесс;
• аппендикулярный инфильтрат;
• гнойный перитонит;
• септический тромбофлебит.

Гангренозный аппендицит - опасное состояние, которое требует незамедлительной диагностики и квалифицированной помощи. Помните, воспаление червеобразного отростка самостоятельно не пройдёт. Заболевание можно вылечить только с помощью хирургического вмешательства.

Гангренозный аппендицит назван в соответствии с характером воспаления в стенке червеобразного отростка. По форме относится к деструктивным. Это означает непременное разрушение целостности стенки.

В брюшной полости хирурги находят жидкость (выпот) серозного или гнойного характера с запахом гнили. Заболевание практически всегда протекает с тяжелыми осложнениями. Окончательно диагностировать можно только при визуальном осмотре отростка.

Чем старше пациент, тем больше вероятности быстрого развития гангрены. Если у детей и подростков ее обнаруживают в 8% прооперированных случаев, то у пожилых людей после 60 лет - частота доходит до 33%.

Патанатомия воспаленного отростка

Воспалительный процесс начинается с катаральной стадии, расширения капилляров, притока лимфоцитов, пытающихся остановить и локализовать болезнь. Обнаруживаются отек и инфильтрат стенки. Возможны мелкие гнойные очаги. Условно на эту стадию приходится до 6 часов с начала приступа у пациента.

До окончания первых суток аппендикс значительно увеличивается, наполняется гноем. В 90% случаев его расценивают как флегмону (отграниченный гнойник).

Если в этот период не удалить отросток, то на стенках появляются очаги некроза, а в брюшной полости выпот принимает гнойный характер. Расплавлению подвергаются все слои. Аппендикс выглядит грязно-зеленым по цвету, увеличенным, стенка дряблая с участками кровоизлияний и некроза. На развитие омертвения отводится до трех суток.

Промежуточную картину аппендицита у пациента вызывают флегмонозно-гангренозные изменения. В гангренозную стадию к воспалению отростка присоединяются соседние ткани и органы. Страдают петли кишечника, сальник, листки брюшины. На них обнаруживают налет фибрина, кровоизлияния. В слепой и подвздошной кишках появляется гиперемия и инфильтрация.

Сочетание гнойника и омертвевших тканей чаще обнаруживают в самой конечной зоне аппендикса

Исходом возможна самоампутация аппендикса (отслоение от ) или прободение стенки (перфорация) из-за разрыва. Хирургам известно, что какие-либо манипуляции на фоне гангренозного аппендикса у пациента всегда приводят к прорыву гнойного содержимого.

Существует и такое мнение, что скорость анатомических изменений не зависит от сроков начала приступа болей. Поэтому отношение к приведенным ссылкам на время довольно условное.

Какие причины вызывают гангренозные нарушения?

Важными факторами риска перехода воспаления в стадию гангрены являются:

• нарушенное кровообращение в пожилом возрасте пациента за счет распространенного атеросклероза;
• ишемия кишечника из-за затрудненной проходимости артерий брыжейки (тромбообразование);
• врожденное недоразвитие питающих артерий (у пациентов детского возраста).

Эти изменения в организме пациента приводят к развитию главной причины - нарушенной микроциркуляции в стенке отростка. В дальнейшем присоединяются:

Они усугубляют течение заболевания. Возможна постепенная смена форм воспаления от катарального до флегмонозного, несвоевременное оказание специализированной помощи, переход к деструкции и гнойному расплавлению.

Проявления

Симптомы гангренозного аппендицита начинаются по классическим канонам с катарального воспаления. У пациента возникают боли в эпигастрии, тошнота, рвота, повышение температуры. За 2 часа боли «спускаются» в правую подвздошную область при нормальном положении отростка. Могут иррадиировать в подреберье справа, в копчик, в центральную зону живота.

Острый гангренозный аппендицит, развивающийся из флегмонозного, вызывает сначала дергающие или пульсирующие боли, затем стихание за счет полного уничтожения чувствительных нервных окончаний в стенке. Флегмонозный аппендицит могут принять за гангренозный, что при своевременном хирургическом вмешательстве не имеет практического значения.

Рвота становится повторной, многократной. Повышается температура до высоких цифр, что сопровождается ознобом. Пациент бледнеет, покрывается холодным потом. При осмотре врач обнаруживает сухость языка.

Локальная болезненность и доскообразная плотность брюшных мышц пациента - признак раздражения брюшины, живот не принимает участия в акте дыхания

В анализе крови лейкоцитоз не всегда резко повышается, но обращает внимание значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Дифференциальная диагностика особенно сложна у пациентов-женщин. Необходимо исключить правосторонний аднексит, разрыв и перекрут кисты яичника, внематочную беременность, апоплексию придатков.

При атипичном расположении отростка болезнь дает маску:

• дивертикулита толстого кишечника;
• правостороннего пиелонефрита;
• почечной колики;
• острого холецистита;
• гастрита или дуоденита;
• прободной язвы желудка;
• острого панкреатита.

Что помогает в диагностике?

Врачу приходится ориентироваться на свой практический опыт и лабораторные показатели, поскольку УЗИ брюшной полости недостаточно информативное исследование при аппендиците. Но аппаратные методики позволяют исключить гинекологическую патологию у женщин, панкреатит, внематочную беременность, мочекаменную болезнь, пиелонефрит. На консультацию вызывают гинеколога, проводят ректальное исследование у мужчин.

Чем отличается гангренозно-перфоративная форма?

Гангренозно-перфоративным называют форму воспаления отростка с обязательным нарушением целостности стенки. Ее выделение подчеркивает тяжесть течения, обосновывает осложнения и риск оперативного вмешательства.

Опасность заключается в наличии проникновения гнойного содержимого в брюшную полость. Возникает локальный или разлитой перитонит. У пациента имеются выраженные признаки раздражения брюшины, отсутствует кишечная перистальтика. Беспокоит сердцебиение, головокружение, слабость.

В анализах крови - растет лейкоцитоз и СОЭ, сдвиг формулы влево. Появляются изменения в моче (цилиндры, белок), что указывает на токсическое поражение почек.

Лечение

Если при еще имеются мнения о возможности консервативного лечения, то гангренозную и гангренозно-перфоративную форму можно вылечить только хирургическим путем. Чтобы остановить распространение воспалительного процесса на брюшину необходимо удаление источника гноя.

Операция проводится чаще всего по экстренным показаниям через 2–4 часа от начала приступа

Возможен плановый подход в более поздние сроки, но скорее его следует назвать «отсроченным». Время уходит на стабилизацию состояния пациента при падении давления, сердечной недостаточности, вызванной интоксикацией, декомпенсации сахарного диабета.

При подготовке к хирургической операции пациентам проводят дезинтоксикацию, капельно вводят жидкость, антибиотики, средства для поддержки сердечной деятельности. Через зонд выводят содержимое желудка. Врачи обязательно выясняют наклонность больного к аллергическим реакциям.

Это важно знать для выбора метода обработки операционного поля, анестезии. Пациент обязательно подписывает свое согласие на проведение хирургического вмешательства, за детей – это делают родители или опекуны.

Для полного обезболивания применяется один из методов:

• создание инфильтрата анестетика;
• проводниковый блок ближайших нервных сплетений;
• общий наркоз.

Выбирает его врач-анестезиолог в зависимости от возраста пациента, возбудимости, переносимости лекарств. Достаточное обезболивание помогает сократить время операционного вмешательства, риски послеоперационных осложнений, полного заживления.

Местная анестезия не применяется у детей, страх и возбуждение не дают им полностью расслабить брюшную стенку и осмотреть полость. Взрослым больным бывает вполне достаточно локального обезболивания при катаральной форме аппендицита, но вероятный перитонит и необходимость расширения операции при гангрене требуют общего наркоза. Поскольку он подавляет рвотный рефлекс, расслабляет мышцы при введении миорелаксантов.

После обработки операционного поля и обезболивания хирург проводит послойное рассечение стенки брюшины. Метод позволяет ушивать кровоточащие сосуды, меньше травмировать мышцы. Длина разреза должна быть достаточной, чтобы обеспечить врачу осмотр полости. Мышцы и их апоневрозы разъединяют по ходу волокон вручную.

В открытую брюшную полость выводится сальник и кишечник. Для осмотра необходима проверка по 50 см длины с каждой стороны от аппендикса. Воспаленный отросток выявляют по началу лент толстого кишечника.

Отросток изолируют очень осторожно, чтобы не вызвать самопроизвольный разрыв

Аппендикс удаляют, а оставшуюся культю ушивают специальным герметичным кисетным швом. Он заключается в погружении вовнутрь и возможности соединения серозных оболочек. При обнаружении выпота в брюшине ее промывают стерильными растворами, вводят антибиотик. Ушивание брюшной стенки пациента делают плотными нитями, которые рассасываются через некоторое время.

На кожу накладывается 7–10 стежков. Необходимость борьбы с перитонеальными явлениями требует оставления дренажной трубки. После стабилизации состояния пациента дренаж удаляют. Операция обычно длится до трех часов. Специальных нормативов не предусмотрено. Время определяется тяжестью состояния, возрастом, осложняющими факторами (спайки в брюшной полости, аномальное расположение отростка).

Как у пациента протекает послеоперационный период?

Первый день называют ранним послеоперационным периодом. Пациенту продолжается введение дезинтоксикационных средств, антибиотиков. Врач контролирует температуру, выделение мочи и суточный диурез, прослушивает кишечные шумы.

В последующие дни наблюдается постепенное восстановление состояния больного: появляются аппетит и дефекация, нормализуется температура. При ежедневных перевязках осматривают операционный шов, промывают рану через дренаж. Тревогу вызывает боль в области шва, расхождение, длительное отсутствие стула.

В отличие от простой формы аппендицита пациенту необходимы:

• более сильные антибактериальные средства (из группы цефалоспоринов, антибиотики Левофлоксацин, Орнидазол, Амикацин);
• обезболивающие препараты;
• введение для снятия интоксикации Альбумина, свежезамороженной плазмы, Реосорбилакта, Рефортана;
• предупреждение развития тромбоэмболии и стрессовой язвы желудка.

Инфузийная терапия - основа восстановления

Последствия задержки хирургической помощи

При своевременном хирургическом вмешательстве, если отросток не разорвался, пациенты быстро идут на поправку. Замечено, что у них чаще, чем при других формах возможно нагноение раны. Тяжелыми последствиями угрожает отказ от операции.

Задержка удаления аппендикса провоцирует:

• прободение (перфорацию) стенки, гной вытекает в брюшную полость;
• отрыв (самоампутацию) слепой кишки из-за расплавления тканей;
• развитие гнойного и гнойно-калового перитонита, при этом состояние пациента тяжелеет на глазах, температура редко бывает значительной, отсутствует обычная зависимость от частоты пульса, проведение обзорной рентгенографии брюшной полости подтверждает перитонит наличием уровня жидкости в кишечнике;
• множественные абсцессы в органах брюшной полости и таза;
• абдоминальный сепсис;
• пилефлебит - гнойное воспаление воротной вены печени.

Эти состояния прогрессируют быстро, даже молниеносно, провоцируют недостаточность внутренних органов. Необратимые нарушения приводят к гибели пациента.

Диета после операции

Особенный подход к питанию при гангренозном аппендиците связан с более длительным нарушением перистальтики кишечника. Органы брюшной полости травмируются сильнее, что замедляет пищеварение пациента. В первые 24 часа разрешается пить только кипяченую воду, обезжиренный кефир, отвар из сухофруктов. От шести до семи раз в день дают малыми порциями жидкий бульон, суп с крупой.

Разрешено пить минералку без газа, чуть сладкий некрепкий чай, отвар шиповника

На вторые сутки при отсутствии признаков осложнений добавляется протертое отварное мясо, картофельное пюре, сосиски, творог, жидкие каши со сливочным маслом. Такую диету пациентам сохраняют до появления достаточно выраженной перистальтики.

С третьего дня при полноценной работе кишечника и дефекации разрешается расширить диету до стола №5. Соблюдать придется исключение жирных и острых блюд, копчений, маринадов, сала, специй, питаться часто и понемногу.

Какой режим необходим пациентам?

При неосложненном течении пациенту можно и даже нужно вставать через 5–6 часов после операции. Ранние активные движения, лечебная гимнастика, глубокие дыхательные упражнения предупреждают воспаление легких.

На фоне осложнений ходьба задерживается на 2 дня. Первый подъем с постели лучше сделать в присутствии родственников или медицинского персонала. Расширение режима разрешается врачом индивидуально. Рекомендуется для меньшей болезненности надевать бандаж или плотно обвязываться полотенцем.

Обычно выписка пациента проводится на десятый день. В течение месяца необходим щадящий режим физических нагрузок. Подъем тяжести противопоказан в течение трех месяцев. Допустимы упражнения для укрепления мышц ног, рук, неспешная ходьба.

Швы снимают в процедурном кабинете при хорошем состоянии раны

Занятия спортом (бег, тяжелая атлетика, футбол, волейбол) придется отложить не менее, чем на 3 месяца. Решение о разрешении тренировок следует принять с врачом. Четкая зависимость осложнений и результатов операции у пациента от запущенности заболевания требует собственного контроля за болями в животе, своевременного вызова «Скорой помощи», наблюдения специалистами.

K35 Острый аппендицит

Эпидемиология

Воспалительные процессы в аппендиксе регистрируются у пяти человек из тысячи. Операции по поводу острого аппендицита – это примерно 70% всех экстренных хирургических вмешательств.

По последним статистическим данным, гангренозный аппендицит обнаруживается примерно в 9% всех случаев острого аппендицита. Заболеванию одинаково подвержены как мужчины, так и представительницы женского пола.

Причины гангренозного аппендицита

Основной причиной, по которой происходит развитие гангренозного аппендицита, является недостаточное кровоснабжение аппендикса. Даже относительно небольшое расстройство микрокровообращения способно вызвать кислородный дефицит в тканях, нарушение обменных процессов, ишемию и омертвение.

Гангренозный аппендицит может проявиться у пациентов любого возраста. У стариков и пожилых людей патология возникает одновременно с массовым атеросклеротическим сосудистым поражением. У детей и молодых людей гангренозный аппендицит может стать следствием врожденных дефектов сосудов. Кроме того, вне зависимости от возраста, патология способна развиваться в результате повышенного тромбообразования в аппендикулярных сосудах.

Расстройство процессов очищения аппендикса от содержимого кишечника, дополнительное попадание микробной инфекции повышают степень опасности развития гангрены отростка. Также гангренозный аппендицит может стать следствием невылеченного острого гнойного воспаления.

Факторы риска

Среди главных факторов риска, которые рассматриваются при гангренозном аппендиците, выделяют такие:

• возраст от 50 лет;
• склонность к тромбообразованию;
• атеросклеротические изменения в сосудах;
• неблагоприятная наследственность (если у ближайших родственников имелись случаи развития гангренозного аппендицита).

Практически все факторы имеют отношение к нарушению микроциркуляции у пациентов. Расстройство кровообращения в аппендиксе приводит к ухудшению питания тканей червеобразного отростка. При одновременном наличии инфекции или аутоиммунных процессов развитие гангренозного аппендицита усугубляется и ускоряется.

Патогенез

При гангренозном аппендиците происходят процессы омертвения тканей отростка.

Полное омертвение случается относительно редко. У большинства больных омертвевшая область распространяется на ограниченную часть аппендикса.

Процессы омертвения ускоряются, если внутри органа имеются залежи окаменевшего кала или посторонние предметы.

При макроскопическом исследовании омертвевшая зона отличается темно-зеленым цветом, рыхлой структурой: такие ткани легко повреждаются. Нетронутая некрозом часть аппендикса имеет вид обычного флегмонозного аппендицита.

Близлежащие к аппендиксу ткани могут содержать фибринозные слои. Брюшная полость может включать гнойную жидкость с характерным «фекальным» запахом и скоплением кишечной микрофлоры, которая определяется после посева.

При проведении микроскопии поврежденные слои аппендикса нельзя различить: они имеют все признаки, характерные для омертвевших тканей. Другие области аппендикса представляют собой ткани, вовлеченные во флегмонозный воспалительный процесс.

У стариков часто развивается первичная форма гангренозного аппендицита, связанная с формированием атеросклеротического тромба в аппендикулярной артерии. По сути, эта патология является разновидностью инфаркта аппендикса, следствием которого становится его гангрена. Подобное течение заболевания протекает без предварительной катаральной и флегмонозной стадии.

Симптомы гангренозного аппендицита

Гангренозный аппендицит возникает в случае, если не было начато лечение острого воспаления на протяжении первых суток. Начиная со второго дня острого аппендицита, теряется чувствительность нервов, и боль может перестать беспокоить. К сожалению, большинство больных думают, что их состояние нормализовалось, и к врачу можно не идти. В подобной ситуации опасность развития перитонита практически стопроцентная.

Первые признаки начала острого воспаления – это повторяющиеся приступы рвоты, после которых не наступает облегчения. Общая интоксикация нарастает, температура тела чаще остается неизменной или даже понижается.

Первая стадия гангренозного аппендицита именуется «токсическими ножницами»: у больного учащается сердцебиение (примерно сотня ударов за минуту), однако повышения температуры по-прежнему нет. При осмотре языка обнаруживается типичный желтый налет.

При старческом первичном гангренозном аппендиците боль в животе справа резко появляется и так же резко пропадает. При прощупывании живот плотный и болезненный. Самочувствие больного тяжелое.

Если пациент не получает необходимой медицинской помощи, то далее гангренозный процесс осложняется перфорацией – прободением стенки аппендикса. В этот момент больной чувствует сильнейшую боль, растекающуюся по всей брюшной полости. Температура повышается, сердцебиение учащается, поверхность языка становится сухой, с коричневатым налетом. Наблюдается изнурительная рвота.

Гангренозный аппендицит у детей

В детском возрасте гангренозный аппендицит, как правило, является завершением стадии острого аппендицита. При такой разновидности заболевания происходит некроз стенок отростка, возникает опасность перехода инфекции в брюшину.

У детей клиническая картина гангренозного аппендицита схожа с таковыми проявлениями у взрослых:

• разлитые боли в животе;
• рвота, после которой ребенку не становится легче;
• обычная или даже пониженная температура;
• жажда, сухость слизистой ротовой полости.

Стоит заметить, что у детей из-за продолжающегося роста организма часто диагностируется нетипичное расположение кишечного отростка – этот момент обязательно должен быть учтен при диагностических мероприятиях. Относительно распространено завышенное расположение аппендикса – примерно под печенью. В подобной ситуации заболевание можно спутать с холециститом. Если же отросток расположен позади слепой кишки, то напряженность передней брюшной стенки может отсутствовать, а боли будут локализованы в области поясницы.

Формы

• Острый гангренозный аппендицит представляет собой острое воспаление с нехарактерными для обычного аппендицита симптомами. Среди таких симптомов слабая разлитая боль без четкой локализации, которую невозможно прощупать. Боль ослабевает по мере нарастания деструктивных процессов, и иногда даже полностью исчезает на некоторый период времени. Рвота и тошнота присутствуют.
• Гангренозно-перфоративный аппендицит случается, если не оказывается своевременная помощь больному с острым гангренозным аппендицитом. Осложнение характеризуется перфорацией стенок и излитием внутрь брюшной полости содержимого аппендикса, после чего неминуемо развивается гнойный перитонит. В свою очередь, гнойный перитонит может перейти в ограниченный абсцесс, или в обширный распространенный перитонит.
• Гнойно-гангренозный аппендицит представляет собой сочетание гнойного воспалительного процесса в кишечном отростке с деструктивными некротическими процессами в нем. Такая разновидность аппендицита наиболее коварна и требует максимально срочного хирургического вмешательства.

Осложнения и последствия

Если пациента с гангренозным аппендицитом успевают прооперировать до момента перфорации органа, то вероятность развития неблагоприятных последствий практически сводится к нулю. В подобной ситуации может возникнуть лишь послеоперационное осложнение – например, нагноение, или раневая инфекция.

Если же больному не была проведена своевременная операция, то последствия могут быть гораздо серьезнее:

• прободение аппендикса с дальнейшим выходом гноя и фекальных масс вовнутрь брюшной полости;
• аутоампутация аппендикса (отхождение некротизированного отростка от кишки);
• гнойный перитонит , фекальный перитонит;
• множественное абсцедирование;
• расхождение гноеродной инфекции по системе кровообращения.

Все перечисленные осложнения появляются и нарастают стремительно. У пациента наблюдается тяжелейшая интоксикация и недостаточность функции жизненно важных органов, что в совокупности может привести к летальному исходу.

• Повышенная температура после гангренозного аппендицита в норме может сохраняться на протяжении трех суток. Если же состояние не нормализуется на четвертый день, то нужно искать причину и назначать лечение. Почему может повышаться температура? Во-первых, может произойти инфицирование раны. Может развиваться послеоперационный травматический воспалительный процесс. У некоторых больных повышение температуры является ответом организма на стресс – обычно такое состояние развивается у лиц с ослабленным иммунитетом. Для того чтобы точно установить причину такого осложнения, врач обычно назначает диагностику: общий анализ крови, УЗИ. Кроме этого, обязательно будет проведена антибиотикотерапия.
• Гнойный перитонит представляет собой осложненное течение аппендицита, при котором воспаляется брюшина – тончайший лист, служащий покрытием внутренних органов. Гнойный перитонит возникает после разрыва отростка, когда гной попадает непосредственно в брюшную полость. При разрыве больному моментально становится значительно хуже: боль из локализованной переходит в разлитую и становится невыносимой. Пациент не может приподняться, он лежит на боку, согнувшись. Состояние может сопровождаться рвотой, резким понижением кровяного давления, тахикардией и повышением показателей температуры.

Диагностика гангренозного аппендицита

Диагностика заболевания иногда вызывает трудности. Это связано с частыми случаями «сглаженности» симптоматики и атипичности форм аппендицита. Тем не менее, врачи следуют общепризнанной диагностической схеме:

1. Сбор анамнеза, или проще – опрос пациента о признаках, расположении, длительности болевого синдрома, о наличии других симптомов и заболеваний.
2. Осмотр пациента: внешний осмотр кожных покровов, прощупывание живота, оценка признаков Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского.
3. Анализы: общий анализ крови (отмечается лейкоцитоз или лейкопения, ускоренное СОЭ), общий анализ мочи (нужен для дифференцирования от урологической патологии).
4. Инструментальная диагностика (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, рентгенография, лапароскопия как диагностическая, так и лечебная).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с такими патологическими состояниями:

• закрытые травмы живота с поражением полых или паренхиматозных органов;
• острая непроходимость кишечника;
• острый мезаденит;
• острое воспаление поджелудочной железы, желчного пузыря;
• пневмококковый перитонит;
• прободение язвы желудка и 12-перстной кишки;
• расслоение аневризмы брюшного отдела аорты;
• тромбоэмболия мезентеральных сосудов.

У женщин гангренозный аппендицит следует отличать от внематочной беременности (разрыв трубы или трубный аборт), от апоплексии яичника, от острого воспаления маточных придатков, от пельвиоперитонита и некроза миоматозного узла.

Лечение гангренозного аппендицита

Единственно возможным вариантом лечения гангренозного аппендицита считается хирургическое вмешательство – удаление аппендикса.

Удаление гангренозного аппендицита можно проводить несколькими способами:

• Стандартный способ аппендектомии: хирург делает косой разрез длиною от 10 до 12 см. Через него высвобождается и удаляется отросток, после чего доктор накладывает швы на слепую кишку. Операция всегда сопровождается ревизией полости и постановкой дренажных устройств.
• Способ транслюминальной аппендектомии подразумевает проведение прокола трансвагинально (в стенке влагалища) или трансгастрально (в стенке желудка), после чего хирург применяет специальный эластичный инструментарий.
• Лапароскопия – на сегодняшний день это наиболее популярный способ, при котором проводят три прокола в брюшной стенке – возле пупка, между лобком и пупком, в правой подвздошной области. Лапароскопический доступ позволяет оценить состояние всех внутренних органов, удалить гангренозный аппендицит, убрать спайки. Данный способ менее травматичен для больного, а заживление проходит в максимально короткие сроки.

Каким именно способом проводить операцию, решает доктор – это зависит, в первую очередь, от наличия в стационаре необходимого оборудования и инструментов.

Восстановление после гангренозного аппендицита

В восстановительном периоде больному назначают медикаментозную терапию, физиотерапию, ЛФК, мануальную терапию.

Стандартно назначают такие препараты:

• Антибиотики:
  • цефалоспориновый ряд (Цефтриаксон, Цефиксим);
  • фторхинолоновый ряд (Левофлоксацин, Офлоксацин).
• Анальгетики:
  • наркотические анальгетики (Промедол);
  • ненаркотические анальгетики (Баралгин, Ибупрофен).
• Инфузионные растворы:
  • раствор глюкозы;
  • изотонический раствор натрия хлорида;
  • реосорбилакт.
• Препараты, препятствующие тромбообразованию (гепарин).

Питание после гангренозного аппендицита

Гангренозный аппендицит практически всегда приводит к расстройству моторной функции кишечника. Если же возникли осложнения – например, перитонит, то трудности с перистальтикой только усугубляются. Как результат – замедление процессов переваривания пищи и процессов выведения каловых масс.

Диета после операции при гангренозном аппендиците выглядит следующим образом:

• Первый день после операции – это фактически самый «голодный» день. Чаще всего и аппетит у послеоперационных больных отсутствует. Однако допускается пить небольшое количество чистой негазированной воды, слабо заваренный подслащенный чай, компот, обезжиренный кефир. В некоторых случаях доктор может позволить съесть пару ложек некрепкого куриного бульона.
• Если нет осложнений, то на второй день после хирургического вмешательства позволяется добавить в рацион пюре из картофеля, протертый творог, жидкие каши и супы. При слабой перистальтике и плохом заживлении раны врач может порекомендовать ограничения в питании, как в первый день.
• На третий день у большинства послеоперационных больных возобновляется работа кишечника. Если у пациента произошел акт дефекации, то ему может быть рекомендован диетический лечебный стол №5, суть которого – в исключении жирных, обжаренных, копченных и маринованных блюд, а также в дробном и частом питании. Такого принципа питания пациент должен придерживаться как можно дольше – недели и месяцы после операции, в зависимости от тяжести состояния.

Послеоперационный период

Период после оперативного лечения гангренозного аппендицита имеет существенные отличия от лечения обычного воспаления аппендикса.

• После операции обязательно приступают к антибиотикотерапии с применением сильных антимикробных препаратов.
• Послеоперационный период может сопровождаться сильными болями, поэтому назначаются адекватные обезболивающие препараты, как ненаркотической, так и наркотической группы.
• Ввиду того, что гангренозный аппендицит обычно вызывает сильную интоксикацию, после операции назначают инфузии солевых растворов, альбумина, глюкозного раствора, ксилата и пр.
• Чтобы избежать формирования тромбов в сосудах, а также для профилактики постмедикаментозных заболеваний пищеварительной системы, назначают антикоагулянты и препараты для регуляции секреторной активности желудка (омепразол, квамател и пр.).
• В течение нескольких суток после операции ежедневно проводят общий анализ крови.
• Каждый день проводят перевязку и промывание дренажной системы в ране.
],