При сборе анамнеза у гинекологических больных обращают внимание на:

Возраст;

Семейный анамнез;

Образ жизни, питание, вредные привычки, условия труда и быта;

Перенесенные заболевания;

Менструальную и репродуктивную функции, характер контрацепции;

Гинекологические заболевания и операции на половых органах;

Историю настоящего заболевания.

При сборе анамнеза следует обращать особое внимание на жалобы больной. Основными у гинекологических больных являются жалобы на боли, бели, кровотечение из половых путей, бесплодие и невынашивание беременности. Сначала выясняют время появления первой менструации (менархе), установились менструации сразу или спустя какое-то время, каковы их продолжительность и величина кровопотери, ритмичность появления менструаций. Затем уточняют, изменились ли менструации после начала половой жизни (коитархе), родов, абортов, как проходят менструации во время настоящего заболевания, когда была последняя менструация и каковы ее особенности.

Все многочисленные нарушения менструальной функции можно разделить на аменорею и гипоменструальный синдром, меноррагию, метрорра-гию и альгодисменорею.

Аменорея - отсутствие менструаций; наблюдается до периода полового созревания, во время беременности и лактации. Эти виды аменореи представляют собой физиологическое явление. Патологическая аменорея возникает после установления менструального цикла в связи с общими и гинекологическими заболеваниями различного генеза.

Гипоменструальный синдром выражается в уменьшении (гипоменорея), укорочении (олигоменорея) и урежении (опсоменорея) менструаций. Обычно этот синдром возникает при тех же заболеваниях, что и патологическая аменорея.

Меноррагия - кровотечение, связанное с менструальным циклом. Ме-норрагии возникают циклически и проявляются увеличением кровопоте-ри во время менструации (гиперменорея), большей продолжительностью менструальных кровотечений (полименорея) и нарушениями их ритма (пройоменорея). Сравнительно часто эти нарушения сочетаются. Возникновение меноррагии может зависеть как от снижения сократимости матки вследствие развития воспалительных процессов (эндо- и миометрит), опухолей (миома матки), так и от нарушений функции яичников, связанных с неправильным созреванием фолликулов, желтого тела или отсутствием овуляции.

Метроррагия - ациклическое маточное кровотечение, не связанное с менструальным циклом и обычно возникающее при различных расстройствах функции яичников вследствие нарушения процессов овуляции (дисфункциональные маточные кровотечения), при подслизистой миоме матки, раке тела и шейки матки, гормонально-активных опухолях яичника и некоторых других заболеваниях.

Менометроррагия - кровотечение в виде обильной менструации, продолжающееся в межменструальный период.

Альгодисменорея - болезненная менструация. Обычно боли сопровождают начало менструального кровотечения и реже наблюдаются на протяжении всей менструации. Болезненные менструации являются следствием недоразвития половых органов (инфантилизм), неправильного положения матки, наличием эндометриоза, воспалительных заболеваний внутренних половых органов и др.

Патологические выделения из половых органов носят название белей. Бели могут быть как симптомом гинекологических заболеваний, так и проявлением патологических процессов, не связанных с половой системой. Бели могут быть скудными, умеренными, обильными. Они могут быть молочного, желтоватого, зеленого, желто-зеленого, серого, "грязного" (с примесью крови) цвета. Консистенция белей бывает густая, тягучая, сливкообразная, пенистая, творожистая. Важно обращать внимание на запах выделений: он может отсутствовать, бывает выраженным, резким, неприятным. У пациентки узнают, не увеличивается ли количество выделений в определенные периоды менструального цикла (особенно в связи с менструацией), не связаны ли выделения с половым актом или сменой партнера, не появляются

ли контактные кровотечения после полового акта, а также под воздействием провоцирующих факторов (после стула, поднятия тяжестей).

Оценка репродуктивной (детородной) функции больной позволяет получить данные о ее гинекологическом благополучии или неблагополучии.

При этом важно выяснить:

На каком году половой жизни и в каком возрасте наступила первая беременность;

Сколько было всего беременностей и как они протекали, не было ли пузырного заноса, внематочной беременности и других осложнений;

Сколько было родов и когда, не было ли осложнений во время родов и в послеродовом периоде, если были, то какие, было ли оказано оперативное пособие;

Сколько было абортов (искусственных в больнице, по медицинским показаниям, внебольничных, самопроизвольных) и когда, были ли осложнения во время аборта или в послеабортном периоде, какое лечение проводилось;

Когда была последняя беременность, в каком возрасте, как протекала и чем закончилась: родами срочными или преждевременными, абортом искусственным или самопроизвольным, не было ли осложнений во время родов (абортов) или в послеродовом (послеабортном) периоде, если были, то какие, чем и как лечилась больная.

При осмотре определяют следующие характеристики.

Тип телосложения: женский, мужской (высокий рост, длинное туловище, широкие плечи, узкий таз), евнухоидный (высокий рост, узкие плечи, узкий таз, длинные ноги, короткое туловище).

Фенотипические особенности: ретрогнатия, арковидное нёбо, широкое плоское переносье, низко расположенные ушные раковины, низкий рост, короткая шея с кожными складками, бочковидная грудная клетка и др.

Оволосение и состояние кожных покровов.

Состояние молочных желез. Оценка молочных желез - обязательная составляющая в работе акушера-гинеколога. Осмотр молочных желез производится в двух положениях: 1-е - женщина стоит, руки свисают вдоль туловища; 2-е - поднимает руки и кладет их на голову. При осмотре оценивают: размер молочных желез, их контуры, симметричность, состояние кожных покровов (цвет, наличие отека, изъязвлений), состояние соска и ареолы (размер, расположение, форма, выделения из соска или изъязвления). Выделения из соска могут быть водянистыми, серозными, геморрагическими, гнойными, молочными. Геморрагические выделения характерны для внутрипротоковой папилломы, гнойные - для мастита, молочные - для гиперпролактинемии различного генеза. При наличии выделений необходимо сделать мазок-отпечаток на предметном стекле.

Рентгеновская маммография - наиболее распространенный и высокоинформативный метод исследования молочных желез. Проведение обзорной маммографии целесообразно в 1-ю фазу менструального цикла. Примене-

ние метода противопоказано женщинам до 35 лет, а также во время беременности и лактации.

Для дифференциальной диагностики ряда заболеваний молочных желез используют также искусственное контрастирование - дуктографию. Этот метод применяется для диагностики внутрипротоковых изменений. Показание для проведения дуктографии - наличие выделений кровянистого характера из соска.

Для исследования женщин молодого возраста наиболее информативно ультразвуковое исследование (УЗИ). Перспективным его дополнением является допплерометрия. УЗИ в сочетании с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) позволяет выявить опухолевые сосуды. В настоящее время для диагностики заболеваний молочных желез используются также компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Определение длины и массы тела необходимо для вычисления индекса массы тела (ИМТ).

ИМТ = Масса тела (кг) / Длина тела (м 2 ).

В норме ИМТ женщины репродуктивного возраста равен 20-26 кг/м 2 . Индекс более 40 кг/м 2 (соответствует IV степени ожирения) свидетельствует о высокой вероятности метаболических нарушений.

При избыточной массе тела необходимо выяснить, когда началось ожирение: с детства, в пубертатном возрасте, после начала половой жизни, после абортов или родов.

Исследование живота может дать очень ценную информацию. Его проводят в положении больной лежа на спине. При осмотре живота обращают внимание на его размеры, конфигурацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыхания. При необходимости окружность живота измеряют сантиметровой лентой.

Пальпация брюшной стенки имеет большое практическое значение, особенно для установления патологических новообразований. Напряжение передней брюшной стенки - важный симптом раздражения брюшины; наблюдается при остром воспалении придатков матки, тазовом и диффузном перитоните.

Перкуссия дополняет пальпацию и помогает определить границы отдельных органов, контуры опухолей, присутствие свободной жидкости в брюшной полости.

Аускультация живота имеет большое диагностическое значение после чревосечения (диагностика пареза кишечника).

Гинекологическое исследование проводят на гинекологическом кресле. Ноги больной лежат на подставках, ягодицы - на краю кресла. В таком положении можно осмотреть вульву и легко ввести зеркало во влагалище.

Нормальным (типичным) положением половых органов считается их положение у здоровой половозрелой небеременной и некормящей женщины, находящейся в вертикальном положении, при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке. В норме дно матки обращено кверху и не выступает выше плоскости входа в малый таз, область наружного маточного зева размещена на уровне спинальной плоскости, влагалищная часть шейки

матки находится книзу и кзади. Тело и шейка матки образуют тупой угол, открытый кпереди (положение anteverzio и anteflexio). Дно мочевого пузыря прилежит к передней стенке матки в области перешейка, уретра соприкасается с передней стенкой влагалища в ее средней и нижней третях. Прямая кишка располагается сзади влагалища и связана с ним рыхлой клетчаткой. Верхняя часть задней стенки влагалища (задний свод) покрыта брюшиной прямокишечно-маточного пространства.

Нормальное положение женских половых органов обеспечивается:

Собственным тонусом половых органов;

Взаимоотношениями между внутренними органами и согласованной деятельностью диафрагмы, брюшной стенки и тазового дна;

Связочным аппаратом матки (подвешивающим, фиксирующим и поддерживающим).

Собственный тонус половых органов зависит от правильного функционирования всех систем организма. Понижение тонуса может быть связано со снижением уровня половых гормонов, нарушением функционального состояния нервной системы, возрастными изменениями.

Взаимоотношения между внутренними органами (кишечник, сальник, паренхиматозные и половые органы) формируют единый комплекс в результате их непосредственного соприкосновения друг с другом. Внутрибрюшное давление регулируется содружественной функцией диафрагмы, передней брюшной стенки и тазового дна.

Подвешивающий аппарат составляют круглые и широкие связки матки, собственная связка и подвешивающая связка яичника. Связки обеспечивают срединное положение дна матки и ее физиологический наклон кпереди.

К фиксирующему аппарату относятся крестцово-маточные, маточно-пузырные и пузырно-лобковые связки. Фиксирующий аппарат обеспечивает центральное положение матки и делает практически невозможным ее смещение в стороны, кзади и кпереди. Поскольку связочный аппарат отходит от матки в ее нижнем отделе, возможны физиологические наклонения матки в разные стороны (положение лежа, переполненный мочевой пузырь и т.д.).

Поддерживающий аппарат представлен в основном мышцами тазового дна (нижний, средний и верхний слои), а также пузырно-влагалищной, прямокишечно-влагалищной перегородками и плотной соединительной тканью, располагающейся у боковых стенок влагалища. Нижний слой мышц тазового дна составляют наружный сфинктер прямой кишки, луковично-пещеристая, седалищно-пещеристая и поверхностная поперечная мышцы промежности. Средний слой мышц представлен мочеполовой диафрагмой, наружным сфинктером мочеиспускательного канала и глубокой поперечной мышцей, поднимающей задний проход.

Осмотр наружных половых органов: состояние и величина малых и больших половых губ; состояние слизистых оболочек ("сочность", сухость, окраска, состояние шеечной слизи); величина клитора; степень и характер развития волосяного покрова; состояние промежности; патологические процессы (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы).

Обращают также внимание на зияние половой щели; предложив женщине потужиться, определяют, нет ли опущения или выпадения стенок влагалища и матки.

Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах (рис. 1.1) проводится женщинам, ведущим половую жизнь. Своевременное распознавание заболеваний шейки матки, эрозий, полипов и другой патологии возможно только с помощью зеркал. При осмотре в зеркалах берут мазки на микрофлору, для цитологического исследования, возможна также биопсия патологических образований шейки матки и влагалища.

Бимануальное (двуручное влагалищно-брюшностеночное) исследование проводят после извлечения зеркал. Указательный и средний пальцы одной руки (обычно правой), одетой в перчатку, вводят во влагалище. Другую руку (обычно левую) кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки, определяют объемные образования и анатомические изменения. Затем, осторожно введя пальцы в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх и пальпируют ее другой рукой через переднюю брюшную стенку. Отмечают положение, размеры, форму, консистенцию, чувствительность и подвижность матки, обращают внимание на объемные образования (рис. 1.2).

Ректовагинальное исследование обязательно в постменопаузе, а также если необходимо уточнить состояние придатков матки. Некоторые авторы предлагают проводить его всем женщинам старше 40 лет для исключения сопутствующих заболеваний прямой кишки. При ректальном исследовании определяют тонус сфинктеров заднего прохода и состояние мышц тазового дна, объемные образования (внутренние геморроидальные узлы, опухоль).

Специальные методы исследования

Тесты функциональной диагностики

Тесты функциональной диагностики, используемые для определения функционального состояния репродуктивной системы, до сих пор не утратили своей ценности. По тестам функциональной диагностики опосредованно можно судить о характере менструального цикла.

Симптом "зрачка" отражает секрецию слизи железами шейки матки под влиянием эстрогенов. В предовуляторные дни секреция слизи увеличивается, наружное отверстие шеечного канала приоткрывается и при осмотре в зеркалах напоминает зрачок. В соответствии с диаметром видимой в шейке слизи (1-2-3 мм) выраженность симптома "зрачка" определяют, как +, ++, +++. В период овуляции симптом "зрачка" составляет +++, под влиянием прогестерона к последнему дню менструального цикла он равен +, а затем исчезает.

Симптом растяжения шеечной слизи связан с ее характером, меняющимся под влиянием эстрогенов. Растяжимость слизи определяют с помощью корнцанга, которым берут каплю слизи из шеечного канала и, раздвигая бранши, смотрят, на сколько миллиметров растягивается слизь. Максимальное растяжение нити - на 12 мм - происходит в период наибольшей концентрации эстрогенов, соответствующей овуляции.

Кариопикнотический индекс (КПИ) - соотношение ороговевающих и промежуточных клеток при микроскопическом исследовании мазка из заднего свода влагалища. В течение овуляторного менструального цикла наблюдаются колебания КПИ: в 1-й фазе - 25-30%, во время овуляции - 60-80%, в середине 2-й фазы - 25-30%.

Базальная температура - тест основан на гипертермическом влиянии прогестерона на терморегуляторный центр гипоталамуса. При овуля-торном цикле температурная кривая имеет две фазы. С полноценными 1-й и 2-й фазами базальная температура повышается на 0,5 °C непосредственно после овуляции и держится на таком уровне в течение 12- 14 дней. При недостаточности 2-й фазы цикла гипертермическая фаза составляет менее 10-8 дней, температура поднимается ступенеобразно или периодически падает ниже 37 °C. При различных видах ановуля-ции температурная кривая остается монофазной (рис. 1.3, 1.4).

Показатели тестов функциональной диагностики в течение овуляторного цикла приведены в табл. 1.1.

Показатели тестов функциональной диагностики в течение овуляторного менструального цикла

Базальная (ректальная) температура при нормальном 2-фазном менструальном цикле

Базальная (ректальная) температура при 1-фазном (ановуляторном) менструальном цикле

Точным методом оценки функции яичников является гистологическое исследование соскоба эндометрия. Секреторные изменения эндометрия, удаленного при выскабливании слизистой оболочки матки за 2-3 дня до начала менструации, с точностью до 90% указывают на произошедшую овуляцию.

Лабораторная диагностика возбудителей воспалительных заболеваний половых органов

Эта диагностика представлена бактериоскопическими, бактериологическими, культуральными, серологическими, молекулярно-биологическими методами. Бактериоскопическое (микроскопическое) исследование основано на микроскопии окрашенных или нативных мазков, взятых из заднего свода влагалища, цервикального канала, уретры, по показаниям - из прямой

кишки. Перед взятием мазка не рекомендуют проводить спринцевания, вводить лекарственные препараты во влагалище. Материал для исследования берут с помощью ложки Фолькмана, нанося его тонким равномерным слоем на два предметных стекла. После высушивания один мазок окрашивают метилтионинием хлоридом (метиленовый синий ♠), другой - по Граму. Микроскопию нативного мазка производят до его высыхания. Оценивают наличие эпителия в препаратах, количество лейкоцитов, эритроцитов, морфотип бактерий (кокки, коккобациллы, лактобациллы), наличие диплококков, расположенных вне- и внутриклеточно.

В соответствии с результатами исследования различают четыре степени чистоты мазка:

I степень - определяются единичные лейкоциты в поле зрения, флора палочковая (лактобациллы);

II степень - лейкоцитов 10-15 в поле зрения, на фоне палочковой флоры встречаются единичные кокки;

III степень - лейкоцитов 30-40 в поле зрения, лактобацилл мало, преобладают кокки;

IV степень - большое количество лейкоцитов, лактобациллы отсутствуют, микрофлора представлена различными микроорганизмами; могут быть гонококки, трихомонады.

Патологическими считают мазки III и IV степени чистоты.

Серологические исследования основаны на реакции антиген-антитело и дают косвенные указания на инфицированность. К серологическим методам диагностики относят определение уровня специфических иммуноглобулинов различных классов (IgA, IgG, IgM) в сыворотке крови путем иммуноферментного анализа (ИФА). Реакция прямой (ПИФ) и непрямой (НПИФ) иммунофлюоресценции используется для выявления возбудителя при люминесцентной микроскопии. В практике серологические методы используются для диагностики таких инфекций, как токсоплазмоз, корь, краснуха, паротит, генитальный герпес, сифилис, гепатиты B и C, урогени-тальная и хламидийная инфекция.

Молекулярно-биологические методы позволяют идентифицировать микроорганизм по наличию специфических участков ДНК. Из различных вариантов ДНК-диагностики наибольшее распространение получил метод по-лимеразной цепной реакции (ПЦР), который позволяет выявить различные инфекционные агенты.

Бактериологическая диагностика основана на идентификации микроорганизмов, выросших на искусственных питательных средах. Материал для исследования берут из патологического очага (цервикальный канал, уретра, брюшная полость, поверхность раны) бактериологической петлей или стерильным тампоном и переносят его на питательную среду. После образования колоний производят определение микроорганизмов и оценивают их чувствительность к антибиотикам и антибактериальным препаратам.

Тканевая биопсия и цитологическое исследование

Биопсия - прижизненное взятие небольшого объема ткани для микроскопического исследования с целью диагностики. В гинекологии используют эксцизионную биопсию (иссечение кусочка ткани) (рис. 1.5), прицельную биопсию - под визуальным контролем расширенной кольпоскопии или гистероскопа и пункционную биопсию.

Чаще всего биопсию выполняют при подозрении на злокачественную опухоль шейки матки, наружных половых органов, влагалища и др.

Цитологическая диагностика. Цитологическому исследованию подвергают клетки в мазках из шейки матки, в пунктате (объемные образования малого таза, жидкость из позадиматочного пространства) или аспирате из полости матки. Патологический процесс распознают по морфологическим особенностям клеток, количественному соотношению отдельных клеточных групп, расположению клеточных элементов в препарате.

Цитологическое исследование является скрининг-методом при проведении массовых профилактических осмотров женщин, в группах повышенного риска в отношении развития онкологических заболеваний.

Цитологическое исследование мазков из шейки под микроскопом используется в качестве скрининго-вого метода, но обладает недостаточной чувствительностью (60-70%). Существуют различные системы оценки его результатов.

В России нередко используют описательное заключение. Наиболее часто используют систему Папанико-лау (Пап-тест). Выделяют следующие классы цитологических изменений:

I - нормальная цитологическая картина;

II - воспалительные, реактивные изменения клеток эпителия;

III - атипия отдельных клеток эпителия (подозрение на дис-плазию);

IV - единичные клетки с признаками злокачественности (подозрение на рак);

V - комплексы клеток с признаками злокачественности (рак шейки матки).

Определение гормонов и их метаболитов

В гинекологической практике в плазме крови определяют белковые гормоны: лютропин (лютеинизирующий гормон - ЛГ), фоллитропин (фолли-кулостимулирующий гормон - ФСГ), пролактин (Прл) и др.; стероидные гормоны (эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол и др.); в моче - экскрецию метаболитов андрогенов (17-кетостероиды - 17-КС) и прегнан-диола - метаболита гормона желтого тела прогестерона.

В последние годы при обследовании женщин с проявлениями гипе-рандрогении исследуют уровни андрогенов, гормонов надпочечников; их предшественников в плазме крови и метаболиты в моче - тестостероны, кортизол, дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и его сульфат (ДГЭА-С), 17-гидроксипрогестерон (17-ОПН), 17-КС. Определение прегнандиола уступило место исследованию уровня прогестерона в крови.

Функциональные пробы

Однократное определение в крови и моче гормонов и их метаболитов малоинформативно; эти исследования сочетают с функциональными пробами, что позволяет уточнить взаимодействие различных отделов репродуктивной системы и выяснить резервные возможности гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, яичников и эндометрия.

Проба с эстрогенами и гестагенами проводится с целью исключения (подтверждения) заболевания или повреждения эндометрия (маточная форма аменореи) и выяснения степени дефицита эстрогенов. Внутримышечно вводят инъекции этинилэстрадиола (Микрофоллин ♠) в дозе 0,1 мг (2 таблетки по 0,05 мг) ежедневно в течение 7 дней. Затем вводят прогестерон в дозах, указанных для проведения пробы с гестагенами. Через 2-4 или 10-14 дней после введения соответственно прогестерона или ГПК должна начаться менструальноподобная реакция. Отрицательный результат (отсутствие реакции) указывает на глубокие органические изменения эндометрия (повреждения, заболевания); положительный (наступление менструально-подобной реакции) - на выраженный дефицит эндогенных эстрогенов.

Проба с дексаметазоном проводится для установления причины гипе-рандрогении у женщин с клиническими проявлениями вирилизации. При признаках вирилизации в первую очередь необходимо исключить опухоль яичника.

Проба с дексаметазоном основана на его способности (как и всех глюко-кортикостероидных препаратов) подавлять выделение адренокортикотроп-ного гормона (АКТГ) передней долей гипофиза, вследствие чего тормозятся образование и выделение андрогенов надпочечниками.

Малая дексаметазоновая проба: дексаметазон по 0,5 мг каждые 6 ч (2 мг/сут) в течение 3 сут, общая доза - 6 мг. За 2 дня до приема препарата и на следующий день после его отмены определяют содержание в плазме крови тестостерона, 17-ОНП и ДГЭА. Если такая возможность отсутствует, определяют содержание 17-КС в суточной моче. При снижении названных показателей по сравнению с исходными более чем на 50-75% проба считается положительной, что указывает на надпочечниковое происхождение

андрогенов; снижение после пробы менее чем на 30-25% указывает на яичниковое происхождение андрогенов.

При отрицательной пробе проводят большую дексаметазоновую пробу: прием 2 мг дексаметазона (4 таблетки по 0,05 мг) каждые 6 ч (8 мг/сут) в течение 3 сут (общая доза - 24 мг). Контроль такой же, как при малой дексаметазоновой пробе. Отрицательный результат пробы - отсутствие снижения андрогенов в крови или моче - указывает на вирилизирующую опухоль надпочечников.

Функциональные пробы для определения уровня нарушения гипоталамо-гипофизарной системы. Пробы проводят при нормальном или пониженном содержании гонадотропинов в крови.

Пробу с кломифеном применяют при заболеваниях, сопровождающихся хронической ановуляцией на фоне олигоменореи или аменореи. Пробу начинают после менструальноподобной реакции, вызванной приемом эстрогенов и прогестерона. С 5-го по 9-й день от начала менструальноподобной реакции назначают кломифен в дозе 100 мг/сут (2 таблетки по 50 мг). Информативность пробы контролируется определением уровня гонадотропи-нов и эстрадиола в плазме крови до проведения пробы и на 5-6-й день после окончания приема препарата либо по базальной температуре и появлению или отсутствию менструальноподобной реакции через 25-30 дней после приема кломифена.

Диагностика половых заболеваний и состояний здоровья женщины дает врачу-гинекологу информацию, с помощью которой можно намного точнее поставить клинический диагноз, при необходимости выработать логичную тактику дальнейшего обследования и назначить адекватное, правильное лечение.

Осмотр

Осмотр пациентки гинекологом является одним из важнейших методов оценки состояния ее здоровья. При осмотре врач проводит гинекологическое обследование: бимануальное исследование, осмотр в зеркалах, исследование через прямую кишку, что позволяет получить объективные данные, необходимые для постановки правильного диагноза. Параллельно производится сбор анамнез жизни и заболевания.

Лабораторная диагностика (анализы)

Наряду с общими лабораторными обследованиями: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, анализ крови на группу и резус-фактор, коагулограмма (определение свертываемости крови) в гинекологии существуют и специфические анализы, к которым относятся: анализ на TORCH-комплекс (выявление в крови женщины антител к краснухе, герпесу, токсоплазме, цитомегаловирусу и хламидиям), гормональный скрининг, микробиологические методы диагностики, иммуноферментный анализ крови, полимеразная цепная реакция, тест на беременность, анализ крови на наличие опухолевых маркеров.

Выявление концентрации гормонов в крови (гормональный скрининг)

Данный метод диагностики позволяет выявить эндокринные патологии. Гормональный скрининг позволяет достоверно оценить характер базальной секреции стероидных и тропных гормонов в крови женщины. При этом изучается степень активности гормонов на разных фазах менструального цикла (производится исследование пролактина, гонадотропных гормонов (ЛГ, ФСГ), тестостерона, эстрадиола, кортизола, гормонов щитовидной железы (Т3, Т4) и многих других).

Микробиологические методы диагностики

Микробиологическое исследование позволяет выявить микроорганизмы в половых путях женщины и таким образом установить этиологическую причину заболевания или патологического состояния. Данный метод позволяет диагностировать инфекционно-воспалительные заболевания женской половой сферы. При микробиологическом методе диагностики предварительно делают бактериологические посевы: мазок из влагалища, шейки матки, мочу или кровь высевают на питательную среду и выращивают колонии микроорганизмов, которые затем исследуют под микроскопом. Данный метод также позволяет выявить чувствительность того или иного возбудителя к антибиотикам и правильно, с учетом чувствительности микроорганизма, подобрать антимикробный препарат для лечения заболевания. Микробиологическое исследование является самым дешевым методом диагностики, однако не всегда дает точные, объективные результаты.

ИФА или иммуноферментный анализ крови

Иммуноферментный анализ крови является более точным (по сравнению с микробиологическим методом) методом исследования. Данный метод диагностики кроме выявления этиологии возбудителя позволяет также выявить стадию патологического процесса (острая, подострая, хроническая, реинфекция, стихание патологического процесса, последствия перенесенного процесса воспаления).

Полимеразная цепная реакция - ПЦР (или метод ДНК-диагностики)

ПЦР является самым точным достоверным методом диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний (однако, и самым дорогостоящим). При проведении данной реакции из биологического материала (мазок из влагалища, моча, кровь) изымается фрагмент ДНК микроорганизма. ПЦР обладает высокой степенью точности диагностики и выявляет широкий спектр возбудителей (простейшие, бактерии, грибы, вирусы).

Тест на беременность

Используется для диагностики беременности. Он основан на выявлении в моче беременной женщины хорионального гонадотропина, который вырабатывается эмбрионом с первых недель беременности.

Анализ крови на наличие опухолевых маркеров

Данный анализ является неспецифическим, назначается в случаях подозрения на наличие кист яичников, злокачественных новообразований женской половой сферы, поэтому требует неоднократного повторения и проведения дополнительных методов диагностики.

Инструментальные методы диагностики

УЗИ

Данный метод использует принцип отражения ультразвукового сигнала от границы сред организма, имеющих различную плотность и структуру. С помощью УЗИ можно диагностировать заболевания брюшной полости, полости малого таза, молочных желез, а также провести диагностику новообразований матки (УЗИ с использованием влагалищного датчика).

Гистеросальпингография

Гистеросальпингография может быть ультразвуковой и рентгеновской. Исследование проводят с целью диагностики проходимости матки и маточных труб.

График базальной температуры

Кривая, которая строится на основании ежедневно измеряемых показателей температуры в прямой кишке. График базальной температуры необходим для определения овуляции (диагностика бесплодия).

Гистероскопия

Оценка состояния полости матки при помощи специального оптического прибора - гистероскопа. Гистероскопия проводится с целью диагностики заболеваний шейки матки и самой матки и с целью лечения (удаление полипа, участка гиперплазии эндометрия матки).

Кольпоскопия - это осмотр влагалища при помощи специального бинокулярного прибора, снабженного осветительной техникой - кольпоскопа.

МРТ турецкого седла или КТ (компьютерная томография)

Производится с целью диагностики патологии гипофиза (при нарушениях менструального цикла).

Современные методы объективного обследования гинеко­логических больных включают,

Методы обследования в гинекологии

Современные методы объективного обследования гинеко­логических больных включают, наряду с традиционными, ряд новых методик, позволяющих иметь наиболее полное пред­ставление о характере заболевания, фазе и степени патологи­ческого процесса

Обследование больной начинают с опроса, далее переходят к ее осмотру, после чего составляют план лабораторного об­следования больной. После этого, по показаниям, могут быть применены инструментальные методы обследования и специ­альные диагностические методики. Несмотря на то, что схемы обследования гинекологических больных хорошо известны и описаны в учебниках и руководствах, имеет смысл еще раз привести примерный план и порядок обследования больной, чтобы не пропустить какой-либо существенный момент, име­ющий решающее значение в диагностике.

Наиболее полное и комплексное обследование могут провести только профессионалы. Если вы нуждаетесь в одной из описанных ниже процедур - не медлите, к врачам медицинского центра Ваша Клиника и получите скидку 10%!

Анамнез

При сборе анамнеза большое значение имеет возраст боль­ной. Например, в возрасте пре- и постменопаузы, а также у мо­лодых девушек, не живущих половой жизнью, сразу же можно исключить заболевания, связанные с беременностью. Кроме основной жалобы, выделяют сопутствующие, о которых жен­щина сообщает после дополнительных, наводящих вопросов. Важные сведения можно получить, выясняя образ жизни, ре­жим питания, вредные привычки. При сборе анамнеза необхо­димо интересоваться характером работы, условиями быта.

С учетом наследственной обусловленности многих заболе­ваний следует получить сведения о психических заболеваниях, эндокринных расстройствах (диабет, гипер- или гипотиреоз и др.), наличии опухолей (миома, рак и др.), патологии сердеч­но-сосудистой системы у родственников первого и второго по­колений. Помимо обычных вопросов, касающихся семейного анамнеза, у женщин с нарушениями менструального цикла, бесплодием, избыточным оволосением необходимо выяснить, имеются ли у ближайших родственников ожирение, гирсутизм, были ли случаи невынашивания беременности.

Важное значение для выяснения характера гинекологичес­ких заболеваний имеют сведения о перенесенных соматических заболеваниях, их течении, оперативных вмешательствах. Осо­бое внимание уделяется инфекционным заболеваниям.

Для распознавания гинекологических заболеваний важней­шее значение имеют данные о менструальной, детородной, сек­реторной и половой функциях.

Расстройства менструаций возникают чаще всего при на­рушении функций нервных центров, регулирующих деятель­ность эндокринных желез. Функциональная неустойчивость этой системы может быть врожденной или приобретенной в результате повреждающих факторов (заболеваний, стрессовых ситуаций, неправильного питания и др.) в детском возрасте и в период полового созревания.

Необходимо выяснить, сколько у больной было беремен­ностей, как они протекали и чем закончились. Гинекологичес­кие заболевания могут быть как причиной нарушения репро­дуктивной функции (бесплодие, самопроизвольные аборты, аномалии родовых сил и др.), так и следствием их (воспале­ния, нейроэндокринные нарушения, последствия акушерских травм). Для распознавания гинекологической патологии боль­шое значение имеют сведения о послеродовых (послеаборт-ных) заболеваниях инфекционной этиологии.

Патологическая секреция (бели) может быть проявлени­ем заболевания разных отделов половых органов. Различают трубные бели (опорожняющийся гидросальпинкс), маточные бели (эндометрит, полипы), шеечные бели (эндоцервицит, по­липы, эрозии).

Наиболее часто встречаются влагалищные бели. В норме процессы образования и резорбции влагалищного содержимо­го полностью уравновешены, а симптом появления белей, как правило, говорит о воспалительном процессе.

Данные о половой функции заслуживают внимания потому, что ее расстройства наблюдаются при ряде гинекологических заболеваний. Известно, что половое чувство и половое влече­ние характеризуют зрелость сексуальной функции женщины. Отсутствие этих показателей наблюдается при дисгенезии го­над и других эндокринных нарушениях, а также ряде гинеко­логических заболеваний.

После правильно собранного анамнеза диагноз можно пос­тавить у 50-60% больных и определить направление дальней­шего обследования (выбор методов диагностики и последова­тельность их применения).

Оценка общего состояния

Оценку общего состояния начинают с наружного осмотра. Обращают внимание на рост и массу тела, телосложение, раз­витие жировой ткани, особенности ее распределения. Особое внимание уделяется состоянию кожи. Необходимо обратить внимание на цвет кожных покровов, характер оволосения, акне, повышенную пористость др.

Необходимо исследовать область доступных для пальпа­ции лимфатических узлов. Проводится измерение артериаль­ного давления, частоты пульса, выслушивание легких, перкус­сия и пальпация живота. Тщательно осматриваются молочные железы, визуальный осмотр производится в положении стоя, затем в положении лежа проводится последовательная пальпа­ция подмышечных впадин, наружных и внутренних квадран­тов железы.

Гинекологическое исследование

Гинекологическое исследование подразумевает проведение целого комплекса методов для исследования состояния поло­вой системы женщины. Методы исследования можно разделить на основные, применяемые для обследования всех больных в обязательном порядке, и дополнительные, которые применя­ют по показаниям, в зависимости от предполагаемого диагно­за. Данное исследование проводят на гинекологическом кресле после опорожнения мочевого пузыря и, желательно после акта дефекации. Исследование проводят в стерильных перчатках.

Осмотр наружных половых органов.

Обращают внима­ние на характер и степень оволосения, развитие малых и боль­ших половых губ, зияние половой щели. При осмотре отмеча­ют наличие воспалительных патологических процессов, язв, опухолей, варикозного расширения вен, выделений из влага­лища или прямой кишки. Предлагают женщине потужиться, при этом определяют, нет ли опущения или выпадения стенок влагалища и матки.

Осмотр при помощи зер­ кал.

Исследование про­водится до влагалищного би­мануального (двуручного) ис­следования, так как последнее может изменить картину пато­логического процесса. Приме­няются створчатые или ложко­образные зеркала. Створчатое зеркало осторожно вводится в сомкнутом состоянии на всю длину влагалища, предваритель­но раздвинув левой рукой малые половые губы. Если использу­ется ложкообразное зеркало, то дополнительно вводится подъ­емник, приподнимающий пере­днюю стенку влагалища. Обна­жив шейку матки, осматривают ее, отмечая при этом цвет сли­зистой, характер секрета,"форму шейки матки, наличие язв, рубцов, полипов, опухолей, свищей и др. После визуального осмотра берут мазки для бактерио-скопического и цитологического исследования.

Влагалищное (бимануальное) исследование.

Проведение этого исследования дает ценные данные о состо­янии внутренних половых органов. Оно должно проводиться с соблюдением всех требовании асептики и антисептики. При исследовании пальцы правой руки должны находиться во вла­галище, а левая рука располагается на передней брюшной стен­ке, ладонью вниз. Последовательно производят пальпацию матки, определяя при этом ее положение, смещение по гори­зонтальной и вертикальной оси, консистенцию и величину. За­тем производят пальпацию придатков матки, для чего пальцы правой руки, находящейся во влагалище, перемещают в левый, а затем в правый свод, а наружную руку - на соответствую­щую пахово-подвздошную область. Матка при пальпации имеет грушевидную форму, гладкую поверхность, легко сме­щается во всех направлениях, при пальпации безболезненна. В норме трубы и яичники не определяются, при определении в этой области образований необходимо их идентифицировать на воспалительные, опухолевидные, что зачастую требует до­полнительных или специальных методов исследования.

Данные влагалищного исследования позволяют диагности­ровать наличие опухолей матки, образований маточных труб и опухолей яичников. Нельзя забывать, что для правильной диагностики важно не столько наличие отдельных симптомов, сколько обнаружение их в комплексе с другими признаками болезни.

После опроса, осмотра и двуручного гинекологического исследования устанавливают предварительный диагноз. Это позволяет составить план дальнейшего углубленного обследо­вания с применением лабораторной диагностики, инструмен­тальных методов обследования и различных диагностических методик. Постановка предварительного диагноза дает право, наряду с продолжающимся обследованием, начать медикамен­тозное лечение в зависимости от нозологической формы гине­кологического заболевания.

Бактериоскопическое исследование.

Его применяют для диагностики воспалительных заболеваний, и результаты его позволяет установить разновидность возбудителя. Бакте­риоскопия дает возможность определить степень чистоты вла­галища, что необходимо перед любыми диагностическими ма­нипуляциями и гинекологическими операциями. Материал на бактериоскопическое исследование берут ложечкой Фолькма-на из уретры, цервикального канала, заднего свода влагали­ща. Перед исследованием нельзя проводить обработку стенок влагалища дезинфицирующими средствами, спринцевать или вводить лекарственные средства. Мазок лучше брать до моче­испускания. Из уретры мазок берут ложечкой Фолькмана уз­ким концом или желобоватым зондом после предварительного массажа уретры сзади наперед, прижимая уретру к лону до по­лучения капли отделяемого, которую наносят на предметное стекло с маркировкой тонким слоем. Мазок из цервикального канала берут после обнажения шейки матки в зеркалах ложеч­кой Фолькмана широким концом или зондом. Каждый мазок берут отдельным инструментом, нанося тонким слоем на два предметных стекла. В соответствии с характером мазка разли­чают четыре степени чистоты влагалищного содержимого:

Iстепеньчистоты. В мазке определяются единичные лейко­циты (не более 5 в поле зрения), влагалищные бациллы (палоч­ки Дедерлеина) и плоский эпителий. Реакция кислая.

IIстепень чистоты. В мазке определяются лейкоциты (не более 10-15 в поле зрения), наряду с палочками Дедерлеина определяются единичные кокки, эпителиальные клетки. Реак­ция кислая.

IIIстепень чистоты. В мазке 30-40 лейкоцитов, влагалищ­ные бациллы не определяются, преобладают различные кокки. Реакция слабощелочная.

IVстепень чистоты. Влагалищных бацилл нет, много па­тогенных микробов вплоть до специфических - гонококков, трихомонад и др. Реакция щелочная.

I-IIстепени чистоты считаются нормой. Все виды опера­тивных и инструментальных вмешательств в гинекологии должны проводиться при наличии таких мазков. IIIи IVсте­пень чистоты сопутствуют патологическому процессу и тре­буют лечения.

Цитологическое исследование.

Производится для ран­него выявления рака. Мазки берут с поверхности шейки или из цервикального канала. Цитологическому исследованию подвергается также материал, полученный путем пункции из объемных образований, или аспират из полости матки. Мате­риал наносят на предметное стекло и высушивают на возду­хе. Массовое цитологическое обследование, проводимое при профилактических осмотрах, позволяет выделить контингент женщин (у которых определяются атипические клетки), нужда­ющихся в более детальном обследовании для исключения или подтверждения рака женских половых органов.

Кольпоскопия.

Первый эндоскопический метод, нашед­ший широкое применение в гинекологической практике. Диа­гностическая ценность метода очень высока. Этот метод пре­доставляет возможность осмотреть вульву, стенки влагалища и влагалищную часть шейки матки с помощью кольпоскопа, дающего увеличение рассматриваемого объекта в 30-50 раз. позволяет выявить ранние формы предопухоле-вых состояний, выбрать участок для биопсии, а также контро­лировать заживление в процессе лечения.

• Простая кольпоскопия. Дает возможность определить форму, величину шейки матки, наружного зева, цвет, ре­льеф слизистой, границу плоского эпителия, покрываю­щего шейку и состояние цилиндрического эпителия.
• Расширенная кольпоскопия. От простой кольпоскопии от­личается тем, что перед осмотром обрабатывают шейку матки 3% раствором уксусной кислоты, которая вызы­вает кратковременный отек эпителия, уменьшение крово­снабжения. Действие продолжается 4 мин. После изуче­ния полученной кольпоскопической картины, проводят пробу Шиллера - смазывание шейки ватным тампоном с 3% раствором Люголя. Йод, содержащийся в раство­ре, окрашивает гликоген в клетках здорового эпителия в темно-коричневый цвет. Патологически измененные клетки при различных дисплазиях шеечного эпителия бедны гликогеном и раствором иода не прокрашива­ются. Таким образом, выявляются зоны патологически измененного эпителия и обозначаются участки для био­псии шейки матки.

Зондирование матки.

Метод применяется с диа­гностической целью, чтобы определить проходимость шеечно­го канала, длину полости матки, ее направление, форму полос­ти матки, наличие и расположение субмукозных опухолей мат­ки, двурогость матки или наличие перегородки в её полости.

Выскабливание полости матки.

Производится с диа­гностической целью для выяснения причины маточных крово­течений, при подозрении на злокачественные опухоли матки, а также для забора гистологического материала из матки по показаниям.

Биопсия шейки матки.

Является диагностическим методом, позволяющим свое­временно поставить диагноз, если возникает подозрение на опухолевый процесс шейки матки.

Пункция через задний свод влагалища.

Это ши­роко распространенный и эффективный метод исследования, с помощью которого с большой долей уверенности можно под­твердить наличие внутрибрюшного кровотечения, а также про­вести анализ отделяемого, полученного при помощи пункции.

Ультразвуковое исследование (УЗИ).

УЗИ относится к неинвазивным методам исследования и может быть выполне­но практически у любой больной, независимо от ее состояния. Безопасность метода сделала его одним из основных при конт­роле за состоянием внутриутробного плода. В гинекологичес­кой практике используется для диагностики заболеваний и опухолей матки, придатков, выявления аномалий развития внутренних половых органов. С помощью УЗИ можно контро­лировать рост фолликула, диагностировать овуляцию, регис­трировать толщину эндометрия, выявлять его гиперплазию и полипы. Диагностические возможности УЗИ значительно рас­ширены после внедрения влагалищных датчиков, что улучша­ет диагностику ретроцервикального эндометриоза, аденомиоза, воспалительных образований в придатках матки и различ­ных форм опухолевого процесса.

Гистероскопия (ГС).

Основное достоинство метода - воз­можность выявления внутриматочной патологии с помощью оптической системы гистероскопа. Применяют газовую и жидкостную гистероскопию. При газовой ГС осмотр полости мат­ки производят в газовой среде (углекислый газ). Наиболее час­то применяют жидкостную ГС с использованием различных растворов, чаще всего изотонического раствора натрия хло­рида. Большое преимущество этого метода заключается в воз­можности произвести не только осмотр полости матки, но и хирургические манипуляции с последующим контролем (диа­гностическое выскабливание, полипэктомия, «откручивание» миоматозного узла, разъединение синехий и др.). Расширение цервикального канала до № 8-9 расширителями Гегара гаран­тирует свободный отток промывной жидкости и предотвраща­ет попадание кусочков эндометрия в брюшную полость. Показания к проведению гистероскопии:

• маточные кровотечения у женщин любого возраста цик­лического и ациклического характера;
• контроль за терапией гиперпластических состояний;
• подозрение на внутриматочные синехий;
• подозрение на порок развития эндометрия;
• множественные полипы эндометрия и др.

Гистеросальпингография (ГСГ).

ГСГ давно используется в гинекологии для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаеч­ного процесса в полости малого таза. ГСГ проводят в условиях рентгенологической операционной. Исследование выполняет­ся водными, контрастными препаратами (верографин - 76%, урографин - 76%, уротраст - 76%). Раствор в асептических условиях вводится в полость матки при помощи специального проводника с наконечником, после чего производится рентге­нологический снимок.

Лапароскопия.

Методика, позволяющая осмотреть орга­ны малого таза и брюшной полости на фоне пневмоперитонеу-ма. В брюшную полость вводят через малый разрез оптику ла­пароскопа, что дает возможность непосредственно осмотреть органы малого таза или путем подключения видеокамеры пе­редать изображение на монитор. Трудно переоценить диагностические возможности, которые получила практическая гине­кология с внедрением лапароскопии в повседневную практику. Широкое внедрение оперативной лапароскопии произвело по­истине революцию в гинекологии, значительно расширив воз­можности оказания высококвалифицированной помощи всем группам гинекологических больных. Благодаря лапароскопии впервые были выявлены малые формы наружного эндометриоза, появилась возможность выяснить причины хронических тазовых болей. С помощью этой методики можно дифферен­цировать воспалительные процессы в придатках, аппендиксе, в считанные минуты поставить диагноз внематочной беремен­ности и т. д. Метод незаменим в диагностике и лечении раз­личных форм бесплодия, опухолей яичников, пороков разви­тия внутренних половых органов и др.

Компьютерная томография (КТ).

Сущность метода за­ключается в следующем. Тонкий пучок рентгеновского излуче­ния падает на исследуемый участок тела с различных направ­лений, причем излучатель перемещается вокруг исследуемого объекта. При прохождении через ткани различной плотности интенсивность пучка ослабляется, что регистрируется высоко­чувствительными детекторами по каждому направлению. По­лученная таким образом информация вводится в ЭВМ, что поз­воляет определить значение локального поглощения в каждой точке исследуемого слоя. Поскольку разные органы и ткани человека имеют различные значения коэффициента поглоще­ния, то по соотношению этих коэффициентов для нормальных и патологических тканей можно судить о наличии патологи­ческого процесса. С помощью КТ можно получить продоль­ные изображения исследуемой области, реконструировать сре­зы и в итоге получить срез в сагиттальной, фронтальной или любой заданной плоскости, что даёт полное представление об исследуемом органе и характере патологического процесса.

Магнитно-резонансная томография (МРТ).

Метод осно­ван на явлении магнитного резонанса, которое возникает при воздействии постоянных магнитных полей и электромагнитных импульсов радиочастотного диапазона. Для получения изображения при МРТ используют эффект поглощения энер­гии электромагнитного поля атомами водорода человеческого тела, помещенного в сильное магнитное поле. Далее проводит­ся обработка полученных сигналов, что позволяет получить изображение исследуемого объекта в разных плоскостях.

Метод безвредный, так как сигналы магнитного резонанса не повреждают клеточные структуры и не стимулируют пато­логические процессы на молекулярном уровне.

Гинекология - учение, наука о женщине (от греч. gyne - женщина, logos - учение), которая изучает анатомо-физиологические особенности женской половой системы и ее болезней, методы диагностики, лечение и профилактику.

Обследование гинекологических больных складывается из опроса и объективного обследования. Диагностика и терапия гинекологических заболеваний невозможна без тщательного сбора и оценки данных анамнеза, который разделяется на общий и специальный гинекологический. Объективное обследование также включает общее и специальные методы гинекологического исследования.

Сбор анамнеза начинается с выяснения паспортных данных (особое внимание уделяется возрасту больной), жалоб больной, выявления возможности наследственных заболеваний у ближайших родственников. Возраст пациентки имеет важное значение в связи с тем, что определенному возрасту свойственны различные гинекологические заболевания.

В настоящее время принята следующая возрастная периодизация:

• 1. Период новорожденности (1-10 дней).
• 2. Период детства (до 8 лет)
• 3. Период полового созревания (8-18 лет), который разделяется на стадии:
  • · препубертатную (7-9 лет)
  • · пубертатную (10-18 лет)
• 4. Репродуктивный период (18-45 лет)
• 5. Перименопаузальный (климактерический) период (45-55 лет)
• · пременопауза (с 45 лет до последней менструации)
• · менопауза (1 год после последней менструации)
• 6. Постменопауза (после менопаузы до конца жизни)

Рациональная схема сбора анамнеза представлена так:

• 1. Паспортные данные.(ФИО, пол, возраст, место жительства, место работы, должность).
• 2. Условия проживания.
• 3. Сопутствующие жалобы.
• 4. Перенесенные заболевания: болезни детского возраста, соматические, инфекционные (в том числе болезнь Боткина) операции, травмы, наследственность, аллергоанамнез, гемотрансфузии, заболевания мужа.
• 5. Образ жизни, питания, вредные привычки, условия труда и быта.
• 6. Специальный акушерско-гинекологический анамнез:
• 1) характер менструальной, половой, детородной, секреторной функций;
• 2) перенесенные гинекологические заболевания и операции на половых органах;
• 3) перенесенные урогенитальные и венерические заболевания,
• 7. История настоящего заболевания.

Гинекологическое исследование - комплекс методов исследования половой системы женщины, который делится на основные, применяемые при обследовании всех больных в обязательном порядке, и дополнительные, т.е. по показаниям и в зависимости от предположительного диагноза.

Основные методы

• 1. Осмотр наружных половых органов производится после опорожнения мочевого пузыря и, желательно, кишечника, в положении больной на гинекологическом кресле на спине с полусогнутыми в коленях и тазобедренных суставах ногами. Исследование проводится в одноразовых резиновых перчатках. Обращается внимание на характер и степень оволосения, размер малых и больших половых губ, наличие патологических процессов - язв, отечности, гипертрофий, свищей, рубцов, варикозных расширений и т.д. Путем разведения половых губ большим и указательным пальцем левой руки осматривается преддверие влагалища, наружное отверстие уретры, парауретральные ходы, девственная плева и выводные протоки больших вестибулярных желез, выделения. Проводят осмотр клитора, определяют форму и величину его.
• 2. Осмотр с помощью зеркал предшествует влагалищному исследованию и сопровождается взятием мазков для бактериоскопического и цитологического исследования. Влагалищные зеркала могут быть цилиндрические, створчатые и ложкообразные. Обнажив шейку матки, осматривают ее форму, наличие рубцов, язв, полипов, свищей, состояние стенок влагалища и т.д.
• 3. Внутреннее исследование - подразделяют на влагалищное (одноручное), бимануальное (влагалищно - брюшностеночное или двуручное), ректальное и ректовагинальное. Влагалищное исследование производится вторым и третьим пальцами правой руки. Предварительно нужно раздвинуть левой рукой большие и малые половые губы, затем третьим пальцем правой руки оттянуть заднюю спайку влагалища книзу и потом осторожно ввести второй палец. При этом большой палец направляют к симфизу (не касаясь клитора), безымянный палец и мизинец прижимают к ладони, а тыльная сторона их основных фаланг упирается в промежность. Оценивают состояние влагалища, объем, складчатость, растяжимость, наличие патологических процессов, влагалищные своды, область больших вестибулярных желез, уретру, часть шейки матки.

При влагалищно - брюшностеночном или бимануальном (двуручном) исследовании определяют состояние матки, придатков, связочного аппарата, тазовой брюшины и клетчатки, а так же соседних органов. При пальпации матки определяют ее положение, величину, форму, консистенцию, подвижность. Для осмотра придатков перемещают пальцы внутренней руки в левый боковой свод, одновременно передвигая наружную руку на левую пахово-подвоздушную область, таким же образом осматриваются правые придатки. В норме трубы и яичники обычно не прощупываются.

Ректальное и ректовагинальное исследование применяют у девушек, женщин со стенозом или атрезией влагалища или для получения дополнительных сведений. Такое исследование помогает пальпировать заднюю поверхность матки, опухоли и инфильтраты в позадиматочном пространстве.

К дополнительным методам исследования относятся:

Бактериоскопическое исследование позволяет установить разновидность микробного фактора влагалища, цервикального канала и уретры. Патологическая секреция - бели могут быть проявлением заболевания разных отделов половых органов. Различают трубные бели, маточные или корпоральные (эндометрит, начальная стадия рака эндометрия), шеечные (эндоцервицит, эрозия, полипы и т.д.).

Цитологическое исследование является одним из важнейших диагностических методов (онкоцитология), позволяющим выявить патологические изменения в клетках. Материал получают с поверхности шейки матки, цервикального канала, из полости матки, плевральной и брюшной полости с помощью шпателя, цервикальной цитощеточки, при аспирации содержимого полости матки или опухоли, брюшной полости, а также методом мазков-отпечатков.

Инструментальные методы исследования

Зондирование матки проводят с целью определения проходимости цервикального канала, длины матки, деформации полости матки и аномалий развития, наличия опухоли. Применяют его перед выскабливанием полости матки, ампутации шейки матки.

Раздельное диагностическое выскабливание слизистой тела матки и цервикального канала широко применяется при подозрении на злокачественную опухоль, полипоз эндометрия, маточное кровотечение неясной этиологии.

Методика: в асептических условиях во влагалище вводят ложкообразное зеркало и на переднюю губу шейки матки накладывают пулевые щипцы. Сначала маленькой кюреткой без расширения выскабливают слизистую цервикального канала и соскоб помещают в 10% раствор формалина. Затем производят зондирование полости матки, уточняют длину матки и ее положение. Расширителями Гегара производят расширение цервикального канала и кюреткой выскабливают слизистую матки от дна до цервикального канала, тщательно выскабливают маточные углы.Соскоб также помещают в 10% раствор формалина, и оба соскоба направляют в лабораторию на гистологическое исследование.

Биопсия применяется при патологических процессах шейки матки, влагалища или наружных половых органов. Ее производят после кольпоскопического исследования шейки матки.

Методика: в асептических условиях обнажается шейка матки, на обе стороны участка, подлежащего удалению, накладываются пулевые щипцы и между ними скальпелем иссекают патологический участок. Биоптат можно взять конхотомом, или при диатермоэксцизии, или с помощью СО 2 - лазера, или радионожа. Полученный материал в 10% растворе формалина направляется на гистологическое исследование.

Эндоскопические методы

Кольпоскопия - осмотр шейки матки и стенок влагалища с увеличением в 10-30 раз и более. Это позволяет выявить ранние формы предопухолевых состояний, выбрать участок наиболее подходящий для биопсии. При наличии фотоприставки возможно документировать обнаруженные изменения. Выделяется простая кольпоскопия, т.е. осмотр шейки матки с определением рельефа слизистой оболочки, границы плоского эпителия, покрывающего шейку, и цилиндрического эпителия цервикального канала.

Расширенная кольпоскопия , когда осмотр проводится после обработки шейки матки 3% раствором уксусной кислоты, которая вызывает кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиповатого слоя и уменьшение кровоснабжения. Действие уксусной кислоты продолжается 4 минуты. После изучения кольпоскопом шейки матки, проводят пробу Шиллера - смазывают шейку матки 3% раствором Люголя. Йод, содержащийся в растворе, окрашивает гликоген в клетках здорового неизмененного плоского эпителия шейки в темно-коричневый цвет, а патологически измененные клетки бедны гликогеном и не окрашиваются.

Кольпомикроскопия - прижизненное гистологическое исследование влагалищной части шейки матки. Перед осмотром шейку окрашивают 0,1% раствором гематоксилина, тубус контрастного люминесцентного кольпоскопа подводят непосредственно к шейке матки. В неизменной шейке клетки плоского эпителия имеют полигональную форму, четкие границы, ядра клеток окрашены в фиолетовый цвет, цитоплазма в голубой, подэпителиальные сосуды - равномерны, прямолинейны, русло их не расширено.

Гистероскопия - осмотр стенок полости матки при помощи оптических систем. В настоящее время гистероскопия в сочетании с гистологическим исследованием является золотым стандартом в диагностике состояния эндометрия.

Виды провокаций

• 1. Химическая провокация - смазывание уретры на глубину 1-2 см 1-2%- ным раствором нитрата серебра, нижнего отдела прямой кишки на глубину 4 см 1%-ным раствором Люголя в глицерине.
• 2. Лекарственная провокация - внутримышечное введение гоновакцины, содержащей 500 млн. микробных тел (мт), или гоновакцину одновреммено с пирогеналом (200мкг).
• 3. Термическая провокация - проводят диатермию ежедневно в течнии 3-х дней последовательно по 30,40,50 мин. Или идуктотермию 3 дня по 15-20 мин.
• 4. Биологические методы провокации - к ним относятся физиологический менструальный цикл у женщин. Проведение анализа назначается на 4-5 день цикла.

Методика взятия мазка

гинекологический биопсия кольпоскопия матка

При взятии материала медицинской сестре следует помнить о необходимости соблюдения правил асептики и антисептики. Для взятия мазков используются только стерильные инструменты (одним и тем же инструментом нельзя брать мазки из разных мест). Взятие мазков производится до гинекологического обследования больной, а также до проведения влагалищных лечебных процедур.

Мазок берут у женщины в положении лежа на гинекологическом кресле. В первую очередь берут мазки из уретры, для этого пальцем, введенным во влагалище, слегка массируют ее. Первую порцию выделений из уретры полагается снять ватным шариком, а затем ввести в мочеиспускательный канал (на глубину не более 1,5--2 см) кончик бранши пинцета или специальную ложечку (Фолькмана). Материал из уретры получают легким поскабливанием и наносят его в виде кружочка на два предметных стекла с отметкой U.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Обследование гинекологических больных включает сбор анамне­стических данных (опрос) и объективное исследование.

Знакомство с больной начинают с изучения паспортных данных, среди которых особое внимание обращают на возраст больной, про­фессию, место работы, семейное положение, условия труда и быта.

Многие гинекологические заболевания специфичны для опреде­ленного возраста.

Так, в детстве (в возрасте до 8 лет) нередко возникают вульвовагиниты.

Период полового созревания может сопровождаться нарушением становления менструальной функции.

В зре­лый репродуктивный период часто возникают воспалительные заболевания внутренних половых органов, осложнения беременности и родов.

В перименопаузальный период бывают дисфункциональные маточные кровотечения, чаще встречаются предраковые и раковые заболевания половой системы, в старческом возрасте - опущение и выпадение половых органов.

Профессия, условия труда и быта больной иногда являются причиной тех или иных заболеваний и могут способствовать возникно­вению рецидива.

Интенсивные занятия спортом, нерациональное питание, работа с органическими растворителями могут быть при­чиной нарушения менструального цикла, хронической ановуляции, бесплодия.

Полноценное питание в детском возрасте способствует пра­вильному развитию девочки-подростка, своевременному появлению менструаций, а в дальнейшем и нормальной репродуктивной функций.

Вредные привычки (курение и др.), соблюдение жесткой диеты в целях достижения "модной" фигуры могут привести к нарушениям менструальной и репродуктивной функций.

Опрос больной следует начинать с выяснения основных жалоб.

При этом задают необходимые в этом случае вопросы: как и когда возникли эти жалобы, каков характер симптомов, как они связаны с разного рода деятельностью и состоянием больной, наблюдаются ли периоды ремиссии и обострения заболевания и с чем они связаны. Кроме основных жалоб, выделяют и сопутствующие, которые уда­ется установить после дополнительных наводящих вопросов.

Ос­новными у гинекологических больных являются жалобы на боль внизу живота, кровотечение из половых путей, нарушение репро­дуктивной функции и др.

Гинекологический анамнез

Менструальная функция является важнейшей функцией репродуктивной системы женщины и свиде­тельствует как о полноценности самой системы, так и о здоровье женщины в целом.

Собирая анамнез, уточняют: время появления пе­рвой менструации (менархе), установились ли менструации сразу или через какой-то промежуток времени, продолжительность менс­труального кровотечения, ритмичность появления менструаций, бо­лезненность, изменились ли менструации после начала половой жи­зни, родов, абортов, характер менструаций во время настоящего за­болевания, когда была последняя менструация и ее особенности.

Репродуктивная (детородная) функция.

Выяснение характера ре­продуктивной функции женщины имеет важное значение для распо­знавания гинекологических заболеваний.

Вначале уточняют, когда после начала половой жизни возникла беременность, количество бе­ременностей, их течение и исходы.

Особое внимание обращают на осложнения беременности, родов и послеродового периода, харак­тер лактации.

Выясняют число абортов, при каких сроках беремен­ности производилось ее прерывание, были ли осложнения во время. и после аборта.

Половая функция.

Для оценки половой функции женщины уто­чняют время начала половой жизни, наличие или отсутствие поло­вого влечения и полового удовлетворения.

Известно, что половое влечение, половое чувство и половое удовлетворение характеризуют зрелость сексуальной функции женщины.

Ознакомление с половойфункцией женщины включает сведения о болезненности половых сношений, возможных выделениях после полового акта, особенно кровянистых, характере применяемых противозачаточных средств.

Секреторная функция.

Качественное и количественное изменение секрета, выделяющегося из половых путей женщины, может явиться критерием их патологического состояния.

Патологические выделения из половых органов женщины называются белями.

Бели могут быть связаны с патологией различных отделов половых органов (вестибулярные, влагалищные, шеечные, маточные и трубные бели).

Общее объективное исследование.

Объективное исследование больных начинают с общего осмотра.

Производя внешний осмотр больной, обращают внимание на конституциональные особенности организма.

Изучение конституциональных типов позволяет получить предварительное представление о состоянии функции нервной, эндокринной и других систем организма.

Наряду с нормальным телосложением принято различать гиперстенический, астенический, инфантильный и интерсексуальный типы. (ЛН. Василевская и соавт., 1985).

Для гиперстенического (пикнического) типа характерны средний эст, незначительная длина ног по сравнению с длиной туловища.

Подкожная основа развита хорошо.

Специфические функции женского организма в большинстве случаев не изменены.

Астеническому типу присуща анатомическая и функциональная слабость всей мышечной и соединительнотканной систем.

У женщин астенического типа отмечаются расслабление мышечного и соединительнотканного аппаратов тазового дна и промежности, не­редко длительные, обильные и болезненные менструации.

При инфантильном типе наблюдается как общий (универсальный), так и половой (генитальный) инфантилизм без общих признаков недоразвития.

Женщины такого типа телосложения имеют небольшой рост, недоразвитые молочные железы, общеравномерносуженный таз, нередко страдают нарушением менструальной и продуктивной, функций.

Интерсексуальный тип характеризуется недостаточной дифференцировкой пола, особенно вторичных половых признаков.

Жен­щинам этого типа телосложения присущи физические и психичес­кие признаки, свойственные мужскому организму (выражены гирсутизм, гипопластичность половых органов).

При осмотре кожи обращают внимание на ее эластичность, цвет и пигментацию.

Эластичная бархатистая кожа свидетельствует о нор­мальной или повышенной эстрогенной насыщенности организма.

Сухая, шершавая, бледная кожа бывает при гипофункции щитовид­ной железы, снижении уровня яичниковых гормонов, выраженном авитаминозе.

Депигментация, как и гиперпигментация, связана с на­рушением функции эндокринных желез.

Депигментация кожи иног­да обусловлена снижением продукции гормона меланостимулина (при нарушении функции гипофиза).

Гиперпигментация отмечается при недостаточности функции коркового вещества надпочечников (аддисонова болезнь).

Наличие пигментных пятен позволяет также сделать предположение о дисфункции печени.

Важное клиническое значение имеет оценка состояния волосяно­го покрова.

Оволосение у женщин в области лобка и в подмышеч­ных ямках считается нормальным.

Степень выраженности его зави­сит от гормональной активности яичников, надпочечников, а также от чувствительности волосяных фолликулов к действию андрогенов.

Чрезмерное оволосение тела называется гипертрихозом.

Наб­людается выраженное оволосение в характерных для женского орга­низма местах.

Под гирсутизмом понимают усиленное оволосение по мужскому типу (рост волос на лице, в области околососковых кружков, по средней линии живота).

Вирилизм характеризуется появлением у женщин мужских при­знаков, вызванных действием андрогенов.

Степень развития подкожной основы и характер ее распределения в значительной степени зависят от функции эндокринных желез.

Для поражения гипоталамической области характерно так называемое фартучное ожирение. Жировая ткань в избытке откладывается в обла­сти тазобедренных суставов ("галифе"), верхней трети плеч.

При син­дроме Кушинга жировая клетчатка располагается на лице, туловище, спине и животе.

Климактерическое ожирение характеризуется отложе­нием жировой клетчатки на плечах, в области VII шейного, I и II груд­ных позвонков, а также на груди, животе, бедрах.

После общего осмотра оценивают состояние внутренних органов по системам с помощью методов перкуссии, пальпации, аускультации.

Осмотр и пальпация молочных желез.

Молочные железы явля­ются частью репродуктивной системы, гормонально-зависимым ор­ганом, поэтому их исследованию необходимо уделять достаточно внимания.

Осмотр и пальпацию молочных желез производят в поло­жении больной стоя, а затем лежа на спине.

Для пальпации в поло­жении стоя больная должна положить руки на голову, расслабиться и несколько наклониться вперед.

При осмотре молочных желез оп­ределяют их конфигурацию, сглаженность контуров, наличие де­формаций, цвет околососкового кружка и соска.

Резко выраженная пигментация околососкового кружка свидетельствует об эстрогенной насыщенности, бледно-розовый цвет - о недостаточной эстрогенной насыщенности.

Деформация, симптом площадки, ретракция соска являются при­знаками опухоли (Л.Н.Сидоренко, 1991).

При пальпации молочных желез в положении лежа на спине боль­ную просят положить кисть на лоб.

Пальпацию производят путем последовательного легкого поглаживания обеих молочных желез от периферии к центру.

В результате ориентировочной пальпации ус­танавливают уплотненные участки.

Затем производят более глубо­кую пальпацию отдельных участков молочных желез.

При этом паль­пацию выполняют легким прикосновением подушечек пальцев и начинают с зоны наиболее эластичных и менее выраженных уплот­нений, постепенно перемещая пальцы в сторону более уплотненно­го участка.

В процессе пальпации следует неоднократно возвра­щаться к наиболее уплотненному участку в целях определения его формы и консистенции.

Если обнаружено несколько уплотненных участков, то тщательной пальпации подвергается каждый из них.

В конце пальпации легким нажатием в радиальном направлении дву­мя пальцами определяют наличие выделений из сосков.

Выделения могут быть прозрачными, молозивоподобными, светло- или темно-зелеными, розоватого цвета и кровянистыми.

Выделения коричне­вого цвета или с примесью крови указывают на возможный злокаче­ственный процесс или папиллярные разрастания в протоках молоч­ной железы.

Жидкое прозрачное или зеленоватое отделяемое характерно для кистозных изменений.

Выделение молока или моло­зива позволяет установить диагноз галактореи-аменореи.

При нали­чии выделений выполняют цитологическое исследование.

В послед­нюю очередь производят тщательную пальпацию области подмы­шечных ямок для исследования лимфатических узлов.

Специальные (гинекологические) исследования.

Осмотр на­ружных половых органов.

Обращают внимание на степень и харак­тер оволосения в области лобка и больших половых губ, степень развития малых и больших половых губ, состояние промежности (высокая, низкая, корытообразная), ее разрывы и их степень, нали­чие патологических процессов (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи), состояние половой щели (сомкнута или зияет), опущение стенок влагалища (самостоятельное и при натуживании).

При раздвигании половой щели осматривают вульву и вход во вла­галище, учитывая при этом окраску (бледность, цианоз), характер секрета, наличие патологических процессов (воспаление, кисты, изъязвления и др.), состояние наружного отверстия мочеиспуска­тельного канала и выводных протоков бартолиниевых желез, форму девственной плевы или ее остатков.

Исследование с помощью зеркал производят непосредственно по­сле осмотра наружных половых органов.

Самоудерживающееся створчатое зеркало (Куско, Трела) вводят в сомкнутом состоянии на всю глубину влагалища, раскрывают и фиксируют в таком положе­нии с помощью замка. Осматривают шейку матки, а при выведении зеркала и стенки влагалища.

Более бережным является применение зеркала Симпса.

Зеркала позволяют более тщательно осматривать влагалище и шейку матки.

При исследовании зеркалами определяют окраску слизистой оболочки шейки матки и влагалища, характер се­крета, величину и форму шейки матки, а также наличие патологиче­ского процесса.

Влагалищное исследование производят указательным и средним пальцами или только указательным пальцем одной руки (при узком влагалище).

Перед исследованием наружные половые органы обра­батывают антисептиком.

Пальцами другой руки разводят половые губы.

Указательный и средний палец правой руки бережно вводят во влагалище, большой палец направляют к симфизу, мизинец и безымянный пальцы прижимают к ладони, а тыльная сторона их основных фаланг упирается в промежность.

В ходе влагалищного исследования определяют состояние тазово­го дна путем надавливания на мышцы промежности со стороны вла­галища и ощупывания (расслабление, гипотрофия или атрофия мышц), указательным и большим пальцами прощупывают область расположения больших вестибулярных желез, со стороны передней стенки влагалища прощупывают мочеиспускательный канал (уплот­нение, болезненность), а при наличии признаков воспаления из него берут выделения для исследования, определяют состояние влагали­ща: объем, складчатость, растяжимость, наличие патологических процессов (инфильтраты, рубцы, стенозы, опухоли, свищи, пороки развития), выделяют особенности свода влагалища (глубина, подви­жность, болезненность).

Детально исследуют влагалищную часть шейки матки: ее величину (гипертрофия, гипоплазия), форму (кони­ческая, цилиндрическая, деформированная рубцами, опухолями, кондиломами), поверхность (гладкая, бугристая), консистенцию (обычная, размягченная при беременности, плотная при раке, стар­ческом склерозе), положение по проводной оси таза (направлена кпереди, кзади, влево или вправо, поднята кверху или опущена), со­стояние наружного зева (закрыт или открыт, форма круглая, попере­чная щель, зияние), подвижность шейки (чрезмерно подвижная при опущении и выпадении матки, неподвижная или ограниченно под­вижная при воспалительных процессах, запущенном раке).

Бимануальное (двуручное) влагалищное исследование.

Бимануальное комбинированное влагалищно-брюшностеночное исследование является основным видом гинекологического исследования, так как позволяет получить важную информацию о состоянии внутренних половых и соседних с ними органах.

Исследование начинают с матки. Оба (или один) пальца внутренней руки вводят в переднюю часть сво­да влагалища. Шейку матки несколько отодвигают кзади.

В это время наружную руку мягкими, не форсированными движениями опускают в малый таз, по направлению к внутренней руке.

Внутренняя рука, все больше выпячивая в сторону брюшной полости переднюю часть сюда, постепенно соприкасается с телом матки и легким подталкиванием продвигает его к наружной руке, пока матка не окажется между обеи­ми руками и может быть детально обследована.

Если тело матки отклонено кзади, то пальцы внутренней руки ра­сполагают в задней части свода, а наружную руку погружают глуб­же в направлении крестца.

В норме матка расположена в малом тазу по проводной оси, на одинаковомрасстоянии от лобкового симфиза и крестца.

Дно матки обращено кверху и кпереди (anteversio), не выходит за пределы пло­скости входа в малый таз, шейка матки обращена книзу и кзади.

Ме­жду шейкой и телом матки имеется угол, открытый кпереди (anteflecsio), располагающийся на уровне межспинальных остей.

Матка взрослой женщины имеет грушевидную форму, сплющенную в переднезаднем направлении.

Поверхность матки ровная.

При пальпа­ции матка безболезненна, легко смещается во всех направлениях.

Физиологическое уменьшение матки наблюдается в постклимакте­рический период.

Из патологических состояний, сопровождающих­ся уменьшением матки, следует отметить инфантилизм и атрофию при искусственном климаксе, синдромах истощения яичников, ре­зистентных яичников, галактореи-аменореи и др.

Увеличение раз­меров матки наблюдается при беременности, опухолях матки (фиб­ромиома, саркома и др.).

Консистенция матки в норме тугоэластическая, при беременности матка мягкоэластическая, размягчена, при фибромиоме - плотная.

В некоторых случаях матка может флюкту­ировать, что характерно для гемато- и пиометры.

Закончив пальпацию матки, приступают к исследованию ее придат­ков (яичников и маточных труб).

Пальцы наружной и внутренней рук постепенно перемещают от боковых углов матки к боковым стенкам таза.

Неизмененные маточные трубы обычно не прощупываются, яич­ники могут быть найдены при достаточном опыте.

Они определяются сбоку от матки в виде небольших миндалевидных образований разме­рами 1,5x2,5x3 см.

При пальпаторном исследовании даже неизменен­ный яичник бывает слегка болезненным. Размеры яичников увеличи­ваются перед овуляцией и во время беременности.

Бимануальное влагалищное исследование позволяет установить наличие и характер патологических процессов в придатках матки.

Гидросальпинкс прощупывается в виде расширяющегося в сторону воронки маточной трубы продолговатого, болезненного образова­ния.

Пиосальпинкс менее подвижен, чаще фиксирован спайками.

Нередко при патологических процессах положение маточных труб изменяется.

Околоматочная клетчатка (параметрий) и серозная оболочка мат­ки (периметрии) пальпируются только при наличии в них инфиль­тратов (опухолевых или воспалительных), спаек, рубцов и др.

Неизмененные связки матки при бимануальном исследовании не определяются.

Круглые связки прощупываются при беременности и в случае возникновения в них миом, кардинальные (основные) связ­ки определяются при наличии рубцовых изменений после перене­сенного параметрита.

Достаточно легко прощупываются крестцово-маточные связки, особенно при наличии в них инфильтрации, лим­фангита, рубцовых изменений.

Затем получают дополнительные, более детальные сведения о со­стоянии свода влагалища.

После завершения бимануального исследования обязательно ос­матривают выделения, оставшиеся на пальцах.

Прямокишечно-влагалищное и комбинированное прямокишечно-влагалищно-брюшностеночное исследование.

Прямокишечно-влага­лищное исследование применяют при наличии патологического про­цесса в стенке влагалища, кишке или во влагалищно-прямокишечной перегородке.

Перед исследованием желательно опорожнить прямую кишку с помощью клизмы.

Указательный палец внутренней (чаще правой) руки вводят во влагалище, а средний палец, предварительно смазанный вазелином, - в прямую кишку.

Таким образом легко опре­деляются рубцы, инфильтраты и другие изменения в стенке влагали­ща, кишке; клетчатке, располагающейся между ними.

При комбинированном прямокишечно-влагалищно-брюшностеночном исследовании дополнительно используют наружную (левую) ру­ку, как при влагалищном исследовании.

Таким образом становится до­ступным одновременное (со стороны влагалища и кишки) исследова­ние влагалищно-прямокишечной перегородки, окружающей клетчатки, шейки матки, задней поверхности матки, малодоступной при обычном влагалищном исследовании, а также придатков матки.

Прямокишечное и прямокишечно-брюшностеночное исследова­ния проводят в тех случаях, когда осмотр через влагалище невозмо­жен (девственность, вагинизм, атрезии, обширные язвенные пора­жения влагалища, аномалии развития, стенозы), а также дополни­тельно к влагалищно-прямокишечному исследованию при опухолях половых органов, особенно при раке шейки матки, в целях уточне­ния степени распространения процесса, при воспалительных заболе­ваниях для уточнения состояния крестцово-маточных связок, параректальной клетчатки и т.д., при наличии патологических выделе­ний из прямой кишки (кровь, слизь, гной), трещинах, ссадинах и др.

Перед исследованием необходимо опорожнить или очистить пря­мую кишку.

Исследование проводят на гинекологическом кресле.

При прямокишечном (прямокишечно-брюшностеночном) исследо­вании определяют наличие опухолей, полипов, стриктур и других процессов в прямой кишке.

Инструментальные методы исследования.

Зондирование поло­сти матки производят в условиях асептики и антисептики для оп­ределения проходимости канала шейки матки, длины и конфигура­ции полости матки, наличия в ней опухоли, шероховатостей (поли­пов), перегородки, перед некоторыми операциями (выскабливание слизистой оболочки полости матки и др.).

Противопоказаниями являются острые и под острые воспалительные заболевания влагали­ща, матки и ее придатков, распадающаяся раковая язва на шейке матки, подозрение на беременность.

Перед зондированием обязательно проводят исследование выде­лений из мочеиспускательного, шеечного каналов и задней части свода влагалища для определения степени чистоты и характера ми­крофлоры.

Исследование проводят на гинекологическом кресле после опоро­жнения мочевого пузыря.

Предварительно проводят бимануальное влагалищное исследование.

Наружные половые органы и шейку ма­тки обрабатывают раствором антисептика, как перед другими гине­кологическими операциями.

Шейку матки обнажают зеркалами и переднюю губу ее захватывают пулевыми щипцами.

Подтягивая шейку матки пулевыми щипцами, выпрямляют ход шеечного канала и полости матки.

Удерживая зонд тремя пальцами правой руки (большим, указательным и средним), вводят зонд в шеечный канал, а затем - в полость матки.

У перешейка ощущается небольшое со­противление.

У дна матки зонд встречает препятствие.

Целесообра­зно отдельно измерять длину шейки и полости матки.

Во избежание перфорации матки не следует применять какое-либо усилие, мани­пулировать следует осторожно, обходя препятствия.

Биопсия шейки матки.

Биопсия - это прижизненное взятие неболь­шого объема ткани для микроскопического исследования в диагностиче­ских целях.

В зависимости от способа забора материала различают био­псию аспирационную, пункционную, эксцизионную.

Аспирационная биопсия - это биопсия содержимого полых органов или полостей орга­низма, осуществляемая путем аспирации через иглу шприца или с помо­щью специальных инструментов.

При пункционной биопсии материал для исследования получают путем пункции.

Эксцизионная биопсия осу­ществляется путем иссечения кусочка ткани.

Биопсию шейки матки производят для морфологической верифи­кации предполагаемого клинического диагноза. Различают отдель­ные виды биопсии из шейки матки (П.С.Русакевич, 1998).

Простая (неприцельная) биопсия может быть одиночной или мно­жественной.

При одиночной неприцельной биопсии материал для исследования берут с поверхности эктоцервикса (наиболее подозри­тельные видимые участки) под визуальным контролем.

При множественной неприцельной биопсии забор материала произ­водят из четырех квадрантов шейки матки (соответственно расположе­нию 3, 6, 9 и 12 ч на циферблате) под визуальным контролем.

При пункционной биопсии материал берут с помощью толстой иглы из нескольких участков.

В случае прицельной биопсии материал берут из наиболее подозрительных участков шейки матки после расширенной кольпоскопии.

Ее целесообразно производить во вторую фазу менструального цикла, поскольку установлено, что клеточный состав стромы шейки матки и характер секреции эпителия генитального тракта зависят от возраста и фазы цикла (П.С. Русакевич, 1998).

Больная подлежит предварительному комплексному клинико-лабораторному обследо­ванию, как при обычных гинекологических операциях.

Исследова­ние проводят в условиях асептики и антисептики, на гинекологиче­ском кресле.

Шейку матки обнажают зеркалами и фиксируют пуле­выми щипцами, иногда по обе стороны от участка, подлежащего биопсии.

На границе здоровой и пораженной ткани скальпелем вы­резают клиновидный участок.

Следует отметить, что использование скальпеля для забора ткани является идеальным способом. Иногда биопсию производят с помощью конхотома (диатермической пет­ли).

Однако при этом часто теряется архитектоника тканей.

Почти неприемлемо иссечение участка тканей петлей электроножа.

Изме­нения в тканях, возникающие под действием электрического тока, часто затрудняют точную морфологическую диагностику.

После ис­сечения ткани шейки матки скальпелем на рану накладывают кетгутовые швы.

После взятия материала конхотомом или петлей диатермокоагулятора влагалище тампонируют с раствором антикоагулян­та (аминокапроновая кислота, фибрин, гемостатическая губка и др.).

Полученный материал фиксируют в 10 % растворе формальдегида и отправляют на гистологическое исследование.

Согласно современ­ным требованиям онкогинекологии, биопсия из шейки матки во всех случаях должна быть прицельной.

Круговая биопсия - это циркулярное удаление тканей шейки ма­тки в области наружного маточного зева с захватом шеечного кана­ла в пределах 1-1,5 см.

Производят специальным скальпелем или наконечником Роговенко и электроножом.

Конизация - разновидность круговой биопсии.

Иссечение произво­дят в пределах непораженного эпителия эктоцервикса (если процесс не переходит на стенки влагалища) на глубину 2-2,5 см по ходу канала шейки матки. Выполняют как острым путем, так и путем электроконизации.