Истмико-цервикальная недостаточность (несостоятельность) - бессимптомное укорочение шейки матки и расширение внутреннего зева, приводящее к возможному пролабированию плодного пузыря во влагалище.
Эпидемиология
Истмико-цервикальная недостаточность занимает значительное место в структуре причин поздних выкидышей и преждевременных родов. Частота истмико-цервикальной недостаточности в популяции составляет 9.0%, при невынашивании беременности от 15.0 до 42.0%..
Классификация истмико-цервикальной недостаточности:
Врожденная истмико-цервикальная недостаточность (пороки развития матки, генитальный инфантилизм)
Приобретенная истмико-цервикальная недостаточность:
- функциональная истмико-цервикальная недостаточность(эндокринные дисфункции: гиперандрогения, гипофункция яичников);
- органическая истмико-цервикальная недостаточность (посттравматическая) - возникает вследствие: травматичных родов, сопровождающихся глубокими разрывами шейки матки, лечебно-диагностических манипуляций на шейке матки; операций.
Диагностика истмико-цервикальной недостаточности
Диагностика истмико-цервикальной недостаточности во время беременности:
- анамнестические данные (наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей, особенно во II триместре и преждевременных родов);
- при влагалищном исследовании укорочение, размягчение шейки матки, низкое расположение предлежащей части плода, Влагалищное исследование должно проводиться бережно, без оценки проходимости цервикального какала и внутреннего зева;
- УЗ-трансвагинальная эхография.
УЗ мониторинг состояния шейки матки проводится начиная с I триместра беременности: оценивается длина шейки матки, размеры внутреннего зева и цервикального канала.
Ультрасонографические критерии истмико-цервикальной недостаточности:
- длина шейки матки - 3 см является критической у перво- и повторнобеременных при сроках беременности до 20 нед, длина шейки матки - 2,0-2,5 см - абсолютный критерий истмико-цервикальной недостаточности;
- ширина цервикального канала 0.9 мм и более при сроках гестации до 21 нед.Факторы риска развития истмико-цервикальной недостаточности:
- репродуктивные потери и истмико-цервикальной недостаточности в анамнезе;
- воспалительные заболевания гениталий (инфекции, передающие половым путем, условно патогенная флора);
- дисфункция яичников;
- миома матки;
- аномалии строения матки;
- патология шейки матки (рубцовая деформация, эктопия, состояние после реконструктивного лечения заболеваний шейки матки.
Лечение
Коррекция истмико-цервикальной недостаточности осуществляется за счет наложения швов на шейку матки (цервикальный или трансабдоминальный серкляж); введением акушерского пессария: или совместного их использования.
Показания, противопоказания, условия коррекции истмико-цервикальной недостаточности при наложении швов и акушерского пессария существенно не отличаются, за исключением сроков их использования.
Наложение швов целесообразно с 14-16 до 22 нед, акушерского пессария с 17 нед до 32-33 нед. Показания, противопоказания, условия для проведения серкляжа и введения пессария не отличаются.
Показания к коррекции истмико-цервикальной недостаточности.
Признаки истмико-цервикальной недостаточности по данным влагалищного исследования.
ЭХО-признаки истмико-цервикальной недостаточности по данным трансвагинальной сонографии.
Число баллов 5-6 и более (по шкале оценки истмико-цервикальной недостаточности).
Измененные психоадаптивные реакции в отношении завершения беременности.
Наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей, многоплодной беременности, преждевременных родов, рубцовой деформации шейки матки, усугубляет необходимость коррекции истмико-цервикальной недостаточности. Совместное использование цервикального серкляжа и акушерского пессария целесообразно при низком расположении головки, для профилактики несостоятельности шва при хирургической коррекции.
Противопоказания к коррекции истмико-цервикальной недостаточности:
- заболевания, являющиеся противопоказанием к пролонгированию беременно-сти;
- врожденные пороки развития плода, не поддающиеся коррекции;
- острые воспалительные заболевания органов малого таза - III-IV степень чистоты влагалищного содержимого;
- кровотечение на момент выявления истмико-цервикальной недостаточности, обусловленное наличием ретрохориальной гематомы, предлежание плаценты;
- повышенный тонус матки, не поддающийся лечению;
- наличие признаков хориоамнионита и/или вульвовагинита.
Условия для коррекции истмико-цервикальной недостаточности:
- срок беременности для цервикального серкляжа от 15-16 до 20-22 нед; акушерского пессария с 17 нед до 32-33 нед;
- целый плодный пузырь;
- отсутствие выраженного пролабирования плодного пузыря во влагалище.
Подготовка к операции:
- микробиологическое исследование отделяемого влагалища и цервикального канала шейки матки;
- токолитическая терапия по показаниям;
- антибактериальная терапия по показаниям с учетом чувствительности флоры к антибиотикам.
Наложение швов на шейку матки
Цервикальный серкляж.
Цервикальный серкляж проводится под внутривенной или спинальной анестезией.
Наиболее часто используемыми методами в настоящее время являются.
Зашивание матки круговым кисетным швом (по MacDonald). На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки накладывается кисетный шов из прочного материала (лавсан, шелк, хромированный кетгут, мерсиленовая лента) с проведением иглы глубоко через ткани, концы нитей завязывают узлом в переднем своде влагалища. Оставляют длинные концы лигатуры, чтобы их было легко обнаружить перед родами и без труда удалить.
П-образные швы на шейку матки. На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища, отступя 0.5 см от средней линии справа, шейку матки прокалывают иглой с лавсановой нитью через всю толщу, произведя выкол в задней части свода влагалища. Конец нити переводят в левую латеральную часть свода влагалища, иглой прокалывают слизистую оболочку и часть толщи шейки матки делая вкол на 0.5 см слева от средней линии. Конец второй лавсановой нити переводят в правую латеральную часть свода влагалища, затем прокалывают слизистую оболочку и часть толщи матки в передней части свода влагалища. На 2-3 часа оставляется тампон во влагалище.
Трансабдоминальный серкляж. В исключительных случаях при выраженных анатомических дефектах шейки возможно провести трансабдоминальный серкляж, лапароскопическим методом или произвести лапаротомию. Трансабдоминальный серкляж проводят при планировании беременности.
Показания: состояние после высокой конизации шейки матки, когда наложение швов на влагалищную часть матки невозможно.
Противопоказания и условия к трансабдоминальному серкляжу те же, что и к влагалищному.
Техника операции. Чревосечение осуществляется лапароскопическим или ла-паротомическим методом, под регионарной анестезией. Лапароскопия или чревосечение производится по обычной методике. Пузырно-маточная складка вскрывается лапароскопическими ножницами в поперечном направлении, мочевой пузырь отсепаровывается вниз. Мерсиленовая лента накладывается выше кардинальных и маточно-крестцовых связок путем прокалывания листков широкой связки парацервикально, концы ленты связываются между собой спереди путем интракорпорального формирования узла. После завершения лапароскопии для контроля правильности наложения шва производится гистероскопия: мерсиленовая лента в просвете цервикального канала не должна обнаруживаться. Спустя месяц проводят контрольное УЗИ.Наличие швов на шейке матке после трансабдоминального серкляжа является показанием к кесареву сечению при развитии родовой деятельности или других осложнений беременности.
Осложнения коррекции истмико-цервикальной недостаточности:
- самопроизвольное прерывание беременности;
- кровотечение;
- разрыв амниотических оболочек;
- некроз, прорезывание ткани шейки матки нитями;
- образование пролежней, свищей;
- круговой отрыв шейки матки (при начале родовой деятельности и наличии швов).
Недостатки хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности:
- инвазивность метода;
- необходимость анестезиологического пособия;
- осложнения связанные с методом (повреждение плодного пузыря, индукция родовой деятельности);
- опасность наложения швов в сроки >24-25 недель из-за риска осложнений;
- риск повреждения шейки матки при начале родовой деятельности.
Акушерские пессарии
В настоящее время для профилактики истмико-цервикальной недостаточности используют различные виды акушерских пессариев. Наибольшую распространенность получили акушерский разгружающий пессарий «Юнона» (Беларусь) и «Доктор Арабин» (Германия).
Преимущества акушерского пессария:
- простота и безопасность метода, возможность применения, как в условиях стационара, так и амбулаторно;
- применение в сроках гестации более 23-25 нед, когда наложение швов на шейку сопряжено с возможными осложнениями;
- экономическая эффективность механизма действия акушерского пессария;
- не требует анестезиологического пособия.
Механизм действия акушерского пессария:
- замыкание шейки матки стенками центрального отверстия пессария.
- формирование укороченной и частично открытой шейки.
- уменьшение нагрузки на несостоятельную шейку вследствие перераспределения давления предлежащей части на тазовое дно.
- физиологическая сакрализация шейки матки благодаря фиксации в смещенномкзади центральном отверстии пессария.
- частичная передача внутриматочного давления на переднюю стенку матки вследствие вентрально-косого положения пессария и сакрализации шейки.
- сохранение слизистой пробки, снижение половой активности позволяет уменьшить вероятность инфицирования.
- защита нижнего полюса плодного пузыря благодаря совокупности действующих компонентов
- улучшение психоэмоционального состояния пациентки.
Методика введения разгружающего акушерского пессария «Юнона» (Беларусь). Размеры подбирают в зависимости от размеров влагалища, диаметра шейки, наличия родов в анамнезе.
После опорожнения мочевого пузыря, пессарий обрабатывается глицерином, располагается вертикально. Широкое основание располагается у входа во влагалище. Первым вводится нижний полюс широкого основания, затем, надавливая на заднюю стенку влагалища, вводится верхнее полукольцо широкого основания. После полного введения пессарий располагается во влагалище широким основанием в заднем своде; малое основание находится под лонным сочленением.
Методика введения акушерского пессария «Доктор Арабин» (Германия). Пессарий вводится во влагалище в сагиттальной плоскости. В широкой плоскости полости малого таза разворачивается во фронтальную плоскость выпуклой стороной к шейке матки. Шейка должна находится во внутреннем кольце пессария.
После введения пессария следует убедиться, что не возникает болезненных ощущений, и пессарий не выпадает при натуживании. После введения пессария производится осмотр каждые 10-14 дней с целью определения эффективности и обработки влагалища. Техника извлечения пессария обратна введению.
После извлечения пессария производится санация влагалища.Особенности ведения беременных после коррекции истмико-цервикальной недостаточности:
- вставать и ходить разрешают сразу после операции;
- обработка влагалища и шейки матки одним из указанных растворов: 3% раствором перекиси водорода моногидратом, бензилдиметил-миростоиламино про-пиламмония хлорида моногидратом, хлоргексидином (в первые 3-5 сут);
- с лечебно-профилактической целью назначают следующие лекарственные средства (по показаниям):
- β-адреномиметики: гексопреналин по 10 мкг в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или антагонисты кальция (нифедипин);
- антибактериальная терапия по показаниям при высоком риске инфекционных осложнений с учетом данных микробиологического исследования отделяемого влагалища и чувствительностью к антибиотикам;
- в амбулаторных условиях санацию влагалища проводят каждые 2 нед.
Показания к снятию швов и извлечению пессария:
- срок гестации 37 нед;
- необходимость экстренного родоразрешения;
- излитие околоплодных вод;
- развитие родовой деятельности;
- хориоамнионит.
Информация для пациентки:
При угрозе прерывания беременности, особенно при привычном невынашивании, необходимо наблюдение врача за состоянием шейки матки с использованием УЗИ.
Эффективность хирургического лечения истмико-цервикальной недостаточностии вынашивание беременности составляет 85-95%.
Необходимо соблюдать лечебно-охранительный режим.
Истмико-цервикальная недостаточность является одной из причин невынашивания беременности. На ее долю приходится 30–40% всех поздних самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов.
Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – это недостаточность или несостоятельность перешейка и шейки матки, при которой она укорачивается, размягчается и приоткрывается, что может привести к самопроизвольному выкидышу. При нормально протекающей беременности шейка матки играет роль мышечного кольца, удерживающего плод и не дающего ему раньше срока покинуть полость матки. По мере прогрессирования беременности происходит рост плода, увеличивается количество околоплодных вод, и это приводит к повышению внутриматочного давления. При истмико-цервикальной недостаточности шейка матки не способна справиться с такой нагрузкой, при этом оболочки плодного пузыря выпячиваются в канал шейки матки, инфицируются микробами, после чего вскрываются, и беременность прерывается раньше положенного срока. Очень часто выкидыш происходит во втором триместре беременности (после 12 недель).
Симптомы ИЦН очень скудны, так как в основе заболевания лежит раскрытие шейки матки, которое протекает без болевых ощущений и кровотечения. Беременную могут беспокоить чувство тяжести внизу живота, учащенное мочеиспускание, обильные слизистые выделения из половых путей. Поэтому очень важно вовремя сообщить о данных симптомах врачу акушеру-гинекологу, ведущему беременность.
ИЦН: причины возникновения
По причине возникновения выделяют органическую и функциональную истмико-цервикальную недостаточность.
Органическая ИЦН возникает после перенесенных абортов, выскабливаний полости матки. Во время этих операций происходит расширение канала шейки матки специальным инструментом, в результате чего может произойти травматизация шейки матки. К органической ИЦН также могут привести разрывы шейки матки во время предыдущих родов. При плохом заживлении швов на месте разрывов образуется рубцовая ткань, которая не может обеспечить полноценное закрытие шейки матки в следующую беременность.
Функциональная ИЦН наблюдается при гиперандрогении (повышенной выработке мужских половых гормонов). Под действием андрогенов происходит размягчение и укорочение шейки матки. Еще одной причиной формирования функциональной ИЦН является недостаточная функция яичников, а именно, дефицит прогестерона (гормона, поддерживающего беременность). Пороки развития матки, крупный плод (вес более 4 кг), многоплодная беременность также способствуют возникновению функциональной ИЦН.
ИЦН: диагностика заболевания
До беременности данное заболевание выявляется лишь в тех случаях, когда имеются грубые рубцы или деформации на шейке матки.
Чаще всего истмико-цервикальная недостаточность впервые диагностируется после самопроизвольного прерывания первой беременности. Методом выявления ИЦН является влагалищное исследование. В норме во время беременности шейка матки длинная (до 4 см), плотная, отклонена кзади и ее наружное отверстие (наружный зев) закрыто. При ИЦН наблюдается укорочение шейки матки, ее размягчение, а также раскрытие наружного и внутреннего зева. При выраженной ИЦН при осмотре шейки матки в зеркалах могут быть обнаружены свисающие оболочки плодного пузыря. Состояние шейки матки также можно оценить при ультразвуковом исследовании. С помощью ультразвукового датчика, который врач вводит во влагалище, проводится измерение длины шейки матки и оценивается состояние внутреннего зева. Длина шейки матки, равная 3 см, требует проведения дополнительного ультразвукового исследования в динамике. А если длина шейки матки составляет
2 см, то это является абсолютным признаком истмико-цервикальной недостаточности и требует соответствующей хирургической коррекции.
Истмико-цервикальная недостаточность: лечение
Беременной женщине рекомендуется ограничить физические и психо-эмоциональные нагрузки, воздерживаться от половой жизни на протяжении всего периода беременности, а также не заниматься спортом. В некоторых ситуациях показано назначение препаратов, снижающих тонус матки (токолитиков). Если причиной функциональной ИЦН явились гормональные нарушения, проводят их коррекцию, назначая гормональные препараты.
Выделяют два метода лечения ИЦН: консервативный (нехирургический) и хирургический.
Нехирургический метод лечения имеет ряд преимуществ по сравнению с хирургическим. Метод бескровен, прост и безопасен для матери и плода. Его можно применять в амбулаторных условиях на любом сроке беременности (до 36 недель). Данный способ используют при незначительных изменениях со стороны шейки матки.
Нехирургическая коррекция ИЦН проводится с помощью пессария – акушерского кольца (это конструкция особой анатомической формы с замыкающим кольцом для шейки матки). Пессарий надевается на шейку матки, за счет чего уменьшается нагрузка и перераспределяется давление на шейку матки, т.е. он исполняет роль своеобразного бандажа. Методика постановки пессария проста, не требует обезболивания и хорошо переносится беременной. При применении этого метода пациентка застрахована от технических погрешностей, которые могут наблюдаться при хирургическом лечении.
После процедуры установки беременная женщина должна находиться под динамическим наблюдением врача. Каждые 3–4 недели берутся мазки из влагалища на флору, оценивается состояние шейки матки с помощью УЗИ. Пессарий удаляют в 37–38 недель беременности. Извлечение происходит легко и безболезненно. В случае появления кровянистых выделений или при развитии родовой деятельности пессарий удаляют досрочно.
В настоящее время разработаны различные методы оперативного лечения ИЦН.
При грубых анатомических изменениях шейки матки, обусловленных старыми разрывами (если это единственная причина невынашивания), необходимо оперативное лечение вне беременности (пластика шейки матки). Через год после проведения операции женщина может планировать беременность.
Показаниями к операции во время беременности являются наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, а также прогрессирующая недостаточность шейки матки: ее дряблость, укорочение, увеличение зияния наружного зева или всего канала шейки матки. Хирургическую коррекцию ИЦН не проводят при наличии заболеваний, при которых беременность противопоказана (тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени и др.); при выявленных пороках развития плода; при повторяющихся кровянистых выделениях из половых путей.
В большинстве случаев при ИЦН полость матки инфицирована микробами из-за нарушения запирательной функции шейки матки. Поэтому перед хирургической коррекцией шейки матки обязательно проводят исследование мазка из влагалища на флору, а также бактериологический посев или исследование отделяемого половых путей методом ПЦР. При наличии инфекции или патогенной флоры назначают лечение.
Хирургический метод лечения заключается в наложении на шейку матки швов из специального материала. С их помощью предотвращается дальнейшее раскрытие шейки матки, в результате она способна справиться с растущей нагрузкой. Оптимальным сроком для наложения шва является 13–17-я недели беременности, однако время проведения операции определяется индивидуально, в зависимости от времени возникновения и клинических проявлений ИЦН. С увеличением срока беременности из-за несостоятельности шейки матки происходит опускание и провисание плодного пузыря. Это приводит к тому, что его нижняя часть инфицируется микробами, которые находятся во влагалище, что может привести к преждевременному разрыву плодного пузыря и излитию вод. Кроме того, за счет давления плодного пузыря происходит еще большее расширение цервикального канала. Таким образом, оперативное вмешательство в более поздние сроки беременности менее эффективно.
Наложение швов на шейку матки происходит в стационаре под внутривенным наркозом. При этом используют препараты, оказывающие минимальное воздействие на плод. После наложения швов на шейку матки показано назначение лекарственных средств, снижающих тонус матки.
В некоторых случаях применяют антибактериальные препараты. В первые два дня после операции проводят обработку шейки матки и влагалища растворами антисептиков. Время пребывания в стационаре зависит от течения беременности и возможных осложнений. Обычно через 5–7 дней после операции беременная может быть выписана из стационара. В дальнейшем осуществляется амбулаторное наблюдение: каждые 2 недели производят осмотр шейки матки в зеркалах. По показаниям или раз в 2–3 месяца врач берет мазок на флору. Обычно швы снимаются в 37–38 недель беременности. Процедуру проводят в стационаре без обезболивания.
В течение 24 часов после снятия швов может начаться родовая деятельность. Если роды начинаются при «неснятых» швах, будущей маме необходимо как можно быстрее отправиться в ближайший роддом. В приемном покое нужно сразу сообщить персоналу, что у вас наложены швы на шейку матки. Швы снимают независимо от срока беременности, так как во время схваток они могут прорезаться и тем самым травмировать шейку матки.
Профилактика ИЦН
Если во время беременности вам поставили диагноз «истмико-цервикальная недостаточность», то при планировании следующей обязательно обратитесь в женскую консультацию. Акушер-гинеколог проведет обследования, по результатам которых назначит необходимое лечение.
Рекомендуется соблюдать интервал между беременностями не менее 2 лет. При наступлении беременности желательно как можно раньше встать на учет в женскую консультацию и выполнять все назначенные врачом рекомендации. Вовремя обратившись к врачу, вы обеспечите своему малышу благоприятные условия для дальнейшего роста и развития.
Если у вас выявлена истмико-цервикальная недостаточность, не стоит отчаиваться. Своевременная диагностика, правильно выбранная тактика ведения беременности, лечебно-охранительный режим, а также благоприятный психологический настрой позволит доносить до положенного срока и родить здорового малыша.
Возможно, вам будут интересны статьи
МКБ-10: N96 – Привычный выкидыш;
О26.2 – Медицинская помощь женщине с привычным невынашиванием беременности.
Женщинам, в анамнезе у которых были 2 и более выкидышей или преждевременные роды, необходимо рекомендовать обследование до наступления беременности для выявления причин, коррекции нарушений и предупреждения последующих осложнений.
Генетические причины привычного невынашивания (3-6%):
наследственные заболевания у членов семьи;
наличие в семье врожденных аномалий;
рождение детей с задержкой умственного развития;
наличие у супружеской пары и родственников бесплодия или невынашивания беременности неясного генеза;
наличие случаев перинатальной смертности;
исследование кариотипа родителей;
цитогенетический анализ абортуса;
консультация генетика.
При наступившей беременности:
пренатальная диагностика: биопсия хориона, кордоцентез.
Анатомические причины привычного невынашивания беременности (10-16%):
внутриматочные синехии;
субмукозная миома матки;
приобретенные анатомические дефекты:
Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН).
анамнез (чаще позднее прерывание беременности);
гистеросальпингография (7-9 день цикла). Для диагностики ИЦН ГСГ на 18-20 день цикла;
гистероскопия;
УЗИ в I фазе цикла: субмукозная миома, внутриматочные синехии; во II фазе цикла: двурогая матка, внутриматочная перегородка;
МРТ – органов малого таза.
гистерорезектоскопия: внутриматочная перегородка, субмукозная миома матки, синехии;
медикаментозное лечение: циклическая гормональная терапия 3 цикла
14 дней 17β – эстрадиол 2 мг
14 дней 17β – эстрадиол 2 мг + Дидрогестерон 20 мг
Особенности течения беременности (при двурогой матке):
на ранних сроках – кровотечение из «пустого» рога: спазмолитики и гемостатические препараты;
угроза прерывания на протяжении всего срока гестации;
развитие ИЦН;
ЗВУР на фоне хронической плацентарной недостаточности.
Дюфастон с ранних сроков гестации 20-40 мг до 16-18 недель гестации.
Но-шпа 3-6 таблеток/день курсами.
Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН): факторы риска ИЦН
повреждение шейки матки в родах,
инвазивные методы лечения патологии шейки матки,
искусственные аборты, прерывания беременности на поздних сроках;
гиперандрогения,
дисплазия соединительной ткани,
многоплодие,
многоводие,
крупный плод;
травма шейки матки в анамнезе:
врожденные аномалии развития матки;
функциональные нарушения
повышенная нагрузка на шейку матки во время беременности
анамнестические указания на малоболезненные быстрые прерывания беременности во II триместре.
Оценка шейки матки вне беременности:
Гистеросальпингография на 18-20 день цикла.
Пластика шейки матки по Ельцову-Стрелкову. Пластика шейки матки не исключает формирование ИЦН при беременности. Роды только путем операции кесарева сечения.
Подготовка к беременности:
лечение хронического эндометрита, нормализация микрофлоры влагалища.
Мониторинг состояния шейки матки во время беременности.
осмотр шейки в зеркалах;
влагалищное исследование;
УЗИ – длина шейки и состояние внутреннего зева;
мониторинг проводится с 12 недель.
мониторинг включает:
Клиническое проявление ИЦН:
ощущение давления, распирания, ноющие боли во влагалище;
дискомфорт внизу живота и пояснице;
слизистые выделения из влагалища, могут быть с прожилками крови;
скудные кровянистые выделения из половых путей;
измерение длины шейки матки:
24-28 недель – длина шейки 45-35 мм,
32 недели и более – 30-35 мм;
укорочение шейки матки до 25 мм в сроке 20-30 недель является фактором риска преждевременных родов.
Критерии диагностики ИЦН во время беременности:
пролабирование плодного пузыря,
укорочение шейки матки менее 25-20 мм,
раскрытие внутреннего зева,
размягчение и укорочение вагинальной части шейки матки.
Условия для хирургической коррекции ИЦН:
живой плод без пороков развития;
срок беременности не более 25 недель гестации;
целый плодный пузырь;
нормальный тонус матки;
отсутствие признаков хориоамнионита;
отсутствие вульвовагинита;
отсутствие кровянистых выделений.
После наложения шва:
бактериоскопия и осмотр состояния швов каждые 2 недели.
Показания к снятию швов:
срок беременности 37 недель,
подтекание, излитие вод,
кровянистые выделения,
прорезывание швов.
3. Эндокринные причины привычного невынашивания (8-20%).
Диагноз. Недостаточность лютеиновой фазы
7-8 день ФСГ, ЛГ, пролактин, ТТГ, тестостерон, ДГАС, 17ОП;
на 21-22 день – прогестерон;
анамнез (поздние менархе, нерегулярный цикл, прибавка веса, бесплодие, привычные выкидыши ранних сроков);
осмотр: гирсутизм, стрии, галакторрея;
тесты функциональной диагностики 3 цикла;
гормональное обследование:
УЗИ: 7-8 день – патология эндометрия, поликистоз яичников
20-21 день – изменение толщины эндометрия (№ 10-11 мм)
биопсия эндометрия: за 2 дня до менструации.
Недостаточность лютеиной фазы:
Бромкриптин 1,25 мг/сутки – 2 недели, затем до 2,5 мг/сутки. При наступлении беременности Бромкриптин – отменяют;
Дюфастон 20 мг/сутки на 2-ю фазу цикла. При беременности продолжают прием Дюфастона 20 мг/сутки до 16 недель.
при НЛФ и гиперпролактинемии проводят МРТ головного мозга
Гиперандрогения яичникового генеза:
Дюфастон 20-40 мг/сутки до 16 недель;
Дексаметазон только в I триместре ¼ - ½ таблетки;
мониторинг ИЦН.
Надпочечниковая гиперандрогения:
увеличение в плазме крови 17ОП
лечение: Дексаметазон 0,25 мг до наступления беременности. Во время беременности с 0,25 мг до 1 мг – в течение всего срока гестации. Снижение дозы с 3 дня после родов по 0,125 мг каждые 3 дня.
Гиперандрогения смешанного генеза:
Дюфастон 20-40 мг до 16 недель беременности
Дексаметазон 0,25 мг до 28 недель беременности
Мониторинг ИЦН.
Антифосфолипидный синдром:
С ранних сроков гестации:
ВА, антифосфолипидные антитела
антикардиолипиновые антитела
гемостазиограмма
индивидуальный подбор доз антикоагулянтов, антиагрегантов.
каждую неделю – подсчет тромбоцитов, общий анализ крови, со II триместра 1 раз – в 2 недели;
УЗИ с 16 недель каждые 3-4 недели;
II – III триместрах – обследование функции печени и почек;
УЗИ + допплерометрия с 24 недель беременности;
КТГ с 33 недель беременности;
контроль гемостазиограммы перед и во время родов;
контроль системы гемостаза на 3 и 5 сутки после родов.
Лекарственные средства, применяемые при невынашивании беременности:
Дротаверин гидрохлорид – в I триместре (Но-шпа)
Магне В6, Магнерат – в I триместре
Магния сульфат 25% - во II-III триместре
β-адреномиметики – с 26-27 недель
(Партусистен, Гинипрал) в III триместре
нестероидные противовоспалительные препараты – после 14-15 недель во II и III триместрах суммарная доза Индометацина не более 1000 мг
Дюфастон 20 мг до 16 недель
Утрожестан 200-300 мг до 16-18 недель
Хорионический гонадотропин 1500 – 2500 МЕ в/м 1 раз в неделю при гипоплазии хориона
Этамзилат – I триместр беременности
Аспирин – II триместр беременности.
И перинатологии ФПО
Зав. кафедрой: д. м.н., проф.
Преподаватель: асс.
Доклад
На тему: «Хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности»
Подготовил: студент V курса, группы № 21
II медицинского факультета
специальность: «Педиатрия»
Луганск 2011
Несмотря на существенный прогресс, достигнутый за последние десятилетия в области акушерства и гинекологии, проблема невынашивания беременности по-прежнему остается актуальной. Преждевременные роды являются одной из основных причин неонатальной заболеваемости и смертности. Причины невынашивания беременности сложны и многообразны. При этом основной из них является истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), на долю которой приходится 30-40% всех поздних абортов и преждевременных родов.
При не эффективной консервативной терапии, необходима хирургическая коррекция ИЦН, которая наиболее эффективна на ранних сроках беременности, когда отсутствует значительное укорочение и раскрытие шейки матки, а также риск инфицирования плода.
Согласно приложению к приказу МОЗ № 000 от 01.01.2001г., лечение истмико-цервикальной недостаточности заключается в наложении профилактического или лечебного (неотложного) шва (серкляжа) на шейку матки.
Общие условия применения шва:
Живой плод без видимых пороков развития;
Целый плодный пузырь;
Отсутствие признаков хорионамнионита;
Отсутствие родовой деятельности и / или кровотечения;
Первый или второй степени чистоты влагалища.
Профилактический шов на шейку матки.
Показан женщинам группы высокого риска, которые имели в анамнезе два и более самопроизвольных выкидыша или преждевременные роды во втором триместре беременности. Проводится в срокенедель беременности при наличии вышеуказанных условий.
Терапевтический шов на шейку матки
Показан женщинам группы риска по УЗИ данным:
Короткая шейка (менее 2,5 см) без клиновидной трансформации цервикального канала;
Короткая шейка в сочетании с прогрессирующей в динамике клиновидной трансформацией цервикального канала;
Короткая шейка в сочетании с прогрессирующей в динамике клиновидной трансформацией цервикального канала на 40% и более при однократном исследовании.
Ургентный или лечебный шов на шейку матки предлагают женщинам с момента установления диагноза. Проводится в сроке до 22 недель.
Противопоказания к хирургической коррекции ИЦН:
1. Заболевания и патологические состояния, являющиеся противопоказанием к пролангированию беременности.
2. Кровотечения во время беременности.
3. Повышенный тонус матки, не поддающийся лечению.
4. ВПР плода.
5. Острые воспалительные заболевания органов малого таза – 3-4 степень чистоты влагалищного содержимого.
Подготовка к операции:
1. Микробиологическое исследование отделяемого влагалища и канала шейки матки.
2. Токолитическая терапия по показаниям.
Методы обезболивания:
1. Премедикация: атропина сульфат в дозе 0,3-0,6 мг и мидозолам в дозе 2,5 мг внутримышечно.
2. Кетамин по 1-3 мг/кг массы тела внутривенно или 4-8 мг/кг массы тела внутримышечно.
3. Пропофол в дозе 40 мг каждые 10 с внутривенно до появления клинических признаков анастезии. Средняя доза – 1,5-2,5 мг/кг массы тела.
Успех хирургического лечения ИЦН зависит от целого ряда условий:
1. Строгого обоснования показаний к оперативному вмешательству.
2. Правильного выбора метода операции.
3. Профилактики повышенной возбудимости и сократительной деятельности матки.
4. Отсутсвия патогенной микрофлоры во влагалище.
5. Качества используемого материала (шелк, лавсан, мерсилен).
Эффективность хирургического лечения ИЦН и вынашивание беременности составляют 85-95%.
В настоящее время разработаны различные методы оперативного лечения ИЦН. Исследования подтверждают, что этот метод малотравматичен, результативен и не оказывает отрицательного воздействие на здоровье матери плода.
Наиболее распространенными методиками хирургической коррекции ИЦН являются:
1. Наложение на шейку матки циркулярного шва.
2. Сужение внутреннего зева по Мак Дональду (MC Donald), Широдкару(Shirodkar), Любимовой, Михайленко, Сидельниковой.
3. Зашивание маточного отверстия по Сценди (Sreridi).
4. Создание дупликатуры тканей шейки матки по Ореховой и Каримовой.
Основными методами оперативного лечения являются механическое сужение функционально и (или) анатомически неполноценного внутреннего зева шейки матки и зашивание наружного зева шейки матки нерассасывающимся шовным материалом. Операции, устраняющие неполноценность внутреннего зева шейки матки, более физиологичны, т. к. после операций остается дренажное отверстие для оттока выделений из матки.
Наиболее приемлимым методом в настоящее время является:
Метод зашивания шейки матки круговым кисетным швом по Мак Дональду (1957). Техника операции: на границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки накладывается кисетный шов из прочного материала (лавсан, шелк, марсилен) с проведением иглы глубоко через ткани, концы нитей завязывают узлом в переднем своде влагалища. Оставляют длинные концы лигатур, чтобы их было легко обнаружить перед родами и без труда удалить.
Возможно также использование и других методик коррекции ИЦН:
Наложение П-образных швов на шейку матки по методу Любимовой и Мамедалиевой (1981). Данная методика является методом выбора при пролабировании плодного пузыря (предварительно плодный пузырь направляют в полость матки тампоном). Техника операции: на границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища, отступая 0,5 см от средней линии справа, шейку матки прокалывают иглой с лавсановой нитью через всю толщу, произведя выкол в задней части свода влагалища. Конец нити переводят в левую латеральную часть свода влагалища, иглой прокалывают слизистую оболочку и часть толщи матки, делая вкол на 0,5 см слева от средней линии. Конец второй лавсановой нити переводят в правую латеральную часть свода влагалища, затем прокалывают слизистую оболочку и часть толщи матки с выколом в передней части свода влагалища. На 2-3 ч оставляют тампон.
Серкеляж по Широдкару(1956) – однорядный шов, накладываемый по окружности шейки матки на уровне внутреннего отверстия канала шейки матки после смещения мочевого пузыря вперед, а прямой кишки назад. Шов затягивают спереди и сзади и закрывают разрезы слизистой оболочки.
Зашивание шейки матки по методу Сидельниковой (при грубых разрывах шейки матки с одной или с двух сторон). Техника операции: первый кисетный шов накладывают по методу Мак-Дональда, чуть выше разрыва шейки матки. Второй кисетный шов проводят следующим образом: ниже первого на 1, 5 см через толщу стенки шейки матки от одного края разрыва до другого циркулярно, по сферической окружности проводят нить. Один конец нити вкалывают внутри шейки матки в заднюю губу и, подхватив боковую стенку шейки матки, выкол делают в передней части свода влагалища, закручивая как улитку разорванную боковую переднюю губу шейки матки, выводя в переднюю часть свода влагалища. Нити связывают.
Метод Сценди : после иссечения слизистой оболочки вокруг наружного зева шейки матки переднюю и заднюю губу шейки матки сшивают между собой отдельными кетгутовыми или шелковыми швами. При зашивании наружного зева в полости матки образуется замкнутое пространство, что весьма неблагоприятно при наличии в матке скрытой инфекции. Операция по Сценди не эффективна при деформации шейки матки и пролабировании плодного пузыря; ее не целесообразно проводить при эрозии шейки матки, подозрении на скрытую инфекцию и обильном количестве слизи в канале шейки матки. Метод Сценди привлекает своей простотой, и есть основания полагать, что он найдет широкое распространение.
Осложнения:
1. Самопроизвольное прерывание беременности.
2. Кровотечение.
3. Разрыв амниотических оболочек.
4. Некроз, прорезывание ткани шейки матки нитями.
5. Образование пролежней, свищей.
6. Хориоамнионит, сепсис.
7. Круговой отрыв шейки матки (при начале родовой деятельности и наличии швов).
Особенности ведения послеоперационного периода:
1. Вставать и ходить разрешают сразу после операции.
2. Обработка влагалища и шейки матки 3% раствором перикиси водорода , хлоргексидином (в первые 3-5 сут).
3. С лечебнопрофилактической целью назначают следующие лекарственные средства:
ü Спазмолитики
ü В-адреномиметики
ü Антибактериальная терапия
Выписку из стационара осуществляют на 5-7 сутки.
В амбулаторных условиях осмотр шейки матки проводится каждые 2 нед.
Швы с матки снимают в 37-38 нед беременности.
Вывод
Для эффективной профилактики преждевременного прерывания беременности необходима ранняя диагностика данной патологии в женской консультации, что даст возможность своевременно начать хирургическое лечение. Наложение циркулярного подслизистого шва на шейку матки является эффективным методом коррекции ИЦН.
Список использованной литературы:
1. Акушерство: Национальное руководство. Под ред. , .
2. Айламазян: Учебник для медицинских вузов 4-е издание., доп./. – СПб.: СпецЛит, 2003. – 582 с.:ил.
3. , и Розовский выкидыш, с. 136, М., 2001.
5. Сидельникова потеря беременности. – М.: Триада-Х, 200с.
6. Уилис оперативной гинекологии. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицинская литература, 2004. – 540 с.
В статье рассматривается ряд публикаций касательно осложнен
ного течения беременности. Ведущим фоном ранних преждевременных родов является истмико-цервикальная недостаточность.
Подробно освещаются перспективы применения современных методов профилактики и лечения данной патологии.
Представлены модификации хирургического способа коррекции истмико-цервикальной недостаточности при привычном невынашивании беременности.
Ключевые слова: истмико-цервикальная недостаточность, ранние преждевременные роды, невынашивание беременности, трансвагинальный и трансабдоминальный серкляж.
Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) (лат. insufficientia isthmicocervicalis: isthmus - перешеек матки + cer-vix - шейка матки) - это патологическое состояние перешейка и шейки матки (ШМ) во время беременности, при котором они не способны противостоять внутриматочному давлению и удерживать увеличивающийся плод в полости матки до своевременных родов.
Состояние ШМ играет одну из ключевых ролей для нормального течения беременности. Среди факторов, приводящих к невынашиванию беременности, значительное место занимает ИЦН. На ее долю приходится от 25 до 40 % случаев невынашивания во II-III триместре гестации [ , ]. Известны многократные (2 и более) случаи прерывания беременности, обусловленные ИЦН, которые расцениваются как привычное невынашивание. ИЦН является ведущей причиной прерывания беременности на сроках 22-27 нед, при этом масса тела плода составляет 500-1000 г, а исход беременности для ребенка крайне неблагоприятен по причине глубокой недоношенности.
Впервые ИЦН как осложнение беременности, приводящее к самопроизвольному аборту, описал Geam в 1965 г. Процессы укорочения и размягчения ШМ во ІІ триместре, клинически проявляющиеся ее несостоятельностью, являются важной диагностической и терапевтической проблемой и предметом оживленной дискуссии среди практических врачей.
В данный период времени довольно хорошо изучены механизмы, причины и условия возникновения ИЦН, среди которых выделяют травмы ШМ, а также анатомические и функциональные врожденные ее дефекты. На основании первопричины ИЦН выделяют органическую и функциональную цервикальную недостаточность.
Диагностика ИЦН основывается на результатах осмотра и пальпации ШМ. Степень выраженности ИЦН может определяться с помощью балльной оценки по шкале Штембера (табл.)
Таблица. Балльная оценка степени ИЦН по шкале Штембера
|
Клинические признаки |
Оценка в баллах |
||
|
Длина влагалищной части шейки |
Укорочена |
||
|
Состояние канала ШМ |
Частично проходим |
Пропускает палец |
|
|
Расположение ШМ |
Сакральное |
Центральное |
Направлена кпереди |
|
Консистенция ШМ |
Размягчена |
||
|
Локализация прилежащей части плода |
Над входом в таз |
Прижата к входу в таз |
Во входе в малый таз |
Однако наибольшую информацию о наличии ИЦН получают с помощью УЗИ. При трансвагинальном сканировании ШМ можно визуализировать сглаженность (или укорочение) ШМ, динамические изменения ее структуры, изменение анатомии внутреннего зева, расширение цервикального канала с пролабированием плодных оболочек в его просвет (образование в форме воронки) .
Ультразвуковой мониторинг состояния ШМ необходимо начинать с I триместра беременности. Длина ШМ, равная 30 мм, является критической на сроке < 20 нед и требует интенсивного ультразвукового мониторинга. Достоверными ультразвуковыми признаками ИЦН являются: укорочение ШМ ≤ 25-20 мм или раскрытие ее внутреннего канала ≥ 9 мм. У пациенток с открытым внутренним зевом целесообразно оценивать форму воронки, а также выраженность углубления.
Рис. 1. Типы воронок ШМ при УЗИ Буквы T, Y, V, U отображают соотношение между нижним сегментом матки и цервикальным каналом. Серым цветом обозначена конфигурация шейки, синим - головка плода, оранжевым - ШМ, красным - измененная шейка .
M. Zilianti et al. описали различные формы воронки ШМ - Т-, Y-, V- и U-образные типы. Акустическое окно получали при трансперинеальном доступе ультразвукового сканирования (рис. 1).
Форма Т представляет отсутствие воронки, Y - первую стадию воронки, U и V - расширение воронки (рис. 2).
При V-образном типе плодные оболочки пролабируют в цервикальный канал с образованием воронки треугольной формы. При U-образном типе полюс пролабирующих оболочек имеет округлую форму.
N. Tetruashvili et al. разработали алгоритм ведения пациенток с пролабированием плодного пузыря в цервикальный канал и верхнюю треть влагалища, включающий проведение следующих обследований:
Кроме вышеуказанной диагностики, алгоритм ведения таких беременных предусматривает исключение несостоятельности рубца на матке - при малейшем подозрении проведение хирургической коррекции ИЦН и токолиза недопустимо. Также необходимо исключить преэклампсию и экстрагенитальную патологию, при которых пролонгирование беременности нецелесообразно.
Эти же исследователи у 17 пациенток с ИЦН, осложненной пролабированием плодного пузыря в цервикальный канал или верхнюю треть влагалища на сроках 24-26 нед гестации, после учета всех противопоказаний инициировали токолиз препаратом атоcибан и антибактериальную терапию. Затем выполнили хирургическую коррекцию ИЦН с «заправлением» плодного пузыря за область внутреннего зева. Токолиз атоcибаном был продолжен в течение 48 ч, проведена профилактика респираторного дистресс-синдрома плода. В 14 (82,4 %) из 17 случаев беременность завершилась своевременными родами на сроках 37-39 нед. В трех случаях произошли преждевременные роды (на 29, 32, 34-й неделе), после чего младенцы прошли курс лечения и реабилитации. Использование атоcибана в комплексном лечении осложненной ИЦН на сроках 24-26 нед может стать одной из возможностей предотвращения очень ранних преждевременных родов.
E. Guzman et al. рекомендуют при УЗИ выполнять цервикальный стрессовый тест. Это исследование направлено на раннее выявление женщин с высоким риском развития ИЦН при проведении ультрасонографии. Методика заключается в следующем: рукой оказывают умеренное давление на переднюю брюшную стенку по оси матки в направлении влагалища в течение 15-30 с. Положительным считается результат теста при уменьшении длины ШМ и расширении внутреннего зева на ≥ 5 мм.
Рис. 3. Трансвагинальное сканирование ШМ. Наличие воронкообразного расширения внутреннего зева и амниотического сладжа
Перед принятием решения о необходимости и возможности проведения хирургической коррекции ИЦН желательно исключить наличие хориоамнионита, который, как уже было отмечено выше, является противопоказанием к выполнению операции. Как сообщают R. Romero et al. , одним из характерных ультразвуковых проявлений хориоамнионита (в т.ч. субклинического у асимптомных пациенток) является визуализация так называемого amniotic sludge - скопления эхогенной взвеси клеток в амниотической жидкости в зоне внутреннего зева (рис. 3).
Как оказалось, при макро- и микроскопическом исследовании описанный амниотический сладж представляет собой комок банального гноя из слущенных клеток эпителия, грамположительной кокковой флоры, нейтрофилов. Его обнаружение при трансвагинальном УЗИ является важным проявлением микробной инвазии, воспалительного процесса и предиктором спонтанных преждевременных родов.
В образце амниотической жидкости, аспирированной вблизи от амниотического сладжа в области внутреннего зева ШМ, авторами были обнаружены простагландины и цитокины/хемокины в более высокой концентрации по сравнению с образцами околоплодных вод, полученными из дна матки. При исследовании культуры клеток амниотического сладжа были выявлены Streptococcus mutans , Mycoplasma hominis , Aspergillus flavus . По данным F. Fuchs et al. , амниотический сладж был диагностирован у 7,4 % пациенток (n = 1220) с одноплодной беременностью на сроках от 15 до 22 нед. Этот маркер ассоциировался с укорочением ШМ, повышенным индексом массы тела, риском выполнения серкляжа ШМ и преждевременных родов до 28 нед. Исследователями было отмечено, что назначение азитромицина беременным с амниотическим сладжем существенно снижало риск наступления прежде-временных родов до 24 нед беременности.
В то же время L. Gorski et al. при изучении клинических случаев 177 беременных, у которых выполнили серкляж ШМ по MсDonald (от 14 до 28 нед гестации), не обнаружили достоверного различия в сроках наступления родов у 60 беременных, имевших амниотический сладж (36,4 ± 4,0 нед), по сравнению со 117 женщинами без такового (36,8 ± 2,9 нед; р = 0,53). Также не установлено статистических различий в частоте наступления преждевременных родов до 28, 32 и 36-й недели у этих пациенток.
Ультразвуковое динамическое наблюдение за состоянием ШМ до 20 нед беременности позволяет своевременно диагностировать и выполнить хирургическую коррекцию ИЦН в наиболее благоприятные сроки. Но в то же время при постановке диагноза ИЦН только данных УЗИ недостаточно, так как шейка может быть короткой, но плотной. Для более точной диагностики необходим визуальный осмотр ШМ в зеркалах и бимануальное исследование с целью выявления короткой и мягкой ШМ.
Хирургическая коррекция ИЦН выполняется в стационарных условиях. Предварительно проводятся бактериоскопическое и бактериологическое исследования влагалищного содержимого, определяется чувствительность к антибиотикам, выполняются анализы на инфекции, передающиеся половым путем. Также следует выявить другие причинные факторы невынашивания беременности и устранить их. Затем после выписки из стационара каждые 2 нед в амбулаторных условиях проводится визуальный осмотр ШМ при помощи зеркал. Швы снимают на 37-39-й неделе беременности в каждом случае индивидуально.
Практический врач должен помнить, что при хирургическом методе лечения ИЦН могут развиться такие осложнения, как разрыв ШМ, травма плодного пузыря, стимуляция родовой активности вследствие неизбежного выброса простагландинов при манипуляции, сепсис, стеноз ШМ, прорезывание швов, осложнения анестезии и смерть матери, что определяет неоднозначное отношение акушеров--гинекологов к целесообразности хирургической коррекции данного нарушения у беременных.
Известно, что нехирургический серкляж с использованием поддерживающих акушерских пессариев различных конструкций применяется более 30 лет.
Исследования, проведенные M. Tsaregorodtseva и G. Dikke , демонстрируют преимущество нехирургической коррекции в профилактике и лечении недостаточности ШМ во время беременности ввиду ее атравматичности, весьма высокой эффективности, безопасности, возможности применять как амбулаторно, так и в условиях стационара на любом сроке гестации. В то же время эффективность этого метода несколько ниже, чем хирургического. Тем не менее ученые отмечают, что при введении пессария в начале ІІ триместра (15-16 нед) пациенткам группы высокого риска невынашивания беременности для предотвращения прогрессирования ИЦН эффективность метода повысилась до 97 %.
Как известно, механизм действия пессариев заключается в снижении давления плодного яйца на несостоятельную ШМ. Вследствие перераспределения внутриматочного давления происходит замыкание ШМ центральным отверстием пессария, формирование укороченной и частично открытой ШМ, ее разгрузка. Все это в совокупности обеспечивает защиту нижнего полюса плодного яйца. Сохраненная слизистая пробка снижает риск инфицирования. Показанием к использованию акушерского пессария является ИЦН легкой и умеренной степени как травматического, так и функционального генеза, высокий риск развития ИЦН на любом сроке беременности.
В последнее десятилетие наибольшую популярность получил силиконовый кольцевой пессарий R. Arabin («Доктор Арабин», Германия). Его особенностью является отсутствие стальной пружины и большая площадь поверхности, что снижает риск некроза влагалищной стенки.
M. Cannie et al. , выполнив МРТ у 73 беременных (на сроке 14-33 нед) с высоким риском преждевременных родов до и сразу после корректной установки цервикального пессария Arabin, отметили немедленное уменьшение шейно--маточного угла, что в конечном итоге способствовало пролонгации беременности или, как пишут авторы, вызывало отсрочку наступления родов.
В странах постсоветского пространства, в т.ч. и в Украине, также нашли довольно широкое применение акушерские разгружающие пессарии «Юнона» производства медицинского предприятия «Симург» (Республика Беларусь), выполненные из мягкого медицинского пластика.
В публикациях отмечается, что исходы различных методов коррекции ИЦН неодинаковы: после хирургической коррекции чаще развивается угроза прерывания беременности, а после консервативной - кольпит. По мнению I. Kokh, I. Satysheva , при использовании обоих методов коррекции ИЦН донашивание беременности до срока родов составляет 93,3 %. В ходе многоцентрового ретроспективного когортного исследования A. Gimovsky et al. при участии пациенток с одноплодной бессимптомной беременностью на сроках 15-24 нед и открытием ШМ > 2 см сравнивали показатели эффективности применения пессария, методики наложения шва на ШМ и выжидательной тактики. Результаты свидетельствовали, что наложение шва на ШМ - лучший метод лечения с целью пролонгирования беременности у пациенток с одноплодной беременностью и вскрытыми плодными оболочками во II триместре. Использование пессария не превосходило эффект выжидательной тактики у данной группы пациенток.
В то же время К. Childress et al. информируют, что при сравнении особенностей течения беременности и перинатальных исходов при наложении шва на ШМ с таковыми при применении вагинального пессария у па-циенток с укороченной ШМ (< 25 мм) и одноплодной беременностью установлена одинаковая эффективность обеих методик в предотвращении преждевременных родов и неблагоприятных неонатальных исходов. Они являются более привлекательным выбором у беременных на поздних сроках гестации и ассоциированы с меньшим числом случаев таких осложнений, как хориоамнионит и вагинальные кровотечения.
J. Harger сообщает, что эффективность методик Shirodkar и McDonald превосходит 70-90 % за счет создания условий для календарного пролонгирования беременности после коррекции ИЦН. При этом автор указывает, что наложенный более дистально вагинальным доступом серкляж по Shirodkar более эффективен, чем операция по McDonald. Следовательно, с точки зрения акушерского прогноза, расположение протеза ближе к внутреннему зеву более предпочтительно.
По мнению S. Ushakova et al. , следует выделять категорию пациенток, перенесших хирургические вмешательства на ШМ, у которых имеет место значительное укорочение ее длины, отсутствие ее вагинальной порции. В подобной ситуации выполнение вагинального серкляжа во время беременности технически затруднено.
Поэтому в 1965 г. R. Benson и R. Durfee для решения данной проблемы предложили методику выполнения серкляжа абдоминальным доступом (ТАС) Этапы операции см. по ссылке: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1471-0528.2003.02272.x/pdf .
По результатам исследований, число случаев перинатальных потерь на фоне их использования не превосходит 4-9 % при частоте осложнений 3,7-7 %. N. Burger et al. показали, что наи-более высокую эффективность имеет лапароскопический метод серкляжа ШМ. В когортном исследовании установлено, что преждевре-менные роды у данной категории пациенток наблюдались в 5,7 % случаев, осложнения - до 4,5 %.
В данный период времени серкляж ШМ все чаще выполняется лапароскопическим доступом или с использованием робототехники. Необходимо обратить внимание практических врачей на высокую эффективность лапароскопической методики.
В изученных публикациях показано, что кроме типичного вагинального серкляжа, выполняемого во время беременности, и трансабдоминального серкляжа ШМ, разработана методика трансвагинального цервико-истмического серкляжа (TV CIC). Под указанным методом хирургической коррекции подразумевается проведение вмешательства вагинальным доступом с целью коррекции ИЦН как во время беременности, так и на этапе ее планирования. После предварительной диссекции тканей синтетический протез располагается на уровне кардинальных и крестцово-маточных связок.
В систематическом обзоре V. Zaveri et al. сравнивали эффективность выполненного TV CIC и ТАС у женщин, ранее перенесших неудачный вагинальный серкляж, осложнившийся перинатальными потерями. Согласно результатам, число случаев прерывания беременности в группе с абдоминальным доступом составило 6 против 12,5 % в группе с вагинальным доступом, что указывает на более высокую эффективность вышерасположенного протеза. Но в то же время интраоперационные осложнения в группе ТАС наблюдались в 3,4 % случаев при полном их отсутствии в группе TV CIC. Поэтому при наличии технических возможностей операцией выбора у пациенток с сохраненной влагалищной порцией ШМ при неэффективности выполненного ранее вагинального серкляжа является трансвагинальный цервико-истмический серкляж.
Исследователи, изучающие данную проблему , указывают, что особое внимание следует уделить проблеме вынашивания беременности у пациенток, перенесших радикальное органосохраняющее лечение по поводу рака ШМ. Согласно этим публикациям, в настоящее время онкогинекологами в практике за рубежом проводятся органосохраняющие операции при некоторых формах предраковых заболеваний и раке ШМ в объеме, оставляющем женщине возможность реализовать репродуктивную функцию (высокая ножевая ампутация ШМ, радикальная абдоминальная [РАТ] или вагинальная трахелэктомия, выполняемые лапаротомным либо лапароскопическим доступом).
При изучении исходов как абдоминальных, так и вагинальных трахелэктомий была обнаружена высокая эффективность этого метода органосохраняющего лечения, при котором сохраняются условия для деторождения.
Несмотря на успехи хирургической техники, основным для реабилитации репродуктивной функции женщины остается проблема наступления и календарного пролонгирования беременности. В данной ситуации комментарии излишни - при полном отсутствии ШМ прогрессирование беременности создает возрастающую нагрузку на маточно-влагалищный анастомоз, что зачастую приводит к ее потере во II и III триместрах гестации.
C. Kohler et al. сообщают, что при беременности после вагинальной трахелэктомии у 50 % пациенток дети рождаются преждевременно в основном из-за разрыва плодного пузыря и преждевременного излития околоплодных вод.
В последнее время в литературе появляются публикации о методике проведения трахелэктомии с дополнением операции одномоментной фиксацией анастомоза синтетическим протезом или циркулярными лигатурами, в то же время многие онкологи не выполняют этот технический элемент.
Рис. 4. Особенности выполнения серкляжа у пациенток, подвергшихся трахелэктомии по поводу рака ШМ
J. Persson et al. провели глубочайшее изучение особенностей выполнения серкляжа матки. Они зарегистрировали, что в группе женщин, перенесших трахелэктомию с использованием робот-ассистированной лапароскопии, уровень расположения шва на матке был на 2 мм выше, чем в группе больных с использованием вагинального доступа (рис. 4).
За рубежом у пациенток с сохраненной длиной ШМ с невынашиванием беременности в анамнезе операция наложения вагинального серкляжа на ШМ зачастую осуществляется лапароскопическим доступом. При проведении серкляжа матки используется полипропилено-вый протез или мерсиленовая лента. Лучше такие оперативные вмешательства применять на этапе планирования беременности. Целесообразно отметить, что выполнение серкляжа матки после РАТ представляет собой технически трудновыполнимую процедуру ввиду выраженного спаечного процесса в брюшной полости и полости малого таза, ассоциированного с проведенной ранее подвздошно-обтураторной лимфаденэктомией и выраженными анатомическими изменениями в зоне маточно-влагалищного анастомоза. Наступление беременности рекомендуется через 2-3 мес после операции.
При выполнении РАТ пациенткам предоставляются условия для реализации репродуктивной функции, но в то же время данная категория больных, входящих в группу высокого риска невынашивания беременности, нуждается в дальнейшем тщательном наблюдении и необходимости хирургической подготовки к последующей беременности . Таким образом, на основании выводов, изложенных в множественных публикациях, необходимо тщательное обследование ШМ на этапе прегравидарной подготовки (особенно среди пациенток с привычным невынашиванием беременности) для определения группы риска развития ИЦН.
Пациенткам с выраженной степенью травматической ИЦН коррекцию желательно проводить до наступления беременности с использованием как трансвагинальных, так и трансабдоминальных методик.
Акушерам-гинекологам Украины следует придерживаться принципов клинического протокола «Невынашивание беременности», регламентированного приказом МЗ Украины от 03.11.2008 г. № 624. Согласно этому документу, лечение ИЦН заключается в наложении профилактического или лечебного шва на ШМ . В то же время проведение дальнейших исследований этой проблемы возможно позволит ответить на вопросы современного акушерства касательно выбора оптимальной тактики ведения беременных с ИЦН и предотвращения очень ранних преждевременных родов.
Список использованной литературы
Sidelnikova V. M. Nevynashivanie beremennosti. . Moscow: Meditsina. 1986; 176. (In Russ.).
Lee S. E., Romero R., Park C. W., Jun J. K., Yoon B. H. The frequency and significance of intraamniotic inflammation in patients with cervical insufficiency //Am. J. Obstet. Gynecol. 2008; 198 (6): 633. e.1-8.
Baskakov P. N., Torsuev A. N., Tarkhan M. O., Tatarinova L. A. Korrektsiya istmiko-tservikovalnoi nedostatochnosti akusherskim razgruzhayushehim pessariem. . 2008; http://sinteth.com.ua/index.php?p=163. (In Russ.).
Eggert-Kruse W., Mildenberger-Sandbrink B., Schnitzler P., Rohr G., Strowitzki T., Petzoldt D. Herpes simplex virus infection of the uterine cervix-relationship with a cervical factor? // Fertil Steril. 2000; 73: 2: 248-257.
Timmons B. et al. Cervical remodeling during pregnancy and parturition //Trends Endocrin Metabolism. 2010; 21 (6): 353-361.
Harger J. H. Comparison of success and morbidity in cervical cerclage procedures //Obstet Gynecol. 1980; 56: 543-548.
Persson J., Imboden S., Reynisson P., Andersson B., Borgfeldt C., Bossmar T. Reproducibility and accuracy of robot-assisted laparoscopic fertility sparing radical trachelectomy //.Gynecol Oncol. 2012; 127: 3: 484-488.
Alfirevic Z., Owen J., Carreras Moratonas E., Sharp A. N., Szychowski J. M., Goya M. Vaginal progesterone, cerclage or cervical pessary for preventing preterm birth in asymptomatic singleton pregnant women with a history of preterm birth and a sonographic short cervix // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2013; 41 (2): 146-51.
Fejgin M. D., Gabai B., Goldberger S., Ben-Nun I., Beyth Y. Once a cerclage, not always a cerclage //J Reprod Med. 1994; 39: 880-882.
Kim C. H., Abu-Rustum N. R., Chi D. S., Gardner G. J., Leitao M. M. Jr, Carter J., Barakat R. R., Sonoda Y. Reproductive outcomes of patients undergoing radical trachelectomy for early-stage cervical cancer // Gynecol Oncol. 2012; 125: 3: 585-588.
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency // Obstet. Gynecol. 2014; 123 (2, Pt 1): 372-9. doi: 10.1097/01. AOG.0000443276.68274.cc.
Schubert R. A., Schleussner E., Hoffmann J., Fiedler A., Stepan H., Gottschlich Prevention of preterm birth by Shirodkar cerclage-clinical results of a retrospective analysis //Z. Geburtshilfe Neonatol. 2014; 218 (4): 165-70.
Aoki S., Ohnuma E., Kurasawa K., Okuda M., Takahashi T., Hirahara F. Emergency cerclage versus expectant management for prolapsed fetal membranes: a retrospective, comparative study // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2014; 40 (2): 381-6.
Brown R., Gagnon R., Delisle M. F.; Maternal Fetal Medicine Committee; Gagnon R., Bujold E., Basso M., Bos H., Brown R., Cooper S. et al. // Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Cervical insufficiency and cervical cerclage //J. Obstet. Gynaecol. Can. 2013; 35 (12): 1115-27.
Berghella V., Ludmir J., Simonazzi G., Owen J. Transvaginal cervical cerclage: evidence for perioperative management strategies // Am. J. Obstet. Gynecol. 2013; 209 (3): 181-92.
Sidel’nikova V. M. Privychnaya poterya beremennosti. . Moscow: Triada-X. 2005; 105-107, 143, 166, 230-239. (In Russ.).
Ushakova S. V., Zarochentseva N. V., Popov A. A., Fedorov A. A., Kapustina M. V., Vrotskaya V. S., Malova A. N. Current procedures to correct isthmicocervical insufficiency // Rossiysky vestnik akushera-ginekologa, 2015; 5: 117-123.
Berghella V., Kuhlman K., Weiner S. et al. Cervical funneling: sonographic criteria predictive of preterm delivery // Ultrasound Obstet Gynecol. 1997 Sep; 10 (3): 161-6.
Zilianti M., Azuaga A., Calderon F. et al. Monitoring the effacement of the uterine cervix by transperineal sonography: A new perspective // J Ultrasound Med 1995; 14: 719-24.
Tetruashvili N. K., Agadzhanova A. A., Milusheva A. K. Correction of cervical incompetence during prolapsed bladder: possible therapy //Journal of Obstetrics and ginekologiya. - 2015. - № 9. - Р. 106-19.
Guzman E. R., Joanne C., Rosenberg B. S., Houlihan C., Ivan J., Wala R., Dron DMS, and Robert K. A new method using vaginal ultrasound and transfundal pressure to evaluate the asymptomatic incompetent cervix // Obstet Gynec. 1994; 83: 248-252.
Romero R. et al. What is amniotic fluid ‘sludge’? //Ultrasound Obstet Gynecol. 2007 Oct; 30 (5): 793-798.
Fuchs F., Boucoiran I., Picard A., Dube J., Wavrant S., Bujold E., Audibert F. Impact of amniotic fluid «sludge» on the risk of preterm delivery // J Matern Fetal Neonatal Med. 2015 Jul;28 (10): 1176-80.
Gorski L. A., Huang W. H., Iriye B. K., Hancock J. Clinical implication of intra-amniotic sludge on ultrasound in patients with cervical cerclage // Ultrasound Obstet Gynecol. 2010 Oct; 36 (4): 482-5.
Tsaregorodtseva M. V., Dikke G. B. Pliatle approach. Obstetrical pessaries in the prophylaxis of casual loss of pregnancy. Status Praesens. 2012; 8: 75-78. (In Russ.).
Http://www.dr-arabin.de/e/cerclage.html Cervical incompetence during pregnancy cerclage pessary.
Cannie M. M., Dobrescu O., Gucciardo L., Strizek B., Ziane S. et al. Arabin cervical pessary in women at high risk of preterm birth: a magnetic resonance imaging observational follow-up study // Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42: 426-433.
Kokh L. I., Satysheva I. V. Diagnosis and results of treatment of isthmico-cervial insufficiency. Akusherstvo i ginekologiya. 2011; 7: 29-32. (In Russ.).
Gimovsky A., Suhag A., Roman A., Rochelson B., Berghella V. Pessary vs cerclage vs expectant management of cervical dilation with visible membranes in the second trimester. 35th Annual Meeting of the Society for Maternal-Fetal Medicine: The Pregnancy Meeting San Diego, CA, United States. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212: 1: Suppl 1:152.
Childress K. S., Flick A., Dickert E., Gavard J., Bolanos R. Gross G. A comparison of cervical cerclage and vaginal pessaries in the prevention of spontaneous preterm birth in women with a short cervix. 35th Annual Meeting of the Society for Maternal-Fetal Medicine: The Pregnancy Meeting San Diego, CA, United States 2015-02-02 to 2015-02-07. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212: 1 suppl.1: 101.
Benson RC, Durfee RB. Transabdominal cervicouterine cerclage during pregnancy for the treatment of cervical incompetency. Obstet Gynecol. 1965; 25: 145-155.
Burger N. B., Einarsson J. I., Brolmann H. A., Vree F. E., McElrath T. F., J. A. Huirne, «Preconceptional laparoscopic abdominal cerclage: a multicenter cohort study». Am J Obstet Gynec. 2012; 207: 4: 273.e1-273. e12.
Zaveri V., Aghajafari F., Amankwah K. Abdominal versus vaginal cerclage after a failed transvaginal cerclage: A systematic review. Am J Obstet Gynec. 2002; 187: 4: 868-872.
Köhler C., Schneider A., Speiser D., Mangler M. Radical vaginal trachelectomy: a fertility-preserving procedure in early cervical cancer in young women. Fertil Steril. 2011; 95:7: 2431 e5-2437.
Клінічний протокол з акушерської допомоги «Невиношування вагітності», затверджений наказом Міністерства охорони здоров’я України від 03.11.2008 р. № 624.
Сучасні методи діагностики та корекції істміко-цервікальної недостатності як причини звичного -невиношування вагітності
М. П. Веропотвелян, І. С. Цехмістренко, П. М. Веропотвелян, П. С. Горук
У статті розглядається ряд публікацій стосовно ускладненого перебігу вагітності. Провідним фоном ранніх передчасних пологів є істміко-цервікальна недостатність.
Докладно висвітлюються перспективи застосування сучасних методів профілактики та лікування даної патології.
Представлено модифікації хірургічного способу корекції істміко-цервікальної недостатності при звичному невиношуванні вагітності.
Ключові слова : істміко-цервікальна недостатність, ранні передчасні пологи, невиношування вагітності, трансвагінальний і трансабдомінальний серкляж.
Modern methods of diagnosis and correction of cervical incompetence as a cause of miscarriage
N. P. Veropotvelyan, I. S. Tsehmistrenko, P. N. Veropotvelyan, P. S. Goruk
The article summarizes many publications related to complicated course of pregnancy. Leading background of early preterm birth is cervical incompetence.
The prospects for use of the modern methods of prevention and treatment of this disease are highlighted.
Details of the surgical correction methods of cervical incompetence in case of recurrent miscarriage are given.
Keywords : cervical incompetence, early preterm birth, miscarriage, transvaginal and transabdominal cerclage.