Врач, заподозривший кровотечение, должен ответить на следующие вопросы.

• Есть ли желудочно-кишечное кровотечение?
• Что стало его источником?
• Продолжается ли кровотечение?
• Каковы темпы кровотечения?
• Какова тяжесть кровопотери?

Симптоматика

Клинические проявления острых, особенно массивных гастродуоденальных кровотечений достаточно ярки и складываются из общих симптомов, характерных для кровопотери (резкая слабость, головокружение, потеря сознания), и проявлений, характерных для кровотечения в просвет ЖКТ (гематомезис, мелена или гематохезия). У значительной доли больных кровотечение возникает на фоне обострения язвенной болезни или в анамнезе удаётся отметить типичные признаки этого заболевания с характерным «язвенным» болевым синдромом и сезонностью обострений. У части больных можно встретить указания на неэффективность проведённого ранее хирургического лечения, когда вновь появившийся болевой синдром следует связать, прежде всего, с образованием пептической язвы. Кровавая рвота и дегтеобразный стул — примерно одинаково частые признаки кровотечения язвенной этиологии, хотя при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке чаще выявляют изолированную мелену.

Данные физикального обследования

Данные физикального обследования позволяют судить о степени тяжести кровотечения и предположительно о его источнике. Спутанное сознание, резкая бледность кожных покровов, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение АД и пульсового давления, наличие в желудке большого количества крови и сгустков, а при ректальном исследовании - чёрного жидкого либо с примесью крови содержимого - признаки острого массивного кровотечения. Фактически в таких случаях речь идёт о геморрагическом шоке (дефицит глобулярного объёма крови, как правило, более 30%). При лёгкой и средней степенях тяжести желудочно-кишечных кровотечений (уменьшение объёма циркулирующих эритроцитов крови менее чем на 30%) клинические проявления менее выражены. Общее состояние больных, как правило, остаётся удовлетворительным либо средней тяжести, гемодинамические показатели в пределах нормы или изменяются умеренно, нет большого объёма крови в желудке. Рвота и мелена редко бывают многократными.

Инструментальные методы

На сегодняшний день ведущим методом диагностики источника типа, характера кровотечения и прогноза его рецидива, безусловно, остаётся неотложная фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). Она играет чрезвычайно важную роль в определении лечебной тактики.

Основные показания к выполнению неотложного эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта - наличие у больного признаков острого желудочно-кишечного кровотечения либо подозрение на него и необходимость проведения гемостаза через эндоскоп. Эффективность исследования тем выше, чем раньше его проводят - в идеале в течение первого часа (максимум 2 ч) с момента поступления в стационар. ФЭГДС позволяет обнаружить сочетанные осложнения заболевания - пилородуоденальный стеноз и пенетрацию язвы.

Показанием к повторной (динамической) ФЭГДС считают необходимость активного мониторинга источника кровотечения в связи с сохраняющимся риском его рецидива (активная контрольная ФЭГДС), рецидив кровотечения, развившийся в стационаре у больного предельного операционно-анестезиологического риска с язвенным кровотечением.

Подготовка к исследованию верхних отделов пищеварительного тракта заключается в возможно более полном опорожнении их просвета, отмывании от крови и сгустков слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Считают, что в большинстве случаев решить эту задачу можно путём промывания желудка «ледяной» водой через толстый желудочный зонд. Большой внутренний диаметр зонда позволяет эвакуировать крупные сгустки, а локальная гипотермия - достичь уменьшения интенсивности кровотечения или его полной остановки.

Анестезиологическое обеспечение экстренных эндоскопических вмешательств варьирует в широких пределах. Значительную часть исследований можно выполнить под местной анестезией зева с использованием премедикации. При беспокойном поведении больного, затрудняющем адекватный осмотр или выполнение гемостаза, применяют седативные средства внутривенно, а также внутривенный или (при нестабильном состоянии пациента) эндотрахеальный наркоз.

Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта как метод экстренной диагностики желудочно-кишечных кровотечений отошло на второй план. В основном его применяют после остановки кровотечения в качестве метода получения дополнительной информации об анатомическом состоянии и моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. Вместе с тем при отсутствии условий для выполнения эндоскопического исследования и большом практическом навыке врача рентгенологический метод позволяет обнаружить язву в 80-85% случаев.

Ангиографический метод диагностики кровотечений всё ещё имеет достаточно ограниченное использование. Его применяют в специализированных учреждениях, обладающих необходимым оборудованием. Хорошо разработанная техника катетеризации сосудов по Сельдингеру сделала возможным проведение селективной или даже суперселективной визуализации чревного ствола, верхней брыжеечной артерии и их ветвей, а также венозных стволов. Ограниченность метода применительно к условиям неотложной хирургии объясняется не только его технической сложностью, но и сравнительно небольшой информативностью: хорошее контрастирование экстравазатов из источника кровотечения возможно только при артериальном кровотечении достаточно большой интенсивности.

Показания к селективной ангиографии могут возникнуть в случаях повторных рецидивирующих кровотечений, когда источник геморрагии не установлен ни эндоскопическим, ни рентгенологическим методом исследования. Разумеется, диагностическую ангиографию выполняют как первый этап лечебного эндоваскулярного вмешательства, направленного на селективную инфузию сосудосуживающих препаратов, эмболизацию кровоточащей артерии или вены либо наложение трансъюгулярного интрапечёночного портосистемного соустья при портальной гипертензии и массивном кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.

Накопленный опыт применения ангиографической диагностики эзофагогастродуоденальных кровотечений свидетельствует о том, что она может быть хорошим подспорьем в определении таких редких заболеваний, приводящих к кровотечению, как разрывы аневризм сосудов, сосудисто-кишечные фистулы, гемобилии, синдром портальной гипертензии.

Лабораторные методы

Экстренный анализ крови предоставляет ценную диагностическую информацию. Падение концентрации гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов, снижение гематокрита, лейкоцитоз, несомненно, ориентируют в отношении тяжести кровопотери. Между тем, в первые часы от начала острого кровотечения все эти показатели могут меняться несущественно и, следовательно, имеют относительное значение. Истинная выраженность анемии становится ясной лишь по прошествии суток и более, когда уже разовьётся компенсаторная гемодилюция за счёт внесосудистой жидкости, необходимой организму для восстановления внутрисосудистого объёма крови.

Исследование ОЦК и его компонентов позволяет более точно определять объём кровопотери. Среди существующих методов наибольшее распространение получили красочный метод с краской Т-1824 (эванс синий) и изотопный метод с использованием меченых эритроцитов. Для условий неотложной хирургии приемлемы простые методы с использованием номограмм, например определение глобулярного объёма по данным гематокрита и концентрации гемоглобина. Наибольшее значение при остром кровотечении имеет снижение глобулярного объёма, так как восстановление его дефицита происходит медленно, в то время как снижение других показателей (объём циркулирующей плазмы и ОЦК) относительно быстро нивелируется.

Дифференциальная диагностика

У многих больных кровотечение возникает на фоне обострения язвенной болезни или в анамнезе удаётся отметить типичные признаки этого заболевания с характерным «язвенным» болевым синдромом и сезонностью обострений. В части случаев можно встретить указания на неэффективность проведённого ранее хирургического лечения, когда вновь появившийся болевой синдром следует связать, прежде всего, с образованием пептической язвы.

Кровотечение из разрывов слизистой оболочки области пище- водно-желудочного перехода {синдром Мэллори-Вейса) следует заподозрить, если у больных молодого возраста, злоупотребляющих алкоголем, многократные приступы рвоты заканчиваются появлением алой крови в рвотных массах. У пожилых больных необходимо выявить или исключить факторы, предрасполагающие к разрывам пищеводно-желудочного перехода (тяжёлые заболевания сердечно-сосудистой системы и лёгких, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).

Наличие неопределённых «желудочных» жалоб, похудание и нарушение общего состояния больного (так называемый синдром малых признаков) заставляют заподозрить опухоль желудка как причину кровотечения. Рвотные массы в этих случаях чаще имеют характер «кофейной гущи».

Для кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода характерна многократная рвота тёмной кровью. Дегтеобразный стул появляется обычно через 1-2 сут. Из перенесённых заболеваний важно отметить болезни печени и желчевыводящих путей (в первую очередь цирроз печени), а также тяжёлые повторные приступы острого панкреатита. Из клинической практики известно, что эти больные нередко страдают алкоголизмом.

Данные анамнеза необходимо скрупулёзно уточнить, чтобы не пропустить очень важных факторов, способных обусловить острое желудочно-кишечное кровотечение. Необходимо выяснить наличие тяжёлых терапевтических заболеваний с выраженными гемодинамическими нарушениями (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и др.), системных заболеваний (болезни крови, уремия и др.), возможное лечение медикаментами, обладающими ульцерогенным эффектом.

Дифференциальный диагноз в части случаев проводят с кровотечением из верхних дыхательных путей, носоглотки и лёгких , когда заглатываемая больным кровь может симулировать кровотечение из пищеварительного тракта. Тщательно собранный анамнез и осмотр больного позволяют заподозрить лёгочное кровотечение: характерен ярко-красный цвет пенистой крови, выделяемой обычно при кашле или отдельными плевками. Следует также помнить, что чёрная окраска кала возможна после приёма некоторых медикаментов (препаратов железа, викалина, карболена и др.).

Савельев В.С.

Хирургические болезни

У большинства больных язвенный симптомокомплекс довольно типичен и прибегать к дифференциальной диагностике язвенной болезни приходится редко. Из заболеваний, с которыми следует дифференцировать язвенную болезнь, следует назвать гастриты, кризы при сифилитических заболеваниях нервной системы, заболевание желчных путей и поджелудочной железы, хронический .

Обобщающим наименованием « желудка» называют диспептические расстройства, часто наблюдаемые у лиц с неустойчивой нервной системой. Боли, вызываемые спазмом привратника, изжоги и отрыжка вследствие некоторой гиперсекреции неврогенного характера дают повод смешать это заболевание с язвой. К сожалению, обнаруживая какое-либо «подозрительное пятно», иногда окончательно выводят из равновесия нервного человека. Имеется немало таких больных, у которых веское убеждение специалиста снимало весь болезненный симптомокомплекс и приводило к выздоровлению. Еще у очень многих больных невроз желудка диагностируется как язва. То же самое следует сказать и про гастриты. Они наблюдаются у большинства больных, страдающих язвой, но в то же время немало больных имеют гастрит без язвы, что характеризуется отсутствием ясной периодичности болей, малой их интенсивностью, отсутствием болей при физическом напряжении и быстрым утиханием процесса при диетотерапии. Очень редко приходится проводить дифференциальную диагностику язвенной болезни с кризами, вызванными тем или иным сифилитическим процессом нервной системы (спинная сухотка, цереброспинальный сифилис). При кризах также возможны периодические боли, рвота, гиперсекреция. Для исключения кризов следует всегда производить серореакции на сифилис и исследование нервной системы (зрачки, рефлексы), что позволяет выявить сифилитическую природу заболевания.

Большое практическое значение имеет дифференциальная диагностика язвенной болезни и рака желудка. Выше уже указывалось, что установить рак из язвы подчас совсем невозможно, но первичный рак желудка теперь распознают без труда. Постоянный характер болей, их незначительная связь с приемом пищи, а также полное отсутствие болей при наличии диспептических расстройств, гипосекреция, ахилия, понижение аппетита, наличие постоянных скрытых кровотечений, ускоренная РОЭ, сдвиг лейкоформулы влево дают основание еще до рентгеноскопии заподозрить рак желудка и отвергнуть диагноз язвы. Прощупываемая в подреберье опухоль обычно указывает на рак, но, к сожалению, это нередко является поздним симптомом. Могут быть также значительные язвенные инфильтраты и воспалительные опухоли, не имеющие никакого отношения к карциноме.

Дифференциальная диагностика язвенной болезни у таких больных даже во время очень затруднительна. Дифференцировать гастро-дуоденальный стеноз язвенного происхождения от рака привратника удается легко. Язвенный анамнез, отсутствие опухоли и дефекта наполнения говорят за доброкачественный характер стеноза, хотя в отдельных наблюдениях допускаются ошибки.

Чаще всего язвенную болезнь смешивают с заболеваниями желчных путей - холециститом и желчнокаменной болезнью. У некоторых больных при холециститах могут быть поздние, голодные боли и они зависят от накопления желчи в пузыре в промежутке между приемом пищи. Растяжение больного пузыря вызывает поздние боли. После приема пищи, когда пузырь опорожняется, боли могут стихать, что и вызывает периодичность болевого симптомокомплекса. Отличить эти боли от обычных язвенных болей помогает типичная их иррадиация в лопатку и плечо. Ускорение РОЭ, появление лейкоцитоза, повышение температуры тела при болезненности в точке расположения желчного пузыря дают основания исключить диагноз язвы.

Во время приступа желчной колики больные обычно не лежат спокойно, а мечутся в постели, пытаясь найти наиболее выгодное положение, в язвенные больные, принимая вынужденное положение, обычно остаются неподвижными. Сила болей при желчной колике очень велика, и почти всегда требуются инъекции наркотиков. При язвенной болезни (если нет перфорации) такой интенсивности боли обычно не достигают. В отличие от язвенной болезни рвота при холецистите и желчной колике не облегчает болей. Точно так же приемы соды при заболевании желчных путей не оказывают болеутоляющего эффекта. Заболевания желчных путей чаще наблюдаются у женщин, в язвенная болезнь поражает по преимуществу мужчин. Дуоденальное зондирование также помогает дифференцировать эти заболевания. При язвенной болезни во всех порциях желчи изменений не обнаруживается.

Локализация : хроническая язва двенадцатиперстной кишки у 94% больных локализуется в луковице кишки (лукович­ная язва). Одновременно могут быть две язвы - на передней и задней стенках («целующиеся язвы»). Редко язвы развиваются ниже луковицы (внелуковичные язвы).

Диаметр язвы обычно не превышает 1,5 см. В слизистой оболоч­ке желудка обнаруживают явления гипертрофического гастрита, а в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки - различные стадии хронического дуоденита (поверхностного, диффузного, атрофического). Пенетрирует язва чаще в головку поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Рубцевание язвы вызывает деформацию луковицы, образование дивертикулоподобных выпячиваний ее стенок, сужение просвета.

Осложнения : перфорация язвы (10%), кровотечения (20%), стеноз (7-11%), перерождение язвы в рак (0,3%).

Патогенез язвенной болезни двенадцатиперстной кишки : в развитии язвенной болезни двенадцатиперст­ной кишки имеют значение многие факторы, но ведущее значение принадлежит соляной кислоте.

1. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки часто наблюдается гиперсекреция с повышенной кислотностью желудочного сока. Причины повышенной секреции соляной кисло­ты: высокий тонус блуждающих нервов, увеличение количества париетальных клеток (генетическое или в результате трофического влияния гастрина), повышенное высвобождение гастрина из G-клеток, ослабление антродуоденального механизма ауторегуляции торможения кислотопродукции.

Повышенная кислотность желудочного сока связана также с понижением кислотонейтрализующей способности желудка в ре­зультате снижения секреции пилорическими железами щелочного сока.

2. Гастродуоденальная дисмоторика проявляется ускоренной эвакуацией из желудка. В результате ускоренной эвакуации, особенно плотной пищи, снижается буферная роль пищи, увеличи­вается кислотность в двенадцатиперстной кишке. Известно, что белки пищи являются не только стимуляторами секреции соляной кислоты, но и мощным пищевым буфером, нейтрализующим соляную кислоту и связывающим пепсин.

3. Длительное «закисление» содержимого луковицы двенадца­типерстной кишки приводит к образованию язвы.

В нормальных условиях соляная кислота, поступая в двенад­цатиперстную кишку, вызывает закрытие привратника, нейтрали­зуется панкреатическими бикарбонатами, абсорбируется или ней­трализуется клетками слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. В результате координированной моторики двенадцати­перстной кишки обеспечивается подача щелочного панкреатическо­го секрета навстречу кислому содержанию, эвакуированному из желудка.

Установлено существование физиологического депрессорного. механизма на выделение желудком соляной кислоты, действую­щего при попадании в двенадцатиперстную кишку соляной кислоты. При заболевании язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки этот эффект выражен в меньшей степени. Отмечено также сниже­ние выделения щелочного секрета поджелудочной железой.

Желчь, находящаяся в двенадцатиперстной кишке, является фактором защиты благодаря нейтрализации соляной кислоты.

4. Снижение сопротивляемости слизистой оболочки двенадцати­перстной кишки к агрессивному воздействию желудочного сока может быть связано с дуоденитом, предшествующим язве или развивающимся вследствие язвы. В результате нарушения защит­ного барьера слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки уве­личивается обратная диффузия Н+-ионов. В обеспечении резистентности слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки имеет значе­ние ее васкуляризация.

5. Психосоматические факторы имеют значение в патогенезе язвы двенадцатиперстной кишки. Различные эмоции, страх, психи­ческое перенапряжение могут вызвать расстройства секреторной и моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.

6. Существует связь между заболеванием дуоденальной язвой и заболеваниями печени.

Наблюдается увеличение частоты заболеваемости дуоденальной язвой среди больных с хроническим панкреатитом. Эта связь отчасти может быть отнесена за счет уменьшения буферной спо­собности дуоденального содержимого в результате уменьшения концентрации бикарбоната в панкреатическом соке. У больных с хроническим панкреатитом и дуоденальной язвой не наблюдается повышения секреции соляной кислоты.

Связь язвы двенадцатиперстной кишки с эндокринными забо­леваниями надо иметь в виду при проведении дифференциальной диагностики (см. «Эндокринные ульцерогенные заболевания»).

Клиника и диагностика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь двенадца­типерстной кишки начинается, как правило, в молодом и среднем возрасте. Заболевают преимущественно му«чины. Ведущий симп­том язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - боль в эпигастральной области. Анализ анамнестической характеристики боле­вого синдрома позволяет сделать довольно обоснованное предполо­жение о наличии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Характерны периодичность течения заболевания с сезонными обо­стрениями (в весенне-осенние периоды), дневной ритм боли, связь боли с приемом пищи.

У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки воз­никают поздние боли - через 11/2-3 ч после еды, ночные и голод­ные боли. Боли обычно успокаиваются после приема пищи, рвоты, приема антацидов. Ритм боли: голод -> боль -> пища -> облегче­ние -> голод -> боль и т. д. Ритмичность боли становится понятной при анализе корреляции боли с кислотностью желудочного со­держимого.

Прием пищи (особенно белков) снижает внутрижелудочную концентрацию соляной кислоты, что ведет к уменьшению или предупреждению боли. Буферный эффект пищи продолжается в течение 2-3 ч после приема пищи, а затем уровень концентрации соляной кислоты снова повышается и появляется боль. Появление постоянной боли (воспалительной) с локализацией в правой поло­вине эпигастральной области, иррадиирующей в поясничную об­ласть, под правую лопатку, в правое надплечье, в спину - признак пенетрации язвы в поджелудочную железу, в печеночно-двенадцатиперстную связку.

Изжога - один из наиболее частых симптомов, может перехо­дить в ощущение жгучей боли, имеет суточный ритм возникновения.

Рвота возникает на высоте боли, приносит облегчение больному. Рвотные массы имеют кислый вкус, большое количество желудоч­ного содержимого без примеси пищи наблюдается при гиперсекре­ции желудочного сока. Наличие в рвотных массах примеси пищи - признак замедления эвакуации из желудка.

Объективное исследование больных не выявляет патогномоничных признаков. Преобладают больные астенического телосложения. Признаками расстройств в вегетативном отделе нервной системы, обусловленных гипертонусом блуждающих нервов, являются гипо­тония, брадикардия, усиленное потоотделение (влажные холодные ладони), выраженный красный (реже белый) дермографизм.

Рис. 102. Прицельная рентгенограмма луковицы двенадцатиперстной кишки. «Ниша» указана стрелкой. Язва двенадцатиперстной кишки.

Питание больных оказывается нормальным, нередко повышен­ным вследствие частых приемов пищи. Реже отмечается похудание в результате развития осложнений (стеноз, кровотечения, изнуряю­щая боль при пенетрации язвы, нарушение сна при ночных болях). Язык обложен белым налетом. При пальпации живота определяет­ся болезненность и напряжение мышцы в правом верхнем квадран­те, в этой же области обнаруживают зону перкуторной болез­ненности.

Первым специальным методом исследования, применяемым для диагностики язвы двенадцатиперстной кишки , является рентгено­логическое. Прямые рентгенологические признаки язвы: «рельеф-ниша» (рис. 102) или «ниша», выводящаяся на контур, радиарная конвергенция складок слизистой оболочки к язве, рубцовая дефор­мация луковицы двенадцатиперстной кишки (в виде трилистника, трубкообразного сужения).

Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информатив­ным методом исследования, позволяющим диагностировать язву двенадцатиперстной кишки и сочетанные с ней поражения пище­вода и желудка (эзофагит с нарушениями положения кардии и без него, гастрит, бульбит, сочетания язв с эрозиями). Эндоскопи­ческое исследование используют для динамического наблюдения за процессом заживления язвы.

Анализ желудочного сока см. «Специальные методы исследования». При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки часто обнаруживают гиперсекрецию, высокие показатели кислотопродук-ции натощак и после стимуляции гистамином.

Высокая кислотность желудочного сока не является специфи­ческим признаком, она может быть при различных гастродуоденальных заболеваниях, в том числе и при раке желудка. Анацидность не свойственна пептической язве.

Учет уровня кислотной продукции в комплексе с оценкой тяже­сти течения заболевания имеет диагностическое и прогностическое значение.

Если дебит стимулированной соляной кислоты превышает 40 ммоль/ч, возникает повышенная опасность перфорации и крово­течения, а консервативное лечение не может обеспечить надежно­го длительного эффекта. Если базальная секреция соляной кислоты составляет более 60% от стимулированной секреции, следует определить содержание гастрина в крови радиоиммунологическим методом.

Дифференциальный диагноз: диагноз язвенной бо­лезни двенадцатиперстной кишки при типичных клинических прояв­лениях не представляет трудностей - сезонная периодичность течения заболевания, суточный ритм боли, связанной с приемом пищи, характерны для данного заболевания. Однако надо иметь в виду, что болевой синдром, свойственный дуоденальной язве, может наблюдаться при локализации язвы в желудке, а также при развитии первично-язвенной формы рака желудка. Следовательно, только сочетание рентгенологического исследования с эндоскопи­ческим исследованием и прицельной гастробиопсией могут гаран­тировать правильный диагноз.

Клиническое течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в случаях, когда приступообразная боль локализуется в правом подреберье, может напоминать желчнокаменную болезнь, хронический холецистит. Однако при язвенной болезни наблюдает­ся сезонность обострений заболевания продолжительностью 3- 4 нед, ежедневный суточный ритм боли, исчезновение боли после рвоты, в то время как печеночные колики возникают эпизодически после приема жирной жареной пищи, боль не исчезает после рвоты. Во время приступа больные беспокойны, ищут удобное положение, приступы бывают кратковременными. Применение спазмолитиков снимает боли.

Пальпация живота вызывает болезненность при заболеваниях желчного пузыря в правом подреберье (кнаружи от края правой прямой мышцы), а при язве двенадцатиперстной кишки - в обла­сти правой прямой мыщцы (в зоне проекции двенадцатиперстной кишки на брюшную стенку). Для проведения дифференциального диагноза важны результаты рентгенологического исследования же­лудка, двенадцатиперстной кишки и холецистографии. При этом могут быть выявлены сопутствующие язвенной болезни двенадцати­перстной кишки функциональные изменения желчных путей или сочетание с желчнокаменной болезнью.

Сходство с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки может иметь хронический панкреатит, при котором усиление боли в верхней половине живота связано с приемом пищи. Однако при хроническом панкреатите боль нередко принимает опоясывающий характер, не исчезает от приема антацидов, может усиливаться после рвоты. При диагностике хронического панкреатита надо учитывать роль алкоголизма в анамнезе. Хронический панкреатит может сопутствовать язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, чаще в случаях пенетрации язвы в поджелудочную железу.

Применение ультразвукового сканирования поджелудочной же­лезы, желчного пузыря дает информацию, используемую для про­ведения дифференциальной диагностики язвенной болезни двенадца­типерстной кишки с заболеваниями поджелудочной железы, желч­ного пузыря.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Исследования

Диагностическое значение имеет выявление скрытой крови в кале и ретикулоцитоза периферической крови, подтверждающее существование кровоточащей язвы, но, естественно, не исключающее других желудочно-кишечных заболеваний с кровотечением. При наличии анемии необходимо исследовать уровень сывороточного железа и железосвязывающую способность сыворотки крови. Если возникают сомнения, то необходимо исследовать ферритин, который более точно характеризует содержание железа в организме.

Эзофагогастродуоденоскопия является самым надежным методом, позволяющим, за редким исключением, подтвердить или отвергнуть диагноз язвенной болезни. Эндоскопическое исследование позволяет выявить язвенный дефект, обеспечить контроль за его рубцеванием, а цитологическое или гистологическое изучение материала, полученного прицельной биопсией, дает возможность оценить изменения эзофагогастродуоденальной слизистой оболочки, надежно гарантирует точность диагноза на морфологическом и даже морфофункциональном уровнях. Вид язв желудка и двенадцатиперстной кишки в определенной степени зависит от их локализации, стадии развития и частоты предшествующих обострений. В фазе обострения язва чаще округлая, реже полигональная, края язвы обычно высокие, ровные, четко очерченные, склоны язвенного кратера обрывистые. Вблизи доброкачественной язвы слизистой оболочки отечна и гиперемирована, имеет вид приподнятого валика, который четко отграничен от окружающей слизистой оболочки и возвышается над ней. Глубина язв может быть различной, их дно чаще покрыто беловатым или желтовато-серым налетом, но при кровоточащей язве налет может быть полностью или частично геморрагическим. По эндоскопическим признакам нередко трудно, а порой даже невозможно отличить хроническую язву от острой.

При язвенной болезни желудка являются обязательными множественная биопсия из краев и дна язвы, гистология и щеточная цитология, при дуоденальной язве биопсия не обязательна, если не предполагаются редкие причины заболевания (болезнь Крона, лимфома, эктопическая ткань поджелудочной железы). При появлении симптомов, соответствующих предшествующему обострению язвенной болезни поджелудочной кишки, подтвержденной эндоскопическим исследованием, лечение можно провести без эндоскопии. А при последующих обострениях или при наличии постоянной бол и показано эндоскопическое исследование с биопсией для исключения редких причин изъязвления. Если желудочная язва была обнаружена в момент кровотечения, то повторная эндоскопия с прицельной биопсией (с гистологическими цитологическим исследованиями) проводится после остановки кровотечения.

При язвенной болезни желудка эндоскопическое исследование с биопсией проводится в процессе лечения (не ранее чем через 3-4 недели, чаще через 5-6 недель) и после его окончания, даже если язва зарубцевалась. Если язва не зарубцевалась, то повторные эндоскопические исследования (с биопсией, гистологией и цитологией) проводятся до тех пор, пока не наступит рубцевание язвы.

Язва в фазе заживления характеризуется уменьшением периульцерозного воспалительного вала, иногда к язве отмечается конвергенция складок. Язва нередко принимает шелевидную или овальную форму; уменьшается ее глубина. Вокруг язвы уменьшается зона гиперемии и отека. Заживление язвы нередко сопровождается отторжением фиброзного налета, при этом обнаруживается грануляционная ткань.

При определении ремиссии язвенной болезни необходимо оценить не только состояние рубца, но и слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Обязательным исследованием для больных язвенной болезнью является определение helicobacter pylori в биоптате из антрального отдела и тела желудка, а иногда из двенадцатиперстной кишки.

Рентгеновское исследование в диагностике язвенной болезни, особенно язвенной болезни желудка. имеет вспомогательное значение, и если при этом была выявлена язва желудка, то все равно для уточнения диагноза показано эндоскопическое исследование с проведением множественной прицельной биопсии, гистологического и цитологического исследований.

Другие исследования проводятся по особым показаниям в зависимости от выраженности симптомных проявлений основного и сопутствующих заболеваний.

Самая частая локализации язв желудка - малая кривизна, пилорический и препилорический отделы, реже - задняя стенка, субкардиальный и кардиальный отделы. Язвы двенадцатиперстной кишки обычно локализуются в её луковице. Хронические язвы в большинстве случаев бывают одиночными, реже - двойными или множественными. Изредка язвы локализуются одновременно в желудок и двенадцатиперстной кишке (в 6% случаев).

Диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Клинические признаки (не являются дифференциально-диагностически признаками без результатов эндоскопического исследования)	Дуоденальные язвы	Желудочные язвы
Возраст	До 40 лег	Старше 40 лет
Пол	Преобладают мужчины	Оба
Боль	Ночная, голодная	Сразу после еды
Рвота	Редко	Часто
Аппетит	Сохранен	Отсутствует
Вес	Стабильный	Падение
Эндоскопия	Только для подтверждения диагноза и после 40 лет	Исключают рак и повторяют после 5-6 недель лечения
Биопсия	Не нужна или проводится с целью выявления helicobacter pylori	Множественная биопсия. щеточная цитология и гистология
Эффект от лечения	На 2-3-й день	На 2-3-й неделе
Продолжительность курсового лечения	6-8 недель	12-14 Недель

Контрольное эндоскопическое исследование с целью подтверждения возможного рубцевания язвы при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке обычно проводится только на фоне полного отсутствия симптомов, включая локальную болезненность при глубокой пальпации, а при локализации язвы в желудке сроки повторного эндоскопического исследования определяются с учетом результатов гистологического исследования (при тяжелой дисплазии они проводятся через 3-4 недели от начала лечения, а при отсутствии ее через 6-8 недель).

У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки возможно развитие язвенной болезни желудка, что связано с распространением helicobacter-инфекции и активного воспаления из антрума на тело желудка с развитием атрофии желез и снижением кислотообразования. В связи с этим риск рецидива дуоденальной язвы уменьшается, а риск развития язвы в теле желудка возрастает. В этот период нередко выявляется язва желудка у больного, который до этого в течение многих лет страдал дуоденальной язвой. Но этот процесс носит медленный характер.

Язвы пилорического канала или язвы привратника занимают особое место среди гастродуоденальных язв: они характеризуются упорным рецидивирующим течением, нестойкими короткими ремиссиями, частыми осложнениями (кровотечение, стенозирование). Ведущий симптом - боль, обычно поздняя, "голодная", ночная, с иррадиацией в спину или в верхний отдел поясницы. Нередко боль сопровождается тошнотой и рвотой. Часто при этом отмечается падение массы тела, выявляются поздний «плеск», локальная пальпаторная болезненность в пилородуоденальной зоне. Для подтверждения диагноза рентгенологического исследования обычно недостаточно, так как привратник мал (длина до 2 см), пассаж бариевой взвеси осуществляется быстро, а отёчно-воспалительные и спастические процессы затрудняют заполнение язвенного кратера контрастным веществом. К тому же язвы пилорического каната сопровождаются выраженным периульцерозным воспалением с деформацией выходного отдела желудка (асимметричное расположение привратннка, различные искривления и деформации пилорического канала).

При гастродуоденоскопии язвы пилорического канала выявляют почти в 100% случаев, но иногда требуется исследовать больного повторно на фоне лечения с интервалом 5-7 дней. Язвы и эрозии чаще всего располагаются на малой кривизне, реже - на задней и передней стенках. Если изъязвление распространяется на весь канал и переходит па дуоденум, то необходимо исключить лимфому. Результаты гистологического исследования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки во всех случаях подтверждают наличие геликобактер-положительного хронического активного антрального гастрита и проксимального дуоденита. Показатели желудочной секреции у этих больных чаше всего приближаются к таковым у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Язвы верхнего отдела желудка чаше всего встречаются у мужчин в возрасте 40 лет и старше. Основным симптомом является боль с локализацией за мечевидным отростком, с нередким распространением в загрудинное пространство и в область сердца (псевдостенокардия). Иногда боль локализуется в эпигастральной области, в левом и правом подреберье. Боль довольно быстро исчезает при щадящем режиме питания и терапии антацидными средствами. Иногда у больных с такой локализацией язв имеют место изжога, тошнота, слюнотечение, горечь во рту. При подозрении на язву верхнего отдела желудка необходимо эндоскопическое исследование.

Внелуковичные язвы встречаются во много раз реже, чем язвы в начальной части двенадцатиперстной кишки. Их возникновение также чаше всего связано с контактом слизистой оболочки с HCl и с колонизацией helicobacter pylori в местах желудочной метаплазии. При этом не исключена роль в возникновении рецидивирующей язвы и других факторов (курение, стресс, прием НПВП и др.). Чаще болеют молодые мужчины.

Основным проявлением постбульбарных язв является болевой синдром, но боль (голодная, ночная) в большинстве случаев локализуется в правом верхнем квадранте живота, распространяется на спину, позвоночник. Боль чаще ноющая, постепенно нарастающая, реже приступообразная. Прием антацидов, а также рвота способствуют уменьшению боли, но очень редко она полностью исчезает. Боль купируется только под влиянием курсового лечения. Обычно она сопровождается изжогой, горечью во рту и тошнотой, рвота и потеря массы тела при язвах данной локализации бывают редко. Последние симптомы присоединяются при дуоденостазе.

Характерный признак постбульбарных язв - острое и рецидивирующее язвенное кровотечение, проявляющееся меленой, нарастающей слабостью, потливостью, головокружением, "рябью в глазах", сухостью во рту, сердцебиением, тошнотой и другими симптомами острой постгеморрагической анемии. Болевой синдром при этом ослабевает и даже иногда полностью купируется. Нередко при пальпации определяются мышечное напряжение в эпигастрии правее срединной линии, локальная болезненность и положительный симптом

Анатомическая близость язвы и периульцерозного воспаления к головке поджелудочной железы, желчному пузырю, общему желчному протоку, а также к правой почке может быть причиной ошибочной диагностики холецистита, панкреатита и почечной колики.

Одним из признаков внелуковичной язвы может быть желтуха, обусловленная периульцерозным воспалением, распространяющимся на сфинктер большого дуоденального сосочка (сфинктер Одди), пенетрацией язвы в поджелудочную железу с развитием в ней реактивного воспаления, сдавливающего общий желчный проток и нарушающего отток желчи из билиарной системы. Реактивный панкреатит, возникающий у больных с постбульбарными язвами, сопровождается интенсивной висцерально-соматической болью в левой половине живота.

Выраженный воспалительный процесс в двенадцатиперстной кишке может привести к формированию обширных спаек с желчным пузырем и другими органами.

Наиболее достоверным методом диагностики постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки является эндоскопия с биопсией. Диаметр язв редко превышает 0,6-0,8 см, они имеют округлую или полуовальную форму. Края язв четкие, ровные, приподнятые. Вокруг язв наблюдается периульцерозная зона воспаления (гиперемия, отек, подслизистые кровоизлияния), их дно гладкое, покрыто желто-зеленым или беловатым налетом. Прилегающая к язве слизистая оболочка обычно также вовлекается в воспалительный процесс. Для исключения синдрома Золлингера - Эллисона необходимо определить уровень гастрина натощак. На основании гистологического исследования биоптатов исключаются болезнь Крона, лимфома. туберкулез и эктопическая поджелудочная железа.

Рентгеновский метод диагностики постбульбарных язв имеет вспомогательное значение.

Дифференциальный диагноз , многообразие клинических проявлении язвенной болезни , анатомо-топографические соотношения органов пищеварения, общность нервной регуляции, функциональные их связи создают закономерные предпосылки для возникновения сходных клинических симптомокомплексов при заболевании различных органов брюшной полости и определенных трудностях при дифференциальной диагностике.

В практической деятельности врача язвенную болезнь чаще приходится дифференцировать от других заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, желчных путей и поджелудочной железы.

Хронический гастрит

Хронический гастрит в отличие от язвенной болезни характеризуется большей выраженностью диспептических явлений. Часто наблюдаются чувство тяжести в верхнем отделе живота и ощущение быстрого насыщения после приема даже небольшого количества пищи, изжога, отрыжка кислым содержимым, расстройства стула. Отмечаются монотонность течения, короткие периоды обострении с менее выраженным болевым синдромом, чем при язвенной болезни . Свойственно отсутствие сезонной периодичности и нарастания болей в течении заболевания. Общее состояние больных особенно не нарушается. Однако исключить гастрит, руководствуясь только жалобами больного, невозможно. Необходимы повторные рентгенологические и эндоскопические исследования, при которых, кроме отсутствия ниши, выявляются характерная ригидность складок слизистой оболочки желудка, изменение рельефа его.

Хронический гастроэнтерит

Хронический гастроэнтерит , так же как и язвенная болезнь , может проявляться болями в эпигастральной области после еды. Но эти боли сопровождаются урчанием кишечника, а выраженная болезненность при пальпации определяется в околопупочной области и ниже. В кале определяется большое количество продуктов неполного переваривания пищи (мышечных волокон, нейтрального жира, крахмала). Из рентгенологических признаков важны изменения слизистой желудка, быстрая эвакуация контраста из тонкой кишки, раннее заполнение (через 2—3 часа) слепой кишки.

Дуоденит и пилородуоденит

Дуоденит и пилородуоденит нередко весьма напоминают клинику язвенной болезни . В отличие от последней для них характерно:

1) выраженность постоянных голодных и ночных болей, купирующихся приемом пищи, и поздних диспептических явлений;

2) интермиттирующее течение с короткими периодами обострении, сменяющихся короткими ремиссиями. При рентгенологическом исследовании признаки язвы отсутствуют, определяются гипертрофированные и атипично переплетающиеся складки слизистой оболочки с зернистым рельефом. Повторные исследования, гастродуоденоскопия позволяют поставить правильный диагноз.

Язвенную болезнь нередко приходится дифференцировать от перидуоденитов неязвенной этиологии. Обычно они являются следствием язвы двенадцатиперстной кишки, проявляясь пилорическим синдромом со клиникой язвенной болезни. После заживления язвы при остающемся перидуодените интенсивность болей уменьшается, они становятся постоянными, исчезает сезонность явлении. Неязвенные перидуодениты могут быть вызваны холециститом, дивертикулом двенадцатиперстной кишки, осложненным воспалением или изъязвлением, хроническим аппендицитом. В отличие от язвенной болезни такие перидуодениты проявляются постоянными болями в подложечной области и правом подреберье, усиливающимися после приема пищи и иррадиирующими в спину. Наблюдаются также отрыжка, тошнота, чувство тяжести в эпигастрии. В диагностике их большую помощь оказывает рентгенологическое исследование, при котором обнаруживаются деформация луковицы, двенадцатиперстной кишки, быстрая опорожняемость ее, отсутствие прямых рентгенологических признаков язвенной болезни.

Рак желудка

Рак желудка, особенно в начальной стадии, может проявляться разнообразием клинических симптомов и напоминать клинику язвенной болезни. При локализации опухоли в пилорическом отделе могут наблюдаться интенсивные боли, сохраняется желудочная секреция. Особенно трудна дифференциальная диагностика язвенно-инфильтративной и первично-язвенной форм рака, которые могут сопровождаться типичными признаками язвенной болезни. В некоторых случаях и язва желудка по клиническому течению может напоминать рак желудка, например при длительно существующей каллезной язве с постоянными болями, снижением желудочной секреции и образованием большого воспалительного инфильтрата, определяемого при пальпации живота. Для рака желудка наиболее характерными признаками являются: короткий анамнез, более пожилой возраст больных, жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, постоянные ноющие боли, малозависящие от приема пищи. У многих выявляются анемия, увеличенная СОЭ, стойкие скрытые кровотечения. Для язвенно-инфильтративных форм характерны стойкость клинических симптомов, отсутствие эффекта от применяемого лечения. При рентгеноскопии, кроме ниши, выявляются инфильтрация и ригидность стенки желудка, обрыв складок слизистой, отсутствие перистальтики в пораженной зоне, окружающей нишу. Решающее значение в дифференциальной диагностике рака и язвы желудка имеют изучение динамики заболевания, рентгенологическое, цитологическое исследования и гастроскопия с прицельной биопсией.

Желчнокаменная болезнь и хронический холецистит нередко могут имитировать язвенную болезнь, проявляясь болями в верхнем отделе живота и диспептическими расстройствами. Отличительными признаками является то, что заболевания желчных путец чаще встречается у женщин, у лиц с гипертонической конституцией и ожирением. У них отсутствуют периодичность обострении и суточный ритм болей. Возникновение болей после еды связано в основном с характером пищи (жирная пища, мясо, яйца, острые блюда, маринады, грибы). Появляются боли в разные сроки после еды и отличаются полиморфизмом — разной интенсивностью и продолжительностью. Часто они носят схваткообразный характер по типу приступов (колик) и более интенсивны, чем при язвенной болезни. Локализуются боли в правом Подреберье и иррадиируют в правое плечо и лопатку. Периодически может появляться, желтуха.

При хроническом холецистите продолжительность обострении короче, обычно определяется днями, в то время как при язвенной болезни — неделями, месяцами, с постепенным уменьшением их интенсивности.

Из объективных признаков отмечаются увеличение печени, пальпаторная и перкуторная болезненность в правом подреберье и холедохо-панкреатической зоне. Выявляются положительные симптомы Ортнера, Мерфи, френикус-симптом. При обострении холецистита наблюдаются лихорадка, патологические изменения желчи, в крови некоторое увеличение билирубина, в моче — уробилина. Часто отмечается снижение желудочной секреции.

Вопрос окончательной диагностики решается рентгенологическим и эндоскопическим исследованиями желудка, двенадцатиперстной кишки и желчных путей, которые помогают выявить также наблюдаемый у части больных сопутствующий язвенной болезни хронический холецистит.

В таких случаях последний приходится дифференцировать от дискинезии желчных путей, которая нередко сопровождает язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. В отличие от холецистита при дискинезии не наблюдается изменений во всех порциях желчи при дуоденальном зондировании. При холангиографии отмечаются нарушения моторики желчного пузыря, протоков и сфинктера Одди. С затиханием обострения язвенной болезни исчезают или уменьшаются клинические проявления дискинезии желчных путей.

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит по своему течению может напоминать язвенную болезнь. При нем, так же как и при язвенной болезни, наблюдаются боли в верхнем отделе живота после еды на высоте пищеварения. Однако возникают они чаще после жирной пищи, носят неопределенный характер, в случае образования камней в панкреатических протоках становятся схваткообразными. Боли, как правило, локализуются слева от средней линии в верхнем отделе живота, часто бывают опоясывающими, иррадиируют в левое плечо и лопатку. При сравнительной или глубокой пальпации выявляется болезненность слева от средней линии. У части больных наблюдается увеличение количества диастазы в моче, иногда глюкозурия. Диагноз хронического панкреатита при отсутствии рентгенологических и эндоскопических признаков язвенной болезни подтверждается панкреатографией, сканированием поджелудочной железы, ангиографией.

Хронический аппендицит

Хронический, аппендицит в некоторых случаях может иметь некоторое сходство с язвенной болезнью. Это связано с тем, что и при хроническом аппендиците нередко наблюдаются боли в подложечной области после приема пищи, которые объясняются наличием рефлекторного спазма привратника или перидуоденита, развившегося в результате распространения инфекции по лимфатическим путям из илеоцекальной области. В отличие от язвенной болезни при хроническом аппендиците в анамнезе отмечают наличие приступа острого аппендицита, периодичность обострении с кратковременными болевыми явлениями, усиление их при ходьбе и физическом напряжении. При пальпации и перкуссии определяется зона выраженной болезненности на ограниченном участке илеоцекальной области. В трудных для диагностики случаях помогает рентгенологическое исследование гастродуоденальной системы и илеоцекального угла.

Дивертикулы желудка и двенадцатиперсшой кишки

Дивертикулы желудка и двенадцатиперсшой кишки часто протекают бессимптомно. При достижении больших размеров дивертикула появляются боли и чувство тяжести в эпигастральной области, рвота. При осложнении его воспалением или изъязвлением клиническая картина может быть весьма сходной с таковой при язвенной болезни. Наблюдаются боли после приема пищи, периодичность обострении. Диагностика в этих случаях бывает трудной и решающим здесь являются рентгенологическое исследование и гастродуоденоскопия.

При дифференциальной диагностике язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, помимо упомянутых выше, необходимо иметь в виду и ряд других заболеваний, хотя и редко встречающихся, но могущих представить значительные трудности в распознавании (туберкулез, сифилис желудка, табетические кризы и др.).

Туберкулез желудка

Туберкулез желудка — одна из редких локализаций туберкулезного процесса. Патологические изменения могут проявляться в виде солитарных или миллиарных туберкул, диффузной гиперпластической формы, а чаще (до 80 %) в виде плоских поверхностных либо небольших глубоких кратерообразных язв. Локализуются такие язвы чаще в пилорическом и антральном отделах, нередко вызывают сужение привратника или деформацию желудка. Клинически заболевание проявляется болями в подложечной области, но менее выраженными, чем при язве желудка. Наблюдаются поносы, снижение желудочной секреции. У больных нередки туберкулезные поражения легких и других органов. Отсутствие характерных клинических симптомов, нетипичность рентгенологической картины вызывают нередко большие трудности в диагностике заболевания и только гистологическое исследование биоптатов или операционного материала позволяет поставить правильный диагноз.

Сифилис желудка

Сифилис желудка встречается редко. Поражение желудка наблюдается в третичном периоде и проявляется образованием гумм в стенке желудка, которые могут изъязвляться. Клиническая картина может напоминать хронический гастрит, язву желудка или опухоль. У больных наблюдаются изжога, тошнота и рвота, боли в подложечной области, однако они не достигают такой интенсивности, как при язвенной болезни, и часто не связаны с приемом пищи. При рентгенологическом исследовании гумма симулирует опухоль или язву желудка, что и вызывает трудности в распознавании заболевания.

Диагноз ставится на основании наличия сведений о заболевании сифилисом в анамнезе, положительных серологических реакций, результатов пробного специфического лечения либо гистологического исследования биопсийного материала или удаленного препарата желудка.

Лимфогранулематоз желудка

Лимфогранулематоз желудка относится к редким заболеваниям Поражение желудка чаще наблюдается при системном заболевании и редко как изолированная форма. Лимфогранулематозные образования в стенке желудка характеризуются формированием опухоле-видных узлов, выстоящих в просвет желудка, либо поверхностных или глубоких изъязвлений. Клиническая картина изолированного поражения весьма сходна с клиникой рака или каллезной язвы. Язвенные формы проявляются болями в эпигастрии, скрытыми или профузными кровотечениями. Из общих симптомов наблюдаются повышение температуры, слабость, похудание, потливость и кожный зуд. В крови выявляются лейкопения с нейтрофилезом, эозинофилией и лимфопенией. В связи с редкостью изолированного лимфогранулематоза желудка, своеобразием клиники и морфологических изменений в стенке желудка, сходных с язвой желудка, диагностика представляет исключительные трудности. Диагноз ставится при микроскопическом исследовании биоптатов, взятых при фиброгастроскопии либо из резецированного желудка.

Дуоденостаз

Дуоденостаз — это нарушение моторно-эвакуаторнои функции двенадцатиперстной кишки. Может развиваться при заболеваниях желчных путей и поджелудочной железы, перидуоденитах или являться самостоятельным заболеванием неврогенного происхождения, Проявляется он периодическими приступами болей в подложечной области, напоминающими боли при язвенной болезни. Отличительными особенностями его являются: возникновение изолированного вздутия в правом подреберье во время приступа болей, рвота желудочным содержимым с примесью значительного количества желчи.

Диагноз устанавливают рентгенологическим исследованием, при котором выявляются застой в двенадцатиперстной кишке и расширение ее, стенозирующая перистальтика и антиперистальтика, ретроградный застои бария в желудке и замедленное опорожнение его.

Табетические кризы

Табетические кризы развиваются у больных с tabes dorsalis. Характеризуются они приступами сильных болей в подложечной области с различной их иррадиацией, внезапным началом и быстрым исчезновением, отсутствием облегчения болей после рвоты, . что обычно наблюдается у больных язвенной болезнью, тяжелым общим состоянием больных; наблюдаются апатия, потеря сил. Приступы могут быть различной продолжительности. Вне приступов больной не страдает. Выявляются характерные симптомы со стороны нервной системы (анизокория, отсутствие коленных рефлексов, нарушения равновесия и др.), возможны изменения аорты и аортальных клапанов, положительная реакция Вассермана в крови или спинномозговой жидкости.

Диафрагмальные грыжи

При диафрагмальных грыжах, так же как и при язвенной болезни, больные жалуются на боли в эпигастральной области во время или после приема пищи, ночные боли, чувство тяжести в эпигастрии и диспептические расстройства. В некоторых случаях наблюдаются явные или скрытые пищеводно-желудочные кровотечения. Жалобы эти связаны с развитием язвенного эзофагита, локализованного гастрита.

В отличие от язвенной болезни при диафрагмальных грыжах боли локализуются высоко в эпигастрии, в области мечевидного отростка и за грудиной. Не отмечается строгой периодичности их, различна интенсивность и продолжительность. Боли часто иррадиируют вверх и кзади — в спину, в левое плечо. Характерно ощущение жжения за грудиной или вдоль пищевода во время или после еды. Решающее значение в дифференциальной диагностике этих заболеваний имеет целенаправленное рентгенологическое исследование органов грудной клетки и гастродуоденальной системы.

Грыжа белой линии живота

Грыжа белой линии живота в некоторых случаях может вызывать резкие боли в подложечной области и диспептические расстройства, как и язвенная болезнь. У других больных эпигастральная грыжа может сопутствовать язвенной болезни и основное заболевание при этом не диагностируется. Дифференциальная диагностика этих двух заболеваний при внимательном осмотре больного не вызывает затруднений, однако наличие эпигастральной грыжи обязывает врача провести рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, дабы не допустить диагностической и тактической ошибок при решении вопроса об операции.

Дискинезия кишечника

При дискинезиях кишечника клинические проявления могут быть сходными с клиникой язвенной болезни. Больные жалуются на боли в подложечной области или другой локализации, диспептические расстройства. Отличительными признаками дискинезий, осложненных колитом, являются: длительные запоры в анамнезе, периодическая смена запоров “ложными” поносами, чувство неполного опорожнения кишечника. Часто боли не зависят от характера принятой пищи, отмечается облегчение состояния после стула и отхождения газов. При объективном исследовании определяется болезненность по ходу ободочной кишки, чаще поперечной, нисходящей и сигмовидной.

При рентгенологическом исследовании отмечается выраженный спазм этих отделов ободочной кишки или тотальный колоспазм. Дискинезия кишечника, колит могут сопутствовать язвенной болезни, но отсутствие признаков язвенной болезни при рентгеноскопий или фиброгастродуоденоскопии говорит в пользу дискинезий.