Тяжёлым комбинированным иммунодефицитом (SCID) является патология, которая известна как синдром мальчика в пузыре, поскольку больные люди сильно уязвимы перед инфекционными болезнями и должны пребывать в стерильной среде. Данный недуг - результат сильного повреждения в иммунной системе, поэтому последняя считается практически отсутствующей.

Это заболевание, которое относится к категории и обусловлено множественными молекулярными дефектами, приводящими к тому, что нарушаются функции Т-клеток и В-клеток. Иногда нарушаются функции клеток-киллеров. В большинстве случаев диагноз заболевания ставится в возрасте до 3 месяцев от рождения. И без помощи врачей такой ребенок очень редко сможет прожить больше двух лет.

О болезни

Каждые два года экспертами Всемирной организации здравоохранения очень внимательно пересматривается классификация этого заболевания и согласуется с современными методами борьбы, касающихся нарушений иммунной системы и иммунодефицитных состояний. За последние несколько десятков лет ими было выделено восемь классификаций болезни.

Тяжелый комбинированный иммунодефицит довольно-таки хорошо изучен в мире, и всё же выживаемость больных детей не очень высока. Здесь важна точная и специфическая диагностика, которая будет учитывать неоднородность патогенеза иммунных нарушений. Однако она зачастую проводится или в неполном объеме, или несвоевременно, с большим опозданием.

Типичные инфекции и болезни кожи - наиболее распространенные признаки тяжелого комбинированного иммунодефицита. Причины рассмотрим ниже. Как раз именно они помогают в постановке диагноза у детей.

Учитывая, что в последние годы достижения в генной терапии и возможности пересадки костного мозга шагнули далеко вперед, пациенты с SCID имеют хорошую возможность развития здоровой иммунной системы и, как следствие, надежду на выживание. Но все же, если стремительно развивается серьезная инфекция, то прогноз зачастую бывает неблагоприятным.

Причины заболевания

Главная причина тяжелого комбинированного иммунодефицита — это мутации на генетическом уровне, а также синдром «голых» лимфоцитов, недостаточность молекул тирозинкиназы.

К этим причинам относятся такие инфекции, как гепатит, пневмония, парагрипп, цитомегаловирус, респираторно-синцитиальный вирус, ротавирус, энтеровирус, аденовирус, вирус простого герпеса, ветряной оспы, золотистый стафилококк, энтерококки и стрептококки, Также предрасположенность вызывают грибковые инфекции: желчный и почечный кандидоз, Candida Albicans, легионелла, моракселла, листерия.

Многие из этих патогенных факторов присутствуют и в организме абсолютно здорового человека, но при формировании неблагоприятных условий может произойти такая ситуация, когда защитные свойства организма снизятся, что, в свою очередь, спровоцирует развитие иммунодефицитных состояний.

Отягчающие факторы

Что может спровоцировать тяжелый комбинированный иммунодефицит? Присутствие у больных детей материнских Т-клеток. Это обстоятельство способно вызвать покраснение кожи с Т-клеточной инфильтрацией, повышение количества печеночного фермента. Неадекватно организм может отреагировать и на неподходящий трансплантат костного мозга, переливания крови, отличающейся по параметрам. К признакам отторжения можно отнести: разрушение билиарного эпителия, некротическую эритродермию на слизистой кишечника.

В прошлые годы новорожденных детей вакцинировали вирусом коровьей оспы. В связи с этим детки с тяжелыми иммунодефицитными состояниями умирали. На сегодняшний день вакцину БЦЖ, которая содержит в своем составе бациллу Кальметта-Герена, применяют во всем мире, но и она нередко является причиной смерти детей с этим заболеванием. Поэтому очень важно помнить, что больным SCID категорически запрещены живые вакцины (БЦЖ, ветряной оспы).

Основные формы

Тяжелый комбинированный иммунодефицит у детей - заболевание, характеризующееся разбалансировкой Т- и В-клеток, вследствие чего возникает ретикулярный дисгенез.

Это довольно редкая патология костного мозга, которая характеризуется уменьшением количества лимфоцитов и полным отсутствие гранулоцитов. На производство эритроцитов и мегакариоцитов оно никак не влияет. Это заболевание характеризуется недоразвитостью вторичных лимфоидных органов, а также является очень тяжелой формой SCID.

Причиной данного дисгенеза является невозможность предшественников гранулоцитов формировать здоровые стволовые клетки. Поэтому искажаются функции кроветворения и костного мозга, клетки крови не справляются со своей функцией, соответственно иммунная система не может защитить организм от инфекций.

Другие формы

К другим формам SCID относятся:

• Дефицит альфа-1 антитрипсина. Недостаток Т-клеток, и, как следствие, отсутствие активности в В-клетках.
• Дефицит аденозиндезаминазы. Недостаток этого фермента может привести к избыточному скоплению токсичных продуктов метаболизма внутри лимфоцитов, что вызывает отмирание клеток.

• Дефицит гамма-цепей Т-клеточного рецептора. Он обусловлен мутацией гена на Х-хромосоме.
• Дефицит янус-киназы-3, дефицит CD45, дефициты CD3-цепи (комбинированный иммунодефицит, при котором возникают мутации в генах).

Среди медиков бытует мнение, что существует некая группа нераспознанных иммунодефицитных состояний.

Причины и симптомы тяжелого комбинированного иммунодефицита часто взаимосвязаны.

Однако имеет место еще ряд редких генетических заболеваний иммунной системы. Это комбинированные иммунодефициты. Они имеют менее тяжелые клинические проявления.

Больным с такой формой дефицита помогает пересадка костного мозга и от родственников, и от посторонних доноров.

Проявления недуга

Эти состояния характеризуются следующими проявлениями:

• Тяжелые инфекции (менингит, пневмония, сепсис). При этом для ребенка со здоровым иммунитетом они могут не представлять серьезной угрозы, тогда как ребенку с тяжелым комбинированным ИД (ТКИД) несут смертельную опасность.
• Проявления воспалений слизистых оболочек, увеличение лимфоузлов, респираторные симптомы, кашель, хрипы.
• Нарушения функции почек и печени, поражения кожи (покраснения, сыпь, язвы).
• Молочница (грибковые инфекции половых органов и ротовой полости); проявления аллергических реакций; ферментные нарушения; рвота, диарея; плохие результаты анализов крови.

Диагностировать тяжелый иммунодефицит в настоящее время становится все сложнее, так как очень широко распространено применение антибиотиков, которые в свою очередь в качестве побочного эффекта имеют свойство изменять характер течения заболеваний.

Лечение тяжелых комбинированных иммунодефицитов представлено ниже.

Методы терапии

Так как, в основе метода лечения таких тяжелых иммунодефицитов лежит пересадка костного мозга, то иные методы лечения, практически неэффективны. Здесь необходимо учитывать возраст больных (от момента рождения и до двух лет). Детям обязательно нужно оказывать внимание, проявлять к ним любовь, ласку и заботу, создавать уют и положительный психологический климат.

Члены семьи и все родственники должны не только поддерживать такого ребенка, но и сохранять внутри семьи доброжелательные, искренние и теплые отношения. Изолирование больных деток недопустимо. Они должны находиться дома, внутри семьи, получая при этом необходимое поддерживающее лечение.

Госпитализация

Госпитализация в стационар требуется при наличии тяжелых инфекций, или если состояние ребенка нестабильно. При этом нужно обязательно исключить контакт с родными, перенесшими в недавнем времени ветряную оспу или какие-либо другие вирусные заболевания.

Также необходимо соблюдать в строгости правила личной гигиены всех членов семьи, находящихся рядом с ребенком.

Стволовые клетки для трансплантации получают в основном из костного мозга, но в некоторых случаях для этой цели может подойти и даже периферическая от родственных доноров.

Идеальным вариантом является родной брат или сестра больного ребенка. Но могут быть успешными пересадки и от «связанных» доноров, то есть матери или отца.

Что говорит статистика?

По статистике (за последние 30 лет) общий процент выживаемости пациентов после операций составляет 60-70. Больше шансов на успех в том случае, если пересадка проведена на ранних этапах развития заболевания.

Операции такого рода должны проводиться в специализированных медицинских учреждениях.

Итак, в статье был рассмотрен тяжелый комбинированный иммунодефицит у ребенка.

Комбинированные иммунодефициты включают в себя группу заболеваний, клинически и иммунологически характеризующуюся дефектом как Т-, так и В-лимфоцитов. Диагностические критерии обычно включают начало заболевания в раннем возрасте в виде тяжелых, потенциально смертельных инфекций, глубокое нарушение клеточного иммунитета, дефицит антител и лимфопению.

Клинически выявляют: задержку роста и моторного развития, персистируюгцие, вялотекущие, упорные инфекции, вызванные низковирулентными микроорганизмами (например, Candida, Pneumocystis carinii, Cytomegalovirus), что требует дифференциальной диагностики с ВИЧ-инфекцией у младенцев.

В табл. 283 представлены основные варианты ТКИН.

Обычно в первые три месяца жизни рост и развитие детей более или менее нормальные, особенно если не сделана прививка BCG, но затем замедляются прибавки массы и длины тела, развиваются гипотрофия, стойкие молочница и нарушения трофики кожных покровов, диарея. Характерны: лимфоцитопения, интерстициальная пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, тяжелые инфекционные процессы, обусловленные цитомегалови- русом и другими герпетическими вирусами, аденовирусом, грибами. Трансплацентарная передача материнских лимфоцитов может вызвать реакцию «трансплантат против хозяина» в виде кожной эритематозной или папулезной сыпи и поражения печени.

При лабораторном исследовании выявляют гипогаммаглобулинемию, снижение пролиферативной активности лимфоцитов. Близкое к норме количество лимфоцитов может являться результатом трансплацентарной передачи лимфоцитов от матери.

Таблица 283

Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность (ТКИН), тип наследования и иммунологические нарушения (Кондратенко И.В., 2004)

Иммунодефицит	Тип наследования	Сывороточные иммуноглобулины	Циркулирующие лимфоциты
			т	В	NK
Ретикулярная дисгенезия	АР	а	и	44	44
RAG1/RAG2 ТКИН	АР	и	а	44	N
Синдром Оменна	АР	и	v/ N	44	N/T
Радиочувствительная	АР	и	44	44	N
Х-сцепленная ТКИН	Х-сцепл.	и	44	N/f	44
Дефицит JAK3	АР	и	44	N/T	44
Дефицит IL-7R	АР	и	44	N/T	N
Дефицит CD45	АР	4	44	N/T	4
Дефицит аденозиндезаминазы	АР	и	44	4	4
Дефицит пуриннуклелзидфосфори- лазы	АР	4/N	44	4/N	4/n
Дефицит ZAP70	АР	4/N	v(wCD8)	N	N
Дефицит CD25	АР		4	N	N
Дефицит CD3r	АР	N	N(vCD3)	N	N
^Дефицит CD3e	АР	N	N(4CD3)	N	N
Дефицит ТАР	АР	N	4(44CD8)	N	N
Дефицит МНС II	АР	N	4(44CD4)	N	N

Примечания: N - норма; і - снижение; 4-і - резкое снижение.

RAG1/RAG2 ТКИН - обусловлена мутацией recombination activating genes (RAG1 и RAG2), инициирующих формирование иммуноглобулинов и Т-клеточных рецепторов.

Дефицит CD45 - характеризуется отсутствием трансмембранной протеинкиназы.

Дефицит IL-7R.

Экспрессия рецептора для IL-7 критична для развития Т-лимфоцитов, но не В-лимфоцитов.

Дефицит ТАР (Transporter for Antigen Presentation) характеризуется низкой экспрессией молекул HLA I класса на поверхности клеток, селективным дефицитом IgG2, отсутствием антительного ответа на полисахаридные антигены, тяжелым течением респираторных бактериальных инфекций, гранулематозными поражениями кожи. Возможно позднее клиническое проявление иммунодефицита.

Дефицит CD25 обусловлен мутацией гена a-цепи IL-2, приводит к нарушению пролиферации Т-клеток, апоптоза в тимусе, экспансии аутореактивных клонов и лимфоидной инфильтрации тканей.

Синдром Оменна - вариант ТКИД, характеризующийся развитием вскоре после рождения генерализованной эритродермии, алопеции, деск- вамации эпителия, диареи, гипотрофии, гепатоспленомегалии, гиперэози- нофилии и выраженного подъема концентрации IgE в крови. В крови и тканях повышено количество ТЬ2-клеток. Уровни В-лимфоцитов, иммуноглобулинов А, М, G, продукция IL-2, INFy - резко снижены.

Синдром Незелофа - вариант ТКИД с нормальным уровнем иммуноглобулинов и сохраненной лимфоидной тканью, но резко сниженными уровнями CD4 и CDS-лимфоцитов (при нормальном соотношении между ними), характеризующийся хроническим кандидозом слизистых оболочек и кожи, диареей, гипотрофией из-за мальабсорбции, легочными и другими инфекционными процессами, сепсисом.

Дефицит аденозиндезаминазы (АДА) наследуется аутосомно-рецес- сивно. Генетический дефект вызван мутациями в пределах гена 20-й хромосомы, кодирующего АДА. Прогрессивно снижаются уровни Т- и В-кле- ток и иммуноглобулинов в связи с накоплением токсических метаболитов (бАТФ и S-аденозилгомоцистеина), ингибирующих рибонуклеотидре- дуктазу и, таким образом, синтез ДНК и пролиферацию клеток. С иммунологическими дефектами ассоциированы аномалии хрящей (ребер с расширением их передней части, нарушениями их соеденения с позвонками, утолщением зон роста, лопаток, таза). Диагноз ставят на основании обнаружения в моче дезоксиаденозина и отсутствия в лизатах эритроцитов фермента аденозиндезаминазы.

Дефицит пуриннуклеозидфосфорилазы (ПНФ) является результатом мутации гена, локализованного в 14-й хромосоме и ответственного за синтез данного фермента. Токсический метаболит - гуанозинтрифосфат (сПТФ), накапливающийся в результате дефицита фермента, нарушает пролиферацию клеток. Т-лимфоциты более чувствительны к СІГТФ, чем В-лимфоциты, и поражаются в большей степени. В этом состоит иммунологическое различие между дефицитами АДА и ПНФ. Ассоциированными признаками являются: аутоиммунные гемолитические анемии и неврологические симптомы в виде судорог, спастической тетраплегии, атаксии.

Дефицит молекул II класса МНС («синдром лысых лимфоцитов»). Это гетерогенная группа заболеваний (выделено, по крайней мере, 3 подгруппы), обусловленных дефектом в белках, запускающих транскрипцию молекул II класса, в результате чего нарушается функция распознавания антигена с участием СБ4+лимфоцитов. При этом содержание Т- и В-кле- ток существенно не изменено, но уменьшена субпопуляция Т-хелперов, нарушен клеточный иммунитет и синтез антител. Иммунологические расстройства ассоциируются с задержкой развития и затяжной диареей.

Ретикулярная дисгенезия - это редкое, наследуемое по аутосомно-ре- цессивному типу заболевание. Оно является результатом нарушения созревания как лимфоидных, так и миелоидных предшественников (дефект стволовой клетки). Заболевание характеризуется резко выраженной лим- фопенией, гранулоцитопенией, тромбоцитопенией, септическим течением инфекционного процесса с летальным исходом в первые недели жизни.

Дефицит CD3y или CD3e протекает при нормальном содержании в крови Т-, В-клеток и иммуноглобулинов. В связи с различной степенью экспрессии CD3 рецепторов на мембране Т-клеток клинические проявления такого дефицита вариабельны даже в одной семье.

Дефицит CD8 лимфоцитов встречается редко, наследуется аутосом- но-рецессивно, обусловлен мутацией гена, расположенного на 2-й хромосоме, кодирующего протеинкиназу, ассоциированную с і^-цепью Т-клеточ- ного рецептора (ZAP70), и участвующего в передаче сигнала в клетку. Количество CD4+ клеток нормально или повышено, но они функционально неактивны, CD8+ клетки вообще отсутствуют. Клиника типична для ТКИН. Трансплантация костного мозга у некоторых детей привела к коррекции дефицита.

Лимфопролиферативный синдром, сцепленный с Х-хромосомой (болезнь Дункана) - сочетанное расстройство Т- и В-клеточного иммунитета, развивающееся после заражения вирусом Эпстайна-Барр. До контакта с этим возбудителем дефекта иммунитета нет, но после инфицирования, которое может произойти в любом возрасте, развиваются гипогаммаглобулинемия, снижение синтеза у-интерферона и соотношения хелперных/супрессорных клеток, активности клеток - естественных киллеров. Цитотоксические Т-клетки атакуют зараженные вирусом Эпстайна-Барр аутологичные Т-клетки, что приводит к тяжелому течению мононуклеоза с печеночной недостаточностью и смерти в 3/4 случаев.

Радиочувствительная ТКИН идентифицирована в 1998 г. и характеризуется нарушением восстановления разрывов ДНК, происходящих при рекомбинации генов иммуноглобулинов и TCR. У больных нарушена ак-

тивность ДНК-зависимой и других протеинкиназ, отвечающих также за репарацию разрывов ДНК, индуцированных радиацией. Ген назван Artemis.

Первичные комбинированные иммунодефицитные состояния подразделяют на три группы: (1) тяжёлые комбинированные иммунодефициты, (2) комбинированные иммунодефициты с умеренновыраженным дефектом иммунного ответа и (3) минорные иммунодефицитные состояния.

Тяжёлые комбинированные иммунодефициты

Тяжёлые комбинированные иммунодефициты - иммунодефицитные состояния, при которых ребёнок погибает в первые месяцы или в первые годы жизни (такие дети редко живут более 1-2 лет). Единственная возможность терапии этих заболеваний - трансплантация костного мозга.

К этой группе относятся следующие болезни:

Ретикулярная дисгенезия

Синдром «голых лимфоцитов»

Синдром Вискотта-Олдрича [тяжёлые формы]

Синдром Гитлина

Болезнь Гланцмана-Риникера (агаммаглобулинемия швейцарского типа)

Синдром Гуда (иммунодефицит с тимомой)

Синдром Незелофа (агаммаглобулинемия французского типа)

Синдром Оменна

Недостаточность аденозин-дезаминазы [тяжёлые формы].

Ретикулярная дисгенезия.

Ретикулярная дисгенезия проявляется аплазией кроветворной ткани. Блок дифференцировки при этом заболевании локализован уже на уровне стволовой кроветворной клетки. Дети погибают антенатально или вскоре после рождения от инфекционно-септических осложнений или злокачественных новообразований.

Синдром «голых» лимфоцитов.

Синдром «голых» лимфоцитов - тяжёлый комбинированный иммунодефицит, при котором клетки организма, в том числе и лимфоциты не экспрессируют молекулы HLA-I. При этом становится невозможным Т-зависимый иммунный ответ. Количество Т- и В-лимфоцитов в крови нормальное. Заболевание манифестирует в возрасте 3-6 мес. в виде различных инфекций. Характерна задержка роста.

Болезнь Вискотта-Олдрича

Болезнь Вискотта-Олдрича - иммунодефицит с тромбоцитопенией и экземой. Тип наследования - рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой. Инфекционные процессы при этом заболевании развиваются, как правило, в конце первого года жизни. Результаты, полученные при изучении патогенеза синдрома Вискотта-Олдрича, ставят исследователей в тупик. В ранние сроки болезни органы иммунной системы не изменены, однако по мере её прогрессирования из тимуса и лимфоузлов корней лёгких (!) начинают исчезать лимфоциты. Наиболее выраженные изменения происходят в Т-системе иммунитета. Гуморальный ответ страдает меньше - снижается продукция IgM.

Синдром Гитлина

Синдром Гитлина - сочетание тяжёлого комбинированного иммунодефицита с недостаточностью продукции соматотропного гормона. Больные карликового роста. Заболевание также сопровождается незрелостью тимуса. Остановка его развития при синдроме Гитлина связана также с дефицитом гормона роста.

Болезнь Гланцмана-Риникера

Болезнь Гланцмана-Риникера - тяжёлый иммунодефицит, описанный в 1950 г. швейцарскими врачами, именами которых названо заболевание. Смерть при отсутствии активной терапии наступает в большинстве случаев во второй половине первого года жизни, когда материнское молоко начинает вытесняться из рациона ребёнка другими продуктами. В первые же месяцы ребёнок получает с грудным молоком антитела, при этом он защищён пассивным иммунитетом. Масса тимуса уменьшена в 5-10 раз.

Синдром Гуда

Синдром Гуда (иммунодефицит с тимомой) - первичный иммунодефицит, для которого характерна незрелость тимуса (фетальный тимус), в котором позже развивается опухоль из эпителиоцитов стромы (тимома). Изредка возникают злокачественные варианты этой опухоли. Характерна гипопластическая анемия.

Синдром Незелофа

Синдром Незелофа - первичный комбинированный иммунодефицит, при котором в организме присутствуют В-лимфоциты, но они не способны трансформироваться в антителообразующие клетки.

Синдром Оменна

Синдром Оменна описан в 1965 г. (G. S. Omenn) под названием семейный ретикулоэндотелиоз с эозинофилией. Он проявляется тяжёлым иммунодефицитом, поражением кожи по типу эритродермии и экземы, алопецией, хронической диареей, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, рецидивирующими респираторными инфекциями, лейкоцитозом (до 25 тыс. клеток в мкл) и эозинофилией крови. Характерна гипоплазия тимуса. Прогноз, как правило, неблагоприятный.

Патогенез синдрома связан с разрушением тканей и органов ребёнка пролиферирующими в его организме материнскими лимфоцитами. Обычно в кровь плода поступают единичные лимфоциты матери, но если таких клеток оказывается значительное количество и они составляют существенную массу лимфоидной ткани, то развивается реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ). В качестве трансплантата при этом синдроме выступают материнские лимфоциты. Особенно тяжёлые изменения развиваются в печени и в селезёнке, где под влиянием материнских лимфоцитов развиваются множественные мелкоочаговые некрозы. Синдром Оменна можно рассматривать как перинатальную форму РТПХ наряду со взрослой (гомологичная болезнь) и детской (рант-болезнь) формами.

Люди, имеющие здоровый иммунитет, болеют реже, чем те, у кого он ослаблен. При незначительных отклонениях в развитии иммунной системы, патологию можно исправить, используя медикаментозные, народные средства, правильное питание и образ жизни. Если же у ребёнка диагностируется тяжелый комбинированный иммунодефицит (ТКИД), то жизнь его в опасности. Такие дети погибают на первом году, если не начать своевременного лечения.

Спасти малыша помогает операция ТГСК, означающая трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток. Пересадку костного мозга необходимо делать незамедлительно, после того, как болезнь обнаружена. Если процесс ТКИН, сочетающий нарушения в выработке В и Т- лимфоцитов, будет продолжаться, то больного убьёт любая инфекция, поскольку у него нет противодействия проникновению вирусов, бактерий, глистов, грибков.

Для обозначения данной опасной патологии применяется общее наименование ТКИН, расшифровка аббревиатуры - тяжёлая комбинированная иммунная недостаточность. Когда говорят о разновидностях дефекта, часто употребляют термин ТКИД, имея в виду особенности иммунодефицита. Подозрение на заболевание иммунной системы вызывают рецидивирующие инфекции, крайняя уязвимость больных, которые подхватывают заразу мгновенно при контакте с болезнетворным антигеном.

Диагностируется недуг в медицинском учреждении на основании анализов, сбора данных семейного анамнеза, осмотра кожных покровов, полости рта. Проблемой тяжёлых комбинированных иммунодефицитов занимается врач иммунолог. Его задача выявить поломку иммунной системы, вариации нарушений в хромосомах, мутаций в гене. Это необходимо для разработки правильной схемы лечения комбинированного иммунодефицита.

Распространённость комбинированного иммунодефицита

Заболевание среди населения планеты считается редким. Но есть тенденция увеличения числа больных детей у малочисленных народов. Снижение их популяций некоторые учёные увязывают с ослаблением иммунитета. По статистике в племени Апачи, народности Навахо с комбинированным иммунодефицитом рождается один ребёнок на 2500 тысяч младенцев.

В других странах распространённость заболевания 1 случай на 100 тыс. рождений. Но медики обращают внимание на скрытые факты, не попавшие в статистику. Изучение положения в Австралии показало, что порог наследования болезни варьируется до одного больного на 65 000 новорожденных.

Типы комбинированного иммунодефицита

Сбои иммунной системы зависят от пролиферации лимфоцитов, то есть патология происходит, если нарушается процесс их деления, передвижения. Данные клетки иммунной системы имеют разновидности В-лимфоциты и Т-лимфоциты, образуемые стволовыми клетками красного костного мозга. В-лимфоциты отвечают за выработку антител и гуморальный иммунитет, они формируют иммунологическую память.

Т-лимфоциты превращаются в Т-киллеры - хелперы, супрессоры, в сочетании с фагоцитами контролируют клеточный иммунитет. Они являются элементами иммунного ответа, их предназначение — уничтожение провокатора инфекции. Если данные рецепторные связи нарушены, то противостояние организма возбудителям сводится к нулю. Восстановить их означает спасти человека.

Но для этого необходимо знать тип комбинированного иммунодефицита. К разновидностям ТКИН относятся:

• Х-сцепленный тяжёлый комбинированный иммунодефицит, отличительной характеристикой которого является ничтожное число Т-лимфоцитов, сбой функциональности сегментов В-лимфоцитов.
• Недостаточность фермента аденозиндезаминазы - комбинированный иммунодефицит, характеризующийся насыщенностью организма веществами разрушающими созревшие иммуннокомпетентные клетки В и Т лимфотипа.
• Синдром Оменна относится к ИД комбинированного типа, при котором происходит разрушение собственных иммунных клеток из-за снижения уровня В клеток и аномальности функций Т-лимфоцитов.
• Синдром голых лимфоцитов - тяжёлый комбинированный иммунодефицит, причина которого отсутствие экспрессированных клетками организма молекул HLA-I . То есть не существует связи, называемой Т-зависимым иммунным ответом.
• При иных тяжёлых комбинированных иммунодефицитах наблюдается недостаточность других лейкоцитов, незрелость, дисплазия тимуса.

Тяжёлый комбинированный иммунодефицит - генетическое заболевание, мутация в генах передаётся по наследству. Если у матери уже были дети с данной патологией, то при рождении каждого малыша необходимо обследование. Симптоматика ТКИД - это частые рецидивы инфекций вирусных, бактериальных, грибковых. При таких признаках, а также тяжёлом течении воспалительных процессов нужно обращаться к врачу и настаивать на анализах, выявляющих комбинированный иммунодефицит.

Диагностика ТКИД

Больного комбинированным иммунодефицитом осматривает врач иммунолог либо инфекционист. На приёме доктор констатирует:

• у пациента недоразвита лимфоидная ткань;
• кожный покров имеет дефекты - воспалительные проявления, сыпь;
• во рту наблюдаются язвы.

Дальнейший осмотр выявляет лёгочные изменения, прививка БЦЖ (против туберкулёза) даёт осложнения. Такие признаки - это причина назначить специальное обследование для подтверждения диагноза тяжёлого комбинированного иммунодефицита.

1. Есть необходимость в общем анализе крови , поскольку при тяжелом комбинированном иммунодефиците у пациентов обнаруживается лейкопения - дефицит лейкоцитов.
2. По анализу крови из вены выявляется иммунологический статус , характеризующийся уровнем Т-В- NK-лимфоцитов - иммунокомпетентных клеток.
3. Генотипирование - обнаружение генетических поломок.
4. Пренатальная диагностика - исследование ворсинок хориона для отрицания либо подтверждения повторного диагноза ТКИД, если женщина уже рожала детей с подобной патологией.
5. Консультация терапевта.

Новорожденные малыши, имеющие этот диагноз, в первые недели выглядят как здоровые. Это объясняется наличием у них антител матери, но при неблагоприятном генетическом коде, тщательное обследование обязательно.

Лечение тяжелого комбинированного иммунодефицита

При своевременно начатой терапии для больного ребёнка есть надежда сохранить жизнь. Но лечение нельзя откладывать даже на несколько дней. У пациента нет защиты, он может умереть даже от простуды, получив серьёзные осложнения. Алгоритм медицинской помощи следующий:

• Интенсивная терапия антибактериальными, противовирусными, противогрибковыми препаратами в зависимости от того, какая инфекция развивается у больного.
• Инъекционная схема , повышающая противодействие организма болезням с помощью лекарств, содержащих иммуноглобулины.
• Компонентное переливание крови от доноров либо собственной.
• Пересадка костного мозга считается наиболее эффективным способом лечения тяжёлого комбинированного ИД. Стволовые клетки берутся из тканей родственников, либо подходящих доноров.
• Трансплантация стволовых клеток из пуповинной либо плацентарной крови.
• Ликвидация генных мутаций проводится на экспериментальном уровне. Генная терапия Х-сцепленного тяжелого комбинированного иммунодефицита показала положительные результаты. Но массово это способ пока не применяется.

Прогноз для больных тяжёлыми комбинированными иммунодефицитами положительный только в том случае, если найден HLA совместимый донор и операция по пересадке костного мозга проведена вовремя.

Профилактической мерой при подготовке к операции является содержание пациента в закрытом боксе, обстановка должна быть стерильной, контакты исключены. Вакцинацию больным ТКИД детям делать запрещается. Рекомендуется приём антибиотиков для исключения пневмоцистной пневмонии, она развивается только при тяжелых комбинированных иммунодефицитах.

Заключение. ТКИД - это опасно с первого месяца рождения младенца. Помочь ему выжить - задача родителей и врачей. Вы должны вовремя обратиться за помощью, выполнять все рекомендации медиков, в семье всем нужно быть готовыми стать донорами костного мозга для малыша.

Тяжелый комбинированный иммунодефицит характеризуется отсутствием Т-лимфоцитов и низким, высоким или нормальным количеством В-лимфоцитов и натуральных киллеров. У большинства младенцев развиваются оппортунистические инфекции в течение 1 -3 месяцев жизни. При постановке диагноза важна лимфопения, отсутствие или очень низкое количество Т-лимфоцитов, нарушение пролиферации лимфоцитов при воздействии митогена. Пациенты должны находиться в защищенной среде; единственный способ лечения - трансплантация стволовых клеток костного мозга.

Тяжелый комбинированный иммунодефицит (ТКИД) является следствием мутаций по крайней мере 10 различных генов, которые проявляются 4 формами заболевания. При всех формах Т-лимфоциты отсутствуют (Т-); но в зависимости от формы тяжелого комбинированного иммунодефицита количество В-лимфоцитов и натуральных киллеров может быть низким, или они отсутствуют (В-, NK-), либо нормальным или высоким (В+, NK+). Но даже если уровень В-лимфоцитов нормальный, то из-за отсутствия Т-лимфоцитов они не могут нормально функционировать. Наиболее часто встречается сцепленный с X-хромосомой тип наследования. При этой форме отсутствует у-цепь в белковой молекуле рецептора ИЛ2 (данная цепь является компонентом по крайней мере 6 цитокиновых рецепторов); это наиболее тяжелая форма с фенотипом Т-, В+, NK-. Другие формы наследуются по аутосомно-рецессивному типу. Две наиболее распространенные формы являются результатом недостаточности аденозин дезаминазы АДА, что ведет к апоптозу предшественников В-, Т-лимфоцитов и натуральных киллеров; фенотип этой формы Т-, В-, NK-. При другой форме наблюдается недостаточность а-цепи в белковой молекуле рецептора ИЛ7; фенотип этой формы Т-, В+, NK+.

У большинства детей с тяжелым комбинированным иммунодефицитом к 6 месяцам развиваются кандидоз, пневмония, диарея, приводящие к нарушению развития. У многих после введения материнских лимфоцитов или гемотрансфузии развивается болезнь «трасплантат против хозяина». Другие пациенты доживают до 6-12 месяцев. Может развиться эксфолиативный дерматит как часть синдрома Оменна. Недостаточность АДА может привести к аномалиям костей.

Лечение тяжелого комбинированного иммунодефицита

Диагноз ставится на основании лимфопении, низкого количества или полного отсутствия Т-лимфоцитов, отсутствия пролиферации лимфоцитов в ответ на стимуляцию митогеном, отсутствия рентгенологической тени тимуса, нарушения развития лимфоидной ткани.

Все формы тяжелого комбинированного иммунодефицита являются фатальными, если не проведена ранняя диагностика и лечение. Вспомогательными методами лечения могут быть введение иммуноглобулина и антибиотиков, включая профилактику Pneumocystis jiroveci (ранее P . carinii ). 90-100 % пациентов с тяжелым комбинированным иммунодефицитом и его формами показана трансплантация стволовых клеток костного мозга от HLA-идентичного, подобранного по смешанной лейкоцитарной культуре сибса. Если невозможно подобрать HLA-идентичного сибса, используется гаплоидентичный костный мозг одного из родителей с тщательно отмытыми Т-лимфоцитами. Если тяжелый комбинированный иммунодефицит диагностируется до 3-месячного возраста, частота выживания после трансплантации костного мозга любым из названных способов составляет 95 %. Предимплантационная химиотерапия не проводится, так как у реципиента отсутствуют Т-лимфоциты, и поэтому невозможно отторжение трансплантата. Пациентам с АДА-недостаточностью, которым не показана трансплантация костного мозга, вводят полиэтиленгликоль - модифицированный бычий АДА один или два раза в неделю. Генная терапия успешна при сцепленной с Х-хромосомой форме тяжелого комбинированного иммунодефицита, но может вызвать Т-клеточную лейкемию, что ограничивает использование этого метода.