Мигрень: клиника, диагностика и подходы к лечению. Опасна ли мигрень? Последствия и осложнения Что такое базилярная мигрень

Содержание статьи

Мигрень - заболевание, обусловленное наследственно детерминированной дисфункцией вазомоторной регуляции, проявляющейся преимущественно в виде периодически повторяющихся приступов головной боли обычно в одной половине головы.
Мигрень - одна из распространенных форм вегетативно-сосудистой патологии головного мозга. Ее частота в популяции составляет, по данным различных авторов, от 1,7 до 6,3% и более. Заболевание встречается во всех странах мира и поражает преимущественно лиц женского пола.
С давних времен обращалось внимание на наследственный характер заболевания. В настоящее время наиболее обоснованным является мнение об аутосомно-доминантном типе наследования мигрени с преимущественным проявлением у лиц женского пола. В реализации заболевания, по-видимому, принимает участие большое количество типических и паратипических факторов, что объясняет значительный клинический полиморфизм мигрени с внутрисемейным сходством и межсемейными различиями.

Патогенез мигрени

Патогенез заболевания характеризуется большой сложностью и пока не может считаться окончательно выясненным. Однако не подлежит сомнению, что при мигрени имеет место особая форма сосудистой дисфункции, проявляющаяся генерализованными нарушениями вазомоторной иннервации преимущественно в виде неустойчивости тонуса церебральных и периферических сосудов. Центр тяжести этих расстройств находится в регионе головы, захватывая экстра- и интракраниальные сосуды. Максимум вазомоторных нарушений представлен приступом мигрени, который является своеобразным краниальным сосудистым кризом. Головная боль во время приступа мигрени связана преимущественно с расширением сосудов твердой мозговой оболочки, увеличением амплитуды пульсовых колебаний сосудистой стенки. Имеется фазность в развитии и течении приступа мигрени.
Во время первой фазы возникает спазм сосудов, при этом отмечается также уменьшение кровоснабжения самих сосудистых стенок и они становятся особо чувствительными к растяжению. Во второй фазе - дилатации - наступает расширение артерий, артериол, вен и венул, увеличивается амплитуда пульсовых колебаний стенок сосудов. Наиболее четко первая фаза выражена в интрацеребральных сосудах и сосудах сетчатки, а вторая - в ветвях наружной сонной артериоменингеальных, височных, затылочных. В следующей, третьей фазе, развивается отек сосудистых стенок и периартериальных тканей, что ведет к ригидности стенок сосудов. В четвертой фазе происходит обратное развитие указанных изменений. Собственно болевые ощущения связываются, главным образом, со второй (пульсирующие боли) и третьей (тупые боли) фазами приступа , что нашло подтверждение в данных ангиографического и радиоизотопного исследований больных во время мигренозного приступа.
Помимо этого, имеются также указания и на значение в генезе мигренозного приступа другого механизма - расширения артерновенозных анастомозов с явлениями шунтирования и обкрадыванием капиллярной сети [Неуск, 1964; Freidman, 1968], а также нарушения венозного оттока.
Ряд исследователей придают определенное значение в генезе мигрени механизму внутричерепной гипертензии, что документируется нередко встречающимися при мигрени расширением вен сетчатки и усилением пальцевых вдавлений на краниограммах, однако эти явления скорее всего должны расцениваться как следствие церебральной сосудистой дистонии. Показано, что во время приступа мигрени, помимо головы, сосудистые нарушения, хотя и менее выраженные, могут быть зарегистрированы в других регионах, главным образом, в виде нарастания выраженной фоновой дистонии сосудов со снижением тонуса последних.
В патогенезе мигрени существенную роль играют нарушения обмена ряда биологически активных веществ и прежде всего серотонина, чрезмерное освобождение которого из тромбоцитов вызывает первую фазу мигренозного пароксизма. В дальнейшем, вследствие интенсивного выведения серотонина почками, содержание его в крови падает, что сопровождается падением тонуса артерий и их расширением. Значение серотонина в патогенезе мигрени подтверждается, во-первых, провоцирующим влиянием введенного экзогенного серотонина на приступ мигрени и, во-вторых, выраженным вазоконстрикторным эффектом на черепные сосуды препаратов, обладающих антисеротониновым действием, что нашло ангиографическое подтверждение. Наряду с этим существует гипотеза, связывающая патогенез мигрени с нарушением обмена тирамина [Габриелян Э. С., Гарпер А. М., 1969, и др.]. В связи1 с наследственным дефицитом тирозиназы и моноаминоксидазы образуется избыток тирамина, который вытесняет норадреналин из его резервов. Выброс норадреналина ведет к сужению сосудов, при этом способствующим фактором является функциональная недостаточность определенных сосудистых областей мозга. В следующей фазе возникает угнетение функций симпатической системы и в связи с этим чрезмерное расширение экстракраниальных сосудов.
Имеются также указания на повышение уровня гистамина и ацетилхолина во время приступа мигрени. Показано увеличение содержания кининов в стенках артерий и периваскулярных пространствах, что сопровождается усилением сосудистой проницаемости. Полагают, что серотонин и гистамин, освобождающиеся в начале приступа мигрени, также повышают проницаемость сосудистой стенки, одновременно увеличивается чувствительность к аллогенному эффекту плазмокинина со снижением порога болевой чувствительности рецепторов стенок сосуда. Некоторые авторы полагают, что в развитии первой фазы мигрени (сужение сосудов) определенная роль принадлежит простагландинам.
Поскольку мигренозные приступы у многих больных находятся в тесной связи с менструальным циклом, в последние годы проведены исследования прогестерона и эстрадиола в плазме крови женщин в течение всего менструального цикла. Обнаружена зависимость мигренозного приступа от снижения уровня эстрагенов в крови.

Клиника мигрени

Клиническая картина мигрени хорошо изучена. Заболевание у большинства больных начинается в пубертатном периоде, реже раньше или позже. Основным клиническим проявлением болезни является мигренозный приступ. Обследование больных в паузах между приступами выявляет лишь признаки вегето-сосудистой дистонии.
Возникновению приступа мигрени может предшествовать ряд клинических проявлений: подавленное настроение, апатия, снижение работоспособности, сонливость, реже возбуждение. Сам приступ нередко начинается с мигренозной ауры - различных феноменов раздражения мозговой коры, непосредственно предшествующих головной боли. Аура, как правило, отличается значительным постоянством у одного и того же больного. Чаще других встречается зрительная аура - мелькания, зигзаги, искры в поле зрения и сенситивная - парестезии в пальцах рук, чувство онемения в конечностях и др. Головная боль в подавляющем большинстве случаев имеет односторонний характер (гемикрания), локализуется при повторении приступов в одной и той же половине головы.
Значительно реже болит вся голова или наблюдается чередование сторон локализации приступов. Боли ощущаются в одних случаях преимущественно в области виска, в других - глаза, в третьих -лба или затылка. Как правило, боли имеют пульсирующий, сверлящий характер, к концу приступа переходят в тупые. Они чрезвычайно интенсивны, мучительны, трудно переносимы. Во время болевого приступа возникают общая гиперестезия, непереносимость яркого света, громких звуков, болевых и тактильных раздражений. Больные угнетены, стремятся уединиться в затемненной комнате, избегают движений, лежат с закрытыми глазами. Некоторое облегчение нередко приносит стягивание головы платком, полотенцем. Приступ головной боли часто сопровождается тошнотой, похолоданием конечностей, бледностью или покраснением лица, реже загрудинными болями или диспепсическими проявлениями. Рвота часто знаменует собой разрешение приступа, после чего больному обычно удается заснуть, и боли проходят.
Среди различных вариантов мигренозных приступов выделяют прежде всего классическую или офтальмическую мигрень. Приступы начинаются со значительно выраженных зрительных феноменов - бликов, тумана в глазах, нередко, к тому же, окрашенного в какой-либо яркий цвет, мерцающей ломаной линии, ограничивающей поле зрения с неясным видением и т. д. Обследование больного во время приступа нередко выявляет монокулярную скотому. Головная боль быстро нарастает, и весь приступ длится несколько часов. Значительно чаще встречается так называемая обыкновенная мигрень, при которой глазные симптомы отсутствуют, приступы нередко развиваются во время или после сна, интенсивность боли нарастает постепенно, а сам приступ более продолжителен.
Ассоциированная мигрень , описанная еще Шарко в 1887 г., характеризуется наличием в приступе выраженных очаговых симптомов.
В более редких случаях заболевание может возникать как простая мигрень и с годами переходит в ассоциированную. Абдоминальная мигрень - одна из форм ассоциированной мигрени, проявляющаяся сочетанием головных болей с болями в животе, иногда в сопровождении диспепсических явлений.
Вестибулярная мигрень также нередкая разновидность ассоциированной мигрени. Приступы головных болей при этом сочетаются с ощущением головокружения, чувством неустойчивости; походка при этом может принимать атактический характер.
Так называемая психическая мигрень характеризуется резко выраженными психоэмоциональными нарушениями, подавленным настроением, чувством тревоги, страха, тяжелой депрессией.
К ассоциированной мигрени также относятся мигренозные пароксизмы, сочетающиеся с чувством онемения, ползания мурашек, с изменением качества тактильных ощущений (сенестопатии). Область парестезий чаще имеет брахиофациальное распределение, захватывая половину лица и языка, руку, иногда верхнюю часть туловища; реже встречаются другие варианты.
К тяжелым формам ассоциированной мигрени относятся офтальмоплегическая мигрень, при которой на высоте болей возникают параличи или парезы глазодвигательного нерва, и гемиплегическая мигрень, характеризующаяся преходящими парезами конечностей.
В некоторых случаях приступы мигрени могут сопровождаться кратковременной потерей сознания [Федорова М. JL, 1977]. В ряде случаев симптомы, обычно сопровождающие приступ ассоциированной мигрени, могут возникать и без головной боли (мигренозные эквиваленты).
Довольно большая литература посвящена вопросу взаимоотношения мигрени с эпилепсией. Долгое время мигрень включалась в группу болезней «эпилептического круга». Эпилептические припадки могут предшествовать появлению приступов мигрени, замешать их или развиваться во время мигренозного пароксизма. ЭЭГ-обследование таких больных обычно выявляет у них эпилептические феномены. В целом у больных мигренью на ЭЭГ эпилептические проявления встречаются чаще, чем в популяции. И тем не менее на сегодняшний день нет оснований включать мигрень в рамки эпилепсии. По-видимому, в отдельных случаях речь идет о сочетании у одного и того же больного двух самостоятельных заболеваний, в других - о возникновении под влиянием повторных мигренозных атак ишемических очагов с эпилептогенными свойствами и в более редких случаях - гемодинамических нарушений под действием эпилептического разряда [Карлов В. А., 1969].
Имеется также мнение о том, что у двух этих заболеваний имеется общий конституциональный предрасполагающий фактор.

Течение мигрени

Течение мигрени в большинстве случаев стабильное: приступы повторяются с определенной периодичностью - от 1-2 приступов в месяц до нескольких в год, ослабевая и прекращаясь с наступлением инволюционного периода. В других случаях может иметь место регредиентное течение: мигренозные пароксизмы, возникая в детском (предпубертатном) возрасте, затухают после завершения пубертатного периода.
У отдельных больных наблюдается постепенное учащение приступов.

Диагноз мигрени

Диагноз мигрени должен основываться на следующих данных:
1) начало заболевания в предпубертатном, пубертатном или юношеском возрасте;
2) приступы головных болей имеют одностороннюю, преимущественно лобно-височ- но-теменную локализацию, часто сопровождаются своеобразными преходящими зрительными, вестибулярными, сенсорными, двигательными или вегетовисцеральными проявлениями;
3) хорошее самочувствие больных в паузах между приступами, отсутствие сколько-нибудь выраженных симптомов органического поражения нервной системы; 4) наличие признаков вегетососудистой дистонии;
5) указание на наследственно-семейный характер заболевания.
Симптоматическая мигрень. Следует иметь в виду, что в отдельных случаях мигренозные пароксизмы могут быть связаны с наличием органического поражения нервной системы (так называемая симптоматическая мигрень). Особенно подозрительны в этом отношении ассоциированные формы мигрени, в частности офтальмоплегическая и паралитическая. Так, например, повторные приступы острых болей в лобно-глазничной области в сочетании с офтальмоплегией и нарушением зрения могут быть проявлением синдрома Тулуза - Ханта, аневризмы внутренней сонной артерии; приступы головных болей с рвотой и преходящим гемипарезом могут вызываться опухолью лобно-теменных отделов больших полушарий, а сочетание пароксизмов головных болей с головокружением, шумом в ухе могут указывать на опухоль мостомозжечкового угла. В таких случаях подозрение на органический процесс подтверждается затяжным характером пароксизмов, их зависимостью от положения тела (головы) больного, медленным обратным развитием неврологической симптоматики в постпароксизмальном периоде и наличием стойких интерпароксизмальных симптомов. Для синдрома Тулуза - Ханта характерны: длительность болей, локализующихся главным образом внутри глазницы, в течение нескольких дней или недель; поражение, помимо глазодвигательного, других нервов, проходящих через верхнюю глазничную щель - отводящего, блокового, глазничной ветви тройничного нерва (иногда поражается зрительный нерв), возобновление приступов после спонтанной ремиссии через несколько месяцев или лет; выраженный эффект от применения глюкокортикоидов.
Во всех подобных случаях, т. е. при подозрении на симптоматический характер мигренозных пароксизмов, необходимо обследование больного в неврологическом стационаре. Многие ученые считают, что любой случай офтальмоплегической и гемиплегнческой мигрени требует госпитализации больного для обследования с обязательным применением ангиографии.
Гистамииная мигрень Хортона. Особой формой мигрени является так называемая мигренозная или пучковая невралгия (гистаминная мигрень Хортона). Приступы головных болей возникают обычно ночью, локализуются в височно-глазничной области, следуют друг за другом в течение определенного периода, обычно несколько недель («гроздья боли»), и затем исчезают на несколько месяцев или лет до следующего рецидива. За время приступа болей отмечаются усиление пульсации височной артерии, гиперемия конъюнктивы и кожи лица. Приступ может быть спровоцирован подкожным введением гистамина («гистаминная цефалгия»). Несмотря на указанные клинические особенности этой формы мигрени, патогенез ее в основном также сводится к явлениям дисциркуляции (вазопарез) в ветвях наружной височной и глазничной артерий.

Лечение мигрени

В настоящее время нет радикальных способов лечения этого заболевания, хотя в последние годы успехи несомненны. Устранение перенапряжения, сочетание умственного труда с физическими упражнениями (утренняя гимнастика, спорт, прогулки и т. д.), соблюдение режима сна и отдыха, диеты, как правило, способствуют более благоприятному течению заболевания.
Следует различать лечение мигренозных приступов и лечение мигрени как таковой. Для купирования приступов мигрени применяются различные медикаментозные средства.
Одним из старых, но хорошо зарекомендовавших себя препаратов, является ацетилсалициловая кислота, у многих больных при повторных приемах снимающая приступ. В настоящее время установлено, что она не только подавляет проведение болевых импульсов через таламус, но и препятствует образованию простагландинов. Кроме того, она обладает известным антисеротонинным, антигистаминным и антикининовым эффектом. Таким образом, ацетилсалициловая кислота является препаратом многопрофильного патогенетического антимигренозного действия. У некоторых больных более эффективно сочетание ее с кофеином (аскофен).
Адекватным патогенетическим действием при мигренозном приступе обладают препараты спорыньи, которые не являются ни седативными, ни аналгетическими средствами и не влияют на другие виды болей. Они оказывают вазоконстрикторный эффект, действуя через а-рецепторы сосудистой стенки, потенцируют эффект норадреналина, обладают воздействием на серотонин. Применяют 0,1% раствор эрготамина гидротартрата по 15-20 капель внутрь или 0,5-1 мл 0,05% раствора внутримышечно; 15-20 капель 0,2% раствора дигидроэрготамина внутрь или 2-3 ампулы препарата подкожно (в ампуле 1 мг вещества в 1 мл раствора); препарат противопоказан при гипотонии. Более удобны таблетки эрготамина гидротартрата или ригетамина, содержащие 0,001 г эрготамина тартрата, которые закладывают под язык в начале приступа (по 1 таблетке, не более 3 в сутки). Введение препаратов эрготамина при приступе можно повторять с интервалом в несколько часов, однако следует иметь в виду противопоказания: беременность, тиреотоксикоз, атеросклеротические и ревматические поражения кровеносных сосудов, артериальная гипертензия болезни печени, почек, сепсис. При введении эрготамина могут возникать загрудинные боли, нарушение пульса, боли в конечностях, парестезии, тошнота, рвота. У некоторых больных более действенны во время приступа мигрени сочетания эрготамина с кофеином (кофетамин). До некоторой степени облегчают приступ мигрени седалгин, пенталгин, спазмовералгин. Полезны средства рефлекторного действия-горчичники на заднюю поверхность шеи, смазывание висков ментоловым карандашом, горячие ножные ванны и др.
В случае развития тяжелого затяжного приступа (мигренозный статус) больной должен быть госпитализирован. При этом желательно установить возможные причины развития мигренозного статуса, чтобы впоследствии дать больному совет по профилактике повторных тяжелых обострений. Среди причин особое значение придается тяжелым конфликтным ситуациям с развитием депрессивного состояния, длительному употреблению оральных противозачаточных средств, гипертоническим кризам, чрезмерному (длительному) употреблению эрготамина. В последнем случае, т. е. если приступ развился на фоне предшествующего длительного приема эрготамина, введение последнего для снятия мигренозного приступа противопоказано. В подобной ситуации мигренозный статус может быть купирован седативными транквилизаторами, антидепрессантами и дегидратационнымн средствами. Одной из наилучших комбинаций является фенобарбитал 0,05-0,1 г внутрь, диазепам (седуксен) внутривенно медленно по 10 мг в 20 мл 40% раствора глюкозы и имизин (мелипрамин, имипрамин, тофранил) 25 мг внутрь. Лекарства можно вводить повторно. В остальных случаях мигренозного статуса показано применение препаратов спорыньи. В ряде случаев купируют приступ ингибиторы МАО, например 2 мл 1% раствора ветразина внутримышечно. Одновременно применяется терапия дегидратационными средствами - больным назначают введение 15-20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно, растворы декстранов, например 400 мл поли- или реополиглюкина внутривенно капельно, внутримышечно инъекции 2 мл 1% раствора фуросемида (лазикса) и др. Показаны ингибиторы протеолитических ферментов -25-50 тыс. ЕД трасилола или 10-20 тыс. ЕД контрикала в 300-500 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно (антикининовое действие), повторные инъекции антигистаминных препаратов-1-2 мл 2,5% раствора дипразина (пипольфена), 2% раствора супрастина или 1% раствора димедрола и др. У некоторых больных приступ удается купировать обкалыванием наружной височной артерии новокаином. В случае неукротимой рвоты, помимо антигистаминных препаратов, применяются инъекции 1-2 мл 0,5% раствора галоперидола, 0,25% раствора трафлуперидола (триседила) или 0,2% раствора трифтазина внутримышечно и др. Лечение мигрени как болезни следует проводить лишь при периодически повторяющихся приступах. При редких приступах лечение нецелесообразно. Применяют средства, обладающие антисеротонинным, антикининовым, антигистаминным и сосудосуживающим действием. Из препаратов спорыньи эрготамина тартрат на курс лечения рекомендован быть не может из-за опасности развития некроза тканей вплоть до гангрены. Значительно более мягким действием обладает дегидроэрготамнн, длительный прием которого практически безопасен.
Препарат можно применять в течение нескольких месяцев или лет по 20 капель 0,2% раствора 2-3 раза в день.
У многих больных более эффективно постоянное применение производных эрготамина в сочетании с седативными средствами, например, беллатаминала, содержащего небольшую дозу эрготамина тартрата (0,0003 г), алкалоидов красавки (0,0001 г) и фенобарбитала (0,02 г). В настоящее время наиболее рекомендуемыми препаратами для длительного употребления при мигрени являются антагонисты серотонина. Наилучшим из них является метисергид (дизерил ретард, сансерит) - таблетки по 0,25 мг. Лечение начинают с 0,75 мг в сутки, дозу постепенно повышают до 4,5 мг в сутки и более. После достижения лечебного эффекта доза снижается до поддерживающей (обычно 3 мг в сутки), затем постепенно лечение прекращается. Курс лечения составляет 3-4 мес.
Возможные осложнения - острые флебиты, ретроперитонеальный фиброз, прибавка массы тела.
Другие препараты этой группы - сандомигран, таблетки по 0,5 мг, суточная доза 1,5-3 мг; лизенил - таблетки по 0,025 мг, суточная доза 0,075-0,1 мг. Повышение дозы в начале курса лечения и снижение в конце его производится постепенно. В последнее время появились сообщения, что значительной антисеротининной активностью обладает стугерон, а также анаприлин, назначаемый по 40 мг 3 раза в день в течение 12 нед. Показан также амитриптилин.

Мигрень – распространенная причина головной боли. Это неврологическое заболевание не обходило стороной многих из нас. Кому не знакома пульсирующая точечная боль, причем такая, что головой трудно повернуть? Особенно обострения многих мучают в межсезонье. Итак, давайте узнаем, как болит голова при мигрени и что с этим делать.

Какие симптомы при мигрени

Часто возникает вопрос: где болит голова при мигрени? Основной признак – это односторонняя интенсивная пульсирующая боль. Однако не исключено, что она может распространяться, охватывая глаза, шею. Болезненные ощущения могут усилиться после ярких вспышек света, шума или острых запахов. Человек может ощущать тошноту. Многие чувствуют головокружение, становится сложнее ориентироваться в пространстве. Возможны раздражительность, подавленность или возбужденность. Прием препаратов, избавляющих от головной боли, снять приступ не сможет, следует обратиться к врачу.

Мигрень с аурой

Наличие ауры бывает при классической форме мигрени. Ее наблюдали треть пациентов. Аура не опасна для здоровья, она только отражает некие процессы, происходящие в мозге. Ее продолжительность по времени – от 10 до 30 минут. Аура бывает зрительная – тогда как галлюцинации возникают вспышки света, пятна или радужная линия. При проблемах со зрением стоит говорить о мерцательной скотоме (глазной мигрени) – глаза перестают видеть из-за нарушения кровообращения.

Глазная мигрень бывает у беременных и детей переходного возраста. Могут проявиться чувствительные симптомы, будто немеют кончики пальцев или покалывает язык. Все это сопровождается зрительными расстройствами, а иногда бывает трудно говорить или подбирать слова. Когда аура проходит, голову пронзает сильная боль, которая часто локализуется в одном месте.

Без ауры

Как болит голова при мигрени без ауры? Женщины могут страдать от болезни перед наступлением менструации, связано это с гормональными скачками. Мигренозный приступ часто предваряют предвестники – симптомы, которые предупреждают, что скоро будет «буря». В таком случае возможна смена настроения: от раздражительности (особенно бурная реакция возможна на резкие звуки, запахи и вспышки света) и депрессии до сонливости и апатии.

Приступ без ауры начинается мгновенно (от 10 до 30 минут) и сразу с болезненных ощущений (часто в правой половине головы). Отличительная особенность – пульсирование, схожее с ритмом сердца, такой характер боли обусловлен обратным кровотоком. Она может усилиться при физических нагрузках, поэтому больным лучше лежать неподвижно в постели.

Ассоциированная мигрень

Это редкое явление. К болезненным приступам добавляются неврологические симптомы – возникают нарушения речевого аппарата, двигательных функций, органов чувств, висцеральные расстройства. Как болит голова при ассоциированной мигрени? Существуют следующие варианты:

Офтальмоплегическая — к головной боли добавляются проблемы с глазодвигательным нервом, такие как косоглазие, птоз, расширение зрачка.
Гемиплегическая – добавляется слабость в конечностях.
Вестибулярная – к боли добавляется синдром Меньера (кружится голова, тошнит, шумит в ушах, возникают проблемы со слухом).
Мозжечковая – возникают проблемы с вестибулярным аппаратом.
Сердечная – добавляется стенокардия или тахикардия.
Абдоминальная – боли сопутствует появление рези в животе, возможно вздутие, бывает рвота.

Что вызывает приступ

Факторы, которые могут спровоцировать приступ, могут быть разные:

Возбуждение, стресс.
Внезапная смена деятельности.
Недосып или избыток сна, голодание или низкий уровень сахара в крови.
Мерцающий или ослепляющий свет, навязчивые звуки, одурманивающие запахи, перепады погоды, аллергены, скачки давления.
Провоцирующим фактором могут быть продукты (шоколад, сосиски, сыр, ветчина) и алкоголь.
Химические добавки, такие как аспартам, бензол.
Кофеин, пероральные контрацептивы.

Отличие мигрени от головной боли

Как отличить мигрень от головной боли? Для начала стоит разобраться в классификации:

Частое явление для нас – головная боль напряжения (ГБН), когда ноющие ощущения возникают в зоне виска и затылка. Длится она от 30 минут до нескольких часов, голову будто сковывает обручем.
Кластерная боль возникает в глазу. Ее продолжительность – от 15 минут до 3 часов.
Боли в голове при мигрени могут быть длительными, до 3 дней, а локализация обширна – затрагиваются лобные и височные области.

ГБН проявляется, когда возникает напряжение в области мышц шеи. Развивается она медленно, кластерная боль поражает в мгновение ока. Причина возникновения мигрени остается пока загадкой, считается, что она провоцируется изменением тонуса сосудов головного мозга либо наследственностью. Еще одно отличие – о ней может предупреждать аура. Однако без последнего болезнь можно не определить, поскольку кластерная боль тоже возникает с одной стороны. Установить диагноз помогают однообразие приступов, возникновение ауры и генетический фактор.

Видео

Это первичная эпизодическая форма головной боли, проявляющаяся интенсивными, приступообразными головными болями (чаще односторонними) с сочетанием неврологических, вегетативных и желудочно-кишечных проявлений. Впервые проявляется обычно в возрасте от 12 до 22 лет. По частоте занимает второе место после головной боли напряжения. Зачастую приступ мигрени возникает после некоторой ауры и заканчивается чувством общей слабости и разбитости. В ходе диагностики мигрени необходимо исключить органическую патологию головного мозга и разобраться с возможными причинами появления мигрени. Лечение состоит из средств для купирования возникшего приступа и профилактики появления нового эпизода мигрени.

МКБ-10

G43

Общие сведения

Первичная эпизодическая форма головной боли, проявляющаяся интенсивными, приступообразными головными болями (чаще односторонними) с сочетанием неврологических, вегетативных и желудочно-кишечных проявлений. Впервые проявляется обычно в возрасте от 12 до 22 лет. По частоте занимает второе место после головной боли напряжения.

Этиология и патогенез

Ранее мигрень рассматривали как сосудистую патологию, так как во время приступа мигрени происходит расширение сосудов твердой мозговой оболочки, в иннервации которых участвуют тригеминоваскулярные волокна. Однако болевые ощущения во время приступа мигрени вторичны, они возникают в результате выделения из окончаний тригеминоваскулярных волокон болевых нейропептидов-вазодилататоров, важнейшие из которых - нейрокинин А и пептид.

Таким образом, приступ мигрени возникает по причине активации тригеминоваскулярной системы. Такая активация происходит у пациентов с гиперсенситизацией тригеминоваскулярных волокон и повышенной возбудимостью коры головного мозга. «Провокаторами» приступа мигрени чаще всего выступают эмоциональный стресс (приступ мигрени возникает сразу по прошествии стрессовой ситуации), менструации, физическое напряжение, голод, а также некоторые продукты, содержащие фенилэтиламин и тирамин (цитрусовые, шоколад, шампанское, красное вино).

Клиническая картина

Для мигрени характерны давящие, пульсирующие головные боли, захватывающие половину головы с локализацией в области лба/виска/глаза. В некоторых случаях мигренозная боль возникает в затылочной области с последующим переходом в одну половину головы. От раза к разу локализация головной боли может меняться с одной половины головы на другую. Более того, постоянные (или периодические) односторонние головные боли не характерны для мигрени, а считаются абсолютным показанием к обследованию в целях исключения органического поражения головного мозга.

В некоторых случаях наблюдается продром (предвестники приступа мигрени), проявляющийся слабостью, снижением концентрации внимания, и постдром (состояние сразу после приступа мигрени) в виде общей слабости, бледности и зевоты. Приступ мигрени сопровождается, как правило, тошнотой, фото- и фонофобией, ухудшением аппетита. Головная боль усиливается при подъеме по лестнице и ходьбе. В детском возрасте приступ мигрени сопровождается сонливостью, а после сна боль, как правило, проходит. Мигрень тесно связана с женскими половыми органами, поэтому в 35% случаев приступ мигрени провоцируется менструацией, а т. н. менструальная мигрень (приступ мигрени возникает в течение двух суток, прошедших от начала менструации) - в 8-10%. Прием гормональных контрацептивов и заместительной гормональной терапии усугубляет течение мигрени в 70-80% случаев заболевания.

Различают несколько клинических разновидностей мигрени:

вегетативная или паническая мигрень - приступ сопровождается вегетативными симптомами (озноб, усиленное сердцебиение, слезотечение, чувство удушья, отек лица);
мигрень с аурой - перед приступом появляются транзиторные, зрительные, речевые, чувствительные, двигательные нарушения; ее разновидность - базилярная мигрень ;
ассоциативная мигрень - пароксизм головной боли сопровождается преходящим неврологическим дефицитом; ее разновидностями являются афатическая, мозжечковая, гемиплегическая и офтальмоплегическая мигрень .
мигрень сна - приступ возникает во время сна или утром, во время пробуждения;
катемениальная (менструальная) мигрень - разновидность мигрени, связанная с менструальным циклом. Доказано, что приступ такой мигрени обусловлен снижением уровня эстрогенов в поздней лютеиновой фазе нормального менструального цикла;
хроническая мигрень - приступы возникают чаще 15 дней/месяц в течение трех месяцев и дольше. Количество приступов увеличивается с каждым годом вплоть до появления ежедневных головных болей. Интенсивность головной боли при хронической мигрени с каждым приступом возрастает.

Диагностика

Как и при других первичных цефалгиях, основой диагностики мигрени являются жалобы пациента и данные анамнеза. В большинстве случаев необходимость в проведении дополнительных методов исследования (ЭЭГ , реоэнцефалографии , МРТ головного мозга) не возникает. Проявление неврологических симптомов отмечено лишь у 2-3% пациентов. Вместе с тем в большинстве случаев отмечается напряжение и болезненность одной или нескольких перикраниальных мышц, что становится постоянным источником дискомфорта и даже боли в шее и затылочной области.

Мигрень необходимо дифференцировать от эпизодической боли напряжения, для которой, в отличие от мигрени, типичны двусторонние, независящие от физической нагрузки, менее интенсивные головные боли давящего (сжимающего) характера.

Лечение мигрени

Терапия мигрени можно разделить на два этапа: купирование развившегося приступа и дальнейшее профилактическое лечение с целью предотвратить новые приступы мигрени.

Купирование приступа. Назначение неврологом тех или иных препаратов для купирования мигренозного приступа зависит от его интенсивности. Приступы слабой или умеренной интенсивности длительностью менее двух суток купируют с помощью простых или комбинированных анальгетиков: ибупрофен (0,2-0,4 г), парацетамол (0,5 г), ацетилсалициловая кислота (0,5-1 г); а также кодеинсодержащих препаратов (сочетание кодеина, парацетамола, метамизола натрия и фенобарбитала). При тяжелом течении мигрени (высокая интенсивность головной боли, продолжительность приступов более двух суток) применяют препараты специфической терапии - триптаны (агонисты серотониновых рецепторов типа 5НТ); например, золмитриптан, суматриптан, элетриптан, а также иные формы триптанов (свечи, раствор для подкожных инъекций, назальный спрей).

Прогноз мигрени в целом благоприятный за исключением тех редких случаев, когда возможно развитие опасных осложнений (мигренозный статус , мигренозный инсульт).

Профилактика мигрени

Для предупреждения хронизации заболевания и улучшения качества жизни проводится профилактическое лечение мигрени, целью которого являются: сокращение длительности, частоты и тяжести приступов; уменьшение влияния мигрени на повседневную жизнь пациента.

Составляющие профилактического лечения мигрени подбирают индивидуально для каждого пациента, учитывая патогенетические механизмы заболевания, провоцирующие факторы и эмоционально-личностные нарушения. Наибольшее распространение получили бета-адреноблокаторы (метопролол, пропранолол), антидепрессанты (амитриптилин, циталопрам), блокаторы кальциевых каналов (нимодипин), а также НПВС (напроксен, ацетилсалициловая кислота). В современной медицине для профилактики мигрени все чаще применяют немедикаментозные методы (прогрессивная мышечная релаксация, психотерапия, акупунктура).

Люди, подверженные мигренозным приступам, в большинстве случаев не задумываются об их последствиях и осложнениях. Приступ мигрени возникает на фоне снижения тонуса сосудов и спазмов различной интенсивности. Он не вызывает структурных патологий при своевременно принятых мерах по предупреждению и снятию болей, но в запущенных случаях заболевание может усугубиться и перерасти в осложненные формы. Давайте рассмотрим, чем же может быть опасна и какие она может давать осложнения.

Хроническая мигрень

Частыми причинами перехода обычной мигрени в хроническую стадию становятся стрессы, затяжные депрессии, а также отсутствие должной терапии по предупреждению и купированию приступов. Хроническую мигрень диагностируют по следующим признакам:

приступы обычной или классической мигрени проявляются более пятнадцати раз в месяц на протяжении последнего квартала;
не связана с приемом болеутоляющих средств и расстройствами патологического характера.

Хроническая мигрень может со временем приобрести более тяжелые проявления (мигренозный статус или ишемический инсульт), поэтому требует тщательного изучения причин ее появления, а также устранения их медикаментозными и альтернативными методами.

Мигренозный статус

Серия интенсивных приступов, усугубляющихся мучительным болевым синдромом, многократной рвотой, потерей ориентации, бессилием, зрительными расстройствами и прочими тяжелыми неврологическими симптомами, называется мигренозным статусом.

Невролог диагностирует мигренозный статус, если характер заболевание отвечает двум и более из описанных критериев:

отсутствуют другие диагнозы, симптомом которых выступает головная боль;
болевой синдром интенсивен и сопровождается комплексом описанных выше признаков;
приступ длится 72 часа и более;
в течение приступа беспокоит множество мигренозных атак с небольшим временным облегчением, длящимся от 20 минут до 4-х часов;
развивается один приступ, не прекращающийся на протяжении 3-х суток, при этом прием общедоступных медикаментозных препаратов не приносит облегчения.

Приступ мигренозного статуса может спровоцировать развитие мигренозного инсульта, если не принять адекватные медикаментозные меры по его предупреждению.

Мигренозный инсульт

При мигренозном приступе сосуды мозга подвергаются спазму, который снимается после принятия специальных препаратов или альтернативных мер. Пораженный атеросклерозом сосуд теряет тонус и после спазма не успевает отреагировать расширением. Этот процесс влечет появление на стенках сосудов ишемических очагов различного размера и развитие мигренозного инсульта как следствие.

Мигренозный инсульт является крайне тяжелым последствием мигрени и диагностируется по следующим критериям:

Вас что-то беспокоит? Болезнь или ситуация из жизни?

отсутствуют другие причины, которые могли бы вызвать развитие ишемического инсульта;
неврологические симптомы, свойственные состоянию во время приступа классической мигрени, сохраняются более часа;
наличие двух и более однотипных с выраженными очаговыми неврологическими признаками;
симптомы приобретают «мерцающий» характер, то есть на протяжении приступа и после него в течение недели систематически появляются и исчезают.

При мигренозном инсульте происходит поражение одного или нескольких участков мозга, при этом последствия этого процесса в виде определенных неврологических признаков остаются на длительное время или всю оставшуюся жизнь.

Персистирующая аура без инфаркта

При классической мигрени неврологические признаки ауры возникают из-за спазмов мозговых сосудов. При поражении стенок сосудов атеросклеротическими процессами аура, затягивающаяся на продолжительный срок, свидетельствует о том, что в структурах мозга прогрессирует ишемия (кислородное голодание мозговых клеток), но явных признаков ишемического инсульта нет.

Эта разновидность осложненной мигрени диагностируется по следующим критериям:

симптомы, характерные приступам ;
один или несколько признаков ауры не проходят семь и более дней;
неврологические признаки, типичные для ауры, не связаны с другими заболеваниями и патологическими процессами.

При развитии мигренозных приступов с персистирующей аурой без инфаркта важно медикаментозную терапию направить на восстановление эластичности сосудов, предупреждение дефицита кислорода в тканях мозга и развития ишемического инсульта как следствия.

Эпилептические припадки

Мигрень, как неврологическая патология, имеет тесную взаимосвязь и схожую симптоматику приступов с эпилепсией. В 60% случаев у больных эпилепсией наблюдаются систематические головные боли, а в 25% – диагностируется мигрень.

В большинстве случаев мигрень выступает фактором, провоцирующим приступ эпилепсии. Приступ начинается с мигренозной ауры, которая заканчивается в момент развития болевого синдрома. Эпилептический припадок в этом случае начинается через 1-1,5 часа после появления болей головы и типичных для мигрени сопутствующих симптомов.

В медицине гибридный приступ мигрени и эпилепсии классифицировали в отдельную неврологическую патологию – мигрелепсию. Главными критериями мигрелепсии при постановке диагноза выступают:

симптомы ауры, характерной классической мигрени;
появление эпилептического приступа ориентировочно через час после исчезновения мигренозной ауры;
эффективность противосудорожных лекарственных средств при купировании мигренозных болей, восстановлении показателей кровяного давления и снятии таких неприятных симптомов, как тошнота и приступы рвоты.

При интенсивной и выраженной симптоматике мигренозного приступа, усугубляющегося эпилептическим припадком, общедоступные медикаментозные препараты могут оказаться неэффективными. В этом случае необходима срочная госпитализация в неврологическое отделение, диагностика эпилептического припадка и назначение антигипоксического лечения для предупреждения развития необратимых патологий мозга.

У вас есть вопрос? Задайте его нам!

Не стесняйтесь, задавайте свои вопросы прямо тут на сайте.

Затяжные приступы мигрени чреваты и другими неприятными последствиями. Человек, который постоянно испытывает мучительные мигренозные боли, более подвержен обострению хронических патологий и психоэмоциональным расстройствам. Снижение физической и умственной деятельности влечет неприятности на работе и, соответственно, в финансовой сфере.

Морозова О.Г., Харьковская медицинская академия последипломного образования

Мигрень - распространенная форма первичной головной боли, занимающая в классификации первую рубрику.

Большая распространенность мигрени и связанные с ней значительные социальноэкономические потери доказаны рядом эпидемиологических исследований. Мигрень внесена Всемирной организацией здравоохранения в список 19 заболеваний, в наибольшей степени нарушающих социальную адаптацию пациентов, а также определена как фактор риска церебрального инсульта.

Согласно классификации, мигрень можно разделить на две основные формы:

1.1. Мигрень без ауры - клинический синдром, характеризующийся приступами головной боли со специфическими сопровождающими симптомами.

1.2. Мигрень с аурой характеризуется локальными неврологическими симптомами, которые обычно предшествуют или сопровождают головную боль. У некоторых пациентов за несколько часов или даже суток до приступа могут возникать предвестники головной боли (продромальная фаза), а также симптомы после приступа (послеприступная фаза). Продромальные и послеприступные симптомы включают гиперактивность или, напротив, снижение активности, депрессию, желание есть определенные продукты, повторную зевоту и другие. Продромальные и послеприступные симптомы не являются аурой мигрени.

Кроме того, отдельными формами мигрени являются периодические синдромы детского возраста, обычно предшествующие мигрени, а также ретинальная мигрень и осложнения мигрени. Добавлена также подрубрика "возможная мигрень".

Если головная боль у пациента отвечает нескольким типам мигрени, при постановке диагноза должны быть учтены и кодированы все эти типы. Например, у пациента, у которого на фоне частых приступов мигрени без ауры возникают редкие приступы мигрени с аурой, заболевание должно быть кодировано как "1.1. Мигрень без ауры" и "1.2. Мигрень с аурой".

Рассмотрим классификацию мигрени и проанализируем особенности диагностических критериев, позволяющих отнести мигренозный пароксизм в ту или иную рубрику.

1. Мигрень

1.1. Мигрень без ауры

1.2. Мигрень с аурой

1.2.4. Семейная гемиплегическая мигрень (СГМ)

1.3. Периодические синдромы детства, обычно предшествующие мигрени

1.3.1. Циклические рвоты

1.3.2. Абдоминальная мигрень

1.4. Ретинальная мигрень

1.5. Осложнения мигрени

1.5.1. Хроническая мигрень

1.5.2. Мигренозный статус

1.5.3. Персистирующая аура без инфаркта

1.5.4. Мигренозный инфаркт

1.5.5. Припадок, вызванный мигренью

1.6. Возможная мигрень

1.6.1. Возможная мигрень без ауры

1.6.2. Возможная мигрень с аурой

1.6.3. Возможная хроническая мигрень

Первый вопрос, который стоит перед врачом: является ли мигрень первичной (нозологической формой), вторичной или имеет смешанный характер?

В случае, если симптомы мигрени впервые появляются в тесной связи с другим заболеванием, которое является причиной этих симптомов, мигренеподобные головные боли следует определять как вторичную головную боль.

На практике бывают случаи, когда у пациента с мигренью появляется другое заболевание, утяжеляющее течение мигрени. В таком случае возможны две интерпретации: установление только диагноза мигрени или использование двух кодировок - мигрени и вторичной головной боли. Установление двух диагнозов более правильно, если имеется тесная временная связь между утяжелением течения мигрени и началом заболевания, доказано, что заболевание может провоцировать приступы мигрени, и если с уменьшением симптомов заболевания течение мигрени также облегчается.

1.1. Мигрень без ауры

Ранее используемые термины: "простая мигрень", "hemicrania simplex".

Клиническая характеристика: повторяющиеся головные боли, проявляющиеся приступами (атаками) цефалгии продолжительностью 4-72 часа.

Диагностические критерии, позволяющие классифицировать мигрень как первичную (нозологическую форму):

В. Продолжительность приступов 4-72 часа (без лечения или при неэффективном лечении).

С. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик:

односторонняя локализация;

пульсирующий характер;

интенсивность боли от средней до значительной;

головная боль усиливается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности (например, ходьба, подъем по лестнице).

D. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов:

тошнота и/или рвота;

фотофобия или фонофобия.

В классификации приведено несколько примечаний относительно некоторых критериев, необходимых для постановки диагноза, а также продолжительности атак:

В диагностических критериях упоминаются "по меньшей мере 5 приступов" в связи с необходимостью дифференциальной диагностики между "1.1. Мигренью без ауры" и "2.1. Нечастыми эпизодическими головными болями напряжения", которая может представлять некоторые трудности. Пациенты, отвечающие критериям "1.1. Мигрень без ауры", но имеющие менее 5 приступов, должны кодироваться как "1.6.1. Возможная мигрень без ауры".

Если пациент засыпает во время приступа мигрени и просыпается без головной боли, продолжительность приступа считается равной продолжительности сна.

У детей продолжительность приступов может составлять 1-72 часа (хотя возможность продолжительности нелеченого приступа менее 2 часов у детей с мигренью нуждается в подтверждении проспективными исследованиями с использованием дневников головной боли).

При частоте атак не менее 15 дней в месяц на протяжении свыше 3 месяцев следует использовать кодировку "1.1. Мигрень без ауры" и "1.5.1. Хроническая мигрень".

У детей младшего возраста мигренозные боли часто имеют двусторонний характер; односторонний паттерн боли, свойственный зрелому возрасту, обычно появляется в подростковом или юношеском возрасте.

Мигренозные боли обычно имеют лобновисочную локализацию. Односторонние или двусторонние затылочные боли у детей наблюдаются редко и требуют диагностической настороженности, поскольку во многих случаях являются следствием структурных повреждений.

У маленьких детей о наличии фото и фонофобии можно догадаться по их поведению.

Анамнез, физикальный и неврологический осмотры не предполагают наличие расстройств, перечисленных в разделах 5-12, или анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры предполагают наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли впервые возникли независимо от него.

По мнению экспертов - составителей МКГБ2, "1.1. Мигрень без ауры" - самая распространенная форма мигрени, при которой отмечается большая средняя частота атак и более выраженная дезадаптация, чем при "1.2. Мигрени с аурой".

Очень частые приступы мигрени кодируются как "1.5.1. Хроническая мигрень" при условии, что нет злоупотребления лекарственными препаратами (абузуса). Мигрень без ауры нередко ухудшается при частом использовании обезболивающих препаратов. В случае частого использования лекарственных средств следует применить кодировку "8.2. Головная боль при избыточном применении лекарственных препаратов (абузусная головная боль)".

Новые факторы патогенеза мигрени за последние годы: в патогенезе мигрени без ауры очевидным считается участие молекул оксида азота и пептида, связанного с геном кальцитонина. Кроме того, в последнее время приводится все больше свидетельств того, что при мигрени имеется сенситизация периваскулярных нервных окончаний, а также того, что приступы имеют центральный механизм. Получено подтверждение нейробиологической природы мигрени без ауры. Были получены важные факты о цикличности мигренозной боли и нейротрансмиттерах, участвующих в ее формировании. Значительным вкладом стало открытие триптанов, агонистов 5НТ1рецепторов. Высокая степень селективности этого класса триптанов обусловливает их значительную эффективность при купировании приступов мигрени и проливает свет на механизм мигренозного приступа.

1.2. Мигрень с аурой

Ранее используемые термины: "классическая мигрень", "ассоциированная мигрень", "офтальмическая, гемипарестетическая или афатическая мигрень", "осложненная мигрень".

Следует обратить внимание, что в данной классификации офтальмоплегическая мигрень кодируется в рубрике 13.17.

Мигрень с аурой - расстройство, проявляющееся повторяющимися эпизодами обратимых локальных неврологических симптомов (аурой), обычно нарастающих в течение 5-20 минут и продолжающихся не более 60 минут. Головная боль с характеристиками мигрени без ауры, как правило, следует за симптомами ауры. В редких случаях головная боль может отсутствовать совсем или не иметь мигренозных черт.

Диагностические критерии:

А. По меньшей мере 2 приступа, отвечающих критерию В.

В. Мигренозная аура, отвечающая критериям В и С для одного из типов 1.2.1-1.2.6.

С. Не связана с другими причинами (нарушениями).

Пункт С предусматривает, что анамнез, физикальный и неврологический осмотры не предполагают наличие расстройств, перечисленных в разделах 5-12, или анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры предполагают наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли впервые возникли независимо от него.

Аура - комплекс неврологических симптомов, возникающих непосредственно перед или в самом начале мигренозной головной боли.

В классификации приведено разъяснение, касающееся сочетания у пациентов различных видов приступов. Так, если пациенты с частыми приступами мигрени с аурой также имеют приступы мигрени без ауры, в этом случае используются две кодировки - "1.2. Мигрень с аурой" и "1.1. Мигрень без ауры".

Продромальные симптомы могут возникать за несколько часов или 1-2 суток до приступа мигрени (с аурой или без ауры). Продрома включает различные сочетания таких симптомов, как слабость, трудности концентрации внимания, напряжение в области мышц шеи, повышенная чувствительность к световым и звуковым раздражителям, тошнота, нечеткость зрения, зевота и бледность кожи. Не следует путать продромальные симптомы с мигренозной аурой.

В большинстве случаев мигренозная аура сочетается с головной болью, отвечающей диагностическим критериям "1.1. Мигрени без ауры". Поэтому выделен подтип "1.2.1. Типичная аура с мигренозной головной болью". Иногда мигренозная аура сочетается с головной болью, которая не отвечает критериям "1.1. Мигрени без ауры" или вообще не сопровождается головной болью. Эти два клинических варианта также выделены в отдельные подтипы.

Аура, аналогичная мигренозной, была описана и при других формах головной боли, например при пучковой головной боли. Механизмы, объединяющие ауру и симптомы головной боли, до конца не изучены.

Перед симптомами ауры или одновременно с их началом отмечается снижение регионального церебрального кровотока в зоне коры головного мозга, совпадающей с зоной, ответственной за симптомы ауры, или несколько большей по площади. Снижение кровотока, как правило, начинается с задних отделов и затем распространяется кпереди, обычно не достигая степени ишемии. Спустя один или несколько часов гипоперфузия сменяется повышенным кровенаполнением в той же области.

Следует обратить внимание, что в МКГБ2 произошли изменения по сравнению с МКГБ1 в рубрике, касающейся мигрени с аурой. По мнению авторов классификации, разделение мигрени со зрительной аурой и гемипарестетической мигрени представляется искусственным и в настоящей классификации не применяется, так как систематические исследования показали, что у многих пациентов наряду со зрительными симптомами возникают и симптомы в конечностях, и наоборот. При этом пациенты с двигательными нарушениями (слабостью в конечностях) кодируются отдельно как подтип с доминантным типом наследования "1.2.4. Семейная гемиплегическая мигрень", которая имеет специфические клинические проявления. Генетические механизмы, лежащие в основе мигрени без ауры и семейной гемиплегической мигрени, не установлены.

В первом издании классификации в рубрику "Мигрени с аурой" были включены подтипы мигрени с пролонгированной аурой и мигрени с внезапно начавшейся аурой. В данном варианте классификации эти подтипы исключены. Поэтому, если все же у пациента возникает приступ, во время которого аура начинается внезапно или длится дольше соответствующих временных критериев, такие приступы следует кодировать как "1.6.2. Возможная мигрень с аурой", в скобках указав атипичный характер ауры (пролонгированная или с внезапным началом).

1.2.1. Типичная аура с мигренозной головной болью

К типичной ауре относятся зрительные и/или чувствительные симптомы, и/или речевые нарушения с постепенным развитием симптомов, продолжительностью не более 1 часа, сочетанием позитивных и негативных симптомов, полной обратимостью симптоматики, которые сочетаются с головной болью и отвечают критериям "1.1. Мигрени без ауры".

Диагностические критерии:

А. По меньшей мере 2 приступа, отвечающие критериям В-D.

С. По меньшей мере два из нижеперечисленных:

как минимум один симптом ауры постепенно развивается в течение не менее 5 минут и/или различные симптомы ауры возникают последовательно на протяжении не менее 5 минут;

каждый симптом имеет продолжительность не менее 5 минут, но не более 60 минут.

D. Головная боль, соответствующая критериям В-D для "1.1. Мигрени без ауры", начинается во время ауры или в течение 60 минут после ее начала.

Е. Не связана с другими причинами (нарушениями).

Данный критерий означает, что анамнез, физикальный и неврологический осмотры не предполагают наличие расстройств, перечисленных в разделах 5-12, или анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры предполагают наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли впервые возникли независимо от него.

Примечания к классификации также предусматривают, что у пациентов могут возникать также нечеткость (размытость) или потеря центрального зрения. Подтип 1.2.1, по мнению экспертов, - наиболее распространенная разновидность мигрени с аурой. Для постановки диагноза обычно достаточно данных анамнеза, однако следует помнить, что аналогичные симптомы могут возникать при вторичных формах головной боли, например при артериовенозных мальформациях и эпилептических припадках.

Зрительная аура является наиболее распространенным видом ауры и часто проявляется в виде зигзагообразной светящейся линии, фронт которой постепенно распространяется в поле зрения вправо или влево, оставляя за собой различной степени абсолютную или относительную скотому. В других случаях скотома может иметь острое начало, не сопровождаться позитивными симптомами и постепенно прогрессировать.

Следующие по частоте за зрительными симптомами - чувствительные проявления в виде ощущения покалывания, которое медленно распространяется от места появления, захватывая более или менее обширную зону на одной половине тела и лица. В конце может возникать чувство онемения; в ряде случаев онемение может быть единственным симптомом чувствительной ауры. Реже возникают нарушения речи по типу дисфазии.

Еще раз следует обратить внимание, что при наличии двигательных нарушений (моторной слабости) используется кодировка "1.2.4. Семейная гемиплегическая мигрень" или "1.2.5. Спорадическая гемиплегическая мигрень".

Симптомы, как правило, следуют последовательно один за другим. Сначала возникают зрительные симптомы, затем сенсорные и речевые, однако возможна и другая последовательность. Довольно часто пациенты не могут точно описать свою ауру; в этом случае следует обучить пациентов регистрировать симптомы ауры и время их появления в дневнике. После такого проспективного наблюдения часто удается прояснить клиническую картину ауры. Наиболее частые ошибки интерпретации пациентами своих ощущений включают неверную трактовку локализации головной боли (односторонняя, двусторонняя), внезапности появления симптомов, которые в действительности возникают последовательно, жалобы на монокулярные зрительные расстройства, когда на самом деле имеют место гомонимные нарушения, неверную трактовку продолжительности ауры, а также когда сенсорные нарушения ошибочно трактуются пациентами как слабость. В связи с этим использование дневника имеет большое диагностическое значение.

1.2.2. Типичная аура с немигренозной головной болью

Приступ следует отнести к данному подтипу в случае, если пациент имеет типичную ауру, включающую зрительные и/или чувствительные симптомы, и/или речевые нарушения с постепенным развитием симптомов, продолжительностью не более 1 часа, сочетанием позитивных и негативных симптомов, полной обратимостью симптоматики, и сочетающуюся с головной болью, которая не отвечает критериям "1.1. Мигрени без ауры".

Диагностические критерии:

В. Аура включает по меньшей мере один из следующих симптомов и не включает двигательную слабость:

полностью обратимые зрительные симптомы, в том числе позитивные (мерцающие пятна или полосы) и/или негативные (нарушение зрения - снижение или выпадение);

полностью обратимые чувствительные симптомы, в том числе позитивные (ощущение покалывания) и/или негативные (онемение);

полностью обратимые нарушения речи.

гомонимные зрительные нарушения (дополнительно могут возникать нечеткость (размытость) или потеря центрального зрения) и/или односторонние чувствительные симптомы;

как минимум один симптом ауры постепенно развивается на протяжении не менее 5 минут и/или различные симптомы ауры возникают последовательно в течение не менее 5 минут;

D. Головная боль, не соответствующая критериям В-D для "1.1. Мигрени без ауры", начинается во время ауры или в течение 60 минут после ее начала.

Е. Не связана с другими причинами (анамнез, физикальный и неврологический осмотры не предполагают наличие расстройств, перечисленных в разделах 5-12, или анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры предполагают наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли впервые возникли независимо от него).

При отсутствии головной боли, соответствующей критериям "1.1. Мигрени без ауры", чрезвычайно важной является точная характеристика ауры и дифференциальная диагностика с серьезными заболеваниями, которые могут сопровождаться похожими симптомами (например, с транзиторной ишемической атакой).

1.2.3. Типичная аура без головной боли

К данному подтипу могут быть отнесены приступы, сопровождающиеся типичной аурой, включающей зрительные и/или чувствительные симптомы, с речевыми нарушениями или без них, с постепенным развитием симптомов, продолжительностью не более 1 часа, сочетанием позитивных и негативных симптомов, полной обратимостью неврологической симптоматики и не сочетающиеся с головной болью.

Диагностические критерии:

А. По меньшей мере 2 приступа, отвечающих критериям В-D.

В. Аура включает по меньшей мере один из следующих симптомов с речевыми нарушениями или без них и без двигательной слабости:

полностью обратимые зрительные симптомы, в том числе позитивные (мерцающие пятна или полосы) и/или негативные (нарушение зрения);

полностью обратимые нарушения речи.

С. По меньшей мере два из нижеперечисленных симптомов:

гомонимные зрительные нарушения и/или односторонние чувствительные симптомы;

как минимум один симптом ауры постепенно развивается на протяжении не менее 5 минут и/или различные симптомы ауры возникают последовательно в течение 5 минут и более;

каждый симптом длится не менее 5, но не более 60 минут.

D. Ни во время ауры, ни в течение 60 минут после нее головная боль не возникает.

Е. Не связана с другими причинами.

Следует также учитывать, что у пациентов дополнительно могут возникать нечеткость (размытость) или потеря центрального зрения.

Поскольку данные приступы следует дифференцировать с транзиторными ишемическими атаками, важным является следующий диагностический критерий: анамнез, физикальный и неврологический осмотры не предполагают наличие расстройств, перечисленных в разделах 5-12, или анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры предполагают наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли впервые возникли независимо от него.

У многих пациентов за типичной аурой следует мигренозная головная боль, но у некоторых аура сочетается с немигренозной головной болью или вообще не сопровождается ею. У небольшого числа пациентов встречается исключительно "1.2.3. Типичная аура без головной боли".

Нередко с годами у пациентов с "1.2.1. Типичной аурой с мигренозной головной болью" головная боль может утрачивать мигренозные черты или исчезать совсем. У некоторых пациентов, преимущественно мужчин, изначально имеется "1.2.3. Типичная аура без головной боли".

При отсутствии головной боли, соответствующей критериям "1.1. Мигрень без ауры", чрезвычайно важной является точная характеристика ауры и дифференциальная диагностика с серьезными заболеваниями, которые могут сопровождаться похожими симптомами (например, с транзиторной ишемической атакой).

Такая диагностика, направленная на исключение других органических заболеваний, может потребовать дополнительных исследований, особенно в тех случаях, когда аура впервые возникает после 40 лет, когда доминируют симптомы выпадения (например, гемианопсия) или в случае пролонгированной или, напротив, очень кратковременной ауры.

1.2.4. Семейная гемиплегическая мигрень (Familial hemiplegic migraine)

Описание: мигрень с аурой, включающей моторную слабость, а также наличие по меньшей мере одного родственника первой или второй степени родства с аналогичной аурой, сочетающейся с моторной слабостью.

Диагностические критерии:

полностью обратимые нарушения речи.

С. Имеются по меньшей мере два из нижеперечисленных признаков:

как минимум один и/или различные симптомы ауры постепенно или последовательно развиваются в течение не менее 5 минут;

каждый симптом длится не менее 5, но не более 60 минут;

D. По меньшей мере у одного родственника первой или второй степени родства имеются приступы, соответствующие критериям А-Е.

Е. Аура не связана с другими причинами (нарушениями).

При этом анамнез, физикальный и неврологический осмотры не предполагают наличие расстройств, перечисленных в разделах 5-12, или анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры предполагают наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли впервые возникли независимо от него.

Результаты недавних генетических исследований позволили дать более полную характеристику семейной гемиплегической мигрени. Были выделены специфические генетические подтипы семейной гемиплегической мигрени: СГМ1, при которой имеется мутация гена CACNA1F на 19й хромосоме, и СГМ2 с мутацией гена АТР1А2 на 1й хромосоме. При наличии результатов генетического исследования подтип генетического нарушения следует указать рядом с кодировкой диагноза. Показано, что СГМ1 наряду с типичной аурой часто сопровождается симптомами базилярной мигрени и всегда сопровождается головной болью.

Приступ СГМ1 может сопровождаться нарушением сознания (вплоть до комы), лихорадкой, плеоцитозом ликвора; провокатором приступа может быть легкая травма головы. Примерно у 50 % пациентов с СГМ1 независимо от приступов мигрени развивается хроническая прогрессирующая церебеллярная атаксия.

Симптомы СГМ нередко ошибочно принимаются за эпилепсию (и лечатся как она).

1.2.5. Спорадическая гемиплегическая мигрень

К данному подтипу относится мигрень с аурой, включающей моторную слабость, однако ни у одного из родственников первой или второй степени родства нет аналогичной ауры, сочетающейся с моторной слабостью.

Диагностические критерии:

А. По меньшей мере 2 приступа, отвечающих критериям В и С.

В. Аура включает полностью обратимую моторную слабость и по меньшей мере один из перечисленных ниже симптомов:

полностью обратимые нарушения речи.

С. По меньшей мере два из нижеперечисленных признаков:

как минимум один и/или различные симптомы ауры постепенно развиваются или последовательно возникают на протяжении не менее 5 минут;

каждый симптом имеет продолжительность не менее 5, но не более 60 минут;

головная боль, соответствующая критериям В-D для мигрени без ауры, начинается во время ауры или в течение 60 минут после ее начала.

D. Ни у одного из родственников первой или второй степени родства нет приступов, соответствующих настоящим критериям А-Е.

Е. Головная боль не связана с другими причинами (анамнез, физикальный и неврологический осмотры не предполагают наличие расстройств, перечисленных в разделах 5-12, или анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры предполагают наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли впервые возникли независимо от него).

На сегодня, по данным эпидемиологических исследований, частота спорадической и семейной форм сопоставимы. Клинические проявления приступов спорадической гемиплегической мигрени и семейной гемиплегической мигрени также схожи. Наличие спорадической формы всегда является основанием для проведения нейровизуализационных исследований с целью исключения других причин клинических проявлений. Спорадическая гемиплегическая мигрень чаще встречается у мужчин и нередко сочетается с преходящим гемипарезом и афазией.

1.2.6. Мигрень базилярного типа

Ранее используемые термины: "мигрень базилярной артерии", "базилярная мигрень".

Описание: мигрень с симптомами ауры, происходящими из ствола мозга и/или обоих полушарий, не сопровождающаяся моторной слабостью.

Диагностические критерии:

А. По меньшей мере 2 приступа, отвечающих критериям В-D.

В. Аура включает по меньшей мере два из перечисленных ниже полностью обратимых симптомов, исключая моторную слабость:

дизартрия;

головокружение;

шум в ушах;

гипоакузия;

зрительные нарушения, возникающие одновременно как в височных, так и носовых полях зрения обоих глаз;
нарушение сознания;
двусторонние парестезии;

С. По меньшей мере один из нижеперечисленных признаков:

как минимум один симптом ауры постепенно развивается на протяжении не менее 5 минут и/или различные симптомы ауры возникают последовательно на протяжении не менее 5 минут;

каждый симптом длится не менее 5 минут, но не более 60 минут.

D. Головная боль, соответствующая критериям В-D для мигрени без ауры, начинается во время ауры или в течение 60 минут после ее начала.

Приступы мигрени базилярного типа чаще возникают у молодых людей. У многих пациентов наряду с приступами мигрени базилярного типа отмечаются приступы с типичной аурой. В этом случае следует использовать обе кодировки.

При наличии моторной слабости используется кодировка "1.2.4. Семейная гемиплегическая мигрень" или "1.2.5. Спорадическая гемиплегическая мигрень".

Поскольку симптомы базилярного типа обнаруживаются у 60 % пациентов с "1.2.4. Семейной гемиплегической мигренью", диагноз "1.2.6. Мигрень базилярного типа" ставится только в том случае, если моторная слабость отсутствует.

Многие симптомы, относящиеся к критерию В, нередко являются спутниками тревоги и гипервентиляции и могут создавать предпосылки для гипердиагностики мигрени базилярного типа.

В настоящее время термин "мигрень базилярного типа" является более предпочтительным, чем использовавшиеся ранее "мигрень базилярной артерии" или "базилярная мигрень", поскольку участие базилярной артерии до сих пор нельзя считать доказанным.

1.3. Периодические синдромы детского возраста, часто предшествующие мигрени

1.3.1. Циклическая рвота

Циклическая рвота - эпизодический синдром детского возраста, чередующийся с периодами совершенно нормального самочувствия. Клинические проявления при циклической рвоте напоминают сопутствующие симптомы приступа мигрени. Многочисленные исследования последних лет предполагают, что циклическая рвота и мигрень тесно связаны между собой. К данному подтипу относятся эпизодически повторяющиеся стереотипные для каждого пациента приступы сильной тошноты и рвоты. Приступы, как правило, сопровождаются бледностью кожных покровов и сонливостью. Между приступами состояние пациентов не нарушено.

Диагностические критерии:

А. По меньшей мере 5 приступов, отвечающих критериям В и С.

В. Эпизодические стереотипные для каждого пациента приступы сильной тошноты и рвоты, продолжающиеся от 1 часа до 5 суток.

С. Приступ рвоты возникает по меньшей мере 4 раза в час на протяжении как минимум одного часа.

D. Между приступами состояние не нарушено.

Е. Приступы тошноты и рвоты не связаны с другими причинами (анамнез и физикальный осмотр не выявляют признаков желудочнокишечного заболевания).

1.3.2. Абдоминальная мигрень

Повторяющееся идиопатическое расстройство, встречающееся преимущественно у детей и проявляющееся приступами срединной боли в животе продолжительностью 1-72 часа; между приступами состояние пациентов не нарушено. Боль имеет умеренную или выраженную интенсивность и сопровождается вазомоторными симптомами, тошнотой и рвотой. Боль достаточно интенсивна, чтобы нарушить обычную ежедневную активность. У подавляющего большинства детей с абдоминальной мигренью позднее развиваются мигренозные головные боли.

Диагностические критерии:

А. По меньшей мере 5 приступов, отвечающих критериям В-D.

В. Приступы абдоминальной боли продолжительностью 1-72 часа (без лечения или при неэффективном лечении).

С. Абдоминальная боль сопровождается всеми из нижеперечисленных характеристик:

локализация по средней линии, вокруг пупка или труднолокализуемая;

тупой характер;

умеренная или выраженная интенсивность.

D. Приступ абдоминальной боли сопровождается по меньшей мере двумя из нижеперечисленных симптомов:

анорексия;

бледность.

Следует помнить, что дети не всегда могут отличить анорексию от тошноты. Бледность нередко сопровождается темными кругами под глазами. У некоторых пациентов основным вазомоторным симптомом является покраснение лица.

Е. Боль не связана с другими причинами (анамнез и физикальный осмотр не выявляют признаков желудочно-кишечного или почечного заболевания или такое заболевание исключено в ходе соответствующего обследования).

1.3.3. Доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста

Приступы проявляются повторяющимися кратковременными эпизодами головокружения, которые внезапно возникают у в целом здоровых детей и так же внезапно проходят.

Диагностические критерии:

А. По меньшей мере 5 приступов, отвечающих критерию В.

В. Множественные эпизоды интенсивного головокружения продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, возникающие и проходящие внезапно.

С. Нормальные неврологический статус, вестибулярная функция и результаты аудиометрии в межприступном периоде.

D. Нормальные результаты электроэнцефалограммы.

Доброкачественное пароксизмальное головокружение часто сочетается с нистагмом или рвотой; во время некоторых приступов может возникать пульсирующая головная боль.

1.4. Ретинальная мигрень

К ретинальной мигрени относятся повторяющиеся приступы монокулярного расстройства зрения, включающие сцинтилляции (мерцание), скотому или слепоту и сочетающиеся с мигренозной головной болью.

Диагностические критерии:

А. По меньшей мере 2 приступа, отвечающих критериям В и С.

В. Полностью обратимые позитивные и/или негативные зрительные симптомы в одном глазу (сцинтилляции, скотома или слепота), подтвержденные данными объективного осмотра во время приступа или рисунками пациента, изображающими зрительный дефект.

С. Головная боль, соответствующая критериям В-D для мигрени без ауры, начинается во время зрительных симптомов или в течение 60 минут после их начала.

D. Нормальные результаты офтальмологического исследования в межприступном периоде.

Е. Боль не связана с другими причинами (соответствующие исследования исключают другие причины преходящей монокулярной слепоты).

У некоторых пациентов, жалующихся на монокулярное нарушение зрения, в действительности имеется гемианопсия. Отмечалось несколько случаев монокулярных зрительных нарушений без головной боли, однако их мигренозная природа не была доказана. Необходимо также исключить другие причины преходящей монокулярной слепоты (amaurosis fugax), такие как невропатия зрительного нерва или расслоение сонной артерии.

1.5. Осложнения мигрени