Симптомы болезни, на основании которых можно поставить диагноз, назначить лечение и оценить его эффективность, могут быть получены при обследовании больного, которого включает субъективное и объективное обследование.

Субъективные методы

Сначала собирают общие сведения о больном (фамилия, имя, отчество, возраст). Знание профессии и бытовых условий больного позволяет иногда выяснить причину заболевания.

Во время расспроса о симптомах и развитии самой болезни – анамнез заболевания – нужно получить точные ответы на следующие вопросы: 1) на что жалуется больной; 2) когда началось заболевание; 3)как оно началось; 4) как оно протекало. Изучение основных жалоб больного позволяет сделать предварительное заключение о характере болезни. Например, высокая температура, внезапное начало характерны для инфекционных заболеваний. Жалобы на боли в области сердца, возникшие в связи с физической нагрузкой и отдающие в левую руку, заставляют думать о стенокардии. Боли в животе, возникающие спустя 1-2 часа после еды или ночью, натощак, позволяют предположить язву двенадцатиперстной кишки. При выяснении течения болезни часто приходится задавать больному дополнительные вопросы, уточняющие, какие условия усиливают болезненные симптомы или снимают их; какое влияние оказывало предшествующее лечение. К дополнительным вопросам можно отнести следующие: условия труда и быта, окружающая обстановка, в которой началось заболевание, усиление или ослабление симптомов, какое проводилось лечение.

Сведения о жизни больного – анамнез жизни – часто имеют большое значение для определения настоящего заболевания. Необходимо выяснить условия труда и быта в различные периоды жизни, выяснить, нет ли у больного вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем, пристрастие к наркотикам), какие он перенес заболевания, операции, психические травмы, половая жизнь, семейный состав, психологическая обстановка.

Собирая данные о наследственности, выясняют здоровье семьи, долголетие ближайших родственников. Следует установить, не было ли у родственников болезней, которые могли бы отразится на потомстве (сифилис, туберкулез, алкоголизм, рак, болезни сердца, нервные и психические заболевания, болезни крови – гемофилия, заболевания, связанные с нарушением обмена веществ). Знание о неблагоприятной наследственности помогает установить предрасположение больного к этим заболеваниям. Жизнь организма неразрывно связана с внешней средой и возникновение болезней всегда зависит от воздействия окружающей среды: от больных родителей часто рождаются ослабленные дети, легко заболевающие при неблагоприятных условиях жизни. Неблагоприятную наследственность нужно обязательно учитывать и проводить профилактические меры.

Объективные методы

Объективные методы больного позволяет получить сумму достоверных симптомов, необходимую для того, чтобы установить диагноз. Объективное исследование состоит из: 1) осмотра; 2) ощупывания (пальпация); 3) выстукивания (перкуссия); 4) выслушивания (аускультация).

Осмотр

При осмотре определяется общий вид больного и общее состояние – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и очень тяжелое. Вначале определяют положение больного, состояние внешних покровов (кожи, слизистые оболочки), затем осматривают отдельные участки тела (лицо, голова, шея, туловище, верхние и нижние конечности).

Положение больного

Активным называется такое положение больного, когда больной в состоянии самостоятельно вернуться, сесть, встать.

Пассивным называется положение, когда больной очень слаб, истощен, находится в бессознательном состоянии, обычно находится в постели и без посторонней помощи не может изменить своего положения.

При некоторых заболеваниях больные чувствуют себя относительно нормально только в определенном, вынужденном положении. У больных, страдающих язвенной болезнью желудка, боли облегчаются при коленно-локтевом положении. При заболевании сердца больной вследствие одышки стремится принять сидячее положение со свешенными ногами.

Состояние сознания

Различают несколько состояний сознания: ясное, ступор, сопор, кома.

Ступор (оцепенение) – состояние оглушения, больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы вяло, с опозданием, ответы больного бывают неосмысленными.

Сопор (субкома) – состояние спячки, если больного вывести из этого состояния громким окликом или тормошением, то он может ответить на вопрос, а потом вновь в глубокий сон.

Кома (полная потеря сознания) связана с поражением центров головного мозга. При коме наблюдается расслаблением мышц, утрата чувствительности и рефлексов, отсутствуют реакции на любые раздражители (световые, болевые, звуковые). Кома может быть при сахарном диабете, кровоизлияниях в мозг, отравлениях, хроническом нефрите, тяжелых поражениях печени.

При некоторых заболеваниях наблюдаются расстройства сознания, в основе которых лежит возбуждение центральной нервной системы. К ним относят бред, галлюцинации (слуховые и зрительные).

Выражение лица

Выражение лица позволяет судить о внутреннем состоянии больного. Оно может выражать тревогу, тоску, страх. При лихорадке наблюдается покраснение щек, возбуждение, блеск глаз. Бледное одутловатое лицо с опущенными веками бывает у больных, страдающих болезнями почек. При столбняке типично выражение лица, напоминающее саркастическую улыбку.

Неподвижный взгляд, направленный в одну точку, встречается у больных менингитом. Пучеглазие и блеск глаз наблюдается при базедовой болезни. При отравлении алкоголем, наркотиками, уремии наблюдается сужение зрачков, а при отравлении атропином зрачки расширены. При поражении печени выражена желтушность склер.

Общее строение тела

Существует три основных типа конституции людей: нормостенический, астенический, гиперстенический.

Нормостенический тип характеризуется пропорциональностью в строении тела, умеренно развитой подкожно – жировой клетчаткой, крепкой мускулатурой, конусовидной грудной клеткой. Длина рук, ног и шеи соответствует размерам туловища.

Для астеников характерно преобладание продольных размеров над поперечными. Шея длинная и тонкая, плечи узкие, лопатки часто отстоят от грудной клетки, надчревный угол острый, мускулатура развита слабо, кожа тонкая и бледная. Подкожно – жировая клетчатка развита недостаточно, диафрагма стоит низко. У астеников артериальное давление понижено, обмен веществ усилен.

У гиперстеников подчеркнуты поперечные размеры. Для них характерно значительное развитие мускулатуры и подкожно-жировой клетчатки. Грудная клетка короткая и широкая, направление ребер горизонтальное, надчревный угол тупой, плечи широкие и прямые. Конечности короткие, голова большая, кости широкие, диафрагма стоит высоко, обмен веществ понижен, отмечается склонность к повышенному артериальному давлению.

Осмотр кожи и слизистых оболочек

Осмотр кожи позволяет выявить изменение окраски, пигментацию, шелушение, сыпь, рубцы, кровоизлияния, пролежни и т.д. Изменение цвета кожи зависит от окраски крови, толщины кожи, просвета сосудов кожи. Окраска кожи может изменяться из-за отложения в ее толщине пигментов.

Бледность кожных покровов и слизистых оболочек может быть постоянной и временной. Бледность может быть связана с кровопотерями хронического и острого характера (маточное кровотечение, язвенная болезнь). Бледность наблюдается при анемии, обмороках. Временная бледность может возникнуть при спазме кожных сосудов при испуге, охлаждении, во время озноба.

Ненормальная краснота кожи зависит от расширения и переполнения кровью мелких сосудов (наблюдается при психическом возбуждении). Красный цвет кожи у некоторых больных зависит от большого количества эритроцитов и гемоглобина в крови (полицитемия).

Цианоз – синевато-фиолетовая окраска кожи и слизистых оболочек связана с чрезмерным увеличением в крови углекислого газа и недостаточного насыщения ее кислородом. Различают общий и местный цианоз. Общий цианоз развивается при сердечной и легочной недостаточности; при некоторых врожденных пороках сердца, когда часть венозной крови, минуя легкие, смешивается с артериальной; при отравлении ядами (бертолетова соль, анилин, нитробензол), превращающими гемоглобин в метгемоглобин. Цианоз лица и конечностей может наблюдаться при многих заболеваниях легких вследствие гибели их капилляров (пневмосклероз, эмфизема, хроническая пневмония).

Местный цианоз, который развивается на отдельных участках, может зависеть от закупорки или сдавливания вен, чаще всего на почве тромбофлебита.

Желтуха – окрашивание кожи и слизистых оболочек вследствие отложения в них желчных пигментов. При желтухе всегда наблюдается желтое окрашивание склер и твердого неба, что отличает ее от пожелтения другого происхождения (загар, применение акрихина). Интенсивность желтушной окраски варьируется от светло-желтой до оливково-зеленой. Слабая степень желтушности носит название субиктеричности.

Желтушное окрашивание кожи наблюдается при избыточном содержании желчных пигментов в крови. Это происходит в случае нарушения нормального оттока желчи из печени в кишечник по желчному протоку при закупорке его желчным камнем или опухолью, при спайках и воспалительных изменениях в желчных путях. Такая форма желтухи называется механической или застойной.

Количество желчных пигментов в крови может увеличиваться при заболевании печени (гепатит), когда желчь, образовавшаяся в клетке, поступает не только в желчные ходы, но и в кровеносные сосуды. Такая форма желтухи называется паренхиматозной.

Встречается и гемолитическая желтуха. Она развивается в результате избыточного образования желчных пигментов в организме вследствие значительного распада эритроцитов (гемолиз), когда освобождается много гемоглобина, из-за которого образуется билирубин (гемолитическая желтуха). Встречается при врожденной и приобретенной неустойчивости эритроцитов, малярии, а также при отравлении различными ядами.

Субъективное и объективное обследование.

Субъективное обследование - это физиологические, психологические, социальные данные о пациенте.

Субъективное обследование:

Расспрос пациента (anamnessis). Анамнез – совокупность сведений о пациенте и развитии заболевания, полученных при расспросе самого пациента и знающих его лиц;

Беседа с родственниками;

Беседа с работниками скорой помощи;

Беседа с соседями и т. д.

Объективное обследование – это обследование, который определяет статус пациента в настоящее время.

Методы обследования:

Основные;

Дополнительные – исследования, проводимые другими специалистами (пример: эндоскопические методы обследования).

К основным методам обследования относятся:

Общий осмотр;

Пальпация – один из основных клинических методов объективного обследования пациента с помощью осязания;

Перкуссия – постукивание по поверхности тела и оценка характера возникающих при этом звуков; один из основных методов объективного обследования пациента.;

Аускультация – выслушивание звуковых феноменов, связанных с деятельностью внутренних органов; является методом объективного обследования.

После этого медсестра готовит пациента к другим назначенным обследованиям.

При общем осмотре определяют:

1. Общее состояние пациента:

Крайне тяжелое;

Средней тяжести;

Удовлетворительное;

2. Положение пациента в постели:

Активное – называется такое положение пациента, когда пациент в состоянии самостоятельно вернуться, сесть, встать;

Пассивное – называется положение, когда пациент очень слаб, истощен, находится в бессознательном состоянии, обычно находится в постели и без посторонней помощи не может изменить своего положения;

Вынужденное. При некоторых заболеваниях пациенты чувствуют себя относительно нормально только в определенном, вынужденном положении. У больных, страдающих язвенной болезнью желудка, боли облегчаются при коленно-локтевом положении. При заболевании сердца пациент вследствие одышки стремится принять сидячее положение со свешенными ногами;

3. Состояние сознания (различают пять видов):

Ясное – пациент конкретно и быстро отвечает на вопросы;

Помрачненное – пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием;

Ступор (оцепенение) – состояние оглушения, пациент плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы вяло, с опозданием, ответы пациента бывают неосмысленными.;

Сопор (субкома) – состояние спячки, если пациента вывести из этого состояния громким окликом или тормошением, то он может ответить на вопрос, а потом вновь в глубокий сон;

Кома (полная потеря сознания) – связана с поражением центров головного мозга. При коме наблюдается расслаблением мышц, утрата чувствительности и рефлексов, отсутствуют реакции на любые раздражители (световые, болевые, звуковые). Кома может быть при сахарном диабете, кровоизлияниях в мозг, отравлениях, хроническом нефрите, тяжелых поражениях печени.

4. Выражение лица – позволяет судить о внутреннем состоянии пациента. Оно может выражать тревогу, тоску, страх. При лихорадке наблюдается покраснение щек, возбуждение, блеск глаз. Бледное одутловатое лицо с опущенными веками бывает у больных, страдающих болезнями почек.

5. Общее строение тела

· нормостенический тип характеризуется пропорциональностью в строении тела, умеренно развитой подкожно – жировой клетчаткой, крепкой мускулатурой, конусовидной грудной клеткой.

· для астеников характерно преобладание продольных размеров над поперечными. Шея длинная и тонкая, плечи узкие, лопатки часто отстоят от грудной клетки, надчревный угол острый, мускулатура развита слабо, кожа тонкая и бледная. Подкожно – жировая клетчатка развита недостаточно, диафрагма стоит низко.

· у гиперстеников подчеркнуты поперечные размеры. Для них характерно значительное развитие мускулатуры и подкожно-жировой клетчатки. Грудная клетка короткая и широкая, направление ребер горизонтальное, надчревный угол тупой, плечи широкие и прямые.

6. Осмотр кожи и слизистых оболочек. Осмотр кожи позволяет выявить изменение окраски, пигментацию, шелушение, сыпь, рубцы, кровоизлияния, пролежни и т.д. Изменение цвета кожи зависит от окраски крови, толщины кожи, просвета сосудов кожи. Окраска кожи может изменяться из-за отложения в ее толщине пигментов.

Ненормальная краснота (гиперемия) кожи зависит от расширения и переполнения кровью мелких сосудов (наблюдается при психическом возбуждении).

Цианоз – синевато-фиолетовая окраска кожи и слизистых оболочек связана с чрезмерным увеличением в крови углекислого газа и недостаточного насыщения ее кислородом.

Желтуха – окрашивание кожи и слизистых оболочек вследствие избыточного содержания желчных пигментов в крови. Это происходит в случае нарушения нормального оттока желчи из печени в кишечник по желчному протоку.

Бронзовое, или темно-бурое окрашивание кожи свойственно аддисоновой болезни (при недостаточности функции коры надпочечников).

Усиленная пигментация может быть причиной изменения цвета кожи. Пигментация бывает местной и общей. Иногда на коже имеются ограниченные участки пигментации – веснушки, родимые пятна. Альбинизмом называется частичное или полное отсутствие пигментации, отсутствие на отдельных участках кожи называется витилиго.

Кожные сыпи и кровоизлияния. Наиболее характерные высыпания встречаются при кожных, острых инфекционных заболеваниях.

При аллергических состояниях может развиваться крапивница, которая напоминает сыпь при ожоге крапивой и сопровождается зудом.

Влажность кожи зависит от потоотделения. Повышенная влажность бывает при ревматизме, туберкулезе, базедовой болезни. Сухость встречается при микседеме, сахарном и несахарном мочеизнурении, поносах, общем истощении.

Важно оценить тургор кожи – ее напряжение, эластичность. Тургор кожи зависит от содержания в ней внутриклеточной жидкости, крови, лимфы и степени развития подкожно-жировой клетчатки. Понижение тургора наблюдается при обезвоживании, опухолях.

При проведении исследования объективного статуса необходимо соблюдение определенных условий, способствующих тому, чтобы обследование было как можно более полным, но не усугубляло страдания больного. Помещение, предназначенное для обследования (кабинет врача, палата), должно быть теплым, без сквозняков, с естественным освещением и изоляцией от возможных внешних шумов. Присутствие посторонних (других больных или родственников) допускается только в необходимых случаях. В кабинете врача необходима кушетка, покрытая чистой белой простыней. В палате постель больного должна быть ровной, не слишком мягкой, с невысоким изголовьем.

Врач проводит обследование в чистом выглаженном белом халате. Желательно надеть шапочку. Руки врача должны быть теплыми, чистыми, сухими, с коротко подстриженными ногтями, без ссадин и гнойничков. Вымыть руки с мылом необходимо как непосредственно перед обследованием, так и сразу после его окончания. Не следует перед обследованием пользоваться одеколоном, духами или дезодорантом, употреблять остропахнущие пищевые продукты (лук, чеснок), курить и т.п.

Для проведения обследования необходимы стетоскоп (стетофонендоскоп), сфигмоманометр, чистый шпатель, мягкая сантиметровая лента для измерений, термометр и неврологический молоток. Полость рта осматривают с помощью лампы с рефлектором или карманного электрического фонаря. В качестве дермографа могут быть рекомендованы цветной мел, шариковая авторучка (фломастер) или игла одноразового пользования в футляре.

Начинают обследование в положении больного стоя, предварительно попросив его обнажить верхнюю половину туловища. При этом врач стоит либо, если это необходимо, сидит перед больным или позади него. Перед осмотром нижних конечностей больной снимает обувь, брюки, носки. Исследование органов брюшной полости и почек проводят в положении больного лежа на спине. При этом руки его лежат вдоль туловища или на груди, а ноги вытянуты либо слегка согнуты в коленях так, чтобы стопы всей подошвой стояли на постели. Врач сидит справа от больного, лицом к нему. Стул врача должен быть с твердым сиденьем, расположенным на высоте, одинаковой с высотой постели больного. В ряде случаев возникает необходимость в обследовании больного в положении лежа на правом или левом боку, а также в коленно-локтевом положении. Тяжелобольных и больных, находящихся в многоместной палате, обследуют в постели, предварительно полностью раздев их.

К исследованию объективного статуса больного приступают после расспроса жалоб, анамнеза болезни и жизни. Проводят обследование по определенной схеме. Начинают с так называемого "общего осмотра", включающего определение сознания, положения, телосложения, питания (упитанности), состояния кожи и ее придатков.

Следующим этапом обследования является "местный осмотр", в процессе которого исследуют лицо и слизистые оболочки, шею и щитовидную железу, периферические лимфатические узлы, молочные (у мужчин - грудные) железы и опорно-двигательный аппарат (мышцы, кости и суставы).

Для исследования объективного статуса применяют четыре основных метода:

осмотр
пальпацию
перкуссию
аускультацию.

Осмотр

Осмотр (inspectio) начинают уже при проведении расспроса. Определяют состояние сознания и положение больного, обращают внимание на его походку, осанку, осматривают лицо. Затем, приступая непосредственно к исследованию объективного статуса, осматривают обнаженное тело при вертикальном и горизонтальном положении, придерживаясь определенной последовательности. Осмотр является основным методом исследования при проведении "общего" и "местного осмотра". Кроме того, именно с осмотра начинается исследование каждой системы органов.

Проводить осмотр по возможности необходимо при естественном дневном освещении. При этом источник света должен находиться за спиной врача. Осматривают поверхность тела со всех сторон при прямом и боковом освещении, что позволяет получить представление о рельефе и контурах его, дыхательных движениях, наличии пульсаций, перистальтических волн на передней брюшной стенке, патологических выпячиваний. Осмотр требует от врача наблюдательности, а также знаний как можно большего числа патологических симптомов и причин их возникновения.

Метод пальпации (palpatio - ощупывание) основан на тактильной, температурной, стереометрической и других видах чувствительности кожи ладоней. Наряду с осмотром он имеет важное значение при исследовании кожи и проведении "местного осмотра". Кроме того, пальпацию всегда используют и при исследовании внутренних органов - обычно вслед за осмотром.

Проводят пальпацию одной или обеими руками, положив кисти ладонной поверхностью полностью (плашмя) на кожу исследуемого участка тела больного. Мышцы пальпирующей кисти должны быть расслаблены, а ощупывающие движения - легкими, плавными и осторожными. Применяют поверхностную и глубокую пальпацию.

Поверхностную пальпацию применяют для исследования кожи, подкожной жировой клетчатки, периферических (подкожных) лимфатических узлов, щитовидной и молочных желез, мышц, костей, суставов, периферических артерий, грудной клетки и передней брюшной стенки. Кожу пальпируют поглаживанием, слегка соприкасаясь с ней ладонями, а подлежащие ткани ощупывают путем скольжения по их поверхности пальцами пальпирующей руки вместе с кожей исследуемого участка, при этом слегка надавливают на исследуемую ткань. Для определения толщины, плотности и эластичности кожи ее захватывают в складку между большим и указательным пальцами. Аналогичный прием применяют также при исследовании подкожной жировой клетчатки, скелетных мышц и увеличенных лимфатических узлов.

Глубокую пальпацию используют, главным образом, для исследования органов брюшной полости и почек. В разработку данного метода наибольший вклад внесли Ф. Гленар (Glenard F., 1885), В. П. Образцов (1887) и Ф. О. Гаусман (1910). В пальпации участвуют преимущественно пальцы, которыми оказывают давление на переднюю брюшную стенку с целью проникновения в глубину брюшной полости и ощупывания исследуемых органов. Большой палец кисти в глубокой пальпации в большинстве случаев участие не принимает. Глубокую пальпацию некоторых отделов толстой кишки, печени, селезенки и почек проводят с участием обеих кистей (бимануальная пальпация ). Конкретная техника проведения пальпации различных органов изложена в главах 6 и 7.

При скоплении в брюшной полости большого количества свободной жидкости (асцит) для ощупывания печени, селезенки и почек используют специальный прием - баллотирование (баллотирующая пальпация ): на соответствующий участок брюшной стенки кладут три-четыре пальца правой руки и совершают ими несколько быстрых толчков, пытаясь привести в движение погруженный в жидкость орган. Для обнаружения локальной болезненности в проекции органов, недоступных для ощупывания, применяют так называемую проникающую пальпацию. Сущность данного метода состоит в том, что кончиком пальца (или двух-трех пальцев) сильно надавливают на исследуемый участок тела.

Положение больного во время пальпации должно соответствовать целям исследования и обеспечивать наилучший доступ к ощупываемому органу: стоя, лежа на спине или на боку. Врач проводит пальпацию с учетом топографической анатомии, соблюдая определенную последовательность исследования и применяя различные методы ощупывания. Пальпация позволяет определить локализацию, размеры и форму исследуемого органа или иного образования, характер их поверхности, плотность (консистенцию), подвижность (смещаемость), взаимоотношения с окружающими органами и тканями. Кроме того, во время ощупывания врач отмечает наличие болезненности в пальпируемой области, в частности, со слов больного, по изменению выражения его лица, наличию мышечного напряжения в месте пальпации или по рефлекторным движениям.

Перкуссия

Метод перкуссии (percussio - поколачивалие) введен в клиническую практику Леопольдом Ауэнбруггером (Auenbrugger L., 1761) и Жаном Корвизаром (Corvisart J.N., 1806). Он основан на том, что при поколачивании по какому-либо участку поверхности тела в близкорасположенном (подлежащем) органе или ткани возникают колебания, которые передаются окружающему воздуху и воспринимаются ухом как звук. Врач, определяя свойства звука, судит о физическом состоянии перкутируемого органа (ткани). При одинаковых по силе перкуторных ударах характер колебаний, а соответственно, и свойства звука в основном зависят от степени плотности (воздушности) перкутируемой ткани.

При перкуссии над плотными, безвоздушными или содержащими мало воздуха органами и тканями возникают быстро затухающие колебания, имеющие высокую частоту и малую амплитуду. В результате образуется короткий, высокий по тональности и тихий звук (тупой перкуторный звук). Такой звук возникает при перкуссии над печенью, сердцем, бедренными мышцами.

Перкуссия над нормальной легочной тканью вызывает длительные колебания низкой частоты и большой амплитуды. Поэтому образуется продолжительный, низкий по тональности и громкий звук (ясный легочный звук).

Перкуссия над однородной воздушной тонкостенной полостью также дает долгий, низкий и громкий звук, к тому же еще музыкального тона за счет дополнительно возникающих обертонов, гармоничных основному перкуторному тону. Такой перкуторный звук называют тимпаническим, т.к. он напоминает звук, возникающий при ударе в барабан (тимпанон). Тимпанический звук в норме возникает при перкуссии живота, поскольку брюшная полость заполнена содержащими газ петлями кишок, а также при перкуссии в самой нижней части передней поверхности левой половины грудной клетки над воздушным "пузырем" желудка (пространство Траубе).

При патологических состояниях характер перкуторного звука, свойственный той или иной области тела, может изменяться. Например, при уплотнении и уменьшении воздушности легочной ткани либо при скоплении жидкости в плевральной полости перкуссия над патологическим очагом вызывает притупленный или даже тупой перкуторный звук. При эмфиземе (вздутии) легких, появлении в них заполненной воздухом крупной полости или скоплении воздуха в плевральной полости перкуторный звук над соответствующим участком напоминает тимпанический или звук от удара по пустому коробу (коробочный звук).

В настоящее время наиболее распространенным является пальце-пальцевой метод перкуссии, в разработке которого основная заслуга принадлежит Пьеру Пиорри (Рiorry Р.А., 1827), Г. И. Сокольскому (1839) и Герхардту (Gerhardt C.). Суть метода в следующем. Врач кладет левую * кисть ладонной поверхностью на свободный от одежды исследуемый участок тела больного так, чтобы средний палец (палец-плессиметр) был плотно прижат к коже всей своей поверхностью и не соприкасался с другими пальцами. Правую кисть со слегка согнутыми в суставах пальцами врач помешает над левой кистью и параллельно ей таким образом, чтобы средний палец правой кисти (палец-молоточек) находился несколько ниже остальных пальцев, не соприкасался с ними и располагался непосредственно над пальцем-плессиметром левой руки (рис. 1). Затем, совершая правой кистью качательные движения (вверх-вниз) в лучезапястном суставе, наносит торцом концевой фаланги пальца-молоточка по костной основе средней фаланги пальца-плессиметра два быстро следующих друг за другом коротких отрывистых удара одинаковой силы. Направление удара должно быть перпендикулярным тыльной поверхности пальца-плессиметра, причем как после первого, так и после второго удара палец-молоточек должен отскакивать от пальца-плессиметра. Необходимо также, чтобы каждая следующая пара перкуторных ударов по силе и интервалу между ударами была такой же, какой и предыдущая пара ударов.
_____________________
* Здесь и далее технические приемы перкуссии и пальпации описаны для врачей, лучше владеющих правой рукой; врач-"левша" выполняет приемы, описанные для правой руки, левой рукой, и наоборот.

Не следует допускать таких распространенных ошибок, как проведение перкуссии за счет движений пальца-молоточка в пястно-фаланговом суставе или движений правого предплечья в локтевом суставе, применение перкуторных ударов разной силы, фиксирование пальца-молоточка на пальце-плессиметре после второго удара.

При исследовании объективного статуса перкуссию, как правило, проводят вслед за пальпацией и применяют для исследования органов, расположенных в грудной клетке и брюшной полости. В зависимости от целей исследования различают сравнительную и топографическую перкуссию.

Сравнительную перкуссию применяют для исследования свойств легочной ткани, а также выявления патологических изменений (скопление жидкости или воздуха) в плевральных полостях. При этом сравнивают звук над симметричными участками грудной клетки либо над соседними участками одного легкого. Сила перкуторных ударов должна определяться глубиной залегания и размерами патологического очага. Использование сильных перкуторных ударов позволяет обнаружить очаги, расположенные в глубине (до 7 см) легочной ткани (громкая, или глубокая перкуссия). В то же время для выявления в легких поверхностно расположенных патологических очагов, особенно имеющих небольшие размеры, должны применяться более слабые перкуторные удары (тихая, или поверхностная перкуссия). Важным условием проведения сравнительной перкуссии является одинаковая сила перкуторных ударов, наносимых на симметричных участках грудной клетки.

Топографическую перкуссию используют для определения границ сердца, легких, печени и селезенки, что дает возможность судить об их величине и форме. Кроме того, перкуторный метод позволяет выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости. При проведении топографической перкуссии положение пальца-плессиметра должно быть параллельным определяемой границе органа. Перкуссию всегда начинают от участка с ясным перкуторным звуком и проводят по направлению к участку с тупым перкуторным звуком, причем применяют только слабые перкуторные удары (тихая перкуссия). После каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр смешают на 0,5-1 см по направлению к границе исследуемого органа. Граница перехода ясного (тимпанического) перкуторного звука в тупой (притупленный) соответствует границе органа. Отметку найденной границы делают по краю пальца-плессиметра, обращенному к области ясного (тимпанического) звука. Для этого применяют цветной мел или феномен красного дермографизма, в частности, проводят по коже больного кончиком одноразовой иглы, слегка надавливая ею, но не царапая кожу. Если необходимо сохранить отметку границы органа на более длительный срок, в качестве дермографа, с согласия больного, используют шариковую авторучку или фломастер.

При исследовании некоторых органов, например, костей, желчного пузыря и почек, с целью выявления болезненности применяют метод поколачивания. В одних случаях поколачивание производят кончиками пальцев или неврологическим молотком, а в других - ульнарным краем кисти. При этом в зависимости от исследуемой области врач производит поколачивание непосредственно по поверхности тела больного либо по тыльной стороне своей ладони, положив ее на соответствующий участок.

Метод аускультации (auscultatio - выслушивание) впервые был детально разработан и внедрен в клиническую практику Рене Лаэннеком (Laennec R.Т.Н., 1819). Он основан на изучении естественных звуковых феноменов, возникающих во внутренней среде организма. Аускультацию проводят после перкуссии и применяют для исследования сердца, сосудов, легких и органов брюшной полости. Кроме того, аускультацию используют при измерении артериального давления.

Обычно аускультацию проводят непрямым методом, используя биаурикулярный стетоскоп (фонендоскоп), состоящий из плотной, обычно металлической, резонансной камеры и отходящих от нее двух гибких воздуховодных трубок. В фонендоскопе, в отличие от стетоскопа, резонансная камера дополнительно снабжена тонкой мембраной. Более широкие возможности дает применение совмещенного стетофонендоскопа. Выслушиваемая поверхность тела должна быть обнажена. При наличие обильного волосяного покрова его перед аускультацией смачивают, намыливают, смазывают вазелином или кремом либо, в крайнем случае, сбривают. Свободные концы воздуховодных трубок вставляют в слуховые проходы и, удерживая резонансную камеру двумя пальцами, прикладывают ее к исследуемому участку тела. Края резонансной камеры должны быть ровными и плотно соприкасаться с поверхностью кожи, но без сильного надавливания на нее.

Некоторые врачи предпочитают использовать для аускультации твердый стетоскоп (деревянный, пластмассовый, металлический и т. п.), имеющий форму короткой узкой трубки с расширениями на обоих концах. При выслушивании таким стетоскопом раструб его меньшего диаметра плотно прикладывают к поверхности тела больного, а к раструбу большего диаметра врач прижимает ухо. Аускультацию проводят, удерживая стетоскоп между поверхностью тела больного и ухом, не касаясь стетоскопа руками или фиксируя его у малого раструба большим и указательным пальцами. Стетоскоп должен располагаться перпендикулярно выслушиваемой поверхности. При аускультации больного в положении стоя или сидя врач придерживает его грудную клетку, обхватив ее свободной рукой.

В зависимости от целей исследования аускультацию проводят при различных положениях тела больного, при необходимости регулируя частоту и глубину его дыхания и применяя некоторые специальные приемы, описание которых приведено в соответствующих разделах. В некоторых случаях используют метод непосредственной аускультации, заключающийся в том, что врач проводит выслушивание, прижав ухо к поверхности тела больного. При обследовании больных, страдающих инфекционными и кожными заболеваниями, непосредственную аускультацию применять не следует. Результаты аускультации в значительной степени зависят от слуха врача и наличия у него определенных навыков и опыта выслушивания.

Для обозначения локализации визуально и пальпаторно определяемых образований, пульсаций и выпячиваний, а также с целью проекции на поверхность тела границ внутренних органов, перкуторных и аускультативных феноменов используют естественные анатомические ориентиры, условные опознавательные линии и образуемые ими области.

Голова: височные, теменные и затылочная области, сосцевидные отростки, лоб, надбровные дуги, щеки, скуловые области, нос (спинка, боковые поверхности, крылья, преддверья, носовая перегородка), ушные раковины (козелок, наружный слуховой проход), глаза (верхнее и нижнее веки, наружный и внутренний углы глазной щели), рот (верхняя и нижняя губы, красная кайма, углы рта), подбородок (передняя и нижняя поверхности), нижняя челюсть (правый и левый края, углы).

Шея: передняя поверхность (яремная ямка, внутренние и наружные края кивательных мышц - m.sterno-cleido-mastoideus), боковые поверхности, задняя поверхность (наружные края длинных мышц шеи, позвоночная линия, остистый отросток VII шейного позвонка).

Грудная клетка:

надплечья - надключичные ямки, передний край трапециевидных мышц, надлопаточные области;
передняя поверхность - грудина (правый и левый края, рукоятка, яремная вырезка, угол Людовика, тело, мечевидный отросток), ключицы, грудино-ключичные сочленения, подключичные ямки, соски грудных желез у мужчин, молочные железы у женщин, ребра, межреберные промежутки, грудные мышцы;
боковые поверхности - подмышечные ямки, ребра, межреберные промежутки;
задняя поверхность - лопатки (ость, надостная ямка, нижний угол, медиальный и латеральный края), ребра, межреберные промежутки, межлопаточное пространство, подлопаточные области, остистые отростки позвонков.

На грудной клетке принято выделять 10 вертикальных опознавательных линий:

на передней поверхности (рис. 2):
1. передняя срединная, непарная (linea media anterior) - проходит по середине грудины и далее через пупок до лобка;
2. грудинная, парная (l. sternalis dextra et sinistra) - проходит по правому и левому краям грудины;
3. окологрудинная, парная (l. parasternalis d. et sin.) - условная линия, проходящяя посередине между грудинной и срединно-ключичной (сосковой) линиями;
4. срединно-ключичная, у мужчин - сосковая, парная (l. medioclavicularis seu mamillaris d. et. sin.) - проходит через середину ключицы, у мужчин - через сосок;
на боковых поверхностях (рис. 3):
1. передняя подмышечная, парная (l. axillaris anterior d. et sin.) - проходит по переднему краю подмышечной ямки;
2. средняя подмышечная, парная (l. axillaris media d. et sin.) - проходит через центр(высшую точку) подмышечной ямки при поднятом до горизонтального уровня плече;
3. задняя подмышечная, парная (l. axillaris posterior d. et sin.) - проходит по заднему краю подмышечной ямки;
на задней поверхности (рис. 4):
1. лопаточная, парная (l. scapularis d. et sin.) - проходит через нижний угол лопатки при опущенных вниз руках;
2. позвоночная, или задняя срединная, непарная (l. vertebralis seu mediana posterior) - проходах по остистым отросткам позвонков;
3. околопозвоночная, парная (l. paravertebralis d. et sin.) - условная линия, проходящая посередине между позвоночной и лопаточной линиями.
  Области: а - надлопаточная область б - межлопаточное пространство в - подлопаточная область

Живот: правая и левая реберные дуги, пупок, передневерхние ости подвздошных костей, лонное сочленение (лобок), наружные края прямых мышц живота, паховые складки; горизонтальные опознавательные линии:

нижняя реберная (l. costalis inferior seu bicostalis) - соединяет наиболее низкие точки реберных дуг;
пупочная (l. umbilicalis) - проходит через пупок;
гребешковая (l. biiliaca seu cristarum) - соединяет передневерхние ости подвздошных костей.

Пересечение нижней реберной (a) и гребешковой (б) линий с наружными краями прямых мышц (в) образует области живота (рис. 5):

области, расположенные между реберной дугой и нижней реберной линией: 2 - эпигастральная область - находится между наружными краями прямых мышц живота верхняя часть этой области, лежащая непосредственно под мечевидным отростком, называется подложечной областью - 4 1-3 - правая и левая подреберные области - находятся латеральнее наружных краев прямых мышц живота;
области, расположенные между нижней реберной и гребешковой линиями: 6 - пупочная область - находится между наружными краями прямых мышц живота; 5-7 - правая и левая боковые области (фланки живота) - находятся латеральнее наружных краев прямых мышц живота, граничат с поясничной областью по задним подмышечным линиям;
области, расположенные ниже гребешковой линии: 9 - надлобковая область - находится между наружными краями прямых мышц живота непосредственно над лонным сочленением; 8-10 - правая и левая подвздошные области - находятся латеральнее наружных краев прямых мышц живота, снизу и снаружи они ограничены паховыми складками.

Для более точного обозначения локализации в указанных областях используют также продолжения вертикальных опознавательных линий передней и боковых поверхностей грудной клетки: передней срединной (белая линия живота); грудинной, окологрудинной, срединно-ключичной, передней, средней и задней подмышечных.

Пересечение передней срединной и пупочной линий делит пупочную область на четыре квадранта: правые (верхний и нижний) и левые (верхний и нижний). Кроме того, выделяют также парные пупочно-остные линии, соединяющие пупок с правой и левой передне-верхними остями подвздошных костей.

Поясничная область: свободные XI и XII ребра, крылья подвздошных костей, наружные края длинных мышц спины, остистые отростки позвонков, продолжение вертикальных опознавательных линий задней поверхности грудной клетки: лопаточной, околопозвоночной и позвоночной. Ниже остистого отростка последнего (V) поясничного позвонка расположена крестцово-копчиковая область. Ягодицы отделены друг от друга межъягодичной складкой, которая заканчивается у заднего прохода. Снизу ягодицы отделены от бедер ягодичными складками. Каждую ягодицу условно разделяют на четыре равных квадранта - наружные (верхний и нижний) и внутренние (верхний и нижний). Между задним проходом и наружными половыми органами расположена промежность.

Верхние конечности:

плечевой сустав (передняя, латеральная и задняя поверхности, акромиально-ключичное сочленение);
плечо - передняя (сгибательная) и задняя (разгибательная) поверхности разделены латеральной и медиальной бороздами двуглавой мышцы плеча;
локоть (локтевой сустав) - локтевая (кубитальная) ямка, локтевой отросток (олекранон), латеральный и медиальный надмыщелки плечевой кости;
предплечье - передняя (сгибательная) и задняя (разгибательная) поверхности, лучевой и локтевой края;
запястье (лучезапястный сустав) - шиловидные отростки лучевой и локтевой костей;
кисть - тыльная поверхность (пястные кости и межостные промежутки), ладонь (тенар, гипотенар, локтевой и лучевой края, основание ладони), пальцы (большой, указательный, средний, безымянный и мизинец, ладонная и тыльная поверхности, локтевой и лучевой края, основная, средняя и концевая, или ногтевая фаланги, пястно-фаланговый, проксимальный и дистальный межфаланговые суставы, ногтевые пластинки; большой палец имеет только основную и концевую фаланги и один межфаланговый сустав).

Нижние конечности:

бедро - передняя и задняя поверхности;
колено (коленный сустав) - коленная чашечка (надколенник), подколенная ямка, медиальный и латеральный надмыщелки бедренной кости;
голень - передняя и задняя поверхности;
голеностопный сустав - медиальная и латеральная лодыжки, ахиллово сухожилие;
стопа - тыльная поверхность (плюсневые кости, межостные промежутки), медиальный и латеральный края, пятка, подошва, I, II, III, IV и V пальцы (тыльная и подошвенная поверхности, медиальный и латеральный края, основная, средняя и концевая, или ногтевая фаланги, плюсне-фаланговый, проксимальный и дистальный межфаланговые суставы, ногтевые пластинки; I палец имеет только основную и концевую фаланги и один межфаланговый сустав).

При необходимости обозначить локализацию найденной при исследовании болевой точки, границы органа или патологического образования врач фиксирует пальцем данное место на коже и измеряет расстояние от него до ближайших видимых или пальпируемых ориентиров на поверхности тела. Обычно указывают две координаты - вертикальную и горизонтальную. Так, вертикальными координатами на туловище являются вертикальные опознавательные линии, а горизонтальными координатами на грудной клетке - ребра, межреберья и остистые отростки позвонков, на животе - горизонтальные опознавательные линии.

Если в точном обозначении месторасположения нет необходимости, можно указать только название данной области. В случае обозначения локализации какого-либо образования относительно костного выступа или другого естественного ориентира (например, на лице) отмечают, на каком расстоянии от него это образование находится в ту или иную сторону: медиально или латерально (вправо или влево), проксимально или дистально (вверх или вниз). При этом правую и левую стороны определяют относительно сторон тела больного.

В случае, если необходимо обозначить локализацию патологического образования на шее и конечностях (плечо, предплечье, бедро, голень), указывают их поверхность (передняя, задняя, боковые) и уровень (верхняя, средняя и нижняя треть). Счет ребер спереди ведут сверху вниз по окологрудинной линии. Поскольку I ребро не пальпируется, т. к. расположено за ключицей, поэтому ее условно принимают за I ребро. Захватывают ключицу указательным пальцем сверху и большим пальцем снизу (рис. 6. Исходное положение пальцев при счете ребер спереди ).

Таким образом, большой палец исходно расположен в I межреберье. Затем указательный палец переносят к большому пальцу, а им, в свою очередь, скользя по поверхности нижележащего ребра, переступают в следующее межреберье и охватывают при этом II ребро. Переставляя указательный и большой пальцы аналогичным образом по нижележащим межреберьям, охватывают одно ребро за другим и ведут их счет. У мужчин правильного телосложения при отсутствии ожирения сосок располагается на уровне V ребра и может быть ориентиром при счете ребер.

Счет ребер сзади начинают от нижнего угла лопатки, непосредственно под которым расположено VII межреберье. Ведут счет сверху вниз, используя те же приемы, что и при счете ребер спереди. Руки больного при этом должны быть опущены. Можно счет ребер вести и снизу вверх, начиная от самого нижнего свободно лежащего XII ребра.

Позвонки считают по их остистым отросткам, начиная от расположенного в нижней части шеи и наиболее выдающегося кзади при наклоне головы вперед остистого отростка VII шейного позвонка. Можно также использовать следующие ориентиры: а) линия, соединяющая ости лопаток, проходит через тело III грудного позвонка; б) линия, соединяющая нижние углы лопаток, пересекает тело VII грудного позвонка; в) линия, соединяющая гребни подвздошных костей, проходит между III и IV поясничными позвонками.

При измерении окружности грудной клетки сантиметровую ленту спереди накладывают на уровне IV ребра, а сзади - на уровне нижних углов лопаток. Окружность живота измеряют на уровне пупка в положении лежа и стоя. При увеличении объема какой-либо части конечности измеряют окружность обеих конечностей на одном и том же уровне. Окружность шеи измеряют на уровне наиболее выступающей части. Измерение небольших расстояний удобно проводить, используя величины длины или ширины фаланг своих пальцев.

Методика исследования объективного статуса больного Методы исследования объективного статуса
Лекция №2

Тема1.2 «МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА: СУБЪЕКТИВНЫЕ, ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ»

Субъективное обследование пациента: источники информации, последовательность и правила получения информации.
Объективные методы обследования пациента: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.Диагностическое значение этих методов.
Особенности сестринского обследования пациента.
Сестринские диагнозы, их классификация. Понятие о наблюдении и уходе за больным.

1.Субъективное обследование пациента

Получение информации при опросе больного называется субъективным обследованием.

Во время расспроса о симптомах и развитии самой болезни - анамнез заболевания - нужно получить точные ответы на следующие вопросы: 1) на что жалуется больной; 2) когда началось заболевание; 3)как оно началось; 4) как оно протекало. Изучение основных жалоб больного позволяет сделать предварительное заключение о характере болезни. Например, высокая температура, внезапное начало характерны для инфекционных заболеваний. Жалобы на боли в области сердца, возникшие в связи с физической нагрузкой и отдающие в левую руку, заставляют думать о стенокардии. Боли в животе, возникающие спустя 1-2 часа после еды или ночью, натощак, позволяют предположить язву двенадцатиперстной кишки. При выяснении течения болезни часто приходится задавать больному дополнительные вопросы, уточняющие, какие условия усиливают болезненные симптомы или снимают их; какое влияние оказывало предшествующее лечение. К дополнительным вопросам можно отнести следующие: условия труда и быта, окружающая обстановка, в которой началось заболевание, усиление или ослабление симптомов, какое проводилось лечение.

Сведения о жизни больного - анамнез жизни - часто имеют большое значение для определения настоящего заболевания. Необходимо выяснить условия труда и быта в различные периоды жизни, выяснить, нет ли у больного вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем, пристрастие к наркотикам), какие он перенес заболевания , операции, психические травмы, половая жизнь, семейный состав, психологическая обстановка.

Собирая данные о наследственности, выясняют здоровье семьи, долголетие ближайших родственников. Следует установить, не было ли у родственников болезней, которые могли бы отразится на потомстве (сифилис, туберкулез, алкоголизм, рак, болезни сердца, нервные и психические заболевания, болезни крови - гемофилия, заболевания, связанные с нарушением обмена веществ). Знание о неблагоприятной наследственности помогает установить предрасположение больного к этим заболеваниям. Жизнь организма неразрывно связана с внешней средой и возникновение болезней всегда зависит от воздействия окружающей среды: от больных родителей часто рождаются ослабленные дети, легко заболевающие при неблагоприятных условиях жизни. Неблагоприятную наследственность нужно обязательно учитывать и проводить профилактические меры

2. Объективные методы обследования пациента

Осмотр

При осмотре определяется общий вид больного и общее состояние - удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и очень тяжелое. Вначале определяют положение больного, состояние внешних покровов (кожи, слизистые оболочки), затем осматривают отдельные участки тела (лицо, голова, шея, туловище, верхние и нижние конечности).

Положение больного

Активным называется такое положение больного, когда больной в состоянии самостоятельно

вернуться, сесть, встать.

Пассивным называется положение, когда больной очень слаб , истощен, находится в бессознательном состоянии, обычно находится в постели и без посторонней помощи не может изменить своего положения.

При некоторых заболеваниях больные чувствуют себя относительно нормально только в определенном, вынужденном положении. У больных, страдающих язвенной болезнью желудка, боли облегчаются при коленнолоктевом положении. При заболевании сердца больной вследствие одышки стремится принять сидячее положение со свешенными ногами.

Состояние сознания

Различают несколько состояний сознания: ясное, ступор, сопор, кома.

Ступор (оцепенение) - состояние оглушения, больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы вяло, с опозданием, ответы больного бывают неосмысленными.

Сопор (субкома) - состояние спячки, если больного вывести из этого состояния громким окликом или тормошением, то он может ответить на вопрос, а потом вновь в глубокий сон.

Выражение лица позволяет судить о внутреннем состоянии больного. Оно может выражать тревогу, тоску, страх. При лихорадке наблюдается покраснение щек, возбуждение, блеск глаз. Бледное одутловатое лицо с опущенными веками бывает у больных, страдающих болезнями почек. При столбняке типично выражение лица , напоминающее саркастическую улыбку.

Общее строение тела

Существует три основных типа конституции людей: нормостенический, астенический, гиперстенический.

Нормостенический тип характеризуется пропорциональностью в строении тела, умеренно развитой подкожно - жировой клетчаткой, крепкой мускулатурой, конусовидной грудной клеткой. Длина рук, ног и шеи соответствует размерам туловища.

Для астеников характерно преобладание продольных размеров над поперечными. Шея длинная и тонкая, плечи узкие, лопатки часто отстоят от грудной клетки, надчревный угол острый, мускулатура развита слабо, кожа тонкая и бледная. Подкожно - жировая клетчатка развита недостаточно, диафрагма стоит низко. У астеников артериальное давление понижено, обмен веществ усилен.

Осмотр кожи и слизистых оболочек- позволяет выявить изменение окраски , пигментацию, шелушение, сыпь, рубцы, кровоизлияния, пролежни и т.д. Изменение цвета кожи зависит от окраски крови, толщины кожи, просвета сосудов кожи. Окраска кожи может изменяться из-за отложения в ее толщине пигментов.

Цианоз - синевато-фиолетовая окраска кожи и слизистых оболочек связана с чрезмерным увеличением в крови углекислого газа и недостаточного насыщения ее кислородом. Различают общий и местный цианоз. Общий цианоз развивается при сердечной и легочной недостаточности; при некоторых врожденных пороках сердца, когда часть венозной крови, минуя легкие, смешивается с артериальной; при отравлении ядами (бертолетова соль, анилин, нитробензол), превращающими гемоглобин в метгемоглобин. Цианоз лица и конечностей может наблюдаться при многих заболеваниях легких вследствие гибели их капилляров (пневмосклероз, эмфизема, хроническая пневмония).

Желтуха - окрашивание кожи и слизистых оболочек вследствие отложения в них желчных пигментов. При желтухе всегда наблюдается желтое окрашивание склер и твердого неба, что отличает ее от пожелтения другого происхождения (загар, применение акрихина). Интенсивность желтушной окраски варьируется от светло-желтой до оливково-зеленой. Слабая степень желтушности носит название субиктеричности.

Усиленная пигментация может быть причиной изменения цвета кожи. Пигментация бывает местной и общей. Иногда на коже имеются ограниченные участки пигментации -веснушки, родимые пятна. Альбинизмом называется частичное или полное отсутствие пигментации, отсутствие на отдельных участках кожи называется витилиго. Небольшие участки кожи , лишенные пигмента, называются лейкодермы, если же они возникли на месте сыпей - псевдолейкодермы.

При аллергических состояниях может развиваться крапивница, которая напоминает сыпь при ожоге крапивой и сопровождается зудом. Может иметь место покраснение кожи на ограниченном участке вследствие расширения сосудов. Большие розово-красные пятна на коже называют эритемой.

Бугорки представляют легко прощупываемое скопление клеток в коже. Такие образования наблюдаются при ревматизме.

Важно оценить тургор кожи - ее напряжение, эластичность. Тургор кожи зависит от содержания в ней внутриклеточной жидкости, крови, лимфы и степени развития подкожно-жировой клетчатки. Понижение тургора наблюдается при обезвоживании, опухолях.

Кровоизлияния наблюдаются при ушибах, кожных, инфекционных болезнях и т.д. Кровоизлияния встречаются при сепсисах, анемии, авитаминозе. Кровоизлияния в кожу бывают различной величины и формы.

Состояние волос и ногтей. Чрезмерный рост волос в областях, свободных от волосяного покрова, свидетельствует об эндокринных расстройствах. Выпадение волос и их ломкость характерны для базедовой болезни, гнездное выпадение волос - при сифилисе. Волосы выпадают и при заболеваниях кожи - фавусе, себорее. Ломкость и расслаивание ногтей наблюдается при нарушении витаминного обмена , заболевании нервной системы. При грибковых поражениях ногти становятся тусклыми, утолщенными и крошатся.

Пролежни возникают вследствие нарушения кровообращения и целости поверхностных слоев у лежачих больных в местах наибольшего давления. Пролежни могут захватывать подкожный жировой слой и мышцы.

Особенности сестринского обследования. Сестринские диагнозы. понятие о наблюдении и уходе за больным.

1.этап - получение информации от пациента, его родственников, медработников, мед. документации Субъективные данные - эго мнение пациента о своём состоянии. Объективные - это данные полученные в результате обследования пациента, мнения обследующего о состоянии пацие!ггов. При обследовании мы получаем данные: о физических, психологических, социальных и духовных проблемах пациента

2.этап - оформление сестринских диагнозов. В с/диагнозе учитывают настоящие и потенциальные проблемы пациента с указанием возможной причины их возникновения (головная боль, обусловленная повышением АД). При постановке с/диагноза м/с определяет состояние пациента. Удовлетворительным состояние пациента считается в том случае, когда симптомы заболевания умеренно выражены. Он находится на полу постель ном режиме и полностью обслуживает себя. Состояние средней тяжести - симптомы заболевания выражены, больной на постельном режиме, имеются ограничения самоухода.

В тяжёлом состоянии выражены симптомы заболевания, пациент на постельном или строго постельном режиме. Полностью утрачен самоуход.

3.этап - на основании состояния пациента определяем объём сестринских вмешательств. При удовлетворительном состоянии тип с/вмешательств - консультативный, м/с обязана дать пациенту и его родным всю необходимую информацию - о сущности заболевания, режиме, диете, обследовании, ожидаемом результате, лечении, продолжительности; давать текущую информацию - о данных обследования и обеспечить пациенту возможности самоухода.

При состоянии средней тяжести тип с/вмешательств - частично компенсирующий, т е. обеспечивающий пациенту компенсацию дефицита самоухода, кроме того, обучение родственников манипуляциям по уходу.

В тяжёлом состоянии тип вмешательств полностью компенсированный, т.е. осуществление ухода за пациентом в полном объёме и обучение близких необходимым манипуляциям по уходу.

Определение целей ухода: краткосрочная (в течение одной недели), долгосрочная (больше 1 недели).

Составление плана с/вмешательств:

Независимая деятельность - не требует специальных указаний.

Зависимая - только по назначению врача.

Взаимозависимая - во взаимодействии с медработниками и родственниками.

Независимая деятельность включает мероприятия по уходу, информацию пациенту, психологическую поддержку , наблюдение за пациентом и за результатами лечения.

Наблюдение за больным включает динамику симптомов заболевания и возможных осложнений. Наблюдение за лечением имеет ввиду оценку эффективности й выявление побочного действия лекарств. Затем на основании полученных данных составляется план с/помощи (КСП).

4.этап - реализация плана ухода согласно стандартам.

5.этап - оценка результатов с/ухода. Например: цели достигнуты, или цели достигнуты частично, или цели ухода не достигнуты.

Методы обследования в клинике внутренних болезней

1. Общий план обследования пациента.

2. Субъективное обследование и его роль.

3. Оценка общего состояния пациента.

4. Объективное обследование: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

5. Дополнительные методы обследования.

Методы обследования больных разделяются на 2 большие группы: субъективные и объективные .

При субъективном обследовании вся информация исходит от больного при его опросе, т.е. сборе анамнеза.

Объективное обследование – это получение информации с помощью основных и дополнительных методов исследования.

Основные методы – общий и местный (локальный) осмотр, ощупывание (пальпация), выстукивание (перкуссия), выслушивание (аускультация).

К дополнительным (вспомогательным) методам относятся: лабораторные и инструментальные методы.

Метод расспроса – сбор анамнеза:

1/ паспортная часть;

2/ жалобы;

3/ история заболевания;

4/ история жизни.

Паспортная часть : Ф.И.О., возраст, пол, образование, профессия, должность, место работы, домашний адрес, дата поступления, название учреждения, направившего больного.

Жалобы : выделить основные и сопутствующие. Правильно будет задать первый вопрос: «Что Вас больше всего беспокоит?» или «Что Вас больше всего беспокоило при поступлении в больницу?» Затем: детализация жалоб (например, «кашель»). Следующий вопрос: «А что Вас еще беспокоит?»

Одним из обязательных требований при сборе анамнеза является активное выявление жалоб, когда задаются уточняющие вопросы-подсказки в отношении других органов.

История заболевания (анамнез заболевания ) отражает начало заболевания и дальнейшее его развитие до настоящего времени. Уместен правильный вопрос: «Когда впервые в жизни и при каких обстоятельствах у Вас возникли приступы загрудинных болей?» - если перед вами больной с проявлениями стенокардии. Затем, задавая вопросы, необходимо заставить больного вспомнить всю хронологию заболевания: проводимое лечение, обострение, госпитализации, очередное ухудшение самочувствия и т.д.

История жизни (анамнез жизни ): необходимо установить факторы окружающей среды (бытовые, социальные, экономические, наследственные), которые могли способствовать возникновению и развитию заболевания. Детство, юность; условия труда, быта, жилищные условия, питание, семейный анамнез, наследственность, перенесенные сопутствующие заболевания, вредные привычки.

Аллергологический и лекарственный анамнез.

Объективное обследование больных включает основные методы и вспомогательные (дополнительные).

Основные методы объективного обследования больных : осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

1. Осмотр : выделяют общий и местный (локальный).

Последовательность общего осмотра :

1/ общее состояние;

2/ состояние сознания;

3/ положение больного, походка, осанка;

4/ телосложение и конституция;

5/выражение лица, осмотр головы и шеи;

6/ осмотр кожи и видимых слизистых оболочек;

7/ характер волос, ногтей;

8/ развитие подкожно-жирового слоя; наличие отеков;

9/состояние лимфоузлов;

10/ оценка состояния мышц, костей, суставов.

1/ Общее состояние может быть:

Крайне тяжелое;

Тяжелое;

Средней тяжести;

Удовлетворительное.

Полное представление о состоянии больного возникает после оценки сознания, положения больного в постели, подробного осмотра по системам и становления степени нарушения функции внутренних органов

2/ Сознание может быть ясное, оглушение, сопор, кома:

Ясное – адекватно реагирует на окружение;

Оглушение – ответы замедленные, но правильные;

Сопор – отсутствие словесного контакта, но жизненные функции и рефлексы сохранены, на боль отвечает защитными движениями;

Кома – полное выключение сознания, отсутствие реакции на любые внешние раздражители.

3/ Положение больного :

а/ активное – сам меняет положение в постели;

б/ пассивное – не может самостоятельно изменить положение;

в/ вынужденное – при котором облегчаются страдания (например, при сердечной недостаточности больной сидит с опущенными ногами, откинув голову назад;

г/ активное в постели – у больных при переломах нижних конечностей со скелетным вытяжением.

Походка в норме твердая, уверенная, движения свободные.

Осанка правильная: больной держит голову прямо, прямо сидит и стоит, размеры отдельных частей тела (голова, туловище, конечности) пропорциональны. Отсутствует деформация позвоночника, грудной клетки и других частей тела.

4/ Телосложение : рост, вес, форма тела, развитие мышц, степень упитанности, строение скелета, пропорциональность или гармоничность физического развития.

Рост более 190 см – гигантизм.

Рост менее 100 см – карликовость.

Оценка физического развития по специальным оценочным таблицам (низкое, ниже среднее, среднее, выше среднее, высокое).

Конституция – 3 типа:

Астенический тип (преобладают продольные размеры);

Гиперстенический тип (преобладают поперечные размеры);

Нормостенический тип (среднее значение).

5/ Выражение лица – это зеркало душевного и физического состояния. При некоторых заболеваниях выражение лица является важным диагностическим признаком. Например, при базедовой болезни (при заболеваниях щитовидной железы, увеличении ее функции) - выраженное пучеглазие (экзофтальм). При заболеваниях почек – лицо бледное, одутловатое, «мешки под глазами».

6/ Осмотр кожи и слизистых – цвет, наличие сыпи, рубцов, расчесов, шелушений, язв.

Разновидности цвета кожи: бледность, краснота (гиперемия), синюшность (цианоз), желтушность, землистый оттенок, витиго (или белые пятна).

Сыпь на коже может быть признаком инфекционного или аллергического заболевания.

7/ Ногти – в норме гладкие, розовые.

8/ Развитие подкожно-жирового слоя может быть нормальным, повышенным или пониженным (толщина кожной складки по наружному краю прямой линии живота на уровне пупка = 2 см – в норме).

Индекс массы тела = масса тела (кг): квадрат роста (м 2). N=18,5-24,9. Окружность талии в норме ровна у мужчин 94 см, у женщин 80 см.

Отеки : патологическое скопление жидкости в мягких тканях, органах и полостях. Например: отечная конечность увеличена в объеме, контуры ее сглажены, кожа растянута и блестит; при надавливании большим пальцем – образуется ямка.

9/ Лимфоузлы в норме не пальпируются. Увеличение лимфоузлов бывает системным (генерализованным) или ограниченным (регионарным) Генерализованное увеличение лимфоузлов бывает при заболеваниях крови, регионарное – при местных (локальных) воспалительных процессах.

Пальпацию лимфоузлов проводят пальцами всей кисти, прижимая их к костям. Ее осуществляют в определенной последовательности: подчелюстные, подбородочные, передние и задние околоушные, затылочные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные.

10/ Мышц ы – тонус (атрофия, гипертрофия).

Позвоночник имеет 4 физиологических изгиба:

Шейный лордоз – выпуклость вперед;

Грудной кифоз – выпуклость назад;

Поясничный лордоз – выпуклость вперед;

В области крестца и копчика – выпуклость назад.

Горб – это патологический кифоз.

Сколиоз – искривление позвоночника в сторону.

Кифосколиоз – комбинированное поражение (назад и в сторону).

При осмотре костной системы необходимо обращать внимание на их форму (искривление, деформация), на поверхность, болезненность.

При обследовании суставов: форма (конфигурация) суставов; объем активных и пассивных движений, наличие в них выпота, цвет кожи над ними, температура кожи над суставом.

Температура тела в норме 36-36,9 о С.

Измеряют температуру ртутным термометром в подмышечной области в течение 10 минут (иногда в прямой кишке – ректально, где она на 1 о С выше в норме).

Повышение температуры называют лихорадкой.

По степени повышения температуры выделяют:

Субфебрильную – 37-38 о С;

Умеренно повышенную – 38,1-39 о С;

Высокую – 39,1- 40 о С;

Чрезмерно высокую – 40,1-41 о С;

Гиперпиретическую – выше 41 о С.

После общего осмотра приступают к пальпации.

Пальпация – метод исследования при помощи осязания, т.е. ощупывания, в результате давления и скольжения кончиков пальцев по поверхности пальпируемых органов.

Правила пальпации:

Положение пальпирующего – справа от пациента;

Руки должны быть теплые, без острых ногтей;

Пальпация должна проводиться мягко, не жестко;

Пальпировать органы брюшной полости в связи с дыханием.

Различают поверхностную, глубокую, скользящую, бимануальную (двумя руками) и толчкообразную пальпацию.

Методика пальпации отдельных органов и систем будет рассмотрена при изучении конкретных заболеваний.

Поверхностная пальпация : пальпация кожи для определения подкожно-жирового слоя, эластичности, взяв ее в складку. Пальпация отеков на нижних конечностях выполняется надавливанием пальцем. Наличие ямки свидетельствует об отеках.

Пальпаторно, слегка сдавив пальцами кожу над местом прохождения артерии (лучевой, височной, сонной), исследуется пульс.

Лимфоузлы в норме не прощупываются. При патологии они увеличиваются. При пальпации определяют их размеры, болезненность, подвижность, консистенции, спаянность с кожей. Чаще увеличиваются подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфоузлы. Пальпировать лимфоузлы надо сверху вниз, стоя спереди и справа от пациента, двумя руками в следующей последовательности: затылочные, околоушные, подчелюстные, подъязычные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные.

Проводя пальпацию костей, важно определить болезненные участки, деформацию, крепитацию.

На грудной клетке пальпируется верхушечный толчок. При пальпации верхушечного толчка ладонь правой руки кладут на область сердца в поперечном направлении (основание ладони – к грудине, а пальцами – в IV, V, VI межреберьях).

Пальпацию грудной клетки с целью выявления болевых точек проводят кончиками пальцев на симметричных участках, надавливая на грудную клетку в определенной последовательности сверху вниз.

Пальпация живота начинается с поверхностной пальпации. Правую руку со слегка согнутыми пальцами кладут на живот плашмя и осторожно ощупывают весь живот, начиная слева направо или от здорового участка к больному. В норме живот мягкий, безболезненный.

Глубокая пальпация проводится в следующей последовательности: сигмовидная кишка, слепая, восходящая, нисходящая части ободочной кишки, желудок, поперечно-ободочная кишка, печень, селезенка, почки. Для ощупывания желудка и кишечника используется глубокая скользящая пальпация. Желудок, печень, почки ощупывают в горизонтальном и вертикальном положении. Пальпация печени, селезенки, почек проводится двумя руками – бимануально.

Ориентиром для пальпации щитовидной железы является перстневидный хрящ. Для пальпации боковых долей щитовидной железы большим пальцем отодвигают в сторону грудинно-ключично-сосцевидную мышцу, а затем движением сверху вниз на боковой поверхности гортани определяют боковую долю щитовидной железы.

Перкуссия – метод выстукивания.

При выстукивании подлежащие ткани и органы приходят в колебательные движения, которые передаются окружающим тканям, воздуху и воспринимаются ухом как специфические звуки. Они различаются по громкости (силе), частоте (высоте), оттенку, продолжительности.

При перкуссии плотных, лишенных воздуха органов (сердце, печень, селезенка, почки, кости, мышцы) – перкуторный звук высокий, тихий и короткий.

При перкуссии «воздушных» органов (легкие, желудок, кишечник) – звуки будут низкими, громкими и продолжительными.

Основные звуки, полученные при перкуссии :

Легочный – над всей поверхностью легких;

Тупой – над всеми безвоздушными, плотными органами и тканями (печень, селезенка, мышцы, кости, абсолютная сердечная тупость);

Притупленный – где край легкого наслаивается на безвоздушные органы; относительная сердечная и печеночная тупости;

Тимпанический (барабанный) – над полостными органами, заполненными воздухом или газами (желудок, кишечник).

Классификация перкуссии .

По методике проведения перкуссия бывает:

Непосредственная, при которой палец непосредственно ударяет по телу человека (применяется редко);

Посредственная – пальце-пальцевая перкуссия, т.е. удары пальцем по пальцу – применяется в настоящее время во всем мире.

По силе перкуторного звука :

Громкая (сильная, глубокая);

Тихая (слабая, поверхностная);

Тишайшая (предельная, пороговая).

По цели проведения :

Топографическая (для определения границ органа);

Сравнительная (для сравнения звуков над симметричными участками тела).

Правила проведения перкуссии:

Положение больного должно быть удобным, ненапряженным, лучше – сидя или стоя;

В помещении должно быть тепло и тихо;

Медик должен находиться справа от больного;

Третий палец левой кисти (палец-плессиметр) плотно, без сдавления прижимается на всем протяжении к перкутируемой поверхности; соседние пальцы должны быть несколько расставлены в стороны и также плотно прижаты к коже;

Третий палец правой кисти (палец-молоточек) несколько согнут, чтобы ногтевая фаланга ударяла строго перпендикулярно по средней фаланге пальца-плессиметра. По одному месту делают 2-3 удара. Кисть с пальцем-молоточком во время удара должна свободно выполнять движения только в лучезапястном суставе.

Сила перкуторного удара зависит от цели перкуссии (глубокая, поверхностная, тишайшая).

При топографической перкуссии палец-плессиметр устанавливается параллельно предполагаемой границе органа. Перкуссию ведут от органа с более ясным звуком к органу с тупым или притупленным звуком. Отметку границ делают по краю плессиметра, обращенному к зоне более ясного звука.

Сравнительную перкуссию проводят строго на симметричных участках легких больного.

В норме над всеми легочными полями перкуторно определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия применяется для определения границ легких.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких справа и слева в норме определяется одинаковый ясный легочный звук.

Цель перкуссии сердца – выявление границ относительной (прикрытой легкими) и абсолютной (не прикрытой легкими) сердечной тупости.

Печень при перкуссии дает тупой звук.

Измерение границ печени производится по методу М.Г.Курлова. Для этого перкуторно определяют 5 точек Курлова и измеряют расстояние между ними.

Более подробно перкуссию органов и систем рассмотрим в соответствующих темах.

Аускультация – выслушивание возникающих в организме звуковых явлений:

- непосредственная аускультация – выслушивание ухом;

- посредственная аускультация с помощью стетоскопа, изобретенного Рене Лаэннеком в XIX веке.

Просто стетоскоп – из дерева, биаурикулярные стетоскопы, фонендоскопы (имеют мембрану резонансной камеры), стетофонендоскоп, которым пользуются в настоящее время.

Аускультация важна для исследования легких, сердца и сосудов; измерения АД по способу Короткова; в акушерской практике, а также при исследовании органов пищеварения (определения кишечных шумов и т.д.).

Правила аускультации:

В помещении должно быть тихо и тепло;

Больной обнажен до пояса;

Положение больного стоя или сидя на стуле, в постели; тяжелобольного – лежа;

При аускультации подмышечных областей больной поднимает обе руки за голову;

При аускультации сзади по лопаточным линиям обе руки больного поднимаю «на плечо»;

При наличии обильного волосяного покрова его перед аускультацией смачивают водой, смазывают вазелином, кремом или, в крайнем случае, сбривают;

В зависимости от ситуации выслушивают больного в различных ситуациях (стоя, лежа на боку, после физической нагрузки).

Для измерения артериального давления методов Короткова используется сфигмоманометр. Манжета накладывается на область плеча, на 2-3 см выше локтевого сгиба. При снижении давления в манжете появление первого тона указывает на величину систолического АД. Полное исчезновение тонов – индикатор диастолического АД.

Оптимальное систолическое АД – 120 мм рт.ст.

Оптимальное диастолическое АД – 80 мм рт.ст.

Более подробно аускультацию разберем при рассмотрении соответствующих тем.

Дополнительные методы исследования :

- лабораторные :

Общеклинические;

Биохимические;

Микробиологические;

Иммунологические;

- инструментальные :

Термометрия;

Антропометрия;

Измерение АД;

R-логические;

Эндоскопические;

Ультразвуковые;

Радиоизотопные;

Функциональные.