Многие женщины, узнав о своем новом положении, начинают переживать по поводу своей физиологии. В частности речь идет о размерах таза, поскольку от этого во многом зависит то, как будет протекать беременность. Зауженная его форма практически всегда привод к разного рода осложнениям в ходе родов. При первом же посещении женской консультации, где каждая женщина в случае успешного зачатия становится на учет, этому моменту уделяется внимание. И в некоторых случаях будущая мама может быть «обрадована» диагнозом - узкий таз при беременности.

Но что это такое, могут ли быть какие-нибудь последствия, и как вообще протекают тогда роды? Все эти вопросы беспокоят многих женщин. Что ж, попробуем во всем этом разобраться.

Что следует понимать под узким тазом?

Таз любой женщины представляет собой формирование плотного нерастяжимого кольца из костных структур. Через него проходит ребенок: сначала его головка, потом тело. При этом хрящевые ткани размягчаются, что позволяет кольцу увеличиваться.

Женский таз состоит из 4 костей:

• 2 тазовые, которые образованы подвздошными, лобковыми и
• Крестец.
• Копчик.

Все они соединены между собой посредством хрящей и связок. отличается от мужского: он шире, объемнее, но в то же время обладает меньшей глубиной. И если нормальные параметры (их мы коснемся немного позднее) таза никоим образом не влияют на протекание родов, то при его отклонениях могут быть серьезные осложнения.

В медицинской практике различают два основных вида узкого таза:

• Анатомический - это снижение одного или нескольких параметров на 20 мм или чуть больше.
• Клинический - здесь уже имеется ввиду несоответствие головки ребенка и костного кольца женщины.

В то же время не всегда функциональность женского таза может быть нарушена. К примеру, ребенок отличается небольшими размерами в сравнении с узким тазом. Равно и наоборот - если таз имеет нормальные показатели, а плод довольно крупный. Здесь тоже можно говорить о клинически узком тазе.

Показатели нормы

Коснемся теперь нормальных параметров женского таза. Все измерения осуществляются при помощи специального инструмента - тазомера. При этом оцениваются следующие размеры:

• В норме длина между передних верхних углов подвздошных костей равняется 25-26 см.
• Дистанция между самыми дальними участками гребней подвздошных костей должна быть от 28 до 29 см.
• Расстояние между обеих бедренных костей составляет 30-31 см.
• Расстояние от верхней части симфиза до надкрестцовой ямки - 20-21 см.

У пояснично-крестцового ромба (ромб Михаэлиса) показатели нормы следующие: по диагонали - 100 мм, а по вертикали - 110 мм.

При этом если у ромба Михаэлиса выражена асимметрия или же наблюдаются отклонения размеров таза в меньшую сторону, это говорит о том, что кости отличаются неправильным строением.

Классификация тазовых костей

Как отмечают специалисты, существует множество разновидностей суженого таза. И зачастую в акушерской литературе отражена классификация, в основе которой лежат морфорентгнологические признаки. Согласно им таз может быть:

• Гинекоидным. Считается нормальным типом и встречается в 55% всех случаев. При таком телосложении у женщины с таким тазом тонкая шея и талия, в то время как бедра широкие. Что касается веса и роста, то все в пределах нормы.
• Андроидным. Такой тип встречается чуть реже - 20% и характерен для большинства мужчин. Тем не менее такой таз может быть и у женщин с мужским телосложением: широкие плечи, узкие бедра, толстая шея и невыраженная талия.
• Антропоидным. Составляет уже 22%. У такого таза прямой размер входа увеличен, поперечный размер еще больше. Такие женщины отличаются высоким ростом, сухощавостью. У них широкие плечи, а талия и бедра, наоборот, узкие, ноги тонкие и удлиненные.
• Платипелоидным - самый редкий тип таза, который встречается лишь у 3% женщин. Они высокого роста, худые, мускулатура слаборазвита, а эластичность кожи заметно снижена.

Что касается формы малого таза у женщин, то она также может быть самой разной. Из всех самыми распространенными являются:

• Общеравномерносуженная или ОРСТ. Самая часто встречаемая форма таза - 40-50% среди всех случаев.
• Поперечносуженная или робертовский таз.
• Плоская. В свою очередь разделяется на несколько разновидностей: просто плоский таз, плоскорахитический, таз, у которого уменьшена широкая часть полости.

В то же время есть и те формы, которые встречаются крайне редко:

• кососмещенная;
• кососуженная;
• общесуженная плоская;
• воронкообразная;
• кифотическая;
• спондилолистетическая;
• остеомалятическая;
• ассимиляционная.

Теперь стоит затронуть степень сужения малого таза у женщин, которых насчитывается 4:

• 1-я степень - размеры конъюгаты 9-11 см.
• 2-я - размеры конъюгаты 7,5-8,9 см.
• 3-я - размеры конъюгаты 6,5-7,4 см.
• 4-я - размеры конъюгаты менее 6 см (абсолютно узкий таз).

Как отмечают многие акушеры, в основном встречается I и II степени сужения таза.

Причины узкого таза

Большинство женщин, если у них выявляется узкий таз, считают это индивидуальной особенностью своей костной структуры, приобретенной от родителей. В действительности это не совсем так, хотя наследственность тоже имеет смысл не исключать. Но как показывает медицинская практика, в 90% случаев данная проблема, скорее, приобретенная, нежели врожденная.

На костную структуру анатомически узкого таза оказывают влияние самые разнообразные факторы, в связи с чем довольно сложно предпринять необходимые профилактические меры. К таковым можно отнести:

• Заболевания инфекционного характера, перенесенные в детстве.
• Скудный рацион, при котором в организм поступает недостаточное количество необходимых питательных микроэлементов.
• Проявления частого авитаминоза в совсем юном возрасте.
• Дисбаланс гормонального фона в организме в подростковом возрасте.
• Заболевания, которые влияют на костную структуру, перенесенные ранее, наподобие рахита, полиомиелита, туберкулеза.
• Врожденная деформация скелета.
• В прошлом были переломы либо ушибы тазовых костей.
• Опухоль в области таза.
• Развитие акселерации, когда девочка растет лишь в высоту, в то время как в ширину она остается узкой.

Перечисленные выше причины касаются поперечно узкого таза при беременности или какой-либо другой его формы анатомического характера. Но ведь есть еще случаи клинической его формы. Об этом далее.

Клиническая форма таза и ее причины

Клиническую форму узкого таза можно выявить только во время родов, поскольку она не зависит от его физических параметров. Диагностируется она лишь в тех случаях, когда голова ребенка превышает размеры костного кольца. Что характерно, клиническая форма может быть диагностирована даже при отсутствии узкого анатомического таза.

У диагноза подобного рода тоже есть определенные причины:

• Большой срок вынашивания ребенка.
• Крупный плод.
• Новообразования в матке.
• Голова ребенка неправильно входит в таз.
• Водянка головного мозга у плода.
• Какое-либо отклонение развития плода в утробе матери.

Независимо от вида и параметров узкого таза при беременности это в любом случае является довольно серьезной патологией. При игнорировании этого факта последствия могут быть самыми тяжелыми.

Диагностирование

Вероятность узкого таза у женщины должна быть определена задолго до рождения ребенка, что позволит избежать разного рода осложнения. При этом в ходе проведения диагностики важно уделить внимание анамнезу. То есть необходимо выяснить, как проходило развитие женщины в детском возрасте и пубертатном периоде, были ли какие-либо заболевания или травмы.

Для определения узкой формы таза проводится наружный осмотр с измерением размеров таза и плода. Помимо этого, проводятся и другие обследования:

• Рентгенопельвиометрия.

Самый первый вопрос, который приходит в голову женщине с узким тазом при беременности: как рожать в этом случае? Во время ультразвукового исследования будет заметно, соответствуют ли размеры головки ребенка габаритам тазовых костей и как именно она располагается. Если это лицевое либо лобное предлежание, то во время родов головке ребенка нужно больше места.

Рентгенопельвиометрия проводится только к концу III триместра. В это время у плода полностью сформированы все ткани и органы. Данная процедура позволяет выявить форму костной структуры женщины, а также определить размеры головки плода и соответствие их нормам.

Стоит только будущей маме встать на учет в женской консультации, гинеколог проведет все необходимые замеры таза. Делается это при помощи специального инструмента, который по внешнему виду напоминает циркуль и имеет сантиметровую шкалу.

Визуальное наблюдение

Подозрение на узкий таз при беременности может возникнуть и до посещения женской консультации. Существуют визуальные признаки, которые могут указывать на узкий таз:

• У женщины кисти короткой длины - 16 см или чуть меньше.
• Небольшие размеры ступней.
• У низеньких дам при росте менее 165 см хорошо просматривается искривление позвоночника, хромота и прочие нарушения походки.
• Предыдущие роды у женщины проходили с осложнениями.
• Сбои в работе менструального цикла.
• Представительницы с мужским телосложением.

Это своего рода группа риска, в которую попадают далеко не каждая женщина.

С того момента, когда будущая мама (при выявлении у нее узкого таза) встает на учет в женской консультации, она находится под пристальным наблюдением гинеколога. К концу срока, а это примерно за пару недель до рождения ребенка, мама госпитализируется в дородовое отделение. Здесь производится уточнение срока беременности, определяется предположительная масса плода и выявляются прочие вероятные осложнения.

В нередких случаях из-за узкого таза женщины плод принимает неправильное положение. Зачастую речь идет о тазовом предлежании, но могут быть и прочие случаи: косые и поперечные.

На последнем триместре будущая мама может сама заметить некоторые характерные проявления. К примеру, у нее появляется одышка. Это обусловлено тем, что размеры узкого таза при беременности не позволяют головке ребенка прижиматься к входу в малую область таза. У тех женщин, которые рожают впервые, живот принимает остроконечную форму. Повторнородящие мамы отличаются отвисшим животом в силу слабой брюшной стенки.

Какие могут быть осложнения?

Беременность на фоне узкого таза женщины может протекать практически без осложнений или же может возникнуть угроза ее прерывания независимо от срока. Также могут быть и прочие осложнения в виде гестоза, фетоплацентарной недостаточности. Если же у ребенка головка средних размеров, то роды могут пройти гладко. Но зачастую родовая активность протекает с характерными осложнениями при узком тазе женщины.

Из-за такой костной анатомии у женщины преждевременно отходят воды. Из-за несвоевременно раскрывшегося плодного пузыря выпадает ножка либо ручка ребенка, что вызывает определенные осложнения во время родов - и у матери, и у новорожденного возрастает риск получения родовой травмы. Из-за выпавшей петли пуповины головка плода может быть пережата, что приводит к острой гипоксии и даже к гибели плода.

Помимо этого, узкий таз может привести к тому, что головка плода длительный период времени находится в одной плоскости. В результате этого органы малого таза испытывают довольно продолжительное давление. В свою очередь это может привести к последующему некрозу тканей и образованию свищей влагалища. А если при этом родовая деятельность будет очень сильно развита, не исключен разрыв промежности, вульвы, влагалища, матки.

Нарушения родового процесса нередко заканчивается послеродовыми кровотечениями, а также развитием лохиометры вследствие плохой сократимости матки и задержек лохий.

Но что куда более опаснее, роды при узком тазе практически во всех случаях представляют серьезную угрозу для плода:

• Нередко ребенок рождается с асфиксией или в гипоксическом состоянии.
• У плода может быть нарушено мозговое кровообращение.
• Риск получения черепно-спинальной травмы.

Все эти и некоторые другие осложнения могут потребовать наблюдения у невролога, нейрохирурга либо проведения реанимационных лечебных мероприятий, включая длительный период реабилитации.

Родовая деятельность

То, какими именно будут роды, может зависеть от анамнестических данных, анатомической формы узкого таза, его степени, предполагаемого веса ребенка и прочих осложнений. Роды могут протекать естественным путем, но лишь при небольших размерах ребенка, его правильном предлежании, а также если степень сужения таза незначительная.

По причине раннего отхода околоплодных вод шейка матки раскрывается медленнее. К тому же в полость детородного органа может проникнуть инфекция, вследствие чего возникает эндометрит, плацентит или же под угрозу попадает сам плод. Первые схватки при этом отличаются сильными болями, а первый родовой период длится довольно продолжительно.

Как показывает практика в области акушерства, беременность и роды при узком тазе сопровождаются редкими и слабыми схватками в первой половине. А весь процесс может затянуться на довольно большой срок, что приводит к сильному утомлению роженицы.

Во втором родовом периоде могут быть определенные трудности, связанные с продвижением головки ребенка. При этом болевые ощущения становятся интенсивнее, а у женщины общая усталость.

Необходимость кесарева сечения

Показаниями к проведению оперативного вмешательства могут быть абсолютными и относительными. К первым из них можно отнести следующие случаи:

• Узкая форма таза III либо IV степени.
• Деформация таза женщины ярко выражена.
• Сочленения и сами кости таза имеют повреждения, вызванные предыдущей родовой деятельностью.
• Наличие опухоли в костях малого таза.

Исходя из перечисленных признаков, ребенок может появиться на свет только посредством кесарева сечения. Проводится такая процедура в плановом порядке, начиная с момента родов или с появления первых схваток.

К относительным показаниям можно отнести такие признаки:

• Анатомически узкий таз II степени.
• I степень узкого таза на фоне прочих дополнительных факторов.
• Крупный ребенок.
• Тазовое предлежание плода.
• Переношенная беременность.
• Гипоксия плода.
• Рубец на матке от прошлой родовой операции.
• Аномалии половых органов.

При наличии этих относительных факторов женщина еще может попробовать родить естественным путем. Однако если в ходе родовой деятельности состояние будущей мамы начнет ухудшаться, а также при выявлении серьезной угрозы для нее и ребенка проводится кесарево сечение.

Каждой беременной женщине, в особенности с узким тазом, стоит прислушиваться к советам специалиста. Лишь он сможет дать рекомендации, как именно могут проходить роды в каждом конкретном случае. Но только если существует опасность для ребенка или он рискует получить травмы, придется прибегать к оперативному родоразрешению. И это будет самым верным и единственно правильным выбором.

Для любой женщины вынашивание ребенка - это самый приятный момент в ее жизни. Мама сразу начинает заботиться о себе и вести более правильный образ жизни. Эта касается и тех женщин, которым был поставлен диагноз узкий таз. Однако поводов для беспокойства здесь нет, и малыш может появиться на свет вполне здоровым и полноценным. Для этого главное - соблюдать все рекомендации врача. Тогда весь срок беременности пройдет гладко, а роды пройдут без серьезных осложнений.

В качестве заключения

Стоит заметить, что узкий таз является довольно распространенным диагнозом. Но! Несмотря на это многие женщины при подобной костной структуре могли родить здоровых детей и без осложнений. В связи с этим не стоит пугаться такого «страшного» диагноза - узкий таз. Если степень узкого таза при беременности не слишком сильная, то роды могут пройти естественным путем.

В ином случае будет сделана операция кесарево сечение, которая позволит беспрепятственно появиться ребенку на свет, а женщина сможет обнять его, став полноправной матерью.

Благополучная беременность не всегда гарантирует легкие роды. В некоторых случаях естественное родоразрешение вообще может быть невозможным. Одной из причин такого развития событий является узкий таз беременной женщины. Что это такое и какой таз считается узким? Как понять, что есть проблема? Насколько опасны естественные роды при подобном диагнозе?

Понятие узкого таза при беременности и родах

Природа наградила женщин особым строением тела и скелета, позволяющим выносить и родить ребенка. Так, большой таз служит укромным местом для роста и развития плода, а малый представляет собой кольцо из соединенных между собой костей – лобковой, подвздошной, крестцовой и копчиковой, которые в процессе родов расходятся, позволяя малышу пройти через них.

Чтоб малыш появился на свет, работают мышцы матки, которые, сокращаясь, проталкивают его вперед. Тело ребенка подстраивается под родовые пути, даже самая крупная часть тела, голова, имеет подвижные кости, чтобы приспособиться к анатомическим особенностям матери.

При достаточном размере тазового кольца ребенок довольно легко проходит его, но у некоторых женщин малый таз сужен, его форма несимметрична, нарушена. В таких ситуациях ставится диагноз «узкий таз».

В зависимости от степени, вида суженности, размера плода и прочих факторов врачом принимается решение о ведении родов или направлении будущей мамы на кесарево сечение. При естественных родах возможны следующие осложнения:

• Околоплодные воды могут выйти практически полностью в предродовый период, провоцируя инфицирование матери и плода, выпадение части пуповины, неправильное положение плода.
• Сдавливание тканей. Возможно повреждение прямой кишки, уретры, мочевого пузыря и т. д.
• Кровотечения. Возникают как следствие перерастяжения мышц матки, уменьшения ее сокращения.
• Разрыв матки. Особо опасное осложнение беременности, при котором возможен летальный исход. Вероятность возникновения увеличивается при наличии рубцов от кесарева сечения и прочих оперативных вмешательств, ягодичном предлежании младенца, мануальном расширении шейки матки.
• Повреждения малыша. Возможны нарушения формы черепа или его травмирование, гипоксия, кровоизлияния в мозг и другие органы, переломы, внутриутробная гибель.

Клинически и анатомически суженный таз

Эта статья рассказывает о типовых способах решения Ваших вопросов, но каждый случай уникален! Если Вы хотите узнать у меня, как решить именно Вашу проблему - задайте свой вопрос. Это быстро и бесплатно !

Ваш вопрос:

Ваш вопрос направлен эксперту. Запомните эту страницу в соцсетях, чтобы следить за ответами эксперта в комментариях:

Клинически суженный таз имеет нормальные параметры. Диагноз ставится в случае аномальных размеров и положения плода. Ребенок не может пройти через тазовый пояс матери, поэтому таз признается функционально узким. Основными причинами постановки диагноза могут стать:

• крупный размер малыша;
• большая головка младенца;
• неправильное вхождение головы в родовые пути;
• неправильное предлежание плода;
• водянка головного мозга;
• всевозможные пороки развития плода.

Выявление проблемы в процессе родов, особенно когда голова младенца зашла в родовые пути, очень опасно – это грозит кислородным голоданием и его последствиями, нарушением дыхательных функций и даже летальным исходом. Предпочтительнее диагностировать несоответствие во время ультразвукового исследования, чтобы иметь возможность вовремя принять решение о кесаревом сечении.

В процессе родов врач-акушер может установить наличие клинически узкого таза по следующим признакам:

• нарушено отхождение околоплодных вод;
• процесс родовой деятельности проходит с нарушениями, затягивается;
• потуги рано начинаются и ослабевают в ходе родов;
• при открытой полностью шейке матки продвижение младенца не начинается;
• голова плода не прижата к костям таза на входе в родовые пути;
• головка малыша находится в кольце таза больше положенного времени.

Анатомически узкий таз (АУТ) – это уменьшение его истинной конъюгаты (самого короткого расстояния между серединой верхне-внутреннего края лонной дуги и наиболее выдающейся точкой мыса) на 2 и более сантиметров. При нормальном состоянии тазового прохода она равна 11 и более сантиметров. Суженность на 1–1,5 см является легкой и особо на родовой процесс не влияет. Такая особенность обусловлена анатомическим строением женщины.

При первых двух стадиях АУТ, когда размеры малыша позволяет, естественные роды вполне возможны. На последних показано исключительно кесарево сечение.

Таз по форме анатомической суженности бывает:

• общеравномерносуженный таз (ОРСТ);
• поперечно-суженный;
• плоский;
• кососмещенный и кососуженный;
• видоизмененный вследствие травм;
• прочие.

Врач определяет наличие узкого таза у беременной с помощью специального тазомера. Для этого измеряют ромб Михаэлиса, точками которого считают ямки над копчиком и по бокам. Размеры диагоналей должны равняться 11 и 10 см. Когда они меньше, таз считается узким.

Также измеряют расстояние между подвздошными и бедренными костями, наружную и диагональную конъюгату. Возможно применение индекса Соловьева, по которому проверяется толщина костей. Чем толще кость, тем меньше места в полости таза, и наоборот. Так, худощавая девушка модельной внешности может без проблем родить ребенка, а у коренастой девчушки, у которой по внешним признакам все идеально для родового процесса, может выявиться анатомическое сужение таза.

Классификация узкого таза

Единой классификации узкого таза у нас в стране пока нет, различают виды нарушений по нескольким критериям:

• по форме сужения по Крассовскому, разделенные на часто и редко встречающиеся отклонения;
• классификация по морфорентгенологическим признакам: гинекоидный, андроидный, антропоидный и платипеллоидный типы;
• по степени суженности Павлова, определяемой на основании измерения конъюгаты, ширины входа в родовые пути и внутренней диагонали большого таза.

По форме сужения

По форме из часто встречающихся выделяют тазы, суженные:

• равномерно – определяются у 50% женщин с тазовым сужением;
• поперечно;
• плоские с уменьшенной тазовой полостью, плоскорахетические и простые.

Из редко встречающихся узких тазов выделяют:

• кососмещенный и кососуженный;
• травмированный;
• остеомалятический;
• спондилолистетический;
• в виде воронки;
• прочие.

По анатомическим размерам и степени сужения

Согласно анатомическим показателям, в акушерстве выделяют степени узкого таза по размеру истинной конъюгаты в сантиметрах:

• норма – 11 см;
• I – 11–9;
• II – 9–7,5;
• III – 7,5–6,5;
• IV – меньше 6,5 см.

По длине диаметра поперечносуженного таза:

• норма – 12,5–13;
• I – 12,4–11,5;
• II – 11,4–10,5;
• III – меньше 10,5 см.

Степени сужения по расстоянию широкой части полости таза:

• норма – 12,5;
• I – 12,4–11,5;
• II – меньше 11,5 см.

Способы диагностики узкого таза

Беременность желательно планировать, чтобы еще до ее наступления узнать об имеющихся проблемах заранее. Для этого необходимо пройти обследования как у гинеколога, так и у других узких специалистов.

Начинать диагностику на предмет определения параметров таза нужно со сбора анамнеза. В процессе его составления учитываются возраст и развитие будущей роженицы, травмы, соматические и инфекционные болезни (особенно заболеваний ортопедического характера), наличие перенесенного костного туберкулеза, рахита, особенности анатомии, проводится расшифровка анализов.

Помимо общего, собирается акушерский анамнез: наличие трудных родов у самой женщины, а также у родственниц по женской линии, раннее или позднее начало менструального цикла и его особенности, проведение в прошлом кесарева сечения и прочие факторы. Учитываются внешние особенности женщины, ее рост, наличие хромоты, искривления поясничного отдела позвоночника и т. д.

Внешний вид тела и измерение окружности бедер не позволят определить наличие узкого таза, так как обилие мышечной и жировой ткани искажают его истинные размеры. Для точного установления анатомического сужения проводят такие исследования:

• УЗИ тазовой полости.
• Рентгенография. Проводить необходимо на стадии планирования ребенка. Проведение во время беременности запрещено, но по показаниям, в очень редких случаях, проводится не ранее 38-й недели беременности. В этот период ребенок полностью сформирован, поэтому небольшая доза радиации не так страшна, как возможные осложнения во время родов.
• Измерение тазомером для определения степени сужения таза. Диагноз «узкий таз» при беременности ставится в случаях, когда истинная конъюгата меньше 11 см, диаметр таза и широкая его часть меньше 12,5 см.

Способ родоразрешения выбирают после проверки признака Вастена (проводится после отхождения вод). Для этого роженица ровно ложится, выпрямив ноги, а врач проводит рукой от лобка к животу. Если ладонь наткнется на возвышение, значит, головка малыша не может войти в родовые пути. При положительном симптоме Вастена показано экстренное кесарево сечение.

Можно ли самостоятельно определить сужение?

Клинически суженый таз определить самостоятельно до начала родов практически невозможно. Поставить предварительный диагноз может врач-гинеколог по результатам ультразвукового исследования. Можно предположить его наличие, если у близких родственниц были проблемы с родами из-за крупного плода и клинически узкого таза.

Анатомическое сужение предположить значительно проще. Это можно сделать по внешним физиологическим признакам. Так, у женщин с таким отклонением отмечают:

• Низкий рост, коренастое телосложение, массивные кости. У них короткие ладони, укороченные толстые пальцы, окружность запястья 16 см и более, маленькая объемная ступня (36 размер и меньше). Внешне объем их таза довольно широкий, но из-за толщины костей сам родовой проход узкий, что не способствует нормальному родоразрешению.
• Худощавое телосложение при росте до 150 см. У таких женщин нормальные пропорции, но их размеры намного меньше средних показателей.

• Мужеподобное телосложение. У подобных женщин широкие плечи, массивная шея, сглаженная невыраженная талия, узкие бедра.
• Заболевания ортопедического характера. К ним относятся всевозможные травмы таза и позвоночника, сколиоз и прочие искривления, особенно поясничного отдела, остеопороз, хромота и прочие.
• Нарушения менструального цикла. У женщин с узким тазом месячные нерегулярные, часто скудные.
• Характерную наследственность. Узким таз может быть у роженицы, в роду которой у женщин уже встречалась данная патология.

При наличии совпадения по физиологическим признакам не стоит сразу настраиваться на худшее, так как признаки эти ориентировочные. Чтобы уточнить предполагаемый диагноз, на стадии планирования беременности желательно пройти рентгенографическое исследование таза для подтверждения или исключения наличия сужения. Если женщина уже беременна, врач-гинеколог поможет поставить диагноз на основании инструментальных измерений.

Большим преимуществом анатомически узкого таза перед клиническим является возможность постановки диагноза задолго до начала родов. Это позволяет выбрать способ родоразрешения, хорошо подготовиться к родовому процессу и, если понадобится, к оперативному вмешательству.

Особенности беременности и родов с узким тазом

Роды при узком тазе всегда затруднительны. Соответствие размера головки плода параметрам родовых путей является решающим фактором при выборе способа родоразрешения. При анатомическом сужении это происходит задолго до начала схваток на основе выявления сужения по размеру истинной конъюгаты. Так, при I–II степенях возможны естественные роды, если по показаниям УЗИ размер головы младенца и конфигурация костей черепа соответствуют тазу. Часто такие роды проходят успешно, если начинаются раньше положенного срока и масса ребенка не превышает 2,5 кг.

Для быстрого реагирования на возникшие изменения во время родов необходимо:

• контролировать сердцебиение младенца;
• следить за тканями промежности роженицы для исключения ущемлений и некрозных изменений;
• контролировать контракционное кольцо;
• следить за продвижением плода по родовым путям;
• следить за степенью натяжения маточной мускулатуры во избежание разрыва матки.

Узкий таз по праву считается одним из трудных и сложных разделов в акушерстве, так как данная патология чревата развитием различных осложнений в родах, особенно при неправильном их ведении. Согласно статистике, анатомическое сужение таза встречается в 1 – 7,7 %, причем в родах такой таз переходит в клинически узкий в 30%. На общее количество всех родов приходится 1,7% клинически узких тазов.

Понятие «узкий таз»

В потужном периоде, когда плод изгоняется из матки, он должен преодолеть костное кольцо родовых путей, то есть малый таз. В состав таза входит 4 кости: 2 тазовые, образованные подвздошными, лобковыми и седалищными костьми, крестец и копчик. Эти кости контачат друг с другом с помощью хрящей и связок. У женщин таз, в отличие от мужчин, шире и объемнее, но имеет меньшую глубину. Нормальные параметры таза выполняют важную роль в физиологическом, без осложнений, течении родов. При наличии отклонений в конфигурации и симметричности таза и уменьшении размеров костный таз выступает препятствием к преодолению его головки плода.

В практическом плане узкий таз разделяют на 2 вида:

анатомически узкий таз, который характеризуется снижением одного/нескольких размеров на 2 см и больше; клинически узкий таз развивается, когда возникает несоответствие в родах размеров головки ребенка анатомическим размерам таза женщины (но даже в случае анатомического сужения таза в родах не всегда возможно возникновение функционально узкого таза, например, если плод обладает небольшими размерами, и напротив, при нормальных анатомических показателях таза и крупном малыше вполне вероятно возникновение клинически узкого таза).

Причины

Причины образования узкого таза различаются при его анатомическом сужении или возникновении несоразмерности размеров головки малыша и тазовых размеров матери.

Этиология анатомически суженного таза

Спровоцировать формирование анатомически суженного таза способны следующие факторы:

сбои в менструальной функции, нарушение детородной функции, позднее начало месячных; нейроэндокринная патология; частые простудные заболевания и чрезмерная физическая нагрузка в подростковом возрасте; недостаточное питание, тяжелая физическая работа в детстве.

Анатомическое сужение таза вызывают следующие причины:

инфантилизм, как общий, так и половой; отставание в половом развитии; рахит; остеомаляция, костный туберкулез и костные опухоли; переломы тазовых костей; искривление позвоночника (лордоз и кифоз, сколиоз и переломы копчика); детский церебральный паралич; особенности конституции и наследственность; полиомиелит; экзостозы и опухоли таза; повреждающие факторы в антенатальном периоде; акселерация (бурный рост тела в длину и одновременно замедление увеличения поперечных тазовых размеров); стрессовые ситуации и психоэмоциональные нагрузки, которые способствуют возникновению «компенсаторной гиперфункции организма», что формирует поперечносуженный таз; занятия профессиональным спортом (гимнастика, лыжи, плавание); нарушенный минеральный обмен; гипо- и гиперэстрогения, избыток андрогенов; вывихи тазобедренных суставов.

Этиология функционально узкого таза

Диспропорцию в родах между головкой ребенка и материнским тазом вызывают:

анатомическое сужение таза; крупные размеры и вес плод; затруднения конфигурации черепных костей плода (истинное перенашивание); неправильное положение будущего малыша; патологическое вставление головки (асинклитизм, лобное вставление и прочее); новообразования матки и яичников; сужение (атрезия) влагалища; предлежание тазовым концом (редко).

Роды, осложненные клинически узким тазом, в 9 – 50% завершается кесаревым сечением.

Узкий таз: разновидности

Известно множество классификаций анатомически суженного таза. Нередко в акушерской литературе встречается классификация, основанная на морфорентгнологических признаках:

Гинекоидный тип

Составляет 55% среди общего количества тазов и является нормальным тазом женского типа. Тип телосложения будущей матери женский, у нее тонкие шея и талия, а бедра достаточно широкие, вес, рост в пределах средних показателей.

Андроидный таз

Встречается в 20% и является тазом мужского типа. Женщине присуще мужское телосложение, на фоне широких плеч и узких бедер имеется толстая шея и невыраженность талии.

Антропоидный таз

Составляет 22% и присущ приматам. Отличается подобная форма увеличением прямого размера входа и значительное его превышение поперечного размера. Женщинам с таким тазом присущи высокий рост и сухощавость, плечи достаточно широкие, а талия с бедрами узкие, а ноги удлиненные и тонкие.

Платипелоидный таз

По форме похож на плоский таз, наблюдается в 3% случаев. Женщины с подобным тазом отличаются высоким ростом и худобой, слаборазвитой мускулатурой и пониженной эластичностью кожи.

Суженный таз: формы

Классификация узкого таза, предложенная Крассовским:

Формы, которые встречаются часто

общеравномерносуженный таз (ОРСТ) – самый частый вид и наблюдается в 40 – 50% среди всех тазов; поперечносуженный таз (Робертовский); плоский таз, составляет 37%; простой плоский (Девентровксий); плоскорахитический; таз с уменьшенной широкой частью полости малого таза.

Формы, которые встречаются редко

кососмещенный и кососуженный; деформация таза опухолями костей, экзостозами и переломами; другие формы: общесуженный плоский; воронкообразный; кифотическая форма; спондилолистетическая форма; остеомалятический; ассимиляционный.

Степени сужения

Классификация, основанная на степени сужения, предложенная Пальмовым:

По длине истинной конъюгаты (норма 11 см) и относится к ОРСТ и плоскому тазу: 1 ст. – меньше 11 см и не короче 9 см; 2 ст. – показатели истинной конъюгаты 9 – 7,5 см; 3 ст. – длина истинной конъюгаты 7,5 – 6,5 см; 4 ст. – короче 6,5 см, что называется «абсолютно узким тазом». По величине поперечного диаметра входа в малый таз (нормальные размеры 12,5 – 13 см) и относится к поперечносуженному тазу: 1 ст. – поперечный диаметр входа в пределах 12,4 – 11,5; 2 ст. – величина поперечного диаметра входа составляет 11,4 – 10,5; 3 ст. – поперечный диаметр короче 10,5. По величине прямого диаметра широкой части тазовой полости (в норме 12,5 см): 1 ст. – диаметр 12,4 – 11,5; 2 ст. – диаметр меньше 11,5.

Размеры анатомически суженного таза разных форм

Узкий таз: размеры (таблица, в см)

Размеры Форма таза
	нормальный	поперечносуженный	ОРСТ	плоскорахитический	Простой плоский
наружные	25/26 – 28/29 – 30/31	24 – 26 – 29	24 – 26 – 28	26 – 26 – 31	26 – 29 – 30
Наружная конъюгата	20 – 21	20 – 21	18	17	18
Диагональная конъюгата	13	13	11	10	11
Истинная конъюгата	11	11 – 11,5	9	8	9
Ромб Михаэлиса:
Вертикальная диагональ	11	11	Меньше 11	Меньше 9	Меньше 9
Горизонтальная диагональ	10 - 11	Меньше 10	Меньше 10	Меньше 10	Меньше 10
Плоскость выхода:
прямой	9,5	9,5	Меньше 9,5	9,5	Меньше 9,5
боковая конъюгата
Дифференциальный критерий	Отсутствуют	Укорочение поперечных размеров	Равномерное снижение всех параметров на 1,5 и больше см	Снижение прямого размера плоскости входа в таз	Уменьшение прямых размеров всех плоскостей

Диагностика

Оценивают и диагностируют суженный таз в женской консультации, в день постановки беременной на учет. Для выявления узкого таза при беременности врач изучает анамнез, проводит объективное исследование, которое включает антропометрию, осмотр тела, пальпацию тазовых костей и матки, измерение таза и влагалищное исследование. При необходимости назначаются специальные методы: рентгенопельвиометрия и ультразвуковое сканирование.

Анамнез

Очень важно обратить внимание на болезни и условия жизни беременной в детстве и отрочестве (рахит и полиомиелит, остеомиелит и костный туберкулез, гормональный дисбаланс, плохое питание и тяжелая физическая работа, интенсивные спортивные нагрузки, травмы и хроническая патология). Существенное значение имеют данные акушерского анамнеза:

как протекали предыдущие роды; почему проводилось оперативное родоразрешение, были ли черепно-мозговые травмы у новорожденного; имели ли место мертворождение или гибель ребенка в неонатальном периоде.

Объективное исследование

Антропометрия

Низкий рост (145 и меньше см) свидетельствует, как правило, о суженном тазе. Но возможно сужение таза (поперечносуженный) и у высоких женщин.

Оцениваются: походка, телосложение, силуэт

Доказано, что в случае сильного выпирания живота вперед смещается кзади центр верхней половины туловища с целью сохранения равновесия, а поясница выдвигается вперед, тем саамы увеличивая поясничный лордоз и угол наклона таза.

Оценивается форма живота

Известно, что у первородящей беременной упругая брюшная стенка и живот приобретает остроконечную форму. У многорожавшей живот отвислый, так как головка не вставляется во вход узкого таза в конце периода вынашивания плода, а маточное дно стоит высоко, сама же матка отклоняется от подреберья кверху и кпереди.

Выявление признаков полового инфантилизма или вирилизации. Осмотр и прощупывание ромба Михаэлиса

Ромб Михаэлиса состоит из следующих анатомических образований:

вверху – нижняя граница 5 поясничного позвонка; внизу – верхушка крестцовой кости; по бокам – задние верхние выступы (ости) подвздошных костей.

Пальпация таза

При пальпации подвздошных костей выявляют их отлогость, контуры и расположение. При пальпации вертлугов (большие вертелы бедренных костей) можно диагностировать кососмещенный таз в случае их деформации и стояния на разных уровнях.

Влагалищное исследование

Дает возможность определить емкость таза, обследовать и оценить форму крестца, глубину крестцовой впадины, имеются ли костные выступы, деформация боковых тазовых стенок, измерить высоту симфиза и диагональную конъюгату.

Измерение таза

Основные измерения:

Distantia spinarum – отрезок между передними верхними выступами подвздошных костей. Норма 25 – 26 см. Distantia cristarum – отрезок между самыми удалёнными местами гребней подвздошных костей. Норма 28 – 29 см. Distantia trohanterica –отрезок между вертелами костей бедра, норма 31 – 32 см. Наружная конъюгата – измеряется расстояние, которое начинается от верхнего края лона и заканчивается верхним углом ромба Михаэлиса. Норма не менее 20 см. Измерение ромба Михаэлиса (диагональ по вертикали 11 см, горизонтальная диагональ 10 см). Асимметричность ромба свидетельствует об искривлении таза или позвоночного столба. Индекс Соловьева – замеряется окружность запястья на уровне выделяющихся мыщелков предплечья. С помощью данного индекса оценивается толщина костей: маленький индекс говорит о тонкости костей, и, следовательно, о большей емкости таза. Норма 14,5 – 15см. Определение лонно-крестцового размера (измеряется отрезок от середины симфиза до точки, где соединяются 2 и 3 крестцовые позвонки). Норма 21,8 см. Измеряется лонный угол (в норме 90 градусов). Определяется высота лонного сочленения Измеряется матка (ОЖ и ВДМ) для выяснения предполагаемого веса плода.

Дополнительные измерения:

измеряют угол наклона таза; измеряют выход таза; при подозрении на асимметричность таза определяют косые размеры и боковую конъюгату Кернера.

Специальные методы исследования

Рентгенопельвиометрия

Допускается проведение рентгенологического исследования после 37 недель и в родах. С ее помощью определяют строение тазовых стенок, форму входа, степень наклона тазовых стенок, особенности седалищных костей, выраженность крестцовой кривизны, форму и величину лонной дуги. Также данный метод предоставляет возможность выяснить все диаметры таза, костные опухоли и переломы, размеры головки ребенка и ее положение по отношению к тазовым плоскостям.

УЗИ

Дает возможность определить истинную конъюгату, локализацию головки и ее размеры, оценить особенности вставления головки. При помощи трансвагинального датчика определяются все диаметры таза.

Как рассчитать истинную конъюгату

Используют следующие методы:

отнять от размера наружной конъюгаты 9 (в норме не меньше 11 см); от значения диагональной конъюгаты отнимается 1,5 – 2 см (при значениях индекса Соловьева 14 – 16 см и меньше, отнимают 1,5, в случае индекса Соловьева больше 16 вычитают 2); по ромбу Михаэлиса: его вертикальный размер соответствует показателю истинной конъюгаты; по данным рентгенопельвиометрии; по данным ультразвукового исследования таза.

Как протекает беременность

В первую половину периода вынашивания плода осложнений при суженном тазе не наблюдается. На характер течения второй половины гестации сказывается основное заболевание, которое привело к формированию узкого таза, кроме того, влияют экстрагенитальная патология и возникающие осложнения (гестоз, внутриутробная инфекция и прочие). Для беременных девушек с узким тазом характерны:

формирование остроконечного живота у первородящих и отвисшего у повторнородящих, что провоцирует асинклитическое вставление головки в процессе родов; возрастает риск преждевременных родов; чрезмерная подвижность плода, что способствует неправильным положениям плода, тазовому предлежание и разгибательным предлежаниям; зачастую беременность осложняется преждевременным излитием вод из-за отсутствия пояса соприкосновения при высоком стоянии головки; высокое стояние головки вследствие невозможности ее вставления в таз, что обуславливает высокое стояние маточного дна и диафрагмы и приводит к учащению сердцебиения, одышке и быстрой утомляемости.

Ведение беременных

Все будущие мамы с узким тазом находятся на специальном учете у акушера-гинеколога. За пару недель до родов женщину госпитализируют в дородовое отделение в плановом порядке, где уточняется срок беременности, рассчитывается предполагаемый вес плода, повторно измеряется таз, уточняется положение/предлежание плода, его состояние и решается вопрос о выборе метода родоразрешения (разрабатывается план ведения родов).

Метод родоразрешения определяется на основании анамнестических данных, анатомической формы сужения таза и степени, предполагаемого веса ребенка и других осложнений гестации. Роды физиологическим путем могут быть проведены в случае недоношенной беременности, 1 степени сужения и нормальных размерах ребенка, зрелой шейки матки и при отсутствии отягощенного акушерского анамнеза.

Плановое кесарево сечение проводится при наличии следующих показаний:

сочетание 1 – 2 степени сужения и крупного плода, тазового предлежания, аномалией положения плода, переношенной беременностью; «старые» первородящие, наличие мертворождения в предыдущих родах или осложненных родах и рождение плода с родовой травмой; сочетание узкого таза и другой акушерской патологии, которая требует оперативного родоразрешения; 3 – 4 степень суженного таза (сегодня встречается редко).

Беременность и боли в тазовых костях

Боли в тазовых костях появляются после 20 недель и обусловлены различными причинами:

Недостаток кальция

Боли постоянные и ноющие, не связаны с движением или изменением положения тела. Рекомендовано принимать препараты кальция в сочетании с витамином D.

Растяжение маточных связок и расхождение тазовых костей

Чем больше размеры матки, тем сильнее натяжение маточных связок, которые ее удерживают, что проявляется болью и дискомфортом при ходьбе и шевелении ребенка. Это вызывают пролактин и релаксин, под влиянием которых связки и тазовые хрящи набухают и размягчаются, чтобы «смягчить» прохождение ребенка через костное кольцо. Для облегчения болей следует носить бандаж.

Расхождение лонного сочленения

Слишком сильное набухание симфиза (редкая патология) сопровождается распирающими болевыми ощущениями в лобке, а также невозможно поднять прямую ногу в горизонтальном положении. Данная патология называется симфизитом, что сопровождается расхождением лонного сочленения. Эффективно оперативное лечение, которое проводится после родов.

Течение родов

На сегодняшний день тактика родов при узком тазе предусматривает существенное возрастание показаний к абдоминальному родоразрешению, как к плановому, так и к экстренному в случае развития осложнений. Ведение родового процесса через естественные родовые пути задача трудная, так как исход может быть как благоприятный, так и неблагоприятный для женщины и ребенка. В случаях 3 – 4 степени сужения рождение живого и доношенного плода невозможно – выполняется плановая операция. Если таз сужен до 1 и 2 степеней, успешное окончание родов зависит от показателей головки ребенка, ее способности конфигурироваться, характера вставления головки и интенсивности родовой деятельности.

Какие возникают осложнения при узком тазе в родах?

Первый период

В период раскрытия маточного зева роды могут осложниться:

слабостью родовых сил (10 – 38%); ранним излитием амниотической жидкости; выпадением пуповины/мелких частей малыша; кислородным голоданием плода.

Второй период

В периоде изгнания плода возможно развитие следующих осложнений:

возникновение вторичной слабости родовых сил; внутриутробная гипоксия; угроза разрыва матки; родовая травма; некроз тканей родовых путей с формированием свищей; повреждение лонного сочленения; повреждение нервных тазовых сплетений.

Третий период

Последний период родов, а также ранний послеродовый период чреваты возникновением кровотечения, обусловленное длительным течением родов и безводным промежутком.

Ведение родов

Сегодня наиболее разумной тактикой проведения родов при описываемой патологии признана активно-выжидательная. Причем тактика проведения родов должна быть индивидуальной и учитывать не только результаты объективного исследования роженицы, степень сужения таза, но и прогноз для женщины и ребенка. В составляемый план родов должны входить следующие пункты:

постельный режим во время схваток, что предупреждает раннее отхождение вод (положение женщины должно быть на том боку, к которому прилежит спинка плода); профилактика слабости родовых сил; предупреждение внутриутробного голодания плода; профилактика инфекционных осложнений; определение признаков клинического несоответствия; профилактические мероприятия последового и раннего послеродового кровотечения; проведение кесарева сечения (при наличии показаний) при живом плоде; плодоразрушающая операция в случае гибели плода.

В родах контролируют выделения из половых путей (слизистые, подтекание вод или кровянистые), состояние вульвы (отечность), мочеиспускание. В случае задержки мочеиспускания выполняется катетеризация мочевого пузыря, но следует помнить, что данный признак может свидетельствовать и о диспропорции тазовых размеров роженицы и головки малыша.

Самым распространенным осложнением родов при суженном тазе выступает преждевременное излитие вод. Если выявляется «незрелая» шейка, то выполняется оперативное родоразрешение. В случае «зрелой» шейки показано родовозбуждение (если предполагаемый вес плода не больше 3600 гр. и имеется 1 степень сужения).

В периоде схваток для профилактики их слабости создается энергетический фон, роженице своевременно предоставляется медикаментозный сон-отдых. В процессе расценивания эффективности родовой деятельности врач должен контролировать не только динамику раскрытия шейки матки, но и как продвигается головка по родовым путям.

Родостимуляция должна проводиться с осторожностью, а ее длительность не должна превышать 3 часа (если нет эффекта – проводится кесарево сечение). Кроме того, в первом периоде обязательно вводятся спазмолитики (каждые 4 часа), выполняется триада Николаева (профилактика гипоксии) и назначаются антибиотики при нарастающем безводном промежутке.

Период изгнания осложняется развитием вторичной слабости, внутриутробной гипоксией малыша, а продолжительное стояние головки малыша в родовых путях провоцирует формирование свищей. Поэтому выполняется эпизиотомия и своевременно опорожняется мочевой пузырь.

Диспропорция головки и таза роженицы

Возникновению клинически узкого таза в основном способствуют:

незначительная степень сужения и крупный малыш; неудачные вставления головки либо неправильное предлежание плода; большая головка плода при нормальных тазовых размерах; аномальные формы сужения таза.

В родах обязательно выполняется функциональная оценка таза, которая включает:

определение особенностей вставления и оценка биомеханизма родов при выявленном вставлении; оценивается конфигурация головки; диагностика родовой опухоли на мягких тканях головки, быстрота ее появления и нарастания; выявление признаков Вастена и Цангейместера (оценивается после излития вод).

Признаки клинически узкого таза следующие:

биомеханизм родов нарушается, то есть не отвечает данному виду сужения таза; голова плода не продвигается, хотя маточный зев раскрыт полностью, воды отошли, и схватки достаточной силы; появление потуг при прижатой головке ребенка ко входу с таз; симптомы прижатия мягких тканей и мочевика (отек шейки матки и вульвы, задерживается мочеиспускание, в моче определяется кровь); положительные признаки Вастена, Цангейместера; появляется клиника угрозы разрыва матки; затяжное течение первого периода; значительная конфигурация головки; раннее или преждевременное излитие вод.

Признак Вастена определяется на ощупь (выясняется соотношение головки малыша и входа в таз). Отрицательным признаком Вастена называется состояние, когда головка вставилась в малый таз, располагаясь ниже лонного сочленения (ладонь врача опустилась ниже лона). Симптом вровень – ладонь акушера лежит на уровне лона (головка и симфиз пребывают в одной плоскости). Положительный признак – ладонь врача находится выше симфиза (головка выше лона). В случае отрицательного признака роды завершаются самостоятельно (головка и размеры таза соответствуют друг другу). При симптоме вровень возможны самостоятельные роды при условии эффективной родовой деятельности и адекватной конфигурации головки. В случае положительного признака самостоятельные роды невозможны.

Калгановой предложено выделить 3 степени несоответствия тазовых размеров и головки ребенка:

1 ст. или относительное несоответствие

Отмечается правильное вставление головки и ее хорошая конфигурация. Схватки достаточной силы и продолжительности, но замедлено раскрытие шейки матки и продвижение головки, кроме того, воды отходят несвоевременно. Мочеиспускание затруднено, но признак Вастена отрицательный. Возможно самостоятельное завершение родов.

2 ст. или значительное несоответствие

Биомеханизм родов и вставление головки не соответствуют нормальным, головка резко конфигурирована и длительно стоит в одной плоскости. Присоединяются аномалии родовых сил (дискоординация или слабость), задержка мочеиспускания. Симптом Вастена вровень.

3 ст. или абсолютное несоответствие

Преждевременно появляются потуги на фоне отсутствия движения вперед головки, несмотря на хорошие схватки и полное открытие. Родовая опухоль быстро увеличивается, имеются признаки прижатия мочевика, появляется клиника угрозы разрыва матки. Диагностируется положительный признак Вастена.

Вторая и третья степени несоответствия служат показанием для немедленного оперативного родоразрешения.

Пример из практики

В родильное отделение доставлена первородящая 20 лет с жалобами на схватки на протяжении 2-х часов. Излития вод не было. Состояние роженицы удовлетворительное, тазовые размеры: 24,5 – 26 – 29 – 20, ОЖ - 103 см, высота маточного дна 39 см. Плод расположен продольно, головка прижата ко входу. Аускультативно: сердцебиение плода ясное, не страдает. Схватки хорошей силы и продолжительности. Предполагаемый вес ребенка 4000 гр.

При проведении влагалищного исследования выявлено: шейка матки сглажена, обладает тонкими и растяжимыми краями раскрытие 4 см. Воды целые, плодный пузырь функционирует. Головка прижата ко входу. Мыс не доступен. Диагноз: Беременность 38 недель. 1 период 1 первых срочных родов. Крупный плод. Поперечносуженный таз 1 степени.

Через 6 часов активной схваток выполнено второе влагалищное исследование: Шейка матки раскрыта до 6 см, отсутствует плодный пузырь. Головка прижата ко входу стреловидным швом в прямом размере, малый родничок кпереди.

Диагноз: Беременность 38 недель. 1 период 1 родов в срок. Поперечносуженный таз 1 степени. Крупный плод. Высокое прямое стояние стреловидного шва.

Решено роды закончить оперативным путем (неправильное вставление, сужение таза, крупный плод). Кесарево сечение прошло без осложнений, извлечен плод весом 4300 гр.

Врач акушер-гинеколог Анна Созинова

Сущность понятия Причины Классификация Диагностика Признаки клинически узкого таза Признаки анатомически узкого таза Течение родов

Всё чаще при гинекологических обследованиях в период беременности врачи говорят о том, что размеры женского таза и плода не соответствуют друг другу. Это мешает нормальному течению родов. Зачастую такая ситуация настолько опасна, что роженице предлагают кесарево сечение во избежание нежелательных последствий. Что же собой представляет узкий таз при беременности и чем он может навредить малышу?

Сущность понятия

Кости таза представляют собой плотное кольцо, через которое должна будет пройти головка малыша во время его рождения. Проблема в том, что это костное образование практически нерастяжимое. Возможно лишь незначительное его расхождение (всего лишь на полсантиметра) из-за того, что симфиз (хрящ) слегка размягчается перед родами.

В своей основе таз неподвижен. И если окружность черепа у ребёнка больше этого костного кольца, гинекологи вынуждены диагностировать данную анатомическую особенность женского скелета и рекомендовать кесарево сечение. В чём может крыться причина такой необычной патологии?

Согласно статистике. В последнее время частота диагностирования узкого таза упала по сравнению с прошлыми годами. Она составляет всего 7%.

Причины

Большая часть женщин, у которых был выявлен в ходе беременности узкий таз, считают, что это - индивидуальная особенность строения их скелета, с которой они так родились. На самом же деле в 90% случаев эта проблема оказывается приобретённой.

К основным причинам узкого таза относят:

проблемы со здоровьем в детском возрасте: перенесённый рахит, скудное питание, чрезмерные нагрузки провоцируют отклонения в физическом развитии; травмы в области таза: переломы костей приводят к их серьёзной деформации и уменьшению размеров; опухоли в этой зоне: остеомы сужают просвет между костями; гормональные нарушения, приводящие к гиперандрогении, которая характеризуется широкими плечами и мужеподобным узким тазом; акселерация девочек в подростковый период, которая приводит к поперечно-суженному тазу; костные инфекции: туберкулёз, остеомиелит, разрушающие костную ткань и приводящие к деформациям таза; ортопедические заболевания (например, сколиоз).

О таком же явлении говорят и в том случае, если плод слишком крупный и рискует не пройти в тазовое кольцо, даже если оно нормальных размеров.

Параметры, какой таз считается узким для родов, давно уже разработаны в гинекологии, так что врач ответит на этот вопрос после соответствующих измерений и обследований. В зависимости от вида данной патологии будет принято решение, как родится малыш - посредством кесарева сечения или естественным путём.

В чём секрет? Если раньше узкий таз был в основном анатомической особенностью женского скелета, то сегодня с этой проблемой роженицам приходится сталкиваться из-за того, что чаще стали рождаться крупные дети.

Классификация

Согласно классификации, существует два вида патологии - анатомически или же клинически узкий таз при родах, которые различаются по соотношению с показателями нормы.

Анатомический

Гинекологи диагностируют анатомически узкий таз, когда существует сужение костей, которое является отклонением от среднестатистической нормы. Он не всегда служит показанием для кесарева сечения, потому что плод может отказаться маленьким и свободно пройти по родовым путям без травм. Данный вид патологии имеет свою, особую классификацию.

По типу сужения:

Равномерно суженный. Плоский. Поперечно-суженный.

По степени сужения (классификация Литцмана):

1 степень

Если у женщины выявляется узкий таз 1 степени при беременности, ей разрешается рожать самостоятельно. Однако молодая мама и команда врачей должны быть готовы к различным осложнениям родовой деятельности. В таких случаях обычно для подстраховки предупреждают хирурга и анестезиолога. В любой момент может понадобиться их вмешательство.

2 степень

Немного сложнее складывается ситуация, когда у женщины диагностируют узкий таз 2 степени при беременности: естественные роды допускаются, но при определённых условиях. Чаще всего разрешается рожать самостоятельно, если беременность недоношенная и плод не слишком крупных размеров.

3 степень

Естественные роды невозможны. Если диагностирован узкий таз 3 степени, это медицинское показание для кесарева сечения. Женщину заранее госпитализируют (за 2 недели до заветной даты), назначая ей постельный режим и абсолютный покой.

4 степень

Если в ходе беременности выясняется, что у будущей мамы узкий таз 4 степени, её ребёнок может родиться только посредством кесарева сечения.

Клинический

Если размеры у роженицы нормальные, но накануне родов выясняется, что плод слишком крупный и он не сможет без травм пройти сквозь тазовое кольцо, говорят о клинически узком тазе. Однако при последующих беременностях, если ребёнок окажется меньше, такой диагноз не будет поставлен. Так что если других показаний для кесарева сечения не будет, роды пройдут естественным путём.

Клинически узкий таз диагностируется только в процессе последних месяцев беременности или даже непосредственно перед родами, и его классификация в акушерстве не разработана. Самые распространённые причины клинически узкого таза:

неправильное вставление головки; крупный размер плода; гидроцефалия; различные пороки развития ребёнка; неправильное предлежание.

Все эти явления могут быть выяснены уже непосредственно перед самими родами или уже в их процессе. Решение должно быть принято очень быстро, диагностика клинически узкого таза основывается на конкретных акушерских признаках и симптомах. В этом случае проводится экстренное кесарево сечение.

Независимо от его вида, узкий таз в акушерстве расценивается как серьёзное осложнение, которое может повлечь за собой опасные последствия при неправильном подходе. Опытный, профессиональный врач при первом же подозрении на эту особенность женского скелета принимает соответствующие меры и на протяжении всей беременности контролирует размеры тазовых костей, чтобы во время рождения малыша не возникло непредвиденной ситуации. Как же диагностируется данная патология?

Для справки. Гидроцефалия - опасное и нередкое заболевание, водянка мозга у малыша, которая характеризуется огромными размерами его головки. Она никак не пройдёт сквозь тазовое кольцо.

Диагностика

Многие деловые и наиболее активные мамочки пытаются самостоятельно узнать, как определить, узкий ли таз для родов, и могут ли они родить сами при тех или иных размерах. На самом деле ни в домашних условиях, ни «на глаз» этого сделать нельзя. Диагностика возможна только в больнице, производится она исключительно врачом-профессионалом с помощью специфического акушерского инструмента, который так и называется - тазомер. С его помощью определяются следующие размеры:

межостное расстояние измеряется между передними подвздошными (соединяющими таз с позвоночником) остями (отростками), в норме должно составлять более 25 см; промежуток между самыми отдалёнными точками подвздошных костей, в норме - более 28 см; расстояние между вертелами (большими) бедренных костей, желательная норма составляет более 30 см; истинную конъюгату измеряют при влагалищном обследовании, это расстояние между лобковым сочленением и самой верхней точкой (мысом) крестцовой кости; нормой считается, когда акушер не может достать этой точки; наружная конъюгата - промежуток между надкрестцовой ямкой, которая располагается в пояснично-крестцовом отделе, и верхним уголком лобкового симфиза, определённая норма - более 20 см; ромб Михаэлиса над копчиком, в зоне крестца, границы которого в норме хорошо просматриваются, все стороны симметричны: поперечные равны 10 см, вертикальные - 11 см; индекс Соловьёва позволяет оценить толщину костей, которая также может препятствовать нормальным родам, - это окружность запястья, предельная норма - не более 14 см.

Для уточнения параметров в редких случаях производится рентгенография, но она может навредить плоду. Оценить размеры узкого таза при беременности позволяет также УЗИ-исследование. При клинических случаях, когда эти данные заранее получить невозможно, акушеры ориентируются на особые признаки и симптомы.

По страницам истории. С. A. Михаэлис - немецкий гинеколог XIX века, чьё имя носит знаменитый крестцовый ромб, определяющий, можно женщине рожать самостоятельно или не желательно.

Признаки клинически узкого таза

Непосредственно перед родами, если у роженицы выявляются признаки клинически узкого таза, рекомендуется кесарево сечение. К данным симптомам относятся следующие патологии и осложнения:

головка малыша не прижимается к тазовым костям при входе; нарушен биомеханизм родов; околоплодные воды изливаются несвоевременно; сокращение матки нарушается: ослабление её деятельности, дискоординация, преждевременное появление потуг; шейка матки уже полностью открылась, а продвижение плода ещё не началось; головка слишком долго находится в тазовой плоскости; затяжное течение родов; деформация головки, родовая опухоль, гематомы, гипоксия плода; проблемы с мочевым пузырём: его прижатие, задержка мочеиспускания, кровяные примеси в моче; угроза разрыва матки.

Если у женщины клинически узкий таз и крупный плод хотя бы по одному этому признаку, команда врачей в 98% случаев проводит экстренное кесарево сечение во избежание гибели или травмирования плода во время его продвижения по родовым путям. Это единственно правильный выход из сложившейся ситуации, медицински совершенно оправданный и рекомендованный.

Разумеется, такие роды с узким тазом протекают гораздо сложнее, чем при анатомическом, так как к последнему можно приготовиться заранее.

На заметку. Внутриутробная гипоксия - кислородное голодание ребёнка, которое может закончиться летальным исходом, если вовремя не извлечь плод.

Признаки анатомически узкого таза

Основной признак анатомически узкого таза - несоответствие его размеров нормам, указанным выше. Но есть такие нетерпеливые молодые мамочки, которые не могут дождаться измерений в лабораторных условиях и хотят знать заранее, не предрасположены ли они к подобному диагнозу. Такие признаки есть, и к ним обычно относят:

короткие руки (длина кистей - не более 16 см); короткие пальцы: большой палец в длину - не более 6 см, средний - не более 8; маленький размер ноги: меньше 36; небольшой рост: не более 150 см; искривление позвоночника, конечностей, хромота, ортопедические заболевания; травмы таза; осложнения при предыдущих родах; нерегулярный менструальный цикл; андрогенное (мужского типа) телосложение.

Однако не стоит думать, что если одна из перечисленных особенностей относится к вам, это означает, что у вас анатомически узкий таз. Это ориентировочные признаки, которые отмечаются у 98% женщин, кому при беременности был поставлен такой диагноз. Просто эти факты нужно иметь в виду, чтобы заранее подготовиться ко всем возможным последствиям. И не нужно их бояться: анатомически узкий таз имеет огромное преимущество перед клиническим: он позволяет подготовиться к родам заблаговременно.

Бывает и такое. Нередко маленькие женщины оказываются гораздо выносливее тех, которые обладают более внушительными размерами, в плане родов. Они рожают самостоятельно даже крупных малышей.

Течение родов

Большинство женщин, которым пришлось столкнуться с проблемой узкого таза, интересуются, можно ли родить самой при данном диагнозе.

При клиническом - нет, кесарева не избежать, а иначе слишком велик риск гибели или травмирования плода. При анатомическом всё будет зависеть от степени патологии. Первая, например, позволяет родиться малышу самостоятельно, без хирургического вмешательства. А вот роды с узким тазом 2 степени (и выше) в большинстве случаев заканчиваются кесаревым сечением.

Здесь очень важно во всём слушаться врача: только он может порекомендовать, как рожать в вашем случае, с учётом всех индивидуальных параметров и размеров таза. Если существует хоть малейшая угроза, что ребёнок пострадает при прохождении сквозь тазовое кольцо, на естественных родах лучше не настаивать. Кесарево сечение - единственно правильный выход в такой опасной ситуации.

Если в течение беременности женщине поставлен диагноз «узкий таз», врачам придётся принимать решение, сможет ли она родить сама, или же придётся кесарить. Для этого проводится большое количество исследований, делаются всевозможные замеры костей, чтобы исключить возможность травмирования матери или ребёнка при родах. Благополучное рождение малыша во многом будет зависеть от профессионализма врачей и вовремя принятого правильного решения.

С данной проблемой сталкиваются около 5% будущих мам. Узкий таз при беременности нередко становится причиной осложнений во время родов. А также это одно из показаний для проведения кесарева сечения. Различают малый и большой таз. Матка располагается в области большого таза. Если его крылья не расправляются, живот приобретает остроконечную форму. Это происходит потому, что матка перемещается вперед. В процессе родовой деятельности ребенок передвигается по малому тазу. И если он имеет недостаточные размеры, это становится серьезным препятствием для продвижения плода и благоприятного исхода родов. Рассмотрим разновидности и особенности вынашивания ребенка при узком тазе.

Виды таза

Различают анатомически и клинически узкий таз. Первый вид диагностируется при отклонении размеров от нормы на 1,5-2 см. Анатомическая форма в свою очередь подразделяется на несколько групп:

плоская; общеравномерно суженная; поперечно суженная.

Предотвратить формирование этого отклонения довольно проблематично. К причинам его развития относятся:

инфекционные заболевания; нарушение гормонального баланса при половом созревании; дефицит питательных элементов; повреждение костной ткани вследствие рахита, туберкулеза или полиомиелита; большие физические нагрузки в период формирования костной системы.

Клинически узкий таз - это состояние, при котором обнаруживается несоответствие между размерами головы плода и тазом матери. Такое отклонение нельзя спрогнозировать и возможно определить только в ходе родовой деятельности. В некоторых случаях женщины узнают о наличии этого осложнения уже после родов. Оно может развиться даже у будущих мам, которые в течение всего периода беременности не сталкивались с проблемой узкого таза.

Клинически узкий таз подразделяется на 3 вида в зависимости от степени несоответствия:

относительное несоответствие; значительное несоответствие; абсолютное несоответствие.

Определение степени осуществляется на основе таких признаков, как особенность размещения головки, отсутствие или наличие ее движения, а также конфигурационной особенностью. Причинами этого отклонения являются:

большие размеры плода, которые могут варьироваться от 4 до 5 кг; анатомически узкий таз; перенашивание, при котором головка теряет способность к конфигурации; опухолевые образования в малом тазе; разгибательное предлежание, когда головка вставляется во вход в разогнутом состоянии; патологии развития плода, которые характеризуются увеличением размера головки.

Степени сужения

Узкий таз 1 степени при беременности - явление, которое не является абсолютным показанием для проведения кесарева сечения. В данном случае родоразрешение данным способом осуществляется при наличии сопутствующих осложнений. Это тазовое предлежание или неправильное положение плода, его крупные размеры, рубец на матке. Родоразрешение естественным путем при 2 степени может привести к различным осложнениям. Поэтому в данной ситуации в большинстве случаев проводится кесарево сечение. Исключение могут составлять роды при недоношенной беременности, когда плод имеет небольшие размеры и может пройти через узкий таз. При 3 и 4 степени естественное родоразрешение невозможно, а для извлечения ребенка проводится кесарево сечение. Это единственное решение при таких осложнениях, как деформационные изменения в малом тазе или костные опухоли, наличие которых создает препятствие для продвижения ребенка по родовым путям.

Узкий таз при беременности: как определить

Данную проблему диагностируют при помощи следующих методов:

оценивания формы живота. У первородящих он имеет остроконечный вид, у женщин, рожающих повторно, – отвислый; установление анамнеза; измерение массы и роста женщины; измерение с помощью тазометра; ультразвуковая диагностика; рентгенография. Но данный метод применяется только в том случае если вышеперечисленные способы не дали необходимых результатов и ситуация остается неопределенной. Рентген дает возможность получить представление о размерах таза матери и головки ребенка. При измерении определяется размер, которому соответствует вход в малый таз.

Используя тазометр, врач определяет расстояние между большими вертелами костей бедер (норма – 30 см и более), передними остями (нормальный показатель – свыше 25 см), подвздошными гребнями (28 см и более). Также измеряется наружная и истинная коньюгата. Первый показатель определяется от верхней точки лобкового симфиза до надкрестцовой ямки и в норме должен составлять 20 см. Для измерения истиной коньюгаты проводится влагалищное обследование, в ходе которого определяется расстояние от верхнего участка крестцовой кости до лобкового сочленения.

К методам измерения также относится определение ромба Михаэлиса. Осмотр осуществляется в положении стоя. В пояснично-крестцовой зоне можно заметить ромбообразную фигуру, углы которой располагаются по бокам, над копчиком и в области поясницы по центральной линии. Ромб напоминает ровную площадку, размещенную над крестцовой косточкой. Его длина в продольном направлении в норме должна составлять 11, а в поперечном – 10 см. Уменьшение этих показателей и ассиметричная форма указывает на аномальное строение таза.

Кости некоторых женщин являются достаточно массивными. В данном случае при узком тазе результаты обследования могут соответствовать норме. Получить представление о толщине костей поможет индекс Соловьева, который предусматривает измерение окружности запястья. Она не должна превышать 14 см.

Беременность, роды при узком тазе

Узкий таз не оказывает влияния на вынашивание ребенка. Но женщина должна находиться под тщательным наблюдением специалистов. В период последнего триместра плод может занять неправильное положение, что провоцирует появление одышки у будущей мамы. По причине возникновения возможных осложнений при родах женщины, имеющие узкий таз, попадают в группу риска. Им рекомендуется предварительная госпитализация. Специалисты, осуществляя тщательное наблюдение, помогут предотвратить перенашивание, проведут дополнительное обследование для уточнения степени сужения и формы таза и выработают наиболее оптимальную тактику родоразрешения.

Благоприятное протекание родов при анатомически узком тазе возможно, если головка ребенка имеет средние размеры, а сам процесс проходит достаточно активно. При других обстоятельствах возникают определенные осложнения. Одним из них является преждевременное излитие амниотической жидкости. По причине узости таза ребенок не имеет возможности занять нужное положение. Его головка не помещается в тазовую область, а располагается высоко над входом. Вследствие этого околоплодные воды не делятся на задние и передние, что происходит при нормальном течении родов.

С излитием амниотической жидкости могут выпасть конечности ребенка или пуповинная петля. В этой ситуации предпринимаются попытки заправить выпавшие части за головку. Если сделать это не удается, то объем таза и без того небольшого по размерам, уменьшается. Это становится дополнительным препятствием для извлечения плода. При выпадении петли она может прижаться к тазовой стенке, что ограничит доступ кислорода к ребенку и приведет к его гибели. Выпадение пуповины следует рассматривать как прямое показание к кесареву сечению.

Высокое расположение головки и подвижность матки становится причинами неправильного предлежания ребенка, который может занять тазовое, косое или поперечное положение. А также приводит к разгибанию головки. При благоприятном родоразрешении она пребывает в согнутом состоянии, сначала появляется затылочная часть. При разгибании первоначально рождается личико.

Раннее излитие амниотической жидкости и высокое положение головки становятся причинами медленного раскрытия шейки матки, чрезмерного растягивания ее нижней части, слабой родовой деятельности. У женщин, рожающих впервые, слабость развивается в результате длительного родового процесса при узком тазе. Повторнородящие сталкиваются с таким осложнением, как чрезмерное растяжение маточных мышц. Продолжительное течение родовой деятельности и затяжной безводный период нередко приводят к проникновению инфекции в организм плода и женщины. Болезнетворная микрофлора поступает в маточную полость из влагалища.

К осложнениям относится и кислородное голодание плода. При схватках и потугах кости головки в области родничка заходят друг за друга, и она уменьшается. Это вызывает возбуждение нервных центров сердечной регуляции ребенка, нарушается сердцебиение, что на фоне коротких маточных сокращений приводит к кислородной недостаточности. Если при этом прослеживается отклонение в плацентарно-маточном кровообращении, гипоксия приобретает более выраженный характер. Такие роды отличаются продолжительным течением. У ребенка, испытывающего в процессе рождения дефицит кислорода, нередко наблюдаются нарушение кровотока в мозгу, асфиксия, травмы черепа и спины. Такие дети в дальнейшем нуждаются в тщательном наблюдении у специалистов и в проведении реабилитации.

Мягкие ткани в области родовых путей сдавливаются между головкой ребенка и тазовыми костями. Это происходит по причине длительного пребывания головки в одном месте. Давлению подвергается также влагалище, шейка матки, прямая кишка и мочевой пузырь, что нарушает кровообращение в этих органах и вызывает их отек. Затруднительное продвижение головки делает схватки более интенсивными и болезненными. Нередко это приводит к сильному растяжению нижней маточной стенки, что увеличивает вероятность разрыва матки.

По причине отклонений в размерах узкого таза при беременности головка чрезмерно отклоняется к промежности. Так как ткани в данной области при этом растягиваются, требуется рассечение. В обратном случае избежать разрыва не удастся. Такое тяжелое течение родовой деятельности затрудняет сокращение матки, что приводит к возникновению кровотечений в послеродовом периоде.

В ходе родов отводится определенное время на ожидание опускания головки. У первородящих этот период составляет 1-1,5 часа, у повторнородящих – до 60 минут. Если наблюдается клинически узкий таз, ожидание не практикуется, а сразу принимается решение о родоразрешении через кесарево сечение. Такая ситуация возникает если шейка матки полностью открылась, а головка при этом не проходит по родовым путям.

В первом и втором периоде родовой деятельности проводится анатомическая и функциональная оценка таза. Врач определяет его форму и степень сужения. Функциональную оценку проводят не во всех случаях. От этой процедуры отказываются, если по причине неправильно вставленной головки невозможность родоразрешения естественным образом является очевидной.

Целостность плодного пузыря нужно сохранять на протяжении максимально длительного времени. Для этого женщина должна соблюдать постельный режим, а при принятии лежачего положения укладываться на ту сторону, на которую направлена головка или спинка малыша. Это будет способствовать опусканию амниотической жидкости и поможет сохранить ее в течение необходимого времени. После излития амниотической жидкости регулярно проводится осмотр влагалища. Это необходимо для своевременного обнаружения мелких частей плода или пуповинной петли и для оценки функциональной способности таза.

В ходе родовой деятельности беспрерывно при помощи кардиотокографов осуществляется наблюдение за сокращением матки и состоянием ребенка. Женщине вводятся медицинские препараты, способствующие улучшению кровотока в матке и плаценте. Чтобы не допустить развития слабой родовой деятельности используют витамины. Лекарственные средства, активным компонентом которых является глюкоза, помогают повысить энергетический потенциал. Также применяются спазмолитические и обезболивающие препараты. Если возникновения слабой деятельности избежать не удалось, родовой процесс усиливают медикаментозным путем.

Заключение

От степени узкого таза при беременности зависит протекание родовой деятельности. При наличии данной проблемы ребенок занимает неправильное положение, а продвигаясь по родовому каналу, сталкивается с препятствиями. В этой ситуации плод извлекает хирургическим путем. Спрогнозировать и предотвратить развитие узкого таза достаточно проблематично. Единственной рекомендацией, которую можно дать женщинам, столкнувшимся с таким отклонением, является регулярное посещение лечащего врача и прохождение всех обследований. Также не стоит поддаваться панике. Грамотно выбранная тактика проведения родов позволит сохранить здоровье женщины и малыша.

Особенности размера таза и родов представлены на видео:

В период «интересного положения» очень важную роль играют размеры таза, ведь специалист, исходя из них, выбирает тактику родоразрешения. Если таз узкий, то возможно возникновение осложнений во время родов. В некоторых случаях естественные роды вообще не возможны. Единственный способ рождения ребенка (если диагностирован узкий таз при беременности) - кесарево сечение. Какой же таз врачи считают узким и как они это определяют? Как будет протекать беременность при данном диагнозе? Попробуем найти ответы на все эти вопросы.

Немного из анатомии: женский таз

Каждый человек прекрасно знает такую часть скелета, как таз. Он условно подразделяется на малый и большой. В большом тазе у беременной женщины размещается матка с плодом.

Малый таз представляет собой родовой канал. К отверстию малого таза ребенок располагается головкой вниз на 7-8 месяцах беременности. С началом родов плод входит в малый таз.

Появление малыша на свет - довольно сложный процесс. Плод совершает различные движения в целях приспособления к формам и размерам прохода. Перед родами головка ребенка прижата к груди.

Затем она поворачивается в левую или правую сторону при вклинивании в тазовый вход. После этого головка делает еще один поворот. Таким образом, ребенок, проходя через малый таз, дважды изменяет положение головы.

Стоит отметить, что головка - самая крупная часть ребенка. Ее прохождение по родовому пути обеспечивают:

сократительные движения мускулатуры матки, которые проталкивают ребенка вперед; подвижность костей черепа плода, окончательно не сросшихся и способных немного смещаться и тем самым приспосабливаться к размерам прохода; легкое раздвижение костей малого таза.

Размеры данной части скелета у каждой женщины различны. У кого-то таз может оказаться нормальным, у кого-то - узким, а у кого-то - широким. Узкая разновидность - серьезная проблема для беременных женщин, так как процесс появления ребенка на свет в данном случае непрост.

Из-за такой анатомической особенности роды могут пройти с осложнениями. Женщины с узким тазом чаще всего рожают не естественным путем, а благодаря кесареву сечению.

Анатомически узкий таз при беременности

Анатомически узким тазом считается та часть скелета, все размеры которой (или один из них) отличаются от нормальных параметров на 1,5-2 см. Данный диагноз имеют около 6,2% беременных женщин. Особенность анатомического отклонения состоит в том, что головка плода во время родов может не пройти через тазовое кольцо. Естественные роды возможны только в том случае, если ребенок очень маленький.

Узкий таз может быть следствием воздействия определенных причин на организм человека в детстве: частых инфекционных заболеваний, неполноценного питания, недостатка витаминов, гормональных нарушений во время полового созревания. Таз может деформироваться из-за повреждения костей при полиомиелите, рахите, туберкулезе.

Существует классификация узкого таза по форме. Наиболее часто встречаются следующие разновидности:

плоский таз (плоскорахитический; простой плоский; с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза); поперечносуженный таз; общеравномерно суженный таз.

К редко встречающимся формам относят:

кососуженный и кососмещенный таз; таз, деформировавшийся из-за переломов, опухолей; прочие формы.

Огромное значение имеет классификация, составленная по степени сужения таза:

истинная конъюгата больше 9 см, но меньше 11 см - 1 степень; истинная конъюгата больше 7 см, но меньше 9 см - 2 степень; истинная конъюгата больше 5 см, но меньше 7 см - 3 степень; истинная конъюгата меньше 5 см - 4 степень.

Если у женщины диагностирована 1 степень сужения, то естественные роды вполне возможны. Они допускаются при определенных условиях и при 2 степени сужения таза. Остальные разновидности всегда являются показанием к плановому кесареву сечению. Попытки родить самостоятельно исключены. Подробнее о кесаревом сечении →

Клинически узкий таз при беременности

Специалисты также выделяют клинически узкий таз. Его размеры не меньше нормы. Он обладает абсолютно нормальными физиологическими размерами, формой. Однако таз называют узким из-за того, что плод является крупным. Малыш по этой причине не может появиться на свет естественным путем. Подробнее о том, какой плод считается крупным →

К возникновению данной разновидности узкого таза приводят не только крупные размеры плода, но и неправильное вставление головки ребенка (самым крупным размером). Это тоже препятствует рождению плода.

В основном этот вид узкого таза диагностируют во время родов, но предположения зачастую возникают на последнем месяце беременности. Врач может предположить течение родов, проанализировав размеры плода, которые выявляются во время УЗИ, и размеры таза женщины.

Осложнения, которые могут возникнуть во время родов при клиническом виде узкого таза, достаточно тяжелы и для матери, и для ее еще не родившегося ребенка. Например, могут быть следующие последствия: кислородное голодание, нарушение дыхания, внутриутробная смерть плода.

Как определить узкий таз у беременной?

Узкий таз у беременной должен быть диагностирован задолго до родов. Женщин с выраженным сужением за 2 недели до предполагаемой даты родов планово госпитализируют в родильное отделение, чтобы избежать возникновения возможных осложнений.

Как определить узкий таз? Параметры этой части скелета выясняет врач-гинеколог на первом осмотре при постановке на учет в женской консультации. Он использует для этого специальный инструмент - тазомер . Он похож на циркуль и снабжен сантиметровой шкалой. Тазомер предназначен для определения наружных размеров таза, длины плода, размера его головы.

Подозрение на узкий таз может возникнуть до осмотра. Как правило, у женщин с такой анатомической особенностью можно заметить мужское телосложение, невысокий рост, небольшой размер стопы, короткие пальцы. Могут проявляться ортопедические заболевания (сколиоз, хромота и пр.).

Как же проходит осмотр женщины врачом-гинекологом? В первую очередь специалист обращает внимание на ромб Михаэлиса, расположенный в пояснично-крестцовой области. Ямки над копчиком и по бокам являются его углами. Продольный размер в норме составляет около 11 см, а поперечный - 10 см. Параметры ромба, которые меньше нормальных значений, и его асимметрия говорят о неправильном строении женского таза.

Врач-гинеколог, используя тазомер, определяет следующие параметры:

расстояние между подвздошными гребнями. Нормальное значение - больше 28 см; расстояние между передними остями подвздошных костей (межостный размер). Норма параметра - больше 25 см; расстояние между большими вертелами бедренных костей. Нормальное значение - 30 см; расстояние между верхним краем лобкового симфиза и надкрестцовой ямкой (наружная конъюгата). Норма параметра - больше 20 см; расстояние между лобковым сочленением и мысом крестцовой кости. Акушеры именуют данный параметр истинной конъюгатой. Его значение определяется при влагалищном обследовании. В норме врач-гинеколог не может достать мыс крестцовой кости.

Некоторые женщины имеют массивные кости . Из-за этого таз может оказаться узким даже несмотря на то, что все его параметры не отклоняются от нормальных значений. Для оценки толщины костей используется индекс Соловьева - измеряется окружность запястья. В норме она должна быть не больше 14 см. Таз беременной женщины может оказаться узким в том случае, если окружность запястья составляет более 14 см.

Узкий анатомически и клинически. Таз, у которого наружная конъюгата меньше 18 см или хотя бы один из других основных размеров меньше обычного на 2 см (см. Акушерское исследование. ), называется анатомически узкий таз. Понятие клинически узкого таза означает несоответствие между головкой плода и тазом женщины независимо от размеров последнего, выявляемое только в процессе родов. Таким образом, анатомически узкий таз не обязательно оказывается клинически узким, т. е. препятствующим родоразрешению через естественные родовые пути.

Анатомические сужения таза могут быть обусловлены: нарушениями или заболеваниями костей и суставов, перенесенными женщиной в детском возрасте, в период роста и формирования таза, иногда переломом костей таза в зрелом возрасте.

Рис. 1. Вход в таз в норме и при различных его аномалиях: 1 - нормальный таз; 2 - общеравномерносуженный; 3 - простой плоский; 4 - плоско-рахитический; 5 -общесуженный плоский таз.

Рис. 2. Крестцовый ромб: 1 - у женщины правильного телосложения; 2 - при деформированном тазе.

Анатомически узкий таз по форме различают: общеравномерносуженный, плоский (простой и плоскорахитический) и общесуженный плоский. Реже встречаются: кососмещенный, поперечносуженный, остеомалятический (рис. 2, 2.).

Общеравномерносуженный таз характеризуется уменьшением всех размеров, форма таза нормальная (рис. 1,1 и 2). Примерные размеры таза: distantia spinarum - 23 см, distantia cristarum - 26 см, distantia trochanterica - 29 см, conjugate externa - 18 см, conjugate diagonalis - 11 см, conjugate vera - 9 см.

Простой плоский таз (нерахитический, девентеровский) характеризуется значительным приближением крестца к передней стенке таза, вследствие чего все прямые размеры полости малого таза укорочены, особенно истинная конъюгата (рис. 1, 3). Примерные размеры соответственное-28-31-18-11-9 см.

Плоско-рахитический таз характерен деформацией: плоскость входа имеет почкообразную форму - в поперечно расположенный овал глубоко вдается сзади мыс; крестец уплощен и отклонен кзади; прямой размер входа таза значительно укорочен (рис. 1, 4). Примерные размеры таза: 26-26-31-17-9-7 см.

Общесуженный плоский таз. Все размеры таза уменьшены, особенно прямой размер входа в малый таз (рис. 1, 5). Примерные размеры таза: 23-26-29-16-9-7 см.

По величине истинной конъюгаты определяют степень сужения анатомически узкого таза: 1-я - от 9 см до 11 см; 2-я - 7 см до 9 см; 3-я - от 5 см до 7 см; 4-я-5 см или меньше.

При 1-й степени сужения, если нет других осложняющих обстоятельств, протекают обычно нормально; при 2-й степени они также могут закончиться благополучно для матери и плода, но роды более продолжительны, нередко требуют применения акушерских операций ( , вакуум-экстрактор и др.); при 3-й степени сужения через естественные родовые пути может быть извлечен мертвый по частям (), живой и доношенный плод может быть извлечен лишь путем кесарева сечения; при 4-й степени - единственной возможностью родоразрешения является кесарево сечение.

На анатомическое сужение таза указывает ниже 145 см. (см.), кифоз (см.), лордоз (см.), укорочение одной ноги указывают на перенесенные в прошлом и (наиболее частые причины деформации таза). Верхний угол крестцового ромба () обычно соответствует остистому отростку у поясничного позвонка, нижний - верхушке крестца, боковые углы - верхне-задним остям подвздошных костей. Чем правильнее сложена женщина, тем больше форма ромба приближается к квадрату, (рис. 2,1). При простом плоском тазе укорачивается расстояние между верхним и нижним углом ромба; рахитическом деформированном тазе ромб теряет свои очертания.

Если степень анатомического сужения таза допускает нормальное родоразрешение, то механизм родов определяется формой таза.

Существует два варианта – анатомически узкий таз , его можно выявить при беременности, и клинически узкий , который устанавливается только при родах. Анатомические признаки узкого таза:

• Ромб Михаэлиса . Это воображаемая фигура, которая получается при соединении четырех анатомических точек. Если получается равносторонний ромб, это свидетельствует о хорошо развитых тазовых костях. Искривления позвоночника – повод для обследования.
• Индекс Соловьева . Это окружность запястья у женщин. В норме индекс Соловьева от 15 до 17 см, меньше — говорит о тонкокостности, больше – о массивных костях, которые могут затруднять роды.
• Параметры таза. Существует четыре размера для женского таза.

Внешне иногда сложно выявить узкий таз, особенно 1-2 степени. Дополнительные данные для анализа: соотношению талии и ягодиц, рост, размер стопы, руки и пальцы. Накануне родов у женщин с явными несовместимыми размерами малыша и таза живот нависает вперед.

Анатомия женского таза

Клиническое несоответствие таза устанавливается только в родах после того, как шейка матки полностью открылась, и должно происходить опускание плода. Если размеры головки плода больше, чем внутренний диаметр входа в полость тазовых костей, ребенок через обычные родовые пути родиться не может. До момента наступления схваток можно предположить у женщин: с вынашиванием плода более 4 кг; при гидроцефалии у малыша; при аномальном расположении головки в полости таза; при пороках развития у плода.

Причины формирования узкого таза: часто кости формируются у девочек конституционально, вероятность выше у женщин, которые перенесли следующие заболевания: дефицит витамина Д в детстве; бедное питание; травмы; костные разрастания в области тазовых костей, например, остеомы; гормональные нарушения; костные инфекции; другие заболевания костной ткани.

Чаще встречаются первая и вторая степени сужения , третья и четвертая — только при серьезных заболеваниях костной ткани или общем недоразвитии скелета девочки.

Влияние узкого таза на беременность никакого. Единственное, что могут отмечать женщины: более выражены боли в пояснице из-за отвисающего живота; шевеления ребенка в нетипичных местах – не в правом подреберье, а справа или слева снизу.

Без своевременной диагностики возможны осложнения при родах: излитие амниотической жидкости до начала схваток; выпадение ручек, ножек ребенка и петель пуповины при подтекании вод; слабые или аномальные; роды более 8-12 часов; травмы костей черепа и мягких тканей головы плода, переломы ключицы; серьезные травмы родовых путей у женщины.

Женщины с анатомическими сужения малого таза госпитализируются в отделение патологии беременности накануне родов – за 1-2 недели . Принимается решение о родоразрешении –-через естественные пути или плановое кесарево сечение. При клиническом сужении отсутствие динамики родов в течение 2 часов, предполагаемый вес ребенка более 4 кг или уменьшение тазовых размеров являются показанием для операции.

Кесарево сечения будет обязательным , если: последняя и предпоследняя степени сужения; обнаружение костных выростов в малом тазу; изменение анатомии таза по причине перенесенных травм и заболеваний; симфизиопатия с разрывом в предыдущих родах; массы плода более 4 кг, расположение частью вниз; наличие рубцовых изменений на матке, аномалии строения; при внутриутробных страданиях плода по результатам УЗИ и при зеленых околоплодных водах.

Читайте подробнее в нашей статье обо всех особенностях узкого таза, вариантах родов.

Читайте в этой статье

Признаки у будущей мамы

Существует два варианта — анатомически узкий таз, его можно выявить при беременности, и клинически узкий, который устанавливается только в родах. Причины и тактика ведения женщина имеют сходные позиции, но есть и принципиальные отличия.

Анатомические сужения устаналиваются, исходя из обследования беременной женщины при постановке на учет. Внимание уделяется следующим признакам:

• Ромбу Михаэлиса . Это воображаемая фигура, которая получается при соединении четырех точек: вверху — конец позвоночной линии, внизу — вершина межъягодичной складки, боковые точки — крестцовые ямки. Если получается равносторонний ромб, это свидетельствует о хорошо развитых тазовых костях, отсутствии деформаций.
• Сколикоз, а также другие костные аномалии приводят к формированию неправильного ромба, что всегда настораживает врача и дает толчок для дальнейшего обследования.

Ромб Михаэлиса: 1 – в норме; 2 – плоский; 3- равномерное уменьшение всех сторон; 4 – косые изменения.

• Индекс Соловьева . Это окружность запястья у женщин. Чем меньше, тем более тонкокостной она считается, а это значит, что полость малого таза будет объемной, вероятность сужений меньше. В норме индекс Соловьева от 15 до 17 см, меньше — говорит о тонкокостности, больше — о массивных костях, которые могут затруднять прохождение малыша через родовые пути.
• Параметрам таза . Существует четыре размера для женского таза, исходя из чего устанавливается, есть ли сужения и какова их степень.

Внешне иногда сложно выявить узкий таз, особенно 1-2 степени. Более выраженные сужения и другие деформации обычно видны сразу — по форме тазовых окружностей женщины, соотношению талии и ягодиц, при низком росте (менее 150 см), при небольшой стопе (менее 36), коротких руках и пальцах.

Узкий таз несколько проще предположить накануне родов. При этом у женщин с явными несовместимыми размерами малыша и таза живот нависает вперед, при том как при совместимых параметрах он не так отстоит вперед.

Измерение диагональной конъюгаты

Клиническое несоответствие таза не имеет степеней и может диагностироваться даже у женщин с нормальными параметрами. Диагноз устанавливается только в родах после того, как шейка матки полностью открылась и должно происходить опускание плода — он постепенно переходит из одного положения в другое внутри полости тазовых костей для того, чтобы родиться.

Если размеры головки плода больше, чем внутренний диаметр входа в полость тазовых костей, ребенок через обычные родовые пути (шейку и влагалище) родиться не может. Роды в этом случае затягиваются, малыш начинает страдать внутриутробно, может наступить его гибель. Единственное верное решение в этом случае — своевременная диагностика и проведение кесарева сечения. До момента наступления схваток подобные диспропорции можно предположить у женщин:

• с вынашиванием плода более 4 кг;
• при гидроцефалии (избыточной жидкости в желудочках головного мозга и увеличения диаметра головки) у малыша;
• при аномальном расположении головки в полости таза — обычно при имеющихся костных выростах у женщины, стремительных родах;
• при пороках развития у плода, которые препятствуют нормальному его положению.

Мнение эксперта

Дарья Широчина (акушер-гинеколог)

От диагноза клинического несоответствия таза не застрахована ни одна женщина. Диагноз часто устанавливается при повторных родах, несмотря на удачные предыдущие. Связано это с тем, что масса последующих детей обычно больше предыдущих.

Причины формирования узкого таза

Часто сужения тазовых костей формируются у девочек конституционально. Например, китайские женщины имеют меньшие размеры тазовых костей и для них ребенок в 3500 г считается очень крупным, в то время как у европейским — только при весе малыша в 4000 г. Вероятность узкого таза выше у женщин, которые перенесли следующие заболевания:

• перенесенный в детстве дефицит витамина Д (рахит);
• бедное питание;
• травмы в области тазовых костей;
• костные разрастания в области тазовых костей, например, остеомы;
• гормональные нарушения, в частности, повышение уровня мужских половых гормонов, что приводит к формированию мужеподобного таза;
• костные инфекции, такие как туберкулез костей, остеомиелит;
• другие заболевания костной ткани, например, сколиоз.

А. Кифоз. В. Лордоз. С. Сколиоз.

При наличии подобных заболеваний у женщины врач с особой настороженностью относится к измерению размеров таза во время беременности.

Размеры при беременности и степени

Определяются при первичном обследовании. Зная размеры таза при беременности, врач может планировать способ родоразрешения женщины и заранее госпитализировать тех, у кого выявлен узкий таз. Выделяют варианты аномалий костного таза по его форме, а также по изменениям основных размеров.

Измеряются следующие расстояния:

• спинарум — между самыми выступающими частями подвздошных костей;
• трохантерика — между боковыми отростками (вертелами) бедренных костей, самый большой размер;
• кристарум — между подвздошными гребешками;
• наружная конъюгата — между ямкой вверху крестца и симфизом лонного сочленения;
• внутренняя конъюгата — определяется при вагинальном исследовании, это расстояние от нижнего соединения симфиза до мыс крестца, в норме не менее 11 см.

Исходя из данных параметров при беременности определяют степени сужения узкого таза у женщины при уменьшении одного из размеров:

• первая — на 2 см от нормы либо при внутренней (истинной) конъюгате от 9 см;
• вторая — на 2-4 см либо при внутренней конъюгате от 7 см;
• третья — на 4-6 см или при истинной конъюгате между 5 и 7 см;
• четвертая — более 6 см либо при внутренней конъюгате менее 5 см.

Чаще встречаются первая и вторая и вторая степени сужения, третья и четвертая — только при серьезных заболеваниях костной ткани или общем недоразвитии скелета девочки.

По форме внутреннего входа в малый таз (со стороны брюшной полости) выделяют следующие виды таза:

• нормальный — форма входа в полость таза имеет правильную овоидную форму, что соответствует форме головки младенца;
• простой плоский — при этом уменьшены продольные размеры таза, крестец как бы вдается внутрь полости;
• поперечносуженный — уменьшены поперечные размеры, при этом расстояние от крестца до лона нормальное;
• общеравномерносуженный — при этом все размеры уменьшены на одинаковую величину, это наиболее благоприятный из всех видов;
• кососуженный — возникает после травм, заболеваний костной ткани, при этом полость таза имеет непредсказуемые размеры;
• остеомалятический — самый неблагоприятный вариант, который формируется после перенесенного тяжелого рахита, сегодня встречается крайне редко.

Влияние узкого таза на беременность и роды

Вынашивание у женщины с узким тазом происходит, как правило, без существенных отклонений. Единственное, что могут отмечать женщины:

• более выражены боли в пояснице из-за отвисающего живота;
• шевеления ребенка в нетипичных местах — не в правом подреберье, а справа или слева снизу, что связано с частыми аномальными расположениями плода при сужениях таза.

В остальном, если женщина соматически здорова, особенностей нет.

Диагностика сужений важна для ведения родов. Именно от своевременного выявления состояния и адекватной оценки ситуации зависит прогноз родов, здоровье малыша и женщины.

Симфизит

У женщин с анатомическими сужениями узким возможны осложнения:

• излитие амниотической жидкости до начала схваток;
• выпадение ручек, ножек ребенка и петель пуповины при подтекании вод;
• слабые схватки или аномальные;
• роды более 8-12 часов;
• травмы костей черепа и мягких тканей головы плода, переломы ключицы;
• серьезные травмы родовых путей у женщины (разрывы вплоть до тела матки, симфизиопатия).

Смотрите в этом видео об особенностях течения беременности и родов у женщин с узким тазом:

Правила ведения будущей мамы

Женщины с анатомическими сужения малого таза госпитализируются в отделение патологии беременности накануне родов — за одну-две недели. Это время необходимо для того, чтобы после комплексного обследования женщины и определения ее готовности к родам определить тактику ведения — разрешить рожать через естественные пути или выполнять плановое кесарево сечение.

Клиническое несоответствие выявляется только в родах в тот момент, когда шейка матки открыта не менее, чем на 8 см. Отсутствие динамики родов в течение двух часов, предполагаемый вес ребенка более 4 кг или уменьшение тазовых размеров являются показанием для операции. Ведение беременности при узком тазе отличается лишь тактикой непосредственно родов и сроков госпитализации женщин.

Как родить с узким тазом

Каждая беременная надеется на рождение здорового малыша. При наличии анатомических сужений или особенностей строения костей таза важно заранее спрогнозировать возможные осложнения и быть к ним готовыми.

Всегда выполняется плановая операция кесарево сечения являются следующие состояния:

• последняя и предпоследняя степени сужения;
• обнаружение костных выростов в малом тазу, которые могут препятствовать прохождению плода;
• изменение анатомии таза по причине перенесенных травм и заболеваний;
• симфизиопатия с разрывом в предыдущих родах.

Помимо этого, оперативное родоразрешение необходимо в случаях сочетания узкого таза и:

• массы плода более 4 кг;
• расположение плода тазовой частью вниз;
• наличие рубцовых изменений на матке после предыдущих операций (удаления миом, кесарева сечения);
• при аномалии строения матки;
• при внутриутробных страданиях плода по результатам УЗИ и при зеленых околоплодных водах.

Проведение кесарева сечения

Клиническое несоответствие — абсолютное показание к прекращению вагинальных родов выполнению кесарева сечения, так как рождения живого ребенка в таких условиях невозможно.

Анатомически узкий таз при беременности — не абсолютное показание для операции и так тоже можно родить самостоятельно. При относительно не большом плоде и его правильном предлежании, при нормально протекании беременности женщине дается такая возможность. Однако за ней устанавливается пристальное наблюдение и при признаках страданий плода или угрозе для жизни матери выполняется кесарево сечение в экстренном порядке.

Узкий таз, согласно данным статистики, встречается у 5-7% девушек. Это может быть как конституциональная особенность, так и особенности питания, развития, результат перенесенных заболеваний и травм. Своевременная диагностика помогает выбрать правильную тактику ведения родов в каждом случае. Шанс родить самостоятельно у таких женщин есть, однако процент выполнения операций кесарева сечения у них выше.