Взятие мазка при гинекологическом осмотре производится с помощью цитощетки, а затем материал помещают на стекло (для жидкостной онкоцитологии используется съемная цитощетка, которая вместе с материалом погружается во флакончик со специальной средой).
Онкоцитология шейки матки, как правило, одним мазком (влагалищная порция шейки матки) не ограничивается, поскольку существует необходимость исследования эпителия шеечного (цервикального) канала. Это происходит потому, что самой проблемной областью в отношении онкологического процесса является зона стыка (зона трансформации) - место перехода многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки (эктоцервикс) в однослойный призматический (цилиндрический) эпителий цервикального канала (эндоцервикс).
Безусловно, «ляпать» оба мазка на одно стекло при диагностике недопустимо (подобное возможно только при профосмотре), ведь они могут перемешаться и мазок окажется неадекватным.
В мазке из шейки матки молодой здоровой женщины можно увидеть клетки поверхностного и промежуточного слоя (в различных соотношениях) неороговевающего четырехслойного плоского эпителия, растущего от базальной клетки, которая в норме находится глубоко и в мазок не попадает, а также клетки призматического эпителия шеечного канала.
ПАП-тест – быстрый, недорогой, информативный метод диагностики заболеваний влагалища и шейки матки.
Главная задача цитологии шеечных мазков:- выявление атипичных клеток;- диагностика предраковых изменений (дисплазии) и рака шейки матки (РШМ).
Цервикальный скрининг (массовое исследование шеечных мазков) – метод вторичной профилактики РШМ.
Первичная профилактика РШМ - вакцинация против вируса папилломы человека ВПЧ.
Подробно о симптомах папилломавирусной инфекции у женщин и лечении ВПЧ читать здесь: Кондиломы остроконечные.
Главная задача цитологического анализа шеечных мазков – выявление атипичных клеток.
Атипичные клетки – это морфологически изменённые клетки: предраковые, раковые.
- В злокачественных атипичных клетках онкогенные мутации затрагивают как ядро, так и цитоплазму.
Цитологические признаки злокачественной атипии:
- увеличение размеров ядра;
- изменение формы и окраски ядра;
- аномалии в цитоплазме клеток.
По тяжести атипии можно предположить уровень предраковых изменений (степень дисплазии) шейки матки.
Но!Цитология не определяет глубину поражения ткани, не отличает дисплазию от неинвазивного рака (рак in situ) или инвазивной микрокарциномы. Эти задачи решает гистология.
Мазок на цитологию: расшифровка
Онкоцитология подразумевает микроскопический анализ (изучение клеточного состава и состояния органоидов клеток) материала, подозрительного в отношении онкологического процесса и взятого из любого доступного места.
В связи с этим, пациентов не должны удивлять мазки на онкоцитологию, приготовленные не только из соскобов женских половых органов, но и тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ):
- Увеличенных регионарных лимфоузлов (рак гортани, полостей носа и придаточных пазух, слюнных желез, рак полового члена, опухоли глаза и др.);
- Опухоли поджелудочной железы, печени, желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков;
- Уплотнений и узлов молочной и щитовидной желез.
Мазок на цитологию: что показывает, расшифровка, норма и патология
Содержание статьи:Мазок на цитологию или ПАП-тест у женщин имеет большое диагностическое значение, поскольку дает возможность выявить злокачественный процесс в начальной стадии и своевременно назначить терапию.
Цитологическое исследование в гинекологии
Под цитологическим анализом в гинекологии понимают микроскопические изучение на предмет типичности клеточного состава образцов, взятых из влагалища и шеечного канала. Такая диагностика дает медикам возможность делать выводы о наличии воспалительных процессов, предраковых заболеваний или же рака в репродуктивных органах пациентки.
В отличие от гистологического исследования цитологический метод является неинвазивным. То есть, при взятии биологического материала нет необходимости выполнять биопсию или прокол, и целостность ткани абсолютно не нарушается. Анализу подвергают образцы, взятые при помощи отпечатка или мазка. Для получения точных результатов необходимо тщательно соблюдать правила подготовки к обследованию. Также очень важно, чтобы анализ расшифровывал лечащий врач женщины, который примет во внимание ее жалобы и данные других методов диагностики.
На выполнение цитологического анализа обычно требуется не более суток. Если при этом было обнаружено предраковое состояние или онкологический процесс, для уточнения диагноза прибегают к инвазивным диагностическим методикам - биопсии.
Цитология особенно важна при противопоказаниях к биопсии и при обследованиях большого числа пациенток (когда необходимо выявить женщин, водящих в группу риска по развитию злокачественной патологии).
Мазок на цитологию (ПАП-тест, анализ Папаниколау) представляет собой изучение под микроскопом мазка из шейки матки с целью раннего выявления раковых заболеваний. Также этот анализ еще называют гитологический мазок или мазок на онкоцитологию. Такое обследование легко переносится пациентками, поскольку является совершенно безболезненным и не занимает много времени.
Цитологический мазок не только делает возможной своевременную диагностику клеточных аномалий, но и помогает выявить присутствие во влагалищной среде нежелательной микрофлоры. При этом точных данных о выявленных патологиях тест не дает, и в случае получения неблагоприятного результата пациентку направляют на дополнительное обследование (мазок на флору у женщин) и на анализ на ЗППП .
С помощью цитологического метода, который успешно используется в гинекологической практике уже десятки лет, можно выявить 5 видов изменений в клетках пациенток. При этом исследование является очень простым и доступным по стоимости. Проходить его врачи советуют всем женщинам возрастной категории от 18 до 65 лет как минимум раз в год. По результатам анализа можно достоверно установить наличие или отсутствие какой-либо патологии.
Показания к проведению мазка на цитологию
Мазок на цитологию желательно сдавать всем женщинам. В возрасте до 40 лет достаточно проходить такую диагностику один раз в год. Представительницам старших возрастных групп нужно обследоваться раз в 6 месяцев. Некоторые случаи являются обязательными показаниями к проведению теста. К ним относятся:
Воспаления в цервикальном канале, шейке матки, особенно если они протекают хронически.
Нарушения менструального цикла.
Проблемы репродуктивного характера.
Подготовка к хирургическим вмешательствам и другим медицинским манипуляциям.
Планирование беременности.
Подготовка к установке спирали.
Прием гормональных средств.
Диабет.
2-я и 3-я степень ожирения.
Присутствие в организме некоторых вирусов (папилломы человека, генитального герпеса).
Частая смена сексуальных партнеров.
Противопоказания для цитологического исследования
Мазок на цитологию не берут во время менструаций. Если нужно оценить присутствие атипичных клеток, не стоит проводить анализ во время воспаления влагалища и шейки. Дело в том, что большое число лейкоцитов просто «закроет» патологические клетки, и обнаружить их цитологическим методом будет невозможно.
Подготовка к мазку на цитологию шейки матки
Чтобы получить максимально точный результат, необходимо соблюдать несколько несложных правил:
Не выполнять спринцевания.
Не использовать лекарственные средства местного действия (свечи, мази и т.д.).
Подождать, когда закончатся месячные.
Не мочиться за три часа до взятия мазка.
Воздерживаться от половых актов в течение двух суток перед исследованием.
Если имеет место воспалительный процесс, при котором выделяется много секрета, болезнь необходимо пролечить и сделать контрольный мазок для подтверждения выздоровления. И только после этого имеет смысл выполнять цитологический анализ.
Взятие онкологического мазка выполняет врач-гинеколог при осмотре пациентки. Сначала с использованием зеркал доктор изучает состояние влагалища, осматривает вход в цервикальный канал и слизистую оболочку шейки. Затем с трех участков (влагалище, цервикальный канал, вход шейки матки) при помощи особой щеточки берется материал на анализ. Процедура занимает совсем немного времени и не причиняет пациенткам никаких болезненных ощущений.
Собранный материал помещают на предметное стекло, равномерно распределяют и после подсушивания передают в медицинскую лабораторию. Там мазок окрашивают специальными веществами и рассматривают под микроскопом.
При этом оценивают такие характеристики:
Размеры клеток и их строение.
Количество клеток (на определенную единицу площади).
Взаимное расположение.
Форма эпителия.
Наличие патологических изменений в клетках.
Строения многослойного плоского эпителия слизистой оболочки влагалища
А - базальный слой (а - базальные клетки, б - парабазальные клетки)
Б - промежуточный слой, В - поверхностный слой; справа изображены отдельные клетки соответствующих слоев эпителия влагалища.
После процедуры взятия материала пациентка может сразу же возвращаться к своей обычной деятельности. Никакого дискомфорта в норме быть не должно, поскольку щеточка не может травмировать ткани. Правда, существует вероятность, что будет задет маленький кровеносный сосуд. Тогда в течение 1-2 дней после анализа будут наблюдаться незначительные кровянистые выделения (прожилки). Это явление не должно вызывать у женщины беспокойства.
Шейка матки здоровой женщины покрыта цилиндрическим эпителием, а влагалище плоским. Что касается вагинальной микрофлоры, то она представляет собой не кокки, а палочки. Некоторые показатели зависят от фазы цикла - карио-пикнотический и ацидофильный индексы, базальные и парабазальные клетки, число лейкоцитов. Они дают информацию о работе яичников.
Интерпретация ПАП-теста
В зависимости от состояния эпителиальных клеток подвергнутые цитологическому исследованию мазки из влагалища делятся на пять классов (методика Папаниколау):
Класс 1. Отсутствие патологических изменений в исследованном материале. Клетки имеют нормальные размеры и форму, правильно расположены.
Класс 2. Понижена морфологическая норма некоторых клеточных элементов, что является признаком воспаления или инфекции. Такой результат может быть признаком вагиноза. В подобных случаях показана дальнейшая диагностика для постановки точного диагноза и подбора адекватной терапии.
Класс 3. В материале присутствуют единичные клетки с нарушениями в строении ядра и цитоплазмы (дисплазия или же гиперплазия). Число таких патологических клеток невелико. Пациентку направляют на повторную цитологию.
Класс 4. В исследованном мазке обнаруживаются клетки со злокачественными изменениями ядра, хроматина и цитоплазмы. Эти патологические изменения говорят о наличии у пациентки предракового состоянии.
Класс 5. Присутствие в мазке большого количества атипичных клеток (их намного больше нормы). В таком случае диагностируют начальную стадию рака.
Расшифровка мазка на цитологию по методу Бетседа
Расшифровку цитологического анализа материала, взятого из цервикального канала, выполняют по методу Бетседа. При этом учитываются расположение клеток и дискариоз (изменения в ядре). Результаты исследования могут быть такими:
Норма. Отсутствие патологии не имеет какого-либо специального обозначения.
Вагиноз, койлоцитоз – HPV.
- Дисплазия шейки матки в зависимости от степени - CIN I, CIN II или CIN III.
Рак шейки матки - Carcinoma (pax).
Термины в диагнозе при цитологическом анализе мазка шейки матки
В гинекологической практике для описания результатов цитологических исследований принято использовать такие обозначения и термины:
ЦБО. Нормальные показатели, патологических изменений нет.
Цитограмма воспаления. Показатели, говорящие о развитии воспалительного процесса (цервицита).
Лейкоцитарная инфильтрация – повышенное число лейкоцитов. Это является признаком вагиноза, экзоцервита или эндоцервита.
Койлоциты – присутствие клеток, говорящих о ВПЧ.
Пролиферация – ускорение клеточного деления. Такое состояние характерно для воспалительного процесса в матке. При сильной пролиферации имеет место запущенное воспаление.
Лейкоплакия – в мазке присутствуют патологически измененные (но при этом не раковые) клетки.
Метаплазия – один вид клеток замещается другим. Считается нормой для пациенток, которые проходили лечение неонкологических патологий матки в менопаузе. Кроме того, это состояние нормально для женщин, пребывающих в менопаузе более 6 лет.
Дисплазия – предраковая патология.
Для описания результатов анализа мазка, содержащего атипичные клетки, используются такие сокращения:
- ASC-US – наличие измененных клеток плоского эпителия с неизвестной этиологией. Чаще имеет место у пациенток старше 45, когда снижается производство эстрогенов.
- AGC – изменения цилиндрических клеток, которые могут говорить о вагинозе или каких-либо других заболеваниях. Такой результат требует дополнительной уточняющей диагностики.
- L-SIL – присутствие небольшого числа атипичных незлокачественных клеток. В этом случае пациентку направляют на дальнейшее обследование (биопсия и кольпоскопия).
- ASC-H – патологические изменения в клетках, которые свидетельствуют о предраковой патологии или же о начинающемся онкологическом процессе.
- HSIL является онкоцитологией (присутствуют измененные плоские клетки). Таким пациенткам проводят безотлагательные лечебные мероприятия, чтобы не допустить перерождения в злокачественную опухоль.
- AIS – Эта аббревиатура говорит о том, что были выявлены цилиндрические злокачественные клетки. При таких результатах необходимо срочное лечение.
В случае выявления в мазке патологически измененных клеток лаборант обязательно укажет это в письменном заключении с уточнением типа изменений. Если же в расшифровке анализа никаких особых обозначений нет, то, по всей вероятности, мазок соответствует норме. Точный диагноз на основании только этого теста поставить нельзя. Для определения характера патологии гинекологу нужно сравнить результаты разных обследований.
Сколько дней делается анализ мазка на цитологию
На цитологический анализ мазка обычно требуется от 1 до 5 суток.
Важно помнить, что онкологический процесс не возникает за несколько дней. От первых патологических изменений до злокачественного перерождения проходит довольно много времени. Поэтому своевременное выявление атипичных клеток в организме женщины дает возможность предотвратить развитие рака шейки матки. Для этих целей и был повсеместно введен доступный и простой метод ранней диагностики злокачественных клеток – цитологическое исследование мазка.
Содержание статьи
Рак шейки матки - это злокачественное перерождение эпителиальной ткани шейки матки в виде различного рода экзофитных, эндофитных или инфильтрующих разрастаний, способных к инфильтрации окружающих тканей органов и метастазированию в отдаленные органы. Шейка матки поражается раком наиболее часто. Так, заболеваемость раком шейки матки по отношению к другим локализациям экстрагенитального рака занимает второе, а генитального рака - первое место. Удельный вес рака шейки матки среди рака половых органов составляет 70-80%. Возраст женщин, поражаемых раком шейки матки, 40-60 лет. Частота рака шейки матки благодаря онкологическим профилактическим осмотрам в течение последнего десятилетия снижается.Этиология рака шейки матки
Этиология рака шейки матки , как и рака других локализаций, полностью не раскрыта. Известно, что рак шейки матки чаще всего развивается на измененном эпителии шейки матки, т. е. на фоне предраковых состояний.Установлено, что у женщин, начавших жить регулярной половой жизнью до 18-летнего возраста, рак шейки матки встречается чаще, чем у тех, чья половая жизнь началась позднее. То же самое наблюдается у женщин, вступающих в половые сношения не с одним мужчиной. В Скандинавских странах у женщин, занимавшихся проституцией, рак шейки матки встречается в 6 раз чаще, чем у остальных женщин. Известно, что у девственниц эта локализация рака почти не встречается (П. А. Боговский, 1977).
Прежде всего рак шейки матки развивается у женщин, шейка матки которых неоднократно подвергалась воздействию следующих факторов:
- а) травматизации (многократные послеродовые разрывы, искусственные аборты);
- б) хроническим воспалительным процессам (эндоцервицит, эрозия шейки матки);
- в) дегенеративным и дистрофическим изменениям плоского эпителия, покрывающего влагалищную часть шейки матки, или цилиндрического эпителия, выстилающего канал шейки матки (дискератоз, гетеротопия, метаплазия, дисплазия) в результате гормональных воздействий на эпителий шейки матки (чрезмерное эстрогенное воздействие или, наоборот, значительный дефицит эстрогенов, участвующих в митотических процессах клеток эпителия шейки матки);
- г) воздействию канцерогенов (длительное механическое раздражение шейки матки при половом сношении без соблюдения гигиены половой жизни - канцерогенные продукты смегмы);
- д) наследственная отягощенность (предрасположенность).
- заражение больной вирусом папилломы человека (ВПЧ), а также вирусами генитального герпеса и цитомегаловируса;
- прием гормональных контрацептивов и тказ отказ от барьерных (презервативов, колпачнов);
Хоть и неоднократно можно встретить статьи, которые хвалят оральные контрацептивы, все же, рекомендуем Вам ознакомиться с блоком ссылок синего цвета справа (елсли вы его не видите - обновите страницу) - ранее начало половой жизни - от 13 до 18 лет;
- частая смена половых партнеров;
- курение;
- спегма как результат недостатачной гигиены;
- плоскоклеточный , т. е. развивающийся из клеток плоского эпителия, выстилающего, как правило, влагалищную часть шейки матки;
- железистый (аденокарцинома), т. е. рак, развивающийся из цилиндрического эпителия, выстилающего канал шейки матки.
В зависимости от преобладания в опухоли эпителиальных компонентов или соединительнотканной стромы различают соответственно рак-мозговик и скирр.
Различают три степени зрелости рака шейки матки: зрелая форма (дифференцированный рак); рак средней степени зрелости (малодифференцированный рак) и незрелая форма рака шейки матки (недифференцированный рак).
Чем больше дифференцированых плоских или цилиндрических клеток, тем большая степень зрелости рака, а чем более зрелая форма опухоли, тем менее она злокачественна и наоборот.
Гистологическая структура опухоли не всегда является прогностическим признаком. Злокачественность и чувствительность ее к радиоизлучению зависит от многих индивидуальных эндогенных и экзогенных факторов.
Клинические формы рака шейки матки
Клинически различают рак влагалищной части и рак канала шейки матки. Как правило, рак влагалищной части шейки матки развивается из многослойного плоского эпителия, выстилающего ее, а рак канала - из цилиндрического эпителия. Однако бывает и наоборот (в редких случаях), когда рак развивается из эктопированного (зародышевого) цилиндрического эпителия в области влагалищной части шейки матки и из эктопированного плоского эпителия в области канала.Существуют три формы рака шейки матки: экзофитная (чаще), эндофитная и смешанная (как исключение). Экзофитная форма рака, как правило, видна на ранних стадиях развития. Диагностика эндофитной формы рака, развивающегося в канале шейки матки, на ранних стадиях развития порой затруднена. Поэтому рак канала шейки матки нередко диагностируется в поздних (иногда запущенных) стадиях развития.
Внешний вид опухоли разнообразный. В одних случаях на шейке видна типичная раковая опухоль, в других - в результате распада (изъязвления) опухоли видны язвы. Промежуточной формой является раковая инфильтрация шейки матки без изъязвлений и разрастаний на слизистой оболочке влагалищной части, которая в этих случаях имеет почти нормальный вид, а злокачественность новообразования определяется только характерной для рака плотностью и кровоточивостью шейки матки.
Экзофитный рак имеет вид «цветной капусты» или различных бугристых разрастаний. Опухоль иногда заполняет весь просвет влагалища, имеет тенденцию к периферическому росту, может распространяться на своды влагалища. Бугристая форма рака шейки клинически протекает более злокачественно, чем рак в виде «цветной капусты».
Эндофитная форма рака , как правило, начинает рост со стороны шейки матки, опухоль распространяется на параметрий в сторону прямокишечно-маточного углубления и мочевого пузыря. Инфильтраты, распадаясь и изъязвляясь, могут перфорировать в брюшную полость, прямокишечно-маточное углубление и мочевой пузырь.
При язвенной форме рака шейка матки частично или полностью разрушена, имеет вид воронкообразного углубления, идущего в глубь канала и широким основанием обращенного в просвет влагалища. Нередко вместе с шейкой матки разрушается один из сводов влагалища. Края язвы в таких случаях плотны, подрыты, язва имеет мелкобугристую поверхность, часто покрыта серым налетом.
Пути распространения рак шейки матки
Рак шейки матки распространяется на окружающие ткани и влагалище; мочевой пузырь, мочеточники и прямую кишку; придатки матки; в отдаленные органы и ткани.Распространение опухоли на окружающие ткани и влагалище. Наиболее часто раковая опухоль инфильтрирует своды и верхнюю треть влагалища. Это объясняется тесной связью влагалища и шейки матки.Пути распространения опухоли с шейки матки на стенки влагалища следующие: per continuitatem - прорастание стенки влагалища в месте соприкосновения ее с опухолью; по лимфатическим путям в различные отделы влагалища; путем контактной имплантации в местах соприкосновения опухоли со стенкой влагалища; ретроградные метастазы из раковых тромбов, образующихся в венах.Внешний вид влагалища при раковой инфильтрации различный:
на слизистой оболочке влагалища могут быть отдельные сосочковые разрастания, иногда они более компактны и крупнобугристы;
при эндофитной форме плотные узлы расположены в подслизистой основе без прорастания слизистой оболочки.
Нередко опухоль распространяется на тело матки. При раке шейки матки всегда поражается околоматочная клетчатка и регионарные лимфатические узлы.
Распространение опухоли на мочевой пузырь, мочеточники и прямую кишку идет, как правило, контактным путем. Инфильтрация мочевого пузыря обычно наблюдается при локализации опухоли на передней губе шейки матки, прямой кишки - на задней.
При цистоскопии в области слизистой оболочки мочевого пузыря отмечается гиперемия (сдавления, иногда чередующиеся с глубокими бороздами, и тромбоз вен), в более запущенных случаях - подушкообразный отек. Буллезный отек слизистой оболочки наблюдается при тяжелом поражении пузыря. При прорастании опухолью слизистой оболочки мочевого пузыря отмечается наличие узелков или сосочковых разрастаний. При этом характерны дизурические явления.
Мочеточник, будучи даже «замурованным» в раковый инфильтрат, как правило, не прорастает опухолью. Чаще наблюдается сдавление его раковым параметральным инфильтратом, препятствующее оттоку мочи. Вначале выше места сдавления мочеточник расширяется, затем развивается гидро- или пиелонефроз. В таких случаях больные погибают от уросепсиса или уремии.
При массивной инфильтрации опухолью заднего параметрия процесс распространяется нч прямую кишку. Слизистая оболочка прямой кишки длительное время не прорастает опухолью. Поражение слизистой оболочки прямой кишки ведет к образованию прямокишечно-влагалищного свища или к развитию относительной непроходимости.
Распространение опухоли на придатки матки наблюдается чрезвычайно редко. Как правило, придатки матки поражаются при раке тела матки.
Метастазы в отдаленные органы и ткани
Рак шейки матки обычно длительное время не метастазирует в отдаленные органы. В запущенных случаях метастазы чаще всего отмечаются впечени и легких. В отдельных случаях (даже при незапущенном раке шейки матки - операбельном) можно выявить метастазы в левом надключичном лимфатическом узле (Вирховский метастаз), а также в позвоночном столбе.Клинико-анатомическая классификация рака шейки матки
В зависимости от распространения опухоли согласно международной классификации различают четыре стадии рака шейки матки:I стадия.
- Рак строго ограничен шейкой матки.
- Параметральный вариант - инфильтрация параметрия с одной или обеих сторон без перехода на стенку таза.
- Влагалищный вариант - инфильтрация влагалища без перехода на его нижнюю треть.
- Эндоцервикально-корпоральный вариант - развивается эндоцервикально с частичным переходом на тело матки.
- Параметральный вариант - инфильтрация стенки таза с одной или обеих сторон, при ректальном исследовании нет свободного промежутка между опухолью и стенкой таза.
- Влагалищный вариант - рак переходит в нижнюю треть влагалища.
- Тазовые метастазы при относительно малом первичном поражении шейки матки, на стенке таза прощупываются изолированные метастазы в лимфатических узлах.
- Везикальный вариант поражения - переход опухоли на мочевой пузырь, что подтверждается цистоскопическим исследованием или выясняется в связи с наличием свища.
- Ректальный вариант - переход опухоли на прямую кишку.
- Дистальный метастатический вариант - переход опухоли за границы малого таза; опухоль определяется над входом в таз, реже - вне входа во влагалище.
Кроме указанной классификации в международном масштабе разработаны классификации по системе TNM, гдеT (tumor) - состояние первичного опухолевого очага, N (nodes) - состояние регионарных лимфатических узлов; М (metastases) - наличие отдаленных метастазов.
Рекомендуются следующие обозначения:
- Т - первичная опухоль;
- T is - преинвазивная, или са in situ;
- Т х - карцинома, ограниченная только шейкой матки;
- T 1a - преклиническая инвазивная карцинома, т. е. случаи, когда рак может быть диагностирован только гистологически (категория Т) а соответствует Т0 опухоли других локализаций);
- Т 1 - клинически инвазивная карцинома;
- Т 2 - карцинома, распространяющаяся за пределы шейки матки, но не достигающая стенок матки, или карцинома, вовлекающая стенки влагалища без распространения на нижнюю часть влагалища;
- Т 2а - карцинома, захватывающая только влагалище или тело матки (т. е. без инфильтрации параметрия);
- Т 2б - карцинома, инфильтрирующая параметрий с вовлечением (или без такового) влагалища или тела матки;
- Т 3 - карцинома, захватывающая нижнюю часть влагалища или достигающая стенок таза (нет свободного пространства между опухолью и стенкой таза);
- Т 4 - карцинома, выходящая за пределы малого таза или вовлекающая слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки (наличие буллезного отека - недостаточное доказательство для классификации распространенности опухоли как Т4).
- N - вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов.
Могут быть приняты две категории: - N x - тазовые лимфоузлы определить невозможно. Добавочное гистологическое исследование может установить N7 или N1;
- N 2 - пальпируются фиксированные плотные инфильтраты на стенке таза при наличии свободного пространства между ними и опухолью.
- М - дистальные метастазы:
- М 0 - дистальных метастазов нет;
- М х - дистальные метастазы имеются.
- Iа - предраковые заболевания;
- Iб - подозрение на рак;
- II - рак, при котором требуются специальные методы лечения;
- IIa - рак, при котором требуются радикальные (комбинированные) методы лечения;
- III - практически здоровые;
- IV - рак, при котором требуется симптоматическое лечение.
Клиника рака шейки матки
Классической клинической картиной для рака шейки матки является триада симптомов: бели, кровотечения, боль.Рак шейки матки в начальных стадиях развития протекает без всяких симптомов и его диагностируют обычно при онкопрофилактических осмотрах. Рак шейки матки - видимое глазу заболевание, поэтому всякий запущенный случай рака (III-IV стадии) является чрезвычайным происшествием. Благодаря наличию в нашей стране широкой сети поликлинических и стационарных онкологических учреждений, раннее выявление рака и предраковых заболеваний шейки матки привело к значительному снижению процента не только запущенного, но и первично регистрируемого рака шейки матки.
Появление одного из трех симптомов может указывать на далеко зашедшую стадию заболевания.
Бели при раке шейки матки
Больные обращаются к врачу с жалобами на появление белей (водянистых, окрашенных кровью, без запаха или зловонных) в межменструальном периоде. Появление белей обусловлено разрушением межтканевых лимфатических щелей и лимфатических сосудов при отторжении некротизировавшихся частей опухоли. Задержка выделений во влагалище и присоединение инфекции обусловливает их зловонный запах. Примесь крови придает им характерный вид мясных помоев. Гнойные бели для рака матки не характерны.Кровотечения при раке шейки матки
Кровотечения могут быть в виде мажущихся выделений, связанных или не связанных с менструальным циклом (чаще ациклические маточные кровотечения), обильных, однократных или многократных.Характерны контактные кровотечения, появляющиеся при половом сношении, поднятии тяжести, влагалищном исследовании, тряской езде, запоре. Кровотечения появляются в результате разрыва мелких, поверхностно расположенных сосудов опухоли, стенки которых хрупкие, тонкие, воспалительно изменены и местами некротичны. Появление кровянистых выделений в менопаузе, как правило, свидетельствует о наличии злокачественной опухоли.
Боль при раке шейки матки
Характер и локализация боли также различны. Чаще всего боль отмечается в пояснице, в крестце, внизу живота, в прямой кишке. Для запущенных случаев характерна боль в бедре (чаще в левом), обусловливаемая инфильтратами у стенки таза (чаще с левой стороны). Нужно помнить, что боль является поздним признаком, указывающим на вовлечение в процесс лимфатических узлов и клетчатки таза с образованием инфильтратов, сдавливающих нервные стволы и нервные сплетения таза.Появление патологических явлений со стороны мочевого пузыря и прямой кишки также указывает на далеко зашедшую стадию рака. При этом отмечается учащенное мочеиспускание. Неполное опорожнение мочевого пузыря (остаточная моча) способствует развитию цистита, а прорастание инфильтратом стенки пузыря ведет к образованию шеечно-пузырного или влагалищно-пузырного свища. Сдавление мочеточников приводит к задержке мочи, развитию гидро-, пионефроза и уремии. В запущенных случаях наблюдаются также диспепсические явления.
Прорастание раковой опухоли в прямую кишку вызывает кишечные кровотечения и образование прямокишечно-влагалищных свищей. РакоЕая кахексия не характерна для таких случаев. Если кахексия наступает, то на позднем этапе развития опухоли, что обусловлено различными осложнениями (сепсис, уремия, пневмония, рвота, кровотечения и анемия).
Непосредственной причиной смерти в запущенных случаях, как правило, является:
- тяжелая местная инфекция, переходящая в сепсис и перитонит;
- инфекция мочевых путей (пиелонефтит, уремия);
- тромбоз сосудов (легких, брыжейки кишок);
- острая анемия в результате обильных кровотечений; метастатическая пневмония.
Диагностика рака шейки матки
Анамнез.Уже при выяснении некоторых вопросов анамнеза можно предварительно заподозрить рак.
При собирании анамнеза необходимо учитывать следующие вопросы:
- а) количество беременностей, абортов, родов. Течение послеабортного и послеродового периодов. Этот вопрос имеет большое значение, так как известно, что рак шейки матки развивается чаще у многорожавших, где имели место травмы шейки матки (размозжения, разрывы);
- б) были ли заболевания шейки матки (хронический эндоцервицит, эрозия, дисплазия, лейкоплакия, полипы, эктропион) и каким методам лечения подвергались (хирургический, криохирургический, электроконизация, электрокоагуляция, влагалищные тампоны);
- в) начало заболевания, длительность течения, характер отдельных симптомов (бели, боль, кровотечения, особенно контактные).
Бимануальное влагалищное исследование
При влагалищном исследовании определяют поверхность, консистенцию и подвижность шейки матки (в поздних стадиях определяется характерная плотность и потеря эластичности ткани шейки матки), форму опухоли, ее размеры и характер (экзофитная, эндофитная и смешанная формы).- При экзофитной форме рака (частота 30-35%) определяются плотные крупно- или мелкобугристые образования, занимающие часть или всю шейку матки.
- При эндофитной форме (частота 50-55%) шейка матки представляется разбухшей, плотной, неэластичной, поверхность ее гладкая (если слизистая оболочка не изъязвлена). Подвижность шейки матки ограничена из-за инфильтрации сводов влагалища.
- При смешанной форме , когда наряду с экзофитным ростом опухоли наблюдается инфильтрация ее в глубину шейки матки (частота 15%), последняя бывает совершенно разрушена с образованием на ее месте кратерообразной язвы, окруженной плотными хрупкими краями, раковый инфильтрат переходит на своды влагалища. Такая форма опухоли характерна для запущенного рака.
Признак Сиредея имеет большое диагностическое значение. Влагалищное исследование заканчивается ощупыванием стенок влагалища, определением подвижности матки, состояния придатков, околоматочной клетчатки и области близлежащих органов (мочевого пузыря и прямой кишки).
Осмотр с помощью влагалищных зеркал следует проводить до бимануального исследования (обычно после бимануального исследования в результате кровотечения смазывается картина в области шейки матки и последующий осмотр с помощью зеркал затруднен). С этой целью лучше всего пользоваться ложкообразным зеркалом и влагалищным подъемником. При этом вид раковой опухоли разнообразен. Экзофитная форма рака имеет вид крупно- или мелкобугристых разрастаний (вид «цветной капусты»). При распаде опухоли имеются изъязвления с кратерами. При прикосновении зондом, пинцетом, иногда ватным шариком появляется кровотечение. При эндофитной форме рака шейка матки раздута (бочковидной формы), плотна, слизистая оболочка темно-багрового цвета. Нередко на поверхности слизистой оболочки отчетливо видна сеть мелких кровеносных сосудов, кровоточащих при прикосновении. При распаде опухоли шейка матки частично или полностью разрушена с образованием глубокой язвы с неровными изрытыми краями и бугристым дном. Дно язвы покрыто грязно-серым налетом. Отделяемое язвы - мутная серозная (иногда с примесью крови) жидкость. Малейшее травмирование язвы вызывает кровотечение.
При развитии опухоли в канале шейки матки внешний вид шейки может быть нормальным. Однако введение зонда или цервикоскопа в канал вызывает кровотечение из пораженного участка. Большие трудности встречаются при диагностике начальных форм рака. Следует помнить, что чем чаще врач будет думать о возможности рака, тем меньше он пропустит начальных случаев (А. И. Серебров). Во всех сомнительных случаях необходима биопсия. Влагалищное исследование и осмотр шейки матки должны проводиться с осторожностью, ибо всякое травмирование ее способствует распространению ракового процесса.
Кольпоскопия
При помощи обычного кольпоскопа можно рассматривать пораженный участок шейки матки при увеличении до 40 раз. Поверхность шейки матки осматривается при освещении через оптическую систему линз. В нашей стране наиболее распространены бинокулярные кольпоскопы Гинзельмана. Диафаноскопия имеет более широкие диагностические возможности, так как позволяет использовать метод флуоресцентного анализа, заключающийся в наблюдении вторичного свечения тканей при ультрафиолетовом облучении. Кольпоскопическое исследование позволяет выявить начальные стадии злокачественного процесса, которые при осмотре невооруженным глазом не обнаруживаются.Кольпоскопическое выявление сосудистой атипии имеет первостепенное значение в диагностике ранних форм рака шейки матки. При этом в области патологического очага на фоне белесой, иногда аморфной ткани выявляются хаотически расположенные, возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки, неанастомозирующие сосуды причудливой формы. Они сильно извиты (штопорообразная или шпилькообразная форма), не суживаются под воздействием 3% раствора уксусной кислоты и других сосудосуживающих средств, легко травмируются и кровоточат.
При кольпоскопии видно, что очаги распространенного рака возвышаются над окружающей слизистой оболочкой, имеют подрытые или валикообразные края, неровную бугристую поверхность.
Кольпомикроскопия
При помощи кольпомикроскопа можно увеличить исследуемый участок в 250-300 раз. При этом проводится прижизненная окраска клеток эпителия шейки матки гематоксилин-эозином. Введенный во влагалище и приложенный к тканям шейки матки тубус (оптическая система - линза) позволяет рассматривать покровный эпителий влагалищной части шейки матки вплоть до базальной мембраны.При раковом перерождении эпителия видны атипические клетки с множеством атипически делящихся ядер, а также их полиморфизм. Клетки многоядерны, ядра различной формы и величины. Видны митозы и анизоцитоз раковых клеток. Особенно данный метод ценен при диагностике внутриэпителиального рака. Что касается инвазивного рака, то окончательный диагноз устанавливается на основании результатов биопсии материала, полученного из шейки матки. Кольпомикроскопические исследования не позволяют дать ответ на вопрос, проросла ли базальная мембрана раковыми клетками, а значит, и дать ответ на вопрос - инвазивный рак или внутриэпителиальный.
Цитологический метод
Цитологический метод диагностики основан на исследовании эпителиальных клеток, постоянно отторгающихся с поверхности опухоли. Папаниколау предложил специальные краски для окрашивания мазков, которые дают дифференцированную окраску клеточных элементов. Приготовление мазков осуществляют следующими способами:- Стеклянной трубочкой с резиновым баллоном насасывают скопившиеся в заднем своде влагалища выделения, наносят их тонким слоем на предметное стекло, сушат, окрашивают и исследуют под микроскопом.
- Делают поверхностный соскоб из измененных участков шейки матки, ткань наносят на предметное стекло.
- Обильные выделения собирают и центрифугируют, а из полученного осадка делают мазки.
- Ю. Т. Коваль разработал метод обработки выделений из влагалища слабым расгвором уксусной кислоты (устранение примеси крови).
- Материал можно получить при помощи отпечатков с поверхности шейки матки. С этой целью небольшое (1,5 х 1,5 см), хорошо высушенное предметное стекло захватывают корнцангом и прикладывают к шейке матки с тем, чтобы получить тонкий прозрачный отпечаток. После просушки препарат погружают на 3-5 мин в смесь Никифорова и окрашивают краской Гимза.
Биопсия
Биопсия (взятие живой ткани и гистологическое исследование ее) является решающим методом диагностики рака шейки матки. С этой целью с подозрительного участка шейки матки после кольпоскопии берут кусочек ткани при помощи скальпеля или конхотома, чтобы в биопсированный кусочек попала и здоровая ткань шейки матки. Биопсию проводят у всех больных с подозрением на рак шейки матки или у которых макроскопически уже установлен рак. Не следует делать биопсию во время менструации или за несколько дней до нее, а также брать ткань из некротизировавшихся участков опухоли. Больным, у которых клинически имеется подозрение на рак шейки матки, а в гистологическом препарате раковых тканей или клеток не выявлено, несмотря на отрицательный гистологический ответ, проводят лечение, как при раке. Таким образом, окончательный выбор тактики лечения остается за клиницистом. Только биопсия, дающая положительный ответ, имеет абсолютное значение; отрицательный ответ свидетельствует о том, что был исследован кусочек здоровой ткани (в биопсированный кусочек измененная ткань не попала). Отрицательный ответ, полученный от патогистолога, еще не дает права клиницисту сказать, что данная шейка матки не поражена раком.Помимо обычной биопсии, некоторые врачи применяют биопсию при помощи губки, которую изготовляют из желатина или целлюлозы. С помощью губки можно захватить и удержать в ней мельчайшие кусочки тканей и группы клеток. Губку берут пинцетом или корнцангом и легко, осторожно потирают о поверхность подозрительной ткани. В порах губки застревают слущивающиеся клетки. После этого губку фиксируют в 10% растворе формалина, затем заливают парафином и нарезают на микротоме для микроскопического исследования.
Радиофосфорная диагностика
Радиофосфорная диагностика (введение радиоактивного фосфора с последующей регистрацией радиоактивных импульсов в области шейки матки при помощи щупа «Радиометра») основана на избирательном усиленном поглощении раковыми клетками радиоактивного фосфора (Р32). Данный метод не получил широкого распространения в практике из-за его неспецифичности.Проба Шиллера
Шейку матки смазывают раствором Люголя. При этом нормальный эпителий слизистой оболочки шейки матки окрашивается в темно-бурый цвет (в клетках много гликогена), воспаленно измененный эпителий - в желтый (в клетках недостаточно гликогена), при раке шейки матки слизистая оболочка бледного цвета, т. е. не окрашивается (в раковых клетках очень мало гликогена). Таким образом, при раке, лейкоплакии и гиперкератозе эпителий не воспринимает окраски и проявляется бледными пятнами на темно-коричневом (буром) фоне. Граница пятен резко ограничена.Проба Хробака
Проба Хробака заключается в следующем. Пуговчатым зондом надавливают на подозрительный участок шейки матки. Если зонд легко проникает в глубину ткани, вызывая при этом кровотечение, значит, имеется раковое поражение шейки матки.Прямокишечно-брюшностеночное исследование
Прямокишечно-брюшностеночное исследование в диагностике рака шейки матки обязательно, особенно при определении стадии заболевания. Только при ректальном исследовании можно определить состояние крестцово-маточных связок, инфильтрация которых происходит раньше инфильтрации параметрия, и степень вовлечения прямой кишки в опухолевый процесс (фиксация кишки к опухоли, инфильтрация стенок, подвижность слизистой оболочки).Цистоскопия имеет большое значение в диагностике рака шейки матки, особенно при определении степени распространения ракового процесса по направлению к мочевому пузырю, при выборе метода и контроля лучевой терапии. Изменения в мочевом пузыре (выпячивание стенки пузыря над опухолью шейки матки, расширение сосудов, отек в области сфинктера, складчатость слизистой оболочки), которые наблюдаются в относительно ранних стадиях заболевания, обусловлены механическими причинами и застойными явлениями. Наличие диффузного или буллезного отека, изменения со стороны устьев мочеточника свидетельствуют о вовлечении в опухолевый процесс околопузырной клетчатки.
Дифференциальную диагностику рака шейки матки следует проводить со следующими заболеваниями: саркома шейки матки, распадающиеся полипы и фибромиома, аденоматозные разрастания (доброкачественная аденома), кондилома, децидуома, хоринэпителиома, эндометриоз, твердый шанкр, туберкулез, сибирская язва, актиномикоз. В этих случаях решающее значение имеет биопсия.
Лечение рака шейки матки
Лечение при раке шейки матки в ранних стадиях (в основном I, реже II стадия) проводится комбинированным методом. Комбинированный метод включает расширенную экстирпацию матки по методу Вертгейма и лучевую терапию. Лучевая терапия обычно проводится в после- (на 8-10-й день после операции) или в дооперационном периоде. Рак шейки матки II-III стадии подлежит сочетанной лучевой терапии (сочетание дистанционного облучения с внутриполостной радиотерапией). При раке IV стадии показаны паллиативная операция и симптоматическое лечение.
Расширенная экстирпация матки по методу Вертгейма является одним из самых крупных оперативных вмешательств, в хирургии брюшной полости. Суть oneрации заключается в удалении матки с придатками и верхней трети влагалища. При этом параллельно удаляется клетчатка, окружающая матку, влагалище, прямую кишку и мочевой пузырь, клетчатка, в которой заложены лимфатические железы (коллекторы раковых клеток) по ходу наружной и внутренней подвздошных артерий, в области бифуркации общей подвздошной артерии, а также клетчатка от стенок таза в области запирательных отверстий; отделение клетчатки проводится вниз до стенок ишиоректального отверстия.
Комбинированный метод включает в себя хирургическое вмешательство и предоперационное (половинная курсовая доза) и послеоперационное облучение. Общая очаговая доза при облучении - до 5000 рад на каждую сторону параметрия в точке В (зона лимфогенного метастазирования). Перед операцией Губарева - Вертгейма в абластических условиях рекомендуется (Н. С. Бакшеев) вводить цитостатические препараты внутривенно или эндолимфатически. Комбинированному лечению подлежат больные с инвазивным раком I стадии и маточным вариантом рака II стадии.
Сочетанный лучевой метод включает применение дистанционных методов наружного облучения и внутриполостной кюритерапии. Применяется также трансвагинальный метод облучения, где не имеется закрытых радиоактивных препаратов, а также метод радиохирургии (облучение операционного поля во время операции).
Наиболее широко распространен сочетанный метод лучевой терапии. Он представляет собой модификацию метода «чередования» и заключается в том, что лечение начинается с наружного дистанционного облучения, а через 8-10 дней присоединяется внутриполостная кюритерапия и лечение продолжается чередованием двух способов облучения.
Наиболее часто используемые поля облучения следующие: подвздошные, крестцовые, ягодично-копчиковые. Перед началом лечения индивидуально для каждой больной составляется картограмма облучения.
Разовая доза на поле - 200 рад, 2 поля в день. Суммарная экспозиционная доза на каждое поле 2000-2500 рад.
Внутриполостная кюритерапия осуществляется аппликацией радиоактивных препаратов (Со00, калифорний 100°) к шейке матки, боковым сводам влагалища и введением их в канал шейки и полость матки.
Длительность аппликаций колеблется от 24 до 48 ч. Общее количество радиоактивного вещества - 20-40 мг. Количество аппликаций 6-8, с таким расчетом, чтобы доза в точке А составляла 6000-8000 рад, а в точке В - 1500-1800 рад.
При сочетанном лучевом лечении очаговая доза при раке I стадии в точках А должна составлять 6500-7000 рад, в точках В - 4000-4500 рад (канцероцидная доза); при раке II стадии в точках А - 7500-8000 рад, в точках В-5000-5800 рад; при раке III стадии в точках А-8000-8500 рад, в точках В-5800 - 6000 рад.
Близкофокусная внутривлагалищная рентгенотерапия (при экзофитных формах рака шейки матки) назначается одновременно с наружным облучением ежедневно, разовая доза 500-600 рад, суммарная очаговая - до 10 000 рад.
При плоскоклеточном раке шейки матки применяются цитостатические препараты (цитембена, фентос) по схеме. При железистых формах рака рекомендуется 25% раствор 17-оксипрогестерона капроната по схеме.
В послеоперационном периоде больная подлежит обязательному лучевому лечению (рентген- или гамма-терапии). В настоящее время рентгентерапия применяется редко. При раке женских половых органов применяется радиоактивный кобальт (Со-60) в виде гамма-облучения при помощи аппаратов «Луч» или «РОКУС» (для наружного облучения на расстоянии) и в виде «игл», «цилиндров», «бус», которые прикладывают к шейке матки или вводят в полость ее (полостная радиотерапия). Интервалы между аппликациями 3-4 дня, всего аппликаций 8-9. В последнее время применяют радиоактивное золото. При впрыскивании радиоактивного золота Аи198 в виде коллоидного раствора в околоматочную клетчатку радиоактивные частицы быстро фагоцитируются и по лимфатическим путям переносятся в лимфатические узлы. Некоторые авторы с этой целью рекомендуют применять радиоактивный иридий. Количество энергии, поглощенной тканями малого таза, зависит в первую очередь от расположения источника излучения. Приняты условные обозначения областей (точки А и В), на которые рассчитывают дозы. Точка А расположена на 2 см выше бокового свода влагалища и отстоит на 2 см в сторону от оси, проходящей через продольную ось матки. Она находится примерно в месте пересечения маточной артерии с мочеточником. Точка В расположена на уровне точки А и отстоит на 5 см в сторону от продольной оси матки. Точка В расположена в зоне, соответствующей местоположению лимфатических узлов по ходу крупных сосудов таза. Зная дозу, поглощенную тканями в зоне названных точек, мы можем составить представление о равномерности распределения лучевой энергии в малом тазу. Об источниках излучения высоких энергий и дозировке энергии при лечении рака матки. Параллельно назначают общеукрепляющее лечение (витамины, антианемические средства), а также лечение, направленное на повышение иммунологической реактивности организма больной: гемотрансфузии, переливание белковых препаратов, введение анаболических гормонов, спленин, АЦС (антиретикулярная цитотоксическая сыворотка обладает специфическим свойством усиливать защитную, трофическую, пластическую и барьерную функции соединительной ткани, а также угнетать продукцию ФСГ).
При недостаточной эффективности комбинированной терапии рекомендуется вводить в лимфатические сосуды цитостатические (бензотеф и др.) или радиоактивные вещества для профилактики и лечения метастазов в лимфатических узлах.
Гормонотерапия и химиотерапия при раке шейки матки не нашли применения из-за их низкой эффективности.
Рак шейки матки и беременность
Беременность не всегда ускоряет развитие ракового процесса шейки матки, но затрудняет его лечение. Рак шейки матки в сочетании с беременностью встречается сравнительно редко (0,01-0,1%).Беременность может наступить на фоне рака и наоборот. Чаще рак встречается у беременных после 35 лет (не исключена возможность его развития и в более молодом возрасте). Благодаря взятию на учет всех беременных в ранние сроки беременности (в женской консультации у всех женщин шейку матки осматривают с помощью зеркал), рак шейки матки у беременных выявляется в ранних стадиях его развития.
При операбельном раке шейки матки в ранние сроки беременности (до 12 недель), как правило, проводят расширенную экстирпацию матки по Вертгейму (без предварительного искусственного удаления плодного яйца) с последующей лучевой терапией. В поздних сроках беременности показано кесарево сечение (если плод жизнеспособный) с последующей расширенной экстирпацией матки по методу Вертгейма и гамма-терапией. При II стадии заболевания и в поздних сроках беременности делают кесарево сечение и расширенную экстирпацию матки, затем назначают сочетанную лучевую терапию.
Рак шейки матки излечим, если он будет подвергнут радикальному лечению в начале заболевания. И если еще и по настоящее время большое количество больных погибает, несмотря на предпринятое лечение, то происходит это потому, что значительное число их является на лечение уже в запущенных стадиях болезни.
Таким образом, эффективность лечения всецело зависит от раннего распознавания болезни. Поэтому ранняя диагностика заболевания в проблеме противораковой борьбы имеет очень большое значение.
В учебниках обычно описывается классическая триада симптомов рака шейки матки: бели, кровотечения, боли.
Не отрицая, что при вполне развившейся опухоли (нередко перешедшей уже в запущенную стадию) обычно имеется один из этих симптомов или та или иная комбинация таковых, мы считаем необходимым подчеркнуть, что в начале своего развития рак шейки матки в абсолютном большинстве случаев не дает заметных для больной симптомов, а такие симптомы, как бели, кровотечения в том или ином виде и боли, во-первых, являются симптомами не только рака, но и целого ряда других заболеваний женских половых органов, а во-вторых, их появление при раке указывает обычно на уже далеко зашедший процесс, т. е. они обнаруживаются тогда, когда раковая опухоль начинает распадаться.
Если опухоль начинает распадаться рано, в начальных стадиях своего развития, то рано появляются те или иные симптомы; в тех же случаях, когда опухоль долго не распадается, симптомы обычно отсутствуют, несмотря на то, что опухоль широко распространилась.
Бели могут быть различного характера: водянистые, окрашенные кровью, без запаха или зловонные. Появление их обусловлено вскрытием межтканевых лимфатических щелей и лимфатических сосудов при отторжении некротизировавшихся частей опухоли. Задержка этих выделений во влагалище и присоединяющаяся инфекция способствуют развитию запаха. Примесь крови придает им характерный вид мясных помоев. Гнойные бели не характерны для рака шейки матки. Кровотечения могут носить характер небольших кровянистых выделений, однократных или многократных обильных кровотечений или же бывают связаны с различными расстройствами менструального цикла.
Для рака шейки матки очень характерны так называемые контактные кровотечения, появляющиеся вследствие местной, даже очень легкой травмы, - спринцевание, половые сношения, твердый стул, тряская езда, напряжение при подъеме тяжести, внутреннее исследование пальцем или зеркалом и т. п. Эти кровотечения возникают в результате разрыва мелких сосудов опухоли, которые расположены поверхностно; стенки их очень тонки, хрупки, воспалительно изменены и местами некротичны. Для женщин, уже не менструирующих, появление крови из половых органов в большом проценте случаев указывает на развитие у них злокачественной опухоли.
Локализация болей так же различна, как и характер. Чаще всего приходится слышать жалобы на боли в пояснице, крестце, внизу живота и прямой кишке. Для запущенных случаев характерны боли в бедре (чаще в левом), обусловливаемые инфильтратами у стенки таза, которые, как известно, чаще наблюдаются с левой стороны. Нужно всегда помнить, что боль является поздним признаком, указывающим на вовлечение в процесс лимфатических узлов и клетчатки таза с образованием инфильтратов, сдавливающих нервные стволы и нервные сплетения таза.
Резюмируя сказанное о симптомах развившегося рака шейки матки, необходимо отметить, что они обращают на себя внимание своим упорством, длительностью или во всяком случае частой повторяемостью.
Появление симптомов со стороны мочевого пузыря и прямой кишки - частые позывы и учащенное мочеиспускание, тенезмы - также обычно служит указанием на запущенность болезни.
Прорастание стенки пузыря раковой опухолью ведет к образованию свища.
Сдавление мочеточников раковыми инфильтратами ведет к задержке мочи, развитию явлений со стороны почек (гидро- и пионефроз) и, наконец, к уремии. Прорастание опухоли в кишку вызывает сначала появление крови в стуле, а затем образование свища.
Кахексия для рака шейки матки не характерна или появляется поздно, в далеко зашедших стадиях болезни, и вызывается, по-видимому, упадком питания и нарушением общего обмена веществ в организме, а также интоксикацией продуктами распада опухоли и почти всегда сопутствующей инфекцией.
Диагностика уже развившегося рака шейки матки несложна. Трудно диагностировать только действительно начальные случаи, когда на шейке матки нет еще явно выраженных опухолевых образований, а имеется или подозрительная эрозия, или ограниченная инфильтрация ткани (уплотнение).
Если придерживаться принципа, что ни одна больная с подозрением на рак не может быть отпущена из-под наблюдения до тех пор, пока это подозрение не будет исключено или подтверждено, то своевременная и действительно ранняя диагностика для больной будет обеспечена.
Анамнез . Уже тщательно и умело собранный анамнез может дать достаточные основания для того, чтобы заподозрить рак шейки матки. Выявляя анамнестически подозрительные случаи и направляя таких больных для обследования к специалисту, лица среднего медицинского персонала могут в значительной мере способствовать ранней диагностике рака.
Содержимое
Чтобы сохранить здоровье, женщине рекомендовано своевременно проводить профилактическую диагностику и лечение гинекологических заболеваний с регулярным посещением гинеколога. При отсутствии жалоб и хронических патологий рекомендовано профилактическое посещение врача ежегодно.
Гинекологический осмотр является основой для определения нормы микрофлоры влагалища и клеточного состава шейки матки.
Одной из стандартных гинекологических процедур является исследование содержимого влагалища и уретры на флору и онкоцитологию. Мазки берутся у каждой женщины.
Мазок на онкоцитологию и флору проводится ежегодно при отсутствии патологии, а на флору дополнительно у женщин с жалобами со стороны детородных органов.
Лейкоциты и шейка матки
Лейкоциты считаются одним из основных составляющих организма человека, относящимся к белому ростку крови. Основной функцией лейкоцитов является защита от вредононосных патогенов, поступающих в организм извне.
Защитная функция лейкоцитов бывает:
- специфическая - от определенных патогенов;
- неспецифическая или общая.
При проникновении в организм воспалительных реагентов развивается воспалительный ответ, что характеризуется в норме повышением концентрации лейкоцитов.
Лейкоциты производят переваривание чужеродных агентов. В норме при большой концентрации патогенов лейкоциты начинают разрушаться, что сопровождается воспалительной реакцией с развитием характерных изменений в виде:
- гиперемии, или покраснения;
- отеком;
- местным повышением температуры.
Мазок на флору представляет собой микроскопическое исследование соскоба из уретры, шейки матки и влагалища путем бактериоскопии. Для проведения анализа используется одноразовый шпатель, который имеет закругленный конец.
Предметное стекло имеет 3 обозначения мазков:
- U - из уретры;
- V - из влагалища;
- C - из шейки матки или цервикса.
В лаборатории высушенный мазок исследуется под микроскопом, после чего дается заключение о составе микрофлоры. Заключение имеет обозначения видимости:
- L - количество лейкоцитов;
- Эп - количество плоского эпителия;
- Gn - наличие или отсутствие в мазке гонококков, возбудителей гонореи;
- Trich - наличие или отсутствие в мазке трихомонад, которые являются возбудителями трихомониаза.
Показания к сдаче мазка
При отсутствии жалоб у женщины среди показаний к проведению анализа выделяют:
- ежегодный профилактический осмотр;
- постановка на учет по беременности;
- 18, 30, 36, 40 недель гестационного срока;
- эрозия шейки матки;
- эктопия шейки матки;
- эктропион шейки матки;
- дисплазия шейки матки;
- культя шейки матки после оперативного вмешательства.
При наличии жалоб мазок на исследование берется при:
- изменении цвета или консистенции влагалищных выделений;
- появлении неприятного запаха выделений;
- нарушении акта мочеиспускания в виде дискомфорта, болей;
- зуде в области гениталий;
- чувстве жжения;
- болезненных ощущениях внизу живота;
- дискомфорте или болях во время полового акта;
- изменениях характера выделений или дискомфорте на фоне приема медикаментозных препаратов.
Мазок на флору в норме при наличии у женщины жалоб берется при первой явке в женскую консультацию. Во время беременности вагинальный осмотр и взятие мазка выполняются при наличии показаний чаще.
Подготовка и проведение
Для получения достоверного результата исследования мазка необходимо правильно подготовиться к посещению гинеколога. Специальная подготовка не требуется. Однако следует соблюдать простые правила.
- Избегать половых контактов в течение 48 часов до сдачи мазка.
- Не использовать гели-лубриканты, вагинальные суппозитории или крема за 24 часа до исследования.
- Запрещено спринцеваться за 24 часа до приема врача.
- В день сдачи мазка при подмывании гениталий не использовать любые средства для интимной гигиены.
- После последнего дня приема антибактериальных препаратов должно пройти от 10 до 14 дней.
- Не рекомендовано делать исследование во время менструации. Особое внимание уделяется обильным кровянистым выделениям.
- Последний акт мочеиспускания перед посещением гинеколога следует осуществить за 2 часа до приема.
Половая жизнь, средства для местного использования, спринцевания могут искажать достоверность результата за счет изменения микробиоценоза.
При наличии кровянистых выделений в поле зрения микроскопа будут эритроциты. При обильных выделениях другие элементы и патогенные микроорганизмы могут быть не обнаружены.
Во время акта мочеиспускания мочой могут быть смыты клеточные элементы и микроорганизмы.
Проведение исследования проводится следующим образом.
- Женщина находится на гинекологическом кресле.
- Врач вводит во влагалище гинекологические зеркала и обнажает шейку матки.
- Берется мазок из шейки матки, уретры, влагалища на флору.
- Тонким слоем материал наносится на предметное стекло под обозначениями: C, V, U.
- Материал передается в лабораторию, где окрашивается специальными красителями и рассматривается под микроскопом.
Показатели лейкоцитов в норме
Показатели лейкоцитов в норме зависят от локализации взятия материала и определяются в поле зрения микроскопа.
- Влагалище или V. Лейкоциты - 0 - 15, эпителиальные клетки - 5 - 10, слизь - умеренно. Может определяться грамположительная флора в виде бифидобактерий и лактобацилл.
- Шейка матки или C. Лейкоциты - 0 - 30, эпителиальные клетки - 5 - 10, слизь в умеренном количестве.
- Уретра или U. Лейкоциты - 0 - 5.
В норме количество лейкоцитов не превышает 15 в поле зрения. При повышении их количества можно судить о характере воспаления: чем большая концентрация лейкоцитов определяется, тем более выражена воспалительная реакция.
Плоский эпителий является поверхностным слоем клеток, который находится на входе в шейку матки и выстилает влагалище. В норме определяется всегда в детородном возрасте. При снижении уровня эстрогенов их количество уменьшается.
Слизь определяется в материале из влагалища. Если она обнаружена в материале из уретры, следует дифференцировать заболевания мочеполовой системы.
Палочки Додерлейна представляют собой молочнокислые бактерии, которые создают нормальную кислую флору во влагалище. При их достаточном количестве говорят о норме микрофлоры.
В норме в мазке отсутствует патогенная микрофлора в виде гонококков, трихомонад, хламидий, гарднерелл, дрожжевых грибков, кокков.
При беременности и в зависимости от фазы цикла
Количество лейкоцитов в мазке изменяется в зависимости от фазы менструального цикла и при гестации, что обусловлено колебаниями гормонального фона.
В норме количество лейкоцитов больше в цервикальном канале по сравнению с влагалищем.
Концентрация лейкоцитов возрастает в середине менструального цикла и повышается перед наступлением месячных. Для правильной интерпретации полученного результата, необходимо сравнить соотношение лейкоцитов к плоскому эпителию. В норме на 1 клетку плоскоклеточного эпителия приходится 10 полиморфноядерных лейкоцитов.
Во время гестации норма количества определения лейкоцитов в поле зрения повышается. Это обусловлено тем, что лейкоциты и слизь обеспечивают защиту плода и матки от проникновения инфекции в виде шеечной пробки, которая находится в шейке матки.
В случае высоких значений лейкоцитов во время гестации это может свидетельствовать о риске осложнений гестации в виде:
- ВУИ или внутриутробной инфекции плода;
- преждевременных родов;
- самопроизвольного выкидыша;
- слабости родовой деятельности.
Причины повышения
Среди основных причин, которые приводят к повышению лейкоцитов в мазке, выделяют:
- кольпит или воспалительное поражение влагалища;
- цервицит или воспалительное заболевание в шейке матки;
- эндометрит или поражение эндометрия матки;
- сальпингоофорит или воспаление придатков матки;
- уретрит или воспаление уретры;
- злокачественные процессы репродуктивных органов;
- ИППП;
- бактериальный вагиноз;
- гормональный дисбаланс;
- иммунные нарушения;
- сильные стрессовые ситуации;
- частое спринцевание;
- анатомические особенности вульвы;
- дисбактериоз кишечника.
Следует отметить, что повышение лейкоцитов и воспалительный процесс во влагалище, шейке, могут протекать бессимптомно. Регулярное гинекологическое обследование позволяет вовремя ликвидировать инфекционно-воспалительный процесс.