Контрацепция – комплекс методов и средств, позволяющих предотвратить беременность на определенном этапе времени. Средства контрацепции совершенствуются с каждым годом, и выбрать один из них самостоятельно, без помощи специалиста достаточно сложно. Современная контрацепция затрагивает и мужчин, и женщин, хотя чаще всего используются именно контрацептивы для женщин, проще не допустить проникновение сперматозоидов к яйцеклетке, чем пытаться купировать их образование. Так какой из методов контрацепции самый эффективный, как сделать правильный выбор?

Во все времена самым надежным и безотказным способом предохранения от зачатия было твердое женское «Нет»! Действует этот метод контрацепции и поныне, однако не стоит игнорировать интимную жизнь только лишь из-за страха беременности, достаточно подобрать индивидуально контрацептивы и наслаждаться всеми прелестями секса.

На что в первую очередь обращают внимание при выборе методов контрацепции:

• Противозачаточная эффективность.
• Безвредность.
• Удобство в использовании.
• Гарантия восстановления детородной функции после отмены.
• Стоимость.

Не стоит думать, что женская и мужская контрацепция была изобретена в 21-м веке, история применения различных методов уходит корнями в глубокую древность. Еще в трактатах Педания Диоскорида (1 век н. э.), древнегреческого военного врача и автора De Materia Medica, встречаются упоминания о корне диоскореи (мандрагоры), который применяли майя, инки и ацтеки, и который используют современные фармакологи до сих пор при создании целого ряда оральных гормональных контрацептивов.

Все способы хороши по-своему

Огромный шаг в создании средств, позволяющих защитить от нежелательной беременности, был сделан в 20-м веке. Гормональные методы контрацепции стали популярны после 1929 года, когда были открыты половые гормоны – эстроген и прогестерон. Но самым первым оральным контрацептивом, разрешенным в практике, стал Эновид в 1960 году, содержащий 15 мг норэтинодрела и 0.15 мг местранола. Препарат первого поколения оказался многим не по вкусу, так как вызывал массу нежелательных побочных действий из-за высокого содержания гормонов. Именно этот факт и породил массу слухов о чрезмерной «вредности» гормональных контрацептивов, хотя противозачаточные последнего поколения содержат минимальное количество гормонов и оказывают мало побочных эффектов.

К сожалению, дремучесть в отношении методов контрацепции сохраняется в 21-м веке не только у молодых людей, начинающих половую жизнь, но и у семейных пар. В некоторых областях РФ, куда цивилизация добирается чересчур медленно, аборт до сих пор считается самым надежным методом, позволяющим не иметь детей. О медицинской и моральной стороне искусственного прерывания беременности говорить можно долго, но лучше знать наверняка, какие существуют эффективные современные средства, позволяющие не допустить зарождения новой жизни.

Таблица № 1. Классификация традиционных методов контрацепции

Таблица № 2. Классификация современных методов контрацепции

Все средства контрацепции отличаются разнообразием, поэтому нельзя считать какой-то единичный метод самым эффективным и подходящим для любого человека. Каждый из способов предотвращения нежелательной беременности основан на массе физиологических аспектов:

• Биологические (физиологические) методы. Учитываются особенности фертильного периода у женщин. Такие методы доступны, абсолютно бесплатны и предусматривают просто отсутствие половой жизни в период, когда беременность наиболее вероятна. Но у этих способов очень низкий процент безопасности, практически в 25 % случаев зачатие наступает, несмотря на соблюдение всех правил.
• Современные методы контрацепции. К ним относятся новейшие разработки защитных средств, которые препятствуют возникновению беременности у женщин. Средства предназначены как для мужчин, так и для женщин, хотя преобладают все-таки женские контрацептивы, как более удобные в разработке, производстве и применении.

1. Внутриматочные средства. Воздействуют на подвижность яйцеклетки и сперматозоидов, препятствуют имплантации плодного яйца. ВМС обладают высокой эффективностью и длительным сроком действия, но к недостаткам можно отнести то, что самостоятельное их использование исключено – введение и удаление ВМС осуществляется только гинекологом.
2. Гормональные средства. Действуя на эндокринные железы, подавляют овуляцию, обладают высокой эффективностью. К недостаткам гормональных контрацептивов можно отнести то, что средства строго индивидуального назначения, подбираются гинекологом. Предусматривают ежедневное применение по схеме, имеют противопоказания и ряд побочных действий, которые возникают при передозировке препаратов.
3. Хирургические средства (стерилизация). Является необратимым методом, применяется как у женщин, так и у мужчин. В ходе оперативного вмешательства блокируются семявыносящие протоки или маточные трубы, что автоматически делает невозможной встречу сперматозоида и яйцеклетки. Из всех средств контрацепции – этот наиболее надежный, обладающий 100 % эффективностью.
4. Мужская контрацепция. В последние годы начала приобретать популярность, хотя дело здесь не только в сложности разработки специальных средств, но и в психологическом аспекте. У мужчин существует стойкая, ничем не разрушаемая убежденность – применяя контрацептивы, они автоматически становятся не способными к интимной жизни. Откуда пошла столь непоколебимая уверенность в «приобретенной импотенции» – неизвестно, специалисты полностью отрицают сей факт. Новое средство – мужская «спираль», напоминающая мини-зонтик, которая вводится через уретру в мошонку. В наконечнике «зонтика» есть гель, который убивает сперматозоиды и делает зачатие ребенка невозможным. Никаких физических и физиологических неудобств этот метод не приносит, мужчина остается полностью «дееспособен» в интимном плане.

Конечно, краткий обзор всех известных науке современных методов контрацепции не даст полной уверенности и ощущения защиты, важно не только самостоятельно изучить каждый, но и понять, какие средства станут наиболее приемлемыми. Помимо физиологических особенностей организма существуют и жизненные аспекты, стабильные отношения могут предусматривать иные виды контрацепции, тогда как при случайных сексуальных связях каждый человек отвечает за свою безопасность самостоятельно.

Мнения специалистов

Какие же существуют современные методы контрацепции, как ими пользоваться и как каждый их них действует? Детально на все эти вопросы сможет ответить только врач, он же поможет оценить риски применения того или иного метода. Важно помнить, что для этого учитываются и время, прошедшее от случайного (без предохранения) полового акта, наличие заболеваний не только половой сферы и многое другое. Не стоит считать контрацептивы чем-то неважным, необязательным, применяемым от случая к случаю.

Все способы контрацепции делятся:

• Барьерные.

Самые традиционные средства, пользующиеся популярностью в прошлом веке. Но за последние 30 лет на их место пришли более современные и безопасные методы, и использование их пошло на спад. Хотя, по мнению многих специалистов, это произошло незаслуженно, так как более современные средства несут немало осложнений и имеют массу противопоказаний. В связи с этим приходится совершенствовать барьерные методы и возвращать их «в строй».

Принцип их действия основан на предотвращении попадания сперматозоидов в шеечную слизь, при анализе воздействия на организм можно отметить следующие моменты:

1. Местное воздействие, не способствуют системным изменениям в организме.
2. Минимум побочных эффектов.
3. Небольшой процент предохранения от ЗППП.
4. Не требуют участия высококвалифицированного медицинского персонала.

У барьерных методов имеется и ряд недостатков, которые игнорировать при назначении не приходится:

1. Меньшая эффективность, если сравнивать с ВМС или оральными контрацептивами.
2. Успешное применение предусматривает постоянное внимание к ним.
3. Возможны аллергические реакции на латекс, резину, полиуретан.
4. Требует определенных знаний по применению.
5. В основном используется во время полового акта или непосредственно перед ним, что вносит определенное психологическое неудобство.

• Химические.

Основа действия спермицидов заключается в инактивации семенной жидкости и спермиев и постановки «блока» на их пути в матку. Каждый из спермицидов должен обладать одним очень важным свойством – способностью разрушать сперматозоиды за несколько секунд. Химические контрацептивы (спермициды) выпускаются в форме желе, крема, пены, свечей и таблеток. Современные химические контрацептивы обязательно имеют в своем составе носитель и спермоубивающий компонент (сильнодействующие сурфактанты), оба они дополняют друг друга и выполняют взятую на себя роль – обеспечение контрацептивного эффекта (Делфин, Контрацентол, Коромекс, Неосампуун, Фарматекс, Ортогинал). Используют все эти препараты как с сопутствующими контрацептивами (диафрагма, презерватив), так и самостоятельно, применяя за 10–15 мин до полового акта, а если коитусов несколько, то дозу спермицида нужно добавлять перед каждым из них, что в некотором роде не очень удобно.

Прообразом вышеописанных средств можно считать спринцевание растворами, содержащими кислоту (молочная, борная, уксусная, лимонный сок), но учитывая то, что уже через 80–90 секунд после семяизвержения спермии попадают в маточные трубы, такой метод контрацепции не считается надежным.

• Биологические.

Метод периодической абстиненции заключается в просчете «залетных» дней и тех, в которые оплодотворение точно невозможно. Несмотря на некоторые сложности, эти методики не потеряли своей актуальности и поныне:

1. Ритмический (календарный) метод. Неэффективен, если менструальный цикл у женщины нерегулярный, по данным ВОЗ, при правильном применении в 15 % случаев беременность все же наступает.
2. Температурный. Требует ежедневного измерения температуры во влагалище, чтобы определить фертильные дни. Метод слабо распространен, хотя эффективность его сравнительно высока.
3. Цервикальный. Или метод Биллинга, основывается на наблюдении за естественными выделениями из влагалища. При наступлении предовуляторных дней цервикальной слизи много, она светлая и эластичная. Овуляция возможна в период до 5 дней после исчезновения (уменьшения) обильных выделений. Эффективность не слишком высокая.
4. Симптотермальный. Сочетает в себе все три вышеописанных метода и требует тщательного наблюдения и ведения записей. По данным статистики возможность беременности снижается, если половые сношения будут только после окончания периода овуляции. Если интимные акты осуществляются до и после овуляторного периода, возможность зачатия возрастает в 5–6 раз.

Каждый их методов имеет свои достоинства и недостатки, однако требует от половых партнеров определенных неудобств или риска. Несмотря на это, их продолжают применять повсеместно, но специалисты все же советуют обратить внимание на более современные и надежные методы, которые имеют более высокую степень защиты от нежелательного зачатия.

• Внутриматочная (ВМК) контрацепция.

Впервые о ней услышали в начале 20-го века, но тогда ВМС были совершенно не похожи на современные и слабо защищали женщин. И только после 60-х годов прошлого столетия ВМС прочно вошла в жизнь и стала весьма популярной. В настоящее время насчитывается свыше 50 разновидностей внутриматочных спиралей, которые отличаются по массе параметров. Считаются отличным способом контрацепции, однако в некоторых случаях их применение строго противопоказано. Несомненным плюсом можно считать возможность длительного применения – 5–-10 лет, а эффективность оценивается как 91–98 %.

• Гормональные контрацептивы.

Считаются самыми лучшими исходя из эффективности (100 %), но при условии соблюдения всех правил применения и отсутствия пропусков приема ОК. Кроме того, перед назначением важно выяснить, допускается ли по состоянию здоровья и возрасту (после 40 нельзя) прием гормональных средств. Самоназначение, а также использование ОК от случая к случаю недопустимо, это может привести к серьезному сбою в гормональной системе.

• Посткоитальная контрацепция.

Не может быть рекомендована для применения в качестве постоянного метода, так как расценивается как средство «скорой помощи» в нестандартных ситуациях. Ударные дозы гормонов вносят серьезные неполадки в работу половой системы у женщин (развитие дисфункции яичников). Самые известные посткоитальные средства – Постинор, Даназол, Mifepriston (Антипрогестин Ru-486).

• Стерилизация

Метод полностью добровольный, основанный на проведении хирургического вмешательства (ДСХ) у мужчин и женщин. Помимо 100 % результата предохранения он экономичный и безопасный. Однако необратимый, восстановить репродуктивную функцию после стерилизации невозможно. Стандартные условия проведения – наличие в семье не менее 2 детей и возраст от 35 лет. На проведение ДСХ пациент подписывает заявление собственноручно.

Используемые «женские» методы:

1. М-д Помероя.
2. М-д Притчарда.
3. Фимбриоэктомия.
4. Зажим Фильши.
5. Электрокоагуляция.
6. Эксцизия маточной трубы.

Выбор метода осуществляется врачом согласно анамнезу и с учетом всех анализов и сопутствующих заболеваний. При стерилизации следует учитывать и возможность отдаленных осложнений – внематочная беременность, хотя показатели «контрацептивной неудачи» оцениваются в 0–0.8 %.

Для мужчин методика проведения ДСХ несколько иная. Вазэктомия предусматривает блокировку проходимости спермы по семявыносящим протокам. Это самый простой, недорогой и надежный метод мужской контрацепции. Большинство мужчин опасается, что вазэктомия влияет на потенцию, специалисты на этот счет успокаивают: способность к половой жизни не теряется, нарушается лишь фертильная функция самой спермы.

Имплантаты и инъекции

Отдельными современными методами можно считать Депо-провера или инъекционный прогестагенный контрацептив. Это препарат пролонгированного действия с высокой степенью эффективности, которая наступает спустя сутки после инъекции. Механизм действия Депо-провера похож на традиционные гестагенные ОК, но специалисты выделяют исключительные преимущества инъекционных контрацептивов:

1. Высокий процент результативности метода.
2. Нет эстрогензависимых осложнений.
3. Метод прост в применении.
4. Допускаются инъекции в период кормления грудью.

Кроме этого, большинство женщин отмечает наличие приятных плюсов: менструации становятся не такими обильными и менее болезненными, нет ПМС и железодефицитной анемии, риск развития рака эндометрия снижается и пр.

Ряд недостатков все же присущ инъекционным препаратам пролонгированного действия, поэтому самоназначение Депо-провера исключено.

Гестагенный имплантат для пк введения. Метод основан на применении контрацептива Норплант, состоящего из 6 силастиковых капсул, которые содержат прогестаген левоноргестрел. Капсулы вводятся под кожу и обеспечивают длительный контрацептивный эффект на срок до 5 лет. В настоящее время разрабатываются новые типы имплантационных контрацептивов, в том числе с эффектом рассасывания (биодеградирующие капсулы), которые не нужно будет удалять спустя положенное время.

Какие средства контрацепции самые эффективные? Что даст женщине уверенность в 100 % защите от беременности? Выбор метода осуществляется самостоятельно, но при обязательной консультации со специалистом. Нельзя сказать однозначно, какой из методов контрацепции самый лучший, каждый из них по-своему уникальный, но чтобы он действовал наверняка, нужно выбрать свой метод, тогда можно быть уверенным в том, что интимная жизнь не преподнесет неожидаемых сюрпризов.

МЕДИЦИНА. ЗДОРОВЬЕ. КОНТРАЦЕПЦИЯ. БЕРЕМЕННОСТЬ.

Контрацепция и защита от ЗППП

Контрацепция - это не только защита от нежеланной беременности, это и сохранение Вашего здоровья, и путь к рождению здорового желанного ребенка, когда Вы этого захотите.

Современные методы контрацепции

Какие существуют методы? Как действует каждый метод и как им пользоваться? Какие у методов есть противопоказания, плюсы и минусы? Насколько эффективен тот или иной метод контрацепции? Какой способ применить в зависимости от времени, которое прошло после непредохраненного полового акта? Какой способ контрацепции предпочесть при уже имеющемся том или ином заболевании? Все это Вы найдете в приведенных ниже статьях.

- Введение
- Влагалищная диафрагма, или влагалищный пессарий
- Шеечные колпачки
- Контрацептивная губка
- Презерватив. Недостатки презерватива
(узнайте, что от вас скрывают, когда рекламируют презервативы как средство защиты от СПИДа) . Крем COITIN â
- Введение
- Календарный (ритмический) метод
- Температурный метод
- Цервикальный метод
- Симптотермальный метод
- История создания внутриматочной контрацепции
- Гипотезы механизма действия ВМС
- Виды ВМС
- Противопоказания к использованию ВМС
- Время введения ВМС
- Методика введения ВМС
- Методика извлечения ВМС
- Приемлемость ВМС
- Осложнения при применении ВМС
- Виды гормональных контрацептивов
- Комбинированные оральные контрацептивы (ОК)
- Механизм действия ОК
- Эффективность и приемлемость ОК
- Принципы применения ОК
- Противопоказания к использованию ОК
- Системные изменения при приеме ОК
- Продолжительность применения ОК
- Взаимодействие ОК с лекарственными препаратами
- Побочные реакции и осложнения при приеме ОК
- Трехфазные ОК
- Мини-пили
- Введение
- Добровольная хирургическая контрацепция для женщин
- Добровольная хирургическая стерилизация для мужчин

* * * * * * *

I. Барьерные методы

Введение

Барьерные методы являются традиционными и наиболее древними. В первой половине пошлого столетия различные формы барьерных методов были практически единственными контрацептивными средствами. Появление более эффективных способов контрацепции за последние 30 лет значительно снизило популярность барьерных методов. Однако осложнения, которые могут возникать при применении более современных методов контрацепции, противопоказания к использованию, а также значительная распространенность заболеваний, передаваемых половым путем, заставляют совершенствовать барьерные методы контрацепции.

Различают следующие виды барьерных контрацептивов:

1. Женские: немедикаментозные барьерные и медикаментозные средства.
2. Мужские барьерные средства.

Принципы действия барьерных контрацептивов заключаются в блокировании проникновения спермы в шеечную слизь.

Преимущества барьерных методов контрацепции следующие:

они применяются и действуют только местно, не вызывая системных изменений; они имеют небольшое число побочных эффектов; они в значительной степени предохраняют от некоторых болезней, передающихся половым путем; они практически не имеют противопоказаний для применения; они не требуют привлечения в высококвалифицированного медицинского персонала.

Показания к их применению:

1) противопоказания к использованию оральных контрацептивов и ВМС;
2) во время лактации, поскольку они не оказывают влияния ни на количество, ни на качество молока;
3) в первом цикле приема оральных контрацептивов с 5-го дня цикла, когда собственная активность яичников еще не полностью подавлена;
3) при необходимости приема лекарственных средств, не сочетающихся с ОК или снижающих их эффективность;
4) после самопроизвольного аборта до тех пор, пока не наступит период, благоприятный для новой беременности;
5) в качестве временного средства перед производством стерилизации мужчины или женщины.

Недостатки барьерных методов следующие:

они обладают меньшей эффективностью по сравнению с большинством оральных контрацептивов и внутриматочных средств; у некоторых пациентов использование невозможно вследствие аллергии на резину, латекс или полиуретан; для их успешного применения требуется постоянное внимание; употребление требует выполнения определенных манипуляций на гениталиях; большая часть барьерных контрацептивов применяется во время или непосредственно перед половым актом.

Влагалищная диафрагма, или влагалищный пессарий

Применяется с целью контрацепции изолированно или в сочетании с спермицидами. Диафрагма представляет собой куполообразный резиновый колпачок с гибким ободком, который вводится во влагалище до начала полового акта таким образом, чтобы задний ободок находился в заднем своде влагалища, передний касался бы лобковой кости, а купол покрывал бы шейку матки.

Диафрагмы бывают разных размеров: от 50 до 150 мм. Нерожавшим женщинам обычно подходит влагалищная диафрагма размером 60-65 мм, а рожавшие женщины пользуются влагалищной диафрагмой размером 70-75 мм. После родов или исхудания размер должен быть подобран снова.

Инструкция по применению. Женщина, выбравшая диафрагму в качестве метода контрацепции, должна быть проинструктирована врачом. Врач знакомит ее с анатомией таза и половых органов для того, чтобы женщина представляла расположение диафрагмы по отношению к шейке матки и самой матке.

Процедура установки следующая:

1. Осмотр женщины и подбор диафрагмы по размеру и типу.
2. Введение диафрагмы: двумя пальцами правой руки женщина, сидя на корточках или лежа на спине, вводит во влагалище диафрагму (левой рукой женщина разводит половые губы) в сжатом виде сверху и продвигает ее по задней стенке влагалища, пока не достигнет заднего свода влагалища. Затем часть края, которая проходила последней, подталкивается кверху до соприкосновения с нижним краем лобковой кости.
3. После введения диафрагмы женщина должна пальпаторно проверить расположение диафрагмы, покрывающей шейку матки.
4. Медицинский работник проводит повторную проверку, чтобы определить, правильно ли женщина ввела диафрагму.
   5. Извлечение влагалищной диафрагмы следует производить указательным пальцем путем подтягивания вниз за передний край. Если возникнут трудности, то женщина должна потужиться. После извлечения диафрагмы ее следует вымыть горячей водой с мылом, вытереть и поместить на 20 мин в 50-70% раствор спирта.

Преимущества влагалищной диафрагмы заключаются в простоте применения, возможности многократного использования, безвредности и в значительной степени защиты от инфекций, передаваемых половым путем.

Противопоказания к применению:

Эндоцервицит,

кольпит, эрозия шейки матки, аллергия к резине и спермицидам, аномалии развития гениталий, опущение стенок влагалища и матки.

Побочные эффекты:

1. возможно инфицирование мочевых путей вследствие давления диафрагмы на уретру;
2. возможно возникновение воспалительных процессов в местах контакта диафрагмы со стенками влагалища.

Эффективность. Частота наступления беременности при использовании диафрагмы в сочетании со спермицидами составляет 2 беременности в год на 100 женщин, использующих этот метод в течение года регулярно и правильно, и 10 беременностей в год на 100 женщин, не прошедших консультирование.

Шеечные колпачки

В настоящее время существуют три типа цервикальных колпачков , изготовляемых из латексной резины.

Цервикальный колпачок Прентифа - глубокий, мягкий, резиновый, с твердым ободком и выемкой для усиления присоса. Своим ободком плотно насаживается возле соединения шейки и влагалищных сводов. Размеры колпачка Прентифа: 22, 25, 28, 31 мм (диаметр наружного ободка).

Колпачок Вимуля имеет форму колокола, его открытый конец шире, чем тело. Устанавливается непосредственно над шейкой матки, однако его открытый конец закрывает и часть влагалищного свода. Колпачок изготавливается трех размеров - диаметром 42, 48 и 52 мм.

Колпачок Думаса, или сводчатый колпачок, имеет конфигурацию плоского купола и напоминает диафрагму с той лишь разницей, что он изготавливается из более плотного материала и в его ободке отсутствует пружина. Колпачок выпускается размером от 50 до 75 мм.

Установленный колпачок закрывает шейку матки, своды и верхнюю часть влагалища и удерживается на месте стенками влагалища, а не за счет сцепления с шейкой матки.

Инструкция по применению

Соответствующий тип и размер шеечного колпачка определяются во время осмотра по форме и размеру шейки матки. Введение его через вход во влагалище облегчается за счет сжатия краев, а размещение над шейкой - за счет наклона колпачка во влагалище. Перед тем как вводить колпачок, на его внутреннюю поверхность надо нанести спермицидный препарат. После того как медицинский работник установил женщине колпачок, он должен ей объяснить, как проверить правильность установки средства и закрыта ли им шейка матки. Затем женщина извлекает колпачок и повторно его вводит, а медицинский работник проверяет, правильно ли она это выполняет. Не рекомендуется, чтобы колпачок находился во влагалище более 4 ч.

Контрацептивная губка

В некоторых странах - США, Великобритания, Нидерланды - получила распространение как приемлемый метод контрацепции вагинальная губка.

Медицинская полиуретановая губка представляет собой мягкую сплющенную сферу с углублением на одной стороне, предназначенным для установки над шейкой матки, и нейлоновой петлей на другой стороне, помогающей извлекать данное средство. Губка содержит в качестве спермицида 1 г ноноксинола-9. Губка выполняет функцию барьера над шейкой матки, носителя спермицида и резервуара эякулята. Губку можно вводить за сутки до полового акта и оставлять во влагалище на 30 ч.

Презерватив

Презерватив - единственное противозачаточное средство, применяемое мужчинами. Презерватив представляет собой мешотчатое образование из толстой эластичной резины, толщиной около 1 мм, в результате чего обеспечивается возможность увеличения презерватива в зависимости от размеров полового члена. Длина презерватива 10 см, ширина 2,5 см.

Применение. Скрученный кондом надевают на половой член, находящийся в состоянии эрекции, когда головка не покрыта крайней плотью.

Распространенность. Распространенность данного метода составляет 20-30%.

НЕДОСТАТКИ ПРЕЗЕРВАТИВОВ:

Подсчитано, что ПРЕЗЕРВАТИВЫ “не срабатывают” в 10-30% случаев. Поскольку к отрицательным последствиям приводит даже единственное “несрабатывание”, в целом эффективность такой защиты оказывается недопустимо низкой.

Есть несколько причин этого: разрыв или соскальзывание во время использования, дефектные презервативы, которые были повреждены или сделаны с браком на фабрике (имеют невидимые глазом микроскопические отверстия, достаточные для проникновения сперматозоидов и бактериальной микрофлоры), потрескавшиеся презервативы из-за неправильных условий хранения (хранившиеся в жарком или очень холодном месте) и т. п.

Кроме того, ПРЕЗЕРВАТИВ, даже полностью доброкачественный, практически не останавливает передачу вирусных инфекций . Вирусы, в отличие от бактерий и сперматозоидов, очень малы и видны только в электронный микроскоп. Электронные микроскопы, дающие высококачественное изображение вирусов, показывают пустоты (дырки) в тонкой резиновой плёнке любого презерватива, которые почти в 50 раз больше (!), чем вирус СПИДа. В качестве аналогии можно представить, что мы бросаем маленький камешек в волейбольную сетку, и надеемся, что камешек не пролетит сквозь нее. Конечно, молекулы латекса можно “сшить” химическими связями сильнее, без таких “больших дырок”, но тогда резина теряет свою эластичность – она становится твёрдой, хрупкой и непригодной для производства презервативов (такая резина называется эбонит и применяется в электротехнике для изготовления изоляторов).

Наряду с вирусами СПИДа, для человека гораздо более реальна и опасна (во многие десятки тысяч раз) передача других внутриклеточных инфекций – хламидиоза, токсоплазмоза, вирусов герпеса, Эпштейн-Барр, гепатита В и С, цитомегаловирусов, энтеровирусов, вирусов папилломы человека и многих других, также передающихся половым путём и легко проникающих сквозь презервативы.

Применение презерватива неизбежно ведёт к снижению сексуального ощущения у партнеров; неудобна процедура аккуратного надевания презерватива перед половым актом; возможно появление аллергии к латексной резине или к смазке, применяемой в презервативе.

При достаточно длительном половом акте презерватив почти всегда соскальзывает, но его соскальзывание не ощущается и обнаруживается только после окончания полового акта, когда сперма излилась во влагалище и передача сперматозоидов и инфекций уже произошла.

При надевании презерватива к концу полового акта, он совсем не предохраняет от заболеваний и не обеспечивает достаточной защиты от наступления беременности, т. к. нет никакой гарантии, что в изливавшейся в процессе полового акта из уретры мужчины “смазке” не содержались сперматозоиды.

Преимущества презерватива следующие:

презерватив прост в употреблении; презерватив применяется непосредственно перед половым актом (но половой акт не должен быть продолжительным); доброкачественный презерватив (при условии сохранения в процессе полового акта его целостности) предохраняет от беременности, от заражения бактерийными заболеваниями, передающимися половым путем, но практически не предохраняет от вирусных (в т.ч. ВИЧ) инфекций.

Достижения в области контрацепции позволили снизить риск возникновения нежеланной беременности. В то же время в последние десятилетия после появления СПИДа все большее внимание уделяется проблеме заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), особенно, когда стало ясно, что СПИД не "привилегия" особых групп населения, а одно из проявлений очень грубых форм иммунопатологий.
При реальной опасности наступления беременности, если при сексуальном контакте малоэффективная контрацепция (спринцевание влагалища или промывание струёй воды из душа с открученным наконечником) все же применялась или вообще не применялась, остаются два выхода - посткоитальная контрацепция или, в случае наступления беременности, искусственное прерывание беременности (аборт).

Механизм действия спермицидов заключается в инактивации спермы и препятствии проникновения ее в матку. Основным требованием, предъявляемым к спермицидам, является способность разрушать сперматозоиды за несколько секунд. Спермициды выпускаются в виде кремов, желе, пенных аэрозолей, таящих свечей, пенящихся свечей и таблеток. Некоторые женщины применяют с целью контрацепции спринцевания после полового акта растворами, обладающими спермицидным действием, уксусной, борной или молочной кислотой, лимонного сока. Учитывая данные о том, что через 90 с после полового акта в маточных трубах определяются сперматозоиды

, спринцевание спермицидным препаратом нельзя считать надежным методом контрацепции.

Современные спермициды состоят из спермоубивающего вещества и носителя . Оба компонента играют одинаково важную роль в обеспечении контрацептивного эффекта. Носитель обеспечивает дисперсию химического вещества во влагалище, обволакивая шейку матки и поддерживая его так, чтобы ни один сперматозоид не смог бы избежать контакта со спермицидным ингредиентом. Активным ингредиентом для большинства современных спермицидов являются

сильнодействующие сурфактанты, разрушающие клеточную мембрану сперматозоидов. Это ноноксинол-9 (Делфин, Контрацентол), менфегол (Неосампуун), октооктинол (Коромекс, Ортогинал) и хлорид бензалкониум (Фарматекс). Форма выпуска спермицидного препарата зависит от его носителя.

Применение. Спермициды могут использоваться с презервативами, диафрагмой, колпачками и самостоятельно. Спермициды вводят в верхнюю часть влагалища за 10-15 мин до полового акта. Для одного полового акта достаточно однократного использования препарата. При каждом последующем половом акте необходимо дополнительное введение спермицида.

Преимущества спермицидов: простота применения; обеспечение определенной степени защиты от некоторых заболеваний, передающихся половым путем; они являются простыми запасными средствами в первом цикле приема оральных контрацептивов.

Недостатками метода является ограниченный период эффективности и необходимость некоторых манипуляций на половых органах.

Эффективность. Частота неудач изолированного использования спермицидов колеблется от 3 до 5 беременностей на 100 женщин в год при правильном применении данного метода. В среднем же она составляет около 16 беременностей на 100 женщин-лет.

Крем COITIN â

(COITIN – от латинского coitus , читается “коитин” с ударением на последнем слоге.)

В начале 1980-х годов эпидемия ЗППП в существовавшем тогда СССР превысила все допустимые пределы и перекрыла по количеству ежегодно заболевающих две вместе взятые предыдущие эпидемии венерических болезней в 20-м веке, возникавшие после 1-й и 2-й мировых войн. Также, возрастающее количество абортов стало угрожать здоровью женщин, т. е. здоровью, воспроизводству и прогрессивному развитию нации. Вредность, хотя и надежных, гормональных средств контрацепции для женщин и их будущих детей уже тогда была абсолютно ясна. (С сожалением следует отметить, что пренебрежение результатами выработанных тогда научно обоснованных медицинских рекомендаций в дальнейшем, то есть в наше время, привело к быстрому ухудшению здоровья у каждого последующего рождающегося в России поколения.)

Именно тогда, в начале 1980-х, и была поставлена задача разработки эффективного антибактериального с очень широким спектром бактерицидного действия (какие инфекции НЕ передаются при половом контакте?) и одновременно контрацептивного местно применяемого принципиально безвредного для здоровья человека средства. Следовало разработать безвредные для человека новые бактерицидные вещества, так называемые, "пули Эрлиха"

. (Эрлих, Нобелевский лауреат 1908 года, первым сформулировал в своей Нобелевской речи необходимость разработки бактерицидных веществ, абсолютно индифферентных для организма человека - потому этот класс веществ и назвали "пули Эрлиха", т. е. нечто бьющее точно в цель и не задевающее окружающее.) Даже в современной фармакологии таких веществ известно очень мало. Много НИИ и лабораторий тогда было задействовано в попытке решения. Разработка всякого нового препарата занимает как минимум 10-15 лет, с учётом времени разработки и проведения медико-биологических, доклинических и клинических испытаний. Были разработаны новые принципы действия бактерицидных веществ с учётом, что человек - это высшее млекопитающее, а патогенная микрофлора много примитивнее.

В результате проведённых работ в начале 1990-х годов был создан и запатентован крем

COITIN , обладающий бактерицидной (т. е. убивающей) активностью по отношению к очень широкому спектру патогенной микрофлоры, индифферентный для организма человека, и даже переваривающийся как пищевое вещество при попадании в желудочно-кишечный тракт. При воздействии крема происходит гибель патогенной микрофлоры в течение 10-40 секунд в результате разрушения некоторых структур её клеточных мембран и блокады обмена. К сожалению, производство этого крема имеет принципиальное ограничение по исходному сырью. Возможно, получение нужных веществ в достаточных количествах позднее удастся решить методами генной инженерии.

Антибактериальный контрацептивный крем COITIN

● Надежен и прост в применении

● Пригоден для любых видов секса.

● Имеет нежную консистенцию, приятный запах.

● Специально подобранными смазывающими свойствами продлевает и усиливает сексуальные ощущения.

● Не аллергичен, не вызывает раздражения.

● При попадании в ротовую полость и желудочно-кишечный тракт не токсичен.

● Не вызывает неприятные вкусовые ощущения.

● Не дает отрицательных побочных воздействий.

Применение крема COITIN во всех отношениях не только удобнее, но и гораздо надёжнее применения презервативов, многие из которых могут иметь микроскопические нарушения целостности, достаточные для проникновения инфекции и сперматозоидов, а также имеют склонность часто рваться или соскальзывать. (См. выше «НЕДОСТАТКИ ПРЕЗЕРВАТИВОВ» .)

Кроме того, презерватив только частично закрывает поверхности, через которые может произойти заражение (тем более у женщины), что совершенно недостаточно для надежной защиты от заболеваний.

Крем COITIN быстро распределяется по контактным поверхностям и создаёт неодолимую преграду для инфекций и сперматозоидов.

COITIN обладает бактерицидной активностью в отношении очень широкого спектра патогенной микрофлоры

, в т. ч. вызывающей:

венерические болезни;

грибковые заболевания

(в т.ч. кандида альбиканс, кандида тропикалис и др.);

воспалительные процессы половой сферы, возбудителями которых являются золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк, синегнойная палочка, кишечная палочка, протей, спорообразующие микроорганизмы и мн. др.;

блокирует проникновение внутриклеточных инфекций – вирусов герпеса, Эпштейн-Барр, цитомегаловирусов, хламидий, гепатита В и С, вируса папилломы человека, вирусов СПИД и др. (о СПИДе, т. е. об очень грубой иммунопатологии, позволяющей функционировать в организме даже той вирусной микрофлоре, которая большинству людей вообще не присуща, и о современных методах лечения различных, в том числе очень грубых, иммунопатологий у детей и взрослых см. на стр. ).

COITIN обладает спермицидной активностью и обеспечивает надёжное местное контрацептивное (противозачаточное) действие. Данный способ местной контрацепции особенно рекомендуется женщинам при случайных половых связях, при нерегулярной половой жизни, при наличии противопоказаний к гормональным контрацептивам и ВМС, в послеродовом и послеоперационном периодах, во время лактации.

COITIN оказывает эпителизирующее и смягчающее действие. Обеспечивает заживление инфицированных и неинфицированных эрозий, в т.ч. трудно поддающихся лечению другими способами эрозий шейки матки, кольпитов, вагинитов и неглубоких ран.

Также показано применение крема в лечении мокнущих дерматитов, осложненных бактериальной и грибковой микрофлорами, в том числе у больных, страдающих различными аллергиями, когда применение других средств лечения затруднено.

COITIN обеспечивает надёжное антибактериальное и спермицидное действие идеально подобранным комплексом совершенно безвредных для человека натуральных биогенных веществ и их производных.

Кроме этих активных веществ, нежный и лёгкий крем COITIN содержит в составе своей кремовой основы также только натуральные неаллергичные вещества: смесь специально подобранных масел, глицерин, пчелиный воск, ланолин, растительный каротин, экстракты целебных трав – тысячелистника, калины, зверобоя, чабреца, ромашки, календулы, винный спирт, растительные косметические, ароматические и некоторые другие специальные компоненты.

COITIN НЕ СОДЕРЖИТ применяемые в других подобных средствах антибиотики и запрещенную во всём мире к применению в медицине борную кислоту (определяемую в настоящее время как кумулирующийся в организме общеклеточный яд ), которые хотя и обеспечивают достаточную антибактериальную и спермицидную активность этих средств, но при этом губительно действуют на ткани гениталий, особенно на слизистые, на нормальную микрофлору и, постепенно проникая глубже, на организм в целом и на его репродуктивные функции.

Продолжительность применения крема не ограничена.

Форма выпуска: в запаянных тубах по 40 граммов с приложением удобного пластмассового интравагинального аппликатора, позволяющего легко отмерять необходимое количество крема.

Содержимое одного тюбика рассчитано минимально на 25 применений (при правильном экономичном применении хватает до 40 раз).

Срок хранения крема – 1 год (крем полностью сохраняет свою бактерицидную и спермицидную активность до 10 лет, но через 2-3 года уже наблюдаются некоторые признаки старения нежной кремовой основы).

COITIN см. на стр.

Введение

Биологический (ритмический, или календарный) метод основан на периодическом воздержании от половой жизни в периовуляторные дни. Биологический метод также называют методом периодической абстиненции, ритмическим методом контрацепции, естественным методом планирования семьи и методом определения фертильности. По определению ВОЗ, метод контроля фертильности является способом планирования или предотвращения беременности с помощью определения фертильных дней менструального цикла, в

период которых женщина полагается на периодическую абстиненцию или другие методы предохранения от беременности. Несмотря на значительный прогресс методологических возможностей, ценность тестов функциональной диагностики для определения функционального состояния репродуктивной системы, которые являются доступными и легко выполнимыми, не потеряли своей актуальности. В настоящее время применяют четыре метода контроля фертильности: календарный, или ритмический, температурный, симптотермальный метод и метод цервикальной слизи.

Календарный (ритмический) метод

Метод основан на том что овуляция развивается за 14 дней до начала менструации (при 28-дневном менструальном цикле), длительности жизнеспособности сперматозоидов в организме женщины (приблизительно 8 дней) и яйцеклетки после овуляции (обычно 24 ч).

Инструкция по применению следующая:

• при использовании календарного метода контрацепции необходимо вести менструальный календарь, отмечая продолжительность каждого менструального цикла в течение 8 месяцев;
• следует установить самый короткий и самый длинный менструальный циклы;
• используя методику по вычислению интервала фертильности необходимо найти первый "фертильный день" (по данным самого короткого менструального цикла) и последний "фертильный день" (по данным самого длинного менструального цикла);
• затем, учитывая продолжительность текущего менструального цикла, определить интервал фертильности;
• в тот же период можно либо полностью воздержаться от половой жизни, либо применять барьерные методы и спермициды.

Календарный метод контрацепции неэффективен при нерегулярном менструальном цикле. Эффективность календарного метода составляет 14,4-47 беременностей на 100 женщин-лет.

Температурный метод

Основан на определении времени подъема базальной температуры желтого тела путем ежедневного ее измерения. Фертильным считается период от начала менструального цикла до тех пор, пока ее базальная температура будет повышена в течение трех последовательных дней. Несмотря на то, что необходимость ежедневного измерения температуры и период длительного воздержания ограничивают распространенность метода, тем не менее его эффективность составляет 0,3-6,6 на 100 женщин-лет.

Цервикальный метод

Этот метод основан на изменении характера шеечной слизи в течение менструального цикла и известен сак метод Естественного Планирования Семьи (метод Биллинга). После менструации и в период до наступления овуляции шеечная слизь отсутствует или наблюдается в незначительном количестве с белым или желтоватым оттенком. В предовуляторные дни слизь становится более обильной, светлой и эластичной, растяжение слизи между большим и указательным пальцами достигает 8-10 см. Овуляция наблюдается спустя день после исчезновения характерной слизи (при этом фертильный период продолжится дополнительно на 4 дня после исчезновения светлых, эластичных выделений). Эффективность цервикального метода колеблется от 6 до 39,7 беременности на 100 женщин-лет.

Симптотермальный метод

Является методом, сочетающим в себе элементы календарного, цервикального и температурного, с учетом таких признаков, как появление болей внизу живота и скудных кровянистых выделений во время овуляции. Изучение эффективности симптотермального метода показало следующее: при половых сношениях только после овуляции частота беременностей составляет 2 на 100 женщин-лет, а при половых сношениях до и после овуляции - частота беременностей возрастает до 12 беременностей на 100 женщин-лет.

История создания внутриматочной контрацепции

История внутриматочной контрацепции начинается с 1909 г., когда немецкий гинеколог Richter предложил с целью контрацепции вводить в полость матки 2-3 шелковые нити, скрученные в кольцо. В 1929 г, другой немецкий гинеколог Graofenberg видоизменил это кольцо, введя в него проволоку из серебра или меди. Однако конструкция была жесткой, вызывала трудности при введении или извлечении, обусловливала боли внизу живота, кровотечения и вследствие этого не нашла широкого применения. И только в 1960 г., когда благодаря применению в медицинской практике инертной и гибкой пластмассы были созданы полиэтиленовые ВМС типа петля Липпса, внутриматочная контрацепция стала применяться достаточно широко (ВМС - внутриматочная спираль).

Гипотезы механизма действия ВМС

На сегодняшний день существует несколько гипотез механизма контрацептивного действия ВМС.

Гипотеза абортивного действия ВМС. Под влиянием ВМС происходит травматизация эндометрия, выброс простагландинов, повышается тонус мускулатуры матки, что приводит к изгнанию эмбриона на ранних стадиях имплантации.

Гипотеза ускоренной перистальтики. ВМС усиливает сокращения маточных труб и матки, поэтому оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку преждевременно. Трофобласт еще неполноценный, эндометрий не подготовлен к приему оплодотворенной яйцеклетки, в результате чего имплантация оказывается невозможной.

Гипотеза асептического воспаления. ВМС как инородное тело вызывает лейкоцитарную инфильтрацию эндометрия. Возникающие воспалительные изменения эндометрия препятствуют имплантации и дальнейшему развитию бластоцист.

Гипотеза сперматоксического действия. Лейкоцитарная инфильтрация сопровождается увеличением количества макрофагов, которые осуществляют фагоцитоз сперматозоидов.

Добавление меди и серебра к ВМС усиливает сперматоксический эффект.

Гипотеза энзимных нарушений в эндометрии. Эта теория основана на том, что ВМС вызывают изменение содержания энзимов в эндометрии, что оказывает неблагоприятное воздействие на процессы имплантации.

В настоящее время создано более 50 видов ВМС из пластмассы и металла, которые отличаются друг от друга по жесткости, форме и размерам.

Различают три поколения ВМС.

Инертные ВМС . К первому поколению ВМС относятся так называемые инертные ВМС. Наибольшее распространение получил контрацептив из полиэтилена в виде латинской буквы S - петля Липпса. В большинстве стран в настоящее время запрещено использование инертных ВМС, так как при их применении наблюдается более низкая эффективность и более высокая частота экспульсий, чем при использовании спиралей более поздних поколений. Медьсодержащие ВМС . Относятся ко второму поколению. Основанием для создания ВМС с медью явились экспериментальные данные, показавшие, что медь оказывает выраженное противозачаточное действие у кроликов. Главным преимуществом медьсодержащих ВМС по сравнению с инертными явилось значительное повышение эффективности, лучшая переносимость, простота введения и удаления. Первые медьсодержащие ВМС были выполнены с включением в конструкцию медной проволоки диаметром 0,2 мм. Так как медь быстро выделяется, было рекомендовано менять ВМС каждые 2-3 года.

Для увеличения продолжительности использования ВМС до 5 лет стали использовать методики, позволяющие замедлить фрагментацию меди: увеличение диаметра проволоки, включение серебряного стержня. Было создано и оценено много видов медьсодержащих ВМС. Из последних следует назвать Сорреr-Т, имеющие разную форму (например, Т-Сu-380А, Т-Сu-380Аg, Т-Сu-220С, Nоvа-Т), Мultiload Сu-250 и Сu-375, Funcoid.

Гормонсодержащие ВМС . Относятся к третьему поколению ВМС. Предпосылкой для создания нового вида ВМС послужило стремление комбинировать преимущества двух видов контрацепции - ОК и ВМС, уменьшив недостатки каждого из них. К этому виду спиралей откосится Рrogestasert и ВМС LNG-20, которые представляют собой Т-образные спирали, ножка которых наполнена гормоном прогестероном или левоноргестрелом. Эти спирали оказывают прямое локальное действие на эндометрий, маточные трубы и слизистую оболочку шейки матки. Преимуществом этого вида спиралей является уменьшение гиперполименореи, снижение частоты воспалительных заболеваний гениталий. Недостатком является увеличение "межменструальной мазни".

Противопоказания к использованию ВМС

1. Абсолютные противопоказания:

• острые и подострые воспалительные процессы гениталий;
• подтвержденная или предполагаемая беременность;
• подтвержденный или злокачественный процесс гениталий.

1. Относительные противопоказания:

• аномалии развития половой системы;
  - миома матки;
  - гиперпластические процессы эндометрия;
  - гиперполименорея;
  - анемия и другие заболевания крови.

Время введения ВМС

ВМС обычно вводят на 4-6-й день менструального цикла. В этот период цервикальный канал приоткрыт, что облегчает проведение процедуры. Кроме того, в это время женщина может быть уверена в отсутствии беременности. При необходимости ВМС может быть введено и в другие фазы цикла. ВМС может быть введено непосредственно после аборта, а также в послеродовом периоде. Основной недостаток введения ВМС в это время - относительно высокая частота экспульсий в течение первых нескольких недель. Поэтому лучше производить введение ВМС через 6 недель после родов.

Методика введения ВМС

В асептических условиях обнажают зеркалами шейку матки, обрабатывают дезинфицирующим раствором и захватывают пулевыми щипцами переднюю губу. Измеряют длину полости матки с помощью маточного зонда. С помощью проводника вводят ВМС в полость матки. Маточным зондом делают контрольное исследование, убеждаясь в правильном положении ВМС. Подрезают нити ВМС до длины 2-3 см. Снимают пулевые щипцы и обрабатывают шейку матки дезинфицирующим раствором.

Методика извлечения ВМС

Шейка матки обнажается в зеркалах. ВМС, имеющее нити, обычно удаляют корнцангом. При отсутствии нитей с большой осторожностью можно воспользоваться маточным крючком.

Наблюдение после введения ВМС. Первый врачебный осмотр производят через 3-5 дней после введения, после чего разрешают половую жизнь без использования какого-либо другого контрацептива. Повторные осмотры желательно производить каждые 3 мес.

Приемлемость ВМС

Внутриматочные контрацептивы - отличный обратимый метод контрацепции.

ВМС имеет следующие преимущества:

Использование ВМС не связано с вмешательством в обычную жизнь женщины; - после введения ВМС обычно необходимы лишь минимальная медицинская помощь и наблюдение;

ВМС являются возможным видом контрацепции для женщин старшего возраста и особенно в тех случаях, когда противопоказаны ОК;

ВМС могут быть использованы в период кормления грудью;

Возможность длительного применения (от 5 до 10 лет);

Экономический фактор: в целом ежегодные расходы, связанные с использованием ВМС, относительно невелики как для женщин, так и для программ планирования семьи.

Эффективность ВМС. Контрацептивная эффективность петли Липпса в среднем составляет 91%, ВМС с медью - 98%. Для более объективной оценки эффективности ВМС принято использовать индекс Перля, который вычисляют путем определения числа беременностей на 100 женщин, применяющих ВМС в течение 12 мес. по следующей формуле: число беременностей х 1200/число менструальных циклов. При использовании петли Липпса частота наступления беременности составляла 5,3/100 женщин-лет. Внедрение первых медьсодержащих ВМС позволило снизить частоту наступления беременности до уровня менее 2/100 женщин-лет, а применение более современных медьсодержащих ВМС привело к снижению частоты наступления беременности до уровня 0,4-0,5/100 женщин-лет.

В случае наступления беременности на фоне использования ВМС и желания женщины сохранить беременность при наличии нитей ВМС следует удалить. При отсутствии нитей требуется крайне тщательное наблюдение за течением беременности. Следует отметить, что в литературе нет указаний на увеличение частоты пороков развития или каких-либо повреждений плода, если беременность донашивается на фоне ВМС. У женщин, использующих ВМС, генеративная функция не нарушается. Беременность наступает после извлечения ВМС в течение года у 90%.

Осложнения при применении ВМС

К ранним осложнениям и побочным реакциям, которые могут проявляться после введения ВМС, относятся: дискомфорт в нижних отделах живота, боли в пояснице, схваткообразные боли внизу живота, кровянистые выделения. Боли, как правило, проходят после приема анальгетиков, кровянистые выделения могут продолжаться до 2-3 недель.

Экспульсии.

В большинстве случаев экспульсии возникают в течение первых нескольких недель после введения ВМС. Экспульсии чаще наблюдаются у молодых, нерожавших женщин.

Кровотечения. Нарушение характера маточных кровотечений - наиболее частое осложнение при использовании ВМС.

Различают три вида изменений характера кровотечений:

1) увеличение объема менструальной крови;

2) более продолжительный период менструации;

3) межменструальные кровянистые выделения.

Уменьшить менструальную кровопотерю можно путем назначения ингибиторов простагландинсинтетазы.

Воспалительные заболевания. Важное значение имеет вопрос о взаимосвязи ВМС и воспалительных заболеваний органов малого таза. Широкомасштабные исследования последних лет свидетельствуют о низком уровне заболеваемости воспалительными заболеваниями органов малого таза при применении ВМС. Риск несколько увеличивается в первые 20 дней после введения. В последующий период (до 8 лет) частота заболеваемости сохраняется на стабильно низком уровне. По последним данным, частота воспалительных заболеваний органов малоготаза составляет 1,58/100 женщин-лет, применявших ВМС. Риск возникновения болезней выше у женщин в возрасте до 24 лет и тесно коррелирует с сексуальным поведением. Активная и беспорядочная половая жизнь существенно повышает риск возникновения этих заболеваний.

Перфорация матки относится к наиболее редким (1:5000), но серьезным осложнениям внутриматочной контрацепции.

Различают три степени перфорации матки:
1-я степень - ВМС частично располагается в мышце матки

2-я степень - ВМС полностью находится в мышце матки
3-я степень - частичный или полный выход ВМС в брюшную полость.
При 1-й степени перфорации возможно удаление ВМС вагинальным путем. При 2-й и 3-й степенях перфорации показан абдоминальный путь удаления.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что ВМС является оптимальным средством контрацепции для здоровых рожавших женщин, имеющих постоянного партнера и не страдающих какими-либо воспалительными заболеваниями гениталий.

Виды гормональных контрацептивов

Гормональная контрацепция основана на использовании синтетических аналогов естественных яичниковых гормонов и является высокоэффективным средством предупреждения беременности.

В зависимости от состава и методики применения гормональные контрацептивы подразделяют на следующие виды:

1. Комбинированные эстрогенные препараты, являющиеся наиболее распространенными оральными контрацептивами благодаря высокой надежности, обратимости действия, приемлемой стоимости и хорошей переносимости.

В свою очередь оральные контрацептивы (ОК) разделяются на три основных типа:

монофазные , содержащие постоянную дозу эстрогена (этинилэстрадиола) и гестагена; двухфазные , в которых первые 10 таблеток содержат эстроген, а остальные 11 таблеток являются комбинированными, т.е. содержат и эстроген, и гестагенный компонент; трехфазные препараты содержат ступенчато увеличивающуюся дозу гестагенов и меняющуюся дозу эстрогенов с максимальным ее содержанием в середине цикла.
2. Мини-пили содержат 300-500 мкг гестагенов в одной таблетке, не ограничивают существенно овариальную функцию. Прием начинают с 1-го дня менструального цикла и производят ежедневно в постоянном режиме.
3. Посткоитальные препараты состоят из больших доз гестагенов (0,75 мг левовоноргестрела) либо из больших доз эстрогенов (диэтилстильбэстрола, этинилэстрадиола). Доза эстрогенов составляет 2-5 мг, т.е. в 50 раз выше, чем в комбинированных эстроген-гестагенных препаратах. Эти таблетки применяют в первые 24-28 ч после полового акта (в редкихслучаях).
4. Пролонгированные препараты содержат 150 мкг депомедроксипрогестеронацетата или 200 мкг норэтистерона энантата. Инъекции препаратов делают 1 раз в 1-5 мес.

1. Подкожные имплантанты (Norplant) представляют собой силастиковые капсулы, которые вводятся подкожно в область плеча и ежедневно выделяют левоноргестрел, обеспечивая контрацепцию в течение 5 лет.
2. Вагинальные кольца, выделяющие гестагены, вводят на 1 или 3 цикла.
3. Rogestasert - это внутриматочное средство, содержащее в стержне левоноргестрел, который в течение года ежедневно выделяет 20 мкг левоноргестрела.

Комбинированные оральные контрацептивы

Эти препараты являются наиболее распространенной в мире формой гормональной контрацепции. С начала их применения ОК претерпели значительные изменения в дозировке стероидов. Дозы этинилэстрадиола и местранола (эстрогенов, используемых в ОК) были значительно уменьшены за последние три десятилетия со 150 до 30 мкг. Новейшие препараты содержат 20 мкг этинилэстрадиола. Доза гестагенного компонента также была

сокращена. Выпускаемые сегодня таблетки содержат 0,4-1 мг норэтистерона, 125 мг левоноргестрела или даже меньшие дозы наиболее сильнодействующих и селективных прогестинов.

Изменение вида гестагенов в ОК позволило выделить три поколения:

К первому поколению ОК относятся препараты, содержащие норэтинодрел ацетат.

Второе поколение прогестинов содержит левоноргестрел, прогестереновая активность которого выше в 10 раз по сравнению с норэтинодрелом.

К третьему поколению относятся ОК, содержащие дезогестрел (Марвелон), норгестимат (Цилест), гестоден, входящий в препарат Фемоден.

Эти гестагены применяются в микрограммах, не вызывая нарушений в метаболизме липидов, обладают меньшей андрогенной активностью, не повышают риск развития сердечно-сосудистой патологии.

В зависимости от дозы эстрогенного и вида гестагенного компонентов ОК могут иметь преимущественно эстрогенный, андрогенный или анаболический эффект.

Механизм действия оральных контрацептивов

Механизм действия ОК основан на блокаде овуляций, имплантации, изменении транспорта гаметы и функции желтого тела.

Овуляция. Первичным механизмом блокады овуляции являете подавление секреции гонадотропин-рилизинг-гормона (ГТР) гипоталамусом. Происходит торможение секреции гонадотропных гормонов гипофиза (ФСГ и Л). Показателем гормонального подавления овуляции являются отсутствие пика эстрогенов, ФСГ и ЛГ в середине менструального цикла, торможение нормального постовуляторного увеличения содержания прогестерона в сыворотке. В течение всего менструального цикла продукция

эстрогенов в яичниках остается на низком, соответствующем ранней фолликулярной фазе уровне.

Цервикальная слизь. Сгущение и уплотнение цервикальной слизи становятся очевидными спустя 48 ч после начала введения прогестинов. Подвижность и способность сперматозоидов проникать в цервикальную слизь нарушается вследствие ее уплотнения и сгущения; цервикальная слизь становится сетчатой структурой и характеризуется пониженной кристаллизацией.

Имплантация. Имплантация развивающейся бластоцисты наблюдается приблизительно через 6 дней после оплодотворения яйцеклетки. Для обеспечения успешной имплантации и развития бластоцисты необходима достаточная зрелость поверхностных желез эндометрия с адекватной секреторной функцией и соответствующей структурой эндометрия для инвазии. Изменения уровней и нарушение соотношения эстрогенов и прогестерона приводят к нарушению функциональных и морфологических свойств эндометрия. Наблюдаются регрессия желез, децидуоподобные изменения стромы. Все это нарушает процесс имплантации. Транспорт оплодотворенной яйцеклетки изменяется под воздействием гормонов на секрецию и перистальтику фаллопиевых труб. Эти изменения нарушают транспорт сперматозоидов, яйцеклетки или развивающегося эмбриона.

Эффективность и приемлемость ОК

ОК являются единственным средством предупреждения беременности со 100% эффективностью. Принято различать теоретическую эффективность, которая предусматривает использование метода без ошибок и пропуска таблеток, и клиническую эффективность, которую вычисляют на основании числа

наступивших беременностей в реальных условиях, учитывая погрешности, допускаемые женщинами.

Наиболее объективным показателем клинической эффективности является индекс Перля, отражающий частоту наступления беременности у 100 женщин в течение года. Определяют индекс Перля числом беременностей на 100 женщин, применявших метод контрацепции в течение 12 мес, по следующей формуле: число беременностей х 1200/на число менструальных циклов. Для ОК индекс Перля составляет 0,2-1.

Таким образом, ОК отвечают многим требованиям, предъявляемым к современным контрацептивным средствам:
- высокая эффективность в предупреждении беременности;

Удобство в применении (coitus-независимые);

Обратимость воздействия.

Принципы применения оральных контрацептивов

Несмотря на то что современные контрацептивы содержат низкие дозы половых гормонов и хорошо переносимы, они все же являются лекарственными препаратами, применение которых имеет различные ограничения. Основной терапевтический принцип состоит в необходимости назначения каждой женщине той наименьшей дозы стероидов, которая может обеспечить оптимальную надежность контрацепции.

Важнейшей задачей врача является выявление женщин, которым гормональная контрацепция противопоказана, что делает необходимым тщательный сбор анамнеза и внимательное обследование каждой пациентки.

Противопоказания к использованию ОК

Абсолютными противопоказаниями к использованию ОК являются следующие заболевания, имеющиеся у пациентки в настоящее время, или наличие их в анамнезе:

- подтвержденная или предполагаемая беременность; сердечно-сосудистые заболевания;

Тромбоэмболии в анамнезе;

Варикозное расширение вен при наличии тромбофлебита в анамнезе;

Заболевания сосудов головного мозга;

Злокачественные опухоли половых органов и молочных желез;

Заболевания печени;

Серповидноклеточная анемия;

Тяжелые формы гестоза в анамнезе;

АД выше 160/95 мм рт.

ст.

Заболевания желчного пузыря;

Курение; - трофическая язва голени;

долговременная гипсовая повязка;

Предиабет;

Сильные головные боли;

Значительные головные боли;

значительный избыток веса;

Возраст 40 лет и выше;

Эпилепсия;

гиперхолестеринемия;

Заболевания почек

.

Системные изменения при приеме ОК

Прием ОК может оказывать неблагоприятные воздействия на сердечно-сосудистые заболевания; обменные и биохимические процессы; заболевания печени; некоторые формы рака. Следует подчеркнуть, что все вышеуказанные осложнения касаются приема таблеток с содержанием эстрогена 50 мкг и высоким содержанием гестагенов 1-го и 2-го поколения. Указанное негативное воздействие не проявляется при применении ОК с меньшими дозами эстрогенов и гестагенами 3-го поколения. Кроме того, существует ряд факторов риска, обусловливающих возникновение осложнений при приеме ОК: курение; ожирение; возраст старше 35 лет; тяжелые токсикозы в анамнезе.

Сердечно-сосудистая система. Известно, что эстрогены вызывают гиперволемию и оказывают стимулирующее действие на миокард, что приводит к уменьшению количества гемоглобина и вяз-кости крови. Увеличение объема циркулирующей крови при приеме ОК обусловливается увеличением продукции альдостерона в коре надпочечников, что способствует повышению реабсорб-ции натрия в почечных канальцах и осмотического давления плазмы крови. Наряду с этим при приеме ОК увеличивается систолический и минутный объем сердца.

Гиперволемия и активация системы ренин-ангиотензин под влиянием ОК способствуют развитию артериальной гипертонии, частота которой колеблется от 2,5 до 6% случаев. Данные литературы о частоте развития инфаркта миокарда у женщин, принимавших ОК, разноречивы. Принято считать, что обнаруженное при приеме ОК повышение в крови холестерина, триглицеридов, фосфолипидов и липопротеидов способствует развитию инфаркта миокарда, особенно если эти изменения сочетаются с другими факторами риска. Следует еще раз подчеркнуть, что изменения в липидном обмене и развитие гипертензии у женщин, принимающих ОК, связаны с дозой эстрогенного компонента, так как при снижении дозы эстрогенов эти изменения уменьшаются, а при приеме чистых гестагенов не наблюдаются. Если риск развития инфаркта миокарда у некурящих и не принимающих ОК женщин принять за единицу, то частота инфаркта увеличивается в 2 раза при приеме ОК или курении. При сочетании этих факторов риск развития инфаркта увеличивается в 11,5 раз.

К наиболее серьезным осложнениям при приеме ОК относится тромбоэмболия

. Эстрогены повышают большинство показателей свертываемости крови, в то время как антикоагулянтный фактор - антитромбин III - снижается. Тенденции к агрегации тромбоцитов возрастают. Результатом может быть тромбообразование. Оральные контрацептивы с содержанием эстрогенов более чем 50 мкг частоту смертельной эмболии увеличивают в 4-8 раз. Использование последнего по-коления ОК, содержащих малые дозы эстрогенов - 20-35 мкг, лишь несколько повышает смертность от эмболий по сравнению с контингентом, не использующим ОК.

Риск развития тромбоэмболии у курящих женщин возрастает. Курение увеличивает смертность от тромбоэмболии у женщин, принимающих ОК, в возрасте старше 35 лет в 5 раз и старше 40 лет в 9 раз. Следует отметить, что смертность от тромбоэмболии у курящих женщин в 2 раза выше, чем у принимающих ОК. Сочетание нескольких факторов риска у женщин, принимающих ОК, увеличивает вероятность развития тромбоэмболии в 5-10 раз. При назначении ОК всегда следует помнить, что риск развития тромбоэмболии, связанный с приемом ОК, в 5-10 раз меньше опасности, связанной с нормальной беременностью и родами.

Углеводный обмен. Эстрогенный компонент ОК нарушает толерантность к глюкозе и приводит к изменениям в углеродном обмене, характерном для диабета у 13-15% женщин. Нарушения толерантности глюкозы, появляющееся на фоне приема ОК, аналогичны изменениям в углеводном обмене, наблюдаемом при ожирении, гиперкортицизме, в III триместре беременности. Эти изменения связаны с нарушением метаболизма кортизола, так как эстрогены увеличивают количество циркулирующего кортизола вследствие повышения уровня транскортина. Повышение уровня кортизола, связанного с белком, вызывает изменение содержания ферментов в печени. При этом отмечается повышение свободного кортизола на 20-30%.

Следует отметить, что увеличение частоты возникновения диабета в группе женщин, применяющих ОК, по сравнению с контрольной изменения углеводного обмена в организме здоровой женщины оказывает транзиторный характер и исчезают после отмены ОК. Кроме того, указанные нарушения углеводного обмена наблюдаются только при приеме препаратов, содержащих высокие дозы стероидов. Женщины с установленной ранее толерантностью глюкозе должны относиться к группе риска и находиться под постоянным наблюдением врача. Оральные контрацептивы могут назначаться молодым женщинам с установленным диабетом в отсутствии других факторов риска. Монопрепараты, содержащие только гестагенный компонент, влияют на углеводный обмен в значительно меньшей степени, чем комбинированные. Они являются препаратами выбора гормональной контрацепции у больных диабетом.

Липидный обмен. Эстрогены оральных контрацептивов оказывают положительное воздействие на жировой обмен за счет повышения содержания липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и уменьшения уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Прогестиновые компоненты оральных контрацептивов обладают противоположным действием - понижают содержание "полезных" ЛПВП и увеличивают концентрацию "нежелательных" ЛПНП. Современные ОК вследствие изменившегося качества и количества прогестинов (дезогестрел, гестоден, норгестимат) не оказывают выраженного влияния на липидный обмен. Чистый эффект ОК на липидный обмен зависит не только от их химической структуры, но и от исходного уровня липидов у каждой конкретной пациентки.

Оральные контрацептивы и болезни печени. Стероиды вызывают изменение функции печени и степени холестаза. ОК противопоказаны или должны применяться с большой степенью осторожности при следующих состояниях: - при любых активных заболеваниях печени при наличии желтухи или без нее. При инфекционном гепатите прием ОК может быть возобновлен при восстановлении функции печени. При выборе альтернативной контрацепции необходимо помнить, что беременность может быть большей нагрузкой для печени, чем прием ОК: при наличии в анамнезе указаний на холестатическую желтуху в период беременности или хроническую идиопатическую желтуху; при возникновении желтухи, связанной с приемом ОК; при болезнях желчного пузыря ОК не способствуют образованию камней, но могут вызвать обострение имеющегося заболевания.

Оральные контрацептивы и эндокринные железы. Прием ОК не оказывает существенного влияния на функцию коры надпочечников и щитовидной железы. Не выявлена причинная взаимосвязь между использованием комбинированных ОК и гипофизарными аденомами. Однако проявление галактореи при приеме ОК является показанием для углубленного обследования.

Оральные контрацептивы и фертильность. После прекращения приема ОК овуляция быстро восстанавливается и более 90% женщин способны забеременеть в течение двух лет. Термин "Post-pill" аменорея используется для описания случаев вторичной аменореи в течение более 6 месяцев после прекращения приема ОК.

Аменорея продолжительностью более 6 месяцев возникает примерно у 2% женщин и особенно характерна для ранних и поздних репродуктивных периодов фертильности.

Оральные контрацептивы и беременность. У женщин, использовавших ОК, не повышается частота самопроизвольных выкидышей, внематочной беременности или нарушений со стороны плода. В тех редких случаях, когда женщина случайно принимала ОК в период ранней беременности, также не выявлено их повреждающее влияние на плод.

Оральные контрацептивы и возраст. Важное значение имеет вопрос о возрасте, в котором женщина может начать принимать ОК для предупреждения нежеланной беременности. Ранее существовало предубеждение по отношению к назначению оральной контрацепции девушкам-подросткам. В настоящее время такие представления отвергнуты. В любом случае прием противозачаточных таблеток представляет собой лучшую альтернативу беременности и тем более аборту в подростковом возрасте. Было доказано, что ОК не оказывают влияния на рост тела и не увеличивают риск возникновения аменореи.

Потребность в эффективной контрацепции очевидна и в период, предшествующий менопаузе. В тех случаях, когда для женщины и ее партнера неприемлемы другие методы контрацепции, когда исключены факторы риска сердечно-сосудистых и метаболических осложнений, таких как гипертония, сахарный диабет, ожирение, гиперлипидемия, возможен прием ОК до наступления менопаузы. Возраст женщины не так важен при отсутствии факторов риска. Создание современных ОК с низкими дозами гормонов позволяет использовать их женщинами до 45 лет и старше. Препаратом выбора в этом возрасте могут быть препараты, содержащие только гестагены.

Оральные контрацептивы и лактация. Комбинированные контрацептивы нежелательным образом воздействуют на количество и качество молока, могут сокращать продолжительность лактации, поэтому они не должны назначаться до прекращения грудного вскармливания. Если женщина желает использовать ОК в период лактации, то должны применяться только гестагенные контрацептивы.

Продолжительность применения ОК

При постоянном врачебном контроле, отсутствии противопоказаний женщины могут продолжать прием ОК в течение многих лет. Не существует достаточно оправданных причин для периодического воздержания от приема оральных контрацептивов.

Взаимодействие ОК с лекарственными препаратами

В случае назначения ОК необходимо учитывать возможность их лекарственного взаимодействия с целым рядом препаратов, проявляющееся в ослаблении контрацептивного эффекта, в случае их одновременного применения.

К таким препаратам относятся следующие:

Анальгетики;

Антибиотики и сульфаниламиды;

Противоэпилептические средства;

Снотворные и транквилизаторы;

Нейролептики;

Противодиабетические средства;

Гиполепидемические средства;

Цитостатики;

Миорелаксанты.

Побочные реакции и осложнения при приеме ОК

Побочные реакции и осложнения при приеме ОК в основном связаны с нарушением эстроген-прогестеронового баланса. Они чаще всего наблюдаются в первые 2 месяца приема ОК (10-40%), а затем отмечаются только у 5-10% женщин.

Побочные реакции при приеме ОК, обусловленные избыточным содержанием эстрогенного или гестагенного компонента:

головная боль; увеличение массы тела; гипертония; повышенная утомляемость; тошнота, рвота; депрессия; головокружение; снижение либидо; раздражительность; акне; нагрубание молочных желез; облысение; тромбофлебит; холестатическая желтуха; лейкорея; головная боль между приемом ОК; хлоазма; скудные менструации; судороги в ногах; приливы; вздутие живота; сыпь; сухость вагины.

Побочные реакции при приеме ОК, обусловленные недостатком половых гормонов:

Недостаток эстрогенов: раздражительность; приливы; межменструальные кровянистые выделения в начале и середине цикла; скудные менструации; отсутствие менструальной реакции; снижение либидо; уменьшение в размерах молочных желез; сухость вагины; головная боль; депрессия.

Недостаток прогестерона: межменструальные кровянистые выделения в конце цикла; обильные менструации со сгустками; задержка менструальноподобной реакции после приема ОК.

Трехфазные ОК

В настоящее время выбор ОК достаточно широк и в зависимости от вида и дозы эстрогенного и гестагенного компонентов возможности индивидуального подбора препарата значительно возросли. Выделяя трехфазную оральную контрацепцию, необходимо отметить значительное снижение дозы эстрогенного и гестагенного компонента. Наиболее распространенным в этой группе препаратов является Триквилар. Препарат состоит из 6 драже, содержащих 0,05 мг левоноргестрела и 0,03 мг этинилэстрадиола, 5 драже, содержащих по 0,075 мг левоноргестрела и 0,04 мг этинилэстрадиола, 10 драже, содержащих по 0,125 мг левоноргестрела и 0,03 мг этинилэстрадиола, 7 драже без действующего начала.

Позднее фирмой "Schering" разработан и внедрен трехфазный препарат "Милване", в котором уменьшено содержание этинилэстрадиола и гестагенный компонент представлен гестоденом, а именно: 6 таблеток, содержащих 0,30 мг этинилэстрадиола и 0,050 мг гестодена, 5 таблеток, содержащих по 0,40 мг этинилэстрадиола и 0,070 мг гестодена, 10 таблеток, содержащих по 0,30 мг этинилэстрадиола и 0,100 мг гестодена.

Трехфазные ОК вызывают последовательно изменение уровня эстрадиола и прогестерона, имитирующие на значительно более низком уровне аналогичные изменения при нормальном менструальном цикле. Трехфазные ОК в отличие от других ОК не вызывают изменений в толерантности глюкозы, липидном обмене и практически не оказывают неблагоприятного действия на систему гемостаза, что позволяет рекомендовать их женщинам старше 35 лет.

Мини-пили

Одним из перспективных направлений развития гормональной контрацепции является усовершенствование мини-пили, или "чистых" гсстагенов. Эти препараты не содержат эстрогенов, состоят из микродоз синтетических гестагенов (левоноргестрела, этинодиола диацетата, норгестрела и т.д.). "Микролют" (фирма "Шеринг"), содержащий 300 мкг левоноргестрела, находит применение не только как контрацептив, но и как эффективный лечебный препарат.

Мини-пили принимают в постоянном режиме, начиная с 1-го дня цикла ежедневно, в течение 6-12 мес. Как правило, в начале использования мини-пили отмечаются межменструальные кровянистые выделения, частота которых постепенно уменьшается и к 3-му месяцу приема полностью прекращается. Если на фоне приема мини-пили появляются межменструальные кровянистые выделения, то можно рекомендовать назначение на 3-5 дней по 1 таблетке ОК, что дает быстрый гемостатический эффект. Поскольку других

побочных эффектов мини-пили не дают, использование их в клинической практике имеет широкие перспективы.

Механизм контрацептивного действия мини-пили заключается в следующем:

1. Изменение количества и качества цервикальной слизи, усиление ее вязкости.
2. Уменьшение пенетрирующей способности сперматозоидов.
3. Изменения в эндометрии, исключающие имплантацию.
4. Угнетение подвижности маточных труб.

Теоретически эффективность мини-пили составляет 0,3-4 беременности на 100 женщин-лет, что несколько выше аналогичного показателя, установленного для комбинированных ОК.

Мини-пили не влияют на свертывающую систему крови, не изменяют толерантность к глюкозе. В отличие от комбинированных ОК мини-пили не вызывают изменений концентрации основных показателей липидного обмена. Изменения в печени при приеме мини-пили крайне незначительны.

Исходя из особенностей мини-пили, их можно рекомендовать в качестве метода контрацепции женщинам с экстрагенитальными заболеваниями (заболеваниями печени, гипертензией, тромбофлебитическими состояниями, ожирением).

• женщинам, жалующимся на частые головные боли или повышение АД при использовании комбинированных ОК;
• в период лактации через 6-8 недель после родов;
• при диабете;
• при варикозном расширении вен;
• при заболеваниях печени;
• женщинам старше 35 лет.

Понятие гормональной посткоитальной контрацепции объединяет различные виды контрацепции, применение которых в первые 24 часа после коитуса предупреждает нежелательную беременность. Посткоитальную контрацепцию нельзя рекомендовать к постоянному применению, поскольку каждый из методов является чрезвычайным вмешательством в функциональное состояние репродуктивной системы с формированием в последующем дисфункции яичников.

К посткоитальной контрацепции относятся:

1. Постинор
, содержащий в одной таблетке 0,75 мг гестагена левоноргестрела (принимать в первые 24-48 часа по 1 таблетке 4 раза через каждые 12 часов).
2. Оральные контрацептивы
, содержащие по 50 мг этинилэстрадиола (принимать не позднее 72 часов после коитуса по 2 таблетки с интервалом 12 часов).
3. Даназол
(принимать по 400 мг 3 раза с интервалом 12 часов).
4. Введение ВМС Сu-Т-380
или мультилоад в первые 5 дней после коитуса.
5. Антипрогестин Ru-486 (Mifepriston) (принимать 600 мг однократно или по 200 мг в день 5 дней во второй фазе менструального цикла).

К разряду новых контрацептивов следует отнести следующие виды противозачаточных средств:

Депо-провера, пролонгированный инъекционный препарат медроксипрогестерона ацетат;

норплант (левоноргестрел) в виде имплантата; нористерат; депо-прогестерон (энантат норэтистерон).

Депо-провера - стерильная водная суспензия медроксипрогестерона ацетата вводится внутримышечно 1 раз в 3 мес.

Таким образом, контрацепция на целый год обеспечивается всего четырьмя инъекциями. Частота беременностей при применении депо-провера сравнима с описываемой при использовании пероральных контрацептивов, т.е. от 0,0 до 1,2 на 10 женщин-лет при применении в дозе 150 мг каждые 90 дней. Депо-провера особенно показана женщинам в период лактации с 6-й недели после родов, в возрасте позднего репродуктивного периода при отсутствии возможности прибегнуть к хирургической стерилизации, женщинам, которым противопоказаны другие методы контрацепции, женщинам с серповидно-клеточной анемией, при которой противопоказаны ОК, для лечения эстрогензависимых заболеваний.

Норплант - представляет 6 цилиндрических капсул (содержащих левоноргестрел), которые под местной анестезией вводят подкожно в предплечье левой руки. Контрацептивный эффект обеспечивается в течение 5 лет. Эффективность составляет 0,5-1,5 беременности на 100 женщин-лет в течение 1 года использования норпланта. Норплант может быть введен в первые дни менструального цикла, сразу после искусственного аборта, через 6-8 недель после родов. Беспорядочные кровянистые выделения отмечаются у 2 из 3 женщин в течение первого года использования.

Нористерат представляет собой раствор, содержащий 200 мг энантата норэтистерона в 1 мл масляного раствора. Первую внутримышечную инъекцию проводят в первые 5 дней менструального цикла, последующие три инъекции с интервалом в 8 недель. В дальнейшем интервал должен составлять 12 недель

.

Применение нористерата противопоказано при диабете, тромбофлебите, повышенном АД, при острых и тяжелых хронических заболеваниях печени с желтухой или без нее, тяжелых формах диабета, при нарушениях жирового обмена, синдроме Дубина - Джонсона, синдроме Ротора, в случае герпеса, перенесенных или сопутствующих опухолях печени. При использовании нористерата эффективность составляет 1,5 беременности на 100 женщин-лет.

Введение

Добровольная стерилизация хирургическая (ДСХ) представляет собой самый эффективный и необратимый метод предохранения как для мужчин, так и для женщин. В то же время ДСХ является безопасным и экономным способом контрацепции. Усовершенствование анестезиологического пособия, хирургической техники и улучшение квалификации медицинского персонала - все это способствовало повышению надежности ДСХ за последние 10 лет. Выполнение ДСХ в послеродовом периоде в роддоме не влияет на обычную продолжительность койко-дня.

Правовое обоснование и медицинские нормы, относящиеся к применению ДСХ, разнообразны. Впервые хирургическая стерилизация стала применяться с целью улучшения здоровья, а позднее - с более широкими социальными и контрацептивными соображениями. По желанию пациентов, хирургическая стерилизация может быть произведена при соблюдении следующих условий: - наличие в семье не менее двух детей; - возраста пациента не менее 35 лет; - письменного заявления.

Медицинские показания определяются риском для здоровья и жизни женщины последующих беременностей при следующих состояниях:

повторное кесарево сечение или рубец на матке после консервативной миомэктомии;

Наличие в прошлом злокачественных новообразований всех локализаций;

Заболевания сердечно-сосудистой системы;

Болезни органов дыхания;

Болезни эндокринной системы;

Психические заболевания;

Болезни нервной системы и органов чувств;

Болезни системы кровообращения;

Болезни органов пищеварения;

Болезни крови и кроветворения;

Болезни мочевыделительной системы;

Болезни костно-мышечной системы;

Врожденные аномалии.

Решение о проведении ДСХ должно быть основано на полном информировании, тщательном обдумывании и желании пациентки больше не иметь детей. Учитывая важность добровольности и правильного выбора метода контрацепции, особое внимание должно уделяться проведению консультаций. Супружеская пара должна осознать необратимость метода хирургической стерилизации. При консультировании пациентов необходимо руководствоваться следующими положениями.

Преимущества: одноразовое решение обеспечивает постоянное, естественное и наиболее эффективное предохранение от беременности. Осложнения: как любая хирургическая операция, ДСХ связана с рядом возможных осложнений (осложнения, вызванные анестезией, воспалительные процессы, кровотечения). Выбор: наряду с ДСХ пациентам следует рекомендовать обратимые методы контрацепции. Разъяснения: консультант должен детально и доступно разъяснять все особенности и детали хирургической стерилизации, возможные осложнения. Необходимо особо подчеркнуть необратимость стерилизации.

Пациенты должны быть информированы о том, что стерилизация не оказывает влияния на здоровье и половую функцию.

Особенности опроса: пациентам следует дать возможность задавать все интересующие их вопросы, чтобы выбор метода контрацепции был осознан и не оставлял сомнений. Пациенты не должны испытывать никакого давления со стороны при выборе метода контрацепции.

Добровольная хирургическая контрацепция для женщин

Женская стерилизация представляет собой хирургическое блокирование проходимости маточных труб с целью воспрепятствования слиянию сперматозоида с яйцеклеткой. Это достигается путем лигирования, применения специальных зажимов или колец или электрокоагуляцией фаллопиевых труб. ДСХ в послеродовом периоде. Во многих странах ДСХ проводится сразу после родов (в пределах 48 ч после

родов). Так, в США такие операции составляют около 40% всех стерилизаций. Особенность послеродовой стерилизации определяется тем, что в раннем послеродовом периоде матка и фаллопиевы трубы расположены высоко в брюшной полости. Минилапаротомия выполняется через разрез в 1,5-3 см в надлобковой области.

Техника окклюзии маточных труб может осуществляться следующими методами.

1. Метод Помероя - петля фаллопиевой трубы лигируется кетгутом в ее средней части, а затем иссекается.
2. Метод Притчарда (Паркленда) заключается в иссечении брыжейки каждой маточной трубы в бессосудистом участке, лигировании трубы в двух местах и иссечении находящегося между ними сегмента.
3. Фимбриоэктомия, несмотря на сравнительную легкость, применяется крайне редко, поскольку при этом методе высока вероятность реканализации маточных труб.
4. Зажим Фильши накладывают на маточные трубы на расстоянии 1-2 см от матки. После родов зажимы накладывают медленно (с целью эвакуации отечной жидкости из обеих труб).
5. Электрокоагуляция при послеродовой стерилизации не рекомендована, поскольку этот метод используется при лапароскопии. Однако в послеродовом периоде лапароскопия применяется крайне редко.
6. Эксцизия маточной трубы из угла матки с ее резекцией или удалением. Для снижения вероятности восходящей инфекции и улучшения доступа к маточным трубам ДСХ следует проводить спустя 48 ч после родов. Если ДСХ выполняется через 3-7 дней после родов в послеоперационном периоде, то необходимо назначить антибиотики. Если ДСХ не произведена в течение 7 дней послеродового периода, то рекомендуется прибегнуть к ДСХ спустя 4-6 недель после родов. ДСХ нередко выполняется во время кесарева сечения.

Метод проведения стерилизации при этом выбирается оперирующим врачом. Перед проведением хирургической стерилизации необходимо провести обследование женщины, включающее следующие мероприятия: клинический анализ крови и мочи; биохимический анализ крови; группа крови, резус-фактор, реакция Вассермана и ВИЧ; коагулограмма; исследование влагалищного содержимого; ЭКГ и рентгеноскопия грудной клетки; осмотр терапевта.

Отдаленные последствия и осложнения ДСХ сводятся к возможной внематочной беременности, наступление которой можно объяснить следующими обстоятельствами: а) развитием маточно-перитонеальной фистулы после проведения стерилизации электрокоагуляцией; б) неадекватной окклюзией или реканализацией маточных труб. Эффективность метода очень высока. Показатель "контрацептивной неудачи" составляет 0,0-0,8%.

Добровольная хирургическая стерилизация для мужчин

Мужская стерилизация, или вазэктомия , заключается в блокировании семявыносящих протоков для предотвращения проходимости спермы. Вазэктомия является простым, недорогостоящим и надежным методом мужской контрацепции.

После консультирования пациента и оформления юридических документов, необходимо тщательно собрать анамнез, выяснить наличие в анамнезе кровотечений, аллергических реакций, заболеваний сердечно-сосудистой системы, инфекций мочевыводящих путей, сахарного диабета, анемии и заболеваний, передающихся половым путем. При объективном исследовании определяют пульс и АД, состояние кожи и подкожного жирового слоя, области промежности, наличие воспалительного процесса мошонки, варикоцеле, крипторхизма.

Техника вазэктомии

Первый вариант. Семявыводящие протоки, расположенные по обе стороны мошонки, фиксируют и операционный участок инфильтрируют 1% раствором новокаина. Над семявыводящим протоком разрезают кожу и мышечный слой, проток изолируют, лигируют и пересекают. Каждый отрезок может быть каутеризирован или электрокоагулирован. Для большей надежности возможно удаление сегмента семявыносящего протока.

Второй вариант. Семявыводящие протоки пересекают без перевязки (так называемая вазэктомия с открытым концом семявыводящего протока) и подвергают каутеризации или злектрокоагуляции на глубину 1,5 см. Затем накладывают фасциальный слой для закрытия пересеченных концов.

Третий вариант. "Бескапельная вазэктомия" заключается в том, что для высвобождения семявыносящих протоков прибегают к пункции, а не к разрезу. После местного обезболивания специально сконструированный кольцевидный зажим накладывают на семявыводящий проток, не вскрывая слой. Затем препаровальным зажимом с острым концом выполняется небольшой разрез кожи и стенки семявыводящего протока, проток изолируется и проводится его окклюзия

.

Показатель "неудачи" метода мужской стерилизации составляет от 0,1 до 0,5% в течение первого года. Это связывают с реканализацией семявыносящих протоков или неустановленной врожденной аномалией в виде дупликации ductus deferens.

В отношении подбора контрацепции у женщин с различными экстрагенитальными заболеваниями необходимо руководствоваться противопоказаниями к представленным в предыдущих разделах методам контрацепции, тщательным анализом анамнеза заболевания и индивидуальными особенностями женщины. Наиболее распространенными среди экстрагенитальных заболеваний являются заболевания сердечно-сосудистой системы. При тяжелых формах (пороки сердца, ИБС, острые тромбофлебиты

, тромбоэмболические состояния, гипертоническая болезнь I и II степени) рекомендуется отдавать предпочтение ВМС, барьерным и химическим методам контрацепции, физиологическому методу, из гормональных контрацептивов - мини-пили. При наиболее тяжелых проявлениях сердечно-сосудистой патологии - хирургическая стерилизация.

Учитывая особенность эстрогенов вызывать гиперволемию, стимулировать миокард, увеличивать систолический и минутный объем сердца, при сердечно-сосудистых заболеваниях противопоказано использование эстрогенгестагенных ОК. При варикозном расширении вен и отсутствии тромбофлебита во время осмотра и в анамнезе допустимо применение эстроген-гестагенных ОК с низким содержанием эстрогенов, под тщательным контролем за состоянием показателей свертывающей системы крови. Хронические, часто рецидивирующие воспалительные заболевания органов дыхания (бронхо-экгатическая болезнь, хроническая пневмония и др.) не являются противопоказанием к какому-либо методу контрацепции. Лишь в острый период заболеваний при необходимости использования антибиотиков и сульфаниламидных препаратов не рекомендуется использование эстроген-гестагенных ОК.

При заболеваниях органов пищеварения (нарушение функции печени, цирроз печени, гастрит, холецистит, опухоли печени, хронический гастрит) выбор контрацепции исключает гормональные препараты. Рекомендуется использовать ВМС, барьерные и химические методы, физиологический метод. Контрацепция при хронических рецидивирующих заболеваниях почек определяется частотой обострении.

В период длительной ремиссии возможно применение комбинированных ОК с низким содержанием эстрогенов, ВМС, барьерных химических методов, физиологического метода и стерилизации. При заболеваниях нервной системы (поражение сосудов головного мозга, эпилепсии, мигрени) и психических заболеваниях, сопровождающихся депрессией, противопоказана гормональная контрацепция, но возможно применение ВМС, барьерной и химической контрацепции, физиологического метода.

В числе других использованы материалы Т.А. Старостина, Н.И. Размахнина, И.Г. Торганова

* * * * * * *

НОВЫЕ СООБЩЕНИЯ:

* * * * * * *

Примерно через 6—8 недель после родов большинству женщин можно начинать половую жизнь, а значит, следует задуматься о предохранении от беременности. В этот период имеют место определенные особенности физиологии и анатомии молодой мамы, которые следует учитывать при подборе способа контрацепции.

К подбору метода предохранения после родов следует отнестись очень серьезно. Ведь беременность может наступить еще до срока очередной менструации, оказаться полной неожиданностью для молодой мамы и привести к серьезному эмоциональному и физическому стрессу. А для полного восстановления организма женщины и нормального вынашивания следующей беременности рекомендуется выждать не менее двух лет.

Метод лактационной аменореи

В течение 3-4 недель после родов матка возвращается к своим прежним размерам. Ткани влагалища и промежности после самопроизвольных родов восстанавливаются несколько дольше, чем после родов путем кесарева сечения, а состояние слизистой оболочки зависит от уровня женских половых гормонов. У кормящих женщин в гипофизе вырабатывается большое количество пролактина, который подавляет созревание фолликулов и выработку женских гормонов в яичниках, поэтому уровень эстрогенов невысок, овуляция не происходит (лактационная ановуляция), и, соответственно, менструации отсутствуют (лактационная аменорея). Поэтому теоретически вероятность беременности у кормящей молодой мамы очень низкая.

При активном кормлении грудью можно полагаться на лактационную ановуляцию до достижения ребенком возраста 4-5 месяцев, но только при соблюдении определенных правил. Эффективность метода лактационной ановуляции/аменореи составляет порядка 98%, только если женщина кормит «по требованию», в том числе и ночью, то есть дневные перерывы составляют не более 3-3,5 часов, а один ночной перерыв - до 5-6 часов. Если количество кормлений уменьшается по любым причинам (медицинским или социальным), эффективность метода снижается и становится непредсказуемой, то есть полагаться на него уже нельзя. Если в последующем количество кормлений опять увеличилось, то эффективность метода остается сомнительной и требуется консультация врача для решения вопроса о возможности дальнейшего использования лактации в качестве контрацепции.

Также следует обращать внимание на кровянистые выделения из половых путей. Послеродовые выделения (лохии) могут продолжаться до 2 месяцев. По истечении этого периода возобновление кровянистых выделений может расцениваться как менструация и, соответственно, восстановление (хотя, возможно, и неполное) способности женщины к зачатию. В таком случае надо подбирать другой способ предохранения от беременности. С учетом всего этого лактация является заманчиво простым и удобным способом предохранения, но не вполне надежным.

Что касается некормящих женщин, то к концу послеродового периода (6-8 недель после родов), при отсутствии тормозящего влияния пролактина, у них постепенно восстанавливается синтез женских гормонов и процесс созревания фолликулов. Поэтому у молодых мам, которые совсем не кормят грудью или кормят мало (ребенок находится на смешанном вскармливании), первая менструация начинается через два три месяца после родов. Соответственно, в это время восстанавливается их способность к зачатию, хотя, безусловно, еще не восстанавливается резерв организма для вынашивания следующей беременности.

Таким образом, подход к контрацепции у активно кормящих мам отличается от женщин, которые кормят грудью нерегулярно или совсем не кормят.

Противозачаточные средства, используемые в послеродовом периоде и в период грудного вскармливания, должны отвечать определенным требованиям. Прежде всего, они должны быть высокоэффективными и надежными. Кроме того, при подборе метода предохранения кормящим женщинам обязательно следует учитывать влияние препаратов на лактацию. Подбор средств у них определяется возрастом ребенка и активностью лактации (находится ребенок полностью на грудном или на смешанном вскармливании). У женщин, которые вообще не кормят грудью, контрацепция не имеет специфических особенностей по сравнению со здоровыми женщинами соответствующего возраста. Важно отметить время, когда необходимо начинать предохраняться от беременности при возобновлении половой жизни после родов. При отсутствии лактации или при смешанном вскармливании контрацепция потребуется сразу при начале половой жизни.

Барьерная контрацепция

Барьерная контрацепция - это группа средств, действие которых основано на механической невозможности проникновения сперматозоидов в шейку матки. Это в первую очередь презерватив, который не имеет никаких противопоказаний к применению (кроме индивидуальной непереносимости), имеет высокую эффективность при правильном применении, защищает от заболеваний, передающихся половым путем, не оказывает никакого влияния на грудное молоко, может использоваться сразу после родов, но имеет свои недостатки. Основной недостаток презервативов - это то, что их использование необходимо непосредственно перед половым контактом и требует определенной дисциплинированности и четкого соблюдения инструкции по применению.

К барьерным методам относятся также шеечные колпачки и влагалищные диафрагмы, которые практически не используются у нас в стране.

Распространенным способом контрацепции, который могут применяться в послеродовом периоде и тоже относятся к барьерным, являются спермицидные препараты. Они выпускаются в разнообразных формах - свечи, влагалищные кремы, губки и т.д. Действующим веществом в этих препаратах является хлорид бензалкония (ФАРМАТЕКС) или ноноксинол (ПАТЕНТЕКС-ОВАЛ), они инактивируют сперматозоиды во влагалище и таким образом препятствуют проникновению сперматозоидов в матку, они практически не всасываются в кровь и не проникают в молоко. Данные средства в большей степени могут быть рекомендованы кормящим мамам. Это обусловлено двумя факторами. Во-первых, их эффективность не очень высокая: в год наступает около 25-30 беременностей на 100 женщин (индекс Перля - количество беременностей на 100 женщин за год), но учитывая, что при лактации фертильность женщины несколько снижена, этого достаточно для предохранения от нежелательной беременности. Во-вторых при использовании спермицидов образуется пена, которая обеспечивает дополнительный комфорт при сухости слизистой оболочки, что часто наблюдается у женщин после родов.

Противопоказанием для применения данных препаратов является индивидуальная непереносимость и аллергические реакции, острые воспалительные заболевания половых органов. Следует учитывать, что спермицидные средства не предохраняют от заболеваний, передающихся половым путем. Недостатком спермицидов является и то, что их необходимо применять за некоторое время до полового акта, четко соблюдая инструкцию по применению.

Внутриматочные средства контрацепции

После родов женщины могут начать использовать внутриматочные средства контрацепции - спирали (ВМС). В основе механизма действия - повышение сократительной активности матки и избыточная перистальтика маточных труб из-за наличия инородного тела. Это приводит к преждевременному попаданию яйцеклетки в матку, поэтому оплодотворения не происходит. Также инородное тело вызывает определенные изменения самой внутренней оболочки матки, так называемое асептическое воспаление, поэтому оплодотворенная яйцеклетка не имеет возможности имплантироваться.

ВМС представляет собой инертный пластиковый носитель чаще всего Т-образной формы, размером 3—3,5—4 см, обернутый металлической (чаще всего медной) проволокой. К пластиковому стержню прикреплены 2 нейлоновые нити - усики, которые нужны для удаления ВМС.

ВМС вводится врачом в полость матки на 2—3-й день менструации, при этом во влагалище остаются «усы» спирали (прочные тонкие нити, которые свидетельствуют о том, что ВМС находится в матке и которые впоследствии могут быть использованы для ее удаления). После родов вводить ВМС рекомендуется через 6 месяцев или во время первой менструации, а до того пользоваться барьерной контрацепцией или методом лактационной аменореи. Удаляется ВМС также врачом, предпочтительно тоже во время менструации, не позднее чем через 3—5 лет после введения.

У метода есть неоспоримые преимущества - после установки ВМС можно не волноваться о контрацепции и незапланированной беременности несколько лет (разные производители рекомендуют замену ВМС в интервале 3—5 лет). После установления ВМС эффект наступает немедленно, эффективность метода весьма высока: индекс Перля 0,9—2,0 (то есть у 1—2 женщин из 100 в течение года может наступить беременность при применении ВМС), препарат не всасывается в кровь и не оказывает никакого влияния на грудное молоко. Но есть и ряд серьезных недостатков.

Основная проблема, которая ассоциирована с применением ВМС, - это более высокий уровень воспалительных заболеваний половых органов. Это осложнение, по сути, связано с механизмом действия контрацептива, то есть с наличием инородного тела, которое облегчает проникновение инфекции в матку (инфекция по усикам спирали, расположенным во влагалище, может подниматься в полость матки). На фоне использования ВМС менструации могут стать более болезненными и обильными. Из-за изменения перистальтики маточных труб у женщин, использующих ВМС, в 4 раза чаще случаются внематочные беременности. Это происходит преимущественно после удаления спирали, в редких случаях внематочная беременность может наступить и при использовании ВМС, так как в матке эмбрион прикрепиться не может. Отмечено, что чем дольше применяется ВМС (более 3 лет), тем выше риск внематочной беременности, за счет того, что в слизистой маточных труб исчезают реснички, проталкивающие оплодотворенную яйцеклетку в матку. Кроме того, при наличии рубцовой деформации шейки матки (в результате разрывов ее во время родов) высока вероятность экспульсии (выпадения) спирали во время менструации.

С учетом этого у метода есть противопоказания и ограничения. Прежде всего, использование ВМС противопоказано при хронических воспалительных заболеваниях половых органов. Относительным противопоказанием является наличие внематочной беременности в прошлом. По рекомендациям ВОЗ, данный метод контрацепции больше подходит женщинам старшего возраста (после 35—40 лет), имеющим детей. Перед началом использования этого способа обязательна консультация врача, обследование на предмет воспалительных заболеваний половых органов, УЗИ органов малого таза. На фоне использования ВМС следует посещать гинеколога один раз в 6—9 месяцев.

Гормональная контрацепция

Гормональная контрацепция является наиболее надежным, безопасным и удобным способом предохранения. Индекс Перля составляет 0,01—0,05, это самый высокий показатель для методов обратимой контрацепции. Под обратимостью контрацепции подразумевается полное самостоятельное восстановление способности к зачатию и вынашиванию ребенка после прекращения использования того или иного метода предохранения от беременности.

Гормональные противозачаточные средства разделяют на несколько основных групп. Самыми широко используемыми являются комбинированные эстроген-гестагенные оральные контрацептивны. Данные препараты содержат синтетические аналоги двух женских гормонов, которые вырабатываются в организме в первую и вторую фазы менструального цикла (эстрогены и гестагены).

Группа препаратов, которые содержат только гестагенный компонент, сходный с женским гормоном прогестероном, называется мини-пили (ЧАРОЗЕТТА, ЭКСЛЮТОН, МИКРОЛЮТ).

Существуют также чисто гестагенные препараты пролонгированного действия. Среди них есть средства, вводимые в виде инъекций (ДЕПО-ПРОВЕРА) и подкожные капсулы (НОРПЛАНТ), но из-за большого количества побочных эффектов эти средства в настоящее время в развитых странах не используются. Из этой группы препаратов следует обратить внимание лишь на внутриматочную гормональную систему МИРЕНА. МИРЕНА представляет собой Т-образную внутриматочную спираль, на вертикальной части которой содержится цилиндр, где располагается левоноргестрел (гормональный препарат, аналог гормона прогестерона). За счет низкого содержания гормонов и всасывания на уровне матки, данный препарат имеет минимальное количество побочных эффектов, а за счет сочетания гормонального и внутриматочного контрацептивного действия - высокую эффективность (индекс Перля менее 0,1).

Разработаны новые поколения парэнтеральных комбинированных средств (пластырь ЕВРА, кольцо НОВО-РИНГ). Эти средства по существу практически не отличаются от комбинированных гормональных таблеток, кроме способа поступления вещества в организм - всасывание активного вещества происходит через кожу (пластырь) или через слизистую оболочку влагалища (кольцо). При таких способах достижение контрацептивного эффекта осуществляется более низкими дозами препаратов. В целом эти препараты имеют все те же самые показания и противопоказания, что и комбинированные таблетки.

Механизм действия гормональных контрацептивов изучен очень подробно и несколько различается для комбинированных и чисто гестагенных препаратов. Обе группы препаратов повышают вязкость слизи цервикального канала, что препятствует проникновению сперматозоидов, замедляют перистальтику маточных труб и прохождение по ним яйцеклетки, способствуют изменению структуры и истончению внутренней оболочки матки. Это приводит к тому, что яйцеклетка не может встретиться со сперматозоидом в маточной трубе в тот момент, когда она готова к оплодотворению. Далее если оплодотворение все-таки произошло, имплантация яйцеклетки в матку невозможна из-за резкого истончения и изменения структуры слизистой оболочки матки. Комбинированные контрацептивы, помимо этого, в большей степени, чем чисто гестагенные, обладают центральным действием - воздействуют на регулирующие центры головного мозга и препятствуют их стимулирующему воздействию на яичники. Не получая никаких сигналов, синтез женских гормонов в яичниках тормозится, доминантный фолликул (тот, из которого после овуляции выйдет яйцеклетка) не созревает, овуляция не происходит.

Таким образом, контрацептивная надежность чисто гестагенных препаратов несколько ниже комбинированных, но все равно она составляет менее 1 на 100 женщин в год (индекс Перля менее 1).

В первую очередь следует отметить, что, поскольку, эстрогенный компонент комбинированных препаратов снижает выработку грудного молока, эта группа препаратов не рекомендуется кормящим женщинам. Их применение возможно только для мам, чьи дети находятся на искусственном вскармливании. Чисто гестагенные мини-пили и спираль «Мирена» не обладают таким эффектом, а в молоко гестагены попадают в крайне малом количестве, которое не может оказывать какого-либо влияние на организм ребенка, поэтому именно эти препараты могут быть рекомендованы кормящим мамам.

Начинать использование гормональных контрацептивов можно только после консультации с врачом и необходимого обследования, которое позволяет выявить у женщины противопоказания к применению гормональных контрацептивов, а также подобрать наиболее подходящий препарат. На фоне использования мини-пили очень частым побочным эффектом являются скудные кровянистые выделения из половых путей, не связанные с менструациями. У кормящих женщин этот побочный эффект встречается существенно реже, чем у некормящих. Этот побочный эффект не требует прекращения использования препарата.

Кормящим мамам, которые используют метод лактационной ановуляции, рекомендуются мини-пили, причем начинать прием можно с любого дня, но только пока соблюдаются все правила кормления и метод лактационной аменореи считается надежным. Для максимальной уверенности в контрацептивном эффекте желательно начать прием не позднее 6—8 недель после родов. Если количество кормлений уменьшилось и лактация уже не является вполне надежным способом контрацепции, то следует пользоваться барьерной контрацепцией, пока не начнутся менструации, а далее с первого дня менструации можно начать принимать мини-пили.

Таблетки принимаются по одной в день, строго в одно время, без перерывов, следующую упаковку следует начинать сразу после окончания предыдущей. Точность соблюдения правил приема мини-пили является очень важной для обеспечения контрацептивного эффекта, потому что срок действия одной таблетки ровно 24 часа. Молодым мамам, у которых малыш находится на смешанном вскармливании, следует начинать прием мини-пили или через 3—4 недели после родов или позже, уже дождавшись первой менструации, а до того использовать барьерную контрацепцию. Продолжать прием можно до полного прекращения лактации, а можно и дольше - при хорошей переносимости препарата. На фоне использования гормональной контрацепции обязательно посещение гинеколога не реже одного раза в год. После отмены гормональной контрацепции способность к зачатию восстанавливается преимущественно в первом-втором менструальном цикле.

В послеродовом периоде комбинированные гормональные контрацептивы рекомендуются некормящим мамам, причем принимать их можно начать с первого дня первой менструации, а до того следует использовать средства барьерной контрацепции. Прием препаратов идет по схеме 21—7, то есть 21 день следует принимать лекарство по одной таблетке в день, в одно и то же время, затем 7 дней перерыв - в это время проходит менструация, и независимо от ее окончания начинается прием препарата.

Перед началом использования любых гормональных контрацептивов следует проконсультироваться с врачом для выявления противопоказаний к применению. Эти препараты нельзя использовать при тяжелых заболеваниях печени, злокачественных опухолях любой локализации, гипертонической болезни и ишемической болезни сердца, при наличии выраженных обменных нарушений, в том числе и ожирении, инсультах и тромбофлебитах (в том числе в прошлом) и при некоторых других состояниях. С учетом этого данные препараты могут назначаться только врачом.

Основные побочные эффекты - это в основном прибавка веса, но, к счастью, препараты последних поколений (ЯРИНА, ДЖЕС, ЧАРОЗЕТТА) а также парентеральные средства (МИРЕНА, ЕВРА, НОВО-РИНГ) их не имеют. Могут отмечаться снижение либидо, нагрубание молочных желез, редко - изменения настроения. В основном все побочные эффекты проходят ко 2—3-му циклу использования лекарств.

Необратимые методы контрацепции

Отдельно коротко следует сказать о необратимых методах контрацепции. Для мужчин это вазэктомия, то есть перевязка семявыводящих протоков, что препятствует попаданию сперматозоидов в эякулят, при полной сохранности гормональной и половой функции. Для женщин это «перевязка» маточных труб, также с полной сохранностью гормональной и половой функции. Операция выполняется лапароскопически (то есть через маленькие, не более 1 см, разрезы на коже), под наркозом, при этом иссекается или прижигается участок трубы и встреча яйцеклетки и сперматозоида становится невозможной. Необратимость методов подразумевает, что в последующем беременность естественным путем будет невозможна, поэтому для ее применения требуются серьезные и взвешенные основания.

В заключение хочется порекомендовать молодым мамам внимательно относиться к своему организму после рождения малыша, ведь адекватное и полное восстановление после родов - это залог вашего репродуктивного здоровья и рождения в будущем здоровых детей.

Наша страна, занимает одно из лидирующих мест по абортам. И это не смотря на то, что в мире существует множество видов контрацепции. Я думаю, причина в том, что мало внимания уделяется в просвещение этого вопроса подростков.

Как девочкам, так и мальчикам нужно в подростковом возрасте объяснять как медицинскую, так и психологическую сторону последствия абортов. Нужно не стесняться рассказывать им о возможных вариантах контрацепции. Многие родители считают, что разговаривая о правилах предохранения, они провоцируют своих детей на повышенное внимание к сексу.

На самом деле все дети в определенном возрасте начинают интересоваться сексуальными вопросами. И если в этот момент они получат информацию от своих же сверстников, то в последствие как раз такая ограниченная информация может привести к нежелательной беременности.

Не педагоги и не общество, а именно родители несут ответственность за сексуальную неграмотность своих детей. А чтобы родители могли передать информацию в нужном виде своим детям, они должны, прежде всего, сами быть грамотными в вопросах контрацепции.

Виды контрацепции:

Гормональные контрацептивы:

Оральная контрацепция

Этот вид контрацепции широко используется во всем мире. Он очень хорошо изучен. Современные препараты не имеют серьезных побочных эффектов. ОК (оральная контрацепция) является высокоэффективным и обратимым методом. Этот метод имеет пожалуй один серьезный минус. Для того чтобы принимать таблетки нужно быть достаточно дисциплинированным человеком, т.к. контрацептивы нужно принимать регулярно в одно и тоже время.

Контрацептивный пластырь «Ерва»

В течение менструального цикла используется 3 пластыря. По одному на неделю. Менять пластырь нужно в один и тот же день недели. Одна неделя перерыв. В это время у женщины происходит менструация. Пластырь можно наклевать на живот, ягодицы, торс или руку. От места нанесения эффект препарата не зависит. Пластырь, как и оральный контрацептив подавляет овуляцию. Этот метод также является высокоэффективным и обратимым.

Влагалищное кольцо Ново-Ринг

Это относительно новый метод контрацепции. При помощи этого кольца гормоны вводятся непосредственно во влагалище. Через влагалище они равномерно в течение суток всасываются в кровь. Форма влагалища позволяет надежно зафиксировать кольцо внутри. Оно гибкое и эластичное и подстраивается под форму тела, поэтому женщина не чувствует инородный предмет. Нова-Ринг может быть введено и удалено самостоятельно, без врача. Каждое кольцо используют только на один цикл. В течение менструального цикла его устанавливают на три недели, затем убирают и делают перерыв 7 дней. Вставлять и убирать нужно в один и тот же день, в одно и то же время. Например, если установка произведена в понедельник в 7 утра, то убирать нужно тоже в понедельник в 7 утра через 3 недели. Некоторые женщины отмечали, что использование этого контрацептива доставляет им дополнительное удовольствие во время полового акта.

Мирена

Это полиэтиленовая Т образная система, похожая на спираль. Мирена содержит в себе прогестин, который равномерно в течение суток высвобождается в организм, препятствуя оплодотворению. Этот способ контрацепции очень эффективен и сопоставим со стерилизацией. Этот метод является обратимым. Срок использование одной Мирены очень продолжительный до 5 лет. После удаления средства период восстановления репродукции длится от 6 до 12 месяцев. В случае необходимости продолжить контрацепцию можно по истечение 5 лет, можно установить новую Мирену. По мимо своих контрацептивных свойств Мирена обладает и некоторыми лечебными свойствами. Она облегчает болевой менструальный синдром и при эндометриозе приводит к обратному развитию эндометриальных образований.

Барьерные методы контрацепции:

Презервативы

Презервативы как метод контрацепции наиболее показан категории женщин, имеющих не регулярную половую связь с разными партнерами. Так как это средство помимо эффекта контрацепции имеет и защитную функцию от проникновения различных инфекций, передающихся половым путем. По мимо этого презерватив прост в применении. Недостатком данного метода является некоторое снижение чувствительности во время полового акта у мужчины.

ВМС (спираль)

Спираль препятствует проникновению сперматозоидов в матку, сокращает срок овуляции, и мешает оплодотворенной яйцеклетке прикрепиться к полости матки. По степени надежности этот метод считается достаточно эффективным. Устанавливается и убирается спираль врачом. Срок использования спирали достаточно длительный, но как и Мирену ее нужно менять после 5 лет. К недостаткам этого метода можно отнести высокая вероятность внематочной беременности и более чем обычно подверженность проникновению инфекций передающихся половым путем.

Химические контрацептивы

Спермициды

Спермициды вводятся во влагалище непосредственно перед половым актом. Контрацепция добивается путем воздействия на сперматозоиды делая их не жизнеспособными. Этот метод относится к мало эффективным, к тому же он может вызывать раздражение слизистой влагалища. С точки зрения эстетического и эмоционального состояния во время полового акта он так же уступает всем остальным.

Календарный метод:

Этот метод наименее надежный с точки зрения контрацепции. Его преимущество лишь в том, что он является единственно допустимым для людей глубоко верующих. Так как принимается и православной и католической церковью.

Прерванный половой акт:

Как ни странно не смотря на его эмоциональное и физическое неудобство, в России именно этот метод используется очень часто. Прерванный половой акт не дает гарантии от нежелательной беременности, к тому же он в отличие от презерватива не защищает от передачи инфекций.

Стерилизация:

Этот метод дает наибольшую гарантию контрацепции. Но он же в свою очередь является и не обратимым способом контрацепции. В редких случаях даже после стерилизации зачатие возможно, но как правило беременность наступает внематочная. К тому же этот способ требует хирургического вмешательства и применение наркоза.

Инъекционные контрацептивы:

Это введение инъекций или вшивание капсул. Этот способ один из самых неудобных для женщины, т.к. вызывает отрицательные эмоции во время его реализации. К тому же он часто сопровождается мажущими кровяными выделениями у женщин.

Подводя итог, можно сказать, что из всех методов контрацепции наиболее прогрессивными являются:

оральные контрацептивы, пластыри, кольцо, Мирена и презервативы. У каждого из них есть свои преимущества и недостатки. Конечно, ни один из методов не обеспечивает стопроцентной гарантии, но все же любой из вышеописанных методов лучше, чем аборт.

В любом случае, перед тем как определить для себя наиболее подходящий способ контрацепции нужно обратиться за советом к гинекологу. И не забывать регулярно его посещать и во время использования контрацептива.

Гинекология: учебник / Б. И. Баисова и др. ; под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - 2011. - 432 с. : ил.

Глава 20. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

Глава 20. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

Средства, применяемые с целью предупреждения беременности, называются контрацептивными. Контрацепция - составная часть системы планирования семьи и направлена на регуляцию рождаемости, а также на сохранение здоровья женщины. Во-первых, использование современных методов предохранения от беременности снижает частоту абортов как основной причины гинекологической патологии, невынашивания беременности, материнской и перинатальной смертности. Во-вторых, контрацептивные средства служат для регуляции наступления беременности в зависимости от здоровья супругов, соблюдения интервала между родами, числа детей и т.д. В-третьих, некоторые из противозачаточных средств обладают защитными свойствами в отношении злокачественных новообразований, воспалительных заболеваний половых органов, постменопаузального остео-пороза, служат мощным подспорьем в борьбе с рядом гинекологических заболеваний - бесплодием, апоплексией яичника, нарушениями менструального цикла и др.

Показателем эффективности любого средства контрацепции является индекс Перля - число беременностей, наступивших в течение 1 года у 100 женщин, использовавших тот или иной метод контрацепции.

Современные методы контрацепции подразделяются на:

Внутриматочные;

Гормональные;

Барьерные;

Естественные;

Хирургические (стерилизация).

20.1. Внутриматочная контрацепция

Внутриматочная контрацепция (ВМК) - это контрацепция с помощью средств, введенных в полость матки. Метод широко применяется в странах Азии (прежде всего в Китае), скандинавских странах, России.

История внутриматочной контрацепции восходит к античным временам. Однако первое такое средство предложил в 1909 г. немецкий гинеколог Рихтер: кольцо из кишки шелковичного червя, скрепленное металлической проволокой. Затем предлагалось золотое или серебряное кольцо с внутренним диском (кольцо Отта), но с 1935 г. применение ВМК было запрещено

в связи с высоким риском развития воспалительных заболеваний внутренних половых органов.

Интерес к этому методу контрацепции возродился только в 60-е годы XX века. В 1962 г. Липпс использовал для создания контрацептива гибкую пластмассу в виде сдвоенной латинской буквы "S", позволявшую вводить его без значительного расширения цервикального канала. К устройству прикреплялась нейлоновая нить для извлечения контрацептива из полости матки.

Типы внутриматочных контрацептивов. ВМК подразделяются на инертные (немедикаментозные) и медикаментозные. К первым относятся пластиковые ВМК различной формы и конструкции, в том числе петля Липпса. С 1989 г. ВОЗ рекомендовала отказаться от инертных ВМК как малоэффективных и часто вызывающих осложнения. Медикаментозные ВМК имеют пластиковую основу различной конфигурации (петля, зонтик, цифра "7", буква "Т" и др.) с добавкой металла (медь, серебро) либо гормона (левоноргестрел). Эти добавки повышают контрацептивную эффективность и уменьшают число побочных реакций. В России наиболее часто применяются:

Медьсодержащий Multiload - Си 375 (цифрами обозначается площадь поверхности металла, в мм 2), рассчитанный на 5 лет использования. Имеет Ф-образную форму с шиповидными выступами для удержания в полости матки;

-Nova-T - Т-образный с площадью медной обмотки 200 мм 2 для 5-летнего использования;

Cooper T 380 А - Т-образный с высоким содержанием меди; срок использования - 6-8 лет;

Гормональная внутриматочная система "Мирена" * , сочетающая свойства внутриматочной и гормональной контрацепции, - Т-образный контрацептив с полупроницаемой мембраной, через которую из цилиндрического резервуара выделяется левоноргестрел (20 мкг/сут). Срок использования - 5 лет.

Механизм действия. Контрацептивное действие ВМК обеспечивает снижение активности или гибель сперматозоидов в полости матки (добавление меди усиливает сперматотоксический эффект) и усиление активности макрофагов, поглощающих попавшие в полость матки сперматозоиды. При использовании ВМК с левоноргестрелом сгущение цервикальной слизи под воздействием гестагена создает препятствие для прохождения сперматозоидов в полость матки.

В случае оплодотворения проявляется абортивное действие ВМК:

Усиление перистальтики маточных труб, что приводит к проникновению в полость матки плодного яйца, еще не готового к имплантации;

Развитие асептического воспаления в эндометрии как реакции на инородное тело, что вызывает энзимные нарушения (добавление меди усиливает эффект), препятствующие имплантации оплодотворенной яйцеклетки;

Повышение сократительной деятельности самой матки в результате увеличения синтеза простагландинов;

Атрофия эндометрия (для внутриматочной гормонсодержащей системы) делает невозможным процесс имплантации плодного яйца.

Гормонсодержащий ВМК, оказывая локальное действие на эндометрий за счет постоянного выделения гестагена, угнетает процессы пролиферации и вызывает атрофию слизистой оболочки матки, что проявляется уменьшением продолжительности менструаций или аменореей. При этом лево-норгестрел не оказывает заметного системного влияния на организм с сохранением овуляции.

Контрацептивная эффективность ВМК достигает 92-98%; индекс Перля колеблется от 0,2-0,5 (при использовании гормонсодержащего ВМК) до 1-2 (при применении ВМК с добавками меди).

Внутриматочный контрацептив можно ввести в любой день менструального цикла при уверенности в отсутствии беременности, но целесообразнее делать это на 4-8-й день от начала менструации. ВМК можно вводить сразу после искусственного прерывания беременности или через 2-3 мес после родов, а после кесарева сечения - не ранее чем через 5-6 мес. Перед введением ВМК следует опросить пациентку для выявления возможных противопоказаний, осуществить гинекологический осмотр и бактериоско-пическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала, уретры на микрофлору и степень чистоты. ВМК можно вводить только при мазках I-II степени чистоты. При использовании контрацептива следует тщательно соблюдать правила асептики и антисептики.

В течение 7-10 дней после введения ВМК рекомендуют ограничить физические нагрузки, не принимать горячие ванны, слабительные средства и утеротоники, исключить половую жизнь. Женщине следует сообщить о сроках использования ВМК, а также о симптомах возможных осложнений, требующих неотложного обращения к врачу. Повторное посещение рекомендуется через 7-10 дней после введения ВМК, затем при нормальном состоянии - через 3 мес. Диспансеризация женщин, использующих ВМК, предусматривает посещение гинеколога два раза в год с проведением микроскопии мазков из влагалища, цервикального канала и уретры.

ВМК извлекают по желанию пациентки, а также в связи с истечением срока использования (при замене отслужившего ВМК на новый перерыва можно не делать), при развитии осложнений. ВМК извлекают потягиванием за "усики". При отсутствии или обрыве "усиков" (при превышении сроков использования ВМК) рекомендуется проводить процедуру в условиях стационара. Целесообразно уточнить присутствие и месторасположение контрацептива с помощью УЗИ. ВМК удаляют после расширения церви-кального канала под контролем гистероскопии. Расположение ВМК в стенке матки, не вызывающее жалоб пациентки, не требует извлечения ВМК, поскольку это может привести к серьезным осложнениям.

Осложнения. При введении ВМК возможна перфорация матки (1 на 5000 введений) вплоть до расположения контрацептива в брюшной полости. Перфорация проявляется острыми болями внизу живота. Осложнение диагностируют с использованием УЗИ органов малого таза, гистероскопии. При частичной перфорации можно удалить контрацептив потягиванием за "усики". Полная перфорация требует лапароскопии или лапаротомии. Ча-

стичная перфорация матки нередко остается незамеченной и выявляется только при безуспешной попытке удаления ВМК.

Наиболее частыми осложнениями ВМК являются боли, кровотечения по типу менометроррагий, воспалительные заболевания внутренних половых органов. Постоянные интенсивные боли чаще всего свидетельствуют о несоответствии размеров контрацептива и матки. Схваткообразные боли внизу живота и кровяные выделения из половых путей - признак экс-пульсии ВМК (самопроизвольного изгнания из полости матки). Частоту экспульсий (2-9%) можно снизить, назначая после введения ВМК один из НПВП (индометацин, диклофенак - вольтарен* и др.)

Сочетание болей с повышением температуры тела, гнойными или сукровично-гнойными выделениями из влагалища указывает на развитие воспалительных осложнений (0,5-4%). Заболевания протекают особенно тяжело, с выраженными деструктивными изменениями в матке и придатках и часто требуют радикальных хирургических вмешательств. Для снижения частоты подобных осложнений рекомендуется профилактический прием антибиотиков в течение 5 дней после введения ВМК.

Маточные кровотечения - самое частое (1,5-24%) осложнение внутри-маточной контрацепции. Это меноррагии, реже - метроррагии. Увеличение менструальной кровопотери приводит к развитию железодефицитной анемии. Назначение НПВП в первые 7 дней после введения ВМК повышает приемлемость этого метода контрацепции. Положительный эффект дает назначение за 2-3 мес до введения ВМК и в первые 2-3 мес после него комбинированных оральных контрацептивов (КОК), облегчающих период адаптации. Если менструации остаются обильными, ВМК необходимо удалить. При появлении метроррагий показаны гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание.

Беременность при использовании ВМК наступает редко, но все же не исключена. Частота самопроизвольных выкидышей при использовании ВМК увеличивается. Тем не менее, при желании такую беременность можно сохранить. Вопрос о необходимости и сроках удаления ВМК остается спорным. Существует мнение о возможности извлечения ВМК на ранних сроках, но это может привести к прерыванию беременности. Другие специалисты считают допустимым не удалять контрацептив во время беременности, полагая, что ВМК не оказывает отрицательного влияния на плод вследствие экстраамниального расположения. Обычно ВМК выделяется вместе с плацентой и плодными оболочками в третьем периоде родов. Некоторые авторы предлагают прервать беременность, наступившую при применении ВМК, поскольку ее пролонгация повышает риск септического аборта.

ВМК значительно снижает возможность наступления беременности, в том числе внематочной. Однако частота внематочной беременности в этих случаях выше, чем в популяции.

Фертильность после удаления ВМК в большинстве наблюдений восстанавливается сразу. При применении ВМК не отмечено увеличения риска развития рака шейки и тела матки, яичников.

Противопоказания. К абсолютным противопоказаниям относятся:

Беременность;

Острые или подострые воспалительные заболевания органов малого таза;

Хронические воспалительные заболевания органов малого таза с частыми обострениями;

Злокачественные новообразования шейки и тела матки. Относительные противопоказания:

Гиперполименорея или метроррагия;

Гиперпластические процессы эндометрия;

Альгоменорея;

Гипоплазия и аномалии развития матки, мешающие введению ВМК;

Стеноз цервикального канала, деформация шейки матки, истмико-цервикальная недостаточность;

Анемия и другие заболевания крови;

Субмукозная миома матки (небольшие узлы без деформации полости противопоказанием не являются);

Тяжелые экстрагенитальные заболевания воспалительной этиологии;

Частые экспульсии ВМК в анамнезе;

Аллергия на медь, гормоны (для медикаментозных ВМК);

Отсутствие родов в анамнезе. Однако некоторые специалисты допускают использование ВМК у нерожавших женщин, имеющих в анамнезе аборты, при условии одного полового партнера. У нерожавших пациенток риск осложнений, связанных с применением ВМК, выше.

Необходимо подчеркнуть, что многие противопоказания для применения обычных ВМК становятся показаниями для назначения гормонсодержащих ВМК. Так, содержащийся в "Мирене" ♠ левоноргестрел оказывает лечебное действие при гиперпластических процессах эндометрия после установления гистологического диагноза, при миоме матки, при нарушениях менструального цикла, уменьшая менструальную кровопотерю и устраняя болевые ощущения.

К преимуществам внутриматочной контрацепции следует отнести:

Высокую эффективность;

Возможность длительного использования;

Немедленное контрацептивное действие;

Быстрое восстановление фертильности после удаления ВМК;

Отсутствие связи с половым актом;

Низкую стоимость (за исключением гормональной внутриматочной системы);

Возможность использования в период лактации;

Лечебный эффект при некоторых гинекологических заболеваниях (для гормональной внутриматочной системы).

Недостатками являются необходимость медицинских манипуляций при введении и удалении ВМК и возможность осложнений.

20.2. Гормональная контрацепция

Одним из наиболее эффективных и распространенных методов регуляции рождаемости стала гормональная контрацепция.

Идея гормональной контрацепции возникла в начале XX века, когда австрийский врач Хаберланд обнаружил, что введение экстракта яичников обусловливает временную стерилизацию. После открытия половых гормонов (эстрогена - в 1929 г. и прогестерона - в 1934 г.) была предпринята попытка синтеза искусственных гормонов, а в 1960 г. американский ученый Пинкус и сотр. создали первую контрацептивную таблетку "Эновид". Гормональная контрацепция развивалась по пути снижения дозы стероидов (эстрогенов) и по пути создания селективных (избирательного действия) гестагенов.

На 1-м этапе были созданы препараты с высоким содержанием эстрогенов (50 мкг) и множеством серьезных побочных эффектов. На 2-м этапе появились контрацептивы с низким содержанием эстрогенов (30-35 мкг) и гестагенов с избирательным действием, что позволило существенно снизить количество осложнений при их приеме. К препаратам III поколения относят средства, содержащие низкие (30-35 мкг) или минимальные (20 мкг) дозы эстрогенов, а также высокоселективные гестагены (норгестимат, де-зогестрел, гестоден, диеногест, дроспиренон), обладающие еще большим преимуществом перед своими предшественниками.

Состав гормональных контрацептивов. Все гормональные контрацептивы (ГК) состоят из эстрогенного и гестагенного или только гестагенного компонентов.

В качестве эстрогена в настоящее время используется этинилэстрадиол. Наряду с контрацептивным действием эстрогены вызывают пролиферацию эндометрия, препятствуют отторжению слизистой оболочки матки, обеспечивая гемостатический эффект. Чем ниже доза эстрогенов в препарате, тем выше возможность появления "межменструальных" кровяных выделений. В настоящее время назначают ГК с содержанием этинилэстрадиола не более 35 мкг.

Синтетические гестагены (прогестагены, синтетические прогестины) подразделяются на производные прогестерона и производные нортесто-стерона (норстероиды). Производные прогестерона (медроксипрогестерон, мегэстрол и др.) при приеме внутрь не дают контрацептивного эффекта, поскольку разрушаются под действием желудочного сока. Они используются в основном для инъекционной контрацепции.

Норстероиды I поколения (норэтистерон, этинодиол, линестренол) и более активные норстероиды II (норгестрел, левоноргестрел) и III (норгести-мат, гестоден, дезогестрел, диеногест, дроспиренон) поколений после всасывания в кровь связываются с прогестероновыми рецепторами, оказывая биологическое действие. Гестагенную активность норстероидов оценивают по степени связывания с рецепторами прогестерона; она значительно выше, чем у прогестерона. Кроме гестагенного, норстероиды дают выраженные в различной степени андрогенный, анаболический и минералокортикоидный

эффекты из-за взаимодействия с соответствующими рецепторами. Гестаге-ны III поколения, напротив, оказывают антиандрогенное влияние на организм в результате повышения синтеза глобулина, связывающего свободный тестостерон в крови, и высокой селективности (способности в большей степени связываться с рецепторами прогестерона, чем с андрогенными рецепторами), а также антиминералокортикоидное действие (дроспиренон). Классификация ГК:

Комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы:

Оральные;

Влагалищные кольца;

Пластыри;

Гестагенные контрацептивы:

Оральные контрацептивы, содержащие микродозы гестагенов (мини-пили);

Инъекционные;

Имплантаты.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) - это таблетки, содержащие эстрогенный и гестагенный компоненты (табл. 20.1).

Механизм действия КОК многообразен. Контрацептивный эффект достигается в результате блокады циклических процессов гипоталамо-гипофизарной системы в ответ на введение стероидов (принцип обратной связи), а также из-за непосредственного тормозящего действия на яичники. В результате не происходит роста, развития фолликула и овуляции. Кроме того, прогестагены, повышая вязкость цервикальной слизи, делают ее непроходимой для сперматозоидов. Наконец, гестагенный компонент замедляет перистальтику маточных труб и продвижение по ним яйцеклетки, а в эндометрии вызывает регрессивные изменения вплоть до атрофии, в результате чего имплантация плодного яйца, если оплодотворение все же произошло, становится невозможной. Такой механизм действия обеспечивает высокую надежность КОК. При правильном применении контрацептивная эффективность достигает почти 100%, индекс Перля составляет

0,05-0,5.

По уровню этинилэстрадиола КОК подразделяются на высокодозиро-ванные (более 35 мкг; в настоящее время с контрацептивной целью не применяются), низкодозированные (30-35 мкг) и микродозированные (20 мкг). Кроме того, КОК бывают монофазными, когда все таблетки, входящие в упаковку, имеют один и тот же состав, и многофазными (двухфазными, трехфазными), когда в упаковке, рассчитанной на цикл приема, содержатся два или три вида таблеток разного цвета, различающихся по количеству эстрогенного и гестагенного компонентов. Ступенчатая дозировка вызывает в органах-мишенях (матка, молочные железы) циклические процессы, напоминающие таковые при нормальном менструальном цикле.

Осложнения при приеме КОК. В связи с применением новых низко-и микродозированных КОК, содержащих высокоселективные гестагены, побочные эффекты при использовании ГК встречаются редко.

Таблица 20.1. Используемые в настоящее время КОК с указанием состава и дозы входящих в них компонентов

У небольшого процента женщин, принимающих КОК, в первые 3 мес приема возможны неприятные ощущения, связанные с метаболическим действием половых стероидов. К эстрогензависимым эффектам относятся тошнота, рвота, отеки, головокружение, обильные менструальноподобные кровотечения, к гестагензависимымым - раздражительность, депрессия, повышенная утомляемость, снижение либидо. Головная боль, мигрень, на-грубание молочных желез, кровяные выделения могут быть обусловлены действием обоих компонентов КОК. В настоящее время эти признаки рас-

сматриваются как симптомы адаптации к КОК; обычно они не требуют назначения корригирующих средств и самостоятельно исчезают к концу 3-го месяца регулярного приема.

Наиболее серьезное осложнение при приеме КОК - влияние на систему гемостаза. Доказано, что эстрогенный компонент КОК активирует свертывающую систему крови, из-за чего повышается риск тромбозов, прежде всего коронарных и церебральных, а также тромбоэмболии. Возможность тромботических осложнений зависит от дозы этинилэстрадиола, входящего в КОК, и факторов риска, к которым относят возраст старше 35 лет, курение, АГ, гиперлипидемию, ожирение и др. Общепризнано, что использование низкоили микродозированных КОК не оказывает существенного влияния на систему гемостаза у здоровых женщин.

При приеме КОК повышается АД, что обусловлено влиянием эстроген-ного компонента на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Однако это явление отмечено лишь у женщин с неблагоприятным анамнезом (наследственная предрасположенность, ожирение, АГ в настоящем, ОПГ-гестозы в прошлом). Клинически значимого изменения АД у здоровых женщин, принимающих КОК, не выявлено.

При использовании КОК возможен ряд метаболических нарушений:

Снижение толерантности к глюкозе и повышение ее уровня в крови (эстрогенное влияние), что провоцирует проявление латентных форм сахарного диабета;

Неблагоприятное влияние гестагенов на липидный обмен (повышение уровня общего холестерина и его атерогенных фракций), что увеличивает риск развития атеросклероза и сосудистых осложнений. Однако современные селективные гестагены, входящие в состав КОК III поколения, не оказывают отрицательного влияния на липидный обмен. Кроме того, действие эстрогенов на липидный обмен прямо противоположно эффекту гестагенов, что расценивается как фактор защиты сосудистой стенки;

Повышение массы тела, обусловленное анаболическим эффектом ге-стагенов, задержкой жидкости из-за влияния эстрогенов, повышением аппетита. Современные КОК с невысоким содержанием эстрогенов и селективными гестагенами практически не влияют на массу тела.

Эстрогены могут оказывать небольшое токсическое действие на печень, проявляющееся в транзиторном повышении уровня трансаминаз, вызывать внутрипеченочный холестаз с развитием холестатического гепатита и желтухи. Гестагены, повышая концентрацию холестерина в желчи, способствуют образованию камней в желчных протоках и пузыре.

Акне, себорея, гирсутизм возможны при применении гестагенов с выраженным андрогенным действием. Используемым в настоящее время высокоселективным гестагенам, наоборот, присуще антиандрогенное действие, и они дают не только контрацептивный, но и лечебный эффект.

Резкое ухудшение зрения при использовании КОК является следствием острого тромбоза сетчатки; в этом случае требуется немедленная отмена препарата. Следует учитывать, что КОК при использовании контактных линз вызывают отек роговицы с появлением ощущения дискомфорта.

К редким, но вызывающим опасения осложнениям относится аменорея, возникшая после прекращения приема КОК. Есть мнение, что КОК не вызывают аменорею, а лишь скрывают гормональные нарушения за счет регулярных менструальноподобных кровяных выделений. Таких пациенток обязательно нужно обследовать на предмет опухоли гипофиза.

Длительный прием КОК изменяет микроэкологию влагалища, способствуя возникновению бактериального вагиноза, вагинального кандидоза. Кроме того, применение КОК рассматривается как фактор риска для перехода имеющейся дисплазии шейки матки в карциному. Женщины, принимающие КОК, должны регулярно проходить цитологические исследования мазков из шейки матки.

Любой из компонентов КОК может вызвать аллергическую реакцию.

Один из самых частых побочных эффектов - маточные кровотечения при использовании КОК (от "мажущих" до "прорывных"). Причинами кровотечений служат недостаток гормонов для конкретной пациентки (эстрогенов - при появлении кровяных выделений в 1-й половине цикла, гестагенов - во 2-й половине), нарушение всасывания препарата (рвота, диарея), пропуски приема таблеток, конкурентное действие принимаемых вместе с КОК лекарственных препаратов (некоторых антибиотиков, противосудорожных препаратов, β-адреноблокаторов и др.). В большинстве случаев межменструальные кровяные выделения самостоятельно исчезают в течение первых 3 мес приема КОК и не требуют отмены контрацептивов.

КОК не оказывают отрицательного влияния на фертильность в дальнейшем (она восстанавливается в большинстве наблюдений в течение первых 3 мес после отмены препарата), не увеличивают риск возникновения дефектов плода. Случайное применение современных гормональных контрацептивов в ранние сроки беременности не дает мутагенного, тератогенного эффекта и не требует прерывания беременности.

К контрацептивным преимуществам КОК относят:

Высокую эффективность и почти немедленный контрацептивный эффект;

Обратимость метода;

Низкую частоту побочных эффектов;

Хороший контроль фертильности;

Отсутствие связи с половым актом и влияния на полового партнера;

Устранение страха нежелательной беременности;

Простоту в применении. Неконтрацептивные преимущества КОК:

Снижение риска развития рака яичников (на 45-50%), рака эндометрия (на 50-60%), доброкачественных заболеваний молочных желез (на 50-75%), миомы матки (на 17-31%), постменопаузального остеопороза (повышение минерализации костной ткани), колорек-тального рака (на 17%);

Снижение частоты развития воспалительных заболеваний органов малого таза (на 50-70%) в результате повышения вязкости церви-кальной слизи, внематочной беременности, ретенционных образо-

ваний (кист) яичника (до 90%), железодефицитной анемии в связи с меньшей потерей крови при менструальноподобных выделениях, чем при обычной менструации;

Ослабление симптомов предменструального синдрома и дисменореи;

Лечебный эффект при акне, себорее, гирсутизме (для КОК III поколения), при эндометриозе, неосложненной эктопии шейки матки (для трехфазных КОК), при некоторых формах бесплодия, сопровождающихся нарушением овуляции (ребаунд-эффект после отмены

КОК);

Повышение приемлемости ВМК;

Положительное влияние на течение ревматоидного артрита. Защитный эффект КОК проявляется уже через 1 год приема, усиливается с увеличением продолжительности использования и сохраняется в течение 10-15 лет после отмены.

Недостатки метода: необходимость ежедневного приема, возможность ошибок при приеме, отсутствие защиты от инфекций, передаваемых половым путем, снижение эффективности КОК при одновременном приеме других лекарственных препаратов.

Показания. В настоящее время, согласно критериям ВОЗ, гормональная контрацепция рекомендуется женщинам любого возраста, желающим ограничить свою репродуктивную функцию:

В послеабортном периоде;

В послеродовом периоде (через 3 нед после родов, если женщина не кормит грудью);

С эктопической беременностью в анамнезе;

Перенесшим воспалительные заболевания органов малого таза;

С менометроррагиями;

С железодефицитной анемией;

С эндометриозом, фиброзно-кистозной мастопатией (для монофазных

КОК);

С предменструальным синдромом, дисменореей, овуляторным синдромом;

С ретенционными образованиями яичников (для монофазных КОК);

С акне, себореей, гирсутизмом (для КОК с гестагенами III поколения). Противопоказания. Абсолютные противопоказания к назначению КОК:

Гормонально-зависимые злокачественные опухоли (опухоли половых органов, молочной железы) и опухоли печени;

Выраженные нарушения функции печени и почек;

Беременность;

Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, сосудистые заболевания головного мозга;

Кровотечения из половых путей неясной этиологии;

Тяжелая АГ (АД выше 180/110 мм рт.ст.);

Мигрени с очаговой неврологической симптоматикой;

Острый тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия;

Длительная иммобилизация;

Период, включающий 4 нед до полостных хирургических операций и 2 нед после них (повышение риска тромботических осложнений);

Курение и возраст старше 35 лет;

Сахарный диабет с сосудистыми осложнениями;

Ожирение III-IV степени;

Лактация (эстрогены проникают в грудное молоко).

Возможность использования оральной контрацепции при других заболеваниях, на течение которых могут повлиять КОК, определяют индивидуально.

Состояния, требующие немедленной отмены ГК:

Внезапная сильная головная боль;

Внезапное нарушение зрения, координации, речи, потеря чувствительности в конечностях;

Острая боль в груди, необъяснимая одышка, кровохарканье;

Острая боль в животе, особенно продолжительная;

Внезапная боль в ногах;

Значительное повышение АД;

Зуд, желтуха;

Кожная сыпь.

Правила приема КОК. КОК начинают принимать с 1-го дня менструального цикла: ежедневно по 1 таблетке в одно и то же время суток в течение 21 дня (как правило, упаковка препарата содержит 21 таблетку). Следует помнить, что многофазные препараты необходимо принимать в строго указанной последовательности. Затем делают 7-дневный перерыв, во время которого возникает менструальноподобная реакция, после чего начинают новый цикл приема. При выполнении артифициального аборта начать прием КОК можно в день операции. Если женщина не кормит грудью, необходимость контрацепции возникает через 3 нед после родов. При необходимости отсрочки менструальноподобного кровотечения перерыва в приеме препаратов можно не делать, продолжая принимать таблетки следующей упаковки (для многофазных контрацептивов для этого используют только таблетки последней фазы).

Для микродозированного КОК джес * , содержащего 28 таблеток в пачке, режим приема следующий: 24 активные таблетки с последующим использованием 4 таблеток плацебо. Таким образом, продлевается действие гормонов еще на 3 дня, а наличие таблеток плацебо облегчает соблюдение режима приема контрацептива.

Существует и другая схема использования монофазных КОК: прием 3 циклов таблеток подряд, затем - 7-дневный перерыв.

Если перерыв между приемом таблеток составил более 36 ч, надежность контрацептивного действия не гарантируется. Если прием таблетки пропущен на 1-й или 2-й нед цикла, то на следующий день необходимо выпить 2 таблетки, а затем принимать таблетки, как обычно, используя дополнительную контрацепцию в течение 7 дней. Если пропуск составил 2 таблетки подряд на 1-й или 2-й нед, то в последующие 2 дня следует принять по 2 таблетки, затем продолжить прием таблеток по обычной схеме, используя до конца цикла дополнительные методы контрацепции. При пропуске таблетки на последней неделе цикла рекомендуется начать прием следующей упаковки без перерыва.

При правильном подборе КОК безопасны. Длительность приема не увеличивает риск осложнений, поэтому использовать КОК можно столько лет, сколько это необходимо, вплоть до наступления постменопаузы. Доказано, что делать перерывы в приеме препаратов не только не нужно, но и рискованно, поскольку в этот период возрастает вероятность нежелательной беременности.

Влагалищное кольцо "НоваРинг" ♠ относится к эстроген-гестагенной контрацепции с парентеральным поступлением гормонов в организм. "Но-ваРинг" * представляет собой гибкое пластиковое кольцо, которое вводят глубоко во влагалище с 1-го по 5-й день менструального цикла на 3 нед, а затем удаляют. После 7-дневного перерыва, во время которого появляются кровяные выделения, вводят новое кольцо. Находясь во влагалище, "НоваРинг" * ежедневно выделяет постоянную небольшую дозу гормонов (15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг гестагена этоногестрела), которые поступают в системный кровоток, что обеспечивает надежную контрацепцию (индекс Перля - 0,4). "НоваРинг" * не мешает вести активный образ жизни, заниматься спортом, плавать. Случаев выпадения кольца из влагалища не отмечалось. Каких-либо неприятных ощущений у партнеров во время сексуальных контактов влагалищное кольцо не вызывает.

При использовании трансдермальной контрацептивной системы "Евра" * комбинация эстрогена и гестагена поступает в организм с поверхности пластыря через кожу, блокируя овуляцию. Ежедневно всасывается 20 мкг эти-нилэстрадиола и 150 мкг норэлгестрамина. В одной упаковке содержится 3 пластыря, каждый из которых поочередно наклеивается на 7 дней в 1-й, 8-й, 15-й дни менструального цикла. Пластыри прикрепляются на кожу ягодиц, живота, плеч. На 22-й день последний пластырь удаляют, а следующую упаковку начинают использовать после недельного перерыва. Пластырь надежно крепится на коже, не мешает вести активный образ жизни, не отклеивается ни при водных процедурах, ни под воздействием солнца.

Трансвагинальный и трансдермальный пути поступления контрацептивных гормонов в организм имеют ряд преимуществ перед оральным. Во-первых, более плавное поступление гормонов в течение суток обеспечивает хороший контроль цикла. Во-вторых, вследствие отсутствия первичного прохождения гормонов через печень требуется меньшая их суточная доза, что сводит отрицательные побочные эффекты гормональной контрацепции к минимуму. В-третьих, нет необходимости в ежедневном приеме таблетки, что исключает нарушение правильного пользования контрацептивом.

Показания, противопоказания, отрицательные и положительные эффекты "НоваРинга" ♠ и пластырей "Евра" ♠ такие же, что и у КОК.

Оральные гестагенные контрацептивы (ОГК) содержат небольшие дозы гестагенов (мини-пили) и были созданы как альтернатива КОК. ОГК применяют у женщин, которым противопоказаны препараты, содержащие эстрогены. Использование чистых гестагенов, с одной стороны, позволяет уменьшить число осложнений гормональной контрацепции, а с другой - снижает приемлемость этого вида контрацепции. Из-за отсутствия эстрогенов, предупреждающих способность эндометрия к отторжению, при приеме ОГК нередко наблюдаются межменструальные выделения.

К ОГК относятся демулен * (этинодиол 0,5 мг), микролют * (левонор-гестрел 0,03 мг), экслютон * (линестренол 0,5 мг), чарозетта * (дезогестрел

0,075 мг).

Действие ОГК обусловлено повышением вязкости цервикальной слизи, созданием в эндометрии неблагоприятных для имплантации оплодотворенной яйцеклетки условий, снижением сократительной способности маточных труб. Доза стероидов в мини-пили недостаточна для эффективного подавления овуляции. Более чем у половины женщин, принимающих ОГК, имеются нормальные овуляторные циклы, поэтому контрацептивная эффективность ОГК ниже, чем КОК; индекс Перля составляет 0,6-4.

В настоящее время лишь немногие женщины пользуется этим методом контрацепции. В основном это кормящие грудью (ОГК не противопоказаны при лактации), курящие, женщины в позднем репродуктивном периоде, с противопоказаниями к эстрогенному компоненту КОК.

Мини-пили принимают с 1-го дня менструации по 1 таблетке в день в непрерывном режиме. Следует помнить, что эффективность ОГК снижается при пропуске приема, составляющем 3-4 ч. Такое нарушение режима требует использования дополнительных методов контрацепции в течение минимум 2 сут.

К приведенным выше противопоказаниям, обусловленным гестагенами, необходимо добавить еще эктопическую беременность в анамнезе (гестаге-ны замедляют транспорт яйцеклетки по трубам) и овариальные кисты (ге-стагены нередко способствуют возникновению ретенционных образований яичника).

Преимущества ОГК:

Меньшее по сравнению с КОК системное влияние на организм;

Отсутствие эстрогензависимых побочных эффектов;

Возможность применения во время лактации. Недостатки метода:

Меньшая по сравнению с КОК контрацептивная эффективность;

Высокая вероятность кровяных выделений.

Инъекционные контрацептивы используют для пролонгированной контрацепции. В настоящее время с этой целью применяется Депо-провера * , содержащий медроксипрогестерон. Индекс Перля инъекционной контрацепции не превышает 1,2. Первую внутримышечную инъекцию делают в любой из первых 5 дней менструального цикла, следующие - через каждые 3 мес. Препарат можно вводить сразу после аборта, после родов, если женщина не кормит грудью, и через 6 нед после родов при кормлении грудью.

Механизм действия и противопоказания к применению депо-провера * аналогичны таковым при ОГК. Преимущества метода:

Высокая контрацептивная эффективность;

Отсутствие необходимости ежедневного приема препарата;

Длительность действия;

Небольшое число побочных эффектов;

Отсутствие эстрогензависимых осложнений;

Возможность применять препарат с лечебной целью при гиперпластических процессах эндометрия, доброкачественных заболеваниях молочных желез, миоме матки, аденомиозе.

Недостатки метода:

Отсроченное восстановление фертильности (от 6 мес до 2 лет после прекращения действия препарата);

Частое возникновение кровяных выделений (последующие инъекции приводят к аменорее).

Инъекционная контрацепция рекомендуется женщинам, нуждающимся в долгосрочной обратимой контрацепции, в период лактации, имеющим противопоказания к использованию эстрогенсодержащих препаратов, не желающим ежедневно принимать гормональные контрацептивы.

Имплантаты обеспечивают контрацептивный эффект в результате постоянного длительного выделения небольшого количества гестагенов. В России в качестве имплантата зарегистрирован норплант * , содержащий левоноргестрел и представляющий собой 6 силастиковых капсул для подкожного введения. Уровень левоноргестрела, необходимый для контрацепции, достигается уже через 24 ч после введения и сохраняется в течение 5 лет. Капсулы вводят под кожу внутренней стороны предплечья веерообразно через небольшой разрез под местной анестезией. Индекс Перля для норпланта составляет 0,2-1,6. Контрацептивный эффект обеспечивается в результате подавления овуляции, повышения вязкости цервикальной слизи и развития атрофических изменений в эндометрии.

Норплант рекомендуется женщинам, нуждающимся в длительной (не менее 1 года) обратимой контрацепции, с непереносимостью эстрогенов, не желающим ежедневно принимать гормональные контрацептивы. По истечении срока действия или по желанию пациентки контрацептив удаляют хирургическим путем. Фертильность восстанавливается в течение нескольких недель после извлечения капсул.

Кроме норпланта, существует однокапсульный имплантационный контрацептив импланон p* , содержащий этоногестрел - высокоселективный гестаген последнего поколения, биологически активный метаболит дезо-гестрела. Введение и удаление импланона производится в четыре раза быстрее, чем многокапсульного препарата; осложнения наблюдаются реже (менее 1%). Импланон обеспечивает длительную контрацепцию в течение 3 лет, высокую эффективность, более низкую частоту побочных реакций, быстрое восстановление фертильности и лечебные эффекты, присущие ге-стагенным контрацептивам.

Достоинства метода: высокая эффективность, длительность контрацепции, безопасность (небольшое число побочных эффектов), обратимость, отсутствие эстрогензависимых осложнений, отсутствие необходимости в ежедневном приеме препарата.

Недостатки метода: частое возникновение кровяных выделений, необходимость хирургического вмешательства для введения и удаления капсул.

* Данный препарат в настоящее время проходит регистрацию в Министерстве здравоохранения и социального развития РФ в Департаменте государственного регулирования обращения лекарственных средств.

20.3. Барьерные методы контрацепции

В настоящее время в связи с ростом числа заболеваний, передаваемых половым путем, число использующих барьерные методы увеличилось. Барьерные методы контрацепции подразделяются на химические и механические.

Химические методы контрацепции (спермициды) - это химические вещества, губительные для сперматозоидов. Основными спермицидами, входящими в состав готовых форм, являются ноноксинол-9 и бензалкония хлорид. Они разрушают клеточную мембрану сперматозоидов. Эффективность контрацептивного действия спермицидов невелика: индекс Перля составляет 6-20.

Спермициды выпускаются в виде влагалищных таблеток, свечей, паст, гелей, кремов, пленок, пены со специальными насадками для интраваги-нального введения. Особого внимания заслуживают бензалкония хлорид (фарматекс *) и ноноксинол (патентекс овал *). Свечи, таблетки, пленки со спермицидами вводят в верхнюю часть влагалища за 10-20 мин до полового акта (время, необходимое для растворения). Крем, пена, гель сразу после введения проявляют контрацептивные свойства. При повторных половых актах требуется дополнительное введение спермицидов.

Существуют специальные губки из полиуретана, пропитанные сперми-цидами. Губки вводят во влагалище перед половым актом (можно за сутки до полового акта). Они обладают свойствами химических и механических контрацептивов, поскольку создают механический барьер для прохождения сперматозоидов и выделяют спермициды. Рекомендуется оставлять губку не менее чем на 6 ч после полового акта для надежности контрацептивного эффекта, но не позже чем через 30 ч она должна быть извлечена. Если используется губка, то при повторных половых актах дополнительного введения спермицида не требуется.

Кроме контрацептивного эффекта, спермициды обеспечивают некоторую защиту в отношении инфекций, передаваемых половым путем, поскольку химические вещества обладают бактерицидным, вирусоцидным свойством. Однако при этом риск инфицирования все же сохраняется, а для ВИЧ-инфекции даже увеличивается в связи с повышением проницаемости стенки влагалища под воздействием спермицидов.

Преимущества химических методов: кратковременность действия, отсутствие системного действия на организм, малое число побочных эффектов, защита в отношении инфекций, передаваемых половым путем.

Недостатки методов: возможность развития аллергических реакций, низкая контрацептивная эффективность, связь применения с половым актом.

К механическим методам контрацепции относятся презервативы, шеечные колпачки, влагалищные диафрагмы, создающие механическое препятствие для проникновения сперматозоидов в матку.

Наибольшее распространение получили презервативы. Существуют мужские и женские презервативы. Мужской презерватив представляет собой тонкий мешочек цилиндрической формы из латекса или винила; некоторые презервативы обработаны спермицидами. Презерватив надевают на

эрегированный половой член до полового акта. Извлекать половой член из влагалища следует до прекращения эрекции во избежание соскальзывания презерватива и попадания спермы в половые пути женщины. Женские презервативы цилиндрической формы выполнены из полиуретановой пленки и имеют два кольца. Одно из них вводят во влагалище и надевают на шейку, другое выводят за пределы влагалища. Презервативы являются средствами одноразового применения.

Индекс Перля для механических методов колеблется от 4 до 20. Эффективность презерватива снижается при его неправильном применении (использование жировых смазок, разрушающих поверхность презерватива, повторное использование презерватива, интенсивный и продолжительный половой акт, приводящий к микродефектам презерватива, неправильное хранение и т.д.). Презервативы являются хорошей защитой от инфекций, передаваемых половым путем, но заражение вирусными заболеваниями, сифилисом все же не исключено при соприкосновении поврежденных кожных покровов больного и здорового партнера. К побочным эффектам относится аллергия к латексу.

Этот вид контрацепции показан пациенткам, имеющим случайные половые связи, с высоким риском инфицирования, редко и нерегулярно живущим половой жизнью.

Для надежной защиты от беременности и от инфекций, передаваемых половым путем, используют "двойной голландский метод" - сочетание гормональной (хирургической или внутриматочной) контрацепции и презерватива.

Влагалищная диафрагма - куполообразное приспособление, выполненное из латекса, с упругим ободком по краю. Диафрагму вводят во влагалище до полового акта так, чтобы купол прикрывал шейку матки, а ободок тесно прилегал к стенкам влагалища. Диафрагму обычно используют со спермицидами. При повторных половых актах через 3 ч требуется повторное введение спермицидов. После полового акта нужно оставить диафрагму во влагалище не менее чем на 6 ч, но не более чем на 24 ч. Извлеченную диафрагму моют водой с мылом и высушивают. Пользование диафрагмой требует специального обучения. Не рекомендуется применять диафрагму при опущениях стенок влагалища, старых разрывах промежности, больших размерах влагалища, заболеваниях шейки матки, воспалительных процессах половых органов.

Шеечные колпачки представляют собой металлические или латексные чашечки для надевания на шейку матки. Колпачки используют также вместе со спермицидами, вводят до полового акта, удаляют через 6-8 ч, (максимально - через 24 ч). Колпачок после использования моют и хранят в сухом месте. Противопоказаниями к предохранению от беременности этим способом служат заболевания и деформация шейки матки, воспалительные заболевания половых органов, опущение стенок влагалища, послеродовый период.

Ни диафрагмы, ни колпачки, к сожалению, не защищают от инфекций, передаваемых половым путем.

К преимуществам механических средств контрацепции относятся отсутствие системного влияния на организм, защита от инфекций, передаваемых половым путем (для презервативов), к недостаткам - связь использования метода с половым актом, недостаточная контрацептивная эффективность.

20.4. Естественные методы контрацепции

Использование этих методов контрацепции основано на возможности наступления беременности в дни, близкие к овуляции. Для предохранения от беременности воздерживаются от половой жизни или применяют другие методы контрацепции в дни менструального цикла с наибольшей вероятностью зачатия. Естественные методы предохранения от беременности малоэффективны: индекс Перля составляет от 6 до 40. Это значительно ограничивает их применение.

Для вычисления фертильного периода используют:

Календарный (ритмический) метод Огино-Кнауса;

Измерение ректальной температуры;

Исследование цервикальной слизи;

Симптотермальный метод.

Применение календарного метода основано на определении средних сроков овуляции (в среднем на 14-й день ±2 дня при 28-дневном цикле), продолжительности жизни сперматозоидов (в среднем 4 дня) и яйцеклетки (в среднем 24 ч). При 28-дневном цикле фертильный период продолжается с 8-го по 17-й день. Если продолжительность менструального цикла непостоянна (определяется продолжительность как минимум 6 последних циклов), то фертильный период определяют, вычитая из самого короткого цикла 18 дней, из самого длинного - 11. Метод приемлем только у женщин с регулярным менструальным циклом. При значительных колебаниях продолжительности фертильным становится практически весь цикл.

Температурный метод основан на определении овуляции по ректальной температуре. Яйцеклетка выживает в течение максимум трех дней после овуляции. Фертильным считается период от начала менструации до истечения трех дней с момента повышения ректальной температуры. Большая продолжительность фертильного периода делает метод неприемлемым для пар, ведущих активную половую жизнь.

Цервикальная слизь в течение менструального цикла меняет свои свойства: в преовуляторной фазе ее количество увеличивается, она становится более растяжимой. Женщину обучают оценивать шеечную слизь в течение нескольких циклов для определения времени овуляции. Зачатие вероятно в течение двух дней до отхождения слизи и 4 дней после. Использовать этот метод нельзя при воспалительных процессах во влагалище.

Симптотермальный метод основан на контроле ректальной температуры, свойств цервикальной слизи и овуляторных болей. Сочетание всех способов позволяет более точно вычислить фертильный период. Симптотер-мальный метод требует от пациентки скрупулезности и настойчивости.

Прерванное половое сношение - один из вариантов естественного метода контрацепции. Его достоинствами можно считать простоту и отсутствие ма-

териальных затрат. Однако контрацептивная эффективность метода низка (индекс Перля - 8-25). Неудачи объясняются возможностью попадания предэякуляционной жидкости, содержащей сперматозоиды, во влагалище. Для многих пар такой вид контрацепции неприемлем, поскольку самоконтроль снижает чувство удовлетворения.

Естественные методы предохранения от беременности используют пары, не желающие применять другие средства контрацепции, опасающиеся побочных эффектов, а также по религиозным соображениям.

20.5. Хирургические методы контрацепции

Хирургические методы контрацепции (стерилизация) применяются как у мужчин, так и у женщин (рис. 20.1). Стерилизация у женщин обеспечивает непроходимость маточных труб, вследствие чего оплодотворение невозможно. При стерилизации у мужчин перевязывают и пересекают се-мявыносящие протоки (вазэктомия) , после чего сперматозоиды не могут поступать в эякулят. Стерилизация является самым эффективным методом предохранения от беременности (индекс Перля составляет 0-0,2). Наступление беременности, хотя и крайне редкое, объясняется техническими дефектами операции стерилизации или реканализацией маточных труб. Следует подчеркнуть, что стерилизация относится к необратимым методам. Существующие варианты восстановления проходимости маточных труб (микрохирургические операции) сложны и малоэффективны, а ЭКО является дорогостоящей манипуляцией.

Перед операцией проводят консультирование, во время которого объясняют суть метода, сообщают о его необратимости, выясняют детали анам-

Рис. 20.1. Стерилизация. Коагуляция и пересечение маточной трубы

неза, препятствующие выполнению стерилизации, а также проводят всестороннее обследование. От всех пациенток в обязательном порядке получают письменное информированное согласие на проведение операции.

В нашей стране добровольная хирургическая стерилизация разрешена с 1993 г. Согласно Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан (ст. 37), медицинская стерилизация как специальное вмешательство с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее 2 детей, а при наличии медицинских показаний и при согласии гражданина - независимо от возраста и наличия детей.

К медицинским показаниям относятся заболевания или состояния, при которых беременность и роды сопряжены с риском для здоровья. Перечень медицинских показаний для стерилизации определяется приказом? 121н от 18.03.2009 Минздравсоцразвития России.

Противопоказаниями к стерилизации являются заболевания, при которых выполнение операции невозможно. Как правило, это временные ситуации, они становятся причиной лишь переноса сроков хирургического вмешательства.

Оптимальными сроками проведения операции являются первые несколько дней после менструации, когда вероятность беременности минимальна, первые 48 ч после родов. Возможна стерилизация во время кесарева сечения, но только при письменном информированном согласии.

Операция проводится под общей, региональной или местной анестезией. Используют лапаротомию, мини-лапаротомию, лапароскопию. К лапарото-мии прибегают, когда стерилизацию выполняют во время другой операции. Наиболее часто используют два других доступа. При мини-лапаротомии длина кожного разреза не превышает 3-4 см, ее выполняют в послеродовом периоде, когда дно матки находится высоко, или при отсутствии соответствующих специалистов и лапароскопической техники. У каждого доступа есть свои преимущества и недостатки. Время, необходимое для выполнения операции, независимо от доступа (лапароскопия или мини-лапаротомия) составляет 10-20 мин.

Техника создания окклюзии маточных труб различна - перевязка, перерезка с наложением лигатур (метод Помероя), удаление сегмента трубы (метод Паркланда), коагуляция трубы (см. рис. 20.1), наложение титановых зажимов (метод Филши) или силиконовых колец, сжимающих просвет трубы.

Проведение операции сопряжено с риском анестезиологических осложнений, кровотечений, образования гематомы, раневых инфекций, воспалительных осложнений со стороны органов малого таза (при лапаротомии), ранений органов брюшной полости и магистральных сосудов, газовой эмболии или подкожной эмфиземы (при лапароскопии).

Кроме абдоминального метода стерилизации, существует трансцерви-кальный, когда во время гистероскопии в устья маточных труб вводят ок-клюзирующие вещества. В настоящее время метод считается экспериментальным.

Вазэктомия у мужчин является более простой и менее опасной процедурой, но в России к ней прибегают немногие из-за ложной боязни неблагоприятного влияния на сексуальную функцию. Неспособность к зачатию наступает у мужчин через 12 нед после хирургической стерилизации.

Преимущества стерилизации: одноразовое вмешательство, обеспечивающее долговременную защиту от беременности, отсутствие побочных эффектов.

Недостатки метода: необходимость проведения хирургической операции, возможность развития осложнений, необратимость вмешательства.

20.6. Посткоитальная контрацепция

Посткоитальной, или экстренной, контрацепцией называется метод предупреждения беременности после незащищенного полового акта. Цель этого метода - предотвращение беременности на этапе овуляции, оплодотворения, имплантации. Механизм действия посткоитальной контрацепции многообразен и проявляется в десинхронизации менструального цикла, нарушении процессов овуляции, оплодотворения, транспорта и имплантации плодного яйца.

Экстренную контрацепцию нельзя использовать регулярно, она должна применяться только в исключительных случаях (изнасилование, разрыв презерватива, смещение диафрагмы, если использование других методов предохранения от беременности невозможно) или у женщин, имеющих редкие половые контакты.

Наиболее распространенными методами посткоитальной контрацепции следует считать введение ВМК или прием половых стероидов после полового акта.

С целью экстренного предохранения от беременности ВМК вводят не позднее 5 дней после незащищенного полового акта. При этом следует учитывать возможные противопоказания для использования ВМК. Этот метод можно рекомендовать пациенткам, желающим в дальнейшем применять постоянную внутриматочную контрацепцию, при отсутствии риска инфицирования половых путей (противопоказан после изнасилования).

Для гормональной посткоитальной контрацепции назначают КОК (метод Юзпе), чистые гестагены или антипрогестины. Первый прием КОК по методу Юзпе необходим не позже чем через 72 ч после незащищенного полового акта, 2-й - через 12 ч после 1-го приема. Суммарная доза этинилэ-страдиола не должна быть ниже 100 мкг на каждый прием. Специально для посткоитальной гестагенной контрацепции созданы препараты постинор ♠ , содержащий 0,75 мг левоноргестрела, и эскапел ♠ , содержащий 1,5 мг лево-норгестрела. Постинор ♠ следует принимать по 1 таблетке 2 раза по схеме, аналогичной методу Юзпе. При использовании эскапел * 1 таблетку необходимо использовать не позднее чем через 96 ч после незащищенного полового акта. Антипрогестин мифепристон в дозе 10 мг связывает рецепторы прогестерона и предотвращает или прерывает процесс подготовки эндометрия к имплантации, обусловленный действием прогестерона. Рекомендуется однократный прием 1 таблетки в течение 72 ч после полового акта.

Перед назначением гормонов необходимо исключить противопоказания.

Эффективность различных способов этого вида контрацепции составляет по индексу Перля от 2 до 3 (средняя степень надежности). Высокие дозы гормонов могут быть причиной побочных эффектов - маточных кровотечений, тошноты, рвоты и др. Неудачей следует считать наступившую беременность, которую, по мнению экспертов ВОЗ, необходимо прервать из-за опасности тератогенного действия высоких доз половых стероидов. После применения экстренной контрацепции целесообразно провести тест на беременность, при отрицательном результате выбрать один из методов плановой контрацепции.

20.7. Подростковая контрацепция

По определению ВОЗ, к подросткам относятся молодые люди от 10 до 19 лет. Раннее начало половой жизни ставит подростковую контрацепцию на одно из первых мест, поскольку первый аборт или роды в юном возрасте могут серьезно повлиять на здоровье, в том числе репродуктивное. Сексуальная активность подростков повышает риск заболеваний, передаваемых половым путем.

Контрацепция у молодежи должна быть высокоэффективной, безопасной, обратимой и доступной. Для подростков считаются приемлемыми несколько видов контрацепции.

Комбинированная оральная контрацепция - микродозированные, низ-кодозированные КОК с гестагенами последнего поколения, трехфазные КОК. Однако эстрогены, входящие в состав КОК, могут вызвать преждевременное закрытие центров роста эпифизов костей. В настоящее время считается допустимым назначение КОК с минимальным содержанием эти-нилэстрадиола после того, как у девушки-подростка прошли первые 2-3 менструации.

Посткоитальная контрацепция КОК или гестагенами используется при незапланированных половых актах.

Презервативы в сочетании со спермицидами обеспечивают защиту от инфекций, передаваемых половым путем.

Использование чистых гестагенов ввиду частого появления кровяных выделений малоприемлемо, а применение ВМК относительно противопоказано. Естественные методы предохранения от беременности, спермициды подросткам не рекомендуются ввиду низкой эффективности, а стерилизация неприемлема как необратимый метод.

20.8. Послеродовая контрацепция

Большинство женщин в послеродовом периоде сексуально активны, поэтому контрацепция после родов остается актуальной. В настоящее время рекомендуют несколько видов послеродовой контрацепции.

Метод лактационной аменореи (МЛА) - естественный метод предохранения от беременности, основан на отсутствии способности к зачатию при

регулярном кормлении грудью. Выделяющийся при лактации пролактин блокирует овуляцию. Контрацептивный эффект обеспечивается в течение 6 мес после родов, если ребенка кормят грудью не менее 6 раз в сутки, а промежутки между кормлениями составляют не более 6 ч (правило "трех шестерок"). В этот период менструации отсутствуют. Использование других естественных методов контрацепции исключено, поскольку нельзя предсказать время возобновления менструаций после родов, а первые менструации зачастую бывают нерегулярными.

Послеродовую стерилизацию в настоящее время выполняют еще до выписки из родильного дома. Гестагенную оральную контрацепцию разрешено использовать во время лактации. Пролонгированную гестагенную контрацепцию (депо-провера * , норплант *) можно начинать с 6-й нед после родов при кормлении грудью.

Презервативы применяют в сочетании со спермицидами.

При отсутствии лактации возможно применение любого метода предохранения от беременности (КОК - с 21-го дня, ВМК - с 5-й нед послеродового периода).

Перспективно создание противозачаточных вакцин на основе достижений генной инженерии. В качестве антигенов используют ХГ, антигены сперматозоидов, яйцеклетки, плодного яйца.

Ведется поиск контрацептивов, вызывающих временную стерилизацию у мужчин. Выделенный из хлопка госсипол при приеме внутрь вызывал прекращение сперматогенеза у мужчин на несколько месяцев. Однако множество побочных эффектов не позволило внедрить этот метод в практику. Исследования по созданию гормональной контрацепции для мужчин продолжаются. Доказано, что выработку мужских половых клеток можно прекратить введением андрогена и прогестагена в виде инъекции или им-плантата. После прекращения действия препарата фертильность восстанавливается через 3-4 мес.