Человек считается защищенным от заболевания, вызванного каким-либо отдельным типом полиовируса, если у этого человека произошла выработка типоспецифических нейтрализующих антител. Однако до сих пор окончательно не установлены титры сывороточных нейтрализующих антител, которые обеспечивали бы защиту от инфекции. В экспериментах на животных было показано, что пассивный перенос антител, сопровождающийся появлением антител в умеренных титрах (1:20 и выше), обеспечивает защиту от заболевания. Однако эти результаты нельзя экстраполировать на человеческую популяцию, в которой циркулируют дикие или вакцинные штаммы полиовируса.

Исследования, проведенные в 50-е годы, показали, что лица с низкими титрами нейтрализующих антител в сыворотке крови могут быть реинфицированы диким вирусом полиомиелита. Это было подтверждено результатами наблюдении за 237 людьми с естественным иммунитетом к полиомиелиту и титрами нейтрализующих антител 1:40 и ниже во время семейных вспышек полиомиелит в Луизиане в 1953-1957 гг. Случаи реинфекции, доказанные четырехкратным повышением титров сывороточных антител, были зарегистрированы у 98% обследованных. В противоположность этому из 36 человек с титрами нейтрализующих антител 1:80 к выше случаи реинфекции были отмечены только у 33% обследованных.

Результаты недавних исследований в Японии и Великобритании показали, что у людей с низкими поствакцинальными титрами сывороточных нейтрализующих антител после заражения вакцинным штаммом полиовируса может развиваться реинфекция. В Японии при наблюдении в течение 5 лет за 67 детьми, привитыми двумя дозами трехвалентной ППВ, у 19 детей титры антител к полиовирусу 1-го типа были 1:8 и ниже. После введения разрешающей дозы ППВ у 18 из 19 детей этой группы развилась реинфекция, на что указывало выделение вируса полиомиелита с фекалиями. В Великобритании исследование было проведено в группе из 97 детей, которым через 8-16 лет после иммунизации в раннем детстве тремя дозами тривалентной ППВ вводили новую (“разрешающую”) дозу той же вакцины. У 17 детей этой группы до введения новой дозы вакцины титры антител ко всем трем серотипам полиовируса были низкими (ср. геом. титров антител колебались от 1:9 до 1:36). Хотя число детей в этой группе слишком невелико, чтобы делать статистически достоверные выводы, тем не менее следует отметить, что из 8 детей без иммунного ответа на введение новой дозы вакцины у семерых титры нейтрализующих антител составляли 1:32 и выше. В то же время у детей, ответивших сероконверсией на введение новой дозы, титры антител до вакцинации были низкими.

Эти данные совпадают с результатами ранее проведенных исследований, которыми было показано, что дети с низкими титрами сывороточных антител могут быть повторно инфицированы вакцинным штаммом полиовируса. Эти исследования наводят на мысль, что люди с низкими, но все-таки определяемыми титрами сывороточных антител не имеют повышенной опасности развития клинически выраженных форм полиомиелита. Однако они могут быть реинфицированы вирусом полиомиелита и служить в качестве источников инфекции для людей, которые не были иммунизированы.

Местный барьер для вирусов полиомиелита обеспечивается секреторными IgA-антителами. До сих пор остается неизвестным уровень секреторных IgA-антител, который обеспечивал бы защиту от инфекции. Также неизвестными остаются взаимоотношения между титрами сывороточных и секреторных антител. Дети могут быть резистентны к реинфекции полиовирусом даже при отсутствии сывороточных антител в тех случаях, когда у них имеются секреторные антитела в достаточно высоких титрах.
В 1955 г. ДжСолк (J.Salk) сформулировал свою концепцию о «повышенной иммунологической реактивности», которая может предупреждать летальные исходы от полиомиелита даже после применения не очень качественных вакцин. По мере развития этой концепции было высказано предположение, что даже после падения титров нейтрализующих антител ниже минимального детектируемого уровня иммунологическая память сохранится в течение неопределенно продолжительного периода времени, в результате чего повторная иммунологическая стимуляция вакциной или реинфекцией приводит к быстрому и значительному увеличению титров антител. Было высказано предположение, что этот вторичный иммунный ответ на инфекцию развивается достаточно быстро и защищает человека от развития паралитической формы заболевания.

ДжСолк высказал мнение, что пожизненный иммунитет к полиомиелиту может быть индуцирован введением одной дозы инактивированной полиомиелитной вакцины (ИПВ), которой ребенок должен быть привит в возрасте от 5 до 7 месяцев. Однако со времени этой публикации появились сообщения о случаях паралитического полиомиелита у людей, получивших одну или несколько доз ИПВ с усиленной активностью (уИПВ). Более того, было установлено, что защитная эффективность одной дозы уИПВ (39%) почти эквивалентна уровню нейтрализующих антител, индуцированных однократным введением этой вакцины.

Обратите внимание
Консультация у врача - залог вашего здоровья. Не пренебрегайте личной безопасностью и всегда обращайтесь к доктору вовремя.

Указаны факторы, влияющие на интенсивность иммунного ответа у людей на введение вакцин. Приведены данные о значительных колебаниях в уровне антител у привитых одной и той же вакциной: от очень высоких титров антител до полного их отсутствия. Обоснована необходимость коррекции развития иммунитета при вакцинации, описаны методы и средства такой коррекции. Предлагается использовать принципы индивидуализации вакцинации, в первую очередь, в группах повышенного риска.

Наиболее эффективным методом борьбы с инфекционными заболеваниями является вакцинация населения. Каждая страна разрабатывает свой календарь прививок, учитывающий особенности эпидемической обстановки, наличие зарегистрированных вакцин, финансовые возможности и другие факторы. Во всех странах и крупных регионах используется дифференциальный подход к вакцинации определенных групп лиц и отдельных контингентов с учетом:

демографических факторов;
природных, климатических условий;
эпидемиологической ситуации;
социальных факторов.

Существуют группы лиц повышенного риска, вакцинация которых имеет свои особенности:

группы риска, связанные с профессиональными особенностями (медицинские работники, персонал общепита и пр.);
пожилые и престарелые лица;
беременные;
новорожденные;
выезжающие за рубеж в эндемичные регионы;
беженцы.

К группам детей особо повышенного риска относятся:

недоношенные и ослабленные дети;
дети с иммунодефицитами (врожденные иммунодефицита, ВИЧ-инфекция, лучевая, лекарственная иммуносупрессия и пр.);
больные острыми и хроническими заболеваниями (частые ОРВЙ, болезни сердечно-сосудистой системы, заболевания крови, эндокринной и нервной систем и др.).

Для дифференциальной вакцинации применяются:

одноименные вакцины с разной степенью реактогенности и иммуногенности (живые, инактивированные, расщепленные, субъединичные вакцины);
вакцины с уменьшенным содержанием анатоксина (АДС-М, АД-М вакцины для плановой возрастной иммунизации) или с уменьшенным количеством бактериальных клеток (БЦЖ-М вакцина для вакцинации недоношенных и ослабленных детей);
обычные и ускоренные схемы иммунизации против некоторых инфекций, например, против гепатита В;
разные дозы вакцин для взрослых и детей при иммунизации одной и той же вакциной (вакцины против гепатитов А и В, гриппа, клещевого энцефалита и др.).

К сожалению, на этом селективные способы вакцинации заканчиваются. Вакцинация людей ограничена рамками требований календаря прививок, различных положений и инструкций, отступление от которых влечет за собой юридическую ответственность в случае возникновения поствакцинальных осложнений. Календарь прививок с усредненными дозами вакцин и жесткими рамками прививок уравнивает условия иммунизации большинства граждан и рассчитан на среднего по иммунологической активности человека.

В практике не применяются индивидуальные схемы вакцинации, не говоря уж об использовании каких-либо индивидуальных вакцин. В недалеком прошлом предпринимались попытки использовать аутовакцины для лечения хронических инфекционных болезней (4, 21). Такие вакцины готовились из микробной флоры, выделенной у конкретного больного и применялись для лечения того же больного. Несмотря на хороший лечебный эффект, такие вакцины не производятся в связи с большими технологическими трудностями и нерентабельностью независимого контроля их качества.

При обсуждении вопросов иммунологической индивидуализации вакцинации и разработке принципов ее проведения важно договориться о самом понятии иммунологической индивидуализация вакцинации. Можно дать следующее определение: иммунологическая индивидуализация вакцинации - это коррекция иммунного ответа на вакцины с помощью разных средств и методов вакцинации с целью создания достаточного иммунитета у каждого прививаемого человека (14). Для такой коррекции можно использовать разные дозы и схемы вакцинации, а также дополнительные средства иммуномодуляции иммунного ответа.

Восприимчивость людей к инфекционным заболеваниям связана с присутствием на их клетках специальных рецепторов для патогенов, вызывающих эти инфекции. Мыши не восприимчивы к заражению вирусом полиомиелита. Вместе с тем, трансгенные TgPVR мыши, чувствительные к полиомиелиту, созданы путем введения в их геном гена, кодирующего клеточный рецептор к вирусу полиомиелита (34, 38). Решение проблем индивидуальной вакцинации в значительной степени ускорилось бы, если бы мы знали степень чувствительности каждого человека к отдельным инфекциям. Надежных методов определения такой чувствительности пока нет.

Иммунологическая антиинфекционная устойчивость находится под полигенным контролем, она складывается из двух систем резистентности: неспецифической и специфической. Первая система включает неспецифические факторы иммунитета и контролируется преимущественно генами, не связанными с главным комплексом гистосовместимости (ГКГ). Вторая система обеспечивает развитие приобретенного иммунитета, связанного с образованием антител и эффекторов клеточного иммунитета. Эта система имеет свой генетический контроль, зависящий от генов ГКГ и их продуктов (12, 13, 15).

Существует тесная связь между чувствительностью человека к отдельным видам инфекций, интенсивностью возникающего иммунитета и наличием или отсутствием у него определенных антигенов гистосовместимости, которые контролируются генами, расположенными в локусах А, В и С класса I и локусах DR, DQ и DP класса II HLA системы (табл. 1).

Таблица 1. Иммунитет, инфекции и HLA система

Инфекции	Связь продуктов генов HLA с иммунитетом и инфекциями		Литература
Инфекции	Иммунитет	Инфекции	Литература
Лепра	A1O, A1, B8, B14, B17, B7, BW40, B40, DR2, DR1, DR8	A2, AW19, DR4, DRW6	1, 37, 44,45
Туберкулёз	BW40, BW21, BW22, BW44, B12, DRW6	B5, B14, B27, B8, B15, A28, BW35, BW49, B27, B12, CW5, DR2	1, 25, 26, 32, 41
Сальмоннелез		A2	1
Инфекции, вызываемые S. aureus	DR1, DR2, BW35	DR3	1
Малярия	BW35, A2-BW17	B53, DRB1	1,27
Корь		A10, A28, B15, B21	2
ВИЧ-инфекция	B27	B35, A1-B8-DR3	29, 30, 31, 33, 35, 40
Гепатит В	DRB1		28, 42
Гепатит С	DR5		39, 43, 46

Недостаточно напряженный иммунитет к кори ассоциирован с наличием антигенов гистосовместимости АЮ, А28, В15, В21, а уровни относительного риска заболевания соответственно этим маркерам составляют 3,2; 2,3; 3,4 и 4,0 (2). Присутствие отдельных маркеров гистосовместимости отрицательно сказывается на течении этой инфекции. У лиц, в генотипе которых имеются антигены А2, В7, В13, Bw 35, DR 2 и особенно их сочетания, корь протекает тяжелее по сравнению с людьми, имеющими антигены Al, В8, Cwl, DR3 и их сочетания (24).

Механизмы действия продуктов генов ГКГ, присутствие которых увеличивает риск возникновения заболевания, остаются неизвестными. По наиболее распространенной гипотезе мимикрии структура некоторых микробных антигенов имеет сходство со структурой таких продуктов, что позволяет вирусам и бактериям избегать действия защитной реакции со стороны иммунной системы.

Существование обратной ассоциации, когда высокий уровень отдельных антигенов ГКГ сочетается с высокой степенью устойчивости к инфекционному агенту, объясняется тем, что эти антигены являются продуктами lr-генов (генов иммунного ответа), от которых зависит сила иммунного ответа на конкретные антигены. Известно, что разные люди неодинаково отвечают на одну и ту же вакцину. Существуют группы лиц с сильным и слабым иммунным ответом на каждую вакцину. Основная масса людей занимает среднее положение (3, 5, 6, 13, 17).

Сила иммунного ответа на конкретный антиген зависит от многих факторов: особенностей состава вакцины и её антигенов, генотипа организма, его фенотипа, возраста, демографических, профессиональных факторов, факторов окружающей среды, сезонных ритмов, состояния физиологических систем и даже от групп крови. У лиц с IV группой крови чаще наблюдается недостаточность Т-системы, что повышает риск возникновения инфекций (8). У лиц с I и III группами крови наблюдаются более низкие титры противодифтерийных и противостолбнячных антител (20).

Любой антиген (бактерии, вирус, крупномолекулярный антиген) после фагоцитоза (пиноцитоза) подвергается внутриклеточному расщеплению ферментами фаголизосом. Образующиеся пептиды взаимодействуют с образующимися в клетке продуктами генов ГКГ и в таком виде представляются лимфоцитам. Недостаток продуктов ГКГ, способных связываться с экзоантигенами, ведет к снижению уровня иммунного ответа. Генетический контроль иммунного ответа и его рестрикция по антигенам ГКГ осуществляется на разных уровнях иммунной системы: на уровне вспомогательных клеток, хелперов, эффекторных клеток, клеток памяти.

Для многих инфекций определен защитный титр антител, обеспечивающий устойчивость к заражению у привитых (табл. 2). Защитный титр, естественно, является относительным понятием. Титры ниже защитного могут играть существенную роль в противоинфекционной резистентности, а высокие титры антител не являются абсолютной гарантией защиты.

Таблица 2. Защитные и максимальные титры антител у привитых

Инфекции	Титры антител после вакцинации		Методы определения антител
Инфекции	Защитный титр	Максимальные титры	Методы определения антител
Дифтерия	1:40	≥1:640	РПГА
Столбняк	1:20	≥1:320	РПГА
Коклюш	1:160	≥1:2560	РА
Корь	1:10	≥1:80	РНГА
Корь	1:4	≥1:64	РТГА
Паротит	1:10	≥1:80	РТГА
Гепатит В	0,01 МЕ/мл	≥10 МЕ/мл	ИФА
Клещевой энцефалит	1:20	≥1:60	РТГА

Для некоторых видов вакцин не удается установить защитный титр. Уровень циркулирующих антител может не отражать степень защиты организма от инфекций, так как кроме гуморального иммунитета в любой антиинфекционной резистентности участвует клеточный иммунитет. Для большинства инфекций, защита против которых обусловлена клеточными факторами (туберкулез, туляремия, бруцеллез и др.), защитные титры клеточных реакций после вакцинации не установлены.

Все мероприятия по специфической профилактике управляемых инфекций направлены на создание коллективного иммунитета. Для оценки эффективности таких мероприятий и состояния коллективного иммунитета проводится серологический мониторинг. Результаты такого мониторинга свидетельствуют, что даже при наличии коллективного иммунитета всегда имеются группы лиц, которые не имеют защитного уровня антител (табл. 3).

Таблица 3. Оценка коллективного иммунитета к управляемым инфекциям *

Инфекции	Тест-системы	Контингент	Наличие антител	Количество вакцинированных с уровнем антител ниже защитного
Дифтерия, столбняк	РПГА	Дети	Титры антител меньше 1:20	Не более 10%
Дифтерия, столбняк	РПГА	Взрослые	Серонегативные	Не более 20%
Корь	ИФА	Дети	Серонегативные	Не более 7%
Краснуха	ИФА	Дети	Серонегативные	Не более 4%
Паротит	ИФА		Серонегативные	Не более 15%
Паротит	ИФА	Дети, вакцинированные однократно	Серонегативные	Не более 10%
Полиомиелит	РН	Дети	Серонегативные	Не более 20% к каждому штамму

* «Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета против управляемых инфекций (дифтерия, столбняк, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит). МУ 3.1.1760 - 03.»

Иммунный ответ на прививку у каждого человека индивидуален. Лица, плохо реагирующие на одну вакцину, могут хорошо отвечать на другую вакцину. Первостепенное значение в этом феномене имеют генетические особенности организма, которые хорошо изучены в опытах на инбредных мышах при использовании в качестве антигенов синтетических пептидов, имеющих в своем составе по 8-12 аминокислот. Любой крупномолекулярный антиген, используемый для приготовления вакцины содержит несколько таких детерминантных групп, каждая из них вызывает свой иммунный ответ. Иммунологическая реакция на вакцину является, по существу, суммой ответов на пептиды, поэтому различия между группами, сильно и слабо реагирующими на вакцину, сглажены. Еще более сложная мозаика иммунных ответов возникает при введении комплексных вакцин, направленных на профилактику нескольких инфекций. В этом случае большинство вакцинируемых хорошо реагируют одновременно на несколько антигенов сложных комбинированных вакцин, однако всегда можно выделить группы людей, отвечающих слабо на 1 -2 или несколько видов вакцин (5).

Характеристика иммунного ответа на введение вакцин.

Слабый ответ:

характеризуется низкой концентрацией антител,
не обеспечивает специфическую защиту от инфекций,
является причиной развития бактерионосительства и вирусоносительства.

Очень сильный ответ:

обеспечивает специфическую защиту от инфекций,
подавляет образование новых антител,
препятствует приживлению вируса живых вакцин,
способствует образованию иммунных комплексов,
усиливает побочное действие вакцин,
увеличивает экономические затраты.

Основанием для разработки проблемы коррекции развития иммунитета при вакцинации являются: неоднородность иммунного ответа на вакцины, необходимость дополнительной защиты слабо реагирующих на вакцины лиц и нецелесообразность излишней иммунизации.

Отсутствие иммунного ответа и слабый иммунный ответ при вакцинации наблюдается у 5-15% практически здоровых лиц. Дети, слабо реагирующие на вакцины, чаще встречаются среди детей с клиническими признаками иммунологических расстройств (16). Более 10% лиц слабо реагируют на отдельные виды вакцин: 11,7% - на живую коревую вакцину (2), 13,5% - на рекомбинантную вакцину против гепатита В (36) и т. д. Кроме того, большой процент практически здоровых людей плохо отвечают на слабо иммуногенные вакцины.

Вторая сторона проблемы - излишняя иммунизация. В связи с постоянной циркуляцией возбудителей некоторых инфекций происходит естественная иммунизация людей без вакцинации. Некоторые из них имеют высокий исходный титр антител и не нуждаются даже в первичной вакцинации. Другие лица дают очень высокие титры антител после первичной вакцинации, им не надо проводить ревакцинацию.

Среди вакцинированных всегда можно выделить группу людей с высоким и очень высоким уровнем антител. Такая группа составляет 10-15% привитых. При вакцинации против гепатита В титры антител выше 10 МЕ/мл наблюдаются у 18,9% людей при защитном титре 0,01 МЕ/мл (36).

Гипериммунизация возникает чаще при ревакцинации, которая требуется в соответствии с инструкцией по применению для большинства коммерческих вакцин. При интенсивном образовании антител ревакцинация является излишней и нежелательной. Лица с высоким уровнем предшествующих антител плохо реагируют на ревакцинацию (7,9). Например, среди лиц, имевших перед вакцинацией высокие титры противодифтерийных антител, у 12,9% людей не происходило изменение концентрации этих антител после введения АДС-М анатоксина, а у 5,6% лиц титры антител стали ниже исходного уровня (9). Таким образом, 18,5% людей не нуждались в ревакцинации против дифтерии, а части из них ревакцинация была противопоказана. С точки зрения целесообразности, медицинской этики и экономичности избыточная иммунизация является неоправданной.

В идеале желательно иметь представление о напряженности иммунитета человека к конкретной инфекции еще до проведения вакцинации. Существуют методы математического прогнозирования иммунологической эффективности вакцинации (ревакцинации), основанные на иммунологическом мониторинге больших коллективов людей. Однако проблема прогнозирования развития иммунитета на вакцину у отдельных людей практически не разрабатывается. Трудности такого прогнозирования заключаются в том, что иммунный ответ на вакцину всегда конкретен, организм неодинаково реагирует на разные вакцины.

Существует несколько способов определения показателей, по которым можно было бы косвенно судить об иммунологических потенциях организма (18, 19). Эти показатели могут быть специфическими, связанными с конкретным антигеном (вакциной), или неспецифическими, характеризующими состояние неспецифических факторов иммунитета. Следует также учитывать прививочный анамнез, пол, возраст, профессию, наличие патологии у прививаемого и другие неспецифические факторы, которые, естественно, не являются абсолютными критериями для оценки специфической защищенности людей от конкретных инфекций (3). Данные иммунологических исследований должны быть внесены в медицинские карты всех вакцинируемых. Эти данные будут основой для принятия решения о необходимости применения средств коррекции иммунитета.

Оценку иммунитета можно проводить до и после первичной иммунизации или на любой стадии цикла вакцинации. Это позволяет определить необходимость дальнейшей иммунизации, отмены вакцинации или, наоборот, принятие мер по усилению иммунного ответа у прививаемого. Коррекция уровня иммунитета по титрам антител у лиц повышенного риска доступна и реальна. Следует использовать стандартные высокочувствительные тест-системы, прошедшие все стадии регистрации. Целесообразна разработка тест-систем для одновременного определения уровня антител к антигенам многих вакцин, например вакцин календаря прививок.

Для оценки иммунитета могут быть приняты два параметра: защитный титр и верхний уровень антител, превышать который с помощью повторной вакцинации нецелесообразно. Установление верхнего уровня антител значительно труднее, чем защитного титра. В качестве такого уровня могут быть использованы верхние значения титров, несколько ниже максимальных значений, определяемых в клинических испытаниях каждой вакцины.

В практике вакцинопрофилактики нельзя произвольно менять схемы вакцинации, однако уже сейчас в инструкциях по применению вакцин для профилактики некоторых инфекций (бешенство, туляремия, Ку-лихорадка и др.) предписывается вводить реципиентам дополнительные дозы препаратов при условии, если уровень антител после предшествующей вакцинацией не достигал защитного титра.

Преимущества индивидуализации вакцинации:

в более короткий срок формируется коллективный иммунитет,
сокращается циркуляция возбудителей инфекций,
уменьшается число случаев бактериносительства и вирусоносительства,
большой контингент населения будет защищен, другой контингент - избавлен от гипериммунизации,
уменьшается частота побочных реакций при вакцинации,
будут решены многие этические проблемы вакцинопрофилактики.

Иммунологическая персонализация вакцинации может осуществляться за счет подбора вакцины среди одноименных вакцин, выбора доз, схем введения вакцин, использования адъювантов и других средств иммуномодуляции. Естественно каждая вакцина имеет свои особенности и для каждого вакцинного препарата необходима своя тактика иммунологической коррекции. Вместе с тем можно рекомендовать общие методы и средства коррекции иммунного ответа на различные виды вакцин.

У здоровых лиц с уровнем иммунитета ниже защитного:

увеличение дозы вакцины,
использование более иммуногенных однонаправленных вакцин,
применение дополнительных средств повышения иммуногенности вакцин (адъюванты, цитокины и пр.),
изменение схемы вакцинации (дополнительная вакцинация и др.).

У здоровых лиц с гиперпродукцией антител:

уменьшение дозы вакцин,
сокращение схемы первичной вакцинации,
отказ от ревакцинации. У лиц с патологией:
использование вакцин с уменьшенной антигенной нагрузкой,
применение вакцин, вводимых щадящими методами,
изменение схемы вакцинации.

Исследования свидетельствуют, что у большинства лиц со слабым иммунным ответом с помощью дополнительных средств стимуляции можно получить защитные титры антител. Количество рефрактерных людей, не отвечающих на конкретную вакцину, что связано с генетическими особенностями этих лиц, не превышает десятых долей процента.

В медицинской практике пока нет условий для определения уровня антител у всех вакцинируемых, хотя серологический мониторинг широко применяется для оценки коллективного иммунитета, а серологический скрининг - для подбора контингентов людей при испытании новых вакцин, например, вакцин против дифтерии (11), гепатита В (36) и других инфекций.

Принципы иммунологической коррекции вакцинации следует распространить в первую очередь на группы риска, например при вакцинации лиц с разными видами патологии: иммунодефицитами (23), аллергией (10), злокачественными новообразованиями (22), ВИЧ-инфекцией, лучевой, лекарственной иммуносупрессией и др.

Не все высказанные в статье положения являются бесспорными, некоторые из них требуют проведения дополнительных исследований. Важно, чтобы проблемы иммунологической индивидуализации вакцинации были обсуждены в научной среде и получили скорейшее развитие. Естественно, все изменения доз и схем введения конкретных вакцин, использование при этом средств и методов индивидуализации вакцинации должны быть рассмотрены и одобрены в установленном порядке.

Можно, конечно, возразить, что иммунологическая коррекция вакцинации не является столь необходимой, поскольку правильное проведение вакцинации уже сейчас позволяет предотвратить эпидемический процесс в отношении любой управляемой инфекции. Вместе с тем, следует учесть, что благодаря внедрению методов иммунологической коррекции большая часть низкореагирующих лиц будет защищена от инфекций, а другая часть населения будет избавлена от излишней гипериммунизации. Обе эти группы людей составляют около 20-30% от числа всех вакцинируемых. Есть все основания полагать, что индивидуальная коррекция вакцинации в значительной степени снизят частоту возникновения побочных реакций и осложнений после введения вакцин. Селективная иммунизация может решить многие злободневные этические проблемы массовой вакцинации.

Затраты на внедрение методов иммунологической коррекции во многом будут компенсироваться отменой вакцинации 10-15% гиперреактивных людей, и, вследствие этого, большой экономией вакцин. Произойдет частичное перераспределение объема вакцин от тех, кому они не показаны, тем, кому они необходимы для дополнительной стимуляции иммунитета.

В заключение следует отметить, что проблема иммунологической индивидуализации касается не только вакцин, но и других иммунобиологических препаратов, прежде всего различных иммуномодуляторов, которые широко применяются для профилактики и лечения многих видах патологии у человека.

3.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ СЕРОЛОГИЧЕСКОГО
МОНИТОРИНГА СОСТОЯНИЯ КОЛЛЕКТИВНОГО
ИММУНИТЕТА ПРОТИВ УПРАВЛЯЕМЫХ ИНФЕКЦИЙ
(ДИФТЕРИЯ, СТОЛБНЯК, КОРЬ, КРАСНУХА,
ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПАРОТИТ, ПОЛИОМИЕЛИТ)

здравоохранения Российской Федерации

Г.Г. Онищенко

Дата введения: с момента утверждения

1 . Область применения

1.1. В методических указаниях изложены основные принципы организации и осуществления серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета против управляемых инфекций (дифтерия, столбняк, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит).

1.2. Настоящие методические указания предназначены для специалистов органов и учреждений государственной санитарно-эпидемиологической службы, а также могут быть использованы специалистами лечебно-профилактических учреждений.

2 . Общие положения

Серологический мониторинг состояния коллективного иммунитета населения страны является обязательным элементом эпидемиологического надзора за дифтерией, столбняком, корью, краснухой, эпидемическим паротитом и полиомиелитом. Его роль представляется чрезвычайно важной, поскольку эпидемическое благополучие в отношении указанных инфекций определяется состоянием поствакцинального иммунитета. Мониторинг осуществляется путем серологических исследований сывороток крови привитых людей.

Серологический мониторинг включает:

Подбор индикаторных групп населения, характеризующих состояние специфического иммунитета, что позволяет экстраполировать полученные результаты на население обследуемой территории в целом;

Оценку эффективности проведенной иммунизации.

Целью серологического мониторинга является оценка состояния индивидуального, коллективного иммунитета на конкретной территории, уровня фактической защищенности от инфекций в отдельных возрастных группах населения, а также оценка качества прививочной работы.

Серологический мониторинг состояния коллективного иммунитета населения осуществляется учреждениями государственной санитарно-эпидемиологической службы и лечебно-профилактическими учреждениями.

Проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета оформляется совместным приказом лечебно-профилактического учреждения и центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора, в котором определяются территории, время (график), контингенты и численность групп населения, подлежащих обследованию, а также лица, ответственные за организацию и проведение этой работы.

3 . Материалы и методы

Материалом для исследования служит сыворотка крови, которая является источником комплексной информации о наличии спектра антител к возбудителям указанных заболеваний.

Применяемые при мониторинге методы исследования сывороток должны быть безвредными, специфичными, чувствительными, стандартными и доступными для массовых обследований. Такими в настоящее время в Российской Федерации являются:

1) реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) - для выявления антител к дифтерийному и столбнячному анатоксину;

2) иммуноферментный анализ (ИФА) - для выявления антител к вирусам кори, краснухи и эпидемического паротита;

3) реакция нейтрализации цитопатического действия вируса в культуре клеток ткани (макро- и микрометод) для выявления антител к вирусу полиомиелита.

Для оценки фактической привитости детей и взрослых против дифтерии и столбняка сыворотку крови исследуют параллельно с дифтерийным и столбнячным антигенными диагностикумами, т.к. прививки проводят ассоциированными препаратами. При дифтерии и столбняке защищенными от этих инфекций являются лица, в сыворотке крови которых определяются антитоксические антитела в титре 1:20 и выше.

Серопозитивными к вирусам кори, краснухи и эпидемического паротита являются лица, в сыворотке крови которых определяются специфические IgG антитела.

Для исключения ошибки метода и выявления истинно серонегативных результатов повторно исследуют сыворотки крови, в которых не обнаружены специфические антитела к возбудителям дифтерии, столбняка, кори, краснухи, эпидемического паротита.

О напряженности коллективного иммунитета к полиомиелиту и качестве вакцинопрофилактики можно судить на основании трех показателей.

Процент лиц с антителами к вирусу полиомиелита типов 1, 2 и 3.

Серопозитивными считаются сыворотки, у которых титр антител равен или выше 1:8. Процент таких сывороток рассчитывается отдельно для каждого серотипа вируса полиомиелита.

Процент трижды серонегативных лиц.

Серонегативными считаются сыворотки, в которых в разведении 1:8 отсутствуют антитела ко всем трем типам вируса полиомиелита. Рассчитывается их процент во всей группе обследованных сывороток.

Средняя геометрическая величина титра антител, которая рассчитывается только для группы сывороток, имеющих антитела к соответствующему серотипу полиовируса в титре 1:8 и выше. Титры антител переводят в логарифмы с основанием 2, суммируют и делят на число сывороток с антителами (см. прилож. 1).

Результаты серологического обследования контингентов вносятся в рабочие журналы лабораторий, где регистрируется наименование населенного пункта, учреждения, фамилия, инициалы, возраст обследуемого и титр антител. Результаты также вносятся в учетные формы (историю развития ребенка, амбулаторную карту больного).

4 . Методические подходы к отбору групп населения

При формировании групп населения, подлежащих серологическому обследованию, следует придерживаться следующих принципов.

Единство места получения прививки (лечебно-профилактические, детские образовательные учреждения, школы и т.д., где проводили прививки).

Этот принцип формирования групп позволяет выявить учреждения с низким качеством организации прививочной работы, а при последующем тщательном расследовании определить конкретные ее дефекты (нарушение правил хранения, транспортирования вакцин, фальсификация прививок, их соответствие срокам и схемам существующего календаря профилактических прививок, технические дефекты и другие причины).

Единство прививочного анамнеза.

Обследуемая группа населения должна представлять собой однородную статистическую совокупность, для чего необходим отбор лиц с одинаковым числом прививок и сроком от момента проведения последней прививки.

Сходство эпидемиологической ситуации, в условиях которой формируются обследуемые группы.

Для осуществления требований этого принципа формирование групп проводится из коллективов, в которых в течение одного года не регистрировались случаи заболеваний дифтерией, столбняком, корью, краснухой, эпидемическим паротитом. Выборка контингентов для обследования начинается с определения территорий, на которых планируется обследование.

Границы территории определяются сферой обслуживания того или иного лечебно-профилактического учреждения. Это может быть отдельный организованный коллектив детей и взрослых, врачебный участок, населенные пункты, приписанные к ФАП, территория обслуживания одной поликлиники.

Серологический мониторинг целесообразно проводить на крупных территориях в субъектах Российской Федерации (городах, районных центрах) ежегодно (каждый год в обследование включаются разные районы и поликлиники города, районного центра), а на территории районов субъекта Российской Федерации - по графику, один раз в 6 - 7 лет.

Для обследования следует выбрать 4 коллектива одной возрастной группы (по 2 коллектива от двух лечебно-профилактических учреждений), не менее 25 человек в каждом коллективе, т.е. не менее 100 человек в каждой индикаторной группе.

В детских коллективах перед серологическим обследованием медицинские работники должны провести разъяснительную работу с родителями о необходимости профилактики указанных инфекций и определения напряженности поствакцинального иммунитета к ним.

Сыворотки крови взрослых для исследования можно брать на станциях переливания крови без учета прививочного анамнеза доноров.

5 . Индикаторные группы населения, подлежащие серологическому обследованию на наличие специфических антител

Серологический мониторинг состояния коллективного иммунитета предусматривает многоцелевое серологическое обследование на каждой территории «индикаторных» групп населения. Дети должны иметь документально подтвержденные сведения о прививочном анамнезе. При этом срок, прошедший от последней прививки до обследования на наличие дифтерийных и столбнячных антител, антител к вирусам кори, краснухи, эпидемического паротита, полиомиелита, должен составлять не менее 3 месяцев.

В индикаторные группы нельзя включать переболевших дифтерией, столбняком, корью, краснухой, эпидемическим паротитом и полиомиелитом; детей, у которых отсутствуют сведения о прививках; непривитых против этих инфекций; перенесших какое-либо заболевание за 1 - 1,5 месяца до обследования, т.к. некоторые болезни могут привести к временному снижению титра специфических антител.

Состояние иммунитета к дифтерии, столбняку, к вирусам кори, краснухи, эпидемического паротита, полиомиелита у взрослых определяется без учета данных о прививках.

Введение «индикаторных» групп позволяет унифицировать формы и методы анализа прививочной работы. В настоящее время целесообразно выделять следующие индикаторные группы (табл. 1).

Дифтерия и столбняк

По результатам серологического обследования детей в возрасте 3 - 4 лет можно судить о формировании базисного иммунитета, в возрасте 16 - 17 лет - о качестве прививок, проводимых в школе и средних учебных заведениях; у взрослых - о фактическом уровне защищенности от дифтерии и столбняка.

Корь, паротит, краснуха

По результатам серологического обследования детей в возрасте 3 - 4 лет и 9 - 10 лет судят об уровне и напряженности противокоревого, противопаротитного и противокраснушного иммунитета в ближайшие сроки после вакцинации и ревакцинации.

Серологическое обследование детей в возрасте 16 - 17 лет позволяет оценить результативность ревакцинации в отдаленные сроки, а также уровень иммунной прослойки к этим инфекциям во вновь формирующихся коллективах средних и высших учебных заведений.

Результаты обследования взрослых в возрасте 23 - 25 лет характеризуют состояние специфического иммунитета среди молодого взрослого населения, в т.ч. при краснухе - женщин детородного возраста.

Полиомиелит

По результатам серологического обследования детей в возрасте 1 - 2, 3 - 4, 14 лет судят об уровне и напряженности иммунитета к полиомиелиту в ближайшие сроки после вакцинации и ревакцинации живой полиомиелитной вакциной, у взрослых - о фактическом состоянии иммунитета к полиомиелиту.

По усмотрению эпидемиологов серологическое обследование при рассматриваемых инфекциях может быть проведено и в других возрастных группах.

6 . Оценка эффективности и качества проведенных прививок

Оценка состояния специфического иммунитета населения к дифтерии, столбняку, кори, краснухе, эпидемическому паротиту и полиомиелиту осуществляется по результатам серологического обследования индикаторных групп населения.

Выявление в каждой обследуемой группе не более 10 % лиц с титром дифтерийных и столбнячных антител менее 1:20 и взрослых не более 20 % лиц с отсутствием защитных титров дифтерийных и столбнячных антител служит показателем достаточной защищенности от дифтерии и столбняка.

Критериями эпидемического благополучия при кори принято считать выявление в каждой индикаторной группе не более 7 % серонегативных лиц.

Среди привитых против паротита доля серонегативных не должна превышать 15 % - у однократно и 10 % - у двукратно привитых, а доля серонегативных среди привитых против краснухи должна составлять не более 4 %.

Выявление в каждой обследуемой группе не более 20 %, серонегативных к каждому из трех серотипов вируса полиомиелита, служит показателем достаточной защищенности от полиомиелита.

При выявлении в какой-либо индикаторной группе более:

10 % лиц с титром дифтерийных и столбнячных антител ниже защитного уровня или

7 % лиц серонегативных к вирусу кори, или

15 % лиц, однократно привитых против паротита, и более 10 % - двукратно, или

20 % лиц, серонегативных к каждому из трех серотипов вируса полиомиелита, следует осуществить нижеперечисленные мероприятия.

1. Выявить причины низкого уровня иммунитета:

Провести анализ прививочных документов на выявленных серонегативных лиц для установления факта наличия прививки - сопоставить сведения о прививках во всех учетных формах (карта профилактических прививок, история развития ребенка, амбулаторная карта больного, рабочие журналы и прочие);

Оценить условия хранения и транспортирования вакцин, порядок проведения иммунизации.

2. Дополнительно проверить состояние иммунитета к этим инфекциям у лиц того же возраста в количестве не менее 100 человек, но в двух других учреждениях (детских дошкольных, школах, домах ребенка и т.д.) того же лечебно-профилактического учреждения, где выявлен высокий процент серонегативных лиц.

Если после дополнительного обследования количество незащищенных к дифтерии, столбняку, кори, краснухе, эпидемическому паротиту и полиомиелиту будет превышать приведенные критерии, следует решать вопрос о тактике иммунопрофилактики в данных коллективах.

Для этого необходимо обследовать лиц других возрастных групп по усмотрению эпидемиолога. Если доля серонегативных к соответствующим возбудителям среди этих лиц не будет превышать вышеприведенные показатели, то дополнительным прививкам в обследуемых коллективах подлежат лица того возраста, где выявлен высокий процент серонегативных к вирусам кори, краснухи, эпидемического паротита, полиомиелита, и лица с титром дифтерийных и столбнячных антител ниже защитного уровня.

Если процент серонегативных среди обследованных окажется значительно выше приведенных критериев, то следует решать вопрос о дополнительных прививках всем лицам, медицинское обслуживание которых осуществляется данным лечебно-профилактическим учреждением.

Если выявлены коллективы с высоким процентом серонегативных лиц, относящиеся к двум лечебно-профилактическим учреждениям, то для оценки прививочной работы в данном районе необходимо провести серологическое обследование индикаторных групп в других учреждениях (детских дошкольных, школах и т.д.) этого района. Вопрос расширения профилактических мероприятий в территории необходимо согласовать с Департаментом Госсанэпиднадзора Минздрава России.

Данные о низкой защищенности от дифтерии подтверждаются результатами исследования иммунитета к столбняку. Так, высокий процент привитых против дифтерии и столбняка в учетных документах в сочетании с высоким процентом лиц с титром антител менее 1:20 не только к дифтерии, но и к столбняку свидетельствуют о недостоверности записей о прививках.

Высокий процент лиц, защищенных от дифтерии, в сочетании с низким уровнем иммунитета к столбняку не является результатом проведения профилактических прививок, а свидетельствует об их инфицировании возбудителем дифтерии (больные или носители). Отсутствие при этом регистрируемой заболеваемости дифтерией может быть обусловлено плохой работой по выявлению больных, особенно легкими формами заболевания (недостаточный объем бактериологических обследований больных с диагнозом ангина, нарушение правил взятия и доставки материала для бактериологического исследования; некачественная работа бактериологической лаборатории - отсутствие высеваемости даже нетоксигенных коринебактерий дифтерии и др.).

Если при обследовании взрослых в одной из возрастных групп число серонегативных к дифтерии превышает 20 %, необходимо увеличить число обследованных в той же возрастной группе. Если число серонегативных вновь превышает 20 %, необходимо провести анализ прививочной работы с целью выявления непривитых и провести их иммунизацию.

Материалы серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета обобщаются по учреждениям разного типа, поликлиникам, району и субъекту Российской Федерации в целом (табл. 2). Далее по каждой инфекции результаты серологического обследования сопоставляют с показателями заболеваемости и уровнем охвата прививками, что позволяет подтвердить официальные данные об иммунизации населения или выявить различия в охвате прививками и уровнем заболеваемости.

Динамическое слежение за состоянием иммунитета населения к управляемым инфекциям позволяет своевременно установить признаки эпидемического неблагополучия. Прогноз эпидемиологической ситуации по каждой из наблюдаемых инфекций считается неудовлетворительным, если выявляется тенденция к увеличению доли серонегативных.

При выявлении на какой-либо территории первых прогностических признаков, свидетельствующих о приближении ухудшения эпидемиологической ситуации по любой из рассматриваемых инфекций, принимаются управленческие решения, направленные на увеличение уровня иммунной прослойки среди населения.

Таблица 1

«Индикаторные» группы для серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики

Таблица 2

Отчет о результатах проведения мониторинга состояния коллективного иммунитета против дифтерии, столбняка, кори, краснухи, эпидемического паротита и полиомиелита

Инфекции

Индикаторные группы (лет)

30 и старше

всего обслед.

число серонег.

% серонег.

всего обслед.

число серонег.

% серонег.

всего обслед.

число серонег.

% серонег.

всего обслед.

число серонег.

% серонег.

всего обслед.

число серонег.

% серонег.

всего обслед.

число серонег.

% серонег.

всего обслед.

число серонег.

% серонег.

Дифтерия

Столбняк

Красну ха

Эпид. паротит

Полиомиелит

Для полиомиелита следует указать процент трижды серонегативных (к 1, 2, 3 типам полиовирусов) и к каждому в отдельности.

Приложение 1

Расчет средней геометрической величины титра антител
к вирусам полиомиелита

Например: среди 20 обследованных сывороток 18 имели антитела к полиовирусу типа 1, среди них 3 имели титр 1:8; 5 - титр 1:16; 5 - титр 1:32 и 5 - титр 1:64.

Переведя абсолютные значения титров в логарифмы с основанием 2, получим следующую величину средней геометрической титра антител:

вернувшись к абсолютным цифрам, средняя геометрическая титра антител будет 1:26.

Приложение 2

Правила сбора, транспортирования и хранения сыворотки крови

1 . Техника взятия и первичная обработка крови

На пробирку с кровью следует наклеить этикетку (лучше пользоваться полоской лейкопластыря) с указанием регистрационного номера, фамилии, имени, для взрослых - инициалов, даты взятия крови.

Вместе со списком обследованных лиц, в котором указывается город (район), № детского дошкольного учреждения, группы, школы, класса, № среднего специального учреждения, группы, название вуза, факультета, группы, регистрационный номер, фамилия, имя пациента, дата рождения, даты прививок против дифтерии, столбняка, кори, краснухи, эпидемического паротита и полиомиелита, дата взятия крови, подпись ответственного лица, пробы крови направляются в лабораторию территориального ЦГСЭН в день взятия крови.

В лаборатории для получения сыворотки пробирку с кровью оставляют в наклонном (под углом 10 - 20°) положении при комнатной температуре на 30 мин для образования сгустка; после чего пробирку с кровью встряхивают для отделения сгустка от стенки пробирки и оставляют на ночь в холодильнике при температуре 4 - 8 °С.

После отделения сыворотки от сгустка (пробирки обводят по внутренней поверхности пастеровской пипеткой), ее центрифугируют при 1000 - 1200 об./мин в течение 15 - 20 мин. Затем сыворотку осторожно переливают или отсасывают пипеткой с грушей в стерильные центрифужные (пластиковые) пробирки или эппиндорфы с обязательным переносом на них этикетки с соответствующей пробирки.

Поступающие в лабораторию сыворотки (без сгустка) можно хранить до исследования в бытовых холодильниках при температуре 4 °С в течение 7 дней. При более длительном хранении сыворотка должна быть заморожена при -20 ?С. Собрав необходимое количество сывороток, их отправляют в лабораторию ЦГСЭН на исследование.

2 . Транспортирование образцов сыворотки (крови).

При пересылке проб железнодорожным или воздушным транспортом лаборатории необходимо известить (по телефону, телеграммой) о номере поезда (рейса), дате и времени отправки и прибытия, количестве проб и пр. При транспортировании в зимнее время года и хранении крови не допускается ее замораживание.

МУ 3.1.2943-11

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

3.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики (дифтерия, столбняк, коклюш, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит, гепатит В)

1. РАЗРАБОТАНЫ Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия населения (Е.Б.Ежлова, А.А.Мельникова, Г.Ф.Лазикова, Н.А.Кошкина); ФБУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора (Н.Я.Жилина, О.П.Чернявская); ФГУН "Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского" Роспотребнадзора (Н.М.Максимова, С.С.Маркина, Т.Н.Якимова, Н.Т.Тихонова, А.Г.Герасимова, О.В.Цвиркун, Н.В.Тураева, Н.С.Кущ); ФГУН "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзора (В.П.Чуланов, Н.Н.Пименов, Т.С.Селезнева, А.И.Заргарьянц, И.В.Михеева); ГУ "Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова" РАМН (В.Б.Сейбиль, О.Е.Иванова), ГУ "Московский научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН (Н.В.Юминова, Р.Г.Десятскова); Омской Государственной Медицинской академией (В.В.Далматов); Управлением Роспотребнадзора по Новосибирской области (Н.И.Шульгина); Управлением Роспотребнадзора по г.Москве (И.Н.Лыткина, В.С.Петина, Н.И.Шулакова).

2. РАЗРАБОТАНЫ взамен методических указаний МУ 3.1.1760-03 "Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета против управляемых инфекций (дифтерия, столбняк, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит)".

3. УТВЕРЖДЕНЫ 15 июля 2011 г. и введены в действие Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г.Онищенко.

1. Область применения

1.1. В методических указаниях изложены основные принципы организации и осуществления серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики (дифтерия, столбняк, коклюш, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит, гепатит В).

1.2. Настоящие методические указания предназначены для специалистов органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, и специалистов лечебно-профилактических организаций.

2. Общие положения

2.1. Проведение серологического мониторинга позволяет обеспечить непрерывный процесс объективной оценки состояния специфического поствакцинального иммунитета к возбудителям инфекций, управляемых средствами специфической профилактики, в "индикаторных" группах населения и группах риска и является обязательным элементом эпидемиологического надзора за дифтерией, столбняком, коклюшем, корью, краснухой, эпидемическим паротитом, полиомиелитом и гепатитом В, поскольку эпидемиологическое благополучие в отношении указанных инфекций определяется состоянием поствакцинального иммунитета.

2.2. Целью серологического мониторинга является оценка уровня фактической защищенности от инфекций отдельных лиц, коллективов и населения в целом, а также оценка качества прививочной работы на конкретной территории и в конкретной организации здравоохранения.

2.3. Серологический мониторинг включает:

подбор "индикаторных" групп населения, состояние специфического иммунитета которых позволяет экстраполировать полученные результаты на население обследуемой территории в целом;

организацию и проведение серологических исследований сывороток крови привитых людей (в "индикаторных" группах населения);

оценку эффективности проведенной иммунизации.

Порядок сбора, транспортирования и хранения сывороток крови для исследований осуществляется в соответствии с прилож.1.

2.4. "Индикаторные" группы населения включают лиц, имеющих документально подтвержденный прививочный анамнез. При этом срок, прошедший от последней прививки до обследования на наличие дифтерийных и столбнячных антител, коклюшных агглютининов, антител к вирусам кори, краснухи, эпидемического паротита, полиомиелита, гепатита В должен составлять не менее 3 месяцев.

Введение "индикаторных" групп позволяет унифицировать формы и методы анализа прививочной работы.

2.5. Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета населения осуществляется организациями здравоохранения и органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

2.6. Проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета оформляется постановлением Главного государственного санитарного врача по субъекту Российской Федерации, в котором по согласованию с органами управления здравоохранением определяются территории, время (график), контингенты и численность групп населения, подлежащих обследованию, определяются микробиологические лаборатории для проведения исследований, а также лица, ответственные за организацию и проведение этой работы.

В развитие постановления Главного государственного санитарного врача по субъекту Российской Федерации, издается приказ органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

Проведение серологического мониторинга ежегодно включается в планы работы территориальных органов Роспотребнадзора и организаций здравоохранения.

3. Материалы и методы

3.1. Материалом для исследования служит сыворотка крови, выявленные антитела в которой являются источником информации об уровне иммунитета к возбудителям инфекций, управляемым средствами специфической профилактики.

3.2. Используемые методы исследования сывороток должны быть безвредными, специфичными, чувствительными, стандартными и доступными для массовых обследований.

3.3. Для проведения серологических исследований сывороток крови в Российской Федерации применяются:

реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) - для выявления антител к вирусу кори, дифтерийному и столбнячному анатоксинам;

реакция агглютинации (РА) - для выявления агглютининов коклюшного микроба;

иммуноферментный анализ (ИФА) - для выявления антител к вирусам кори, краснухи, эпидемического паротита, гепатита В, а также возбудителя коклюша;

реакция нейтрализации цитопатического действия вируса в культуре клеток ткани (макро- и микрометод) - для выявления антител к вирусам полиомиелита.

3.4. Для проведения серологических исследований должны использоваться зарегистрированные в Российской Федерации диагностикумы и тест-системы.

4. Методические подходы к отбору групп населения

4.1. При формировании "индикаторных" групп населения, подлежащих серологическому обследованию, следует придерживаться следующих принципов.

4.1.1. Единство места получения прививки (организация здравоохранения, детское дошкольное учреждение, школа и другие организации, где проводились прививки).

Этот принцип формирования групп позволяет выявить организации с низким качеством прививочной работы, а при последующем тщательном расследовании определить конкретные ее недостатки (нарушение правил хранения, транспортирования вакцин, фальсификацию прививок, их несоответствие срокам и схемам существующего календаря профилактических прививок, технические ошибки и др.).

4.1.2. Единство прививочного анамнеза.

Обследуемая группа населения должна быть однородной, для чего необходим отбор лиц с одинаковым числом прививок и сроком от момента проведения последней прививки.

4.1.3. Сходство эпидемиологической ситуации, в условиях которой формируются обследуемые группы.

Для осуществления требований этого принципа формирование групп проводится из коллективов, в которых в течение одного года и более не регистрировались случаи заболеваний дифтерией, коклюшем, корью, краснухой, эпидемическим паротитом, гепатитом В.

4.2. Отбор контингентов для обследования начинается с определения территорий.

Границы территории определяются сферой обслуживания той или иной организацией здравоохранения. Это может быть отдельный организованный коллектив детей и взрослых, врачебный участок, населенный пункт, приписанный к фельдшерско-акушерскому пункту, территория обслуживания одной поликлиники.

4.3. Серологический мониторинг целесообразно проводить в первую очередь на крупных административных территориях субъектов Российской Федерации (в городах, районных центрах) - ежегодно. Каждый год в обследование должны включаться разные районы и поликлиники города (районного центра). Периодичность их обследования должна составлять 6-7 лет (по графику).

4.4. Для формирования "индикаторной" группы следует выбрать 4 коллектива обследуемых одного возраста (по 2 коллектива от 2 организаций здравоохранения), не менее 25 человек в каждом коллективе, то есть в каждой "индикаторной" группе должно быть не менее 100 человек.

4.5. Перед проведением серологического обследования отобранных в "индикаторную" группу лиц (детей и взрослых) медицинские работники должны провести разъяснительную работу, в том числе с родителями обследуемых детей, о целях проверки у них напряженности поствакцинального иммунитета к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики.

4.6. Сыворотки крови взрослых для исследования могут быть взяты на станциях переливания крови.

Порядок сбора, транспортирования и хранения сывороток крови определен в прилож.1.

5. "Индикаторные" группы населения, подлежащие серологическому обследованию на наличие специфических антител

5.1. Серологический мониторинг состояния коллективного иммунитета предусматривает многоцелевое серологическое обследование на каждой территории "индикаторных" групп населения.

Многоцелевые серологические исследования предполагают определение в одной пробе сыворотки крови максимального спектра антител к возбудителям изучаемых инфекций.

5.2. В "индикаторные" группы не включают:

переболевших коклюшем, дифтерией, столбняком, корью, краснухой, эпидемическим паротитом, полиомиелитом и острым гепатитом В, а также больных хроническим гепатитом В и носителей вируса гепатита В;

детей, у которых отсутствуют сведения о прививках;

не привитых против этих инфекций;

перенесших какое-либо заболевание за 1-1,5 месяца до обследования, так как отдельные болезни могут привести к временному снижению титра специфических антител.

5.3. Состояние коллективного иммунитета к дифтерии, столбняку, эпидемическому паротиту, полиомиелиту, гепатиту В у взрослых определяется без учета данных о прививках. Состояние иммунитета к кори и краснухе - без учета данных о прививках определяется у взрослых только в возрастной группе 40 лет и старше.

5.4. Дифтерия и столбняк.

По результатам серологического обследования детей в возрасте 3-4 лет проводится оценка формирования базисного иммунитета, в возрасте 16-17 лет - оценивается качество прививок, проводимых в школе и средних учебных заведениях.

Результаты серологических обследований взрослых в возрасте 18 лет и старше (по возрастным группам) без учета их привитости позволяют оценить фактический уровень защищенности от дифтерии и столбняка взрослых в каждой возрастной группе и выявить группы риска по заболеваемости и тяжести течения болезни.

5.5. Коклюш.

По результатам серологического обследования детей в возрасте 3-4 лет проводится оценка формирования базисного иммунитета.

5.6. Корь, эпидемический паротит, краснуха.

По результатам серологического обследования детей в возрасте 3-4 лет и 9-10 лет проводится оценка уровня противокоревого, противопаротитного и противокраснушного иммунитета после вакцинации и ревакцинации.

Серологическое обследование детей в возрасте 16-17 лет, позволяет оценить результативность ревакцинации в отдаленные сроки, а также уровень иммунной прослойки к этим инфекциям во вновь формирующихся коллективах средних и высших учебных заведений.

Результаты обследования взрослых в возрасте 25-29 и 30-35 лет, привитых против кори, краснухи и эпидемического паротита, характеризуют состояние специфического иммунитета среди молодого взрослого населения, в том числе при краснухе - женщин детородного возраста.

По результатам обследования взрослых в возрасте 40 лет и старше (доноры, без учета прививочного анамнеза) проводится оценка фактической защищенности взрослого населения от кори, краснухи и эпидемического паротита.

5.7. Полиомиелит.

По результатам серологического обследования детей в возрасте 1-2 года, 3-4 года и 16-17 лет проводится оценка уровня иммунитета к полиомиелиту в ближайшие сроки после вакцинации и ревакцинации полиомиелитной вакциной, у взрослых - фактического состояния иммунитета к полиомиелиту в возрастных группах 20-29 лет, 30 лет и старше.

5.8. Гепатит В.

По результатам серологического обследования детей в возрасте 3-4 года и 16-17 лет, а также взрослых и медицинских работников в возрасте 20-29 лет, 30-39 лет и 40-49 лет проводится оценка уровня иммунитета к гепатиту В.

5.9. По усмотрению специалистов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, серологическое обследование при рассматриваемых инфекциях может быть проведено и в других возрастных и профессиональных группах.

Рекомендуемые "индикаторные" группы для серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета к дифтерии, столбняку, коклюшу, кори, краснухе, эпидемическому паротиту, полиомиелиту и гепатиту В представлены в прилож.2 (табл.1, 2).

6. Оценка эффективности и качества проведенных прививок

6.1. Оценка состояния специфического иммунитета населения к дифтерии, столбняку, коклюшу, кори, краснухе, эпидемическому паротиту, полиомиелиту и гепатиту В осуществляется по результатам серологического обследования "индикаторных" групп населения.

6.2. Для оценки фактической привитости и защищенности детей и взрослых от дифтерии и столбняка сыворотку крови исследуют параллельно с дифтерийным и столбнячным антигенными диагностикумами. Защищенными от этих инфекций являются лица, в сыворотках крови которых определяются антитоксические антитела в титре 1:20 и выше.

6.3. При оценке уровня поствакцинального противококлюшного иммунитета, защищенными от коклюша являются лица, в сыворотках крови которых определяются агглютинины в титре 1:160 и выше.

6.4. Серопозитивными к вирусам кори, краснухи и эпидемического паротита являются лица, в сыворотках крови которых определяются специфические антитела на уровне, указанном в соответствующих инструкциях к тест-системам.

6.5. При оценке уровня поствакцинального иммунитета к вирусу гепатита В защищенными являются лица, в сыворотке крови которых определяются антитела к HBsAg в концентрации 10 МЕ/л и более.

6.6. О напряженности коллективного иммунитета к полиомиелиту и качестве вакцинопрофилактики можно судить на основании трех показателей:

удельный вес лиц, серопозитивных к вирусам полиомиелита типов 1, 2 и 3 (серопозитивными считаются сыворотки, в которых титр антител равен или выше 1:8; удельный вес серопозитивных результатов рассчитывается на всю группу обследованных сывороток);

удельный вес лиц, серонегативных к вирусам полиомиелита типов 1, 2 и 3 (серонегативными считаются сыворотки, в которых в разведении 1:8 отсутствуют антитела к одному из типов полиовируса; удельный вес серонегативных результатов рассчитывается на всю группу обследованных сывороток);

удельный вес серонегативных лиц (отсутствие антител ко всем трем типам вируса) считаются лица, в сыворотках у которых отсутствуют антитела ко все трем типам вируса полиомиелита.

Показателем напряженности коллективного иммунитета к полиомиелиту является средняя геометрическая величина титра антител , которая рассчитывается только для группы сывороток, имеющих антитела к соответствующему серотипу полиовируса в титре 1:8 и выше (прилож.3).

6.7. Результаты серологического обследования контингентов фиксируются в рабочих журналах лабораторий с указанием населенного пункта, организации, фамилии, инициалов, возраста обследуемого и титра антител. Результаты также вносятся в учетные формы (историю развития ребенка (ф. N 112/у), амбулаторную карту больного (ф. N 025/у), карту профилактических прививок (ф. N 063/у), прививочный сертификат и иные учетные формы.

6.8. Выявление в каждой обследуемой группе детей и подростков не более 5% лиц с титром дифтерийных и столбнячных антител менее 1:20 и не более 10% лиц с отсутствием защитных титров дифтерийных и столбнячных антител в группе взрослых служит показателем достаточной защищенности от дифтерии и столбняка.

6.9. Критерием эпидемиологического благополучия при коклюше следует считать выявление не более 10% лиц в обследуемой группе детей с уровнем антител менее 1:160.

6.10. Критериями эпидемиологического благополучия при кори и краснухе принято считать выявление в каждой "индикаторной" группе не более 7% серонегативных лиц.

6.11. Среди привитых против эпидемического паротита доля серонегативных не должна превышать 10%.

6.12. Выявление в каждой обследуемой группе не более 10% серонегативных к каждому из трех серотипов вируса полиомиелита служит показателем достаточной защищенности от полиомиелита.

6.13. Среди привитых против гепатита В процент лиц с концентрацией антител менее 10 МЕ/л не должен превышать 10%.

6.14. При выявлении в какой-либо "индикаторной" группе ниже указанных показателей:

более 5% лиц среди детей и подростков и более 10% лиц среди взрослых с титром дифтерийных и столбнячных антител ниже защитного уровня;

более 10% лиц с титром противококлюшных антител ниже защитного уровня;

более 7% лиц, серонегативных к вирусу кори и краснухе;

более 10% серонегативных среди привитых против эпидемического паротита;

более 10% лиц, серонегативных к каждому из трех серотипов вируса полиомиелита;

более 10% лиц, серонегативных к вирусу гепатита В, с концентрацией антител к HBsAg менее 10 МЕ/л

необходимо:

провести анализ прививочной документации на выявленных серонегативных лиц для установления факта наличия прививки - сопоставить сведения о прививках во всех учетных формах (карта профилактических прививок (ф. N 063/у), история развития ребенка (ф. N 112/у), амбулаторная карта больного (ф. N 025/у), рабочие журналы и прочие);

оценить условия хранения и транспортирования вакцин, порядок проведения иммунизации;

дополнительно проверить состояние иммунитета к дифтерии, столбняку, коклюшу, кори, краснухе, эпидемическому паротиту, полиомиелиту и гепатиту В у лиц того же возраста в количестве не менее 100 человек, но в 2 других коллективах той же организации здравоохранения, где выявлен высокий удельный вес серонегативных лиц;

привить выявленных серонегативных лиц в соответствии с действующими нормативными документами.

6.15. Если после дополнительного обследования количество незащищенных к этим инфекциям будет превышать приведенные критерии, следует провести проверку наличия прививок у лиц тех же возрастных групп с высокой долей серонегативных, медицинское обслуживание которых осуществляется данной организацией здравоохранения с целью установления фальсификации прививок. Выявленных непривитых лиц привить в соответствии с действующими нормативными документами.

6.16. Материалы серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета обобщаются по организациям разного типа, поликлиникам, району, городу (районному центру) и субъекту Российской Федерации в целом (прилож.2, табл.3, 4, 5, 6). Далее по каждой инфекции результаты серологического обследования сопоставляют с показателями заболеваемости и уровнем охвата прививками, что позволит подтвердить официальные данные об иммунизации населения или выявить несоответствие охвата прививками уровню коллективного иммунитета.

6.17. Динамическое слежение за состоянием иммунитета населения к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики, позволяет своевременно установить признаки эпидемиологического неблагополучия. Прогноз эпидемиологической ситуации по каждой из наблюдаемых инфекций считается неудовлетворительным, если выявляется тенденция к увеличению доли серонегативных.

6.18. При выявлении на какой-либо территории первых прогностических признаков, свидетельствующих о приближении ухудшения эпид-ситуации по любой из рассматриваемых инфекций, принимаются управленческие решения, направленные на увеличение уровня иммунной прослойки среди населения.

Приложение 1. Порядок сбора, транспортирования и хранения сывороток крови

Приложение 1

1. Техника взятия и первичная обработка крови

Капиллярную кровь берут из пальца в асептических условиях. Перед взятием крови кисть руки пациента согревают горячей водой, затем насухо вытирают чистым полотенцем. Палец, протерев 70°-м спиртом, прокалывают стерильным скарификатором одноразового пользования. Кровь в объеме 1,0-1,5 мл собирают непосредственно через край стерильной одноразовой центрифужной пробирки с пробкой (или в специальные микропробирки для взятия капиллярной крови). После взятия крови место укола смазывают 5%-м раствором йода.

Пробирку следует пронумеровать и приложить к ней этикетку с указанием регистрационного номера, фамилии, инициалов, даты взятия крови.

Для получения сывороток пробирку с кровью ставят в кабинете, где проводился забор крови, в наклонном (под углом 10-20°) положении при комнатной температуре на 20-30 мин для образования сгустка, после чего пробирку с кровью встряхивают для отделения сгустка от стенки пробирки.

Составляется список обследованных лиц, в котором указываются город (район), номер детского дошкольного учреждения, группы, школы, класса, номер среднего специального учреждения, группы, название вуза, факультета, группы, регистрационный номер, фамилия, имя пациента, дата рождения, дата прививок против дифтерии, столбняка, кори, краснухи, эпидемического паротита, полиомиелита и гепатита В, дата взятия крови, подпись ответственного лица.

Пробирки вместе со списками направляют в клинико-диагностическую лабораторию ЛПО, где пробирки с кровью оставляют на ночь в холодильнике при температуре 4-8 °С.

После отделения сыворотки от сгустка (пробирки обводят по внутренней поверхности стерильной пастеровской пипеткой) ее центрифугируют при 1000-1200 об./мин в течение 15-20 мин. Затем сыворотку осторожно переливают или отсасывают пипеткой с грушей в стерильные центрифужные (пластиковые) пробирки или эппендорфы с обязательным переносом на них этикетки с соответствующей пробирки.

В лаборатории сыворотки (без сгустка) до исследования можно хранить в холодильниках при температуре (5±3) °С в течение 7 дней. При более длительном хранении сыворотка должна быть заморожена при -20 °С. Не допускается повторное замораживание размороженной сыворотки. Собрав необходимое количество сывороток, их отправляют в лабораторию ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора в субъекте Российской Федерации на исследование.

2. Транспортирование образцов сыворотки (крови)

Перед транспортированием собранного материала из района обследования очень важно принять меры предосторожности: проверить наличие собранной информации, прочно закрыть пробирки пробкой, расположить пробы согласно их номерам и пр. На месте сбора следует хранить списки обследованных лиц. Для транспортирования сыворотки крови используют термоконтейнеры (сумки холодильники). При транспортировании и хранении крови в зимнее время года необходимо создать условия, при которых не происходит её замораживание.

При пересылке проб железнодорожным или воздушным транспортом лаборатории необходимо известить (по телефону, телеграммой) о номере поезда (рейса), дате и времени отправки и прибытия, количестве проб и пр.

Приложение 2. Таблицы

Приложение 2

Таблица 1

"Индикаторные" группы для серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета к дифтерии, столбняку, коклюшу, кори, краснухе, эпидемическому паротиту, полиомиелиту и гепатиту В


"Индикаторные" группы	Дифтерия	Столбняк	Краснуха	Эпидеми- ческий паротит	Полио- миелит	Гепатит В
1-2 года

О проведении серомониторинга по изучению состояния иммунитета населения к полиомиелиту

Принят Министерством Здравоохранения Оренбургской области ,
Управлением Роспотребнадзора по Оренбургской области

Серологические исследования по изучению состояния специфического иммунитета в индикаторных группах населения являются обязательным элементом эпидемиологического надзора за полиомиелитом и проводятся с целью контроля над организацией и проведением вакцинопрофилактики данного заболевания.
В связи с продолжающейся циркуляцией полиовирусов в ряде стран Африки и Азии и сохраняющейся реальной угрозой завоза дикого штамма этого возбудителя на территорию области крайне важным является получение объективных данных о состоянии иммунитета населения к полиомиелиту.
Во исполнение санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1.2343-08 "Профилактика полиомиелита в постсертификационный период" и Плана действий на 2006 - 2008 гг. по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Оренбургской области
Приказываем:
1. Главным врачам МУЗ "ЦГБ г. Бузулука" и МУЗ "ЦГБ г. Бугуруслана", МУЗ "Гайская ЦРБ", МУЗ "Новоорская ЦРБ":
1.1. Организовать забор крови для серологического исследования на полиомиелит в индикаторных группах населения в соответствии с приложением N 1: в гг. Бузулуке и Бугуруслане в мае 2008 г., в Гайском, Новоорском районах - в сентябре 2008 г.
1.2. Обеспечить соблюдение правил сбора, транспортировки и хранения сывороток крови в соответствии с приложением N 2.
1.3. Обеспечить доставку сывороток крови в вирусологическую лабораторию ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Оренбургской области" из гг. Бугуруслана и Бузулука до 23.05.2008, Гайского и Новоорского районов - до 21.09.2008.
1.4. Обеспечить внесение результатов серологических исследований на полиомиелит в соответствующую учетную медицинскую документацию.
2. Начальникам Восточного, Северо-Восточного, Западного, Северо-Западного территориальных отделов обеспечить контроль правильности формирования групп населения, подлежащих серологическому обследованию на полиомиелит, организацией и проведением забора крови и соблюдением сроков доставки материала в вирусологическую лабораторию ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Оренбургской области".
3. Главному врачу ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Оренбургской области" Верещагину Н.Н. обеспечить исследование сывороток крови в течение 7 - 10 дней с момента их поступления с представлением результатов исследований в Управление Роспотребнадзора по Оренбургской области и ГУЗ "Оренбургский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями".
4. Контроль над исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра Аверьянова В.Н. и заместителя руководителя Управления Роспотребнадзора по области Яковлева А.Г.
Министр здравоохранения
Оренбургской области
Н.Н.КОМАРОВ
Руководитель
Управления
Роспотребнадзора
по Оренбургской области
Н.Е.ВЯЛЬЦИНА

Порядок отбора детей для серологического обследования на состояние напряженности иммунитета к вирусам полиомиелита

Серологический мониторинг состояния коллективного иммунитета к полиомиелиту должен быть проведен в следующих индикаторных группах населения:
- I группа - дети в возрасте 3 - 4 лет, получившие полный комплекс прививок в соответствии с возрастом (вакцинация и две ревакцинации).
- II группа - дети в возрасте 14 лет, имеющие комплекс прививок в соответствии с возрастом.
В индикаторные группы нельзя включать переболевших полиомиелитом; детей, у которых отсутствуют сведения о прививках; не привитых против полиомиелита; перенесших какое-либо заболевание за 1 - 1,5 месяца до обследования, так как некоторые болезни могут привести к временному снижению титра специфических антител.
Каждая индикаторная группа должна представлять собой однородную статистическую совокупность, для чего необходим отбор лиц с одинаковым числом прививок и сроком от момента проведения последней прививки. При этом данный срок должен составлять не менее 3 месяцев. Численность каждой индикаторной группы должна быть не менее 100 человек.
Оптимально для обследования следует выбрать 4 коллектива одной возрастной группы (по 2 коллектива от двух лечебно-профилактических учреждений), не менее 25 человек в каждом коллективе. В случае меньшей численности детей индикаторной группы в детских коллективах, достижение репрезентативности исследований достигается за счет увеличения количества детских дошкольных учреждений, где эти исследования будут проводиться.
В детских коллективах перед серологическим обследованием медицинские работники должны провести разъяснительную работу с родителями о необходимости профилактики полиомиелита и определения поствакцинального иммунитета к ним.
Срок, в течение которого сыворотки собираются и доставляются в вирусологическую лабораторию ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Оренбургской области", не должен превышать 7 дней.

Правила сбора, транспортирования и хранения сыворотки крови

1. Техника взятия и первичная обработка крови
При проведении серологических исследований от каждого включенного в наблюдаемую группу необходима только одна проба крови. Минимальное количество сыворотки крови, необходимое для исследования, составляет не менее 0,2 мл, лучше располагать 1 мл. Поэтому минимальный объем пробы крови должен быть не менее 0,5 мл; оптимально 2 мл. Кровь лучше брать из вены, так как этот способ наименее травматичен, позволяет получать нужные объемы при минимальном уровне гемолиза.
Кровь из вены в количестве 5 мл берут одноразовым стерильным шприцем в стерильную пробирку в асептических условиях.
Если взятие крови из вены по каким-либо причинам не может быть осуществлено, кровь берут уколом пальца. Этим способом можно получить достаточное количество крови для серологических исследований. Кровь в объеме 1,0 - 1,5 мл собирают непосредственно через край стерильной одноразовой центрифужной пробирки с пробкой (или в специальные микропробирки для взятия капиллярной крови). Перед взятием крови кисть руки пациента согревают горячей водой, затем насухо вытирают чистым полотенцем. Палец обрабатывают стерильным ватным шариком, смоченным 70-процентным спиртом, и прокалывают стерильным скарификатором одноразового пользования. Прокол делают, немного отступив от средней линии, ближе к боковой поверхности пальца (место прохождения крупных сосудов). Выступающие на месте прокола капли крови собирают краем сухой, стерильной мерной центрифужной пробирки так, чтобы капли по стенке стекали на дно. Для получения большого количества крови рекомендуется слегка массировать боковые стороны фаланги. У самых маленьких детей пробу крови можно получить уколом пятки.
После взятия крови место укола смазывают стерильным ватным шариком, смоченным 5-процентным раствором йода.
Пробирку с кровью закрывают стерильной резиновой пробкой, на пробирку наклеивают полоску лейкопластыря, на которой пишут номер обследуемого, соответствующий порядковому номеру в сопроводительном документе, фамилию и инициалы, дату забора. До отправления в лабораторию кровь можно хранить при температуре +4 - +8 град. С не более 24 часов.
В лаборатории для получения сыворотки пробирку с кровью оставляют в наклонном (под углом 10 - 20 град.) положении при комнатной температуре на 30 мин. для образования сгустка; после чего пробирку с кровью встряхивают для отделения сгустка от стенки пробирки и оставляют на ночь в холодильнике при температуре +4 - 8 град. С.
После отведения сыворотки от сгустка (пробирки обводят по внутренней поверхности пастеровской пипеткой), ее центрифугируют при 1000 - 1200 об./мин. в течение 15 - 20 мин. Затем сыворотку осторожно переливают или отсасывают пипеткой с грушей в стерильные центрифужные (пластиковые) пробирки или эппендорфы с обязательным переносом на них этикетки с соответствующей пробирки.
Если в лаборатории нет центрифуги, то цельную кровь надо оставить в холодильнике до тех пор, пока не произойдет полная ретракция сгустка (отделение сгустка эритроцитов от сыворотки). Осторожно, тщательно, избегая повреждения эритроцитов, перенести сыворотку в другую стерильную пробирку, снабженную этикеткой. Сыворотка должна быть прозрачной, светло-желтого цвета, без выраженного гемолиза.
Поступающие в лабораторию сыворотки (без сгустка) можно хранить до исследования в бытовых холодильниках при температуре 4 град. С в течение 7 дней. При более длительном хранении сыворотка может быть заморожена при -20 град. С.
2. Транспортирование образцов сыворотки (крови)
Перед транспортированием собранного материала очень важно принять меры предосторожности: проверить наличие собранной информации, прочно закрыть пробирки пробкой, расположить пробы согласно их номерам, уложить сыворотки в пластиковый пакет.
Для транспортировки крови (сыворотки) следует использовать термоконтейнеры (сумки-холодильники, термос). Если используются холодильные элементы (они должны быть заморожены), нужно положить их на дно и по бокам контейнера, а затем внутрь поместить пластиковый пакет с образцами сыворотки, сверху - вновь положить замороженные элементы. Сопроводительные документы, указав дату и время отправления, поместить в полиэтиленовый пакет, положить его под крышку термоконтейнера.
При проведении серомониторинга к образцам крови (сыворотки) прилагается аккуратно заполненный сопроводительный документ - "Список лиц, подлежащих серологическому обследованию на наличие специфических антител к полиовирусу" (прилагается).
Когда приготовления к отправке будут закончены, проинформируйте получателя о времени и способе транспортировки, количестве проб и пр.
Пробы доставляются в вирусологическую лабораторию ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Оренбургской области" (г. Оренбург, ул. 60 лет Октября, д. 2/1, тел. 33-22-07).
На месте сбора образцов сывороток крови следует хранить дубликаты списков обследованных лиц и результаты исследования сывороток в течение не менее 1 года.
Результаты также вносятся в учетные формы (историю развития ребенка, амбулаторную карту больного).
Список лиц,
подлежащих серологическому обследованию на наличие
специфических антител к полиовирусу (серомониторинг)
{pre} В _____________ в _______ году город, район Наименование ЛПУ __________________________ Наименование учреждения ___________________ N ДДУ (группа), школа (класс) и т.д.{/pre}

1. Область применения

2. Общие положения

3. Материалы и методы

4. Методические подходы к отбору групп населения

5. "Индикаторные" группы населения, подлежащие серологическому обследованию на наличие специфических антител

6. Оценка эффективности и качества проведенных прививок

Приложение 1. Порядок сбора, транспортирования и хранения сывороток крови

Приложение 2. Таблицы

О проведении серомониторинга по изучению состояния иммунитета населения к полиомиелиту

Приказываем:

Порядок отбора детей для серологического обследования на состояние напряженности иммунитета к вирусам полиомиелита

Правила сбора, транспортирования и хранения сыворотки крови