Причины возникновения лимфогранулематоза у детей и способы его лечения. Лимфогранулематоз у детей, симптомы и лечение лимфогранулематоза

Лимфогранулематоз у детей (лимфома Ходжкина)– заболевание злокачественное. При данном заболевании лимфатические узлы у ребенка постепенно и безболезненно набухают. Чаще это происходит в какой-то одной области тела, но бывает и в нескольких. Чаще лимфогранулематоз поражает взрослых, однако у детей он встречается в 30% случаев, причем мальчики болеют чаще девочек.

Причины появления лимфомы Ходжкина у детей доподлинно не установлены. Существует версия, что болезнь вызывает онкогенный вирус, однако вирусная этиология лимфогранулематоза пока не доказана.

Какие процессы происходят в организме ребенка при лимфоме Ходжкина

Механизм развития заболевания следующий: потомки клеток-мутантов, размножаясь, метастазируют по кровеносным путям и лимфотоку. Процесс небыстрый, болезнь может развиваться не один и не два года, чаще у больных отмечается общее ослабление иммунных сил и снижение уровня Т-лимфоцитов.

Лимфогранулематоз у детей начинает развитие с быстрого воспаления синусов лимфатических узлов, позднее лимфоидно-ретикулярные клетки увеличиваются в количестве и собираются в очаги, их форма становится гигантской. Эти клетки отличаются количеством атипичных ядер (интенсивно окрашенных), и светлой, почти прозрачной цитоплазмой.

Эти клетки окружены гистиоцитами, лимфоцитами, . Такая картина является типичной для лимфогранулематоза: присутствие узелков и неоднородная, смазанная структурность лимфоузла.

По тому, насколько разрослась соединительная ткань в лимфоузле и насколько преобладают одна форма клеток над другой, определяют тип болезни. Их четыре:

лимфоидный тип
узелковый (склеронодулярный тип)
ретикулярный (истощенность лимфы)
смешанноклеточный тип

Лимфогранулематоз, или лимфома Ходжкина – болезнь не простая, если проигнорировать ее первые симптомы, то последствия для больного могут оказаться плачевными. Начинается лимфома

Ходжкина у взрослых и детей одинаково: лимфоузлы незначительно увеличиваются, не болят. Сперва они достаточно эластичны и подвижны, но через какое –то время «склеиваются» друг с другом, плотнеют и увеличиваются. Важно именно при уже перечисленных первых признаках лимфогранулематоза начать лечение немедленно.

Более поздними симптомами можно назвать кратковременное повышение температуры, а после начинается жар с лихорадкой и обильным потением больного. Особенностью лихорадочного состояния является то, что от него невозможно избавиться обычными жаропонижающими средствами или антибиотиками.

Встречаются и неспецифические признаки:

зуд на коже. Со временем усиливается и становится невыносимым
скованность в движениях
болевые ощущения в мышцах и суставах
тахикардия
общий упадок сил
потеря аппетита и веса
постоянные вирусные и бактериальные инфекции на фоне иммунных нарушений
признаки отравления организма токсинами

Окончательным подтверждением заболевания станет анализ крови, который продемонстрирует уровень лейкоцитов (в сторону уменьшения), быстрое оседание эритроцитов и нейтрофильный лейкоцитоз.

Симптомы лимфогранулематоза у детей также важно вовремя распознать и как можно скорее начать лечебную терапию. У детей поначалу симптомы и вовсе не наблюдаются, либо они настолько слабо выражены, что их путают с обычным ОРЗ.

Педиатр должен насторожиться, обнаружив у ребенка незначительное припухание лимфоузлов, которое то проходит, то появляется опять. Если ребенок вдруг начал глубоко вздыхать, часто кашлять без причины, чесать кожу в разных местах, обильно потеть и отказываться от пищи, то имеются все основания подозревать у него наличие лимфогранулематоза. При этом ребенок очень быстро утомляется.

В подавляющем большинстве случаев лимфогранулематоз проявляется увеличением узлов на шее, в зоне под челюстью. Узлы имеют плотную структуру, их пальпация не вызывает боли, гранулемы не спаяны друг с другом или с окружающей соединительной тканью, могут иметь одиночную или множественную форму.

Диагностика лимфогранулематоза проводится методом исключения ЛОР-заболеваний. Если на фоне увеличенных лимфоузлов ОАК (общий анализ крови) показывает высокий уровень СОЭ, то можно заподозрить лимфогранулематоз.

Лимфогранулематоз у детей выявляется при следующих исследованиях:

БАК (биохимическое исследование крови)
Рентген увеличенных лимфатических узлов
Ультразвуковое исследование брюшной и грудной полости
В некоторых случаях, для проверки состояния узлов, доктор назначает МРТ

Гистологическое исследование образца тканей гранулемы позволяет дать окончательный ответ относительно диагноза. Методом биопсии производится забор материала, и если будут обнаружены гигантские клеткиБерезовского-Штернберга, а также их предшественницы - клетки Ходжкина, то можно с уверенностью утверждать — пациент болен лимфогранулематозом.

Лечение лимфогранулематоза обычно проводится методично, с применением лучевой терапии и химиотерапии. Таким образом стараются остановить увеличение опухоли в лимфоузлах.

Достаточно положительно лучевая терапия действует на больных с первой стадией болезни, чуть позже специалистами применяется комплексная терапия, где радиационные излучения сочетают с лекарственными средствами противоопухолевого направления. Достижение стойкой ремиссии возможно даже у больных детей с очень запущенной стадией лимфогранулематоза.

Всем детям без исключений, вне зависимости от стадии болезни, сначала назначают химиотерапию, а после заканчивают лечение лучевой терапией. На начальных (1-2) стадиях лимфогранулематоза большая часть больных детей излечиваются полностью,при 3-4 стадии полного излечения достигает 80% пациентов. В первые два года рецидивы случаются у 97% больных.

Паховый (венерический) лимфогранулематоз схож с болезнью Ходжкина только названием. Эти два состояния имеют разный механизм возникновения и разную этиологию. Причиной данного вида болезниявляется хламидийная инфекция, которая передается через половой контакт. Оба лимфогранулематоза объединяет только один единственный симптом – увеличенные лимфоузлы.

Паховый лимфогранулематоз относят к категории инфекций, передающихся через сексуальный контакт (ИППП). Имеет распространение в тропических странах (еще одно название – бубон тропический). К нам туристы завозят венерический лимфогранулематоз из Африки, азиатских стран или Южной Америки.

Возбудитель тропического бубона — это определенный, особый вид хламидий (серотип Chlamydia trachomati L-1-2-3). Чтобы патология начала развиваться, инфекция должна проникнуть в организм через повреждения на дерме или слизистых поверхностях. Далее возбудитель «гуляет» по лимфотоку, распространяясь на весь организм.

Половой путь заражения – это основной путь. В особых случаях возможно заражение через контакты в быту, что случается крайне редко.

Паховый лимфогранулематоз начинает проявляться примерно через неделю со дня попадания хламидий в организм. Случается, что этап инкубации длится намного дольше, примерно четыре недели. В том месте, где проникла хламидия сначала появляется воспаленный очаг (единичный или множественный) и небольшое изъязвление.

Иногда пациенты ощущают все признаки отравления организма токсинами: мышечные боли, вялость, усталость, высокие показатели температуры. Поскольку образовавшиеся язвы не болят и быстро затягиваются, большая часть заболевших не спешат за медицинской консультацией.

Венерический лимфогранулематоз на вторичном этапе проявляется более агрессивно. Примерно спустя 45 дней региональные лимфоузлы вырастают в размерах (у мужчин в паху, промежности, малом тазу). Большие узлы неприятно болезненны при прощупывании, срощены между собой. Кожный покров над ними приобретает ярко-красный оттенок, через время шишки вскрываются, образуя свищи и язвы, из которых выделяется гнойный экссудат.

Если не лечить вторую стадию тропического бубона, то спустя несколько лет в толстой кишке формируются фистулы и нагноения (это третичная стадия заболевания).

Последствия:

неестественные каналы, язвы и нагноения в кишечнике
элефантиаз половых органов
прямая кишка значительно сужается
истончение уретры (стриктура)

Поскольку клиническая картина венерической формы лимфогранулематоза довольно характерная, то на ее основании без труда устанавливается диагноз. Кроме того, больному назначается ИФА и ПЦР-диагностика.

Лечат заболевание антибиотиками. Перед назначением обязательно делают анализ на чувствительность хламидии к антибактериальным препаратам, но обычно бактерия погибает при воздействии доксициклина, макролидов, азитромицина.

Если фистулезные ходы не заживают, применяется рентгенография. Гной из абсцессных полостей отсасывают специальным шприцем.

Что касается профилактики венерической формы лимфогранулематоза, то она ничем не отличается от профилактики других венерических болезней, причина возникновения которых заключается в половом контакте с инфицированным.

Прогноз может быть вполне благоприятным при условии своевременно начатого лечения.

К злокачественным лимфомам относятся болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) и большая разнородная группа заболеваний, объединенных названием не-ходжкинские лимфомы.

В 1832 году английский патологоанатом сэр Tомас Ходжкин опубликовал описание 7 случаев первичной опухоли лимфатических узлов и селезенки. Затем гистологическая картина болезни Ходжкина (БХ) была подробно описана Карлом Штернбергом в 1898 году и Дороти Рид в 1902 году соответственно.

Заболеваемость лимфогранулематозом в детском возрасте составляет 0,7-0,8 на 100 000 детского населения, что гораздо ниже частоты этого заболевания у взрослых. Мальчики заболевают чаще, чем девочки, причем в возрастной группе до 10 лет преобладание мальчиков особенно значительно. Заболевание чаще всего начинается с поражения периферических лимфатических узлов. Приблизительно у 90% больных отмечается поражение лимфатических узлов на шее (шейных и надключичных). В типичных случаях пораженные лимфатические узлы безболезненны, плотно-эластичны по консистенции, их увеличение может регистрироваться долгое время, в течение нескольких недель, и часто размеры их могут изменяться. Шейная лимфаденопатия - явление довольно частое в детском возрасте, она сопровождает многие воспалительные процессы носо- и ротоглотки, но, как правило, при воспалительных процессах чаще вовлекаются верхне-шейные и подчелюстные лимфатические узлы. Поражение нижне-шейных и особенно надключичных лимфатических узлов более подозрительно в плане лимфогранулематоза. Некоторые дифференциально-диагностические признаки неспецифического лимфаденита и лимфогранулематоза представлены в таблице 1. Подмышечные лимфоузлы вовлекаются в процесс приблизительно у 20% больных, паховые - в менее, чем 5% случаев. Примерно у 60% больных (особенно старшего возраста) поражаются медиастинальные лимфатические узлы, иногда с возникновением плеврита (Рис. 9-1). При массивном поражении лимфатических узлов средостения в процесс могут вовлекаться перикард, плевра, грудная стенка, ткань легкого. Поддиафрагмальные лимфатические узлы поражаются реже, и при их вовлечении в процесс особых жалоб больные не предьявляют.

Диагноз БХ основывается на обнаружении причудливых многоядерных гигантских клеток, так называемых, клеток Рид-Штернберга (Р-Ш) или их одноядерного варианта - клеток Ходжкина(Х), окруженных реактивной воспалительной клеточной реакцией, состоящей из лимфоцитов, гистиоцитов, гранулоцитов, эозинофилов, плазматических клеток и клеток стромы. (Kaplan,1980). Природа клеток Р-Ш и клеток Х до конца неясна, однако ряд признаков указывает на их гемопоэтическое происхождение.

Согласно общепринятой "Rye" классификации различают 4 основных гистологических подтипа лимфогранулематоза (Luces et al,1966):
1) лимфоидное преобладание,
2) смешаноклеточный вариант,
3) нодуллярный склероз,
4) лимфоидное истощение.

В последние годы в классификацию было внесено дополнение, касающееся типа нодулярный склероз, который разделен на 2 подтипа: grade 1 и grade 2. Последний отличается частой резистентностью к терапии.

Различные гистологические подтипы связаны c характерной локализацией патологического процесса, отличающимся биологическим поведением и различным клиническим прогнозом: нодулярный склероз часто вовлекает в процесс лимфоузлы шеи и средостения, тогда как при смешаноклеточном варианте и лимфоидном преобладании часто поражается селезенка. Соотношение неопластических и реактивных клеток имеет некоторое прогностическое значение. Так, в случае лимфоидного преобладания, когда число клеток Х и Р-Ш невелико, прогноз благоприятнее, чем в случае лимфоидного истощения, когда в гистологической картине преобладают злокачественные клетки. Хотя нужно отметить, что при использовании современных программ ХТ прогностическое значение гистологических подтипов в большей степени утрачено. Основную массу составляют больные со смешанноклеточным вариантом и нодулярным склерозом. На долю лимфоидного преобладания и лимфоидного истощения приходится около 10% случаев.

Стадирование

Согласно международной классификации Ann Arbor (1971) при БХ клинически различают 4 стадии заболевания:

Стадия I - поражение одной группы лимфатических узлов (I) или одного экстралимфатического органа (IЕ);

Стадия II - поражение двух и более лимфатических зон по одну сторону от диафрагмы (II) или локализованное вовлечение одного экстралимфатического органа и одной или более лимфатических областей по одну сторону от диафрагмы (IIЕ);

Стадия III - поражение лимфатических областей по обе стороны от диафрагмы (III), которое может сопровождаться локализованным вовлечением одного экстралимфатического органа (IIIЕ) или вовлечением селезенки (IIIS), или того и другого (IIIES);

Стадия IV - диссеминированное поражение одного или более экстралимфатических органов или тканей в сочетании или без вовлечения лимфатических узлов.

При стадировании учитывается также наличие или отсутствие общих симптомов (так называемых, В-симптомов): лихорадка, потеря массы тела на 10% и более за последние 6 месяцев, профузные ночные поты.

Кожный зуд, который часто встречается у больных с выражеными общими симптомами, согласно классификации не входит в определение В-симптомов. Таким образом, формируются подстадия-А (при отсутствии общих симптомов) и подстадия-В - при их наличии. Наличие В-симптомов ухудшает прогноз заболевания, поэтому дети с одинаковой степенью распространения процесса, но имеющие подстадию-В должны лечиться более интенсивно, чем больные без наличия общих симптомов.

По данным НИИ Онкологии им.Петрова (Колыгин.А., 1983) превалирующими стадиями у первичных больных являются III и IV стадии, по данным немецкого ракового регистра в Германии и Австрии преобладают I и II стадии заболевания.

Рядом исследователей выделяется биологическая стадия процесса (Колыгин Б.А. и др.,1978) на основе анализа некоторых лабораторных показателей. Патологическими считаются следующие значения: СОЭ >40мм/ч, количество лейкоцитов периферической крови >12 10 9/л, содержание железа в сыворотке <12,5мкмоль/л, содержание фибриногена >5г/л, альбумины <35%, альфа2- глобулины >12%. При наличии двух или более патологических показателей регистрируется высокая степень активности лимфогранулематоза - биологическая подстадия-В, в случае нормальных значений - подстадия-А. По данным Б.А.Колыгина подстадия-В чаще регистрируется у больных с распространенными формами заболевания

Обследование больного с БХ должно включать:
1) Сбор анамнеза с фиксацией внимания на общих симптомах;
2) Осмотр и пальпация всех зон периферических лимфатических узлов;
3) УЗИ брюшной полости;
4) КТ грудной клетки (даже при нормальной рентгенограмме грудной клетки), брюшной полости, забрюшинного пространства и носоглотки. При анализе томограмм особое внимание следует обращать на возможное поражение мягких тканей "по контакту", что будет характеризовать подстадию Е. Наличие подстадии Е усугубляет прогноз, поэтому такие дети должны лечиться более интенсивно, чем больные с той же степенью распространения заболевания, но без поражения экстралимфатических органов.
5) Биопсия увеличенных периферических лимфатических узлов (выбирается наиболее увеличенный лимфатический узел) с гистологическим и иммуногистохимическим исследованиями. Аспирационной биопсии недостаточно! Необходимо проведение дифференциального диагноза с неспецифическими лимфоидными гиперплазиями и с крупноклеточной анапластической лимфомой (ККАЛ): (см. раздел "Иммуногистохимия"). При отсутствии увеличения периферических лимфатических узлов - открытая биопсия медиастинальных или абдоминальных лимфатических узлов.
6) Диагностическая лапаротомия выполняется крайне редко в случае специальных показаний (Табл. 9-2).
7) Трепанбиопсия костного мозга у больных с распространенными стадиями заболевания и при наличии общих симптомов. (Аспирационной биопсии недостаточно для исключения поражения костного мозга).
8) Остеосцинтиграфия (с прицельной рентгенографией выявленных очагов) у больных с "костными" жалобами и у детей с повышенным уровнем щелочной фосфатазы в сыворотке крови.
9) Сцинтиграфия тела с Ga 67
10) Гемограмма
11) Биохимический анализ крови.

Сдержанное отношение к диагностической лапаратомии со спленэктомией в ряде стран обьясняется возникновением ряда послеоперационных осложнений и риском развития пневмококкового сепсиса. Однако, в то же время значимость информации, полученной при гистологическом исследовании подозрительных лимфатических узлов, трудно переоценить. Например, у девочек, при подозрении на вовлечение в процесс подвздошных лимфатических узлов, отрицательное гистологическое заключение дает возможность исключить эти зоны из облучения, что благоприятно скажется на их репродуктивной функции в дальнейшем (при облучении подвздошных лимфатических узлов в зону облучения попадают яичники). Для защиты яичников от облучения во время эксплоративной лапаротомии проводится овариопексия.

Лечение.

Единого стандарта лечения лимфогранулематоза не существует. Исторически лечение БХ начиналось с радикальной лучевой программы (облучение всех лимфатических коллекторов в дозах 40-45 Гр). Для локализованных стадий (I и II) такой подход позволял излечивать до 90% больных. Достаточно высокий уровень излечения детей даже со стадией III заболевания возможен при использовании только лучевой программы, однако серьезные отдаленные последствия лучевой терапии делают этот метод ограниченным. Использование только ХТ, например, 6-12 курсов МОРР (мустарген, винкристин, преднизолон, натулан) способно излечить большой процент больных, однако отрицательное действие алкилирующих агентов и натулана (стерильность и вторичные лейкемии) делают этот метод неприемлемым в детской практике. Поэтому в настоящее время существует тенденция к сочетанию обоих методов лечения, чем преследуется цель максимальной эффективности при минимальном количестве осложнений. Одной из эффективных программ лечения, которая к тому же имеет минимальное количество поздних осложнений, является немецкая программа HD-DAL-90 (руководитель- профессор G. Schellong). Эта программа предусматривает проведение курсов химиотерапии (ОРРА*, ОЕРА**, СОРР***), число которых (2-6) зависит от стадии заболевания, и облучение только вовлеченных зон в дозе 25-30 Гр. После проведения необходимого числа курсов ХТ ребенок должен находиться в состоянии полной ремиссии, что необходимо регистрировать при помощи всех доступных методов обследования ранее пораженных зон. В случае отсутствия полного регресса в той или иной зоне поражения доза лучевой терапии на эту зону увеличивается на 5 Гр. Уровень 5-летней выживаемости, достигнутый при использовании этой программы составляет 98% (Schellong G., 1996). Подобная стратегия используется и в Великобритании, где в качестве химиотерапии используется комбинация ClVPP****, число курсов (6-8) зависит от скорости регресса опухоли и далее тоже проводится облучение только вовлеченных зон в дозе 30 Гр. В настоящее время выживаемость детей с лимфогранулематозом составляет 80-95%.

Рецидивы.

Стратегия лечения рецидивов лимфогранулематоза ("salvage" - терапия) складывается из анализа локализации рецидивного очага (облученная зона или нет) и использованных при первичном лечении схем полихимиотераии. При лечении рецидивов хорошо зарекомендовали себя комбинации химиопрепаратов ABVD (адриамицин, блеомицин, винкристин, дакарбазин), IEP (ифосфамид, этопозид, преднизолон),

Доза локального облучения зависит от предшествующей лучевой терапии. Лечение рецидивов лимфогранулематоза достаточно успешно почти у 80% больных. На курабельность рецидива время его возникновения после достижения полной ремиссии влияния не оказывает. В случае возникновения последующих рецидивов необходимо проведение мегадозной химиотерапии с аутологичной трансплантацией костного мозга или периферических стволовых клеток.

Прогрессирование заболевания на фоне лечения.

В случае рефрактерных форм заболевания и прогрессирования процесса на фоне лечения показана аутотрансплантация костного мозга или периферических стволовых клеток.

1. Б.А.Колыгин. Лимфогранулематоз у детей. Медицина 1983
2. Sarah S. Donaldson, Hodgkin s Disease in Children, Seminars in Oncology, Vol.17, N6,1990: pp 736-748

Лимфатическая система представляет собой часть иммунной системы человека, которая помогает организму бороться с инфекциями. Помимо этого, лимфатическая система участвует в транспорте жидкости внутри организма.

Основными составляющими лимфатической системы являются: лимфоидная ткань (лимфатические узлы, селезенка, костный мозг, тимус, аденоиды, миндалины, лимфатические образования желудочно-кишечного тракта), лимфа (прозрачная жидкость, несущая продукты обмена и избыток жидкости из ткани и содержащая клетки иммунной системы), лимфатические сосуды.

Лимфоидная ткань состоит из клеток – лимфоцитов, которые борются с проникающими в организм чужеродными агентами. Существует два основных типа лимфоцитов, каждый из которых выполняет свои функции. В-лимфоциты – помогают защитить организм от микробов и вирусов. Для этого они превращаются в плазматические клетки и вырабатывают специфические белки – антитела, разрушающие микробы.

Т-лимфоциты – представлены несколькими видами клеток, которые могут разрушать болезнетворные микроорганизмы и клетки, а также – замедлять или активировать другие клетки иммунной системы. Злокачественная опухоль, которая развивается в лимфатической системе, называется лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина). Патологический процесс начинается с поражения В-лимфоцитов. Поскольку органы лимфоидной системы «разбросаны» по всему организму, заболевание может начинаться в любом месте. Чаще всего лимфогранулематоз начинается с поражения лимфатических узлов верхней части тела.

Распространяется лимфогранулематоз по лимфатическим сосудам, ступенчато, от лимфатического узла в лимфатический узел. На терминальном этапе заболевания опухоль может распространяться с током крови и поражать другие органы (печень, легкие, костный мозг). Лимфогранулематоз — одно из самых излечимых онкологических заболеваний, особенно, при раннем начале его лечения.

Причины лимфогранулематоза фото

Несмотря на многочисленные исследования, которые ежегодно проводятся во всем мире для поиска причин развития болезни, они до сих пор остаются невыясненными. Считается, что развитие лимфогранулематоза вызывает комплексное воздействие нескольких этиологических факторов.

Риска развития лимфогранулематоза повышают:

Принадлежность к мужскому полу
Возраст от 15 до 40 лет или старше 55 лет

Лимфогранулематоз в семейном анамнезе

Перенесенный или другие заболевания, вызванные вирусом Эпштейна-Барра
Иммунодефицитные состояния (в том числе, вызванные ВИЧ)
Длительное применение соматотропного гормона
Длительное воздействие на организм экзотоксинов (гербицидов)

Что такое клетки Рида-Штернберга?

Злокачественные клетки, образующиеся при лимфогранулематозе, называются клетками Рида-Штернберга. Они образуются из В-лимфоцитов и при микроскопии выглядят гораздо крупнее обычных лимфоцитов. Они способны к неограниченному делению с образованием своих копий. В отличии от нормальных лимфоцитов, клетки Рида-Штернберга не способны выполнять иммунные функции.

Главным симптомом лимфогранулематоза является образование шишки

В дебюте лимфогранулематоз может протекать без каких-либо симптомов. Наиболее распространенными симптомами лимфогранулематоза являются:

Зуд кожи – появляется из-за повышения уровня эозинофилов в крови
Сильная потливость в ночное время
Необъяснимая потеря веса
Спленомегалия – увеличение размеров селезенки
Гепатомегалия – увеличение размеров печени из-за поражения ее лимфоидной ткани

Безболезненное увеличение одного или нескольких лимфатических узлов. Чаще всего заболевание начинается с увеличения шейных или надключичных лимфатических узлов. Могут увеличиваться грудные и паховые лимфатические узлы.

Боль в лимфатических узлах после приема алкоголя – классический симптом лимфогранулематоза. Несмотря на это симптом встречается довольно редко – всего у двух процентов пациентов с лимфогранулематозом. Боль возникает спустя несколько минут после употребления алкоголя. Она может быть как острой, так и тупой, ноющей

Боль в спине и груди – неспецифический симптом и встречается не всегда
Кашель, затрудненное дыхание – симптомы связаны с увеличением грудных лимфатических узлов
Повышенная утомляемость и длительная необъяснимая лихорадка

Лимфогранулематоз у детей

Не смотря на то, риск развития лимфогранулематоза повышается с 15 лет, заболевание встречается и у детей более раннего возраста. У детей в возрасте до одного года заболевание не встречается. Среди детей, больных лимфогранулематозом, преобладают мальчики. Клинически лимфогранулематоз у детей протекает так же, как у взрослых.

Для постановки диагноза и диагностирования болезни делают рентгенологического исследование

Диагностика лимфогранулематоза не представляет сложностей. Заболевание можно заподозрить на основании жалоб пациента и анамнеза. Пальпация увеличенных лимфатических узлов, печени и селезенки подтверждает предположение о диагнозе и требует проведения дальнейшей диагностики. Исследование общего анализа крови при лимфогранулематозе может обнаружить анемию, лимфоцитопению, снижение уровня тромбоцитов, повышенное содержание эозинофилов и повышение СОЭ.

Для уточнения диагноза и визуализации увеличенных лимфоузлов проводят рентгенологическое исследование, КТ и МРТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза. «Золотым» стандартом диагностики лимфогранулематоза является биопсия увеличенных лимфоузлов.

При гистологическом исследовании в биоптате находят атипичные клетки Рида-Штернберга. Если предполагают распространение опухоли на костный мозг, производят его биопсию.

Существует 4 основные стадии лимфогранулематоза

После всестороннего обследования пациента с лимфогранулематозом врач устанавливает стадию распространения опухоли. И у детей, и у взрослых их четыре:

1– опухоль ограничивается поражением одного лимфатического узла одного региона (например, одного шейного лимфатического узла) или одного органа
2 – опухоль затрагивает две группы лимфатических узлов, но обе эти группы располагаются выше диафрагмы
3 – опухоль в лимфатических узлах по обе стороны диафрагмы. Клетки опухоли могут обнаруживаться в одной части ткани или органа вблизи пораженных групп лимфатических узлов или в селезенке
4 – распространение опухоли на другие органы

В дополнение к этой классификации для уточнения симптомов используют латинские буквы A, B, E, S и Х:

А – не было таких симптомов, как потеря веса, лихорадка и потливость в ночное время
В – эти симптомы присутствовали
Е — распространение опухоли с лимфатических узлов на близлежащие ткани
S – поражение опухолью селезенки
Х – объемное новообразование большого размера

Паховый лимфогранулематоз

Вопреки распространенному заблуждению, паховый лимфогранулематоз и лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) – это два совершенно разных заболевания с разной этиологией, разным механизмом развития, но со схожим названием.

Паховый лимфогранулематоз имеет инфекционную природу, вызывается хламидиями и передается половым путем. Два этих заболевания объединяет только увеличение лимфатических узлов.

Лечение лимфогранулематоза начинают с правильного питания

Важным моментом в лечении лимфогранулематоза является организация правильного питания для пациента. Пища должна содержать повышенное количество белка и калорий. При снижении аппетита пациентам рекомендуется дробное питание небольшими порциями пищи. Лечение заболевания должно быть начато как можно раньше, так как это улучшает прогноз выживаемости и снижает вероятность рецидивов.

Для лечения лимфогранулематоза применяются химиотерапия, радиотерапия и трансплантация костного мозга. Выбор метода лечения зависит от стадии и от особенностей течения заболевания.

Химиотерапия лимфогранулематоза проводится с использованием цитостатиков – винбластина, доксорубицина, блеомицина. После химиотерапии может назначаться радиотерапия с использованием радиоактивного излучения высокой энергии. При возникновении рецидивов заболевания некоторым пациентам назначают трансплантацию костного мозга с использованием аутоклеток пациента.

Трансплантация костного мозга может улучшить прогноз выживаемости для пациентов.

Прогноз при болезни

Прогноз при лимфогранулематозе зависит от многих факторов таких как возраст, стадии болезни, симптомов

Прогноз заболевания при лимфогранулематозе во многом определяется сроками диагностики и началом лечения заболевания. К неблагоприятным прогностическим фактором лимфогранулематоза относятся:

Возраст 45 лет и старше
4 стадия заболевания
Мужской пол пациента
Уровень альбумина ниже 4г\дл
Наличие симптомов В
Высокая СОЭ
Низкий уровень гемоглобина, лимфоцитов и лейкоцитов
Использование современных методов химиотерапии значительно улучшает прогноз заболевания.

Причины возникновения этого заболевания до конца не изучены. Можно выделить только предрасполагающие факторы к этой болезни. К ним можно отнести:

вирусные инфекции;
стрессы;
кишечные инфекции;
оперативные вмешательства;
срыв иммунной системы организма.

Основной действующей теорией появления лимфогранулёматоза у детей можно считать генетическую предрасположенность.

Симптомы

Клиническая картина данного заболевания зависит от места поражения лимфатических узлов. Выделяют следующие клинические признаки и проявления этого заболевания:

лимфатические узлы увеличены;
из-за увеличенных шейных лимфатических узлов происходит сдавливание трахеи, что приведёт к затруднённому дыханию, одышке, тахикардии;
за счёт сдавливания полой вены появятся отёки лица, конечностей;
селезёнка увеличена;
увеличение температуры тела;
ребёнок быстро худеет;
слабость;
быстрая утомляемость;
сильное потоотделение по ночам;
снижение аппетита;
болевые ощущения в груди, животе;
анемия.

При абдоминальном лимфогранулёматозе будут поражены лимфатические узлы брюшной полости. При пальпации они сначала безболезненные, эластичные. Затем они становятся малоподвижными и плотной консистенции. Эта фаза характеризуется: сильными болями в животе, лихорадкой, увеличением СОЭ, лейкопенией.

При увеличении селезёнки наблюдается увеличение температуры, повышенная секреция потовых желёз. Появляется головная боль, ощущение скованности в суставах, мышцах, аппетит снижается.

Определить терминальную стадию заболевания можно:

наличие интоксикации организма;
нарушено нормальное функционирование дыхательной и сердечно-сосудистой систем;
анемия;
истощение;
тромбоцитопения;
кровотечения.

Диагностика лимфогранулёматоза у ребёнка

Для постановки диагноза «лимфогранулёматоз», необходимо провести ряд исследований.

Чтобы диагностировать это заболевание, нужно обнаружить патологические двуядерные клетки-гиганты Рида-Березовского. Для этого делают биопсию поражённых лимфатических узлов и проводят микроскопию.

Необходимые исследования:

Биопсия лимфоузлов для проведения гистологического, цитологического исследований.
Диагностическая лапаротомия применяется в редких случаях.
Осмотр, включающий в себя перкуссию (устанавливаются границы печени, селезёнки), аускультацию (выслушиваются сердечный ритм, частота сердечных сокращений, дыхание, хрипы, шумы), пальпацию (определяют увеличены ли лимфатические узлы, их болезненность, симметричность, не увеличена ли местная температура, подвижность).
Лабораторный анализ крови с построением гемограммы, общий и биохимический анализ крови.
Рентгеновское исследование органов грудной клетки позволяют определить динамику роста опухолей.
УЗИ-диагностика позволяет обнаружить увеличенные лимфоузлы в брюшной полости, а также увеличение селезёнки и печени.
Исследование костного мозга для обнаружения патологий в хромосомах.
Рентгеновское исследование на разной глубине для установления точной картины патологических изменений во внутренних органах.
МРТ для определения распространённости процесса опухолевого роста.

Если есть подозрение на то, что болезнь затронула нижние конечности, проводят рентген-диагностику с контрастом. Его вводят в лимфатический сосуд. Этот процесс исследования называется лимфографией.

Осложнения

Из-за сдавливания разросшимся лимфоузлом окружающих тканей могут наблюдаться следующие осложнения:

Появление отёков лица.
Нарушена функция глотания.
Одышка, асфиксия, синюшность кожи и слизистых.
Перитонит появляется вследствие сдавливания, что приведёт к кровоточивости, выходу содержимого желудка в брюшную полость.
Механическая желтуха возникнет из-за сдавливания желчного пузыря и желчных протоков.
Отёк лёгких.
Почечная и печёночная недостаточности.
Лёгочно-сердечная недостаточность.
Образование свищей.
При сдавливании мочевого пузыря появятся частые позывы к мочеиспусканию. При этом количество выделившейся мочи будет незначительным.

Последствия и осложнения данного заболевания могут быть и от его лечения.

Сердечная недостаточность и нарушение сердечного ритма.
Выпадение волос.
Снижается функция щитовидной железы.
Снижение выработки слюнными железами слюны.
Воспаление толстого кишечника и мочевого пузыря.
Возможно образование рака лёгких, щитовидной железы.

После окончания лечения большая часть осложнений и последствий пройдёт.

Лечение

Что можете сделать вы

При обнаружении характерных признаков лимфогранулёматоза, немедленно обращаться к врачу.

Что делает врач

Проводит тщательный осмотр ребёнка, собирает анамнез жизни, болезни, направляет на обследование. После постановки диагноза, врач приступает к лечению. Он может назначить химиотерапию, лучевую терапию, оперативное вмешательство, симптоматическое лечение. Поправится ребёнок или нет от назначенного лечения, будет зависеть только от стадии заболевания.

Профилактика

Особых способов профилактики этого патологического процесса нет.

Стоит быть внимательным к состоянию здоровья ребёнка.
Своевременно проходить медосмотры и посещать врачей при обнаружении каких-либо отклонений от нормы.
Стараться вести здоровый образ жизни: закаливаться, рациональное и сбалансированное питание, долгие прогулки.
Максимально снизить воздействие на организм ребёнка УФ-излучения, контакта с химическими веществами.

После обнаружения заболевания и его лечение профилактическими мерами будет регулярное посещение врача и полное обследование на возможность рецидивов.

– злокачественная болезнь, при которой в лимфоидной ткани образуются гранулемы. Патологию относят к лимфомам, составляющими опухоли являются волокна соединительной ткани и клетки воспаления, на злокачественные клетки приходится всего 1%.

По данным ВОЗ, лимфогранулематоз у детей выявляется в 60% от всех случаев злокачественных лимфом. Пик заболеваемости приходится на 2 возрастных периода – от 5 до 7 лет и от 13 до 15 лет. У мальчиков болезнь встречается чаще. До 5 лет патология встречается в редких случаях, а до 2 лет – не встречается.

Врачи выделяют 4 стадии развития лимфомы Ходжкина:

Поражается только 1 лимфатический узел или их группа в одной анатомической зоне (шейные, надключичные, внутрибрюшные).
Поражается 2 и более группы лимфоузлов, расположенных с одной и той же стороны относительно диафрагмы (шейные и надключичные, к примеру).
Поражается 2 и более групп лимфоузлов, расположенных с разных сторон относительно диафрагмы (внутрибрюшные и шейные, к примеру).
Поражается, как минимум, один не лимфоидный орган, независимо от поражения лимфоузлов. В этом случае речь идет о поражении костей и клеток печени, легких, костного мозга.

Причины развития лимфогранулематоза у ребенка

Основную роль в развитии лимфогранулематоза, по мнению врачей, играют вирусы. По результатам иммунологических и генетических исследований точно установлена связь между вирусом Эпштейна-Барр и лимфогранулематозом.

то один из представителей герпесвирусов, передающийся бытовым путем. Это значит, что заражение возможно через слюну, посуду, воздушно-капельным способом и пр. В большинстве случаев врачи выявляли в организме у пациентов высокий уровень антител к вирусу Эпштейна-Барр, что свидетельствует о перенесенного в прошлом инфекционном заболевании или текущем инфицировании.

Вирус – не единственная причина, вызывающая лимфогранулематоз у детей. Нужно учитывать наследственность, а также влияние вредных факторов – облучение, курение матери и т.д.

Симптомы лимфогранулематоза

Подозревая лимфогранулематоз у детей симптомы врач соотносит с существующей классификацией, которая основана на генетических и морфологических, а также на иммунологических особенностях организма ребенка.

Согласно перечисленным признакам, лимфому Ходжкина классифицируют на 2 типа – классический и нодулярный с лимфоидным преобладанием. В свою очередь, классический делится на 3 подтипа – лимфоидное истощение, смешанно-клеточный тип и нодулярный склероз.

Перечисленные подвиды характеризуются разными областями поражения, агрессивностью проявлений и степенью фиброза, а также отношением злокачественных клеток к окружающим. Очень важно в ходе диагностики определить конкретный тип болезни, поскольку от этого зависит, насколько эффективным будет лечение лимфогранулематоза.
Согласно указанной классификации, симптомы будут следующими:

при нодулярной форме с лимфоидным преобладанием клетки ткани, поврежденные опухолью, будут состоять из гистиоцитов и лимфоцитов. Под микроскопом можно разглядеть наличие редко встречающихся клеток Рида-Березовского. Признаки патологии проявляются слабо, обычно поражены лимфоузлы из одной группы;
при нодулярном склерозе выявляется достаточно много клеток Березовского-Рида, могут поражаться разные группы лимфоузлов на теле. Этот вид классической лимфомы является самым распространенным;
при смешанно-клеточном типе классической формы лимфогранулематоза выявляется большое число клеток Березовского-Рида в окружении участков фиброза либо воспалительных клеток. Этот вид – второй по частоте выявления;
при лимфоидном истощении симптомы бурно проявляются, у ребенка выявляют лихорадку, поражение нескольких лимфоузлов, а также костного мозга. Это самая опасная лимфома Ходжкина у детей, которая тяжело лечится.

В каждом из перечисленных выше случаев течение болезни отличается. Часто патология развивается незаметно, проявляясь только увеличением лимфоузлов. Главной особенностью патологии является то, что увеличенные в размерах лимфоузлы не болят и не воспалены, кожа над ними не покрасневшая, и по внешним признакам сложно заметить изменения. Нередко увеличенные лимфоузлы считают признаком воспалительного процесса, назначают лекарства от воспаления и микробов, но успеха такая терапия не приносит. Родители должны внимательно относиться к здоровью ребенка, особенно это касается маленьких детей – во время купания не сложно заметить увеличение лимфоузлов, после чего нужно настоять на детальной диагностике у врача.

Примерно в 20% от всех случаев патология начинается с брюшных или внутригрудных лимфоузлов. Если затронуты грудные лимфатические узлы, ребенка мучает сухой кашель, причина которого – в раздражении и сдавливании воздухоносных путей.

Если увеличенные лимфоузлы сдавливают магистральные сосуды, может развиться синдром пустой вены, когда выявляются сбои в оттоке крови из вен верхней части торса, что проявляется отеками и синюшностью кожных покровов, сбоем в работе сердца и одышкой. Если лимфоузлы сдавливают возвратный нерв, то голос становится сиплым.

Когда лимфогранулематоз у детей поражает внутрибрюшные лимфоузлы, клиника будет проявляться в зависимости от тех органов, которые затронуты патологией. К примеру, вследствие сдавления мочеточников расширяется чашечно-лоханочная структура в почках, возникает гидронефроз. Сдавливание кишечника провоцирует такие патологические состояния, как инвагинация и кишечная непроходимость. Если поражены лимфоузлы ворот печени, развивается желтуха и другие признаки печеночной недостаточности.

Существенным признаком заболевания на ранней стадии является повышение температуры у ребенка до 38 градусов, сильное потоотделение и зуд кожи по ночам, похудение за последние полгода. В некоторых ситуациях перечисленные симптомы не проявляются, поэтому только точная диагностика поможет выявить проблему.

Диагностика лимфомы Ходжкина

Для уточнения диагноза есть ряд диагностических мероприятий, позволяющих оценить состояние здоровья, определить патологию и место ее локализации, дифференцировать лимфогранулематоз от других заболеваний. В стандартный комплекс диагностических процедур входит общий и биохимический анализ, рентген, анализ пунктата костного мозга, ультразвуковое исследование лимфоузла, по необходимости – биопсия.

Биопсия костного мозга

Общий анализ (ОАК) не выявляет особых изменений, позволяющих диагностировать лимфому Ходжкина. Однако можно заметить анемию, изменение числа лейкоцитов, ускорение СОЭ. Если пациента беспокоит зуд кожи, в анализе выявляется повышенное число эозинофилов.
Благодаря биохимическому анализу определяется эффективность обмена веществ, наличие / отсутствие нарушений. Костный мозг отбирают на биопсию для того, чтобы исключить наличие метастаз в нем.

Рентген оценивает состояние органов в области грудной клетки. Благодаря такому исследованию можно выявить пораженные участки легких, увеличение внутригрудных лимфоузлов. Если рентген определяет поражение внутригрудных узлов или врач сомневается в полученных результатах, дополнительно назначается МРТ – более информативная процедура.

Ультразвуковое исследование характеризуется доступностью и безопасностью. Именно его чаще назначают для исследования состояния всех лимфатических узлов, вдобавок, оценивают органы в брюшной полости, чтобы исключить или выявить их вовлеченность в патологический процесс.

Сцинтиграфия – одна из информативных диагностических процедур, в ходе которой контрастное вещество вводят в вену, после чего оценивают его накопление в пораженных зонах организма, определяя стадию болезни.

Окончательный диагноз врач делает только после проведенной биопсии лимфоузлов, пораженных патологией. Лабораторные анализы (иммунологический, морфологический и генетический) помогут подтвердить подозрения или исключить лимфогранулематоз у детей.

Важно дифференцировать лимфогранулематоз от реактивного / воспалительного процесса в лимфоузлах. Важным отличием лимфомы является безболезненность лимфоузлов, они не спаяны друг с другом и окружающими тканями, плотные.

При воспалении узлы мягкие и болят при нажатии, кожа краснеет. Это позволяет исключить лимфому и заподозрить другую причину патологии.

Если лимфоузлы воспалены в грудной клетке, это может быть тимомегалия – так называется увеличение вилочковой железы, не связанное с опухолевым процессом. Также это могут быть лейкозы и лимфомы другого происхождения. Точная диагностика проводится с обязательной консультацией у детского гематолога, онколога.

Как лечат лимфогранулематоз?

Лечение лимфомы Ходжкина проводится по протоколу BEACOPP. В самом начале развития заболевания и на первых стадиях пациенту назначается 4 курса химиотерапии, в запущенных вариантах лимфогранулематоз у детей лечат, назначая 6 курсов приема химиопрепаратов. В тяжелых случаях к химиотерапии добавляю лечение по протоколам ABVD. Базовые медикаменты, используемые врачами, чтобы вылечить маленьких пациентов, это противоопухолевые и гормональные препараты. Гормоны назначают в форме таблеток, а химиотерапию – внутривенно. Терапия длится 4-6 месяцев, все зависит от стадии болезни.

По исследованиям, лимфогранулематоз поддается лечению лучевой терапией, вот почему облучение также проводят в ходе лечения пациентов. Доза облучения – 15-20 Гр. Помимо этого, проводится поддерживающая терапия – она необходима, чтобы поддержать организм, уменьшить токсичность принимаемых препаратов, остановить инфекционные осложнения. В основном, дополнительно ребенку назначают антибактериальные и противогрибковые препараты, физиологический раствор и глюкозу в капельницах.

Среди прочих онкологических болезней лимфому Ходжкина считают одной из благоприятных по прогнозу патологией. Несмотря на хороший прогноз, есть случаи, когда болезнь дает рецидивы. И если повторная лимфома возникла в течение года после первого случая, этот фактор считают неблагоприятным. Рецидивы способны проявляться в течение в течение 3 лет после лечения лимфомы. В таком случае назначают повышенные дозы химиопрепаратов, аутотрансплантацию стволовых клеток.

Методика сводится к тому, что до приема химиопрепаратов у пациента берут часть стволовых клеток, чтобы после завершения химиотерапии ввести их обратно, восстановить функцию кроветворения.

После того, как все курсы лечения лимфомы пройдены, ребенок должен регулярно наблюдаться у гематолога или онколога, посещая врача каждые 2 месяца в течение 2 лет. Далее посещать врача нужно через каждые 4 месяца, потом – раз в 6 месяцев. Таким детям нельзя физически перегружаться, желательно избегать длительного воздействия солнечных лучей и физиопроцедур.

Необходимо скорректировать режим дня и рацион, физические нагрузки и прием поддерживающих здоровье препаратов. Точные рекомендации в каждом отдельном случае дает лечащий врач. Выбор препаратов, процедур и лекарств зависит от возраста ребенка, стадии болезни, прогноза и сопутствующих факторов.

В России лечение лимфогранулематоза частично осуществляют по ОМС, нередко помощь больным детям исходит от благотворительных фондов — они заключат договор с лечебным учреждением и оплачивают диагностику, лечение и реабилитацию детей с лимфомой Ходжкина.

Дети с таким диагнозом проходят медико-социальную экспертизу, на которой решается вопрос об установлении инвалидности. Обычно во время болезни и прохождения лечения ребенку устанавливают 1 группу, а после выздоровления снимают инвалидность.