По данным статистики, каждому десятому новорожденному ребенку оказывают медицинскую помощь в родильном зале, а 1% из всех рожденных нуждается в проведении полного комплекса реанимационных действий. Высокий уровень подготовки медицинского персонала позволяет увеличить шансы на жизнь и уменьшить возможное развитие осложнений. Адекватная и своевременная реанимация новорожденных - первый шаг к снижению количества смертности и развития заболеваний.

Основные понятия

Что такое реанимация новорожденных? Это ряд мероприятий, которые направлены на оживление организма ребенка и восстановление работы потерянных функций. Он включает в себя:

• сердечно-легочную реанимацию;
• методы интенсивной терапии;
• применение искусственной вентиляции легких;
• установку электрокардиостимулятора и др.

Доношенные дети не требуют проведения реанимационных мер. Они рождаются активными, громко кричат, пульс и ЧСС находятся в пределах нормы, кожа имеет розовый окрас, ребенок хорошо реагирует на внешние раздражители. Таких детей сразу же кладут на живот матери и укрывают сухой теплой пеленкой. Из дыхательных путей аспирируют слизистое содержимое, чтоб восстановить их проходимость.

Проведение сердечно-легочной реанимации считается экстренным оказанием помощи. Она проводится в случае остановки дыхания и работы сердца. После подобного вмешательства, в случае благоприятного результата, применяются основы интенсивной терапии. Подобное лечение направлено на устранение возможных осложнений остановки работы важных органов.

Если пациент не может самостоятельно поддерживать гомеостаз, то реанимация новорожденного включает искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) или постановку кардиостимулятора.

Что нужно для проведения реанимации в родильном зале?

Если потребность в оказании подобных мероприятий невелика, то для их проведения потребуется один человек. В случае тяжелой беременности и ожидания проведения полного комплекса реанимационных действий в родильном находятся два специалиста.

Реанимация новорожденного в родильном зале требует тщательной подготовки. Перед процессом родов следует проверить наличие всего необходимого и удостовериться в рабочем состоянии аппаратуры.

1. Нужно подключить источник тепла, чтоб реанимационный столик и пеленки были прогреты, одну пеленку свернуть в виде валика.
2. Проверить, правильно ли установлена система подачи кислорода. Должно быть достаточное количество кислорода, правильно отрегулированное давление и скорость подачи.
3. Следует проверить готовность оборудования, которое требуется для отсасывания содержимого дыхательных путей.
4. Приготовить инструменты для устранения желудочного содержимого в случае аспирации (зонд, шприц, ножницы, закрепляющий материал), аспиратор мекония.
5. Подготовить и проверить целостность реанимационного мешка и маски, а также набора для интубации.

Набор для интубации состоит из эндотрахеальных трубок с проводниками, ларингоскопа с разными клинками и запасными батарейками, ножниц и перчаток.

В чем заключается успех мероприятий?

Реанимация новорожденных в родильном зале основывается на следующих принципах успеха:

• доступность бригады реанимации - на всех родах должны присутствовать реаниматологи;
• скоординированная работа - бригада должна работать слаженно, дополняя друг друга как один большой механизм;
• квалифицированные сотрудники - каждый реаниматолог должен иметь высокий уровень знаний и практических навыков;
• работа с учетом реакции больного - реанимационные действия должны начаться моментально при появлении их необходимости, дальнейшие меры проводятся в зависимости от реакции организма больного;
• исправность аппаратуры - оборудование для проведения реанимации должно быть исправным и доступным в любое время.

Причины необходимости проведения мероприятий

К этиологическим факторам угнетения работы сердца, легких и других жизненно важных органов новорожденного относят развитие асфиксии, родовые травмы, развитие врожденной патологии, токсикоз инфекционного генеза и другие случаи невыясненной этиологии.

Детская реанимация новорожденных и ее необходимость может быть спрогнозирована еще в период вынашивания ребенка. В таких случаях, бригада реаниматологов должна быть наготове, чтоб моментально оказать помощь малышу.

Необходимость проведения подобных мероприятий может появляться при следующих состояниях:

• много- или маловодие;
• перенашивание;
• диабет матери;
• гипертоническая болезнь;
• инфекционные заболевания;
• гипотрофия плода.

Также есть ряд факторов, которые уже возникают в период родов. В случае их появления можно ожидать необходимость проведения реанимационных мероприятий. К таким факторам относятся брадикардия у ребенка, кесарево сечение, преждевременные и стремительные роды, предлежание или отслойка плаценты, гипертонус матки.

Асфиксия новорожденных

Развитие нарушения процессов дыхания с гипоксией организма обусловливает появление расстройств со стороны системы кровообращения, обменных процессов и микроциркуляции. Далее появляется разлад работы почек, сердца, надпочечников, головного мозга.

Асфиксия требует немедленного вмешательства, чтоб уменьшить возможность развития осложнений. Причины появления расстройств дыхания:

• гипоксия;
• нарушение проходимости дыхательных путей (аспирация кровью, слизью, меконием);
• органические поражения головного мозга и работы ЦНС;
• пороки развития;
• недостаточное количество сурфактанта.

Диагностика необходимости реанимационного вмешательства проводится после оценки состояния ребенка по шкале Апгар.

Что оценивается	0 баллов	1 балл	2 балла
Состояние дыхания	Отсутствует	Патологическое, неритмичное	Громкий крик, ритмичное
ЧСС	Отсутствует	Меньше 100 ударов в минуту	Более 100 ударов в минуту
Окрас кожи	Цианоз	Розовая кожа, конечности синюшные	Розовый
Состояние мышечного тонуса	Отсутствует	Конечности немного согнуты, тонус слабый	Активные движения, хороший тонус
Реакция на факторы раздражения	Отсутствует	Слабо выраженная	Хорошо выраженная

Оценка состояния до 3 баллов говорит о развитии тяжелой асфиксии, от 4 до 6 - асфиксия средней степени тяжести. Реанимация новорожденного при асфиксии проводится немедленно после оценки его общего состояния.

Последовательность проведения оценки состояния

1. Ребенок помещается под источник тепла, его кожу высушивают теплой пеленкой. Из носовой полости и рта отсасывается содержимое. Проводится тактильная стимуляция.
2. Проводится оценка дыхания. В случае нормального ритма и наличия громкого крика, переходят к следующему этапу. При неритмичном дыхании проводят ИВЛ кислородом на протяжении 15-20 мин.
3. Проводится оценка ЧСС. Если пульс выше 100 ударов в минуту, переходят на следующий этап осмотра. В случае частоты сердечных сокращений менее 100 ударов проводят ИВЛ. Затем проводят оценку эффективности мероприятий.
   • Пульс ниже 60 - непрямой массаж сердца+ИВЛ.
   • Пульс от 60 до 100 - ИВЛ.
   • Пульс выше 100 - ИВЛ в случае неритмичности дыхания.
   • После 30 секунд, при неэффективности непрямого массажа с ИВЛ, необходимо проводить лекарственную терапию.
4. Проводится осмотр окраса кожи. Розовый цвет свидетельствует о нормальном состоянии ребенка. При цианозе или акроцианозе необходимо дать кислород и наблюдать за состоянием малыша.

Как проводят первичную реанимацию?

Обязательно моют и обрабатывают руки антисептиком, одевают стерильные перчатки. Время рождения ребенка фиксируется, после проведения необходимых мероприятий - документируется. Новорожденного укладывают под источник тепла, оборачивают сухой теплой пеленкой.

Чтоб восстановить проходимость дыхательных путей, можно опустить головной конец и положить ребенка на левый бок. Это остановит процесс аспирации и позволит удалить содержимое рта и носа. Аккуратно отсасывают содержимое, не прибегая к глубокому введению аспиратора.

Если подобные мероприятия не помогают, реанимация новорожденного продолжается путем санации трахеи с помощью ларингоскопа. После появления дыхания, но отсутствии его ритмичности, ребенок переводится на ИВЛ.

Отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных принимает ребенка после проведения первичных реанимационных мероприятий для оказания дальнейшей помощи и поддержания жизненных функций.

Вентиляция легких

Этапы реанимации новорожденных включают проведение искусственной вентиляции. Показания к проведению вентиляции:

• отсутствие дыхания или появление судорожных дыхательных движений;
• пульс менее 100 раз в минуту, независимо от состояния дыхания;
• стойкий цианоз при нормальной работе дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Этот комплекс мероприятий осуществляется с помощью маски или мешка. Голову новорожденного немного запрокидывают назад и на лицо накладывается маска. Ее удерживают указательными и большими пальцами. Остальными выводят челюсть ребенка.

Маска должна находиться на области подбородка, носа и рта. Достаточно вентилировать легкие с частотой от 30 до 50 раз за 1 минуту. Вентиляция с помощью мешка может вызвать попадание воздуха в полость желудка. Убрать ее оттуда можно с помощью желудочного зонда.

Чтоб проконтролировать эффективность проведения, необходимо обратить внимание на подъем грудной клетки и изменение ЧСС. За ребенком продолжается наблюдения до полного восстановления ритма дыхания и сердечных сокращений.

Для чего и как проводят интубацию?

Включает также проведение интубации трахеи, в случае неэффективности ИВЛ на протяжении 1 минуты. Правильный выбор трубки для интубации - один из важных моментов. Его делают в зависимости от массы тела ребенка и его гестационного возраста.

Интубация проводится также в следующих случаях:

• необходимость убрать аспирацию мекония из трахеи;
• проведение продолжительной вентиляции;
• облегчение управляемости реанимационными мероприятиями;
• введение адреналина;
• глубокая недоношенность.

На ларингоскопе включают освещение и берут в левую руку. Правой рукой придерживают голову новорожденного. Клинок вводится в рот и проводится до основания языка. Приподнимая клинок по направлению к рукоятке ларингоскопа, реаниматолог видит голосовую щель. Трубку для интубации вводят с правой стороны в ротовую полость и проводят через голосовые связки в момент их размыкания. Это происходит на вдохе. Трубка проводится до запланированной отметки.

Удаляют ларингоскоп, затем - проводник. Правильность введения трубки проверяют сжиманием дыхательного мешка. Воздух попадает в легкие и вызывает экскурсию грудной клетки. Далее подключается система снабжения кислородом.

Непрямой массаж сердца

Реанимация новорожденного в родильном зале включает проведение непрямого массажа сердца, проведение которого показано при ЧСС менее 80 ударов в минуту.

Существует два способа проведения непрямого массажа. При использовании первого, надавливание на грудную клетку проводится с помощью указательного и среднего пальца одной руки. В другом варианте массаж проводится большими пальцами обеих рук, а остальные пальцы участвуют в поддержке спины. Реаниматолог-неонатолог проводит надавливание на границе средней и нижней трети грудины, чтоб грудная клетка прогиналась на 1,5 см. Частота нажатий - 90 в минуту.

Обязательно необходимо следить, чтоб вдох и нажатие на грудную клетку не проводились одномоментно. В паузе между надавливаниями, нельзя убирать руки с поверхности грудины. Нажатие на мешок делают после каждых трех надавливаний. За каждые 2 секунды нужно провести 3 надавливания и 1 вентиляцию.

Действия при загрязненности вод меконием

Особенности реанимации новорожденных включают помощь при окрашивании околоплодных вод меконием и оценке ребенка по шкале Апгар менее 6 баллов.

1. В процессе родов после появления головки из родовых путей сразу же аспирировать содержимое полости носа и рта.
2. После рождения и помещения малыша под источник тепла, до первого вдоха желательно провести интубацию трубкой наибольшего возможного размера, чтоб извлечь содержимое бронхов и трахеи.
3. Если удается извлечь содержимое и оно имеет примесь мекония, то необходимо реинтубировать новорожденного другой трубкой.
4. Вентиляция налаживается только после того, как все содержимое было извлечено.

Лекарственная терапия

Детская реанимация новорожденных основана не только на проведении ручных или аппаратных вмешательств, но и на использовании медикаментозных средств. В случае проведения ИВЛ и непрямого массажа, когда мероприятия неэффективны более 30 секунд, используют лекарственные препараты.

Реанимация новорожденных подразумевает использование адреналина, средств для восстановления объема циркулирующей крови, гидрокарбоната натрия, налоксона, допамина.

Адреналин вводится через интубационную трубку в трахею или в вену струйно. Концентрация препарата - 1:10 000. Препарат используется для увеличения силы сокращения сердца и ускорения ЧСС. После эндотрахеального введения продолжают ИВЛ, чтоб препарат мог равномерно распределиться. При необходимости средство вводят через 5 минут.

Расчет дозы препарата в зависимости от веса ребенка:

• 1 кг - 0,1-0,3 мл;
• 2 кг - 0,2-0,6 мл;
• 3 кг - 0,3-0,9 мл;
• 4 кг - 0,4-1,2 мл.

При кровопотере или необходимости восполнить объем циркулирующей крови, используются альбумин, физиологический раствор натрия хлорида или раствор Рингера. Препараты вводятся в вену пуповины струйно (10 мл на 1 кг массы тела ребенка) медленно на протяжении 10 минут. Введение восполнителей ОЦК позволяет повысить артериальное давление, снизить уровень ацидоза, нормализовать частоту пульса и улучшить тканевой обмен.

Реанимация новорожденных, сопровождаемая эффективной вентиляцией легких, требует введения гидрокарбоната натрия в пупочную вену для уменьшения признаков ацидоза. Препарат нельзя использовать до тех пор, пока не налажена адекватная вентиляция легких ребенка.

Допамин используется для увеличения сердечного индекса и клубочковой фильтрации. Препарат расширяет сосуды почек и повышает клиренс натрия при использовании инфузионной терапии. Вводится внутривенно микроструйно под постоянным мониторингом АД и ЧСС.

Внутривенно вводится налоксон из расчета 0,1 мл препарата на 1 кг массы тела ребенка. Средство применяется в случае, когда окрас кожи и пульс нормальный, но есть признаки угнетения дыхания. Новорожденному нельзя вводить налоксон тогда, когда мать употребляет наркотические препараты или проходит лечение с помощью наркотических анальгетиков.

Когда прекращать реанимирование?

ИВЛ продолжается до тех пор, пока ребенок не наберет 6 баллов по Апгар. Такая оценка проводится через каждые 5 минут и длится до получаса. Если по истечении этого времени новорожденный имеет показатель менее 6, то его переводят в ОРИТ роддома, где проводится дальнейшая реанимация, интенсивная терапия новорожденных.

Если эффективность реанимационных мер полностью отсутствует и наблюдается асистолия и цианоз, то мероприятия продолжаются до 20 минут. При появлении хоть малейших признаков эффективности, их продолжительность увеличивается на все то время, пока меры дают положительный результат.

Отделение реанимации новорожденных

После успешного восстановления работы легких и сердца новорожденного переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии. Там работа врачей направлена на предотвращение возможных осложнений.

Новорожденный после реанимации нуждается в профилактике возникновения отечности головного мозга или других нарушений ЦНС, восстановлении работы почек и выделительной функции организма, нормализации кровообращения.

У ребенка могут появляться обменные нарушения в виде ацидоза, лактатацидоза, что обусловлено нарушениями периферической микроциркуляции. Со стороны головного мозга возможно появление судорожных приступов, кровоизлияния, инфаркта головного мозга, отека, развитие коматозного состояния. Также могут появляться нарушения функции желудочков сердца, острая недостаточность почек, атония мочевого пузыря, недостаточность надпочечников и других эндокринных органов.

В зависимости от состояния малыша, его помещают в кувез или кислородную палатку. Специалисты наблюдают за работой всех органов и систем. Кормить позволяют ребенка только через 12 часов, в большинстве случаев - через назогастральный зонд.

Ошибки, допускать которые запрещено

Строго запрещается проводить мероприятия, безопасность которых не доказана:

• обливать малыша водой;
• сжимать ему грудную клетку;
• наносить удары по ягодицам;
• направлять в лицо кислородную струю и тому подобное.

Раствор альбумина нельзя использовать для увеличения начального ОЦК, поскольку это повышает риск летального исхода новорожденного.

Проведение реанимационных мероприятий не обозначает, что малыш будет иметь какие-либо отклонения или осложнения. Многие родители ожидают патологических проявлений после того, как находился новорожденный в реанимации. Отзывы о подобных случаях показывают, что в дальнейшем дети имеют такое же развитие, как и их сверстники.

fb.ru

Первичная реанимация новорожденных

От своевременности и качества проведения реанимационных мероприятий в родильном зале существенно зависит уровень смертности и инвалидизации новорожденных, находящихся в состоянии асфиксии.

В проведении реанимационных мероприятий необходимо участие двух, а в некоторых случаях - трех специалистов одновременно.

Неонатолог должен присутствовать в родильном зале при всех родах. Подобрать, смонтировать и проверить функционирование реанимационного оборудования необходимо перед каждыми родами, поскольку рождение младенца в состоянии асфиксии может оказаться непредсказуемым.

Реанимационные мероприятия после рождения ребенка (проводят в зависимости от наличия мекония в амниотической жидкости).

1. В случае отсутствия в амниотической жидкости частиц мекония:

Поместить новорожденного под источник лучистого тепла;

Быстрыми промокательными движениями через пеленку высушить его кожу;

Отбросить влажную пеленку;

Обеспечить максимальную проходимость дыхательных путей: положение на спине с несколько откинутой назад головкой (это положение лучше фиксируется подложенным под плечи валиком);

Отсосать содержимое сначала изо рта, а затем из носовых ходов;

Если спонтанное дыхание не появилось - провести тактильную стимуляцию. Выполняется один из трех методов, который повторяется не более чем 2 раза: раздражение подошвы, легкие удары по пятке, раздражение кожи вдоль позвоночника. Многократное их повторение нецелесообразно, поскольку успеха оно не дает, но приводит к потере драгоценного времени. Запрещается брызгать на ребенка холодной или горячей водой, давать струю кислорода на лицо, сжимать грудную клетку, бить по ягодицам.

2. В случае наличия в амниотической жидкости частиц мекония, т.е. при мекониальный аспирации:

После рождения головки акушерка отсасывает содержимое из верхних дыхательных путей ребенка;

Новорожденного помещают под источником лучистого тепла;

Не тратя времени на обсушки, придают положение на спине с несколько откинутой головкой с помощью валика под плечами;

Проводят интубацию трахеи;

Повторно отсасывают содержимое из верхних дыхательных путей;

Отсасывают содержимое трахеобронхиального дерева непосредственно через интубационную трубку (без применения катетера).

Если в интубационной трубке после отсасывания имеются остатки мекония, интубацию и отсасывание повторяют. Лаваж трахеобронхиального дерева не проводят, чтобы не вымыть сурфактант.

Все подготовительные мероприятия необходимо выполнить не более чем за 20 с. После этого проводят первую оценку состояния ребенка. Оценку по шкале Апгар проводят в конце 1-й и 5-и минут для определения эффективности реанимационных мероприятий.

Оценка дыхания у новорожденного. При наличии спонтанного дыхания проводят оценку частоты сердечных сокращений. Если спонтанное дыхание отсутствует, начинают искусственную вентиляцию легких 90-100% кислородом через мешок и маску. Эффективность вентиляции определяют по движению грудной клетки и данным аускультации. Первые 2-3 вдоха выполняют с давлением на вдохе 16-20 см водного столба и частотой 20-40 в 1 мин. Проведение искусственной вентиляции течение более 2 мин требует введения орогастрального зонда для предотвращения раздуванию желудка газом и регургитации. Вводят зонд на глубину, равную расстоянию от переносицы до ушной дольки и от ушной дольки в надчревной области. После введения зонда отсасывают шприцем газ из желудка, зонд оставляют открытым и фиксируют лейкопластырем к щеке. Искусственную вентиляцию продолжают, оставляя введен зонд. После 15-30 с искусственной вентиляции дают очередную оценку состояния ребенка, определяют частоту сердечных сокращений. Подсчет ЧСС ведется в течение 6 с и умножается на 10. Вентиляцию при подсчете останавливают.

Оценка частоты сердечных сокращений:

1. Если частота сердечных сокращений больше чем 100 за 1 мин:

При наличии спонтанного дыхания прекращают вентиляцию и оценивают цвет кожи;

При отсутствии спонтанного дыхания продолжают искусственную вентиляцию до его появления.

2. Если частота сердечных сокращений от 60 до 100 в 1 мин и растет, проводят искусственную вентиляцию легких независимо от наличия спонтанного дыхания.

3. Если частота сердечных сокращений от 60 до 100 в 1 мин и не растет, продолжить ИВЛ и начать закрытый массаж сердца (при частоте сердечных сокращений менее 80 в 1 мин).

4. Если частота сердечных сокращений меньше 60 в 1 мин, проводят искусственную вентиляцию легких и закрытый массаж сердца.

Контроль ЧСС проводят через 10-15 с, пока она не будет больше чем 100 в 1 мин и не наладится спонтанное дыхание. В этой ситуации проводят последнюю оценку состояния новорожденного ребенка, оценивают цвет кожи. В случае эффективности вентиляции цвет кожи становится розовым, ребенок нуждается в наблюдении. Акроцианоз, характерный в первые часы после рождения, развивается как сосудистая реакция на изменение температуры внешней среды и не является гипоксию. При наличии общего цианоза ребенок требует повышенной концентрации кислорода в смеси для вдоха, которую обеспечивают подачей свободной струи с кислородного шланга. При расположении конца шланга на расстоянии 1-1,5 см от носовых ходов, содержание кислорода в воздухе на вдохе будет составлять примерно 80%. Исчезновение цианоза свидетельствует о ликвидации гипоксии. Шланг постепенно отдаляют от носовых ходов. Сохранение розового цвета кожи при удалении шланга на 5 см свидетельствует об отсутствии необходимости в повышенной концентрации кислорода.

Закрытый массаж сердца. Показаниями к закрытому массажу сердца являются следующие признаки: после 15-30 с искусственной вентиляции легких ЧСС меньше 60 в 1 мин или 60-80 в 1 мин и не растет. Выполняют закрытый массаж сердца, надавливая на нижнюю треть грудины. Он расположен ниже условной линии, проведенной между сосками. Важно не нажимать на мечевидный отросток, чтобы предотвратить разрыв печени.

Нажимают двумя большими пальцами, остальные 4 пальца обеих рук поддерживают спину, или кончиками двух пальцев одной руки: II и III, или III и IV, а вторая рука поддерживает спину. Глубина нажатия составляет 1 - 1,5 см, частота - 120 в 1 мин. Одновременная компрессия грудины и вдох при искусственной вентиляции через мешок и маску приводят к попаданию газа в желудок. Предотвращают это путем синхронизации процедуры: после одного вдоха делают три нажатия на грудине.

Интубация трахеи. Показания: необходимость длительной искусственной вентиляции легких, мекониальный аспирация, диафрагмальная грыжа, безуспешная вентиляция через мешок и маску. Подготовка оборудования: монтаж ларингоскопа и проверка освещения, выбор трубки, которую укорачивают до 13 см, вставляют проводник. Процедура заключается в том, что конец клинка вводят в надгортанных впадины, визуализируют вход в гортань, вводят интубационную трубку, выводят ларингоскоп и проводник, проводят предварительный контроль положения интубационной трубки по движению грудной клетки, передней стенки живота и данным аускультации, на симметричных участках грудной клетки и подложечной области, фиксируют интубационную трубку.

nmedicine.net

Первичная реанимация новорожденных проведение

Реанимация новорожденных в родильном зале основывается на строго определенной последовательности действий, включающих прогнозирование возникновения критических ситуаций, оценку состояния ребенка сразу после рождения и проведение реанимационных мероприятий, направленных на восстановление и поддержание функции дыхания и кровообращения.

Прогнозирование вероятности рождения ребенка в асфиксии или медикаментозной депрессии основывается на анализе антенатального и интранатального анамнеза.

Факторы риска

К антенатальным факторам риска относят такие заболевания матери как сахарный диабет, гипертензионные синдромы, инфекции, а также употребление матерью наркотиков и алкоголя. Из патологии беременности следует отметить много- или маловодие, перенашивание, задержку внутриутробного развития плода и наличие многоплодной беременности.

Интранатальные факторы риска включают: преждевременные или запоздалые роды, патологические предлежания или положения плода, отслойка плаценты, выпадение петель пуповины, применение общей анестезии, аномалии родовой деятельности, наличие мекония в околоплодных водах и др.

До начала реанимационных мероприятий состояние ребенка оценивается по признакам живорожденности:

• наличию самостоятельного дыхания,
• сердцебиения,
• пульсации пуповины,
• произвольных мышечных движений.

При отсутствии всех 4-х признаков ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит. Наличие хотя бы одного признака живорожденности является показанием к незамедлительному началу реанимационных мероприятий.

Алгоритм реанимационной помощи

Алгоритм реанимационной помощи определяется тремя основными признаками:

• наличием самостоятельного дыхания;
• частотой сердечных сокращений;
• цветом кожных покровов.

Оценка по шкале Апгар производится, как и было принято, на 1-й и 5-й минутах, для определения степени тяжести асфиксии, но ее показатели не оказывают никакого влияния на объем и последовательность реанимационных мероприятий.

Первичная помощь новорожденным в роддоме

Начальные мероприятия (продолжительность 20-40 с).

При отсутствии факторов риска и светлых околоплодных водах сразу после рождения пересекают пуповину, ребенка насухо вытирают теплой пеленкой и помещают под источник лучистого тепла. Если имеется большое количество слизи в верхних дыхательных путях, то производится ее отсасывание из ротовой полости и носовых ходов с помощью баллончика или катетера, подключенного к электроотсосу. При отсутствии дыхания проводятся легкие тактильные стимуляции путем 1-2-х кратного похлопывания по стопам.

При наличии факторов асфиксии и патологических примесях в околоплодных водах (меконий, кровь) аспирация содержимого ротовой полости и носовых ходов выполняется сразу же после рождения головки (до рождения плечиков). После рождения патологические примеси аспирируют из желудка и трахеи.

I. Первая оценка состояния и действия:

А. Дыхание.

Отсутствует (первичное или вторичное эпноэ) - начать ИВЛ;

Самостоятельное, но неадекватное (судорожное, поверхностное, нерегулярное) - начать ИВЛ;

Самостоятельное регулярное - оценить частоту сердечных сокращений (ЧСС).

Б. Частота сердечных сокращений.

ЧСС менее 100 ударов в 1 мин. - проводить масочную ИВЛ 100% кислородом до нормализации ЧСС;

В. Цвет кожных покровов.

Полностью розовые или розовые с цианозом кистей и стоп - наблюдать;

Цианотичные - проводить ингаляцию 100% кислорода через лицевую маску до исчезновения цианоза.

Техника искусственной вентиляции легких

Искусственная вентиляция легких проводится саморасправляющимся мешком (Ambu, Penlon, Laerdal и т.п.) через лицевую маску или интубационную трубку. Перед началом ИВЛ мешок подключается к источнику кислорода, желательно через увлажнитель газовой смеси. Ребенку под плечи подкладывают валик и слегка запрокидывают голову. Маску накладывают на лицо так, чтобы она верхней частью обтуратора легла на переносицу, а нижней - на подбородок. При надавливании на мешок должна отчетливо прослеживаться экскурсия грудной клетки.

Показаниями к использованию ротового воздуховода при масочной вентиляции являются: двусторонняя атрезия хоан, синдром Пьера-Робена и невозможность обеспечения свободной проходимости дыхательных путей при правильной укладке ребенка.

Интубация трахеи и переход на ИВЛ через интубационную трубку показан при подозрении на диафрагмальную грыжу, неэффективности масочной вентиляции в течение 1 минуты, а также при апноэ или неадекватном дыхании у ребенка с гестационным возрастом менее 28 недель.

Искусственная вентиляция легких проводится 90-100% кислородно-воздушной смесью с частотой 40 вдохов в 1 минуту и отношением времени вдоха к выдоху 1:1.

После проведения вентиляции легких в течение 15-30 секунд вновь контролируется частота сердечных сокращений.

При ЧСС выше 80 в минуту - продолжите ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

При ЧСС менее 80 ударов в минуту - продолжая ИВЛ начните непрямой массаж сердца.

Техника непрямого массажа сердца

Ребенок укладывается на твердую поверхность. Двумя пальцами (средним и указательным) одной кисти или двумя большими пальцами обеих кистей производят надавливание на границе нижней и средней трети грудины с частотой 120 в минуту. Смещение грудины по направлению к позвоночнику должно составлять 1,5-2 см. Вентиляция легких и массаж сердца не синхронизируют, т.е. каждая манипуляция проводится в своем ритме.

Через 30 секунд после начала закрытого массажа сердца вновь контролируют ЧСС.

При ЧСС выше 80 ударов в минуту - прекратите массаж сердца и продолжайте ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

При ЧСС ниже 80 в минуту - продолжите непрямой массаж сердца, ИВЛ и начните медикаментозную терапию.

Медикаментозная терапия

При асистолии или ЧСС ниже 80 ударов в минуту безотлагательно вводят адреналин в концентрации 1:10000. Для этого 1 мл ампулированного раствора адреналина разводят в 10 мл физиологического раствора. Приготовленный таким образом раствор набирают в количестве 1 мл в отдельный шприц и вводят струйно внутривенно или эндотрахеально в дозе 0,1-0,3 мл/кг массы тела.

Через каждые 30 секунд повторно контролируют ЧСС.

Если ЧСС восстанавливается и превышает 80 ударов в минуту - прекратите массаж сердца и введение других лекарственных препаратов.

При асистолии или ЧСС ниже 80 ударов в минуту - продолжите непрямой массаж сердца, ИВЛ и медикаментозную терапию.

Повторите введение адреналина в той же дозе (при необходимости это можно делать каждые 5 минут).

Если у больного есть признаки острой гиповолемии, что проявляется бледностью, слабым нитевидным пульсом, низким артериальным давление, то ребенку показано введение 5% раствора альбумина или физиологического раствора в дозе 10-15 мл/кг массы тела. Растворы вводят внутривенно в течение 5-10 минут. При сохраняющихся признаках гиповолемии допустимо повторное введение указанных растворов в той же дозе.

Введение натрия гидрокарбоната показано при подтвержденном декомпенсированном метаболической ацидозе (рН 7,0; ВЕ -12), а также при отсутствии эффекта от ИВЛ, массажа сердца и медикаментозной терапии (предполагаемый тяжелый ацидоз, препятствующий восстановлению сердечной деятельности). Раствор натрия гидрокарбоната (4%) вводят в вену пуповины из расчета 4 мл/кг массы тела (2 мэкв/кг). Скорость введения препарата - 1 мэкв/кг/мин.

Если в течение 20 минут после рождения, несмотря на проводимые в полном объеме реанимационные мероприятия, у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность (сердцебиения отсутствуют) - реанимацию в родильном зале прекращают.

При положительном эффекте от реанимационных мероприятий ребенок должен быть переведен в отделение (палату) интенсивной терапии, где будет продолжено специализированное лечение.

Первичная реанимация новорожденных

Смерть – это гибель клеток организма вследствие прекращения снабжения их кровью, которая несет кислород и питательные вещества. Клетки погибают после внезапной остановки сердца и дыхания хотя и быстро, но не мгновенно. Больше всех страдают от прекращения снабжения кислородом клетки головного мозга, особенно его коры, то есть того отдела, от функционирования которого зависят сознание, духовная жизнь, деятельность человека как личности.

Если кислород не поступает в клетки коры головного мозга в течение 4 – 5 мин, то они необратимо повреждаются и гибнут. Клетки других органов, в том числе и сердца, более жизнеспособны. Поэтому если дыхание и кровообращение быстро восстановить, то возобновится и жизнедеятельность этих клеток. Однако это будет только биологическое существование организма, сознание же, психическая деятельность либо не восстановятся совсем, либо будут глубоко изменены. Поэтому оживление человека необходимо начинать как можно раньше.

Вот почему каждому необходимо знать методы первичной реанимации детей, то есть усвоить комплекс мероприятий по оказанию помощи на месте происшествия, предупреждению смертельного исхода и оживлению организма. Уметь делать это – долг каждого. Бездеятельность в ожидании медицинских работников, чем бы она ни мотивировалась – растерянностью, страхом, неумением, – должна рассматриваться как невыполнение морального и гражданского долга по отношению к погибающему человеку. Если же это касается вашей любимой крохи – знать основы реанимационной помощи просто необходимо!

Проведение реанимации новорожденному

Как проводится первичная реанимация детей?

Сердечно-легочная и церебральная реанимация (СЛЦР) – это комплекс мероприятий, направленный на восстановление нарушенных при терминальных состояниях основных жизненно важных функций организма (сердца и дыхания) с целью предотвращения гибели головного мозга. Такая реанимация направлена на оживление человека после остановки дыхания.

Ведущими причинами терминальных состояний, развившихся вне лечебных учреждений, в детском возрасте являются синдром внезапной смерти новорожденных, автомобильная травма, утопление, нарушение проходимости верхних дыхательных путей. Максимальное число летальных исходов у детей приходится на возраст до 2 лет.

Периоды сердечно-легочной и церебральной реанимации:

• Период элементарного поддержания жизни. В нашей стране его называют немедленным этапом;
• Период дальнейшего поддержания жизни. Его часто обозначают как специализированный этап;
• Период продолжительного и длительного поддержания жизни, или постреанимационный.

На этапе элементарного поддержания жизни выполняют приемы по замещению («протезированию») жизненно важных функций организма – сердца и дыхания. При этом мероприятия и их последовательность условно обозначают хорошо запоминающейся аббревиатурой из трех английских букв АБС:

– от англ. airway, дословно открытие дыхательных путей, восстановление проходимости дыхательных путей;

– breath for victim, дословно – дыхание для жертвы, ИВЛ;

– circulation his blood, дословно – обеспечение его кровотока, наружный массаж сердца.

Транспортировка пострадавших

Функционально обоснованным для транспортировки детей является:

• при тяжелой гипотонии – горизонтальное положение с опущенным головным концом на 15°;
• при повреждении грудной клетки, острой дыхательной недостаточности различной этиологии – полусидячее;
• при повреждении позвоночника – горизонтальное на щите;
• при переломах тазовых костей, повреждениях органов брюшной полости – ноги согнуты в коленях и тазобедренных; суставах и разведены в стороны («положение лягушки»);
• при травмах черепа и головного мозга с отсутствием сознания – горизонтальное на боку или на спине с приподнятым головным концом на 15°, фиксацией головы и шейного отдела позвоночника.

www.medmoon.ru

Первичная реанимация новорожденных | Интернет-издание "Новости медицины и фармации"

Актуальность темы. По данным ВОЗ, приблизительно 5–10 % всех новорожденных нуждаются в медицинской помощи в родильном зале, а около 1 % - в полной ре;анимации. Оказание адекватной помощи новорожденным в первые минуты жизни позволяет снизить их смертность и/или заболеваемость на 6–42 %. Степень владения медицинским персоналом, присутствующим при родах, методами первичной реанимации новорожденных положительно влияет не только на их выживаемость, но и на дальнейшее развитие, уровень здоровья в последующие возрастные периоды.

Общая цель: усовершенствовать знания по вопросам оценки состояния новорожденного, определить показания к проведению реанимационных мероприятий и их объему. Уметь свое;временно начать реанимацию, овладеть навыками реанимации новорожден;ного.

Конкретная цель: на основании перинатального анамнеза, данных объективного обследования определить основные признаки неотложного состояния, провести дифференциальную диагностику, оказать необходимую помощь.

Теоретические вопросы

1. Подготовка к оказанию реанимационной помощи новорожденному в родильном зале или операционной.

2. Оценка состояния новорожденного ребенка, определение необходимости вмешательства.

3. Мероприятия после рождения ребенка. Обеспечение проходимости дыхательных путей, кислородная терапия, искусственная вентиляция легких мешком и маской, интубация трахеи, непрямой массаж сердца и др.

4. Алгоритм оказания неотложной помощи новорожденным при чистых околоплодных водах.

5. Алгоритм оказания неотложной помощи новорожденным в случае загрязнения околоплодных вод меконием.

6. Медикаменты для первичной реанимации новорожденных.

7. Показания для прекращения реанимации.

Ориентировочная основа деятельности

Во время подготовки к занятию необходимо ознакомиться с основными теоретическими вопросами посредством алгоритма лечения (рис. 1), источников литературы.

Подготовка к оказанию реанимационной помощи новорожденному в родильном зале

Кадровое обеспечение: 1 человек, который может оказать реанимационную помощь; 2 человека, владеющих этими навыками, при родах высокого риска, когда может потребоваться полный объем реанимационных мероприятий. В случае многоплодной беременности необходимо присутствие нескольких реанимационных бригад. Перед каждыми родами нужно оценить температуру в помещении (не ниже 25 °С), отсутствие сквозняков, подобрать, смонтировать и проверить функционирование реанимационного оборудования:

1. До родов включить источник лучистого тепла, подогреть поверхность реанимационного стола до 36–37 °С и подготовить согретые пеленки.

2. Проверить систему подачи кислорода: наличие кислорода, давление, скорость потока, наличие соединительных трубок.

3. Свернуть из пеленки валик под плечи.

4. Приготовить оборудование для отсасывания содержимого верхних дыхательных путей (резиновый баллон, переходник для присоединения эндотрахеальной трубки непосредственно к трубке отсоса).

5. Приготовить желудочный зонд размером 8F, шприц объемом 20 мл для аспирации желудочного содержимого, лейкопластырь, ножницы.

6. Приготовить оборудование для проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ): реанимационный мешок (объем не более 75 мл) и маску. Скорость потока кислорода должна составлять не менее 5 л/мин. Проверить функционирование контрольного клапана, целостность мешка, наличие кислорода в резервуаре, желательно иметь манометр.

7. Приготовить набор для интубации.

Неотложная помощь

Мероприятия после рождения ребенка

Немедленно определить потребность в проведении ре;анимации. Оценить:

Наличие мекониального загрязнения;

Дыхание;

Мышечный тонус;

Цвет кожи;

Определить гестационный возраст (доношенный, недоношенный).

Доношенные активные дети с адекватным дыханием, громким криком и нормальной двигательной активностью не нуждаются в проведении реанимации. Их выкладывают на живот матери, высушивают и укрывают сухой пеленкой. Санация верхних дыхательных путей проводится с помощью вытирания слизистых рта и носа ребенка.

Показания к дальнейшей оценке состояния новорожденного и определению необходимости вмешательства:

1. Загрязнение меконием околоплодных вод или кожи новорожденного.

2. Отсутствие или снижение реакции ребенка на стимуляцию.

3. Стойкий центральный (диффузный) цианоз.

4. Преждевременные роды.

При наличии любого из указанных признаков новорожденные требуют проведения стандартных начальных шагов реанимации и нуждаются в постоянном наблюдении.

Если новорожденный нуждается в неотложной помощи, при этом околоплодные воды чистые и на коже ребенка нет мекония, необходимо:

1. Поместить ребенка под источник лучистого тепла на теплую пеленку.

2. Обеспечить проходимость дыхательных путей: положение на спине с умеренно откинутой назад головой (валик под плечи).

3. Отсосать содержимое изо рта, затем из носовых ходов. В случае значительного количества секрета повернуть голову ребенка набок.

4. Быстрыми промокательными движениями обсушить кожу и волосы пеленкой.

5. Убрать влажную пеленку.

6. Снова обеспечить правильное положение ребенка.

7. Если эффективное самостоятельное дыхание отсутствует, провести один из приемов тактильной стимуляции, который повторяют не более двух раз (похлопывание по подошвам, легкие удары по пяткам, растирание кожи вдоль позвоночника)1.

8. Если кожа туловища и слизистые оболочки остаются цианотичными при наличии самостоятельного дыхания, провести оксигенотерапию. Свободный поток 100% кислорода, направленный к носу ребенка, подать через анестезиологический мешок и маску или через кислородную трубку и ладонь, приставленную в виде воронки, или применяя кислородную маску.

После устранения цианоза кислородную поддержку нужно постепенно прекращать так, чтобы ребенок оставался розовым при дыхании комнатным воздухом. Сохранение розового цвета кожи при удалении конца трубки на 5 см свидетельствует об отсутствии потребности ребенка в высоких концентрациях кислорода.

В случае любого загрязнения околоплодных вод меконием:

Необходимо оценить активность новорожденного, пережать и пересечь пуповину, информировать мать о проблемах с дыханием у ребенка, не забирая пеленок и избегая тактильной стимуляции;

Если ребенок активный - кричит или адекватно дышит, имеет удовлетворительный мышечный тонус и частоту сердечных сокращений (ЧСС) более 100 ударов в минуту, его выкладывают на живот матери и наблюдают в течение 15 мин. Ребенок, имеющий угрозу аспирации меконием, может потребовать проведения интубации трахеи в последующем, даже если был активен после рождения;

При отсутствии дыхательных расстройств обеспечивают стандартный медицинский уход в соответствии с клиническим протоколом медицинского наблюдения за здоровым новорожденным ребенком (Приказ № 152 МЗ Украины от 04.04.2005);

Если у новорожденного угнетено дыхание, снижен мышечный тонус, ЧСС менее 100 ударов в минуту, немедленно отсосать меконий из трахеи через эндотрахеальную трубку. Аспирацию мекония проводить под контролем ЧСС. При нарастании брадикардии повторную аспирацию мекония прекратить и начать ИВЛ реанимационным мешком через эндотрахеальную трубку.

Все мероприятия по первичной обработке новорожденного выполняются за 30 секунд. После этого оценивается состояние ребенка (дыхание, ЧСС и цвет кожи) для решения вопроса о необходимости дальнейшей реанимации2.

Оценка дыхания. В норме у ребенка отмечаются активные экскурсии грудной клетки, а частота и глубина дыхательных движений возрастает через несколько секунд после тактильной стимуляции. Судорожные дыхательные движения являются неэффективными, и их наличие у новорожденного требует проведения комплекса реанимационных мероприятий, как и при полном отсутствии дыхания.

Оценка частоты сердечных сокращений. Частота сердечных сокращений должна превышать 100 ударов в минуту. ЧСС подсчитывается у основания пуповины, непосредственно в участке ее присоединения к передней брюшной стенке. Если пульс на пуповине не определяется, нужно выслушать стетоскопом сердцебиение над левой стороной грудной клетки. Подсчет ЧСС проводят в течение 6 с и результат умножают на 10.

Оценка цвета кожи. Губы и туловище ребенка должны быть розовыми. После нормализации ЧСС и вентиляции у ребенка не должно быть диффузного цианоза. Акроцианоз, как правило, не указывает на низкий уровень кислорода в крови. Только диффузный цианоз требует вмешательства.

После устранения потерь тепла, обеспечения проходимости дыхательных путей и стимуляции самостоятельного дыхания следующим шагом реанимации должна быть поддержка вентиляции.

Искусственная вентиляция легких мешком и маской

Показания к ИВЛ:

Отсутствие дыхания или его неэффективность (судорожные дыхательные движения и др.);

Брадикардия (менее 100 ударов за минуту) независимо от наличия самостоятельного дыхания;

Стойкий центральный цианоз при подаче свободного потока 100% кислорода у ребенка, который самостоятельно дышит и имеет ЧСС более 100 ударов в минуту.

Эффективность вентиляции определяют: по экскурсии грудной клетки; данным аускультации; увеличению ЧСС; улучшению цвета кожных покровов.

Первые 2–3 вдоха выполняют, создавая давление на вдохе 30–40 см вод;ного столба, после чего продолжают вентиляцию с давлением на вдохе 15–20 см водного столба и частотой 40–60 в 1 мин. При наличии легочной патологии вентиляцию проводят с давлением на вдохе 20–40 см водного столба. ИВЛ новорожденным проводится 100% увлажненным и согретым кислородом.

После 30 с вентиляции легких под положительным давлением снова определяют ЧСС и наличие самостоятельного дыхания. Дальнейшие действия зависят от полученного результата.

1. Если ЧСС больше 100 ударов в 1 минуту:

При наличии самостоятельного дыхания постепенно прекращают ИВЛ, уменьшая ее давление и частоту, подают свободный поток кислорода и оценивают цвет кожи;

При отсутствии самостоятельного дыхания продолжают ИВЛ до его появления.

2. Если ЧСС от 60 до100 ударов в 1 минуту:

Продолжают ИВЛ;

Если ИВЛ проводилась комнатным воздухом, предвидеть переход к использованию 100% кислорода, необходимость интубации трахеи.

3. ЧСС меньше 60 ударов в 1 ми;нуту:

Начинают непрямой массаж сердца с частотой 90 компрессий в минуту, продолжают ИВЛ 100% кислородом с частотой 30 вдохов в 1 минуту и определяют необходимость интубации трахеи.

Контроль ЧСС ведут каждые 30 с, пока она не превысит 100 ударов в минуту и не установится самостоятельное дыхание.

Проведение ИВЛ в течение нескольких минут требует введения орогастрального зонда (8F) с целью предупреждения раздувания желудка воздухом и последующей регургитации желудочного содержимого.

Непрямой массаж сердца показан, если ЧСС меньше 60 ударов в 1 минуту после 30 с эффективной вентиляции легких 100% кислородом.

Выполняют непрямой массаж сердца, нажимая на нижнюю треть грудины. Она находится ниже условной линии, которая соединяет соски. Важно не нажимать на мечевидный отросток, чтобы избежать разрыва печени.

Используют две техники непрямого массажа, согласно которым на грудину надавливают:

первая - двумя большими пальцами, при этом остальные пальцы обеих рук поддерживают спину;

вторая - кончиками двух пальцев одной руки: II и III или III и IV; при этом вторая рука поддерживает спину.

Глубина надавливания должна составлять одну треть переднезаднего диаметра грудной клетки.

Частота надавливаний - 90 в 1 минуту.

Важно координировать проведение непрямого массажа сердца с ИВЛ, избегая одновременного проведения обеих процедур, и не убирать пальцы от поверхности грудной клетки в паузе между надавливаниями. После каждых трех надавливаний на грудину делают паузу для проведения вентиляции, после чего надавливания повторяют и т.д. За 2 с нужно сделать 3 надавливания на грудину (90 в 1 минуту) и одну вентиляцию (30 в 1 минуту). Прекращают непрямой массаж сердца, если ЧСС более 60 ударов в минуту.

Интубация трахеи может проводиться на всех этапах ре;анимации, в частности:

При необходимости отсосать меконий из трахеи;

При необходимости продолжительной вентиляции, чтобы повысить ее эффективность;

Для облегчения координации непрямого массажа сердца и вентиляции;

Для введения адреналина;

При подозрении на наличие диафрагмальной грыжи;

При глубокой недоношенности.

Применение медикаментов. Введение препаратов показано, если, несмотря на адекватную вентиляцию легких 100% кислородом и проведение непрямого массажа сердца на протяжении 30 с, ЧСС остается менее 60 ударов в 1 минуту.

При первичной реанимации новорожденных применяют медикаменты: адреналин; средства, нормализующие ОЦК; натрия гидрокарбонат, антагонисты наркотических препаратов.

Адреналин. Показания к применению:

ЧСС менее 60 ударов в 1 мин после по меньшей мере 30 с проведения ИВЛ 100% кислородом и непрямого массажа сердца;

Отсутствие сердечных сокращений (асистолия) в любой момент реанимации.

Адреналин вводят максимально быстро в/в или эндотрахеально в дозе 0,1–0,3 мл/кг раствора в концентрации 1: 10 000. Концентрация раствора - 1: 10 000 (к 0,1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида или к 0,1 мл 0,18% раствора адреналина гидротартрата добавляют 0,9 мл изотонического раствора натрия хлорида).

Эндотрахеально адреналин вводят из шприца непосредственно в трубку или через зонд, введенный в трубку. При этом раствор адреналина в концентрации 1: 10 000 можно дополнительно развести изотоническим раствором до конечного объема 1 мл или промыть эндотрахеальную трубку (зонд) изотоническим раствором натрия хлорида (0,5–1,0 мл) после введения неразведенной дозы. В случае эндотрахеального введения рекомендуется всегда использовать дозу 0,3–1,0 мл/кг. После введения адреналина в трахею важно сразу провести несколько эффективных вентиляций под положительным давлением.

При отсутствии эффекта введение адреналина повторяют каждые 3–5 минут, повторные введения только в/в.

Большие дозы адреналина в/в для реанимации новорожденных не рекомендуются, поскольку их введение может вызвать поражение мозга и сердца ребенка.

Средства, нормализующие ОЦК: 0,9% раствор натрия хлорида; раствор Рингера лактата; с целью коррекции значительной кровопотери (при клинических признаках геморрагического шока) - трансфузия О(I) Rh(–) эритроцитарной массы. Показания к применению:

Отсутствие реакции ребенка на реанимационные мероприятия;

Признаки кровопотери (бледность, пульс слабого наполнения, стойкая тахикардия или брадикардия, отсутствие признаков улучшения кровообращения, несмотря на все реанимационные мероприятия).

При развитии гиповолемии детям, состояние которых не улучшается на протяжении реанимации, вводят в/в медленно, на протяжении 5–10 минут, до 10 мл/кг одного из указанных растворов (рекомендуется изотонический раствор натрия хлорида).3

Натрия гидрокарбонат показан при развитии тяжелого метаболического ацидоза во время длительной и неэффективной реанимации на фоне адекватной ИВЛ. Вводят в вену пуповины медленно, не быстрее чем 2 мл/кг/мин 4,2% раствор в дозе 4 мл/кг или 2 мэкв/кг. Препарат нельзя вводить, пока не налажена вентиляция легких новорожденного.

Антагонисты наркотических препаратов (налоксона гидрохлорид)

Показание к применению: сохраняющееся тяжелое угнетение дыхания при проведении вентиляции под положительным давлением, при нормальной ЧСС и цвете кожи у ребенка, матери которого проводилось введение наркотических препаратов в течение последних 4 часов перед родами. Налоксона гидрохлорид вводят в концентрации 1,0 мг/мл раствора, в дозе 0,1 мг/кг в/в. При в/м введении действие налоксона замедленно, при эндотрахеальном - неэффективно.

Нельзя назначать налоксон ребенку от матери с подозрением на наркотическую зависимость или от матери, которая находится на продолжительном лечении наркотическими препаратами. Это может вызвать возникновение тяжелых судорог. Дыхание ребенка могут угнетать и другие препараты, введенные матери (магния сульфат, ненаркотические анальгетики, средства для наркоза), однако их действие не будет блокироваться введением налоксона.

Если состояние ребенка не улучшается, несмотря на проведение эффективных ИВЛ и непрямого массажа сердца, введение препаратов, исключить аномалии развития дыхательных путей, пневмоторакс, диафрагмальную грыжу, врожденные пороки сердца.

Реанимацию новорожденного прекращают, если, несмотря на правильное и полное проведение всех реанимационных мероприятий, отсутствует сердечная деятельность на протяжении 10 минут.

1 Запрещается обливать ребенка холодной или горячей водой, направлять струю кислорода в лицо, сдавливать грудную клетку, бить по ягодицам и проводить любые другие мероприятия, безопасность которых для новорожденного не доказана.

2 Оценка по шкале Апгар характеризует общее состояние новорожденного и эффективность реанимационных мероприятий и не используется для определения потребности в реанимации, ее объема или момента проведения реанимационных мероприятий. Оценку по шкале Апгар нужно проводить на 1;-й и 5-;й минутах после рождения ребенка. Если результат оценки на 5;-й минуте менее 7 баллов, дополнительно ее следует проводить каждые 5 минут до 20;-й минуты жизни.

Литература

1. Наказ МОЗ України № 437 від 31.08.04 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і дошпитальному етапах». 2. Наказ МОЗ України № 152 від 04.04.2005 «Про затвердження клінічного протоколу медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною». 3. Наказ МОЗ України № 312 від 08.06.2007 «Про затвердження клінічного протоколу первинної реанімації та післяреанімаційної допомоги новонародженим». 4. Невідкладні стани в педіатрії: Навч. посіб. / Волосовець О.П., Марушко Ю.В., Тяжка О.В. та інші / За ред. О.П. Волосовця та Ю.В. Марушко. - Х. : Прапор, 2008. - 200 с. 5. Неотложные состояния у детей / Петрушина А.Д., Мальчен–ко Л.А., Кретинина Л.Н. и др. / Под ред. А.Д. Петрушиной. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. - 216 с. 6. Пеший М.М., Крючко Т.О, Сміян О.І. Невідкладна допомога в педіатричній практиці. - Полтава; Суми, 2004. - 234 с. 7. Неотложная медицинская помощь детям на догоспитальном этапе / Г.И. Постернак, М.Ю. Ткачева, Л.М. Белецкая, И.Ф. Вольный / Под ред. Г.И. Белебезьева. - Львов: Медицина світу, 2004. - 186 с.

Дополнительная

1. Аряєв М.Л. Неонатологія. - К.: АДЕФ - Україна, 2006. - 754 с. 2. Посібник з неонатології: Пер. з англ. / За ред. Джона Клеорті, Енн Старк. - К.: Фонд допомоги дітям Чорнобиля, 2002. - 722 с. 3. Шабалов Н.П. Неонатология: Учебник для студентов и резидентов педиатрических факультетов медицинских институтов. - Издание второе, исправленное и дополненное. - СПб.: Специальная литература, 1997. - Т. 1. - 496 с.

4. Реанімація новонароджених: Підручник / За ред. Дж. Кавінтела: Переклад з англ. - Львів: Сполом, 2004. - 268 с.

Целью реанимации и интенсивного лечения являются предотвращение или устранение опасности длительного поражения клеток при асфиксии .

Необходимы предварительная подготовка участвующего в реанимации персонала и исправность проверяемых ежедневно инструментария и аппаратуры. Запаздывание или преждевременность и излишние действия одинаково опасны для ребенка. Действия реаниматора должны быть продуманными и осторожными, щадящими новорожденного от травм, инфицирования и охлаждения. При комнатной температуре новорожденный теряет около 837,4 Дж (200 кал) на кг веса за 1 мин и за 10-15 мин ректальная температура может упасть на 2-3°С.

Реанимация новорожденного ребенка имеет две фазы:

1. Первичная реанимация или неотложные меры, обязательные для врача или бригады, ведущей роды.

2. Вторичная или продолжительная реанимация , проводимая неонатологом или бригадой в близком сотрудничестве с анестезиологом. Она представляет собой совокупность мер по уходу и лечению и осуществляется в секторе (отделении) для интенсивного лечения новорожденного.

Первичная реанимация . Желательно, чтобы первичная реанимация предоставлялась бригаде в составе неонатолога, анестезиолога и врача-акушера. При родах, связанных с опасностью, необходимо присутствие хотя бы одного врача, компетентного в вопросах реанимации новорожденного. Интенсивное наблюдение, уход и лечение могут временно (от 2 до 6 ч) осуществляться в соответствующем секторе (боксе) при родильном зале под руководством неонатолога.

Первичная реанимация имеет следующие задачи: а) дыхательная реанимация, б) поддерживание кровообращения, в) биохимическая реанимация и устранение ацидоза, г) назначение сосудорасширяющих и других лечебных, патогенетически обоснованных средств.

Следующие пособия и лекарственные средства используются в родильном зале:

Пособия: лучистое отопительное тело над ребенком; эндотрахеальные трубки диаметром 3,0, 2,5 и 2,0 мм типа Portex или Vygon; детский ларингоскоп со шпателем для новорожденного № 0 и 1; аппараты и пособия для аспирации, включительно аспираторы для однократного пользования; источник кислорода и сгущенного воздуха; маски для новорожденного различного размера; баллон Амбу или Penlon; аппарат для меняющегося (интермиттирующего) положительного давления; набор для катетеризации пупочных сосудов; аппарат или пособия для измерения кровяного давления; набор для переливания крови и венесекции; современный аппарат для наблюдения за сердечной деятельностью и дыханием; набор для торакоцентеза; кувез со свободным доступом для манипуляций и внутривенных вливаний; реанимационный стол; часы со звуковым сигналом; пупочные катетеры для однократного употребления: транспортируемый кувез с возможностью для отопления, снабженный бутылкой с кислородом и увлажнителем.

Лекарственные средства.

Перед родами необходимо проверить состояние пособий, материалов и обеспечить присутствие участвующих в реанимации.

Уход за новорожденным при оценке 9 и 10 баллов по шкале Апгар . Сразу после освобождения головки из родового канала можно провести эвакуацию секрета из ротовой полости и глотки, предупреждая таким образом их аспирирование при первом вдохе. После рождения ребенка оставляют под входом в родовой канал, перевязывают пуповину и укладывают в дренирующее положение. Приблизительно у 90% детей начинается спонтанное дыхание. Отмечается оценка по Апгар на 1-й и на 5-й мин. Наличие легкого акроцианоза считается нормальным в первые 4 мин. Тело ребенка подсушивают теплой, стерильной пеленой. Удаляют амниатическую жидкость, но так, чтобы избежать охлаждения. Установлено, что холодовой стресс усиливает метаболический ацидоз и расход кислорода. Реанимационный столик должен быть в достаточной степени обеспечен источником тепла и соответствующим освещением. Если эти условия отсутствуют, ребенка можно завернуть в лист станиола и согретые пеленки. Пупочный канатик перевязывают (защипывают), проводят обязательную профилактику в отношении бленорреи, идентифицируют новорожденного с именем матери или обозначают номером, заполняют документацию и не позднее чем через 2 ч переводят в сектор для здоровых новорожденных.

Легкое депрессивное состояние - 7-8 баллов по шкале Апгар. Ребенка укладывают в дренирующее положение - умеренный Тренделенбург, с повернутой в сторону (15-30°) головкой, что обеспечивает отток жидкостей и уменьшает опасность аспирации секрета. Снова с помощью аспиратора освобождают верхние дыхательные пути, а затем аспирируют и желудочное содержимое. Таким образом, исключают наличие атрезии пищевода, предупреждают возникновение рвоты и дополнительных аспирации, часто наблюдаемых после кесаревого сечения. Наклон ребенка не должен быть очень большим, иначе затрудняется дыхание, так как сдавливаются диафрагма и легкие. Легким постукиванием, тангенциальным раздражением кожи стоп или введением катетера в ноздри вызывают рефлекторное раздражение, оценивают реакцию ребенка (по шкале Апгар в конце первой минуты) и одновременно проверяют нет ли атрезии носовых ходов (тонким полиэтиленовым катетером для однократного пользования).

Рефлекторное раздражение вызывают и легкими массажами в прекардиальной области и области печени, по ходу позвоночника. Может быть использовано и действие диафрагмы путем легкого надавливания и отпускания у основания грудной клетки. Допускается нежное растирание, обрызгивание спиртом или направление с расстояния струи кислорода, оказывающими механическое действие. Эти простые методы часто дают хороший результат. После нескольких неравномерных дыхательных движений начинается дыхание, которое постепенно приобретает нормальный ритм и частоту. Оценка по Апгар возрастает. Кожа розовеет постепенно, улучшаются сердечный ритм, частота и тонус. Ребенок остается под постоянным наблюдением - возможно наступление вторичного апноэ. Благоприятное действие оказывает кратковременная подача кислорода через неплотно наложенную маску или ребенка помещают в палатку.

Реанимация новорожденного с депрессией средней тяжести - 4-6 баллов по Апгар. Как уже было сказано, необходимо быстро и щадяще обеспечить проходимость дыхательных путей. Продолжительная аспирация может вызвать рефлекторную брадикардию и апноэ в связи с раздражением вагуса в фарингеальной области. Приступают к адекватной вентилации путем подачи кислорода через маску автоматического или ручного аппарата для интермиттирующего положительного давления или аппарата Амбу. Частота дыхания 40 раз в минуту, объем - 10-15 см3, давление в фазе развертывания 2,45- 2,94-3,92 кПа (25-30-40 см вод. ст.) и в фазе дыхания 1,47-1,96 кПа (15-20 см вод. ст.).

Кратковременное обогащение воздуха кислородом и периодическое использование маски улучшают газовый обмен в легких. За несколько минут снабжение кислородом и выделение С02 восстанавливаются. В редких случаях с умеренным нарушением адаптации необходимо буферирование вслепую или после газового анализа. Если жизненно важные функции у новорожденного не восстанавливаются в продолжение 2-3 мин, дальнейшее поведение должно быть таким же, как при тяжелых состояниях депрессии.

Реанимация детей в тяжелом депрессивном состоянии - 0-3 балла по Апгар. Во время реанимации постоянно следят за частотой сердечных сокращений - удобнее всего с помощью электронного аппарата с экраном. Если частота сердечных сокращений окажется ниже 80, необходима немедленная интубация трахеи. Наиболее важные технические правила следующие:

1. Голова ребенка должна быть расположена на уровне плеч. Чрезмерная экстензия или приведение головы к груди затрудняют интубацию в связи с перегибом шеи.

2. При интубации недоношенных детей следует пользоваться маленькими шпателями ларингоскопа. Щпатель вводится в ротовую полость так, чтобы язык сместился влево. Ларингоскоп осторожно выпрямляют и шпатель слегка смешают кверху так, чтобы был виден надгортанник. Осторожными движениями у основания надгортанника последний приподнимают шпателем так, чтобы были видны голосовые связки. Если надгортанника не видно, значит шпатель проник глубже.

3. Поддерживают видимость голосовых связок и справа в трахею вводят трубку соответствующей величины. При хорошей видимости рекомендуется предварительная аспирация слизи из носоглотки. Прохождение трубки в трахею облегчают легким надавливанием на трахею снаружи пятый пальцем левой руки, придерживающей ларингоскоп.

4. После интубации и осторожной аспирации через трубку последнюю соединяют с аппаратом Амбу или другим аппаратом и приступают к вентиляции. Движения грудной стенки, улучшение цвета кожи и нормализация частоты сердечных сокращений указывают на эффективность вентиляции. Преимуществом баллона Амбу является ограничение давления до 2,94 кПа (30 см. вод. ст.) и меньшая опасность перерастяжения альвеол; недостатком - невозможность поступления большей концентрации кислорода.

5. После стабилизации состояния новорожденного снова проверяют положение трубки. Необходимо, чтобы она располагалась приблизительно на 2 см ниже голосовых связок.

Одновременно с дыхательной реанимацией проводится и медикаментозная коррекция ацидоза вслепую или соответственно BE.

Массаж сердца необходим тогда, когда частота сердечных сокращений становится ниже 100 уд/мин. Производится путем последовательных надавливаний на грудную кость между средней и нижней третью двумя пальцами с частотой около 90-100 в мин. Грудная кость смещается в сторону позвоночника приблизительно на 1,5-1,8 см. Массаж можно проводить также, охватив грудную клетку с двух сторон и большими пальцами нажимая (с такой же частотой) на средину грудной кости. Трем (до пяти) нажимам на грудную кость должно соответствовать одно дыхательное движение. За эффективностью массажа сердца по пульсу на сонной или бедренной артериях или по реакции и величине зрачков следит помощник, не прекращая кардиопульмональной реанимации.

Изменяющееся положительное давление можно обеспечить и с помощью старого метода - искусственного дыхания "рот в рот и нос". При правильном положении головы (слабая дорзальная флексия) через марлю вдувается воздух только изо рта реаниматора - около 15-20 мл, который может быть обогащен кислородом посредством трубки, связанной с источником кислорода и введенной в ротовую полость реаниматора. Частота - 30-40 вдохов в минуту. Метод может осуществляться и после интубации как дыхание "уста - трубка" и сопровождаться непрямым массажем сердца.

Медикаментозные средства и инфузии . Антиацидотическое лечение при первичной реанимации проводится путем введения 8,4% раствора бикарбоната натрия в дозе от 2 до 5 мл на веса, что соответствует от 2 до 5 ммоль/кг веса. Соответственно - BE (дефицит оснований) дозируется по формуле - BE кг веса X 0,3=мл 8,4% бикарбоната натрия. Коэффициент 0,3 у самых маленьких недоношенных увеличивается до 0,6, так как экстрацеллюлярное пространство у них относительно больше.

Хорошего антиацидотического эффекта достигают и с помощью трисбуфера, который обладает и интрацеллюлярным действием. Дозируется 0,3 молярным раствором по формуле: - BE х кг веса=мл 0,3 молярен трисбуффер.

Следует избегать быстрого вливания антиацидотических средств из-за опасности апноэ, гиперосмолярности и кровоизлияний в мозг. Скорость вливания 2 мл/мин/кг веса = лучше с помощью инфузионного насоса. Антиацидотическое лечение не в состоянии заменить дыхательной реанимации, но применяется параллельно с ней с тем, чтобы предотвратить поражение клеток. Допускается применение его без предварительного исследования при следующих состояниях, угрожающих жизни ребенка: а) установленные внутриутробные нарушения у плода - ухудшение тонов сердца, изменение со стороны околоплодных вод или ацидоз, определенный микроанализом крови во время родов; б) в тех случаях, когда спонтанное дыхание не начинается до 90 с после рождения несмотря на искусственное дыхание; в) изменения в общем состоянии ребенка в связи с плацентарной недостаточностью; г) выраженная бледность - периферическая вазоконстрикция; д) расстройство дыхания; е) оценка 6 или ниже по Апгар на 5 минуте или от 0 до 3 в конце первой минуты (см. "Продолжительная реанимация новорожденного").

Адреналин . Назначают при частоте сердечных сокращений менее 50 уд/мин в растворе: 1: 10 000 от 1 до 3 мл в пупочную вену. При сердечных сокращениях менее 10 уд/мин (или асистолия) вводится немедленно интракардиально.

Глюкоза . Для устранения гипогликемии в тяжелом депрессивном состоянии назначают 25% раствор глюкозы по 3-4 мл/кг веса, медленно внутривенно. Предпочитают менее концентрированные растворы - 5 и 10%, в виде капельного вливания в качестве калорийного источника в начале парентерального вскармливания.

Глюконат кальция . Увеличивает контрактильность миокарда. Быстрое введение его вызывает аритмии. Применяется в 10% растворе по 1,5-2,0 мл на кг веса.

Противошоковые средства и объемные заместители . При низком кровяном давлении или опасности шока назначают альбумин через пупочную вену по 1 г/кг веса или по 4 мл/кг веса 25% раствора, соответственно 5% гуманальбумин по 10-20 мл/кг веса. Переливание плазмы 10-20 мл/кг веса или крови 10-15 мл/кг веса назначают в том случае, когда ребенок находится в состоянии шока или тяжелой анемии.

Депрессия, обусловленная анальгезирующими или анестезирующими веществами, назначенными матери, проявляется вялым дыханием при нормальной частоте сердечной деятельности. В качестве антидота морфия и его производных применяется алилнорморфин по 0,1 мг внутривенно или по 0,25 мг внутримышечно. По показаниям - повторные дозы через несколько минут до 0,8 мг.

Катетеризация пупочных сосудов . Проводится в стерильных условиях и редко представляет трудность. Правильное положение катетера в нижней полой вене распознается по высоте кровяного столба и колебаниям давления. У детей с весом менее 1000 г катетеризация пупочной вены осуществляется на глубине 6 см, у детей с весом от 1000 до 1500 г - 7 см, от 1500 до 2000 г - 8 см, от 2000 до 2500 г - 9 см, и у детей с весом более 2500 г на глубине от 10 до 12 см. Отклонение катетера к портальным сосудам опасно при вливании гипертонических растворов. Во избежание газовой эмболии полиэтиленовый катетер должен быть всегда заполнен жидкостью, закупорен или закрыт вставленным в него шприцом. Непосредственно после рождения пупочные сосуды кровоточат в момент перевязывания. Необходимо захватить кордон пинцетом и, слегка сжимая его, ввести катетер. Удобно находить пупочные сосуды на полуперерезанном кордоне, зажатом между пальцами левой руки оператора. Катетеризация пупочной артерии проводится легко в первые часы, а затем затрудняется в связи со спазмом сосудов. После первого дня и в течение 4-5 дней она все еще возможна. Глубина введения катетера от 6 до 14 см в зависимости от веса ребенка. Катетер фиксируют к коже живота лейкопластырем, а на пупочную ранку накладывают стерильный марлевый тампон. При удалении катетера достаточно сдавливающей повязки с марлевым тампоном. При условиях, требующих неотложных мер, этот метод обеспечивает оптимальную терапию. При продолжительной реанимации используют и другую вену. Предпочтение отдается центральной катетеризации нежным катетером, введенным через кожу и периферическую вену.

Побочные и нежелательные явления при реанимации . При интубации иногда ошибочно вводят шпатель глубже, чем следует. Гиперэкстензия шеи затрудняет интубацию. Часто ошибочно интубируют правый бронх и еще чаще - пищевод.

При использовании маски для дыхания иногда сдавливают головку, а это опасно для незрелого новорожденного. Почти всегда наполняется желудок, вздувается и затрудняет дыхание. При диафрагмальной грыже это может оказаться фатальным.

Дыхание с помощью баллона и Т-образного соединителя без регулирования давления может вызвать пневмоторакс. В зависимости от случая баллон сдавливают между большим пальцем и одним или двумя последующими пальцами 3,92 кПа (40 см вод. ст.).

Иногда ошибочно проводят вентиляцию при пустом или закрытом источнике кислорода.

Недопустимо переохлаждение ребенка во время реанимации, связанное с несвоевременной сменой пеленок или с использованием холодного кислорода и охлажденных растворов.

Во время транспортировки представляет опасность отсутствие источника тепла, кислорода, гипо- или гипервентиляция.

Грубый массаж сердца, проводимый в области нижнего края грудины, может вызвать разрыв печени. Необходимо неотложное хирургическое вмешательство.

Случается назначение лекарственных средств в несоответствующих дозировках. Запаздывают с назначением альбумина, адреналина, переливания крови. При быстром струйном вливании концентрированных растворов в пупочную артерию или в портальную вену могут появиться вазоконстрикции или обширные некрозы тканей и органов в генитоуринарной области. Быстрое вливание буферных растворов может вызвать апноэ. Необходима готовность к дыхательной реанимации. Допускается причинная связь между внутричерепными кровоизлияниями и создающимися гиперосмолярными пиками при лечении буферными средствами.

Первичная реанимация при состояниях, угрожающих жизни новорожденного

Аспирация мекония . Дети с аспирацией мекония чаще всего доношенные или переношенные, с признаками внутриматочной депрессии. Амниотическая жидкость и кожа приобретают цвет мекония. После освобождения головки необходима аспирация из ротовой полости и глотки попавшихся масс. После рождения интубируют трахею и с помощью аспиратора воздухоносные пути освобождаются от мекония, в противном случае меконий аспирируется в легкие, наступает тяжелый аспирационный синдром, гипоксия и ацидоз. Часто необходима продолжительная вспомогательная вентиляция. Своевременная интубация и аспирация значительно снижают заболеваемость и смертность.

Пневмоторакс . Если у ребенка с асфиксией после интубации наступает ухудшение состояния, появляется брадикардия, глухость тонов, следует думать о пневмотораксе. Немедленно производится пункция и аспирация воздуха из плевральной полости иглой № 22 со шприцом и Т-расклонителем. Этот набор всегда должен находиться на реанимационном столе. Аспирация иглой подтверждает наличие пневмоторакса. Необходим постоянный дренаж, осуществляемый трубкой под водным давлением или дренажным аппаратом.

Диафрагмальная грыжа . Если после рождения у новорожденного наблюдается тяжелое расстройство дыхания, отмечается плоский живот, прослушиваются кишечные шумы над грудной клеткой, следует думать о наличии диафрагмальной грыжи. Как правило, наблюдается левосторонняя грыжа. Каждый опыт развертывания легких с помощью маски ухудшает состояние ребенка, средостение и тоны сердца смещаются вправо. Ребенок нуждается в немедленной эндотрахеальной интубации и вентиляции, причем так, чтобы не вызвать пневмоторакса. На стороне грыжи легкое гипопластично и энергичное раздувание баллоном может вызвать пневмоторакс. Необходимо срочное хирургическое вмешательство.

Непроходимость воздухоносных путей . Тяжелое нарушение дыхания в самом раннем периоде может быть вызвано атрезией задних носовых отверстий, ларингеальным стенозом и врожденными мембранами. Наличие атрезии задних носовых отверстий можно установить путем введения полиэтиленового катетера через ноздри. Пальпаторно находят фарингеальный тубус и подбородок фиксируют книзу. Ребенка можно спасти с помощью интубации. Ларингеальные мембраны диагностируются путем прямого осмотра ларингоскопом. Немедленно производится трахеотомия для обеспечения вентиляции. При синдроме Pierre-Robin язык вытягивают вперед и фиксируют. Иногда помогает положение головой и животом вниз - язык смещается вниз и обеспечивается доступ воздуха.

Асцит у новорожденного . Выявляется при тяжелой степени гемолитической болезни, врожденной аномалии мочевых путей или лимфатической системы. Реанимация у таких детей включает аспирацию асцитической жидкости с помощью иглы, которая вводится в точку, разделяющую пополам линию от пупка до передней верхней ости подвздошной кости. При родах у рожениц с предшествующими Rh-несовместимыми беременностями необходимо присутствие неонатолога. Наряду с подготовкой к реанимации проводится и подготовка к немедленному обменному переливанию крови. У таких детей иногда существует более низкий объем крови и анемия, поэтому кровопускания не производятся. Рекомендуется немедленное переливание 5-10 мл/кг веса полноценной крови или эритроцитной массы еще в родильном зале. Отсылают кровь для срочного серологического исследования. При низком кровяном давлении до переливания крови рекомендуется введение альбумина. С помощью гемотрансфузии увеличивается количество красных кровяных телец, объем доставляемого кислорода и улучшается деятельность сердца. Желательно иметь под рукой доноров с определенными группами крови и серологическими данными. По показаниям (гидропс) - немедленная экссангвинотрансфузия и эвакуация асцитической жидкости еще в родильном зале.

Близнецы, анемия и шок . Кровяное давление у новорожденных измеряется редко. У детей с очень низкой оценкой по шкале Апгар это может оказаться существенным и вызвать необходимость терапевтического вмешательства. Пониженное кровяное давление у ребенка с анемией или шоком можно корригировать переливанием крови, вливанием альбумина и других плазмозаместителей.

У второго из близнецов наблюдается более тяжелое расстройство дыхания, чем у первого. Трансфузия от одного близнеца к другому может привести к анемии у одного и полицитемии у другого ребенка. У новорожденного с анемией возможно развитие шока и необходимость в немедленном переливании крови. У новорожденного с полицитемией возможно нарушение дыхания и потребность в частичном обменном переливании крови, преимущественно плазмы.

Фетоплацентарная или фетофетальная кровогютеря, кровопотеря при abruptio placentae или через пупочный канатик может привести к тяжелой анемии и шоку новорожденного, в связи с чем возникает необходимость борьбы с этими состояниями.

При поражении центральной нервной системы и судорогах одновременно с эвакуацией секрета и фиксированием языка вперед головку поворачивают в сторону и, если необходимо, вводят воздуховод. При апноэ, продолжающемся более 30 с - вентиляция с интермиттирующим положительным давлением с помощью маски или эндотрахеальной трубки. Следует иметь в виду и возможную необходимость хирургического удаления субдуральной гематомы. Поддерживают электролитный и кислотно-щелочной гомеостаз. Корригируют гипогликемию и недостаточность витамина В6 (50 мг внутримышечно или внутривенно). При тяжелых судорогах - Diazepam по 1 мг/кг веса медленно внутривенно или фенобарбитал по 0,005 г/кг веса внутримышечно, преднизон, маннитол - 1-2 г/кг веса в 18% растворе в продолжение 45-90 мин.

При врожденном пороке сердца . 1. Устранение гипоксемии кислородом. Дыхание с меняющимся положительным давлением (по показаниям). В то время как при легочных заболеваниях кислородолечение и постоянное положительное давление ведут к быстрому улучшению, при продолжительном право-левом шунте или уменьшенном ударном объеме сердца гипоксемия увеличивается. Парциальное давление С02 может быть нормальным или более низким (гипервентиляция). 2. Нейтральная тепловая среда во время реанимации уменьшает потребность в кислороде. 3. Поддерживание объема циркулирующих красных кровяных телец, если необходимо, вливанием эритроцитной массы при сохраняющемся балансе жидкостей. 4. Устранение ацидоза в связи с вредным его воздействием на обмен и контрактильность сердечной мышцы. При сердечной недостаточности - соответствующее дигитализирование, Furosemid, Furanthril 1-3 мг/кг веса внутримышечно 4-6 раз в день, Isoproterenol 1-1,5 мг/кг веса/час медленно внутривенно, лечение метаболического ацидоза.

Самый ранний уход за ребенком с весом менее 1500 г предусматривает:
1. Своевременную, эффективную и щадящую первичную реанимацию.
2. По показаниям катетеризацию пупочных сосудов с диагностической целью для лекарственных вливаний и парентерального питания. Предпочитается периферическая вена из-за опасности вливания гипертонических растворов, можно использовать центрально расположенный внутривенный зонд.
3. Кислородолечение с тем, чтобы поддерживает парциальное давление 02 между 6,67-9,33 кПа. Следует думать о право-левом шунте и опасности гипероксии сетчатки - опасными могут быть и кратковременные гипероксии, если они повторяются.
4. Раннее парентеральное питание.
5. Антиацидотическое лечение.
6. Оптимальная температура окружающей среды.
7. Равновесие электролитов.
8. Продолжительная дыхательная реанимация: постоянное положительное давление или интермиттирующее давление. Предпочитается палатка, маска, носовой катетер.
9. Кортикостероиды по показаниям.

Бактериальный сепсис может проявляться как шок при первичной реанимации. Раннее вскрытие околоплодного пузыря или наличие зловонных околоплодных вод являются достаточным основанием для начала лечения антибиотиками еще в родильном зале.

Уход и транспортировка после первичной реанимации . В тех случаях, когда описанные меры первичной реанимации не привели к полному восстановлению, ребенок становится объектом наблюдения сектора (отделения) интенсивного ухода и лечения новорожденного. В зависимости от состояния новорожденный переводится в новую обстановку интубированным, лучше назально с более надежной фиксацией без прекращения вспомогательной или искусственной вентиляции. В пупочную вену, если это показано, уже введен катетер, наполненный физиологическим раствором или раствором гепарина и плотно закрытый или приспособленный для продолжительной инфу-зии. Первый этап антиацидотического лечения закончен. При необходимости ребенка сразу помещают в кувез.

Иногда необходимо решить соответствует ли родильное отделение условиям, необходимым для лечения новорожденного или ребенка в угрожающем жизни состоянии следует перевести в специальный окружной (районный) центр.

Условием для транспортировок, являются следующие обстоятельства и показания:
1. Вес менее 2000 г.
2. Необходимость в кислороде в продолжение более 3 ч.
3. Данные газового анализа: парциальное давление 02 при дыхании 100% 02 (гипероксичный тест) ниже 13,3 кПа, рН ниже 7,20, парциальное давление С02 выше 7,33 кПа.
4. Гесгационный возраст меньше 35 недель.
5. Ребенок от больной диабетом или предиабетом роженицы.
6. Предположение о наличии вирусных или бактериальных инфекций.
7. Тяжелое депрессивное состояние - 3 балла и менее по Апгар на 1-й мин.
8. Желтуха, превышающая физиологические границы.
9. Осложнение, например, пневмоторакс, но после дренирования.
10. Анамнестические данные об умершем в семье новорожденного.
11. Аномалии развития (например, врожденный порок сердца), которые требуют исследования или хирургического вмешательства.
12. Врожденные аномалии обмена.
13. Анемия.
14. Гипогликемия, гипокальциемия.
15. Судороги.
16. Родовая травма.

Решение о переводе в районный центр зависит не только от возможностей родильного отделения или от состояния ребенка, которое после первичной реанимации снова анализируется. Имеют значение еще расстояние, дороги, наличие транспортных средств и особенности климата. Транспортное средство должно быть обеспечено электрической энергией, отоплением, кислородом и воздухом под давлением на 90 мин (соответственно расстоянию).

Сопровождаемый реаниматором и сестрой, с наличием подробного эпикриза, крови матери и из пупочного канатика соответственно надписанной, ребенок транспортируется в специальном кувезе со всеми необходимыми для дыхательной реанимации, антиацидотического лечения и парентерального питания (по показаниям) средствами. Последствия транспортировки оцениваются по необходимыми исследованиям в центре.

Любой, даже и оптимально организованный транспорт, оказывает неблагоприятное воздействие на новорожденного в угрожающем жизни состоянии. Вот почему для родов правильнее направлять женщин с осложненными беременностями в базы, создающие условия для интенсивного лечения ребенка.

Продолжительная реанимация новорожденного . Второй этап реанимации проводится в секторе (отделении) для интенсивного лечения. Его контингент около 7% детей. Обеспечивается в среднем 1 кувез для интенсивного лечения на 1000 рожденных живыми детей. Требования к площади: на одну интенсивную койку (кувез) необходима площадь 8 м2, а если включить дополнительные помещения - 25 м2. Предвидится кислородная установка, очищенный воздух под давлением, вакуум, в среднем 6 электрических контактов на одну интенсивную койку. Предвидится возможность газового анализа в любое время, лаборатория, рентген, операционная комната. Поддерживаются исправными и легко доступными пособия для аспирации, интубирования, прибор для вентиляции, соответствующие медикаменты и аппараты. Необходимое число среднего медицинского персонала относится к числу коек как 2: 1. У постели ребенка на интенсивном лечении (аппаратное дыхание) необходимо постоянное присутствие сестры. Сознательная и хорошо обученная сестра является наилучшим "монитором". Она должна быть ознакомлена с диагнозом, клинической картиной и лечебным планом доверенного ей ребенка. Усвоенные ею новые электронные устройства и аппараты являются ценными вспомогательными средствами для наблюдения и лечения.

Наблюдение за состоянием ребенка . Большим облегчением для наблюдения за сердечной деятельностью является регистрация ЭКГ на экране и кардиореспирография с параллельной регистрацией кривой дыхания. За дыхательной деятельностью наблюдают с помощью носового термистора или по дыхательным движениям ребенка. Включается сигнал, действующий при апноэ продолжительностью более 20 с. Постоянное наблюдение за температурой может проводится с помощью кожных электродов, которые связываются с отоплением кувеза, автоматически регулируемого и обеспеченного сигналом тревоги. Интермиттирующее измерение температуры производится обыкновенным способом или с помощью электронного термистора. Постоянное наблюдение за температурой в кувезе имеет большое значение. За кровяным давлением у ребенка можно следить, применяя метод порозовения после сжатия плечевой артерии до 13,3 кПа и постепенного разжатия. Редко используются зонды с электродом, вводимые в артерию или пупочную вену. При катетеризации пупочной вены до правого предсердия давление определяется по высоте столба крови в установленном отвесно катетере - нормально от 0 до 8 см. Показатели кислотно-щелочного равновесия наблюдаются с помощью аппарата Аструп или с помощью другого устройства. В последнее время используют электроды для транскутанного постоянного измерения рС02 и р02, которые являются показателями динамических изменений организма. Необходимы устройства для дозирования кислорода в дыхательной смеси и в кувезе.

В листе назначений (реанимационный лист) отмечают вес, окружность головы, картину крови, ионограмму и изменения жизненных функций, а также и изменения в показателях, регистрируемых аппаратурой Ежечасно отмечают цвет кожи, орошение, температуру, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания, тираж, следят за синхронностью движения грудной клетки с помощью аппарата, аускультативно проверяют на месте ли эндотрахеальная трубка. Через каждые 4 ч отмечают кровяное давление, наличие активных и спонтанных движений, выделение испражнений и мочи. Не реже чем через каждые 12 ч производят врачебный осмотр с аускультацией легких и сердца (на короткое время приостанавливают работу издающего шум респиратора или прибора для постоянного положительного давления). Прослушивают и желудок. Пальпаторно обследуют живот, печень, пульс на бедренной артерии и роднички. По клиническим показаниям назначают рентгенологическое исследование, ионограмму, бактериалогическое исследование (кроме профилактического контроля), ЭКГ (при дигитализировании), фонокардиограмму (при сомнение на открытый артериальный проток), эхоэнцефалограмму (при сомнении на наличие гидроцефалии), ЭЭГ (при сомнении на наличие кровоизлияния в мозг). При искусственном дыхании газовый анализ проводят не менее чем через каждые 4 ч. Вместе с анестезиологом следят за относительной долей кислорода во вдыхаемой струе (FiО2) частотой, давлением (инспираторным и экспираторным), продолжительностью вдоха, объемом вдоха, минутным объемом, температурой увлажнителя. Вместе с анестезиологом обсуждается необходимость в применении средств релаксации и седативных средств. Обсуждается возможность устранения аппарата и экстубации после постепенного уменьшения частоты, соответственно давления и постепенной активизации собственного дыхания.

Продолжительное кислородолечение проводится при р02 менее 6,67 кПа (50 мм рт. ст.). Для диагностики гипоксии используют гипероксический тест (модифицированный). При относительной доле кислорода во вдыхаемом воздухе 60% (т. е. Fi02 0,6) за 15 мин. У недоношенных детей р02 повышается более чем на 20 рПа (150 мм рт. ст.). Кислородолечение необходимо при более низких показателях. У больного ребенка стараются поддерживать артериальное р02 на уровне 8,0-12,0 кПа (60-90 мм рт. ст.). Гипероксический тест применяют и в дифференциальной диагностике врожденных пороков сердца.

Продолжительная дыхательная реанимация необходима при артериальном р02 ниже 6,67 кПа (50 мм рт. ст.) или рС02 выше 10,0-/10,7 кПа (75- 80 мм рт. ст.) или при апноэ с продолжительностью более 20 с. Клинически анализу подвергаются следующие симптомы: тахипноэ, тахикардия, инспираторный тираж, экспираторный стон, цианоз и апноэ. Кислородолечение можно обеспечить и в кувезе - в некоторых аппаратах концентрация достигает 80%. Используют и маленькую дополнительную палатку для головы ребенка, постоянное положительное или отрицательное давление или меняющееся положительное давление (респиратор).

Постоянное положительное давление в воздухоносных путях - ППД или т. наз. CP АР, осуществляется при сохраненном спонтанном дыхании с помощью бокса или полиэтиленовой трубочки, расположенной около головы ребенка, с наконечниками, вставляемыми в нос (назальный метод), или трахеальной трубкой. Осуществляется и как положительное давление в конце выдоха при аппаратном дыхании. Система ППД состоит из смесителя кислорода и воздуха в желаемом соотношении, утепленного увлажнителя, манометра и конечной части - мешочка (бокс) соответственно с носовыми наконечниками или эндотрахеальной трубкой. Метод увеличивает функциональный резидуальный объем, открывает и поддерживает открытыми ателектатические участки, благоприятствует выделению surfactant (поверхностного активного вещества), улучшает диффузию и увеличивает артериальное р02. Показано главным образом при гиалиново-мембранозной болезни (идиопатический синдром расстроенного дыхания - ИСРД) и при апнотических приступах с хорошим результатом. Чаще всего используется назальный метод. Начинают с подачи 60% кислорода при скорости струи 3-5 л/мин, давлении 0,392-0,490 кПа (4-6 см вод. ст.). Постепенно давление увеличивают на 2 см до 0,981 - 1,18 рПа (10-12 см вод. ст.). При отсутствии эффекта увеличивают концентрацию кислорода на 5-10% до 95%. Постоянное отрицательное давление (ПОД) обратный метод ППД - грудная клетка находится под низким давлением, в связи с чем достигается аналогичный результат. При обеих системах выключение, при хорошем результате, производится постепенно, уменьшая процентное содержание кислорода, а затем и давление.

Интермиттирующее положительное давление . Применяется при неуспешном использовании продолжительного положительного давления или при р02 ниже 6,67 кПа (50 мм рт.ст.) после гипероксического теста, при рСО выше 9,33-0,7 кПа (70-80 мм рт. ст.), ацидозе, замедленном дыхании (менее 30), очень учащенном поверхностном дыхании (более 120) или брадикардии (менее 80), тахикардии (более 160) или после 2-3 апнотических приступов в течение 1 ч, продолжающихся более 30 с. В Болгарии с хорошим результатом используют аппарат Loosco, которые создают постоянный воздушный поток и вдох контролируется в определенное время. Современные аппараты позволяют автоматическое переключение от управляемого дыхания к вспомогательному (ассистируемому) дыханию сообразно дыхательным усилиям и ритму его у ребенка интермиттентное мандоторное дыхание - IMV. Можно создать и постоянное положительное давление в конце выдоха. Успех лечения зависит не столько от типа респиратора, сколько от подготовки и качеств персонала.

Предупреждение инфекций при продолжительной реанимации представляет серьезную проблему. Необходимо строгое соблюдение известных правил обслуживания ребенка и стерилизации инструментов, обработка поверхностей современными дезинфекционными средствами, автоматическая и обыкновенная газовая дезинфекция, облучение и т. д. После дезинфекции и стерилизации инструменты и подсобные средства должны быть помещены в стерильный, прозрачный упаковочный материал. Профилактика антибиотиками не рекомендуется из-за опасности развития легочных инфекций и сепсиса, вызываемых резистентными грамотрицательными возбудителями, создающими лечебные проблемы.

Побочные и нежелательные явления при продолжительной реанимации . С опасностью для ребенка связаны непроходимость трахеальной трубки и смещение ее к одному бронху или к пищеводу, а также разъединение соединительных трубок. При неисправности прибора правильно сменить его, а затем устранить возникшую неисправность.

Часто наблюдаются травмы и повреждения воздухоносных путей. Иногда забывают, что кислород это медикамент, требующий точного дозирования. К поздним последствиям его применения относятся бронхопульмональная дисплазия и ретролентальная фиброплазия (консультация с окулистом хотя бы раз в неделю).

При постоянном положительном давлении возможно увеличение рС02, а при большем давлении и при более продолжительном применении его может наблюдаться интерстициальная эмфизема, пневмомедиастинум, пневмоторакс и даже пневмоперитонеум. Допускают, что головной метод с манжетой вокруг шеи при нерациональном приложении может усилить или увеличить число внутричерепных кровоизлияний. Нежелательные явления со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются и при отрицательном трансторакальном давлении. Наблюдаются повреждения кожи шеи при чрезмерном сдавлении манжетой.

Опасности от развития инфекции связаны с несоблюдением правил асептики и антисептики при наложении маски, интубации, аспирации, туалете трубки и при нестерильной катетеризации пупочных сосудов.

Парентеральное питание и устранение ацидоза . При ацидозе предпочитают бикарбонат натрия. При гипернатриемии, высоком рС02 и многократном вливании бикарбоната можно назначить 0,3 молярный трисбуффер. Вычисленные по формуле количества разводят раствором глюкозы самое меньшее 1:1 и вливают со скоростью от 3 до 5 капель/кг веса/мин. При отсутствии газового анализа BE принимают за-10 ммоль/л.

При угрожающих жизни состояниях параллельно с дыхательной реанимацией назначают 8,4% раствор бикарбоната натрия по 3-5 мл/кг веса, соответственно 0,3 молярный трисбуффер до 9 мл/кг в/мин. Принимая во внимание побочные воздействия и возможные поражения периферических вен, в последнее время врачи воздерживаются от медикаментозного устранения ацидоза и ищут более строгие индикации. Если состояние ребенка позволяет, то алкализирующее действие достигается назначением бикарбоната натрия в 2,8 или 5,6% растворе вместе с 10% раствором Sir. simplex через постоянный желудочный зонд, дозируемый капельной системой по 12 мл/кг веса/ч - по 4 капли/кг в мин. Устанавливаются достоверные изменения рН, BE и SB.

Парентеральное питание до полного стабилизирования состояния ребенка. Начинается оно с 70-80 мл/кг веса (т. е. с 1 капли/кг веса/мин) и если нет опасности от отека мозга в последующие дни, постепенно увеличивают до 120-150 мл/кг веса (до 2 капель/кг веса/мин). Со второго дня вливают 1/5 от общего количества физиологического раствора хлористого натрия, а при хорошем диурезе, после переходной постасфиктической гиперкалиемии, с третьего дня назначается 1-1,5 мл/кг веса/сут хлористый калий в 14,9% растворе. Назначают ежедневно глюконат кальция 10% по 1,5-2 мл/кг веса и витамины. Через 48 ч назначают раствор аминокислот, например, Alvesin 20-25 мл/кг веса/сут и жирные растворы по 10-20 мл/кг веса/сут в двух дозах, не смешивая с другими растворами. При возможности параллельно назначают материнское молоко в малых количествах, но часто, через капельную систему и постоянный желудочный зонд. Противопоказаниями для вскармливания через рот являются дыхание под постоянным положительным давлением, период после экстубации или после применения релаксирующих средств, равный 6 ч.

Антибиотическое лечение проводится по общим правилам. Рекомендуют полусинтетические препараты из группы пенициллина и таковые с воздействием на резистентные стафилококки. Назначают в соответствующих дозах, лучше всего под бактериалогическим контролем, Garbenicillin, а также Gentamycin, Amicacin, Tobramycin.

Своевременный дренаж носоглотки, вибрационный и перкуторный массаж, общий уход и туалет ребенка имеют большое значение для благоприятного исхода.

Женский журнал www.

Должна оказываться во всех леч учр., где потенциально могут происходить роды. Работа в родильном блоке должна быть организована таким образом, чтобы в случаях начала сердечно-легочной реанимации сотруднику, который ее проводит с первой минуты могли оказать помощь не менее двух других мед работников.

Антенатальные факторы риска развития асфиксии новорожденных.

1. Сахарный диабет

2. Преэклампсия

3. Гипертензивные синдромы

4. Резус сенсибилизация

5. Мертворождение в анамнезе

6. Клинические признаки инфекции у матери

7. Кровотечение во втором и третьем триместре беременности

8. Многоводие

9. Маловодие

10. Многоплодная беременность

11. Задержка внутриутробного роста плода

12. Употребление матерью наркотиков и алкоголя

13. Применение лек препаратов угнетающих дыхание новорожденного (промедол)

14. Наличие анамалий развития

15. Аномальные показатели КТГ перед родами.

Интранатальные факторы риска

1. Преждевременные роды в сроки до 37 недель

2. Запоздалые роды сроком более 42 недель

3. Кесарево

4. Отслолйка плаценты

5. Предлежание плаценты

6. Выпадение петель пуповины

7. Патологическое положение плода

8. Общий наркоз

9. Аномалия родовой деятельности

10. Наличие микония в околоплодных водах

11. Нарушение ритма сердца плода

12. Гистоция плечиков

13. Инструментальные роды - щипцы, вакуум-экстрация

В случаях когда прогнозируется рождение ребенка в сроках до 32 недель гестации в родильном зале должна дежурить реанимационная бригада. После рождения ребенка необходимо зафиксировать время его рождения и приступить к оказанию реанимационных мероприятий, независимо от исходного состояния новорожденного. Оценка по шкале апгар на первой и пятой минуте жизни и на 10 минуте. Сумма 8 и более балов удовл. Сост, 4-7 умеренная асфиксия

Протокол проведения первичной реанимации новороденных включает

1. Начальные мероприятия - восстановление прохордимости дых путей

2. Искусственная вентиляция

3. Непрямой массаж сердца

4. Введение медикаментов

Оценка состояния ребенка в первые минуты жизни производится по трем признакам:

1. Наличие и характер самостоятельного дыхания

2. Частота сердцибиения

3. Цвет кожных покровов

Критерии эффективности проводимой реанимации являются:

1. Регулярное эффективное самостоятельное дыхание

2. Частота сердцебиения более 100 уд/мин.

Начальные мероприятия включают в себя:

1. Поддержание температуры тела - обсушивание детей в сроки более 28 недель просто промокают пеленкой, если до28 недель - во влажном виде помещается в целофановый пакет с прорезью для головы.

2. Санация ротоглотки показана только тем новорожденным у которых в течении первых 10 минут жизни не появилось самостоятельное дыхание или при наличие большого количества отделяемого.

3. Тактильная стимуляция - проводится или путем похлапывания по стопам или поглаживание по спине.

4. Искусственная вентиляция легких. Показания для ИВЛ: 1. Отсутствие дыхания, 2. Нерегулярное дыхание, 3. Частота сердцебиения менее 100 уд/мин.

Немедленная инбация:

1. Детям с подозрение на диафрагмальную грыжу

2. Детям родившимся с примесью микония в околоплодных водах или при угнетенном самостоятельном дыхании

3. Детям родившимся до 27 недель с целью профилактического введения сульфоктанта.

Оценка эффективности ИВЛ через лицевую маску

Основным критерием эффективности является частота сердцебиения более 100. Ее необходимо оценить через 30 сек после начала. Оценка частоты сердцебиений длится 6 секунд.

Частота сердцебиений менее 60 - выполняется интубация и начинается ИВЛ черед трубку. Если за 20 секунд не получается заинтубировать продолжать дышать через маску потом еще пытаться заинтубировать.

При сохраняющейся брадикардии приступают к непрямому массажу сердца на фоне ИВЛ через трубку.

Частота сердцебиения больше 60 но меньше 100 - продолжается ИВЛ еще 30 сек, затем оценивается частота сердцебиения если плохо - интубация.

Частота сердцебиения больше 100 - продолжать ИВЛ до восстановления самостоятельного дыхания.

Показания к интубации трахеи

1. Дети с подозрением на диафрагмальную грыжу.

2. Дети с меконием в околоплодных водох при отсутсвии самостоятельного дыхания

3. Дети родившиеся в сроки до 27 недель с целью проф введения сульоктанта.

4. При неэффективности масочной ИВЛ когда частота сердцебиения менее 60 в течение 30 сек.

5. При недостаточной эффективной масочной ИВЛ если от 60 - 100 в течение 60 сек.

6. При необходимости проведения непрямого массажа сердца.

Непрямой массаж сердца

1. Частота ИВл к компрессиям 3:1.

2. После массажа начала через 30 сек оцениваем частоту сердцебиений - если более 60 то прекращают непрямой массаж сердца, если ниже 60, то продолжают.

Лекаственная терапия

Адреналин если частота меньше 60 после 30 сек непрямого массажа. 0,3 мл на кг массы тела.

Физраствор - острая кровопотеря или гиповолюмия - 10мл на кг медленно.

гидроокарбонат натрия ацидоз, отсутствие эфекта от вышенаписанного. 4 мл на кг 4% расвора со скоростью 2 мл на кг в минуту. Окончание реанимации От начала проведенных мероприятий через 10 минут если не эффективно.

Особенностью неотложной помощи новорожденным является необходимость быстрого, в течение нескольких минут оказания адекватной, часто реанимационной помощи. Во время рождения ребенка такие ситуации встречаются чаще всего.

Основным состоянием, при котором требуется проведение реанимационных мероприятий, является асфиксия новорожденных, синдром, характеризующийся развитием при рождении у ребенка острых расстройств основных жизненно важных систем - ЦНС, дыхания и кровообращения, приводящих к развитию острой гипоксии сразу же после рождения.

Адекватная реанимационная помощь новорожденному при этом должна быть оказана сразу же после рождения, поэтому знаниями и практическими навыками по реанимации новорожденного должен владеть каждый специалист, работающий в родильном зале.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ПО РЕАНИМАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ

ОБОРУДОВАНИЕ И МЕДИКАМЕНТЫ

• Реанимационный стол (желательно с подогревом).
• Лампа лучистого тепла.

Оборудование для отсасывания

• Баллончик или система Де Ли.
• Электро-пневмо- или механический аспиратор.
• Катетеры для отсасывания NN 5, 6, 8,10.
• Желудочный зонд N 8 и шприц объемом 20 мл.
• Аспиратор мекония.

Дыхательные мешки и маски

• Саморасправляющийся дыхательный мешок с нереверсивным клапаном и кислородной камерой емкостью не более 750 см3 или дыхательный мешок наркозного аппарата, рассчитанные на подачу 90-100% O 2 .
• Лицевые маски - размеры для доношенных новорожденных и недоношенных (предпочтительно с мягким ободком).
• Оральные воздуховоды - размеры для доношенных новорожденных и недоношенных
• Источник кислорода с ротаметрами и трубками.

Оборудование для интубации

• Ларингоскоп с прямыми клинками N0 (для недоношенных) и N1 (для доношенных).
• Запасные лампочки и батареи питания для ларингоскопа.
• Эндотрахеальные трубки - размером 2,0, 2,5, 3,0, 3,5, 4,0 мм.
• Проводник для эндотрахеальной трубки.
• Ножницы.
• Перчатки.

Прочее

• Стетоскоп.
• Монитор ЭКГ или пульсоксиметр (желательно).
• Шприцы 1 мл, 2 мл, 5 мл, 10 мл, 20 мл, 50 мл.
• Иглы N 25, 21, 18.
• Пупочный катетер N 3,5, 5.
• Краны трехходовые (желательно).
• Шприцевой насос (желетельно).
• Желудочный зонд N 5.
• Лейкопластырь.
• Стерильный перевязочный материал.
• Этиловый спирт.

Медикаменты

• Адреналин 1:10000 в ампулах.
• Налоксона гидрохлорид в ампулах по 0,4 мг/мл -1 мл или 1 мг/мл- 2 мл (желательно).
• Средства для восполнения ОЦК:
• Р-р aльбумина 5% - 10 мл(5 ампул).
• Р-р натрия хлорида 0,9% - 50-100 мл.
• Р-р Рингера-лактата - 50-100 мл.
• Р-р гидрокарбоната натрия 4,2%- 20-30 мл.
• Глюкоза 10% - 250 мл.
• Стерильная вода - 50 мл.

ПРИНЦИПЫ УСПЕХА

1. Доступность реанимационной бригады

Никогда нельзя быть уверенным, что не возникнет необходимость в реанимации, поэтому реанимационная бригада должна быть на всех родах.

2. Квалифицированный персонал

Медицинский персонал родильного зала не только должен знать, что делать, но и выполнять свои обязанности квалифицированно и эффективно.

3. Скоординированная бригада

Персонал, участвующий в реанимации новорожденного, должен работать вместе как скоординированная команда.

4. Реанимация с учетом реакции пациента

Реанимация должна быть начата моментально; каждое последующее действие должно быть предпринято с учетом реакции пациента.

5. Доступность и исправность оборудования

В любом месте, где происходит рождение ребенка или возможно проведение реанимации новорожденного, необходимо обеспечить незамедлительную доступность и исправность реанимационного оборудования.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ РЕАНИМАЦИИ НОВОРОЖДЕННОГО

Осуществляется на основании антенатального и интранатального анамнеза.

Антенатальные факторы для прогнозирования реанимации новорождённого.

Диабет беременной	Многоводие
Артериальная гипертензия	Маловодие
Гипертоническая болезнь	Перенашивание
Предшествующая резус- сенсибилизация	Многоплодная беременность
Наличие в анамнезе мертворождений	Внутриутробная гипотрофия
Кровотечение во втором или третьем триместре	Лекарственная терапия: резерпин, магнезия, адреноблокаторы
Материнские инфекции	Употребление наркотиков матерью

Интранатальные факторы прогнозирования реанимации новорождённого.

Плановое или экстренное кесарево сечение	Меконий в околоплодных водах
Брадикардия плода	Отслойка плаценты
Патологическое предлежание плаценты	Зловонные околоплодные воды
Длительный безводный период (более 24 ч.)	Введение наркотиков матери менее чем за 4 ч. рождения
Преждевременные роды
Стремительные роды
Затянувшиеся роды (более 24 ч.)	Гипертонус матки
Затянувшийся второй период родов (более 2 ч.)	Применение общей анестезии

ДИАГНОСТИКА АСФИКСИИ

Шкала Апгар

Признак
	Менее 80 уд/мин	80-100 уд/мин	Более 100
Дыхание	Отсутствует	Патологическое	Ритмичное, громкий крик
Цвет кожного покрова	Розовый	Акроцианоз или генерализованная бледность	Разлитой цианоз
Мышечный тонус	Общая мышеч-ная гипотония	Сгибание конечностей	Активные движения
Реакция на раздражение	Нет реакции	Гримаса плача	Громкий плач

• Оценка проводится в конце первой-й и пятой-й минут.
• Оценка 1-3 балла свидетельствует о тяжелой асфиксии.
• Оценка 4-6 баллов свидетельствует об асфиксии средней тяжести.

Следует также оценивать ребенка по шкале Апгар через каждые 5 мин. до 30-ой мин. Если новорожденный имеет 6 и менее баллов, то ему показана ИВЛ!

В случае тяжелой асфиксии оценка проводится сразу же после помещения пациента на реанимационный столик, т.е. через 15-20 с! Ребенок оценивается по следующим признакам: ЧСС, дыхание, цвет кожного покрова!

Примечание: При проведении ИВЛ признак "дыхание" оценивается на 0 баллов!

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ РЕАНИМАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ

Препарат	Концентрация	кол-во р-ра в шприце	Доза/Путь введения	Общая доза мл (мг)	Примечания
Адреналин			0,1-0,3 мл/кг		С "А" начинается медикаментозная терапия. Вводится эндотрахеально или в/в струйно
Восполнители ОЦК	альбумин 5% Рингер-Лактат				Вводить в/в микроструйно или болюсно фракционно в течение 10-15 мин
Гидрокарбонат Na	0,5 мэкв/мл		2 мэкв/кг или 4-5 мл/кг		Вводить медленно в течение Только при адекватной ИВЛ
		Расчет дозы: 6*вес (кг)* доза (мкг/кг/мин)/скорость введения жидкости (л/час) Мг допмина на 100 мл	5 мкг/кг/мин, увеличивая дозу на 5 мкг/кг/мин каждые 2-5 мин до 20 мкг/кг/мин	вес мкг/мин	Вводить в/венно микро-струйно Непрерывный мониторинг ЧСС и АД!
Налоксон			0,25 мл/кг в/в в/трахеально		Струйно в/в или эндотрахеально при использовании в родах наркотических анальгетиков

ОСОБЕННОСТИ РЕАНИМАЦИИ ПРИ СИНДРОМЕ МАССИВНОЙ АСПИРАЦИИ МЕКОНИЯ

1. Диагностика . Окрашенные меконием околоплодные воды и оценка по шкале Апгар 6 баллов и менее.

2. Реанимация :

2.1. Сразу после рождения головки провести аспирацию содержимого изо рта и носа!

2.2. После помещения ребенка на столик и осушивания его, желательно до НАСТУПЛЕНИЯ ПЕРВОГО ВДОХА, провести интубацию трахеи трубкой максимально большого диаметра и провести аспирацию содержимого трахеи и бронхов, используя интубационную трубку как катетер для отсасывания!

При получении в аспирате примеси мекония быстро реинтубировать ребенка, НЕ ВЕНТИЛИРУЯ его, другой трубкой!

Искусственную вентиляцию легких начинать только после отсутствия мекония при аспирации через интубационную трубку!

ОСОБЕННОСТИ РЕАНИМАЦИИ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ДИАФРАГМАЛЬНУЮ ГРЫЖУ

1. Диагностика . Клиника ОДН сразу же после рождения на фоне возможного даже эффективного первого крика в сочетании с бочкообразной формой грудной клетки, отсутствием дыхания на поврежденной стороне (в 90% слева), смещении средостения в сторону, противоположную стороне поражения и западении живота в эпигастрии.

2. Реанимация.

2.1. Вне зависимости от степени цианоза и ЧСС немедленная интубация трахеи и ИВЛ. (ИВЛ мешком и маской приводит в перераздуванию желудка и кишечника и увеличению внутрибрюшного давления).

2.2. Ввести назогастральный зонд для предупреждения дальнейшего перераздувания желудка.

2.3. Если необходимо введите миорелаксанты и проводите ИВЛ в режиме гипервентиляции для создания алкалоза.

2.4. Медикаментозно снижайте легочную гипертензию и увеличивайте сердечный выброс.

2.5. Транспортировка в центр детской хирургии для оперативного лечения осуществляется в условиях ИВЛ в подобранных параметрах и на фоне инфузии кардиотропных и сосудорасширяющих препаратов силами реанимационной бригады!

ОСОБЕННОСТИ ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ

1. Искусственная вентиляция легких продолжается до тех пор, пока через 30 минут после рождения норожденный не будет оценен по шкале Апгар более 6 баллов.
2. Оценка по шкале Апгар проводится каждые 5 минут до 30-ой минуты. Если к 30-ой минуте ребенок оценивается на 6 или менее баллов, то его переводят в ПИТ роддома на ИВЛ и он подлежит дальнейшему обследованию и интенсивной терапии с привлечением специалистов по реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
3. При отсутствии успеха от проведения ранимационных мероприятий (сохраняющийся разлитой цианоз, асистолия) продолжительность реанимации составляет 15-20 мин. При эффективной (даже временно) реанимации она продолжается все то время, пока эффективна.

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации направляет ме­тодическое письмо "Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям" для использова­ния в работе лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь новорож­денным.

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО

ПЕРВИЧНАЯ И РЕАНИМАЦИОННАЯ ПОМОЩЬ НОВОРОЖДЕННЫМ ДЕТЯМ

Список сокращений:

ЧСС - частота сердечных сокращений

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ОЦК - объем циркулирующей крови

СРАР - постоянное положительное давление в дыхательных путях

РЕЕР - положительное давление конца выдоха

Р1Р - пиковое давление вдоха

ЭТТ - эндотрахеальная трубка

Зр02 - сатурация (насыщение) гемоглобина кислородом.

Введение

Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода является одной из основных причин высокой перинатальной заболеваемости и смертности в Российской Федерации. Эффективная первичная реанимация новорожденных в родильном зале позволяет существенно снизить неблагоприятные по­следствия перинатальной гипоксии.

По разным оценкам, в проведении первичных реанимационных мероприятий в родильном зале нуждаются от 0,5 до 2% доношенных детей и от 10 до 20% недоношенных и переношенных детей. При этом потребность в первичных реанимационных мероприятиях у детей, родившихся с массой те­ла 1000 -1500 г, составляет от 25 до 50% детей, а у детей с массой менее 1000 г - от 50 до 80% и бо­лее.

Основные принципы организации и алгоритм оказания первичной и реанимационной помощи новорожденным, используемые до настоящего времени в деятельности родильных домов и акушер­ских отделений, были разработаны и утверждены приказом Минздравмедпрома России 15 лет назад (Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 28.12.1995 N 372). За прошедшее время как в нашей стране, так и за рубежом был накоплен большой клинический опыт по первичной реанимации новорожденных различного гестационного возраста, обобщение которого позволило выявить резервы по повышению эффективности как отдельных ме­дицинских мероприятий, так и всего комплекса первичной реанимации в целом.

Наиболее существенно изменились подходы к первичной реанимации глубоко недоношенных детей. Одновременно в утвержденном ранее алгоритме действий медицинского персонала в родиль­ном зале были обнаружены неоправданные с точки зрения доказательной медицины и даже потенци­ально опасные медицинские приемы. Все это послужило основанием для уточнения утвержденных Приказом Минздравмедпрома России от 28.12.1995 N 372 принципов организации первичной реани­мационной помощи новорожденным в родильном зале, пересмотра и дифференцированного подхода к алгоритму первичной реанимации доношенных и глубоко недоношенных детей.

Таким образом, в данных рекомендациях изложены современные, международно признанные и проверенные на практике принципы и алгоритмы проведения первичной реанимации новорожденных. Но для их полномасштабного внедрения в медицинскую практику и поддержания на высоком уровне качества медицинской помощи новорожденным необходимо в каждом стационаре акушерского про­филя организовать на постоянной основе обучение медицинских работников. Предпочтительно, что­бы занятия проводились с использованием специальных манекенов, с видеофиксацией тренировок и последующим анализом результатов обучения.

Скорейшее внедрение в практику обновленных подходов к первичной и реанимационной помо­щи новорожденным позволит снизить неонатальную и младенческую смертность и инвалидность с детства, повысить качество медицинской помощи новорожденным детям.

Принципы организации первичной реанимационной помощи новорожденным

Базовыми принципами оказания первичной реанимационной помощи является -готовность медицинского персонала лечебно-профилактического учреждения любого функционального уровня к немедленному оказанию реанимационных мероприятий новорожденному и четкий алгоритм действий в родильном зале.

Первичная и реанимационная помощь новорожденным после рождения должна оказываться во всех учреждениях, где потенциально могут происходить роды, включая догоспитальный этап.

На каждых родах, проходящих в любом подразделении любого медицинского учреждения, имеющего лицензию на оказание акушерско-гинекологической помощи, всегда должен присутство­вать медицинский работник, имеющий специальные знания и навыки, необходимые для оказания полного объема первичной реанимационной помощи новорожденному ребенку.

Для проведения эффективной первичной реанимационной помощи учреждения акушерского профиля должны быть оснащены соответствующим медицинским оборудованием.

Работа в родильном блоке должна быть организована таким образом, чтобы в случаях начала сердечно-легочной реанимации сотруднику, который ее проводит, с первой минуты могли оказать по­мощь не менее двух других медицинских работников (врач акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, медицинская сестра-анестезист, акушерка, детская медицинская сестра).

Навыками первичной реанимации новорожденного должны владеть:

Врачи и фельдшеры скорой и неотложной медицинской помощи, производящие транспорти­ровку рожениц;

весь медицинский персонал, присутствующий в родильном зале во время родов (врач акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, медицинская сестра-анестезист, медицинская сестра, аку­шерка);

персонал отделений новорожденных (неонатологи, анестезиологи-реаниматологи, педиатры, детские медицинские сестры).

Акушер-гинеколог заранее оповещает о рождении ребенка неонатолога или другого медицин­ского работника, владеющего в полном объеме методами первичной реанимации новорожденных, для подготовки оборудования. Специалист, оказывающий первичную реанимационную помощь ново­рожденным, заранее должен быть поставлен в известность акушером-гинекологом о факторах риска рождения ребенка в асфиксии.

Антенатальные факторы риска развития асфиксии новорожденных:

сахарный диабет;

гестоз (преэклампсия);

гипертензивные синдромы;

резус-сенсибилизация;

мертворождения в анамнезе;

клинические признаки инфекции у матери;

кровотечение во II или III триместрах беременности;

многоводие;

маловодие;

многоплодная беременность;

задержка внутриутробного роста плода:

употребление матерью наркотиков и алкоголя:

применение матерью лекарственных препаратов, угнетающих дыхание новорожденного;

наличие аномалий развития, выявленных при антенатальной диагностике;

Аномальные показатели кардиотокографии накануне родов. Интранатальные факторы риска:

преждевременные роды (срок менее 37 недель);

запоздалые роды (срок более 42 недель);

операция кесарева сечения;

отслойка плаценты;

предлежание плаценты;

выпадение петель пуповины;

патологическое положение плода;

применение общего обезболивания;

аномалии родовой деятельности;

наличие мекония в околоплодных водах;

нарушение ритма сердца плода;

дистоция плечиков;

инструментальные роды (акушерские щипцы, вакуум-экстракция).

Неонатолог также должен быть оповещен о показаниях к операции кесарева сечения и особен­ностях анестезии. При подготовке к любым родам следует:

обеспечить оптимальный температурный режим для новорожденного (температура воздуха в родильном зале не ниже +24 °С, отсутствие сквозняка, включенный источник лучистого тепла, согре­тый комплект пеленок);

проверить наличие и готовность к работе необходимого реанимационного оборудования;

пригласить на роды врача, владеющего приемами реанимации новорожденного в полном объ­еме. При многоплодной беременности следует заранее предусмотреть достаточное количество спе­циалистов и оборудования для оказания помощи всем новорожденным;

когда прогнозируется рождение ребенка в асфиксии, рождение недоношенного ребенка в сро­ке 32 недели беременности и менее, в родильном зале должна присутствовать реанимационная бри­гада, состоящая из двух человек, обученных всем приемам реанимации новорожденных (желательно, чтобы это были неонатолог и подготовленная детская сестра). Оказание помощи новорожденному должно быть единственной обязанностью членов этой бригады на время проведения первичной реа­нимации.

После рождения ребенка необходимо зафиксировать время его рождения и при наличии пока­заний приступить к проведению реанимационных мероприятий в соответствии с протоколом, изло­женным ниже. (Последовательность первичных реанимационных мероприятий представлена в виде схем в Приложениях NN 1 - 4.)

--«Независимо от исходного состояния, характера и объема проводимых реанимационных меро­приятий через 1 и 5 минут после рождения следует провести оценку состояния ребенка по Апгар (Таблица 1). В случае продолжения реанимационных мероприятий более 5 минут жизни должна быть проведена третья оценка по Апгар через 10 минут после рождения. При проведении оценки по Апгар

на фоне ИВЛ учитывают только наличие спонтанных дыхательных усилий ребенка: при их наличии за дыхание выставляют 1 балл, при их отсутствии - 0, независимо от экскурсии грудной клетки в ответ на принудительную вентиляцию легких.