В ряде случаев холинолитики используют в комбинации с бета-2-агонистами. Однако комбинированные препараты применяются при блечении БА редко, т.к. лечение стандартными препаратами, такими как бета-2-агонистами или ипратропиума бромидом, более эффективно и позволяет избирательно дозировать каждый препарат. Примуществом является то, что такая комбинация обладает синергизмом и позволяет снизить риск побочных эффектов составляющих компонентов. Комбинированная терапия приводит также к большему бронхорасширяющему эффекту по сравнению с монотерапией и может значительно увеличить его длительность. Основные комбинированные препараты ипратропиума с бета-2-агонистами: ипратропиум/фенотерол (Беродуал®) и ипратропиум/сальбутамол (Комбивент®). Эти препараты преимущественно применяются в составе комплексной терапии тяжелых приступов удушья - ингаляции через небулайзер.
Из метилксантинов при лечении бронхиальной астмы применяются препараты теофиллин и аминофиллин.
Из-за ряда неблагоприятных побочных эффектов, которые могут возникнуть при передозировке данными препаратами, требуется мониторинг концентрации теофиллина в крови. Аминофиллин (смесь теофиллина и этилендиамина, которая в 20 раз растворима, чем сам теофиллин) вводится внутривенно, очень медленно (не менее 20 минут). Внутривенный аминофиллин играет важную роль при купировании тяжелых приступов БА, толерантных к небулизированным формам бета-2-агонистов. Аминофиллин также применяется у больных с сердечной недостаточностью при её сочетании с астмой или бронхитом, при гипертензии малого круга кровообращения. В организме аминофиллин высвобождает свободный теофиллин.
Бронхиальная астма (продолжение)Лекарственная терапия.
Обзор лекарственных препаратов, применяемых при БА.
Ингаляционные глюкокортикостероиды
- самые эффективные противовоспалительные препараты в настоящее время.
ИГКС
обладают широким спектром действия как на клеточные, так и на
гуморальные механизмы развития аллергического (иммунного) воспаления.
ИГКС являются препаратами выбора для больных персистирующей астмой любой
степени тяжести. Существующие ИГКС несколько различаются по силе
действия и биодоступности после ингаляционного введения, однако при
использовании в эквивалентных дозах их эффективность приблизительно
одинакова и, в большей степени, зависит от выбора средств доставки
(дозирующие аэрозольные ингаляторы - ДАИ, дозирующие порошковые
ингаляторы - ДПИ, небулайзеры) и привычки пациента.
Высокоэффективным
ИГКС для терапии больных бронхиальной астмой является беклометазона
дипропионат с ингаляционной камерой (ДЖЕТ-система) - Беклоджет-250.
Взрослым
при среднетяжелом и тяжелом течении бронхиальной астмы назначают от 500
до 1000 мкг/сут. При необходимости возможно увеличение дозы до 2
мг/сут. У детей среднетерапевтическая доза составляет от 250 до 500
мкг/сут (при необходимости - до 1 мг/сут). Беклоджет-250 не предназначен
для купирования приступов БА и астматического статуса.
Терапевтический
эффект проявляется через 4-7 дней от начала лечения. Резкая отмена
препарата недопустима. Из побочных явлений при применении Беклоджета-250
возможно появление першения в горле и развитие кандидоза ротоглотки.
Беклоджет-250 показан для длительного применения.
Будесонид (Пульмикорт Турбухалер; Пульмикорт суспензия): дозировка < 400 (низкие дозы) - 400-800 >800 (высокие дозы).
Флутиказона пропионат (Мультидиск Фликсотид): дозировка <250 (низкие лозы) - 400-500 >800 (высокие дозы).
ИГКС
рекомендуется назначать всем больным бронхиальной астмой, которые
принимают короткодействующие ингаляционные b-агонисты более одного раза в
день.
Для достижения клинического эффекта (впервые или при
ухудшении состояния) назначают среднюю терапевтическую дозу ИГКС
(800-1000 мкг/сут) обычно в два приема (утром и вечером), затем ее
снижают, не ранее чем через три месяца, до минимальной поддерживающей.
При недостаточной эффективности средней терапевтической дозы ИГКС она
может быть повышена до 2000-2500 мкг в день для взрослых и 1000 мкг в
день для детей.
В такой ситуации некоторые авторы рекомендуют
отдавать предпочтение бу- десониду и флутиказону, так как они вызывают
меньше побочных эффектов по сравнению с беклометазоном дипропионатом.
Кроме того, будесонид (пульмикорт) единственный из ИГКС зарегистрирован для однократного применения.
Побочные
эффекты ИГКС можно разделить на местные и системные. Побочные эффекты
зависят, главным образом, от дозы и длительности использования
лекарственного средства, однако некоторые больные, по-видимому, более
предрасположены к их развитию.
Местные побочные эффекты возникают
вследствие оседания частиц ИГКС в ротоглотке и проявляются охриплостью
голоса (дисфонией), кандидозом ротоглотки, раздражением глотки и кашлем.
Риск развития местных побочных эффектов значительно уменьшается,
если при применении ДАИ используется спейсер большого объема, а также,
если больной полощет рот после применения ИГКС.
Системные
побочные эффекты обусловлены всасыванием ИГКС из ЖКТ (после
заглатывания) и дыхательных путей. Фракция кортикостероида, попадающая в
ЖКТ, снижается при использовании спейсера и при полоскании ротовой
полости.
Выраженность системных побочных эффектов значительно
меньше, чем при использовании системных ГКС, и они практически не
отмечаются при использовании ИГКС в дозе менее 400 мкг/суг у детей и 800
мкг/cyт у взрослых.
Тем не менее, возможные побочные эффекты могут
проявляться следующим образом: подавлением функции коры надпочечников,
быстрым возникновением синяков, истончением кожи, остеопорозом,
развитием катаракты, задержкой роста у детей (хотя убедительных данных о
влиянии ИГКС на задержку роста у детей и развитие остеопороза у
взрослых до настоящего времени не получено).
Системные глюкокортикостероиды.
Глюкокортикоидные
гормоны в виде инъекций (гидрокортизон, дексаметазон, преднизолон и
др.) применяются для купирования обострений БА. Для приема внутрь
глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, берликорт, метилпреднизолон,
дексаметазон, триамцинолон) назначаются в тех случаях, когда другие
лечебные воздействия оказываются недостаточно эффективными.
Антигистаминные препараты применяются для лечения больных БА только в тех случаях, когда астма сочетается с внелегочными проявлениями аллергии. Используются преимущественно антигистаминные препараты второго поколения (кларитин, зиртек, кестин и др.) и третьего поколения (фексофенадин - телфаст, цетиризин - цетрин).
Для купирования острых
аллергических реакций применяются антигистаминные препараты первого
поколения (супрастин) в виде инъекций. К антигистаминным препаратам 3-го
поколения относится цетрин (цетиризин).
Обладает выраженным
противоаллергическим действием, блокирует гистаминовые Н1-рецепторы,
уменьшая выраженность аллергических реакций и предупреждая их
возникновение. Снижает гистамининдуцированную бронхоконстрикцию при
бронхиальной астме легкого течения.
Применяется при аллергическом рините, конъюнктивите, крапивнице, ангионевротическом отеке, аллергическом дерматите.
Применение
цетрина противопоказано при наличии гиперчувствительности к нему.
Рекомендуется прием 1 таблетки (10 мг) 1 раз в день.
Стабилизаторы мембран клеток: кромогликат натрия (интал), недокромил натрия (тайлед).
Фармакологические свойства:
1)
подавление выделения медиаторов и цитокинов из тучных клеток под
действием аллергенов и неспецифических раздражителей (холода, физической
нагрузки, поллютантов);
2) торможение активности эозинофилов, макрофагов, нейтрофилов и тромбоцитов;
3) уменьшение чувствительности афферентных нервов.
Препараты используются как профилактическое средство.
Полный
терапевтический эффект наступает через 10-14 дней систематического
применения. Необходимо ингалировать как минимум 4 раза в день. Возможно
применение в течение 3-4 мес и более.
За 10-15 мин до ингаляции
интала провести ингаляцию адреномиметика. Кромоны можно назначать для
лечения больных легкой персистирующей бронхиальной астмой, а также
профилактически для предупреждения бронхоспазма при физической нагрузке,
вдыхании холодного воздуха, возможном контакте с аллергеном.
Эффективно применение комбинированных препаратов: дитека (интал и беротек) или интала плюс (интал и сальбутамол). Противовоспалительное и мембраностабилизирующее действие недокромила натрия (тайлед) значительно выраженнее, чем интала; возможны ингаляции два раза в сутки; полный терапевтический эффект наступает через 5-7 дней систематического применения.
b-агонисты.
Препараты короткого действия
применяются для предотвращения обструкции бронхов и купирования
приступов (по требованию): сальбутамол, длительного действия применяются
преимущественно с профилактической целью: сальметерол (серевент),
формотерол (форадил), ингалируются 2 раза в сут.
Особенности
лечебного действия: расслабление гладких мышц бронхов; активация
мукоцилиарного клиренса; уменьшение секреции тучных клеток; повышение
сократимости диафрагмы; предупреждение обструкции бронхов, вызываемой
аллергенами, холодом и физической нагрузкой.
Формотерол (форадил) - высокоселективный b2-адреномиметик, взрослым назначают содержимое 1-2 капсул (12-24 мг) 2 раза в сут.
Детям 5 лет и старше - по 12 мкг 2 раза в сут.
С
особой осторожностью назначают форадил больным ИБС, с нарушениями ритма
и проводимости, выраженной сердечной недостаточностью, подклапанным
аортальным стенозом, обструктивной кардиоми- опатией, тиреотоксикозом.
Следует отметить, что b2-адреномиметики для лечения бронхиальной астмы без ингаляционных глюкокортикоидов не назначаются.
Добавление
b2-агонистов длительного действия в схему лечения ингаляционными
глюкокортикоидами позволяет достичь лучшего эффекта, чем просто
увеличение дозы глюкокортикоидов в два раза при недостаточной
эффективности средних доз.
Это обстоятельство связано с синергизмом
действия двух этих классов препаратов, в результате которого ИГКС
усиливают бронхорасширяющее действие b2-агонистов, а последние
потенцируют противовоспалительную активность ИГКС, что и позволяет
использовать их в более низкой дозе.
Серетид - препарат для
ингаляционного введения и предназначается для регулярного лечения
взрослых и детей, больных бронхиальной астмой. Сочетая в себе
комплементарную активность флютиказона, пропионата и сальметерола,
серетид оказывает как противоспалительное, так и бронхорасширяющее
действие.
Серетид выпускается в виде порошка и в виде гидрофторалканового дозированного ингалятора, не содержащего хлорфторуглерода.
Каждая
доза серетида (два вдоха для дозированного ингалятора) содержит 50 мкг
сальметерола ксинафоата в комбинации со 100 мкг флютиказона пропионата
или с 250 мкг, или с 500 мкг флютиказона пропионата.
Другая
комбинация - будесонид плюс формотерол (симбикорт) является более
удобной для пациентов, повышает комплайенс (уменьшение количества
ингаляций), предотвращает изолированное прекращение приема пациентом
ИГКС, уменьшает стоимость лечения по сравнению с комбинированной
терапией ИГКС и b2-агонистом длительного действия в отдельных
ингаляторах.
Таким образом, комбинированная терапия ИГКС и b2-агонистами длительного действия является «золотым стандартом» лечения больных бронхиальной астмой с течением болезни средней тяжести, тяжелым и легким персистирующим при подборе адекватной дозы и схемы лечения.
Ингаляционные b2-агонисты длительного действия рекомендуются для регулярного применения у больных, принимающих ежедневно средние или высокие дозы ингаляционных кортикостероидов, для профилактики ночных приступов бронхиальной астмы (обычно достаточно одной дозы на ночь). Побочные эффекты: тахикардия, повышение артериального давления, тремор скелетных мышц, гипоксемия - встречаются значительно реже, чем при использовании пероральных b2-агонистов длительного действия или больших доз b2-агонистов короткого действия.
Антихолинергические препараты
- менее мощные бронходилататоры, чем b2-агонисты, и, как правило, начинают позже действовать.
М-холинергический
препарат ипратропиума бромид (атровент) применяется в виде ингаляций.
Он усиливает действие b2-агонистов при их совместном применении
(комбинированные препараты фенотерола и ипратропиума).
Способ введения ингаляционный, в виде дозированных аэрозолей или растворов через небулайзер (см. ниже).
Комбинированный
препарат беродуал, включающий беротек и атровент, применяется в виде
ингаляций. Особенности лечебного действия беродуала; быстрое и
продолжительное действие, отсутствие побочных эффектов.
Наиболее эффективен при сочетании бронхиальной астмы с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца.
Теофиллины.
Эуфиллин (препарат короткого действия) применяется в таблетках и в
инъекциях, препараты пролонгированного действия (теолонг, теопек и др.) -
в таблетках.
Применение эуфиллина, особенно в/в введение,
противопоказано при резко пониженном АД, ПТ и экстрасистолии, СН,
особенно связанной с инфарктом миокарда, при наличии коронарной
недостаточности и нарушениях ритма сердца.
Теофиллины пролонгированного действия применяют перорально.
Они уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена.
Применение теофиллинов может вызвать серьезные осложнения.
Необходимо мониторировать содержание теофиллинов в плазме.
Антилейкотриеновые
препараты. К этой группе относятся препараты, способные блокировать
лейкотриеновые рецепторы (антагонисты лейкотриенов - зафирлукаст,
монтелукаст) лекарственные соединения, ингибирующие синтез лейкотриенов
(ингибиторы 5-липоксигеназы - зилеутон и др.).
Эффективны при приеме внутрь, что облегчает точное соблюдение режима приема этих средств при длительном использовании.
Механизм
действия антилейкотриеновых препаратов связан либо с угнетением синтеза
всех лейкотриенов (зилеутон), либо с блокадой ЛТ-1 -рецепторов, что
сопровождается уменьшением эффектов цистенил - лейкотриенов.
Клинически
это проявляется нерезко выраженным расширением бронхов и уменьшением
бронхоконстрикиии, слабым противовоспалительным эффектом. В основном,
эти препараты показаны больным аспириновой бронхиальной астмой, хотя
существуют данные, что их использование в качестве дополнительных
средств позволяет снизить дозу ингаляционных глюкокортикоидов у больных
бронхиальной астмой средней тяжести и тяжелой степени.
Антилейкотриеновые
препараты хорошо переносятся, и в настоящее время нет сообщений о
специфических побочных эффектох ингибиторов лейкотриенов.
В РФ в настоящее время из группы антилейкотриеновых препаратов доступен зофирлукаст (аколат).
Муколитические препараты.
Бромгексин - таблетки, сироп, раствор для ингаляций.
Особенности лечебного действия:
1) оказывает муколитическое и отхаркивающее действие:
2) снижает вязкость секрета бронхов;
3) способствует образованию сурфактанта.
Противопоказан при беременности, лактации.
Не рекомендуется при наличии язвенной болезни.
Бронхосан - комбинированное лекарство, включающее бромгексин и фитопрепараты. Противопоказания те же, что и для бромгексина.
Муколитические
препараты особенно показаны при сочетании БА с хроническим бронхитом.
При БА, как уже упоминалось выше, используется способ введения
препаратов через небулайзер, поэтому остановимся специально на его
характеристике.
Небулайзеры - это устройства для распыления лекарственных препаратов и их доставки в дыхательные пути.
Небулайзерная терапия позволяет вводить высокие дозы лекарственных средств, техника ингаляции проста.
Не требуется координировать вдох и ингаляцию.
Важно отсутствие пропеллентов, раздражающих дыхательные пути.
Различают 2 основных типа небулайзеров:
1.
Ультразвуковые, в которых распыление достигается высокочастотной
вибрацией пьезоэлектрических кристаллов. Они состоят из источника
ультразвуковых колебаний и собственно распылителя (небулайзера). Большая
часть образующихся в них частиц имеет крупные размеры и оседает в
проксимальных дыхательных путях.
2. Струйные, в которых генерация
аэрозоля осуществляется сжатым воздухом или кислородом. Они состоят из
компрессора, который является источником потока газа, и небулайзерной
камеры, где происходит распыление жидкости. Образующиеся капельки имеют
размеры (1-5 мкм), оптимальные для проникновения в дистальные бронхи и
альвеолы. Объем жидкости, рекомендуемой для распыления в большинстве
небулайзеров, составляет 3-4 мл.
В необходимых случаях для его достижения к лекарственному препарату можно добавить физиологический раствор.
Скорость подачи газа в небулайзерах составляет 6-10 л/мин, время распыления - 5-10 мин.
Для лечения обострений в клинической практике, как правило, используются струйные небулайзеры.
Средства неотложной помощи.
К ним относятся препараты, которые быстро устраняют острый бронхоспазм и сопровождающие его симптомы.
Такими препаратами являются бронхолитики b2-агонисты и М-холинолитики), теофиллин (эуфиллин), системные глюкокортикоиды.
Ингаляционные b2-агонисты короткого действия.
Эта
группа препаратов включает сальбутамол (альбутерол), фенотерол
(беротек). Механизм действия, прежде всего, связан со стимуляцией
b2-адренорецепторов и расслаблением гладкой мускулатуры крупных и мелких
бронхов. Кроме того, они улучшают мукоцилиарный клиренс, снижают
сосудистую проницаемость и экссудацию плазмы, стабилизируют мембрану
тучных клеток и, таким образом, уменьшают выброс медиаторов тучной
клетки.
b-агонисты короткого действия рекомендуется использовать
для купирования острых приступов бронхиальной астмы, а также для
профилактики астмы физического усилия и эпизодической атопической
(аллергической) бронхиальной астмы.
Применяют по одной ингаляции 1-4 раза в сут.
Побочные
эффекты. Препараты этой группы обладают довольно большим количеством
побочных эффектов, особенно, при частом использовании (более 4-х раз в
сут).
Одним из серьезных побочных действий является тремор
вследствие прямого действия препарата на b2-адренорецепторы скелетной
мускулатуры.
Тремор чаше отмечается у больных пожилого и старческого
возраста. Нередко наблюдается тахикардия либо в результате прямого
действия на b-адренорецепторы предсердий, либо под влиянием
рефлекторного ответа вследствие периферической вазодилятации через
b2-рецепторы.
Более редкими и менее выраженными осложнениями являются гипокалиемия, гипоксемия и раздражительность.
М-холинолитики.
Из
этой группы препаратов чаще других используется ипратропиума бромид
(атровент). Механизм бронхолитического действия атровента обусловлен
блокадой мускариновых холинорецепторов, в результате чего подавляется
рефлекторное сужение бронхов, вызванное раздражением ирритативных
холинергических рецепторов, и ослабляется тонус блуждающего нерва.
Следует
отметить, что атровент является менее мощным бронхолитиком, чем
ингаляционные b2-агонисты, и обладает более медленным началом действия
(через 30-60 мин после ингаляции).
Препарат рекомендуется
использовать в качестве дополнительных бронходилатирующих средств у
больных, принимающих высокие дозы ингаляционных глкжокортикостероидов,
преимущественно у больных пожилого, старческого и младшего детского
возраста по 1-2 ингаляции 2-4 раза в день.
Нежелательных эффектов при использовании атровента немного; может развиться сухость во рту и появиться горький вкус.
Метилксантины: теофилллин, эуфиллин - играют вспомогательную роль в купировании приступов бронхиальной астмы и назначаются либо парентерально (внутривенно вводится 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина), либо перорально (200-300 мг), но этот способ введения менее эффективен.
Антибактериальная,
противовирусная и антимикотическая терапия могут рассматриваться как
этиотропное лечение для больных с инфекционным вариантом БА и доказанной
активностью инфекционного возбудителя.
Назначение антимикробных средств больным бронхиальной астмой показано в следующих клинических ситуациях:
-
при обострении инфекционно-зависимой бронхиальной астмы, развившемся на
фоне острой пневмонии, обострении хронического гнойного бронхита;
- при наличии активных очагов инфекции в ЛОР-органах;
- больным гормонозависимой астмой, осложненной грибковым поражением дыхательных путей. Нетрадиционные методы лечения.
Хотя
альтернативные и народные методы у многих больных бронхиальной астмой
могут быть весьма популярны, однако их эффективность большей частью не
доказана.
Поэтому необходимо дальнейшее изучение эффективности и
механизмов действия таких методов, как акупунктура, гомеопатия,
остеопатия и хиропрактика, спелеотерапия, дыхание по Бутейко и других.
Аллерген-специфическая иммунотерапия
(АСИТ) - метод лечения аллергических заболеваний причинно-значимыми
аллергенами (аллерговакцинами), которые вводятся в организм в
возрастающих дозах с целью снижения чувствительности больных к данным
аллергенам при их естественной экспозиции. Наибольшее распространение
АСИТ получила при атопической бронхиальной астме, аллергическом рините и
анафилактических реакциях на ужаление перепончатокрылыми насекомыми.
В России АСИТ чаще всего проводится внутрижилищными (домашняя пыль, клеши домашней пыли) и/или пыльцевыми аллергенами.
Механизм
АСИТ принципиально отличается от эффектов фармакотерапии благодаря
воздействию на все этапы аллергического процесса включая собственно
иммунологическую фазу - переключение иммунного ответа с Th-2 типа на
Th-1 тип.
Этим обстоятельством обусловлено торможение как ранней,
так и поздней фазы IgE-опосредованного воспаления, специфической и
неспецифической бронхиальной гиперреактивности.
Максимальный лечебный эффект достигается на ранних стадиях заболевания и при длительном (3-5 лет) проведении АСИТ.
Для
АСИТ необходим отбор больных БА и/или аллергическим ринитом по строгим
критериям, что в значительной степени ограничивает широкое применение
данного метода лечения.
Прежде всего, это должны быть больные с
верифицированной igE-зависимой аллергией к неширокому спектру
причинно-значимых аллергенов. Астма должна иметь хорошо контролируемое
течение и невысокий уровень бронхиальной обструкции (OФВ1 >70% от
должных значений).
АСИТ может проводиться только зарегистрированными в России стандартизованными лечебными формами аллергенов.
Метод предполагает высокую комплаентность пациента, который должен быть согласен на длительное (3-5 лет) и регулярное лечение.
Врачи
общей практики должны помнить, что отбор больных для АСИТ с учетом
показаний и противопоказаний, а также ее проведение осуществляют только
врачи-аллергологи.
Нарушение этого принципа чревато рядом серьезных
осложнений включая фатальные, что, к сожалению, имело место в некоторых
странах.
Вместе с тем, своевременное консультирование пациентов с
астмой и хроническим ринитом у аллерголога является необходимым условием
раннего назначения АСИТ и повышения эффективности лечения и
профилактики бронхиальной астмы.
Базисное лечение больных БА. В руководстве для врачей России по лечению бронхиальной астмы (формулярная система, 1999), основанном на Глобальной стратегии лечения и профилактики астмы, рекомендуемой ВОЗ (1995), в соответствии с приказом № 300 МЗ России от 1998 г. подробно описан ступенчатый метод лечения больных БА, который является базисным лечением.
Согласно этому методу, интенсивность терапии увеличивается по мере нарастания степени тяжести астмы.
Ступенчатый
подход к терапии астмы рекомендуется из-за того, что наблюдается
большое разнообразие вариантов тяжести течения астмы у различных людей и
у одного и того же пациента в разные временные периоды. Цель этого
подхода состоит в достижении контроля астмы с применением наименьшего
количества препаратов.
Доза и кратность приема лекарств
увеличиваются (ступень вверх), если течение астмы ухудшается, и
уменьшается (ступень вниз), если течение астмы хорошо контролируется.
Ступенчатый подход также предполагает необходимость избегать или контролировать триггеры на каждой ступени.
Следует учитывать, что наименьшая тяжесть течения астмы представлена в Ступени 1, а наибольшая - в Ступени 4.
Ступень 1.
Рекомендован
профилактический прием лекарств перед физической нагрузкой при
необходимости (ингаляционные b2-агонисты, кромогликат, их
комбинированные препараты или недокромил).
Альтернатива
ингаляционным b2-агонистам короткого действия - антихолинергические
препараты, пероральные b2-агонисты короткого действия или теофиллины
короткого действия, хотя эти препараты начинают действие позднее и/или у
них выше риск развития побочных эффектов.
Ступень 2.
Ежедневный
длительный профилактический прием ингаляционных корти - костероидов
200-500 мкг, кромогликата натрия или недокромила, или теофиллинов
пролонгированного действия. Если симптомы персистируют несмотря на
начальную дозу ингаляционных кортикостероидов, и врач уверен в том, что
больной правильно использует препараты, дозу ингаляционных препаратов
беклометазона дипропионата или его эквивалента следует увеличить от
400-500 до 750-800 мкг в день. Возможной альтернативой увеличению дозы
ингаляционных гормонов, особенно для контроля ночных симптомов астмы,
следует считать добавление (к дозе по крайней мере 500 мкг ингаляционных
кортикостеродов) бронходилататоров пролонгированного действия на ночь.
Ступень 3.
Ежедневно прием профилактических противовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля над астмой.
- Доза ингаляционных кортикостероидов должна быть на уровне 800-2000 мкг беклометазона дипропионата или его эквивалента.
Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером.
-
Бронходилататоры длительного действия могут быть назначены
дополнительно к ингаляционным ГКС, особенно для контроля ночных
симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные и
ингаляционные b2-агонисты длительного действия. При назначении
теофиллинов следует мониторировать концентрацию теофиллина длительного
действия, обычный диапазон терапевтической концентрации 5-15 мкг на мл.
- Купировать симптомы следует b2-агонистами короткого действия или альтернативными препаратами.
- При более тяжелых обострениях следует проводить курс пероральных кортикостероидов.
Ступень 4.
Больным
с тяжелым течением астмы полностью контролировать состояние не удается.
Целью лечения становится достижение лучших возможных результатов:
минимальное количество симптомов, минимальная потребность в b2-агонистах
короткого действия, лучшие возможные показатели ПСВ, минимальный
разброс ПСВ и минимальные побочные эффекты от приема препаратов.
Лечение обычно проводят с помощью большого количества контролирующих течение астмы препаратов.
Первичное
лечение включает ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах (от 800
до 2000 мкг в день беклометазона дипропионата или его эквивалента).
- Пероральные кортикостероиды постоянно или длительными курсами.
- Пролонгированные бронходилататоры в сочетании с высокими дозами ингаляционных глюкокортиковдов.
- Возможно применение антихолинергического препарата (ипратропиума бромид) или его фиксированной комбинации с b2-агонистом.
-
Ингаляционные b2-агонисты короткого действия можно использовать при
необходимости для облегчения симптомов, но частота их приема не должна
превышать 3-4 раз в сут.
Метод оптимизации противоастматической терапии можно описать в виде блоков следующим образом.
Блок 1.
Первый визит пациента к врачу, оценка степени тяжести, определение тактики ведения больного.
Если состояние больного требует экстренной помощи, то лучше его госпитализировать.
При
первом визите точно установить степень тяжести сложно, так как для
этого необходимы колебания ПСВ в течение недели, выраженность
клинических симптомов. Обязательно следует учитывать объем проводимой
терапии до первого визита к врачу. Продолжить терапию на период мони-
торирования. При необходимости можно рекомендовать дополнительный
прием
b2-агонистов короткого действия. Назначается вводный недельный период
мониторирования, если у больного предположительно астма легкой или
средней степени тяжести, не требующая экстренного назначения терапии в
полном объеме. В противном случае необходимо проводить адекватное
лечение и мониторировать больного в течение 2 нед. Пациент заполняет
дневник клинических симптомов и регистрирует показатели ПСВ в вечерние и
утренние часы.
Блок 2. Определение степени тяжести астмы и выбор соответствующего лечения осуществляются на основании классификации степеней тяжести БА. Предусматривает визит к врачу через неделю после первого визита, если не назначена терапия в полном объеме.
Блок 3. Двухнедельный период мониторирования на фоне проводимой терапии. Пациент, также как и во время вводного периода, заполняет дневник клинических симптомов и регистрирует показатели ПСВ.
Блок 4.
Оценка эффективности терапии. Визит через 2 нед на фоне проводимой
терапии. Ступень вверх. Увеличение объема терапии, если не удается
достичь контроля астмы. Однако при этом следует учитывать, правильно ли
больной принимает лекарства соответствующей ступени, и нет ли контакта с
аллергенами или другими провоцирующими факторами. Контроль считается
неудовлетворительным, если у больного отмечаются эпизоды кашля,
свистящего или затрудненного дыхания, возникают более 3 раз в нед;
симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы; увеличивается
потребность в использовании бронходилататоров короткого действия;
увеличивается разброс показателей ПСВ.
Ступень вниз. Снижение
поддерживающей терапии возможно, если астма остается под контролем не
менее 3 мес. Это помогает снизить риск побочного действия и повышает
восприимчивость больного к планируемому лечению. Уменьшать терапию
следует «ступенчато», понижая или отменяя последнюю дозу или
дополнительные препараты. Необходимо наблюдать за симптомами,
клиническими проявлениями и показателями функции внешнего дыхания.
Таким
образом, хотя БА - заболевание неизлечимое, вполне уместно ожидать, что
у большинства больных течение заболевания можно и должно быть взято под
контроль.
Важно также отметить, что подход к диагностике,
классификации и лечению астмы с учетом тяжести ее течения позволяет
создавать гибкие планы и специальные лечебные программы в зависимости от
доступности противоастматических препаратов, системы регионального
здравоохранения и особенностей конкретного больного.
Следует еще
раз отметить, что одно из центральных мест в лечении астмы в настоящее
время занимают образовательная программа больных и диспансерное
наблюдение.
Важнейшие элементы лечения обострения БА. Обострение БА -
это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появление
свистящих хрипов и чувство нехватки воздуха и сдавлен ия грудной клетки
или различные сочетания этих симптомов. Отмечается снижение ПСВ и ОФВ1,
причем эти показатели более объективно отражают тяжесть обострения, чем
выраженность клинических проявлений.
При обострении БА необходимо уведомить больного о ранних признаках обострения БА и способах самостоятельного начала терапии пациентом. Терапия включает ингаляционные b2-агонисты для быстрого уменьшения бронхиальной обструкции, прием системных кортикостероидов для лечения среднетяжелых и тяжелых обострений или для лечения пациентов при неэффективности ингаляционных b2-агонистов.
Для уменьшения гипоксемии назначается оксигенотерапия. Необходимо мониторирование эффективности терапии с помощью спирометрии и пикфлоуметрии.
Рассматриваются этапы купирования приступа, а также лечение (и предупреждение).
Начальный
этап лечения. Ингаляционные b2-агонисты применяют по одной ингаляиии
1-4 раза в сут - фенотерол 1,0-4,0 мг, сальбутамол 5,0-10,0 мг;
оксигенотерапия, если сатурация меньше 90%; системные кортикостероиды,
если нет немедленного ответа на лечение или больной недавно принимал
стероиды (до 6 мес), или приступ удушья тяжелый.
Легкий приступ
удушья: на начальном этапе вводят b2-агонисты 3-4 раза в течение 1 ч.
При хорошем ответе на начальную терапию (ответ на b2-агониты сохраняется
в течение 4 ч, ПСВ более 80%) - продолжить прием b2-агонистов каждые 4 ч
в течение 24-48 ч.
При неполном ответе в течение 1-2 ч (ПСВ 60-80%)
- добавить перорально кортикостероиды, продолжить прием b2-агонистов
каждые 4 ч в течение 24-48 ч.
При плохом ответе в течение 1 ч (ПСВ меньше 60%) - немедленно вызвать скорую помощь; госпитализация в клинику для оказания неотложной помощи.
Среднетяжелый приступ
удушья: мониторинг состояния каждые 15-30 мин. На начальном этап дают
b2-агонисты 3-4 раза в течение 1 ч или фенотерол 1 мг, сальбутамол 5 мг
через небулайзер.
Кортикостероды перорально. Продолжить наблюдение в
течение 1-3 ч, ожидая улучшения. При хорошем ответе (ПСВ более 70%,
ответ на b2-агонисты сохраняется в течение 4 ч) оставить больного дома,
продолжить прием b2-агонистов каждые 4 ч в течение 24-48 ч, пероральных
стероидов.
При неполном ответе в течение 1-2 ч (ПСВ 50-70%, сохраняются симптомы астмы): рекомендовано продолжить прием b2-агониетов и ГКС, немедленная госпитализация в клинику.
При плохом ответе в течение 1 ч (выраженные клинические симптомы астмы - ОФВ1 или ПСВ 50-30% от должного или наилучшего для больного, рО2 меньше 60 мм. рт. ст., рСО2 больше 45 мм рт. ст.) - рекомендована срочная госпитализация.
В стационаре - ингаляционные b2-агонисты 5 мг через небулайзер с кислородом; добавить ингаляционные холинолитики (ипратропиум 0,5-1 мл либо их фиксированную комбинацию - фенотерол + ипратропиум 2-4 мл) через небулайзер; кортикостероиды 30-60 мг в пересчете на прелнизолон в течение суток или преднизолон (гидрокортизон, метилпреднизолон) 200 мг в/в каждые 6 ч; оксигенотерапия.
При угрожающем состоянии - проведение ИВЛ.
Тяжелый приступ удушья: мониторинг состояния каждые 15-30 мин.
На
начальном этапе b2-агонисты ежечасно или постоянно через небулайзер;
кортикостероды перорально или в/в; немедленная госпитализация. При
хорошем ответе на начальную терапию (ОФВ1 или ПСВ более 70%, нет
расстройств дыхания, ответ на b2-агонисты сохраняется в течение 4 ч) -
продолжить прием b2-агонистов каждые 4 ч в течение 24-48 ч и пероральных
стероидов.
При неполном ответе в течение 1-2 ч (ОФВ1 или ПСВ 50-70%, сохраняются симптомы астмы) - добавить перорально кортикостероиды (2 таблетки каждые 2 ч) из расчета 30-60 мг в сут в пересчете на преднизолон, продолжить прием b2-агонистов.
При плохом ответе в течение 1 ч (состояние больного расценивается как угрожающее, ОФВ1 или ПСВ 50-30% от должного или наилучшего для больного, рO2 меньше 60 мм рт. ст., рСO2 больше 45 мм рт. ст.) - срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии; ингаляционные b2-агонисты до 5 мг через небулайзер с кислородом; добавить ингаляционные холинолитики (ипратропиум 0,5-1 мл, через небулайзер) кортикостероиды 30-60 мг в пересчете на преднизолон в течение суток, оксигенотерапия, при угрожающем состояний проведение ИВЛ.
Необходимо срочно госпитализировать больного в отделение интенсивной терапии для проведения интубации и ИВЛ.
Следует
помнить, что любые седативные препараты не разрешены при обострении БА.
Пациент остается в стационаре до прекращения ночных симптомов и до тех
пор, пока ПСВ не достигает уровня более 75% от должного или наилучшего
для больного.
Стероиды в дозе 30 мг или выше (в пересчете на
преднизолон) перорально продолжают назначать в течение 3 сут после
стабилизации состояния и показателей ФВД.
Лечение пероральными стероидами обычно продолжается 7-14 дней.
Перед выпиской из стационара больному следует обязательно назначить ингаляционную стероидную терапию на несколько месяцев.
Доза
ингаляционных стероидов должна быть выше, чем до обострения («ступень
вверх»). Показано наблюдение за состоянием больного амбулаторно.
Необходимо провести образовательный курс.
Для
успешной терапии обострений бронхиальной астмы важно обеспечить врача
«скорой помощи» и стационара спирометрами или пикфлоуметрами для
определения ОФВ1 или ПСВ. Бригадам "скорой помощи", приемным отделениям
клиник, пульмонологическим или аллергологическим стационарам необходимо
иметь небулайзеры для ингаляций b2-агонистов и холинолитиков.
Теофиллины короткого действия (эуфиллин) не должны назначаться парентерально, если больной получает пролонгированные теофиллины.
У большинства пациентов существует потребность в препаратах для снятия неприятных ощущений при – , приступов затрудненного дыхания. Считается, что , если ингаляция таких лекарств проводится не чаще, чем дважды в неделю, причем только в дневные часы. В случае если потребность в препаратах «скорой помощи» увеличивается, необходимо обратиться к врачу, чтобы избежать тяжелого осложнения – .
Купирование приступов или других симптомов астмы проводится с помощью β2-агонистов короткого действия, реже – ипратропия бромида. В некоторых случаях показано совместное использование этих препаратов. Все они называются «бронхолитики», что означает «расширяющие бронхи». Это действие помогает восстановить нормальную проходимость и быстро избавиться от беспокоящих симптомов астмы.
Итак, помощь при бронхиальной астме быстро оказывают β2-агонисты короткого действия и ипратропия бромид. Рассмотрим эти препараты подробнее.
Бета2-агонисты короткого действия для прекращения приступа астмы
Как средства «скорой помощи» применяются следующие вещества:
- сальбутамол;
- фенотерол;
- формотерол (препарат длительного действия, применяется для купирования приступов с ограничениями).
Сальбутамол
Сальбутамол – так называемый β-адреномиметик, он обладает сродством к β2-адренорецепторам. Эти чувствительные нервные окончания расположены в стенке бронхов, миометрии (мышце матки), кровеносных сосудах. В физиологических условиях их активируют катехоламины, прежде всего адреналин. Под действием адреналина или его агонистов, таких как сальбутамол, гладкая мускулатура в стенках бронхов и сосудов расслабляется.
Сальбутамол вызывает такие эффекты:
- расширяет бронхи, в результате уменьшается сопротивление дыхательных путей, увеличивается емкость легких, купируется спазм бронхов;
- вызывает расширение сосудов, питающих сердце, не влияя на артериальное давление;
- снижает тонус и сократимость матки;
- блокирует выделение гистамина и других медиаторов аллергии и воспаления;
- оказывает слабое действие на миокард, несколько учащая и усиливая сердечные сокращения.
При использовании сальбутамола в виде он быстро всасывается в кровь, однако его содержание в крови низкое. Метаболизм вещества происходит в печени, выделяется оно и продукты его обмена с мочой. Период полувыведения (время вывода из организма половины поступившей дозы) составляет 2 – 7 часов, поэтому эффект сальбутамола недолгий.
При бронхиальной астме сальбутамол используется для купирования приступов при любой тяжести болезни. Его можно принимать и для предупреждения приступа, например, при перед интенсивной нагрузкой.
Побочные эффекты:
- расширение сосудов, возможно снижение артериального давления и небольшое учащение сердцебиения;
- головная боль, головокружение, реже тошнота и рвота;
- редкие случаи аллергии – отек Квинке, крапивница, кожная сыпь, падение артериального давления и обморок;
- дрожь в руках, судороги мышц, в некоторых случаях – парадоксальный спазм бронхов.
Противопоказания:
- в 1 и 2 триместрах беременности вещество противопоказано при угрозе выкидыша, а в 3 триместре – при кровотечениях и токсикозе; вообще применение сальбутамолоа при беременности допускается, но необходимо оценить потенциальный риск для плода;
- возраст до 2 лет;
- индивидуальная непереносимость препарата.
Особенности применения:
- вещество выделяется с грудным молоком, поэтому при лактации нужно оценить риск для ребенка;
- с осторожностью следует использовать при нарушениях сердечного ритма, гипертонии, миокардите, пороке сердца, сахарном диабете, гипертиреозе и глаукоме – применение возможно только при разрешении врача и под контролем пульса, давления, уровня сахара в крови;
- при частом использовании возможно снижение уровня калия в крови, особенно это вероятно при тяжелой астме, поэтому необходим контроль этого биохимического показателя;
- риск гипокалиемии возрастает при одновременном приеме сальбутамола и теофиллина, глюкокортикостероидов для внутреннего применения, мочегонных препаратов (гипотиазида, фуросемида);
- если пациент одновременно принимает β-блокаторы по поводу болезней сердца или гипертонии (например, атенолол, метопролол, бисопролол), эффект и сальбутамола, и этих препаратов может уменьшаться, так как они имеют противоположное фармакологическое действие;
- при одновременном использовании сальбутамола и теофиллина повышается вероятность нарушений сердечного ритма, необходим регулярный контроль электрокардиограммы (ЭКГ).
Сальбутамол для купирования приступов бронхиально астмы можно использовать в следующих лекарственных формах:
- (ДАИ);
- раствор для ингаляций;
- порошок для ингаляций;
- капсулы для ингаляций.
Для купирования приступа обычно используется 1 – 2 вдоха, через 10 минут можно повторить введение лекарства. Дозировка индивидуальна и подбирается врачом и пациентом в зависимости от тяжести симптомов. Максимальное число доз препарата в сутки – 12.
- Асталин;
- Вентолин;
- Саламол Эко;
- Саламол Эко Легкое дыхание (активируемый вдохом);
- Сальбутамол;
- Сальбутамол АВ;
- Сальбутамол-МХФП;
- Сальбутамол-Тева.
Растворы для ингаляций предназначены для введения с помощью небулайзера. Улучшение наступает через 10 – 15 минут после ингаляции, поэтому для быстрого купирования приступа удушья такая форма не подходит.
Растворы сальбутамола для ингаляций через небулайзер представлены следующими препаратами:
- Вентолин небулы;
- Саламол Стери-неб;
- Сальгим.
Порошок для ингаляций Сальгим применяется с помощью ингалятора «Циклохалер». Для купирования приступа назначается однократно.
Капсулы для ингаляций Цибутол Циклокапс применяются с помощью ингалятора «Циклохалер», для купирования приступа достаточно 1 капсулы. Для профилактики бронхоспазма используется однократное введение в сутки. При обострении суточная доза может быть увеличена.
Фенотерол
Это вещество по свойствам очень близко к сальбутамолу. Фенотерол – β-адреномиметик с преимущественным сродством к β2-адренорецепторам.
Фармакологические эффекты:
- расширение бронхов;
- учащение дыхания и увеличение его глубины;
- активация ресничек мерцательного эпителия дыхательных путей;
- расширение сосудов;
- снижение тонуса и сократимости миометрия.
Препарат метаболизируется в печени, выводится с желчью и мочой.
Показания:
- профилактика бронхоспазма;
- купирование приступа бронхиальной астмы.
При использовании в качестве средства «скорой помощи» промежуток между ингаляциями – не менее 3 часов.
Побочные эффекты:
- учащенное сердцебиение, давящие боли за грудиной, иногда снижение артериального давления;
- головокружение и головная боль, тревожность и раздражительность, дрожь в руках;
- отрыжка, тошнота и рвота, запоры;
- возможно повышение уровня глюкозы в крови;
- кашель, иногда – парадоксальный спазм бронхов;
- потливость, слабость, боли в мышцах и их спазмы, снижение уровня калия в крови, редко – аллергическая реакция.
Противопоказания:
- возраст до 6 лет;
- гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта;
- гипертиреоз;
- тахиаритмии (например, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия);
- индивидуальная непереносимость;
- 2 и 3 триместры беременности;
- лактация.
Особые указания:
- с осторожностью используется в 1 триместре беременности, при сахарном диабете, недавно перенесенном инфаркте миокарда (до 3 месяцев как минимум), гипертиреозе, феохромоцитоме, тяжелой сердечной недостаточности;
- при передозировке может вызвать необратимый спазм бронхов;
- с осторожностью следует применять фенотерол с некоторыми лекарствами: глюкокортикоидами, антихолинергическими препаратами (в том числе ипратропия бромидом), теофиллином, мочегонными из-за возможности гипокалиемии;
- не рекомендуется одновременное использование с препаратами кальция, витамином Д и минералокортикоидами;
- эффект фенотерола снижается при одновременном назначении β-адреноблокаторов по поводу болезней сердца.
Фенотерол является действующим веществом ДАИ Беротек Н. Также он входит в состав растворов для ингаляций Беротек и Фенотерол-Натив. Эти растворы предназначены для использования в небулайзерах. Можно проводить ингаляцию перед физической нагрузкой при астме физического усилия.
Формотерол
Формотерол по своим свойствам, побочным эффектам и показаниям к применению аналогичен сальбутамолу и фенотеролу. Однако он обладает длительным действием, поэтому нередко используется как компонент базисной терапии и для предупреждения приступов в известных условиях (контакт с аллергеном, физическая нагрузка, выход на холод и так далее). Для купирования приступов его используют лишь в случае отсутствия короткодействующих β2-агонистов (сальбутамола и фенотерола).
Противопоказания:
- возраст до 6 лет;
Формотерол с осторожностью можно применять во время беременности и лактации, оценив риск для ребенка.
Особые указания:
- очень осторожно и под наблюдением врача препарат можно использовать при ИБС, нарушениях ритма и проводимости сердца, тяжело сердечной недостаточности, подклапанном аортальном стенозе, гипертрофической кардиомиопатии, тиреотоксикозе и удлинении интервала Q-T на ЭКГ;
- с осторожностью назначают при сахарном диабете и миоме матки;
- не рекомендуется комбинация с другими β-адреномиметиками, ингибиторами моноаминооксидазы, трициклическими антидепрессантами;
- совместное применение с глюкокортикоидами, мочегонными, теофиллином может вызвать гипокалиемию (необходим контроль калия в крови);
- есть опасность желудочковых аритмий, в том числе опасных для жизни, при одновременном приеме формотерола и хинидина, дизопирамида, прокаинамида (антиаритмических средств), фенотиазина, антигистаминных средств (использующихся для лечения аллергии), трициклических антидепрессантов;
- использование β-блокаторов может вызвать отсутствие эффекта формотерола.
Формотерол входит в состав ДАИ Атимос. При появлении симптомов можно ингалировать 1 – 2 дозы.
Препараты формотерола в виде порошка или капсул с порошком для ингаляций:
- Оксис Турбухалер;
- Форадил, капсулы с порошком и устройство для ингаляции (аэролайзер);
- Формотерол изихейлер;
- Формотерол-Натив, капсулы с порошком для ингаляций, с устройством для введения или без него.
Оксис Турбухалер назначают для поддерживающей терапии. Его можно дополнительно принимать для купирования приступов бронхоспазма. должно стать поводом для скорейшего обращения к врачу. Нужно помнить, что формотерол нежелательно регулярно использовать как средство «скорой помощи».
Ипратропия бромид
Это вещество относится к блокаторам М-холинорецепторов. Эти нервные окончания блокируются атропином. Активация м-холинорецепторов приводит к сокращению гладкой мускулатуры, в том числе и в стенке бронхов, а их блокада – к расслаблению мышечных клеток и увеличению бронхиального просвета.
Одним из препаратов, блокирующих м-холинорецепторы в стенке бронхов, является ипратропия бромид. Это вещество также угнетает секрецию слизи бронхиальными железами, уменьшая количество мокроты, закупоривающей дыхательные пути. При ингаляционном введении он мало всасывается в кровь, в основном проглатывается и выводится с калом.
Ипратропия бромид используется как препарат второго выбора для купирования и предупреждения приступов бронхиальной астмы, в тех случаях, когда β-адреномиметики не показаны, например, при болезнях сердца.
Побочные эффекты:
- сухость во рту, раздражение глотки, кашель;
- повышенная вязкость мокроты;
- головная боль и головокружение;
- запор, понос, тошнота, рвота.
Противопоказания:
- 1 триместр беременности;
- индивидуальная непереносимость.
Особые указания:
- во 2 и 3 триместрах беременности применение возможно лишь при наличии серьезных показаний;
- безопасность во время лактации не установлена;
- с осторожностью использовать у детей до 6 лет;
- следует с осторожностью использовать вещество у больных с сопутствующей закрытоугольной глаукомой (повышенным внутриглазным давлением) и аденомой предстательной железы;
- для купирования приступа удушья рекомендуется использовать совместно с β2-агонистами короткого действия, поскольку эффект ипратропия бромида развивается позднее, однако такая комбинация повышает риск внезапного повышения внутриглазного давления.
Ипратропия бромид выпускается в виде ДАИ и раствора для ингаляций через небулайзер.
Дозированные аэрозоли:
- Атровент Н;
- Ипратропиум Аэронатив.
Растворы для ингаляций:
- Атровент;
- Ипратропиум Стери-неб;
- Ипратропиум-Натив.
Для лечения острого бронхоспазма можно применять одновременно с β2-агонистами короткого действия, при необходимости ингаляцию повторяют.
Комбинированные препараты
Очень часто для купирования приступа астмы назначаются комбинированные препараты:
- Беродуал-Н, ДАИ, содержащий фенотерол и ипратропия бромид. Эффект наступает быстро. Дозировка β-агонистов снижена по сравнению с монотерапией, что позволяет избежать побочных эффектов.
- Ипрамол Стери-неб, раствор для ингаляций, содержащий ипратропия бромид и сальбутамол. Противопоказан детям до 12 лет.
- Ипратерол-Натив, раствор для ингаляций, содержащий ипратропия бромид и фенотерол. Раствор можно применять по назначению врача у детей младшего возраста, в сниженной дозировке.
- Симбикорт Турбухалер, порошок для ингаляций, содержащий формотерол и будесонид (глюкокортикоид). Он применяется для , но с его помощью можно и купировать приступ астмы. Особенно он показан при тяжелом течении и недостаточном контроле над заболеванием, при частой потребности в купировании симптомов. Препарат не рекомендуется детям младше 12 лет. Как и другие препараты с содержанием формотерола, он не рекомендуется для постоянного купирования симптомов. При увеличении потребности в лекарстве следует обратиться к врачу для коррекции базисной терапии.
Вероятно, не существует астматика, который бы не использовал бронхорасширяющие препараты, а именно бета-2-агонисты короткого действия (сальбутамол или фенотерол). Как правило, один из этих ингаляторов первым назначается при постановке диагноза бронхиальной астмы и обязательно присутствует в аптечке в дальнейшем. Казалось бы, с ними всё ясно, как с таблицей умножения, но всё же несколько вопросов надо прояснить.
Бета-2-агонисты - это группа лекарственных средств, стимулирующих бета-2-адренорецепторы клеток дыхательных путей (в физиологических условиях эти рецепторы отвечают на гормон адреналин). Для удобства будем называть их бета-агонистами (без двойки) или просто бронхорасширителями.
Эти препараты не только расширяют бронхи (основной эффект), но также тормозят выделение веществ, участвующих в воспалительном процессе в бронхах, и облегчают отделение мокроты. В настоящее время бета-агонисты являются наиболее мощными и быстродействующими бронхорасширяющими препаратами.
Бета-агонисты подразделяют на препараты короткого действия (4-6 часов - сальбутамол, фенотерол, тербуталин и кленбутерол) и длительного действия (около 12 часов - формотерол и салметерол). Все бета-2-агонисты короткого действия (а также формотерол) оказывают быстрый эффект - в течение 1-3 минут после ингаляции, и поэтому именно они используются для быстрого снятия симптомов бронхоспазма.
Обычно, и это совершенно правильно, большое внимание уделяется обучению пациента адекватной технике ингаляции. Но существуют ли другие сложные вопросы в использовании этих распространенных препаратов?
Применение бета-2-агонистов короткого действия
Следует ли принимать бета-2-агонисты короткого действия регулярно? Современные руководства по лечению бронхиальной астмы рекомендуют использовать данные препараты только по потребности (когда развиваются приступ или начальные симптомы бронхоспазма).При регулярном приеме этих бронхорасширителей не было выявлено увеличения выраженности симптомов, частоты обострений или нежелательных явлений по сравнению с использованием их по потребности, однако и пользы от регулярного приема обнаружено не было. Кроме того, существует вероятность, что при хроническом приеме этих лекарств может снижаться чувствительность рецепторов и уменьшаться выраженность эффекта.
Плановое применение бета-агонистов короткого действия рекомендовано только для профилактики бронхоспазма, вызываемого физической нагрузкой, - ингаляцию следует провести за 15 минут до предполагаемой нагрузки.
Существуют ли ограничения в применении бета-агонистов по потребности? Если мы обратимся к описанию препарата сальбутамол в Регистре лекарственных средств России, то увидим, что рекомендуется использовать не более 12 доз из дозированного аэрозольного или порошкового ингалятора в сутки. Аналогичные ограничения имеются и для фенотерола.
Таким образом, верхний предел суточной дозы определен медицинскими нормативными документами (хотя при лечении обострения врач может назначить и значительно большие дозы - через небулайзер), а высокая потребность в приеме бета-агонистов короткого действия - повод для немедленного обращения за медицинской помощью.
Надо ли применять бета-агонисты короткого действия при нормальном самочувствии? Так как мы уже договорились использовать эти ингаляторы только при появлении симптомов, то ответ очевиден: если симптомов нет, то и применять не нужно.
Отдельно хотелось бы обсудить следующую ситуацию. Нередко пациенты вдыхают бета-агонисты короткого действия перед использованием гормонального ингалятора, "чтобы лучше в бронхи долетело". При стабильном состоянии, правильной технике ингаляции и адекватно подобранном типе ингалятора в этом нет никакой необходимости.
Итак, возможный диапазон использования бета-агонистов короткого действия колеблется от 0 до 12 вдохов в сутки. Не вызывает сомнений, что потребность в этих препаратах отражает степень контроля бронхиальной астмы: чем лучше астма контролируется, тем меньше эпизодов бронхоспазма и тем меньше необходимость в бронхорасширяющих лекарствах.
Наша цель - контроль астмы!
Что при астме "хорошо" и что при астме "плохо"?" Хорошо" (обозначаемое понятием "полный контроль бронхиальной астмы") - это потребность в бронхолитиках короткого действия не чаще 2 раз в неделю, всё остальное означает недостаточный контроль и относится к категории "плохо". Возможно ли достичь полного контроля? Конечно, можно - при условии выполнения всех рекомендаций компетентного доктора.Что означает возрастание потребности в бета-агонистах короткого действия? Растущее, особенно ежедневное, применение этих препаратов указывает на потерю контроля над бронхиальной астмой и требует обращения за медицинской помощью. Бывает, что это можно сделать в плановом порядке, но иногда время не ждет.
Когда нужно немедленно обратиться к врачу? Увеличившаяся потребность в бронхорасширяющих препаратах, а также ослабление их эффекта или сокращение его длительности может свидетельствовать о развивающемся обострении бронхиальной астмы. Обострение характеризуется нарастающей одышкой, кашлем, появлением свистящих хрипов, заложенности в грудной клетке (в различных сочетаниях).
Для ранней диагностики надвигающегося обострения полезно регулярно измерять пиковую скорость выдоха (ПСВ) при помощи пикфлоуметра: снижение ПСВ на 20-30% или ее выраженные колебания в течение суток могут говорить о начале обострения. Если возросшая потребность в бета-агонистах короткого действия сопровождается падением ПСВ и симптомами обострения, надо немедленно обратиться за медицинской помощью.
Когда требуется плановая консультация врача? Применение бета-агонистов короткого действия более 2 раз в неделю требует плановой консультации врача (за исключением ситуаций, когда нужна немедленная помощь). Стоит учесть, что для достижения контроля бронхиальной астмы должно пройти не менее 2-3 месяцев непрерывного лечения, то есть через 2 недели от начала лечения не следует считать контроль недостаточным.
До консультации с врачом постарайтесь обратить внимание на наличие провоцирующих факторов - типичных ситуаций, в которых у вас возникает потребность в бронхорасширяющем ингаляторе (контакт с животными, уборка в доме, посещение библиотеки), и по возможности устраните эти ситуации. Если явных провоцирующих факторов нет или они не могут быть устранены, надо обсудить с врачом увеличение объема терапии.