Аденомиоз матки стал одним из коммерческих диагнозов. Его ставят почти каждой второй женщине, особенно по одному УЗИ. Хуже всего, что лечение назначается «с конца», то есть или оперативное вмешательство, или использование агонистов гонадотропин-рилизинг гормона, которые вызывают искусственную менопаузу. У молодых женщин, планирующих беременность, такой подход просто не допустим.

Аденомиоз раньше считался проявлением эндометриоза, который развивается внутри стенок матки. Однако в 1991 году после тщательного анализа многочисленных данных, была предложена новая классификация поражения стенок матки эндометриоидной тканью. В большинстве случаев аденомиоз матки не диагностируется, поэтому о частоте поражения матки судят чаще всего после исследования хирургически удаленных маток по разным причинам. По одним данным аденомиоз был найден в 9‑30% таких случаев, по другим до 70 % женщин, у которых были удалены матки, имели аденомиоз. Средний возраст женщин, у которых возникает аденомиоз, – 30 лет и старше, и обычно это рожавшие женщины. Чаще всего очаги аденомиоза встречаются по задней стенке матки (эта стенка имеет богатое кровоснабжение).

Основными признаками аденомиоза являются болезненные обильные менструации, иногда хроническая боль в малом тазу. Часто такие обильные месячные не поддаются лечению гормональной терапией или удалением эндометрия выскабливанием. Данные о том, что аденомиоз может быть причиной бесплодия, весьма противоречивы, однако созревание и отслойка эндометрия может быть нарушена, что в свою очередь может помешать правильной имплантации плодного яйца.

Аденомиоз можно диагностировать с помощью УЗИ с применением влагалищного датчика, или МРИ. Гистеросальпингография и трансабдоминальное УЗИ часто не информативны в постановке данного диагноза. Матка может быть незначительно увеличена, но не изменена в контурах. Однако дифференцировать очаги аденомиоза от мелких фиброматозных очагов с помощью УЗИ, практически, невозможно. Расширенные железы эндометрия, особенно перед менструацией, тоже ошибочно принимаются за очаги аденомиоза многими врачами.

До недавнего времени единственным методом лечения аденомиоза было удаление матки, что было связано с повышенной смертностью таких больных.
Современная медицина позволяет лечить аденомиоз препаратами синтетических эстрогенов, агонистами гонадотропин-рилизинг гормона и рядом других препаратов. Эмболизация маточной артерии – новый вид хирургического лечения, позволяющий сохранить матку и уменьшить количество теряемой крови во время менструации.

Более подробно тема эндометриоза-аденомиоза будет рассмотрена в книге «Энциклопедия женского здоровья».

Помогите пожалуйста, мужу очень нужен мальчик. У меня старшая дочь от предыдущего брака, потом у нас родилась совместная дочка. Теперь муж прямо требует мальчика. Готов даже на ЭКо с посадкой эмбриона нужного пола. Но мне моя гинекология сказала что ЭКО точно не для меня, гормональная подготовка очень плохо скажется на моих сосудах и давлении. Вплоть до инсульта. Мужу об этом тоже говорила. Он собирается меня везти ща границу из-за того что в наших клиниках (мы были в двух) подсадку по полу сказали могут сделать только по показаниям здоровья, а мое здоровье вообще ЭКО может не перенести. Сестра говорит что надо народные методы попробовать. А мне страшно. Если первое УЗИ не покажет пол, то я не знаю что будет на втором если опять девочка. Вдруг муж будет настолько против девочки что... Или потом пошлет за четвертым? Помогите! Есть же какие-то способы посчитать дни, я тут когда-то читала про нужный день зачатия! Для нужного пола. Если кто пользовался таким методом и если у вас получилось, пожалуйста расскажите очень прошу!

144

Любаха

Привет, девочки.
В общем стала я задумываться о помощнице по хозяйству (я одна с тремя детьми с недавних пор). В принципе всё успеваю, но стоит мне это нервов и больших физических усилий... Выгляжу постоянно как загнанная лошадь....о том, чтобы утром накраситься и волосы уложить можно забыть, не успеваю....и так целый день...тык дыг, тык дык. Чтобы хоть немного облегчить быт подумываю хотя бы на раз в неделю, найти помощницу, уборкой заняться. Первая проблема моя в голове...в том что мне реально стыдно искать себе помощь по дому, так как я физически здорова и в принципе могу всё сделать сама(сейчас же тоже делаю). Вторая моя проблема в голове....буду ли я довольна уборкой? Ведь чужой человек вряд ли станет так же хорошо убираться, как у себя дома. Я не чистюля прям, но у меня никогда не бывает бардака дома....нет разбросанных игрушек, одежды или перекатиполя из пыли)). Я то пол шваброй долго сопротивлялась мыть, потому что считала(да и считаю), что это просто мазюканье грязи из угла в угол.. но физически просто уже не смогу мыть 100кв руками....да и дети мне не дадут столько времени на уборку. С одной стороны я думаю, что как было бы классно, взять детей и пойти гулять, пока дома наводится порядок. А с другой стороны вдруг придётся все потом перемывать по новой....а деньги то не малые.
В общем это всё мои тараканы, согласна. У кого есть помощники по хозяйству и подобные тараканы..., как Вы выбирали, по каким критериям, уборщицу? Часто ли приходилось менять, если приходилось?

142

Ната Сер

Что то я никак не пойму, как так может быть? Около года назад въехали в новую квартиру, наконец большую.Ремонт был сделан до нас, не могу сказать, что все идеально, но в целом нормально. И вот где то приблизительно в августе месяце соседи над нами начали ремонт: гудение и сверление стояло жуткое, грохот шум, но все строго в рабочее время.Сейчас как понимаю, там идут отделочные работы, потому что шум хоть и есть, но уже другой: постукивание и т.п. Но проблема не в этом, месяц назад вот так же в воскресенье,к нам пришел сосед снизу и сказал, что у него в ванной с потолка течет. На тот момент у нас в ванной никто не мылся, но до этого пользовались, ну может полчаса назад... Мы его впустили, он убедился, что под ванной все сухо и в туалете тоже. Но сегодня опять звонок в дверь, опять течет. Да я как раз была в ванной и сегодня все попеременно там были. Но, я и вчера ванну принимала и до этого в разные дни, тоже и ничего не текло.И опять везде сухо. Соседа не пустила, так как была в неглиже и беседовала с ним через дверь. Он возмущается, требует, что бы мы сантехника вызывали. Но нам то он к чему, у нас все сухо. Не может ли это быть из за ремонта, который ведут соседи сверху? И кто все таки должен вызвать сантехника? Мне то не трудно, но не пойму зачем?

94

Sirens

Доброе воскресное утро!

В этот в четверг (который был), я была на консультации психолога в детском саду. Хотела поначалу задать вопросы, но потом поняла,что в принципе у меня еще ребёнок-ромашка, со своими конечно закидонами, хотелками и баловством, конечно и истериками (без этого никуда). После этой консультации, подошли (мамы которые были) к воспитателю и спросили, как они (дети) себя ведут в группе. И вот про мою сказал воспитатель: "Конечно хулиганит, куда же без этого. Упрямится. Но она как та девочка на видео, если ее будут бить, то скорее она ляжет и будет лежать, любит жалеть детей,тех кто плачет". В принципе я порадовалась за дочку. Но, есть небольшое "но", разве это правильно, ее будут бить, а она лежать. Конечно я бы не хотела, чтобы она сама била и участвовала в драках, но и не хочу, чтобы она лежала, а её били. Это можно, как то исправить или не стоит, может зря я это беспокоюсь? Чтобы пускай не сдачу сдавала, а отпор. Вот теперь переживаю, а ведь жизнь то длинная. Конечно в будущем планирую отдать в какой-нибудь кружок, чтобы знала приёмы (на всякий пожарный).

90

За последнюю четверть века наблюдается неуклонный рост частоты генитального эндометриоза. В настоящее время эндометриоз постепенно выходит на 3-е место в структуре гинекологической заболеваемости в России, поскольку около 8-15% женщин репродуктивного возраста имеют эту патологию . Генитальный эндометриоз является вторым по частоте заболеванием у женщин репродуктивного возраста, вызывающим бесплодие, боль и различные нарушения менструального цикла .

Проблема генитального эндометриоза особенно актуальна для молодых женщин, так как заболевание сопровождается значительными нарушениями репродуктивной и менструальной функций, стойким болевым синдромом, нарушением функции смежных органов, а также ухудшением общего состояния больных, снижением их трудоспособности . Наиболее распространенной локализацией генитального эндометриоза является поражение матки — аденомиоз, доля которого в структуре этой патологии составляет от 70 до 80% .

Целью проведенного нами исследования стало совершенствование лечебной тактики у больных аденомиозом с начальными проявлениями заболевания на основе коррекции результатов морфо-биохимического исследования.

Комплексное клинико-морфо-биохимическое исследование проводилось у 90 больных аденомиозом, в том числе у 50 пациенток (средний возраст 42,6 ± 3,35 лет) с гистологически верифицированным диагнозом. Проанализированы результаты консервативного лечения 40 больных аденомиозом (средний возраст 38,7 ± 2,71 лет).

Для уточнения диагноза проводилось инструментальное обследование: трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое сканирование на аппаратах «Aloka-630» (Япония), «Megas» (Италия) и гистероскопия с помощью эндоскопической техники фирмы Karl Storz (Германия). В качестве контрастной среды использовались стерильные растворы хлористого натрия (0,9%), глюкозы (5,0%). После первичного осмотра, раздельного диагностического выскабливания цервикального канала и слизистой полости матки, с последующим их гистологическим исследованием, выполнялась контрольная гистероскопия.

Гистологический материал обрабатывали по общепринятой методике. Гистохимическими методами выявляли основное вещество соединительной ткани миометрия с помощью альцианового синего по методу А. Кригер-Стояловской ; определение нейтральных полисахаридов проведено с помощью ШИК-реакции, ДНК клеточных ядер — по методу Фельгена, макромолекулярную устойчивость тканевых структур соединительной ткани — по методу К. Великан .

Выделение фосфоинозитидов (ФИН) осуществлялось с помощью усовершенствованного метода проточной тонкослойной хроматографии, позволявшего определять содержание различных ФИН . Исследовалось содержание ФИН в цельной крови, моноцитах, лимфоцитах. Группу сравнения для определения показателей содержания ФИН в крови составили 50 здоровых женщин-доноров (средний возраст 39,3 ± 2,45 лет).

Проведен анализ анамнестических и клинических данных, результатов комплексного обследования (гистероскопии, ультразвукового сканирования) 40 больных аденомиозом (средний возраст 38,7 ± 2,71 лет), получавших консервативную терапию.

Установлены наиболее характерные жалобы больных: дисменорея, которую отмечали 34 (86,1%) женщины, меноррагия — 17 (42,5%), пред- и постменструальные кровяные выделения из половых путей — 14 (35,0%). Кроме того, жалобы на боли в нижних отделах живота предъявляли 18 (45,0%) пациенток; на боли в области таза, не связанные с менструацией или половым актом, — 10 (25,0%) женщин; диспареунию отмечали 13 (32,5%) больных. У каждой пятой женщины дисменорея сопровождалась головной болью и головокружением. Повышенную раздражительность, угнетенное настроение, снижение работоспособности и невротические расстройства отмечали 23 (57,5%) женщин. У большинства болевой синдром сопровождался общей слабостью, чувством тревоги, страха, возбудимостью, эмоциональной лабильностью, рассеянным вниманием, снижением памяти, нарушением сна и другими психоастеническими проявлениями, которые беспокоили каждую вторую пациентку.

При гинекологическом исследовании было выявлено увеличение размеров матки, соответствующее 6-7 нед беременности, — у 31 больной, у остальных женщин матка была увеличена до 8-9 нед беременности. Патологических образований в области придатков матки не обнаружено ни у одной больной как при двуручном, так и при эхографическом исследованиях.

В целях уточнения клинического диагноза проводили обследование с помощью наиболее информативных инструментальных методов: УЗИ и гистероскопии. Информативность ультразвукового исследования в выявлении аденомиоза составила 77,5 ± 6,69%, гистероскопии — 87,5 ± 5,29%.

Морфо-биохимическое исследование проведено у 50 оперированных больных (средний возраст 42,6 ± 3,35 лет) с верифицированным при морфологическом исследовании аденомиозом. Установлено, что рост гетеротопических очагов сопровождался выраженным полнокровием микроциркуляторного русла миометрия, лимфостазом, отеком периваскулярной ткани миометрия, увеличением вокруг очагов эндометриоза числа тканевых базофилов, высоким содержанием в межклеточном веществе альцианпозитивных гликозаминогликанов. Эти изменения были наиболее выражены при II-III степенях поражения. Обнаружено неравномерное уплотнение и разжижение аргирофильного вещества с утратой волокнистой структуры вокруг желез, расположенных в миометрии. Нарушения строения основного вещества и волокнистых структур соединительно-тканного каркаса миометрия в виде развития базо- и пикринофилии, прогрессирующей утраты межмолекулярных связей, накопления кислых несульфатированных гликозаминогликанов, увеличения числа тканевых базофилов являются следствием возникающей тканевой гипоксии. Морфологическим проявлением последней можно считать присутствующее в образцах полнокровие микроциркуляторного русла миометрия и сопутствующие ему отек перивазальных пространств и выраженный лимфостаз. Патологический процесс, глубоко инфильтрирующий ткани, приводит к ишемизации нервов и их демиелинизации. Результатом этих процессов является изменение афферентного входа на уровне сегмента спинного мозга, стойко меняется импульсация, поступающая в ЦНС, что приводит к изменению сенсорного качества боли и появлению наиболее тягостных ощущений . Рефлекторный спазм сосудов, развивающийся в ответ на болевой раздражитель, усугубляя ишемические расстройства, еще больше усиливает афферентную импульсацию в головной мозг, способствуя формированию «порочных кругов» в симпатических рефлексах. Кроме того, функционирующие очаги эндометриоза сами по себе превращаются в мощный раздражитель высших центров регуляции половой функции, что приводит к дальнейшей стимуляции пролиферативной активности клеток. В результате создаются условия для прогрессирования патологического процесса, в котором основная роль принадлежит нарушению внутрикоммуникативных взаимоотношений в системе кровь-ткань матки. Все это приводит к образованию порочного круга, характеризующегося взаимосвязанными гормональными, иммунными, клеточными нарушениями, полностью устранить которые только гормональными препаратами крайне сложно. Об этом свидетельствует невысокая эффективность терапии, применяемой у больных c данной патологией.

В настоящее время большое внимание уделяется исследованию арахидоновой кислоты и ее метаболитов (простагландинов и тромбоксана А 2) в процессах пролиферации клеток. Показано, что простагландины могут оказывать влияние на регуляцию клеточной пролиферации и/или дифференциацию, особенно в эндометрии . Возникновение боли у пациентов с аденомиозом может быть обусловлено гиперпродукцией производных арахидоновой кислоты — простагландинов. С простагландинами связывают явление сенситизации к алгогенным продуктам, вырабатывающимся при воспалении, ишемии, при иммунопатологических процессах . Простагландин F 2α (ПГF 2α) и простагландин Е 2 (ПГЕ 2) во время менструации накапливаются в эндометрии и вызывают симптомы дисменореи. ПГF 2α и ПГЕ 2 синтезируются из арахидоновой кислоты через так называемый циклооксигеназный путь. Основным источником гиперпродукции простагландинов являются активированные мононуклеары. Мы провели исследование содержания ФИН в фагоцитирующих мононуклеарах у больных аденомиозом, оценивая их содержание по присутствию в моноцитах. Содержание в крови ФИН отражает специфику изменений обменных процессов, происходящих в организме, поскольку доказано участие инозитсодержащих липидов в переходе клеток к неконтролируемому росту и трансформации. Выявлено, что в моноцитах у больных аденомиозом количество основного ФИН — фосфатидилинозита (ФИ) было достоверно снижено в 1,3 раза по сравнению со значениями у женщин группы контроля. Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных аденомиозом дефицит ФИ играет весьма важную роль в процессах пролиферации, а значит эти нарушения следует корригировать при лечении этого заболевания.

В настоящее время наиболее эффективными препаратами для лечения аденомиоза являются препараты агонисты гонадотропинрилизинг-гормона (золадекс, декапептил, диферелин, бусерелина ацетат, бусерелин-депо и др.). Вместе с тем высокая стоимость препаратов не позволяет широко применять их в клинической практике. В связи с этим больным с ограниченными финансовыми возможностями назначают прогестагены, у которых в качестве активного вещества фигурирует норэтистерона ацетат — норколут (Gedeon Richter, Венгрия), примолют-нор (Schering, Германия).

Проведено изучение результатов традиционной гормональной терапии и разработанного нами способа лечения аденомиоза. В 1-ю группу больных включены 20 женщин (средний возраст 38,2 ± 2,88 лет), которым проводилась только гормональная терапия (норколут — по 10 мг в сутки с 5-го по 25-й дни менструального цикла в течение 6 мес). Во 2-й группе больных, в которую вошли 20 пациенток (средний возраст 39,4 ± 2,97 лет), проводилось комплексное лечение с применением следующих препаратов: норколут (режим дозирования, как у больных 1-й группы) в сочетании с тренталом (по 1 драже 3 раза в день в течение 6 нед), хофитолом (Labor. Rosa-Phytopharma) (по 2-3 таблетки 3 раза в сутки перед едой в течение 20 дней) в сочетании с 10 сеансами низкоэнергетической лазерной терапией, осуществлявшейся аппаратом РИКТА (Россия) по разработанной нами методике (2004). Повторный курс лазерной терапии проводили через 2 мес. Терапевтическая эффективность лазерной терапии обусловлена как лазерным, инфракрасным и магнитным воздействием данного аппарата, так и спецификой сочетанного использования перечисленных видов энергии. Хофитол — препарат растительного происхождения с выраженным гепато-, нефропротекторным и диуретическим действием, обладает антиоксидантным эффектом. Лечение этим препаратом оказывает влияние на метаболизм липидов и увеличивает выработку коферментов гепатоцитами. В связи с тем, что в возникновении болевого синдрома у больных аденомиозом определенную роль играет гиперпродукция простагландинов, нами в состав комплексной терапии был включен нестероидный противовоспалительный препарат нурофен плюс (Boots Healthcare International).

Прием трентала и хофитола больные начинали в ходе первого цикла лечения гормональным препаратом. Нурофен плюс назначали за 3-4 дня до начала менструации и в течение первых 3-5 дней менструации (по 200-400 мг каждые 4 ч). Препарат принимали с учетом индивидуальной переносимости. Низкоэнергетическую лазерную терапию проводили сразу после окончания менструации, чтобы курс лечения не прерывался и уложился в рамки одного менструального цикла.

Через 6 мес при анализе эффективности терапии было установлено, что лечение лучше переносили пациентки из 2-й группы. Так, улучшение общего состояния, самочувствия, настроения отмечали 5 (25,0%) больных из 1-й группы и 17 (85,0%) женщин из 2-й группы. Такие изменения оказывали благоприятный психоэмоциональный эффект и способствовали повышению работоспособности пациенток. Улучшился сон у 2 (10,0%) женщин из 1-й группы и у 10 (50,0%) — из 2-й группы; менее раздражительными стали 1 пациентка из 1-й группы и 8 женщин из 2-й группы. При сравнении динамики изменения клинических симптомов заболевания лучший терапевтический эффект отмечался у больных из 2-й группы — по сравнению с женщинами, получавшими традиционное гормональное лечение. Так, дисменорея уменьшилась у 11 (64,7%) больных из 1-й группы и у 16 (94,1%) женщин из 2-й группы, причем полностью купировать ее удалось у 2 и 11 больных соответствующих групп. Боли в нижних отделах живота уменьшились у 4 из 8 больных в 1-й группе и у 9 из 10 женщин во 2-й группе. Следует отметить, что уменьшение выраженности болевого симптома и дисменореи больные из 2-й группы отмечали уже в очередную менструацию после проведения лазерной терапии, осуществлявшейся на фоне лекарственной терапии. Диспареуния сократилась у 2 больных из 1-й группы и у 6 женщин из 2-й группы. Уменьшение длительности и интенсивности менструальной кровопотери отмечали 7 из 1-й группы и 10 женщин из 2-й группы. Отсутствие эффекта от проведенной терапии, приведшее к оперативному вмешательству, констатировали у 4 (20,0%) женщин из 1-й группы и у 1 (5,0%) больной из 2-й группы, у которых диагностировали диффузно-узловую форму аденомиоза.

Таким образом, комплексная коррекция нарушений, возникающих у больных аденомиозом, способствует повышению эффективности лечения этой патологии. Включение в состав комплексной терапии у больных аденомиозом низкоэнергетической лазерной терапии, а также препаратов, улучшающих микроциркуляцию, нестероидного противовоспалительного препарата (нурофен плюс) способствует повышению эффективности лечения и снижению в 4 раза частоты оперативных вмешательств по сравнению с больными, получавшими традиционную гормональную терапию.

Литература

1. Адамян Л. В., Кулаков В. И. Эндометриозы: руководство для врачей. М.: Медицина, 1998. 317 с.
2. Адамян Л. В., Андреева Е. Н. Генитальный эндометриоз: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение (методическое пособие для врачей). М., 2001.
3. Баскаков В. П., Цвелев Ю. В., Кира Е. Ф. Эндометриоидная болезнь. СПб., 2002. 452 с.
4. Болевой синдром/под ред. В. А. Михайловича, Ю. Д. Игнатова. Л.: Медицина, 1990. 336 с.
5. Великан К., Великан Д. Патогенетические механизмы хронических заболеваний//Морфологические основы клинической и экспериментальной патологии. М.: Медицина, 1972. С. 18-25.
6. Дамиров М. М. Аденомиоз. М.: БИНОМ, 2004. 316 с.
7. Дамиров М. М. Лазерные, криогенные и радиоволновые технологии в гинекологии. М.: БИНОМ-Пресс, 2004. 176 с.
8. Кригер-Стояловская А., Тустановская А., Стояловский К. Методические проблемы изучения соединительной ткани в норме и патологии//Морфологические основы клинической и экспериментальной патологии. М.: Медицина, 1972. С. 74-81.
9. Пересада О. А. Клиника, диагностика и лечение эндометриоза: учеб. пособие. Минск: Белорусская наука, 2001. 275 с.
10. Радзинский В. Е., Гус А. И., Семятов С. М., Бутарева Л. Б. Эндометриоз: учебно-метод. пособие. М., 2001. 52 с.
11. Рухляда Н. Н. Диагностика и лечение манифестного аденомиоза. СПб.: Элби, 2004. 205 с.
12. Слюсарь Н. Н. Роль фосфоинозитидов и их метаболитов в онкогенезе: Дис. ... докт. мед. наук. СПб., 1993. 286 с.
13. Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология: руководство для врачей. М., 1999. 592 с.
14. Стрижаков А. Н., Давыдов А. И. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. М.: Медицина, 1996. 330 с.

М. М. Дамиров , доктор медицинских наук, профессор
Т. Н. Полетова , кандидат медицинских наук
К. В. Бабков, кандидат медицинских наук
Т. И. Кузьмина, кандидат медицинских наук, доцент
Л. Г. Созаева, кандидат медицинских наук
З. З. Муртузалиева

РМАПО, Москва

Fadeeva N.I. 1 , Yavorskaya S.D. 1,2 , Dolina O.V. 3 , Luchnikova E.V. 2 , Chubarova G.D. 4 , Ilichev A.V. 4 , Maldov D.G. 4

1 Altai State Medical University, Russia

2 Consultative and Diagnostic Center of Russian State Medical University, Russia

3 Altai Regional Diagnostic Center, Russia

4 Closed Joint-Stock Company “Sky LTD”, Russia

Adenomyosis: new therapeutic options

Резюме. Проведено открытое рандомизированное исследование по оценке эффективности и безопасности препарата Эндоферин у 25 пациенток репродуктивного возраста с гистологически подтвержденным диагнозом аденомиоз. Наличие диффузной формы аденомиоза II-III степени выявлено в 11 (44%) случаях и диффузно-узловой формой - в 14 (56%) случаях. В чистом виде аденомиоз встречался в 14 (56%) случаях, в сочетании с миомой матки - в 9 (36%), в сочетании с наружным генитальным эндометриозом (одна пациентка - с эндометриозом влагалища, одна - с эндометриозом яичника) - в 2 (8%) случаях. По окончанию терапии, в течение 3 менструальных циклов, меноррагии исчезли в 100% случаев, гиперполименорея - в 61%, альгодисменорея - в 53%, у каждой третьей (36%) пациентки уменьшились размеры и объем матки. Клиническая эффективность Эндоферина при аденомиозе подтверждается результатами иммуноморфологического исследования биоптатов миометрия, которые свидетельствуют о снижении распространенности эндометриозных гетеротопий на 20% и активности аденомиоза на 40%. В процессе лечения Эндоферином и после его окончания уровень гормонов (эстрогены и прогестерон) находились в пределах нормы, что свидетельствовало об отсутствии депрессивного влияния препарата на стероидогенез в яичниках.

Ключевые слова: аденомиоз, медикаментозная терапия.

Summary. An open randomized trial was conducted to evaluate the efficacy and safety of Endoferin in 25 patients of reproductive age with a histologically confirmed diagnosis of adenomyosis. The presence of a diffuse form of adenomyosis of II-III degree was revealed in 11 (44%) cases and diffusive-nodal form - in 14 (56%) cases. In a pure form, adenomyosis occurred in 14 (56%) cases, in combination with uterine myoma - in 9 (36%), in combination with external genital endometriosis (one patient with endometriosis of the vagina, one with endometriosis of the ovary) - in 2 (8%) cases. At the end of therapy, during 3 menstrual cycles, menorrhagia disappeared in 100% of cases, hyperpolymenorea - in 61%, algodismenorea - in 53%, in every third (36%) patients the size and volume of alvus decreased. The clinical efficacy of Endoferin in case of adenomyosis has been confirmed by the results of immunomorphology study of myometrium biopsy specimens, which indicate 20% decrease in the prevalence of endometriotic heterotopia and an adenomyosis activity by 40%. In the course of treatment with Endoferin and after its termination, the level of hormones (estrogens and progesterone) was within the norm, which indicated the absence of a depressive effect of the drug on steroidogenesis in ovaries.

Keywords: adenomyosis, medicamentous therapy.

Meditsinskie novosti. - 2017. - N5. - P. 13-15.

Аденомиоз представляет собой доброкачественный патологический процесс, характеризующийся появлением в миометрии эпителиальных (железистых) и стромальных элементов эндометриоидного происхождения. Различают три степени распространения аденомиоза, а также очаговую, кистозную и узловую формы . Данное заболевание встречается у 7-50% женщин репродуктивного возраста, ассоциируется с наследственным фактором, сочетается с нарушениями гормонального и иммунного гомеостаза . Для больных аденомиозом характерно хроническое течение, клиника дисменореи и меноррагий вплоть до развития анемии, стойкий болевой синдром , следствием которых является ухудшение общего состояния здоровья, снижение работоспособности и качества жизни.

Диагностика аденомиоза основывается на клинических данных и результатах ультразвукового исследования (УЗИ) с цветным допплеровским картированием (ЦДК) и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ) матки, а также гистероскопии, выполненной сразу после менструации, что позволяет обнаружить эндометриоидные гетеротопии при их расположении в подслизистом слое стенки матки. Окончательное подтверждение наличия аденомиоза основывается на патоморфологическом исследовании удаленного во время операции органа, реже - при прицельном взятии биоптата миометрия в условиях гистероскопии .

Лечение аденомиоза - длительный и не всегда благодарный процесс. Основное направление - эмпирическая медикаментозная терапия (прогестагены, антигонадотропины, агонисты гонадотропин-рилизинг гормона), которая имеет ряд серьезных противопоказаний и осложнений . После отмены медикаментозного лечения высок риск развития рецидивов, что повышает необходимость хирургического удаления матки .

Таким образом, аденомиоз - хроническая патология. Универсальных методов лечение аденомиоза - заболевания, широко распространенного у пациенток репродуктивного возраста, - сегодня не существует. Зарегистрированные лекарственные средства для лечения аденомиоза имеют ряд противопоказаний и осложнений, что исключает возможность длительного и широкого применения, а их отмена часто приводит к рецидиву заболевания. Поиск новых, эффективных методов лечения аденомиоза, позволяющих, не нарушая гормональный баланс в организме, устранить типичную симптоматику заболевания и восстановить утраченную репродуктивную функцию, представляется чрезвычайно актуальным.

В рамках клинического открытого рандомизированного исследования по эффективности и безопасности эндоферина (ЗАО «Скай ЛТД») у пациенток с эндометриозом были обследованы и пролечены 25 женщин в возрасте от 25 до 45 лет. Критерии включения в исследование: репродуктивный возраст, наличие клиники аденомиоза, гистологическое подтверждение диагноза и добровольное согласие на участие (подписано информированное согласие). Критерии исключения: беременность, медикаментозная гормонотерапия за 6 месяцев до проведения исследования, тяжелая соматическая патология.

Все пациентки получали препарат Эндоферин, который вводился внутримышечно - по 1 инъекции в день в дозе 0,3 мг. Курс составлял по 10 инъекций в первую фазу менструального цикла в течение трех месяцев (всего 30 инъекций).

Эндоферин представляет собой порошок лиофилизированный для приготовления раствора для внутримышечного введения по 0,3 мг во флаконах в упаковке №10. Препарат Эндоферин (разработчик ЗАО «Скай ЛТД») является хроматографически очищенным компонентом фолликулярной жидкости крупного рогатого скота. Основой биологического действия препарата является ряд белков суперсемейства TGF -?. Препарат показал высокую эффективность в доклинических испытаниях на индуциpованном эндометpиозе у cамок кpыc линии Виcтаp .

Исходно и после 20 инъекций эндоферина, а также через четыре месяца от начала терапии проводилась оценка клинических характеристик. Был определен уровень эстрадиола в 1-й фазе менструального цикла, прогестерона - во 2-й фазе цикла, онкомаркера СА-125 (повышение характерно для эндометриоза) . Проведена эхография органов малого таза, гистероскопия с биопсией миометрия и его гистологическим исследованием, выполненным на кафедре патологической анатомии Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул), и иммуноморфологическим исследованием, выполненным в НИИ морфологии человека РАМН (Москва).

Статистическую обработку полученных результатов проводили по общепринятым методам вариационной статистики с использованием программ Microsoft Excel 2010 и Statistica 6.1. Вычисляли среднюю арифметическую величину (М) и стандартное отклонение (?). Значения непрерывных величин представляли в виде М±?. Нормальность распределения признаков оценивали по эксцессу и асимметрии. В случаях нормального распределения использовали t-критерий Стьюдента. Значения качественных признаков представляли в виде наблюдаемых частот и в процентах, для сравнения которых использовали непараметрические критерии? 2 с поправкой Йетса на непрерывность и точный критерий Фишера. При оценке качественных признаков двух связанных выборок (одна группа до и после лечения) использовали критерий Мак-Немара. Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующий р≤0,05.

На момент включения в исследование средний возраст пациенток составил 40,2±5,6 года. Диффузная форма аденомиоза II-III степени выявлена в 11 (44%) случаях, диффузно-узловая в 14 (56%). В чистом виде аденомиоз наблюдали у 14 (56%) пациенток, в сочетании с миомой матки - у 9 (36%); в сочетании с наружным генитальным эндометриозом у 2 (8%) женщин (одна - с эндометриозом влагалища, вторая - с эндометриозом яичника). Ранее 14 (56%) пациенток уже получали различное медикаментозное лечение аденомиоза, в том числе 5 (20%) - агонистами рилизинг-факторов (аГнРГ).

При оценке соматического статуса было установлено, что каждая пятая пациентка имела гипертензию (20%) или нейроциркуляторную дистонию (20%), в сочетании с миокардиодистрофией (16%), заболевания желудочно-кишечного тракта - у каждой второй (56%), мочевыводящих путей - у каждой третьей (36%). Патология, ассоциированная с нарушениями гормонального статуса, установлена у каждой второй пациентки, в виде дисфункции щитовидной железы - в 44% случаев, метаболического синдрома - в 20%, доброкачественных дисплазий молочных желез - в 36%.

У большинства пациенток гинекологический анамнез был отягощен факторами, способствующими развитию и прогрессированию аденомиоза: хронические воспалительные заболевания органов малого таза - у 16 (64%) женщин, деструктивные вмешательства на шейке матки - у 16 (64%), длительное использование внутриматочных контрацептивов - у 9 (36%). Репродуктивный анамнез также был отягощен медицинскими абортами (64%) и трубной беременностью (8%).

На момент начала исследования клинические проявления аденомиоза были установлены у всех 25 (100%) пациенток: альгодисменорея - у 19 (76%) , в том числе требующая применения анальгетиков у 17 (68%); гиперполименорея - у 18 (72%); скудные кровянистые выделения до и после менструации - у 15 (60%). Хронические железодефицитные анемии как последствие обильных менструаций имели место у каждой пятой пациентки (20%).

По данным УЗИ, у всех 25 (100%) пациенток имелись ультразвуковые критерии аденомиоза, увеличение размеров матки и ее объема. Объем матки меньше 100 см 3 имели 11 (44%) женщин, более 100 см 3 - 14 (56%), в том числе у 4 (16%) из них размеры матки превышали 200 см 3 .

На момент окончания курса терапии препаратом Эндоферин гиперполименорея исчезла у 11 из 18 ее имевших (p=0,004), у 5 (28%) пациенток кровопотеря значительно уменьшилась, оставалась прежней только у двух (11%). Анемия как следствие гиперполименореи после проведения курса лечения установлена только у 1 из 5 пациенток, имеющих ее на момент включения в программу (p=0,1).

Симптом скудных кровянистых выделений до и после менструации как самый характерный для аденомиоза у всех пациенток (100%) отсутствовал (p<0,001).

Болезненные менструации, требующие применения анальгетиков, наблюдались у 17 (68%) женщин. После лечения исчезновение симптома отмечено у 9 (53% от имевших) (p=0,01), улучшение - у 8 (47% от имевших).

При сравнении результатов УЗИ до и после лечения выявлено, что объем матки уменьшился у 12 (48%) пациенток (p=0,0001), у остальных 13 (52%) - остался без изменений. Это было расценено как положительный результат, поскольку у 10 из них отмечался быстрый рост матки до начала лечения и/или значительное ее увеличение за счет диффузно-узловой формы, у 3 пациенток выявлено сочетание аденомиоза и миомы матки.

По данным гистероскопии, перед началом лечения очаги аденомиоза визуально выявлялись в 23 (92%) случаях, тогда как после курса терапии - у 18 (72%) пациенток (p=0,06).

Гистологические и иммуноморфологические характеристики биоптатов миометрия у пациенток с аденомиозом до и после терапии эндоферином представлены в таблице.

Таблица. Гистологические и иммуноморфологические характеристики биоптатов миометрия у 25 пациенток с аденомиозом до и после лечения Эндоферином

Исследование биоптатов миометрия	До лечения			После лечения
	Аденомиоз отсутствует, абс, (%)	Аденомиоз есть		Адено- миоз от- сутствует, абс, (%)	Аденомиоз есть
		активный, абс, (%)	неактивный, абс, (%)		активный, абс, (%)	неактивный, абс, (%)
Гистологическое
Иммуноморфологическое

По окончанию курса терапии, по данным гистологического исследования биоптатов миометрия, аденомиоз отсутствовал у 48% женщин (p=0,0001), у остальных имело место уменьшение эндометриоидных гетеротопий на 20%. По данным иммуноморфологического исследования, активность аденомиоза снизилась на 40% (p=0,1) (рисунок).

В процессе лечения эндоферином и после его окончания уровень половых гормонов (эстрадиол и прогестерон) у всех 25 пациенток находился в нормативных пределах, что свидетельствовало об отсутствии депрессивного влияния препарата на стероидогенез в яичниках. Кроме того, исчезновение и уменьшение симптомов аденомиоза сочеталось в 5 случаях с нормализацией изначально повышенного уровня онкомаркера СА-125 (p=0,01).

В ходе исследования на фоне внутримышечного введения препарата Эндоферин были зафиксированы следующие побочные явления: прибавка массы тела (44%); повышение либидо (28%); появление привкуса (металлического, горького) при введении препарата (20%).

Выводы:

1. Эффективность терапии аденомио-за препаратом Эндоферин в течение 3 менструальных циклов приводит к:

а) клиническому исчезновению меноррагий в 100% случаев, гиперполименореи - в 61%, альгодисменореи - в 53% случаев;

б) стабилизации размеров матки при ее исходно быстром росте в 52% случаев, уменьшению размеров матки - в 36% случаев;

в) уменьшению распространенности эндометриозных гетеротопий, по данным гистологии биоптата эндометрия, у каждой пятой пациентки (20%).

2. Проведение курса лечения аденомиоза препаратом Эндоферин в течение 3 менструальных циклов (по 10 инъекций - за цикл) у женщин репродуктивного возраста не сопровождается угнетением стероидогенеза в яичниках и способствует нормализации изначально повышенного уровня онкомаркера СА-125.

3. Продемонстрированная клиническая эффективность Эндоферина в лечении эндометриоза (аденомиоза) при отсутствии его негативного влияния на функцию яичников, а также незначительность побочных эффектов при его применении позволяют рекомендовать этот препарат для терапии пациенток репродуктивного возраста с диффузными и диффузно-узловыми формами аденомиоза.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Аполихина И.А., Беженарь В.Ф. и др. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация: Клинические рекомендации. - М., 2014.

2. Адамян Л.В., Куляков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриозы: Руководство для врачей. - М., 2006. - 411 с.

3. Ванин А.Ф., Зайратьянц О.В., Сереженков В.А. и др. // Проблемы репродукции. - 2009. - Т.15, №5. - С.52-58.

4. Кулаков В.И., Манухин И.Б., Савельева Г.М. Гинекология. Национальное руководство. - М., 2007. - 794 с.

5. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Treatment of pelvic pain associated with endometriosis // Fertil. Steril. - 2008. - Vol.90, Suppl. 3. - S260-S269.

6. Mounsey A.L., Wilgus A., Slawson D.C. // Fm. Fam. Phys. - 2006. - Vol.74. - P.594-600.

Медицинские новости. - 2017. - №5. - С. 13-15.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.