Кровотечение при циррозе печени – самое опасное и достаточно часто встречающееся осложнение данного заболевания. Оно может возникнуть неожиданно резко и привести к необратимым последствиям. В четырёх из десяти случаев приводит к летальному исходу, но постоянное наблюдение у врача и эффективная терапия позволит сохранить жизнь больного.

Кровотечение при циррозе печени – самое опасное осложнение данного заболевания

Виды

1. Кровотечение пищевода. Часто встречается у пациентов без сбоев в функционировании печени. При наличии рецидивов о выздоровлении речи не может идти. Столь неприятный для печени прогноз связан с варикозной патологией сосудов желудка и пищевода. Дополнительные венозные сосуды (коллатерали), в которые происходит сброс крови, начинают сильно кровоточить, что может вновь вызвать пищеводное кровотечение.
2. Кровотечение в области ЖКТ. Как правило, происходит из варикозных вен желудка. Редко выступает последствием эзофагита и гастрита, язв желудка, а также двенадцатиперстной кишки. Рвота с кровью при циррозе печени, как правило, это признак именно кровотечения в ЖКТ.

По какой причине внутреннее кровотечение начинается при циррозе печени?

При циррозе печени кровотечение может начаться по ряду причин:

1. Портальная гипертензия. Из-за разрастания тканей печени нарушается кровообращение, что приводит к увеличению объёма крови в печёночной вене, вследствие чего повышается внутреннее давление на неё.
2. Варикозные узлы. Образование которых отягчает основное заболевание;
3. Расширенные сосуды пищевода и/или печени. При расширении сосудов кровь начинает застаиваться, а сосуды переполняются, что может привести к их разрыву.

Данные проблемы могут спровоцировать такие факторы как: гепатит любого вида, алкоголизм, нарушение работы иммунитета, болезни желчных путей, наследственные патологии, побочные эффекты различных лекарственных средств, химическое отравление, гипотромбинемия, капиляропатия, дефицит витамина К в организме, недостаток фибриногена.

Причины повторных случаев кровотечений

Рецидивы кровотечений в семи из десяти случаев происходят:

Рецидивы кровотечений бывают у больных старшего возраста

• в первые три месяца после впервые возникшего кровотечения;
• если не удалось понизить давление в венах;
• у больных старшего возраста, особенно после шестидесяти лет;
• при почечной недостаточности;
• при сбоях в функционировании печени;
• если у больного присутствуют большие варикозные узлы.

Симптомы

При циррозе кровотечение сопровождается симптомами, которые зависят от количества кровопотери.

Кровотечения, при которых потеря крови менее 500 мл имеет такие симптомы как:

• небольшие недомогания;
• слабость;
• сонливость, зевота;
• снижение или полное отсутствие аппетита;
• чувство тошноты;
• дегтеобразный стул;
• немного учащается пульс;
• металлический запах изо рта;
• незначительное понижение артериального давления.

При потерях крови более 1 литра появляются симптомы:

При потере крови понижается артериальное давление

• резкое ухудшение всего состояния больного;
• чувство беспокойства;
• возбуждённое тревожное состояние;
• побледнение кожи;
• учащённое сердцебиение;
• понижение артериального давления;
• стул чёрного цвета;
• металлический запах изо рта.

Кровопотеря превышающая 1,5 литров крови имеет симптомы:

• посинение кожных покровов;
• выступает холодный липкий пот;
• сильно учащённое сердцебиение;
• очень низкое артериальное давление;
• гематтмезис. Кровавая рвота, возможны даже кровяные фонтаны изо рта;
• кровотечение из заднего прохода.

При кровопотере более двух литров встаёт непосредственная угроза для жизни пациента и, как правило, потребуется неотложная госпитализация и срочное хирургическое вмешательство, вплоть до пересадки печени.

Диагностика

Общий осмотр

Для начала диагностики врач уточняет жалобы пациента и проводит общий осмотр. Из-за высоких компенсаторных особенностей печени, прогрессирование заболевания долгий промежуток времени может оставаться бессимптомным. Несмотря на это, многие пациенты испытывают отсутствие аппетита, общую слабость, зуд кожи, боль в суставах, сбой менструаций. В подавляющим большинстве случаев происходят нарушения в работе ЖКТ, больной чувствует тошноту, рвоту, диарею. Начинает болеть правый бок. Боль вызывает растяжение капсулы печени. Увеличенный размер печени врач способен обнаружить уже при общем осмотре. Рвота кровью при циррозе печени уже на начальной стадии случается в каждом пятом случае и связана она с кровотечением в пищеводе. Помимо этого начинают кровоточить дёсны, и наблюдаться кровоизлияния в кожу.

Пальпация

Проводят пальпацию брюшной полости, данная процедура направлена на определение изменений размера печени и её структуры. При циррозе структура печени становится более плотной, а её поверхность покрывается бугорками.

Анализы

Туда входит:

Для постановки диагноза проводят анализ мочи и кала

1. Пункция-биопсия печени. Взятый образец ткани печени отправляют на гистологический анализ. Процедура помогает определить тип цирроза и этиологию заболевания.
2. Общий анализ крови. Способствует выявлению анемии при внутренних кровоизлияниях.
3. Биохимический анализ крови. Способен выявить повышенное количество щелочной фосфатазы, а также увеличение билирубина в крови.
4. Анализ мочи и каловых масс.

Другие исследования

1. УЗИ печени проводят с целью определения структуры, общих очертаний и размеров органа, а также диаметра воротной вены и выявление присутствия жидкости в брюшной полости. Помимо этого, ультразвуковое исследование помогает выявить злокачественные новообразования печени.
2. Томография проводится для выявления точек онкологического роста в печени.
3. Самым информативным способом определения внутренних кровотечений остаётся фиброгастродуоденоскопия, позволяющая увидеть в пищеводе расширение сосудов, а также другие возможные очаги кровотечений.
4. Колоноскопия – способ выявить кишечные кровотечения при циррозе печени.

Неотложная помощь

Что делать, если у больного появились симптомы, говорящие о возможном внутреннем кровотечении? Во-первых, срочно доставить его в больницу . Во время ожидания приезда скорой помощи или транспортировки пострадавшего, необходимо произвести следующие действия:

1. Обеспечить покой пострадавшему;
2. Положить пострадавшего ровную поверхность;
3. Если пострадавший начинает рвать кровью, следует контролировать, чтобы голова постоянно находилась на боку.
4. Положить на живот что-то холодное, например, пакет со льдом;
5. Возможно использование препаратов, останавливающих кровотечение, например, викасол или аминокапроновая кислота;
6. Категорически запрещается греть область предполагаемого кровотечения, принимать слабительные средства, делать клизму и использовать лекарства для стимуляции работы сердца.

Неотложная помощь при внутренних кровотечениях – это создание всех необходимых условий, которые могут снизить силу кровотечения или остановить его, с последующей доставкой пострадавшего в медицинское учреждение.

Лечение

Терапия кровотечений при циррозе печени происходит в несколько ступеней:

Врачи останавливают кровотечение при помощи склероскопии

1. Восстановление количества крови в организме. Проводят установку катетера в периферическую или центральную вену, с помощью которого вливают свежезамороженную плазму, препарат викасол и октреопид.
2. При помощи ЭГДС точно выявляют источник кровотечения. Перед процедурой необходимо промыть пациенту желудок.
3. Остановка кровотечения. Кровотечения пищевода останавливают легированием вен или склероскопией. При желудочных кровотечениях октреопид для снижения давления портальной системе. Кишечные кровоизлияния останавливают идентично желудочным.
4. Тампонада при помощи зонда Блэкмора - через рот проводят специальный зонд в пищевод и желудок, затем раздувают его манжетки. Благодаря этому пережимаются кровоточащие вены, и кровотечение останавливается.
5. Хирургический метод. Используют при неэффективности вышеперечисленных способов, он заключается различных методах шунтирования или пересадке самой печени.
6. Предотвращение повторения кровотечений. Диагностика на начальных этапах и своевременное эффективное лечение способствует снижению вероятности рецидива, несмотря на это кровотечения повторяются в семи случаях из десяти.

Профилактика

Внутренние кровотечения возможно предотвратить, следуя определённым правилам. Профилактика кровотечений при циррозе направлена на понижение давления внутри венозных сосудов или утилизацию вен, состояние которых реально может привести к кровоизлиянию.

Чтобы избежать давления на воротную вену печени, следует избегать физических нагрузок, повышающих давление брюшной полости. Не рекомендуется поднимать тяжести, напрягать брюшной пресс и носить тугие пояса или корсеты. При чихании и кашле также напрягаются мышцы пресса, так что необходимо принимать профилактические меры во избежании простудных заболеваний.

Препараты группы пропранолола (Индерал Анаприлин и т.п.) и надолола (Коргард) способны понизить давление в венах и избежать возможных рецидивов, принимать их необходимо ежедневно и длительное время.

Вышеперечисленные препараты имеют особые противопоказания, в некоторых ситуациях они не только неэффективные, но и могут представлять опасность для жизни человека. Перед тем как начать приём данных лекарств необходимо проконсультироваться с вашим лечащим врачом.

Заключение

Цирроз печени - очень серьёзное заболевание, а кровотечение является его основным и одним из наиболее опасных осложнений. Чтобы избежать подобных проблем со здоровьем, необходимо соблюдать меры профилактики заболевания. В случаях, когда избежать цирроза не удалось, стоит уделить особое внимание профилактике кровотечений и осложнений в принципе. Не прибегайте к самолечению, если вовремя не начать быстрое и эффективное лечение, то последствия могут быть очень плачевными.

Видео

Цирроз печени - прогрессирующее заболевание.

Цирроз печени — это довольно серьезная болезнь. Разрушение тканей печени наносит большой вред всему организму и работе органа. Цирроз печени опасен своими осложнениями, которые могут появляться. При циррозах печени данный орган начинает деформироваться и возникает невозможность выполнения функций органом в полном объеме. В организме в связи с этим увеличивается количество токсинов, которые нейтрализуют печень. Эти токсины могут оказывать негативное влияние на любой орган, но чаще всего удар приходится по головному мозгу. У больного начинает развиваться печеночная энцефалопатия, которая тяжело поддается лечению. При заболевании появляется нарушение реакций, поведения, также могут возникать нарушения в работе нервных окончаний и мышц. Печеночная энцефалопатия иногда может происходить в скрытой форме: в данном случае ее обнаруживают только при проведении специальных тестов. Есть способ, который помогает проверять больному самостоятельно, есть ли у него печеночная энцефалопатия. Для этого следует вести дневник, в котором каждый день следует писать одинаковую фразу, состоящую из нескольких слов и ставить дату. Этот дневник нужно показывать здоровому человеку. Если развивается энцефалопатия, то почерк становится корявым. Но если человек болен, то заметить он этого не сможет, поэтому записи нужно показывать кому-то постороннему. Если почерк поменялся, то нужно срочно обратиться к врачу. При острой печеночной недостаточности может развиться кома:

Если в организме нарушается баланс электролитических жидкостей и появляется обезвоживание. К этому приводит чрезмерное использование мочегонных препаратов, а также рвота и понос;

Если открылось кровотечение из вен, которые расположены в органах желудочно-кишечного тракта. Кровь при этом попадает в печень и не очищается там. В кишечнике кровь всасывается со всеми продуктами распада. Оттуда они идут в головной мозг и вызывают его интоксикацию. Мозг при этом не получает достаточного количества кислорода.

Появлению печеночной энцефалопатии способствуют инфекционные болезни органов дыхания, а также других систем и органов. В кишечнике при запорах из кала начинают всасываться токсины, которые попадают в головной мозг. Если человек болен циррозом и употребляет больше белковой пищи, чем разрешено, то в органах пищеварения появляется аммиак, который больная печень обезвредить не может. Аммиак является основным ядом для мозга. Если человек употребляет спиртное, то это нарушает работу больной печени и тормозит работу центральной нервной системы. Также это может происходить, если человек принимает лекарства, которые тормозят деятельность мозга. При циррозе кровотечение в желудочно-кишечном тракте является не менее опасным. Это происходит потому, что кровь при циррозе печени циркулирует по пищеварительной системе плохо. При этом заболевании в печени начинают формироваться тяжи и спайки, которые приводят к нарушению кровообращения. Это, в свою очередь, вызывает увеличение давления в сосудах, которые не способны выдержать этого. Они начинают расширяться и могут даже лопнуть. При этом запрещаются все упражнения на прессе. Может появляться рвота. Если человек заподозрил у себя желудочное кровотечение, то следует приложить на область живота что-то холодное, лечь и вызвать скорую помощь.

От 50 до 70% больных циррозом пече-ни имеют варикозное расширение вен пищевода и желудка, которое в течение 10—12 лет развивается у 90% из них. У 1/3 пациентов наблюдается один или более эпи-зодов кровотечения вследствие разрыва ва-рикозных вен, что является серьезным ос-ложнением портальной гипертензии и одной из причин смерти больных циррозом печени . В индустриально развитых странах около половины всех случаев смерти от гастроинтестинальных кровотечений обусловлено ва-рикозными кровотечениями .

КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА

Среди порто-системных коллатералей наибольшую клиническую значимость име-ют пищеводные в связи с их наклонностью к кровотечениям (примерно в 1/3 случаев). Кровотечения обусловливают высокую ле-тальность — около 30-50% больных во вре-мя первого эпизода умирают в течение 6 не-дель . Вероятность развития рецидивов ухудшает прогноз — повторных кровотече-ний в течение года удается избежать только 2/3 больных. Варикозные кровотечения яв-ляются причиной 10-15% случаев смерти больных циррозами , причем ранние ре-цидивы кровотечения — наиболее грозный прогностический признак.

Риск развития варикозного расширения появляется при превышении порто-кавального градиента 12 мм рт.ст. Неясно, насколько причина цирроза ассоциируется со степенью риска развития варикозного расширения вен.

Диагностика. Пациенты с циррозом дол-жны подвергаться эндоскопическому иссле-дованию на предмет наличия варикозных вен. При отсутствии у больного варикозных вен частота эндоскопических исследований со-ставляет 1 раз в два года, при наличии — 1 или 2 раза в год. Это обусловлено определен-ной динамикой развития варикозного рас-ширения вен: установлено, что у половины больных без варикозных вен через 2 года они развиваются, а у 1/3 пациентов с малыми венами через год они достигают средней ве-личины . Частота и степень варикозного расширения вен пропорциональны тяжести цирроза. Если варикозные вены обнаруже-ны, оценивается степень риска развития кро-вотечения и рассматривается необходимость первичной его профилактики.

Эзофагогастродуоденофиброскопия счи-тается стандартом диагностики варикозных вен пищевода и предсказания риска крово-течения. При эндоскопии оцениваются раз-мер и состояние вен.

Для обозначения ряда эндоскопических признаков, характеризующих состояние ва-рикозных вен пищевода при портальной ги-пертензии, используется термин "red color signs" . Red whale marking (RWM) — крас-ные полосы на варикозных венах, которые выглядят как тонкие, короткие, извитые со-суды в слизистой оболочке над стволами ва-рикозных вен. RWM отражают наличие интраэпителиальных каналов и коррелируют с размером варикозных вен. Cherry red spots и haemocystic spots — изменения слизистой, внешне похожие на геморрагические пузырь-ки. Гистологически этим изменениям соот-ветствуют наполненные кровью полости в эпителии пищевода, сообщающиеся с суб-эпителиальными капиллярами . Red color signs означают для пациента в 2-3 раза по-вышенный риск кровотечения.

Эндолюминальная сонография — точный метод определения наличия варикозных вен и толщины их стенки. Кроме того, эндосонография при-меняется для определения наличия (отсутствия) и раз-меров параэзофагеальных вен.

У пациентов с варикозным расширением вен пищево-да и желудка решаются три принципиальные задачи :

1. Профилактика первого кровотечения из варикоз-ных вен пищевода.

2. Лечение острого эпизода кровотечения.

3. Профилактика повторных кровотечений.

Факторы риска кровотечения. Развитие кровотечения зависит от наличия факторов риска. Принимается во вни-мание ряд признаков: состояние вен и слизистой пище-вода (размеры, цвет и локализация варикозных вен, на-личие red color signs, эзофагита), класс тяжести, выра-женность отдельных проявлений и осложнений цирроза . Проведенные контролируемые исследования позво-лили установить три фактора риска первого варикозно-го кровотечения :

Большие размеры варикозных вен;

Наличие red color signs;

Тяжесть заболевания печени.

Тяжесть заболевания печени (степень по Child-Pugh) тесно коррелирует с размером варикозных вен и нали-чием red color signs, а также ответом на лечение (вклю-чая выживание после кровотечения, вероятность его рецидива, эффективность некоторых фармакологичес-ких препаратов в отношении контроля кровотечения) и результатами хирургического лечения.

Риск кровотечения существует у 1/3 больных с вари-козными венами — это касается пациентов, имеющих комбинацию факторов риска. Однако у значительного числа больных с варикозными кровотечениями нет фак-торов риска. Наряду с упомянутыми принимаются во вни-мание и другие факторы. Так, придается значение мест-ным изменениям — эзофагиту с эрозиями вследствие кислотного рефлюкса, хотя эффективность блокаторов Н 2 -гистаминорецепторов в профилактике кровотечения не доказана. Уровень портального давления также играет роль в развитии кровотечения, однако не коррелирует со степенью его риска, и у многих пациентов с высо-ким давлением кровотечение не развивается. Вместе с тем раннее измерение порто-кавального градиента дав-ления у больных циррозом несет прогностическую ин-формацию в отношении риска развития кровотечения . Чаще всего кровоточат вены, локализованные на протяжении дистальных 5 см пищевода или в области гастроэзофагеального перехода.

Прогноз при кровотечении. Прогноз исхода первого эпизода кровотечения зависит от степени тяжести цир-роза (по Child-Pugh). Неблагоприятные факторы — силь-ное кровотечение, асцит, азотемия, уровень билируби-на сыворотки крови выше 65 мкмоль/л. 33% пациентов умирают во время первого эпизода кровотечения, при-чем 33% из них — в течение первой недели. 70% эпизо-дов кровотечения прекращаются спонтанно.

Риск развития повторного кровотечения у оставшихся в живых после первого эпизода очень высок и зависит от тяжести цирроза: в первый год рецидив наблюдается у 28% пациентов со степенью А (по Child—Pugh), у 48% — с В, у 68% — с С . Пик частоты рецидивов прихо-дится на первую неделю, и высокая опасность сохраня-ется до второго-третьего месяца. Тяжесть заболевания печени является единственным фактором риска ранне-го (в течение 6 недель) и позднего рецидива кровотече-ния.

Клинические проявления кровотечения и контроль. Клинически значимое кровотечение характеризуется сле-дующими признаками (Portal Hypertension. II. Proceedings of the Second Baveno International Consensus Workshop on Definitions, Methodology and Therapeutic Strategies, Italy, 1990) :

· необходимость трансфузии двух или более единиц крови в течение 24 ч от нулевого времени (время по-ступления в стационар или время манифестации крово-течения в стационаре);

· непрерывное с нулевого времени снижение сис-толического давления (< 100 мм рт. ст.), или колебания давления > 20 мм рт.ст., и/или частота пульса > 100/мин.

Согласно консенсусу Baveno II, определение недо-статочности контроля за острым кровотечением в тече-ние 6 ч основывается на следующих признаках:

- переливание четырех или более единиц крови;

- неспособность повысить систолическое давление на 20 мм рт.ст. от исходного или до 70 мм рт.ст. и более;

- невозможность восстановления частоты пульса до < 100/мин или уменьшения на 20/мин от исходного.

Признаки недостаточности контроля за острым кро-вотечением спустя 6ч (Baveno II):

· гематемезис;

· уменьшение систолического давления более чем на 20 мм рт.ст.;

· повышение частоты пульса более чем на 20 уд/мин;

· переливание двух или более единиц крови для по-вышения гематокрита > 27% или гемоглобина > 90 г/л.

Кровотечение из варикозных вен неблагоприятно сказывается на состоянии паренхимы печени — гиповолемия, анемия приводят к уменьшению доставки кис-лорода к гепатоцитам. Это может спровоцировать разви-тие желтухи, асцита, печеночной энцефалопатии. Уси-ленное образование аммиака из излившейся в кишеч-ник крови может стать причиной порто-системной эн-цефалопатии.

В последние годы предложен ряд методов лечения варикозных кровотечений:

- Лекарственная терапия.

- Баллонная тампонада: зонд Sengstaken—Blakemore, зонд Linton—Nachlas.

- Эндоскопические методы: склеротерапия, облите-рация, лигирование.

- Хирургические методы: прошивание варикозных вен; порто-системное шунтирование (декомпрессионные порто-кавальные анастомозы — неселективные, селективные) транссекция пищевода; трансплантация печени.

- Трансюгулярный внутрипеченочный порто-систем-ный шунт-стент (TIPSS).

Лекарственная терапия. Согласно консенсусу Baveno II, лекарственная терапия дает хорошие результаты при портальной гипертензии и используется в трех случаях: профилактика первого кровотечения из варикозных вен пищевода; лечение острого эпизода кровотечения; про-филактика повторных кровотечений.

Используются вазоконстрикторы и вазодилататоры, число которых превышает 50 . На практике применя-ются препараты с доказанным эффектом (таблица, см. бумажную версию журнала) .

Механизм действия фармакологических средств. Ва-зоконстрикторы — вазопрессин, терлипрессин, несе-лективные бета-блокаторы (пропранолол, надолол) — индуцируют вазоконстрикцию внутренних органов с уменьшением портального давления и коллатерально-го кровотока. Препараты модифицируют висцеральный кровоток у больных циррозом печени, при этом умень-шается коллатеральная циркуляция, кровоток по vv. azygos, включая варикозные вены пищевода. Селектив-ные бета-блокаторы менее эффективны. Вазодилатато-ры (нитроглицерин) и пролонгированные нитраты (изосорбида мононитрат и динитрат) снижают портальный кровоток и давление посредством периферической вазодилатации. Соматостатин (и его синтетический ана-лог октреотид) — естественный полипептид, обладаю-щий рядом ингибиторных эффектов в отношении же-лудочно-кишечного тракта. Уменьшает портальный кро-воток как путем прямого селективного воздействия на гладкую мускулатуру мезентериальных сосудов, так и опосредованно — через подавление высвобождения вазодилатирующих пептидов .

Профилактика первого кровотечения. При наличии риска варикозного кровотечения рассматривается воп-рос о профилактике, в основе которой лежит лекарствен-ная терапия. Неселективные бета-адреноблокаторы при-меняются с этой целью с 1981 г., их эффективность ус-тановлена в 9 контролируемых исследованиях и оценена тремя метаанализами . Пропранолол высокоэффек-тивен и применяется в максимально переносимых дозах. Не установлено, насколько должно быть снижено портальное давление для предупреждения кровотечения, однако известно, что кровотечение не наблюдается при снижении градиента порто-кавального давления менее 12 мм рт. ст. Доза пропранолола, уменьшающая часто-ту сердечных сокращений на 25% че-рез 12 ч, снижает давление в порталь-ной системе на 30%, хотя это соот-ношение непостоянно. Бета-блокато-ры снижают риск кровотечения на 45%. Пропранолол является безопас-ным средством — фатальные ослож-нения при его применении отсутству-ют, а возникающие обратимы. С про-филактической целью бета-блокато-ры принимают пожизненно.

Противопоказания для использова-ния бета-блокаторов: выраженная недостаточность кровообращения, атриовентрикулярная блокада, наруше-ния ритма, тяжелые обструктивные заболевания легких, психоз, инсулин-зависимый сахарный диабет.

Альтернативные средства — пролонгированные нитра-ты, прежде всего при плохой переносимости бета-блока-торов. Используется и комбинированное лечение: бета-бло-каторы (например, надолол 40-60 мг/сут) + нитраты (изосорбида мононитрат 10-20 мг 2 раза в сутки) .

Особенности фармакокинетики и фармакодинамики β-блокаторов при циррозе. Есть пациенты, которые "не от-вечают" на бета-блокаторы. Одна из причин этого явления — уменьшение плотности бета-рецепторов у больных цир-розом. У пропранолола значительно выражен эффект "пер-вого прохождения" через печень, поэтому при далеко за-шедшем циррозе возможны непредсказуемые реакции . Лечение острого кровотечения. Лечение больных с острым кровотечением из варикозных вен часто тре-бует немедленной госпитализации, совместных уси-лий гепатолога, эндоскописта, хирурга, врача интен-сивной медицины и отличается высокой стоимостью. Неотложная терапия направлена на предупреждение и/или коррекцию гемодинамических нарушений, свя-занных с гиповолемией и шоком. Обнаружение зна-чимых симптомов гиповолемии (систолическое дав-ление < 90 мм рт.ст., тахикардия > 120/мин, при-знаки периферической гипоперфузии) обусловлива-ет необходимость ингаляции кислорода, быстрых вли-ваний плазмы и крови. Очень важным мероприятием является аспирация крови из дыхательных путей, осо-бенно у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии. После стабилизации гемодинамики для уточнения ситуации выполняется неотложная эндо-скопия.

У пациентов с гастроинтестинальными кровотечени-ями на фоне портальной гипертензии возможны различ-ные осложнения. Профилактика порто-системной энце-фалопатии проводится с помощью неабсорбируемых дисахаридов (лактулоза) и антибиотиков в течение 5 дней.

Для лечения острого кровотечения эффективны вазопрессин и его аналоги (терлипрессин), комбинация вазопрессин + нитроглицерин, соматостатин и его ана-логи (октреотид).

Вазопрессин снижает портальное давление на 30%. Он назначается в виде внутривенных инфузий и приво-дит к остановке кровотечения в 60% случаев. Примене-ние вазопрессина ассоциируется с осложнениями, обус-ловленными системной вазоконстрикцией и кардиотоксическим эффектом. Кардиоваскулярные осложнения включают коронарную вазоконстрикцию с ишемией миокарда и возможным развитием инфаркта, уменьше-ние сердечного выброса, аритмии (особенно желудоч-ковые), гипертензию, брадикардию. Периферическая артериальная вазоконстрикция может усиливать мезентериальную и церебральную ишемию, ишемию конеч-ностей. Влияние вазопрессина на почки состоит в ос-лаблении экскреции воды, что может быть причиной гиперволемии, гипонатриемии и усиления асцита.

Совместное применение вазопрессина и нитрогли-церина снижает портальное давление и уменьшает по-бочные эффекты вазопрессина в отношении сердца и системного кровотока. Нитроглицерин применяется внутривенно, но может назначаться сублингвально (0,6 мг каждые 30 мин) и трансдермально (50 мг). Два пос-ледних способа введения не всегда действенно контро-лируют нежелательные кардиоваскулярные эффекты ва-зопрессина. С помощью комбинации вазопрессин 4- нит-роглицерин можно контролировать кровотечения в 70% случаев. Терлипрессин —синтетический аналог вазо-прессина с замедленным действием — также может ком-бинироваться с нитратами.

Соматостатину не свойственны отрицательные эф-фекты в отношении системной гемодинамики. Октрео-тид характеризуется более длительным периодом дей-ствия и может вводиться подкожно .

Профилактика повторных кровотечений имеет большое значение в лечении больных циррозом печени. Основана на использовании фармакологических средств, снижающих пор-тальное давление, эндоскопической склеротерапии и хирур-гических методов (шунтирование). Если избрана фармако-логическая терапия, то средством выбора являются неселек-тивные бета-блокаторы — пропранолол и надолол. Приме-няются в максимально переносимых дозах. Снижение пор-тального давления умеренное. Известно 10 контролируемых исследований эффективности бета-блокаторов для профи-лактики рецидивов кровотечений (данные метаанализа, проведенного А.К. Burroughs и соавт.) . Результаты профи-лактики рецидивов хуже, чем профилактики первого эпизо-да кровотечения. Вместе с тем в настоящее время считается, что бета-блокаторы снижают риск рецидивов кровотечения на 40% и летальность на 20% . У 20-30% больных препа-раты не снижают или недостоверно снижают портальное давление. Результаты лучше у больных циррозом классов А и В по Child-Pugh. Пролонгированные нитраты применяются отдельно или с бета-блокаторами — такая комбинация бо-лее эффективна и позволяет увеличить толерантность к пос-ледним. Имеется опыт использования однократной утренней дозы пролонгированных препаратов.

В отношении профилактики ранних рецидивов кро-вотечения есть сообщения об успешном использовании подкожных инъекций октреотида — по 100 мг 3 раза в день на протяжении 15 дней, а также октреотида в соче-тании с бета-блокаторами .

Кроме упомянутых лекарственных препаратов, для снижения портального давления предпринимаются по-пытки использования антагонистов альфа-адренорецепторов, антагонистов эндотелина, антагонистов рецеп-торов ангиотензина- II, антагонистов кальция. Так, про-демонстрированы безопасность и высокая активность орального приема препарата лозартан (антагонист ангиотензина-II) . Однако клинические исследования в отношении лечения и профилактики варикозных кро-вотечений антагонистами ангиотензина- II немногочис-ленны. Не получили распространения антагонисты каль-ция, так как наряду со снижением портального сопро-тивления они увеличивают портальный кровоток .

КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН ЖЕЛУДКА

Расширение вен желудка отмечается у 20% пациен-тов и является причиной 10—36% случаев острых гастроинтестинальных кровотечений у больных с порталь-ной гипертензией.

Варикозное расширение вен желудка у больных с портальной гипертензией может наблюдаться изолиро-ванно или в сочетании с расширением вен пищевода. Вены обычно локализуются в области кардии и дна, где могут иметь вид полипов или виноградных ягод.

По локализации выделяют три типа варикозных вен желудка :

I тип — вены кардиального отдела желудка, которые являются продолжением вен пищевода;

II тип — вены дна и кардиального отдела желудка в сочетании с венами пищевода:

III тип — вены дна и тела желудка без варикозного расширения вен пищевод.

Величина вен, red color signs и варикозные вены в же-лудке коррелируют с величиной давления в варикозных венах пищевода по результатам прямого измерения .

В целом желудочные варикозные вены по сравнению с пищеводными имеют меньшую склонность к кровоте-чениям, которые, однако, чаще рецидивируют и отли-чаются тяжестью.

Четкие стандарты по медикаментозному лечению ва-рикозных вен желудка и кровотечений из них отсутствуют.

Эктопические варикозные вены. Термин "эктопичес-кие варикозные вены" используется для патологически расширенных вен, локализующихся во всех регионах, исключая кардиоэзофагеальный, и являющихся потен-циальной причиной 1—5% всех варикозных кровотече-ний . Наряду с этим применяют термин "экстраэзофагеальные варикозные вены" для всех локализаций, кроме эзофагеальной . В обзоре 169 случаев эктопи-ческих варикозных кровотечений в 17% отмечалась дуо-денальная локализация, в 17% — еюно-илеальная, в 14% — толстокишечная, в 8% — ректальная, в 9% — перито-неальная (чаще в области серповидной связки) . Кроме того, наблюдались случаи билиарного, овариального и вагинального кровотечений. Тяжелые толстокишечные кровотечения описаны у больных циррозом после хирургического лечения варикозных вен пищевода (деваскуляризация, транссекция), а также склеротерапии .

Показатели частоты эктопических варикозных вен особенно высоки в тех случаях, когда больные обследу-ются с помощью ангиографии.

Основной метод лечения (наряду с эндоскопически-ми и хирургическими) — медикаментозная терапия (октреотид, вазопрессин). Прогноз при кровотечениях пло-хой — летальность при дуоденальной локализации дос-тигает 40%. Медикаментозная терапия является наибо-лее простым, безопасным и дешевым способом профи-лактики рецидивов.

Литература

1. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практ. руководство. Пер. с англ. / Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. - М.: Гэотар медицина, 1999. - 864 с.

2. Burroughs А. К., McCormick P.A. // Surg. Clin. North Amer. - 1990.-V. 70.-P. 319-339.

3. Caselitz M., Meier P. N., Rosenthal H., Manns M.P. //1ntemist. - 1998. - Bd 39. - S. 272-279.

4. Conn H.О., Lebrec D., Terblanche J. // J. Intern. Med. - 1997. -V. 241.-P. 103-108.

5. D’Amico G., Politi F., Morabito A. et al. // Hepatology. - 1998. -V. 28.-P. 1206-1214.

6. Gerbes A.L., Fischer G., Reiser M. et al. // Dtsch. med. Wschr. - 1996.-Bd 121.-S. 210-216.

7. Gostout Ch.J. /J Current therapy: latest approved methods of treatment for the practicing physicians / Ed. H.F.Conn et al. - W.B. Saunders Сотр.. 1998. - P. 457-464.

8. Grace N.D., Gmszmann R.J., Garcia-Tsao G. et al. // Hepatology. -1998. - V. 28. - P. 868-880.

9. Hoefs J.C, Jonas G.M., Satfeh I.J. // Surg. Clin. North Amer. 1990. - V. 70. - P. 267-289.

10. Kotfila R., Trudeau W. // Dig. Dis. - 1998. - V. 16. - P. 232-241.

11. Lebrec D. // Hepato-Gastroenterology. - 1997. - V. 44. - P. 615-619.

12. Merkel C., Marin R., Enzo E. et al. and the Gruppo Triveneto per LTpertensione portale (GTIP) // Lancet. - 1996. - V. 348. - P. 1677-1681.

13. Moitinho E., Escorsell A., Bandi J.C. et al. // Gastroenterology. 1999. - V.117. - P. 626-631.

14. Naef M., Holzinger F., Glattli A. et al. // Dig. Surg. - 1998. -V. 15.-P. 709-712.

15. Nagasawa M., Kawasaki Т., Yoshimi T. //J. Gastoenterol. - 1996.-V. 31.-P. 366-372.

16. Nevens F., Broeckaert L., Rutgeerts P. et al. // Hepato-Gastroenterology. - 1995. - V. 42. - P. 979-984.

17. Norton I.D., Andrews J.C., Kamath P.S. // Hepatology. - 1998. -V. 28.-P. 1154-1158.

18. Sadowski D.C. // Can. J. Gastroenterol. - 1997. - V. 11. - P. 339-343.

19. Schneider A. W., Kalk J.E., Klein C.P. // Hepatology. - 1999. - V. 29. - P. 334-339.

20. Sherlock S. //Amer. J. Surg. - 1990. - V. 160. - P. 9-13.

21. Stanley A. J., Hayes P.C. // Lancet. - 1997. - V. 350. - P. 1235-1239.

22. The North Italian Endoscopic Club for study and treatment of esophageal varices // N. Engl. J. Med. - 1988. - V. 319. - P. 983-989.

Медицинские новости. - 2000. - №11. - С. 29-31.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Основной причиной является портальная гипертензия. При одновременном увеличении объема плазмы, циркулирующей по сосудам, и ограничении ее тока в печень, большинство тканей которой замещены фибрином, происходит расширение сосудистых стенок. Они не выдерживают из-за своей ломкости, развившейся на фоне дефицита полезных веществ. В совокупности этих факторов развивается внутреннее и/или подкожное кровотечение.

Геморрагический синдром

Состояние характеризуется многочисленными мелкими кровоизлияниями под кожей, в тканях и слизистых органов. Причина кроется в падении свертываемости крови и активном фибринолизе при прогрессирующем циррозе печени. Могут развиться не только микрокровотечения, протекающие бессимптомно, но и обширные кровопотери, угрожающие жизни пациента. Нередко синдром сопровождается интенсивными носовыми кровотечениями.

Проявления

Клиника геморрагического синдрома - разнообразна. Наиболее часто проявляются следующие симптомы:

• Высыпания на коже. Характер сыпи бывает различным, но чаще в виде:

1. мелких петехий величиной до 3 мм;
2. крупных экхимозов в виде геморрагий, гематом, синяков.

Обычно сыпь не превышает 10 мм и проявляется в виде петехий либо экхимозов от багрового до фиолетового оттенка, не исчезающих при сдавливании.

• Болезненные ощущения в суставах, мышцах, животе разной интенсивности и характера - от постоянных ноющих до простреливающих, колющих.
• Жар, лихорадка, озноб.
• Видимые носовые, десенные, маточные, прямокишечные кровотечения из варикозных сосудов.

Типы и виды

Различают 5 основных типов геморрагического синдрома, таких как:

Кровоизлияния через нос и другие органы при циррозе могут отличаться интенсивностью в зависимости от тяжести атрофии печени, поэтому различают следующие виды:

Носовые кровотечения при воспалении печени ошибочно могут перепутать с проблемами артериального давления.

1. Десенная кровоточивость разной силы. Может проявиться на любой стадии цирроза.
2. Носовые кровоизлияния. Основная причина - повышенное АД и хрупкость сосудов носа.
3. Маточное кровотечение. Всегда обильное, поэтому опасное. В основной массе без принятия соответствующих мер приводит к смерти.
4. Геморроидальные кровопотери. Причины - варикоз вен прямокишечного отдела и повышенное давление на сосудистые стенки. Отличаются обильностью.
5. Внутренние кровотечения - самые опасные, так как протекают скрытно, со смазанной симптоматикой. К категории с неблагоприятным прогнозом относятся кровопотери из верхних отделов желудка и пищевода в ВРВ.

Кровотечения разной силы могут развиться на любой стадии цирроза, но чаще патология сигнализирует о наступлении последней, терминальной стадии поражения печеночных тканей.

Диагностика

Для постановки диагноза требуется:

• сбор анамнеза, уточнения времени начала развития цирроза, определение возможных причинных факторов;
• осмотр пациента, который зачастую имеет изможденный внешний вид, бледную кожу, чувствует хроническую усталость и слабость, при сжатии кожи проявляются специфичные точечные высыпания (кровоизлияния);
• исследование сыворотки крови: общий анализ, подсчет количества тромбоцитов, протромбина и фибриногена, определение свертываемости, времени кроветворения, скорости сгущения и толерантности к гепарину;
• сдача анализов мочи;
• пункция спинномозговой жидкости;
• биопсия костного мозга.

Внутренние кровотечения при циррозе печени

Первопричина развития кровопотери из органов - портальная гипертензия. Для патологии характерно:

• нарушение тока крови от печени;
• обильный ее приток к пораженному органу;
• образование большого количества коллатералей - новых сосудов для обхода крови вне печени.

Дополнительные сосуды могут образовываться:

• в тканях желудка или пищевода;
• у заднего прохода;
• у пупочной вены;
• в брюшинных листах, связках, складках;
• в рубцовых тканях, образованных после операций;
• в зоне закупорки внепеченочных сосудов.

Эти процессы провоцируют варикоз сосудов органов. Чаще страдают пищевод и верхний отдел желудка.

Существует 3 теории образования кровотечений при циррозе печени:

• Повреждение расширенной вены, которое бывает:

Кровотечения при циррозе могут возникать на фоне травмирования сосудов, развития иных патологий.

1. самопроизвольным;
2. спровоцированным механически (кашлем, рвотой, подъемом тяжести).

• Травмирование вены в связи с гастроэзофагеальным рефлюксом, когда в определенных условиях происходит заброс кислого желудочного содержимого в пищевод.
• Наличие обширного варикозного узлообразования.

1. кровавая рвота темными массами;
2. выделение кашеобразного, полужидкого стула с кровью - мелены;
3. загрудинные боли и ощущение давления;
4. сильная ослабленность;
5. подташнивание;
6. бледность кожи;
7. носовое кровотечение;
8. учащение пульса и ритма сердца;
9. падение АД.

• в анализах крови обнаруживаются анемичные признаки;
• ФГДС выявляет место кровотечения.

Если кровопотеря началась в желудке или пищеводе, симптомами являются:

• алая или кофейная рвота;
• мелена;
• нарушение общего самочувствия.

При кишечном или геморроидальном кровотечении появляются:

• алый стул или сгустки крови после дефекации;
• учащенные носовые кровотечения;
• боль и жжение с ощущением чужеродной частицы в прямокишечном отделе;
• запоры.

Подтвердить диагноз можно при помощи колоноскопии.

Из пищевода

В 40% случаев этот тип кровопотери заканчивается смертью. Первопричина - разрыв расширенной вены пищевода. Последствия патологического состояния - изъязвление поверхности слизистой органа и атрофия тканей.

Провоцирующие факторы развития кровотечения:

• рак печени;
• нарушение диеты, употребление алкоголя;
• терминальная стадия;
• тромбоз портальной вены;
• образование крупных варикозных узлов.

• загрудинная боль, давление и жжение;
• кровь в стуле;
• носовые кровотечения;
• рвота темной кровью;
• тошнота, слабость.

Из ЖКТ

Возникает внезапно без первых симптомов. Основное последствие - асцит. Признаки:

• резкая слабость;
• обморок;
• носовые и глазные кровотечения;
• рвота кровью без тошноты.

Из остальных органов

Кровоизлияния часто происходят из расширенных вен матки, геморроидальных узлов, почек. Также характерны десенные и носовые кровотечения. Причина - падение концентрации тромбоцитов меньше 30-109/л. Отличаются бессимптомностью и внезапностью. При обильной кровопотере развиваются общие симптомы патологии.

Опасность и роль

Основные риски развития, в том числе и заднего кровоизлияния из носа, связаны с высокой летальностью и возможностью частых рецидивов, что также угрожает жизни пациента с циррозом печени. Самые опасные кровоизлияния - из ЖКТ на терминальном этапе циррозного поражения печени, когда образуется большое количество расширенных вен и варикозных узлов разной величины, что приводит к максимизации риска разрыва сосудов и открытия кровотечения.

Кровопотеря через нос или другой орган может начаться при малейшем усилии или под влиянием особых эндогенных факторов. Кровотечения любой интенсивности, в том числе и носовые, при циррозе печени опасны внезапной смертью, осложнениями в виде отказа некоторых органов и непоправимыми изменениями в тканях.

Лечение

Кровотечения, вызванные портальной гипертензией, лечатся в несколько этапов:

• Возмещение потерь крови:

1. устанавливается катетер в центральную/периферическую вену для вливания свежей плазмы;
2. назначаются «Октреопид» и «Викасол» внутримышечно.

• Проведение ЭГДС - для выявления источника кровопотери. Предварительно проводится промывание желудка.
• Купирование кровотечения. Техника подбирается в зависимости от локализации и силы кровопотери:

1. пищеводное блокируется склеротерапией или лигированием вен эндоскопическим способом с последующим назначением «Октреопида»;
2. желудочное и кишечное купируется только препаратом для уменьшения давления в портальной вене, таким как «Октреопид», в противном случае назначается эндоскопическая процедура или пересадка печени;
3. массивные кровотечения из пищевода останавливаются балонной тампонадой.

• прием антибиотиков с целью предотвращения присоединения вторичной инфекции;
• строжайшая диета с исключением жареного, жирного и других вредных продуктов и жидкостей;
• обеспечение регулярного стула (1-2 раза в сутки), в противном случае может развиться асцит.

Своевременная остановка потерь крови позволяет избежать серьезных осложнений, а правильно примененная тактика и корректно проведенная профилактика позволяют снизить риск рецидива. Но в 70% случаев кровотечение возобновляется из-за необратимости процессов, которые происходят на терминальной стадии цирроза во всем организме.

Прогноз

Исход кровотечения зависит от локализации, силы, а также от стадии цирроза печени. Риски повышают наличие асцита, резкий скачок билирубина в крови. При таком раскладе 1/3 больных умирает уже при первом кровотечении любой локализации. Всегда есть возможность спонтанной остановки кровоизлияния. Но рецидив потери крови развивается в 30% случаев уже через 7-10 дней. В дальнейшем это грозит дисфункцией головного мозга, образованием раковых клеток.

Профилактика

С целью предупреждения развития кровотечений больным циррозом печени:

• обеспечивается определенный ритм и образ жизни;
• назначаются специальные медикаменты вазоактивного типа и диетотерапия;
• проводится эндолигирование расширенных варикозом вен и узлов;
• производится печеночное шунтирование в особо тяжелых случаях.

Копирование материалов сайта возможно без предварительного согласования в случае установки активной индексируемой ссылки на наш сайт.

Внутреннее кровотечение при циррозе печени

Кровотечение при циррозе печени развивается как осложнение портальной гипертензии. Портальная гипертензия – это повышение кровяного давления в воротной вене более 12 мм рт. ст.

Это состояние обусловлено увеличением объема циркулирующей крови с одной стороны и ограничением кровотока в печени с другой.

Препятствие для нормального тока крови создает фиброзная ткань, а увеличение объема кровотока происходит за счет расширения сосудов.

Механизм развития кровотечения при циррозе печени

Итак, кровотечения развиваются вследствие повышенного давления в системе воротной вены. По этой причине отток крови от печени по этой системе нарушается, и образуются многочисленные коллатерали – новые сосуды, по которым идет отток.

Образуются следующие группы дополнительных сосудов:

1. В области желудка и пищевода, а также заднего прохода
2. Коллатерали, соединяющиеся с пупочными венами, которые представляют собой остатки кровообращения плода
3. В области брюшины, в ее связках, складках, а также в рубцовой ткани после хирургических вмешательств
4. Коллатерали, которые соединяются с левой пупочной веной
5. Коллатерали, возникающие на месте закупорки сосудов вне печени: они обходят место венозного застоя

В результате образования всех этих коллатералей происходит варикозное расширение вен различных органов, причем наибольшее значение имеет зона перехода пищевода в желудок.

Итак, варикозное расширение вен пищевода и желудка, а также возникновение геморроидальных узлов происходит из-за развития первой группы коллатералей.

Нарушение кровообращения в кишечнике связано с образованием коллатералей третьей группы.

Происхождение пищеводного кровотечения при циррозе печени объясняют с помощью двух теорий:

1. Повреждение варикозной вены, которое может быть самопроизвольным или связанным с каким-либо провоцирующим фактором (кашель, рвота)
2. Повреждение вены, связанное с желудочно-пищеводным рефлюксом, т.е. попаданием содержимого желудка (кислоты) в пищевод, однако в настоящее время стали считать, что эта теория не верна

Внутреннее кровотечение из других органов (кишечника, матки, геморроидальных вен) обусловлено теми же причинами: самопроизвольный разрыв расширенного сосуда.

Наличие варикозного узла еще более усугубляет ситуацию и увеличивает возможность такого разрыва.

Признаки внутреннего кровотечения при циррозе печени

Симптоматика зависит от локализации кровотечения. В первую очередь цирроз печени сопровождает пищеводное кровотечение.

Первым его признаком является рвота с кровью темного цвета, через некоторое время может появиться и выделение крови со стулом. Кал в таком случае принимает черную окраску, по консистенции становится кашицеобразным, полужидким.

Такой кал называют «мелена». Иногда могут появляться боли за грудиной. Перед возникновением кровотечения больной человек может отметить какую-либо физическую нагрузку.

Кроме того, появляется сильная слабость, тошнота, бледность кожных покровов, частый пульс, снижение артериального давления.

При лабораторном обследовании в общем анализе крови отмечается анемия. Установить причину и точную локализацию кровотечения помогает фиброгастродуоденоскопия (ФГДС).

Во время проведения этой процедуры возможны и лечебные мероприятия.

При внутреннем кровотечении из желудка или кишечника также первым признаком может быть рвота, которая в данном случае будет «кофейной гущей», т.е. коричневатая. Это связано с тем, что кровь в желудке начала перевариваться.

Стул – черный, неоформленный, «мелена». Нарушения общего самочувствия будут такими же, как и при пищеводном кровотечении. ФГДС также помогает установить диагноз желудочного кровотечения.

Для диагностики кишечного кровотечения используется колоноскопия.

Кровотечение из геморроидальных вен проявляет себя анемией, появляется свежая кровь после акта дефекации. Кроме того, есть и другие признаки геморроя: боль, жжение, ощущение инородного тела в прямой кишке, трудности при дефекации.

Лечение внутреннего кровотечения при циррозе печени

Лечение кровотечений, возникающих по причине портальной гипертензии, состоит из нескольких этапов:

1. Возмещение кровопотери: с этой целью ставится катетер в центральную или периферическую вену. Производятся внутривенные вливания свежезамороженной плазмы, октреопида, внутримышечные инъекции викасола.
2. Диагностическая ЭГДС проводится с целью выявления источника кровотечения. Перед ней необходимо промывание желудка.
3. Остановка кровотечения: метод зависит от источника. Если кровотечение при циррозе печени пищеводное, то производится склеротерапия или лигирование вен. Оба этих мероприятия проводятся эндоскопически. В случае если на момент диагностики кровотечение уже остановилось, может быть целесообразно назначение октреопида. Если октреопид, склеротерапия и лигирование вен не останавливаюи кровотечение, возможен временный выход: тампонада баллоном кровоточащих сосудов с помощью зонда. При кровотечениях из желудочных вен эндоскопические методы лечения не применяются, так же, как и баллонная тампонада. Используется октреопид как средство, снижающее давление в портальной системе. Этот же препарат применяют при кровотечениях из прямой кишки. В случаях, когда лечение неэффективно, переходят к хирургическим методам (различные виды шунтирования), а также ставится вопрос о пересадке печени.
4. Предотвращение рецидивов кровотечений: ранняя диагностика и своевременное лечения помогает снизить частоту рецидивов, хотя повторные эпизоды случаются в 70 % ситуаций.

Профилактика кровотечений

Мероприятия по профилактике кровотечений необходимы в следующих ситуациях:

• Цирроз печени A или B по Чайлд-Пью
• Сильно расширенные варикозные вены пищевода
• Тяжелая гастропатия, вызванная расширением вен желудка

Для предотвращения развития кровотечений используются бета-адреноблокаторы неселективного ряда (пропроналол).

Пожалуйста, оцените этот материал!

Другие материалы из этого раздела:

5 комментария(ев) к “ Внутреннее кровотечение при циррозе печени ”

5 дней назад не стало моего любимого друга Антона Алексеевича, врача, самого лучшего Человека. Он мне всегда помогал, никогда не отказал, отдавал последнее что есть, всего себя, он любил меня и моего сына.. У него началось кровотечение из пищевода как осложнение ЦП, в больнице ему сделали ФГДС и он вышел на клиническую смерть. Отделение реанимации находилось 3-мя этажами ниже, где он умер, не приходя в сознание через 18 часов. Зато, со слов реаниматолога, ему остановили кровотечение и подняли гемоглобин от 40 к 80 г/л. Почки у него работали. НО тем не менее.. Он сам долго работал на скорой и всех спасал. А тут попал в выходной день, день медработника, да ещё в ту больницу, от которой сам отговаривал своих пациентов. В этой больнице 4 года назад ушёл мой отец. Вечная им память. Спасибо Вам за Всё и простите, что было не так.

«Мероприятия по профилактике кровотечений необходимы в следующих ситуациях: Цирроз печени A или B по Чайлд-Пью»

А что делать у кого уже С по Чайлд-Пью.

Сегодня отвезла свёкра в больницу с первым кровотечением из пищевода, стул чёрный. ФГДС прошёл, поставили диагноз: язва пищевода. Но мне думается, что никакая это не язва, а уже последняя стадия его заболевания ЦП гепС, где кровь, которой уже некуда деваться изливается в желудок из расширенных и порванных вен пищевода. Асцит, делал 2 прокола. Верошпирон уже не помогает. Деду 75 лет. Цирроз печени поставили в прошлом году и сразу С по Чайлд-Пью, хотя наблюдается с 2013 года по гепСу

Болеет давно, медики перелили в 90-х годах заражённую вирусом кровь. Вот так.

В больнице сделали всё, что могли провели заместительную терапию, 2 раза 4.11 и 7.11 сделали склерозирование вен пищевода, имеющаяся язва начала заживать, 10.11 выписали. Рано! 12.11 снова отвезли в больницу с кровотечением, стул «мелена». Дед наш в сознании на все вопросы отвечает, что делать не знаем, помогите.

После склерозирования вен стало только хуже, вены были 5 мм, после 10 мм, второе кровотечение было из вены пищевода, опять капельницы и уколы. Сделали прокол, спустили асцит, 23.11 выписали с «улучшением» 24.11 опять назад с кровотечением, вечером скончался. Лигирование вен в больнице не делают, о шунтировании вообще не знают, а может возраст тому причиной: у нас старики не в почёте, а может денег надо было дать, но смысла в этом мы не видели, хотя давали после 1-го случая. 1 кровотечение выживаемость 50/50, 2-ое: 30/70, 3-е: 10/90. Берегите своих близких и себя! Дай Бог вам всем здоровья!

Мой папа умер от повторного кровотечения, но я уверенна,что он мог бы еще жить, если бы врачи оказали помощь, просто был новый год и никому не было до него дела. Он пролежал трое суток с рвотой, в ужасном состоянии, а нам они говорили мы наблюдаем, все под контролем, Умер от потери крови.

Виды осложнений при циррозе печени

Осложнения цирроза печени – одного из самых сложных заболеваний органов брюшной полости – невероятно серьезны. Огромные неприятности со здоровьем, которые вызывает данный недуг, врачи обычно разделяют на несколько категорий. Каждый вид осложнения несет в себе большую опасность и требует тщательной диагностики, и лечения.

Виды осложнений при циррозе

Подобная классификация позволяет специалистам в постановке точного диагноза, поскольку каждому виду патологии присуща своя клиническая картина и причинные факторы развития. Чтобы отнести к той или иной группе возникнувшее осложнение болезни, врачи назначают пациенту прохождение дополнительной диагностики.

Виды патологий, связанных с портальной гипертензией

Стоит отметить, что у человека без подобных отклонений удовлетворительным оно считается при показателях 6-7 мм рт. ст. В случае циррозных осложнений у больных давление достигает значения в 12 мм рт. ст., также нередко бывает выше указанного. Среди причин развития такой ситуации выделяют две основные, заслуживающие внимания.

• В первом случае, при активном расширении в тканях и органах кровеносных сосудов в области воротной вены повышаются объемы лимфы и крови, вырабатываемые естественным путем. В то время как разрушенные клетки больной печени, постепенно заменяемые соединительной тканью, способствуют появлению значительного сопротивления кровотоку именно на этом участке артерии. Разрастающийся эпителий становится механической преградой для кровоподачи.
• Второй причиной появления завышенных показателей кровяного давления в примыкающей воротной вене считают сокращение объемов оксида азота. От него во многом зависит процесс растяжения кровеносных сосудов. Из вышеуказанного следует, что артериальные стенки сужаются, создавая естественную преграду для полноценного прохождения кровотока.

Венозные кровотечения органов пищеварения

Рассмотрение этиологии различных осложнений позволяет далее приступить к их описанию.

Зачастую возникает у больных, не имеющих функциональных печеночных нарушений. При развитии рецидивов кровотечений прогноз выздоровления для пациентов благоприятным быть не может. Причиной негативного явления служит варикозное расширение сосудов пищевода и желудка.

Коллатерали – дополнительные вены, предназначенные для сброса крови, начинают активно пропускать кровь, поскольку в «стандартной» системе воротной вены для нормального ее течения созданы ограничения, описанные выше.

Разрыв такого сосуда может быть спровоцирован следующими факторами:

• рвотой и кашлем (у пациента происходит повышение давления в сосуде, усугубленное варикозным узлом);
• поражения эрозией (как результат попадания в пищевод продуктов переваривания желудком с повышенным вмещением кислоты).

От второй теории на практике отказываются все чаще, поскольку найти ей доказательства не считают возможным.

Причины повторного появления кровотечения из пищевода

Данные патологии можно назвать самыми распространенными осложнениями циррозной болезни. Практически в половине случаев у больных наступает смерть. Пищеводное кровотечение представляет собой одну из основных причин летального исхода при описываемом недуге печени.

Частичное восстановление после возникновения этого осложнения не говорит о том, что опасность миновала. Риск рецидива по-прежнему остается довольно высоким.

Более чем в 70% случаев повторное кровотечение случается:

• в первые три месяца после первого случая;
• не удается снизить показатели кровяного давления в воротной вене;
• у пациентов старшей возрастной группы;
• при активном развитии почечной недостаточности;
• тяжелейших сбоях печеночной функциональности;
• при наличии варикозных узлов больших размеров.

Желудочно-кишечные кровотечения

Следующим видом осложнений такого заболевания печени, как цирроз, называют кровотечения в области ЖКТ (желудочно-кишечный тракт), которые, по сути, предопределяются наличием тех же факторов, что и группа вышеуказанных пищеводных.

Симптомы патологии возникают крайне неожиданно и представляют собой группу таких признаков:

• черная кровь, присутствующая в стуле (мелена);
• примеси крови в рвотных массах;
• резкий уровень падения гемоглобина.

Кстати, анемия определяет достаточно неблагоприятный прогноз дальнейшего течения болезни и выздоровления пациента. Нередко кровотечение и в других местах можно наблюдать у больных с циррозом печени.

Чаще всего выделения появляются из маточной полости у женщин, анального отверстия, носа.

Особенности асцита, вызванного циррозом печени

Асцит – осложнение, сопровождающее не только заболевания печени, характеризуется сосредоточением жидкости в полости брюшины. Возникновение патологического состояния связано с высочайшей скоростью образования лимфы в больном органе.

Диагностировать асцит при осмотре способен любой опытный специалист.

О развитии подобного осложнения говорят такие признаки:

• увеличение в объемах и окружности живота;
• кожные покровы выглядят натянутыми, напряженными;
• пациент ощущает болезненность в брюшной полости;
• визуально заметным становится образование эпигастрального угла (между двумя реберными дугами расширяется грудная клетка).

Кроме того, у больного из-за нарастающего давления в забрюшинном пространстве возможно появление пупочной, паховой или бедренной грыжи. Перкуссии живота при циррозе свойственен не «барабанный» звонкий тон, каким он должен быть в идеале, а тупой приглушенный звук.

Выявить локализацию скопления лимфы можно также по тому, какие отзвуки сопровождают перкуссию. При распространении асцита по всему животу будет слышен глухой отголосок.

Между тем на первых этапах формирования патологии лимфа скапливается внизу, о чем свидетельствует отвисший живот.

К чему приводит асцит?

В большинстве случаев требуется пункция брюшины и лапароцентез.

Лабораторное исследование жидкости в полости может подтвердить:

Асцит, в свою очередь, может отразиться на состоянии всего организма самым негативным образом.

• Во-первых, жидкость начинает выпадать в плевральное пространство, окружающее легкие. Это нередко приводит к смещению дыхательных органов и сердца.
• Во-вторых, из-за расширения геморроидальных вен начинает развиваться геморрой.
• В-третьих, рост давления в брюшной полости провоцирует множество изменений в пищеводе, среди которых самыми часто встречаемыми считают грыжу диафрагмы, рефлюкс-эзофагит.

Перитонит при циррозе печени

Говоря о следующем виде осложнения цирроза печени, стоит обратить пристальное внимание на признаки патологии.

Речь идет о перитоните, который возникает в животе вследствие бактериального поражения внутриполостной жидкости.

Свидетельствовать о патологии могут ярко выраженные симптомы:

• высокая температура тела;
• ухудшение кишечной перистальтики;
• возникновение или усиление проявлений энцефалопатии;
• развитие почечной недостаточности.

Энцефалопатия

Следующей группой осложнений, которые возникают при циррозе печени, являются результаты печеночной недостаточности. Распространенным последствием заболевания считают энцефалопатию, которая представляет собой необратимые процессы в мозговой деятельности.

Зачастую признаки энцефалопатии состоят из психоэмоциональных, двигательно-моторных нарушений:

• На начальной стадии у пациента могут возникнуть лишь незначительные трудности в привычной деятельности, а в остальном изменения не заметны.
• Позже появляется бессонница, рассеянность, раздражительность. Человек может то впадать в депрессию, то находится в эйфорийном состоянии.
• Затем для окружающих становится заметной потеря координации больным, его нарушения в двигательной активности, речи, памяти и т. д. Пациент начинает часто бредить, появляется мышечная ригидность. В конечном итоге все приводит к коме.

Асцит при циррозе печени: что это такое и как с ним бороться?

Асцит - это скопление свободной жидкости в брюшной полости. Патология способна возникать быстро или постепенно, в течение нескольких месяцев. Обнаружение асцита обычными клиническими методами возможно лишь при большом объеме свободной жидкости (больше 1,5 литра). Более 80% пациентов с данным заболеванием страдают декомпенсированным хроническим заболеванием печени, исходом которого является цирроз.

Асцит входит в комплекс симптомов синдрома портальной гипертензии. Последний также является проявлением цирроза печени (ЦП).

В некоторой медицинской литературе можно встретить старое название болезни - водянка живота.

Асцит при циррозе печени возникает в результате нескольких процессов, таких как:

• снижение онкотического давления в кровеносном русле;
• увеличение давления в воротной вене;
• задержка натрия и воды в организме.

Большинство медиков сходятся во мнении, что основной причиной развития асцита при ЦП является снижение уровня альбумина в сыворотки крови. Тем не менее это только одна из главных гипотез формирования недуга.

Асцит развивается как комплекс воздействия разных факторов.

Снижение концентрации альбумина приводит к уменьшению онкотического давления в кровеносных сосудах. По уравнению Старлинга происходит смещение равновесия водного баланса. В результате жидкость из сосудов попадает во внесосудистое пространство. Это проявляется развитием отеков и скоплением жидкости в различных полостях (плевральной, перикардиальной и брюшной).

Уровень альбумина снижается, так как печень не вырабатывает данный белок.

Так как при циррозе наблюдается изменение архитектоники печени, развивается затруднение венозного оттока из органа. Это провоцирует повышение давления в портальной системе, что сопровождается увеличением лимфообразования (дополнительно увеличивается выход белка из кровеносного русла).

Печень при ЦП не справляется со своими функциями, в результате разрушаются вазоактивные вещества, что приводит к расширению сосудов (преимущественно артериол органов брюшной полости). Организм реагирует на это повышением активности симпатической нервной системы, что стимулирует освобождение в почках ренина (как следствие - вырабатывается альдостерон надпочечниками) и секрецию гипофизом антидиуретического гормона.

Еще одним следствием симпатического гипертонуса является нарушение кровоснабжения почек. Это влечет за собой снижение клубочковой фильтрации с задержкой натрия и воды, что, в свою очередь, способствует образованию асцита.

Изолированно асцит при ЦП формируется крайне редко. Обычно клиническая картина заболевания складывается из проявлений:

• основного заболевания, которое привело к повреждению печени (например, признаки злоупотребления алкоголем);
• цирроза;
• синдрома портальной гипертензии.

Клинические проявления ЦП весьма разнообразны - от бессимптомных аномально повышенных печеночных показателей до признаков конечной стадии болезни.

Обычно задолго до появления асцита отмечаются утомляемость, тошнота, нарушение функции кишечника, снижение массы тела, повышение температуры, дискомфорт и боли в области эпигастрия и правого подреберья, кожный зуд, пожелтение склер и кожных покровов. Нередко отмечается анорексия. Иногда бывают носовые и желудочно-кишечные кровотечения, подкожные кровоизлияния (по типу гематом или синяков), кровоточивость десен. Может изменяться цвет мочи (темная, оттенка пива) и кала (становится светлее).

Первой причиной обращения к врачу является увеличение живота в размерах. Характерно его увеличение при уменьшении мышечной массы плечевого пояса и груди в связи с мышечной дистрофией. При осмотре обнаруживают признаки желтухи, ксантомы и ксантелазмы. При большом количестве асцитической жидкости могут появляться паховая и пупочная грыжи. Отмечаются изменения вторичных половых признаков: изменения типа оволосения, гинекомастия.

Для данного состояния характерны кожные «печеночные знаки»:

• пальмарная эритема (руки любителей пива);
• сосудистые звездочки на верхних конечностях, спине, груди, голове и шее;
• белый цвет ногтей;
• пальцы в виде «барабанных палочек»;
• увеличение околоушных слюнных желез в размерах (у лиц, злоупотребляющих алкоголем).

При простукивании живота (перкуссия) обнаруживается тупость над боковыми областями, посредине - тимпанит. При небольшом объеме свободной жидкости это исследование применяют в положении пациента стоя: определяется тупость или притупление в нижних отделах живота, которое исчезает в горизонтальном положении. Также используют такой пальпаторный прием, как определение флюктуации жидкости.

Специалист обращает внимание на снижение когнитивных возможностей пациента, что считается проявлением печеночной энцефалопатии.

Ранним признаком асцита является скопление жидкости в Дугласовом пространстве при пальцевом исследовании через прямую кишку или через влагалище. За асцит можно принять увеличение живота при беременности, кистах яичника, ожирении.

Обнаруживается гепатомегалия. При прощупывании печень плотная (может быть бугристой), с заостренным краем. Часто наблюдаются спленомегалия (у 30-50% пациентов), расширение подкожных вен живота (может доходить до симптома «голова Медузы» - на сегодняшний день крайне редкое проявление), вен пищевода и прямой кишки.

По мере прогрессирования ЦП и печеночной недостаточности могут обнаруживаться другие проявления (печеночный запах, кровотечение из варикозных вен пищевода и др.).

Диагностика направлена не только на обнаружение асцита, но и на выявление причины появления жидкости (то есть цирроз печени). Кроме клинических проявлений обращают внимание на жалобы больного (характерно наличие в прошлом эпизодов переливания крови, злоупотребления алкоголем, вирусного гепатита).

Немаловажное значение играют результаты лабораторных и инструментальных исследований:

• общий анализ крови - анемия, лейкопения и тромбоцитопения (2 последних симптома являются проявлением гиперспленизма - повышение функции селезенки);
• общий анализ мочи - увеличивается содержание билирубина и уробилиногена;
• биохимический анализ сыворотки крови - снижается уровень альбумина, увеличивается концентрация АлАТ, АсАТ, ГГТП, щелочной фосфатазы, билирубина и его фракций;
• коагулограмма - увеличиваются все показатели, что указывает на снижение активности свертывающей системы;
• серологические маркеры на вирусные гепатиты;
• УЗИ органов брюшной полости;
• сцинтиграфия (применяется редко) - определяются снижение поглощения печенью радиофармацевтического препарата, его неравномерное распределение и поглощение селезенкой и костным мозгом;
• КТ органов брюшной полости с контрастированием;
• пункционная биопсия печени под УЗИ-контролем;
• диагностический лапароцентез с исследованием асцитической жидкости;
• лапароскопия.

Противопоказанием для пункционной биопсии печени являются асцит и нарушение свертываемости крови.

Более чем у 30% пациентов с ЦП и асцитом отмечается инфицирование асцитической жидкости до поступления в стационар или после госпитализации в клинику. Тем не менее плановый диагностический лапароцентез показан:

• всем пациентам с впервые обнаруженным асцитом;
• больным, поступившим в стационар.

Данную процедуру необходимо повторить, если во время пребывания в больнице состояние пациента ухудшается, особенно при присоединении признаков бактериальной инфекции. Для исследования нужно удалить из брюшной полости 30–50 мл жидкости. Целью этого метода обследования является выяснение причины асцита, однако выполнять весь перечень тестов каждому больному не обязательно.

К главным тестам относятся:

• подсчет клеточных элементов;
• бактериологический посев;
• определение концентрации альбумина и общего белка.

Самый важный анализ - подсчет количества лейкоцитов, так как благодаря ему можно быстро получить сведения о присоединении бактериальной инфекции.

Типичным осложнением асцита считается развитие инфекции. Единственным путем попадания микроорганизмов в жидкость является кишечник.

У пациентов с ЦП необходимо дифференцировать спонтанный бактериальный перитонит (СБП) от вторичного. Это связано с тем, что лечение первого - консервативное, а второго - хирургическое. Несмотря на то что на долю вторичного бактериального перитонита (ВБП) приходится менее 10% случаев инфицирования асцитической жидкости, возможность его развития следует предполагать у всех больных с нейтрофильным асцитом.

ВБП нужно подозревать в тех случаях, когда при исследовании жидкости обнаруживаются 2 или 3 из следующих критериев:

• концентрация общего белка более 10 г/л;
• глюкоза менее 500 мг/л;
• ЛДГ более 225 МЕ/мл (или выше верхней границы нормы для сыворотки крови).

При посеве асцитической жидкости у большинства таких пациентов отмечается полиинфекция, в то время как у больных с СБП - моноинфекция.

Больным с подозрением на ВБП требуется выполнить в экстренном порядке необходимые рентгенологические исследования с целью подтверждения диагноза и обнаружения места возможной перфорации полого органа.

К группе высокого риска по развитию спонтанного перитонита относятся пациенты:

• с ЦП и желудочно-кишечным кровотечением;
• с ЦП, асцитом и низкой концентрацией общего белка в асцитической жидкости (менее 10 г/л);
• с ЦП и СБП в анамнезе;
• с молниеносной формой печеночной недостаточности.

Лечение асцита должно вестись параллельно с терапией цирроза печени. Для уменьшения выраженности симптомов патологии прибегают к консервативным и хирургическим методикам. К первым относятся соблюдение диеты и назначение диуретиков.

Пациент с асцитом при ЦП должен соблюдать следующие рекомендации по диетическому питанию:

1. 1. Калорийность пищи в 1800–2500 ккал/сутки - обеспечивается за счет адекватного поступления углеводов (280–325 г) и жиров (70–140 г).
2. 2. Уменьшение поступления с пищей белка (основной источник аммиака, который печень не способна нейтрализовать), который токсически действует на головной мозг. Белок рекомендуется ограничить до 40 г/сутки, при выраженной печеночной недостаточности возможен перевод пациента на зондовое и парентеральное питание с содержанием белка около 20 г/сутки.
3. 3. Ограничение поступления поваренной соли.

С целью уменьшения отеков и свободной жидкости в основных полостях организма назначаются диуретики (фуросемид по 40–120 мг в сутки в сочетании со спиронолактоном по 100–400 мг в день).

Если положительного эффекта не удается достигнуть при максимальных дозах данных препаратов, асцит считается рефрактерным - приходится прибегать к лечебному лапароцентезу с удалением жидкости из брюшины. При этой манипуляции осуществляют внутривенное введение раствора альбумина (6–8 г на 1 литр удаленной жидкости).

Всю жидкость из брюшной полости удалять не рекомендуется: это может вызвать нарушение функции почек.

Оперативное лечение асцита в основном заключается в постановке шунта. Это делается с целью минимизации постоянного проведения лапароцентеза. Данную манипуляцию проводят редко.

Брюшно-яремное шунтирование с клапаном Ле Вина

Для дальнейшего прогноза используется классификация Чайлда-Пью, целью которой является оценка тяжести состояния пациента с ЦП. В последней выраженность асцита является одним из критериев при выставлении класса цирроза печени.

Сколько живут пациенты с таким недугом, однозначно сказать довольно сложно. Обычно чем тяжелее класс цирроза, тем более высока вероятность летального исхода. Например, летальность при классе С составляет не более месяца (иногда и 2-3).

Цирроз печени - неизлечимая болезнь. Единственным радикальным методом лечения данной патологии является трансплантация органа, которая выполняется не каждому пациенту в связи с наличием показаний и противопоказаний. Пока не будет устранен ЦП, окончательно избавиться от асцита не представляется возможным.

И немного о секретах.

Если вы когда-нибудь пытались вылечить ПАНКРЕАТИТ, если да, то наверняка столкнулись со следующими трудностями:

• медикаментозное лечение, назначаемое врачами, просто не работает;
• препараты заместительной терапии, попадающие в организм извне помогают только на время приема;
• ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ПРИ ПРИЕМЕ ТАБЛЕТОК;

А теперь ответьте на вопрос: Вас это устраивает? Правильно - пора с этим кончать! Согласны? Не сливайте деньги на бесполезное лечение и не тратьте время? Имено поэтому мы решили опубликовать ЭТУ ССЫЛКУ на блог одной нашей читательницы, где она подробно описывает как она вылечила панкреатит без таблеток, потому что научно доказано, что таблетками его не вылечить. Вот проверенный способ.

Вся информация на сайте предоставлена в ознакомительных целях. Перед применением любых рекомендаций обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Полное или частичное копирование информации с сайта без указания активной ссылки на него запрещено.

Цирроз печени характеризуется перерождением паренхимы этого органа в соединительную фиброзную ткань, что сказывается на его функционировании. Печень постепенно перестает выполнять свою основную работу – очистку крови от токсинов и продуктов распада, других вредных для организма веществ. Кроме того, образование перетяжек из соединительной ткани нарушает кровообращение в этом органе, приводя к возникновению портальной гипертензии. Она представляет собой повышение кровяного давления в воротной вене. Кровотечение при циррозе печени представляет собой серьезную угрозу здоровью и жизни пациента.

Виды кровотечений при циррозе печени

В зависимости от степени поражения кровотечения в организме могут быть в различных местах. При циррозе печени чаще всего возникают следующие патологии:

• Повышенная кровоточивость десен. Сопровождает различные виды и стадии цирроза, может быть различной степени интенсивности.
• Носовые кровотечения. Они связаны с высоким кровяным давлением и высокой хрупкостью сосудов.
• Маточные кровотечения. Из-за обилия достаточно крупных сосудов могут быть очень опасными. Если вовремя не предпринять соответствующих мер, такое кровотечение может быстро привести к летальному исходу.
• Геморроидальные кровотечения. Связаны с расширением вен прямой кишки, вызванного высоким давлением. Как и маточные кровотечения, геморроидальные могут отличаться исключительной обильностью, что угрожает жизни больного.
• Внутренние кровотечения. Являются наиболее опасными, так как могут начинаться скрытно и иметь смазанные проявления. Этот вид кровотечений при циррозе – одна из причин смертей пациентов на поздних стадиях развития заболевания. Особенно опасными являются кровотечения, связанные с варикозным расширением вен желудка и пищевода.

Кровотечение при циррозе печени может иметь различную интенсивность, но появление этой проблемы означает далеко зашедшее заболевание и наступление терминальной его стадии.

Роль кровотечений в развитии заболевания

Основную роль в гибели больных циррозом печени играют желудочно-кишечные кровотечения. Это очень
частое осложнение, которое возникает на поздних стадиях развития цирроза. Огромное количество внутренних варикозных вен приводит к возникновению угрозы их разрыва, который может произойти как от малейшего физического усилия, так и самопроизвольно, под влиянием внутренних факторов. Обширное кровотечение может сопровождаться обмороком больного, резкой бледностью кожных покровов, кровавой рвотой. Если же вскрываются небольшие вены, кровотечение может быть постепенным. В этом случае также может появиться рвота, которая по своей окраске и консистенции напоминает кофейную гущу. Это объясняется тем, что кровь успевает свернуться в желудке и начинает частично перевариваться. В дальнейшем может выявляться неоформленный кал черного цвета, что является ярким признаком наличия кровотечения в пищеводе или желудке. Он может сопровождаться появлением алой крови в конце акта дефекации, если присоединяется геморроидальное кровотечение.

Кровотечение при циррозе печени чрезвычайно опасно и требует скорейшей госпитализации больного. Производится оперативное вмешательство, однако в трети всех случаев само кровотечение либо его последствия приводят к летальному исходу. Только своевременное диагностирование цирроза печени и начало его лечения могут не допустить появления столь грозных симптомов, как портальная гипертензия и развитие кровотечений из внутренних вен.