При любых почечных патологиях осмотр пациента начинается с визуального осмотра, подробного опроса, аускультации, пальпации и перкуссии органов. Пальпация и перкуссия – два вида обследования, которые врач выполняет руками. Чтобы было понятно, пальпация – это ощупывание, перкуссия – это выстукивание.

И пальпация, и перкуссия – методы старинные, известные с древних времен. Они абсолютно безболезненны и безопасны для пациента, но, тем не менее, позволяют врачу составить представление и об общем состоянии организма, и о патологических изменениях внутренних органов. Рассмотрим их подробнее.

Различают поверхностную и глубокую пальпацию.

Поверхностная пальпация

Поверхностная пальпация почек – это ориентировочное ощупывание, позволяющее сделать предварительные выводы. Врач располагает руки на теле пациента и симметричными поглаживаниями ощупывает тело. Таким образом, врач может:

• Определить температуру, чувствительность, плотность и влажность кожных покровов.
• Определить тонус мышц тела, выявить их напряжение.
• Обнаружить подкожные инфильтраты и уплотнения.

Поверхностное ощупывание проводится выпрямленной рукой, никакого давления вглубь тела врач не выполняет. Можно проводить поверхностное обследование двумя руками одновременно.

Глубокая пальпация

Глубокое ощупывание применяется для детального обследования внутренних органов. Врач, его проводящий, должен не только хорошо представлять себе анатомическую проекцию внутренних органов, но и иметь достаточный опыт в проведении манипуляции. Глубокая пальпация почек и других органов выполняется одним или несколькими пальцами кисти, предполагает значительное давление на тело. Метод делится на следующие виды:

• Глубокая скользящая. Это методическая пальпация, которая предполагает ощупывание внутренних органов в определенной последовательности. Пальцы доктора проникают глубоко внутрь тела и ощупывают прижатый к задней стенке орган.
• Бимануальная. Это ощупывание двумя руками врача. Оптимальный метод для обследования почек. Левая рука доктора удерживает почку в определенном положении, а правая, двигаясь навстречу, пальпирует. При бимануальной пальпации левой рукой можно как бы «подать» орган для исследования правой.
• Толчкообразная. Применяют для диагностики патологий селезенки и печени. Для почечного обследования этот вид не используется.

Техника пальпации

Пальпацию почек можно проводить в положении пациента стоя, лежа на спине, лежа на боку.

Левая рука доктора располагается вверх ладонью на пояснице пациента, а правая – под реберным краем на животе. Больному предлагают расслабиться и глубоко дышать. На вдохе врач проникает правой рукой глубже, а левой слегка «подвигает» почку вперед.

Если у человека нет патологий, в норме почки прощупать не удается. Причем, как в положении стоя, так и лежа. Иногда врачу удается пропальпировать нижний почечный край справа, т.к. он расположен ниже, чем левый. Однако даже это невозможно сделать, если пациент имеет лишний вес.

У полных людей проводить ручное обследование в вертикальном положении смысла нет, результата достигнуть не удастся. Ощупать нижний край здоровой правой почки возможно только у пациентов худощавого телосложения, и у детей. При пальпациив положении стоя, пациенту предлагают немного наклониться вперед.

Людям с лишним весом удобнее проводить ощупывание, лежа на боку. Для того чтобы ощупать правую почку, пациент лежит на левом боку, и на другом для обследования левой почки.

Родственное пальпации обследование, перкуссия, которая проводится в положении стоя, называют симптомом Пастернацкого. В норме пациент никак не реагирует на поколачивание поясничной области. Если же данная манипуляция болезненна, можно заподозрить почечное заболевание.

Когда почка пальпируется

Хорошо пальпируются почки только при патологических изменениях органа. Врач может прощупать их при опущении, при наличии кистозных и других новообразований. При таких патологиях как гидро — и пионефроз успешно проводится ощупывание методом баллотирования. Это толчкообразные движения под поясничной областью, которые врач ощущает второй рукой посредством обследуемого органа.

Надо отметить, что в норме никакие органы, кроме почек не баллотируются.

Ручное обследование мочеточниковых точек применяется при подозрении на патологии в этой области. В норме мочеточники безболезненны и не прощупываются. Если же отмечается болезненность в одной из 4 точек проекции мочеточников, можно заподозрить патологический процесс.

Обследование почек ребенка

У детей применяются те же методы ручного обследования, что и у взрослых. У здоровых детей почки так же не прощупываются, а вот при патологиях могут определяться. При проведении ручного обследования у детей врач предпочитает пальпировать почки в положении лежа на спине и на боку. Ощупывание стоя не всегда возможно, особенно, если ребенок беспокойный.

Перкуссия

О симптоме Пастернацкого мы упомянули выше. Перкуссию (постукивание) можно применять и для обследования опухолей, при наличии новообразования или уплотнения врач услышит тупой перкуторный звук. Тимпанический звук при перкуссии может свидетельствовать о наличии жидкости и других нарушений. Перкуссия почек требует больших умений и опыта врача.

Когда возникают симптомы почечных заболеваний, при осмотре пациента в обязательном порядке сначала проводится пальпация почек. Орган прощупывается в том случае, если почка опущена или опухшая. Проведение этого метода исследования является первичным и используется с давних времен. Если нет никаких изменений размера и местоположения почки, то при пальпации она не ощущается.

Применение и эффективность

Первичным методом проведения диагностики заболевания при таких симптомах, как боли в поясничной области, является пальпация. Часто вместе с пальпацией применяют перкуссию. Это дает возможность за короткое время установить предварительный диагноз и в дальнейшем назначить дополнительную диагностику с использованием современных технологий. Применяется пальпация следующим образом:

• левую руку доктор располагает на область поясницы возле позвоночника пациента;
• правую накладывает на брюшную полость ниже ребер напротив левой;
• во время глубокого выдоха правой кистью врач плавно надавливает, стремясь достигнуть до пальцев левой руки.

Таким образом, при выдохе пациента нижняя часть почки немного смещается и при ее изменении это легко обнаружить на ощупь правой рукой. В запущенных случаях, если почка сильно увеличена в размерах, врач может прощупать весь орган, исследовать его поверхность, подвижность и степень болезненности. При ощупывании легко выявить такие патологические изменения, как опущение органа. Возникшее новообразование, изменение размеров почки при наличии кисты и схожие отклонения тоже обнаруживаются при пальпации. Эффективным этот метод будет при проявлении так называемой «блуждающей почки», когда она изменяет местоположение из-за какой-либо сопутствующей возникшей или врожденной патологии.

В детском возрасте проводятся такие же методы первичного обследования. Если почка здорова, она не будет ощущаться при прощупывании. В случае, если врач проводит пальпацию ребенку, почки исследуются в большинстве случаев когда ребенок лежит на боку или спине.

Виды пальпации для почек

Различают 2 вида пальпации, которые используются во время обследования пациентов:

1. Поверхностная пальпация - врач ощупывает орган, первично ориентируясь в наличии или отсутствии патологии. При проведении первичной пальпации уже можно сделать предварительный вывод о состоянии больного. Руки исследующего в выпрямленном состоянии поглаживающими движениями ощупывают область местонахождения органов, не совершая никаких надавливаний. Таким образом, врач определяет характеристику кожи пациента, мышечный тонус и наличие напряжения.
2. Глубокая пальпация - используется для детального исследования внутренних органов больного. Врач ее выполняет несколькими пальцами правой руки, применяя сильное надавливание на живот. Обычно используется скользящая глубокая - методичное исследование внутренних органов, что имеет определенную последовательность. Сильным надавливанием врач прижимает почку к задней стенке и детально ощупывает орган.

Бимануальный метод

Для выполнения врачом этого метода, больной может быть как в горизонтальном, так и в вертикальном положении. В случае, если исследуемый лежит, он должен вытянуть ноги, а руки положить на грудную клетку. Если исследуется орган справа, доктор сидит с правой стороны больного и производит ощупывание левой кистью поясничной части под ребром. Местоположение другой почки остается неизменным. Если исследование проводится, когда пациент стоит, ощупывание проводится аналогично.

Методика баллотирования

Этот метод проводится с помощью кратких толчков. При обследовании левой почки врач, применяя короткие толчки с левой стороны, правой рукой ощущает почку, которая о нее ударяется. Так исследуется уровень опущения органа. В случае, когда ощущается только нижняя часть, это означает, что у больного первая степень опущения. Вторая степень характерна тем, что можно ощутить всю поверхность почки. Третья степень - почка не только свободно прощупывается, но и свободно движется в стороны.

Перкуссия (метод поколачивания)

Методика перкуссии часто применяется, когда необходимо исследовать опухоль, появившееся уплотнение или другое новообразование. Патология характерна тупым перкуторным звуком при постукивании. Так называемый тимпанический звук свидетельствует о скопившейся жидкости или схожих нарушениях. Проведение перкуссии требует от врача необходимого умения и опыта для проведения.

Перкуссия дает возможность дифференцировать опухоль, которая находится в почке от опухоли, что расположена в брюшной полости на других органах.

При наличии большой опухоли или гидронефрозе иногда кишечник смещается в медиальном направлении и в этом случае над опухолью во время проведения перкуссии создается притупление звука. Это может возникнуть и при переполненном мочевом пузыре. Такие ситуации бывают нечасто, но они приводят к неправильной предварительной постановке диагноза.

Проведение обследования детей

Во время обследования детей укладывают на бок или спину, так как часто большая подвижность ребенка мешает провести диагностику достаточно детально. Детальная методика пальпации: ребенок ложится на спину. Ноги немного согнуты. Врач помещает левую руку под поясницу, а правую - на брюшную полость. При сильном нажатии во время глубокого вдоха при патологии чувствуется нижняя часть почки. Затем, если при пальпации почка прощупывается, проверяют баллотирование.

Если детей исследуют в стоячем положении, то туловище наклоняют под прямым углом. Руки опускают. Врач помещает левую руку на поясничную область, а правую с наружной стороны прямой мышцы живота, рядом с уровнем реберной дуги. Методика пальпации такая же, как и в горизонтальном положении. Используя перкуссию у ребенка определяют уровень почечной болезненности. При неприятных ощущениях ставится предварительный диагноз воспаления почек или околопочечной ткани.

Пальпация - это клинический метод обследования тела человека, определяющий структуру, плотность, размер, топографическое соотношение органов и тканей путём ощупывания. Применяется не только для оценки общего физического состояния, но также с целью первичного выявления внутренних патологий. Заболевания почек - не исключение. Благодаря пальпации врач определяет, нуждаются ли органы выделения в дополнительных обследованиях. Важно, чтобы все этапы пальпаторной диагностики проводились последовательно и правильно.

Зачем нужна пальпация почек, что выявляет

Пальпация почек проводится пациентам, у которых врач подозревает заболевания мочевыделительной системы. Изначально специалист выслушивает жалобы больного, выясняет наличие патологий почек в прошлом, а затем приступает к пальпаторному обследованию.

Путём ощупывания выявляют:

• местоположение почек относительно прочих анатомических структур;
• размер;
• форму;
• консистенцию;
• подвижность;
• болезненность.

Пальпация - не основной, но важный диагностический метод. Руководствуясь только им, врач не ставит окончательный диагноз, но поднимает вопрос о следующих недугах:

• Нефроптоз - опущение почек. На первой стадии болезни прощупывается нижняя часть органа, но только при вдохе. Вторая стадия характеризуется опущением органа за пределы нижнего ребра в положении стоя. Когда пациент ложится, почка возвращается на место. При третьей стадии опущение выражено, поэтому специалист без труда прощупает больной орган значительно ниже рёбер или в малом тазу. Чем выше степень нефроптоза, тем ниже относительно рёберных дуг опускается почка
• Гидронефроз - патологическое расширение внутренних почечных структур, в результате которого орган переполняется жидкостью. Со временем почка увеличивается в размерах, а за счёт атрофии (отмирания) её клеток нарушается консистенция тканей.
  При гидронефрозе отчётливо пальпируется увеличенная в размерах почка
• Единичная киста почки - образование, которое прощупывается при внушительных размерах и расположении ближе к нижнему полюсу. Ощущается как выпячивание или уплотнение.
  На ощупь киста почки определяется, но зачастую не вызывает у пациента боли
• Злокачественные опухоли почек. Они способны менять консистенцию, форму, размеры органа, провоцировать его сращение с окружающими тканями.
• , мультикистоз. Множественные образования нарушают почечную структуру, форму, размер органа.
  Множественные кисты способны значительно изменить размер и структуру почки, поэтому пропальпировать её не составляет труда
• Нефрит (воспаление почки), мочекаменная болезнь. При этих патологиях пальпация провоцирует боль.
  Болезненность почек во время пальпации характерна при заболеваниях, связанных с воспалением в органах мочевыделения

Наряду с пальпацией, применяется перкуссия. Метод предполагает поколачивание (постукивание) области почек. Пациент находится в положении стоя. Врач кладёт левую ладонь горизонтально на поясницу в проекцию почки. Ребром или кулаком правой руки специалист выполняет поколачивания по левой ладони. Сначала наносятся слабые удары, затем более сильные.

Во время выполнения перкуссии почек врач следит за правильностью движений собственных рук, постепенно усиливая поколачивание

Исследование проводится с двух сторон поочерёдно. Если пациент ощущает боль, это говорит об односторонней или двухсторонней положительной пробе поколачивания. Руководствуясь ею, специалист может заподозрить воспаление почек или околопочечной ткани, обострение мочекаменной болезни. В то же время боль при постукивании может свидетельствовать о наличии других патологий - , остеохондроза, миозита, панкреатита и пр. Перкуссия почек информативна только в комплексе с характерными жалобами и соответствующими обследованиями.

Перкуссия нужна не только для выявления боли. Во время поколачивания почки пальцами возникают звуки, которые расскажут опытному врачу о болезнях, имеющихся у пациента. К примеру, при наличии опухоли в проекции органа слышен притуплённый перкуторный звук. Если в почке скопилась жидкость, характерно тимпаническое (громкое) звучание.

Поколачивание для оценки перкуторного звучания производится указательным и средним пальцами левой кисти по среднему пальцу правой, которая располагается на пояснице в проекции почки

Показания и противопоказания к пальпаторному обследованию

Ощупывание почек - безопасный и доступный метод физикального обследования. Пальпация проводится:

• если больной высказывает характерные для нефрологических недугов жалобы на отёки, боль в поясничной области, нарушение мочеиспускания, стойкое повышение артериального давления;
• при наличии в анамнезе болезней почек;
• для дифференциальной диагностики с заболеваниями прочих органов брюшной полости - печени, поджелудочной железы, кишечника и т. д.
• во время планового медицинского осмотра в поликлинике или при поступлении в стационар.

Пальпация почек противопоказана в тех случаях, когда область ощупывания поражена ожогами, обширными ранами, гнойными образованиями, либо на животе и спине присутствуют свежие послеоперационные швы.

Пальпация проводится с осторожностью:

• при угрозе внутреннего кровотечения;
• людям с ригидностью (чрезмерным напряжением) мышц нижней части туловища;
• если врач подозревает гнойный процесс в брюшной полости (абсцесс, флегмону, перитонит и пр.);
• во время беременности сроком больше двенадцати недель, при угрозе выкидыша.

Обследование затруднено, если у пациента:

• ожирение с избытком отложений в области живота;
• вздутие кишечника;
• асцит (скопление жидкости в брюшной полости).

Правила выполнения

Процедура пальпации информативна в том случае, когда выполняется по правилам и не вызывает у пациента дискомфорта. Проводится обследование в тёплом помещении. Руки врача не должны быть холодными. Алгоритм процедуры следующий:

1. Врач просит пациента оголить область живота и лечь на топчан (или стоять с опущенными вдоль туловища руками).
2. Доктор моет руки с мылом тёплой водой, обсушивает полотенцем.
3. Визуально осматривает кожу пациента на предмет наличия повреждений и дефектов.
4. Сначала проводит поверхностную пальпацию, а затем переходит к глубокой.

Надевать медицинские перчатки во время пальпации не рекомендуется, поскольку их материал может нарушить ощущения того, кто выполняет процедуру.

Поверхностная пальпация проводится при всех заболеваниях внутренних органов. С её помощью определяют мышечный тонус, температуру, плотность и влажность кожи, подкожные инфильтраты и новообразования. Это важно, поскольку неудовлетворительное состояние брюшной стенки мешает глубокой пальпации.

Методики и техники

Чтобы пропальпировать почки, применяются:

• Методика глубокой скользящей пальпации - заключается в том, что почка прижимается к задней поверхности брюшной полости, после чего пальпируется скользящими движениями.
• Бимануальный метод - ощупывание одномоментно двумя руками. Левая рука врача удерживает почку в удобном положении, а правая пальпирует.
• Баллотирование - пальпация при помощи кратких толчков. Врач устанавливает руки на область живота ниже двенадцатого ребра. Левой рукой осуществляются толчки в направлении правой. При опущении органа почка ощущается частично или полностью.

На основе данных методик разработан ряд пальпаторных техник для обследования почек.

Пальпация по Образцову-Стражеско

Исследование по Образцову-Стражеско применяется врачами наиболее часто. Выполняется методом глубокой скользящей пальпации:

1. Больной лежит на спине с вытянутыми ногами, руки свободно сложены на груди, брюшной пресс расслаблен.
2. Врач садится справа от больного, левую руку подкладывает под поясницу ниже рёбер, чтобы пальцы были неподалёку от позвоночника, но не касались его. Чтобы прощупать левую почку, врач перемещает руку за позвоночник под правую почку.
3. Правая рука располагается на животе ниже рёберных дуг перпендикулярно к ним.
4. Больной расслаблен, дышит глубоко и ровно.
5. Во время выдохов специалист погружает пальцы постепенно вглубь, пока не доходит до задней стенки.
6. Левой рукой оказывает давление на поясницу в направлении к пальцам правой руки.
7. Когда руки максимально сближены, врач предлагает больному сделать вдох при помощи мышц живота, но без напряжения. Если почка находится ниже анатомического ложа, она опускается ещё больше и прощупывается пальцами правой руки.
8. Затем врач придавливает почку и скользит пальцами вниз по её передней поверхности.

Пальпация почек по Образцову-Стражеско применяется при любых патологиях почек, поскольку считается высокоинформативной

Таким образом удаётся получить представление о размере, характере поверхности, форме, расположении, консистенции, болезненности почки.

Техника по Боткину

Особенность пальпации по С.П. Боткину в том, что она выполняется в положении пациента стоя или сидя. Недостаток техники в том, что она не информативна у людей с избыточным весом.

Если больной стоит, его туловище немного наклоняется вперёд. Со стороны пальпации пациент сгибает ногу. В остальном техника выполнения сходна с предыдущей.

Преимущество пальпации почек по Боткину в том, что органы исследуются под воздействием силы тяжести. Это даёт возможность выявить блуждающую почку и степень нефроптоза.

Ощупывание по Гленару

Пальпация по Гленару применяется для диагностики опущения почки, а также для выявления опухолевых образований и увеличения органа.

Техника выполнения:

1. Пациента укладывают на спину.
2. Левой рукой врач обхватывает бок исследуемого, чтобы большой палец проходил в подреберье, а остальные находились на пояснице.
3. Правая рука помещается в подреберье, продолжая большой палец левой руки.
4. Пациент выдыхает. Почка передвигается нижней частью к большому пальцу левой руки.
5. Орган захватывают, и он под давлением движется вверх к подреберью.
6. Пальцами правой руки выполняется скользящая пальпация по передней поверхности почки.

Пальпация по Гленару подходит больше пациентам с астеническим и нормальным телосложением

Видео: особенности выполнения пальпации почек

Результаты и нормы

Если почка находится в пределах собственного анатомического ложа, при этом не увеличена, прощупать её невозможно. У людей астенического телосложения во время глубокой пальпации врач может ощутить нижний почечный полюс. Это не патология. В ряде случаев прощупывается нижняя поверхность только правой почки, поскольку анатомически она расположена ниже левой.

В норме почки находятся в пределах рёбер, имеют форму, напоминающую боб, гладкую капсулу, однородную консистенцию

Таблица: пальпаторные характеристики почек в норме и болезни, о которых свидетельствуют отклонения

Характеристика	Норма	О каких заболеваниях свидетельствуют отклонения
Расположение	в пределах рёберных дуг, поэтому не пальпируются	положение ниже рёберных дуг и чрезмерная подвижность говорят о нефроптозе
Подвижность	незначительная; во время глубокого дыхания, бега, наклонов и прыжков не превышает 2–3 см
Форма	бобовидная	изменения формы, размера и консистенции встречаются при: гидронефрозе; кистозе; гломерулонефрите; сморщивании почки вследствие различных болезней; злокачественных образованиях.
Консистенция	однородная, умеренной плотности
Размер	длинник почки - около 12 см, поперечник - примерно 6 см
Поверхность	гладкая и ровная за счёт плотной капсулы	бугристость может свидетельствовать о: кисте почки; мультикистозе; раке почки; сморщивании органа.
Болезненность	отсутствует	болезненность присутствует при таких патологиях, как: нефрит; паранефрит; камни в почке; II-III стадия нефроптоза.

Особенности диагностики у детей

Чем меньше ребёнок, тем сложнее процедура пальпации почек.

У детей до года исследование целесообразно проводить при помощи техники Гюйона. Она напоминает пальпацию по Образцову-Стражеско, за исключением того, что ощупывают одним, а не всеми пальцами правой кисти. Это своего рода баллотирование (колебание). Врач, сгибая пальцы, толчками продвигает почку вперёд, помогая пальпирующему пальцу прощупать орган и его структуру.

Грудным детям пальпация почек проводится максимально аккуратно, при помощи пальцев одной руки

Сложнее всего производить осмотр детей дошкольного возраста, особенно если они боятся врачей. Уговорить ребёнка расслабить живот практически невозможно, заставить не получится тем более. Чтобы осуществить пальпацию, врачу следует найти подход к малышу. Для этого дайте ребёнку заранее подготовленную игрушку (если нет, подойдёт фонендоскоп), на время осмотра снимите белый халат. Разговаривайте спокойным голосом, улыбайтесь. Такое непринуждённое поведение формирует у ребёнка доверие к незнакомому взрослому человеку. Пальпацию производите тёплыми руками, ненавязчиво и неспешно. Попутно разговаривайте с малышом или попросите родителей чем-то его отвлечь. Перкуссия на предмет выявления болевого симптома возможна только у детей, которые охотно идут на контакт с доктором и отличают истинную боль от ощущений, возникающих при поколачивании.

Чтобы результативно провести пальпацию или перкуссию почек ребёнку, доктору необходимо вызвать к себе доверие маленького пациента

Аналогично взрослым у детей в норме почки не пальпируются. Только при астеническом телосложении либо истощении есть вероятность прощупать нижний край одной или двух почек. Это не патология, однако стоит помнить о том, что дефицит жировой ткани является предрасполагающим фактором к развитию нефроптоза. Поэтому худым детям важно регулярно обследовать почки для своевременного выявления их возможного опущения.

Процедура пальпации у детей дошкольного и младшего школьного возраста почти ничем не отличается от таковой у взрослых. Она пошаговая:

1. Ребёнка укладывают на спину, просят сомкнуть ноги и немного согнуть в коленях.
2. Левую руку врач располагает под поясницей, правую укладывает на живот.
3. Сначала проводят поверхностную пальпацию.
4. Затем во время глубокого вдоха осуществляют сильное нажатие в проекции сначала одной, затем другой почки. Если удалось прощупать орган или его часть, целесообразно применить технику баллотирования.

Провести осмотр подросткам возможно в положении стоя, сидя или лёжа на боку при помощи перечисленных приёмов. Но считается, что информативность выше именно в положении лёжа.

Перкуссия почек у детей осуществляется путём нанесения лёгких ударов одним или двумя пальцами в поясничной области.

Пальпация не является основным методом диагностики заболеваний почек, но позволяет предположить их наличие. Пальпаторное исследование не требует много времени, дополнительного оборудования и финансовых затрат, что делает его широко применимым и доступным. Результат ощупывания определяется правильным выбором и качеством выполнения техники, а также способностью врача трактовать полученную информацию.

Любая диагностика заболевания начинается с осмотра больного и проведения объективных методов обследования, таких как пальпация, перкуссия и аускультация. Они незаменимы для постановки окончательного диагноза, также как и тщательно собранные жалобы болезни.

Если у пациента имеются подозрения на болезни органов мочевыделительной системы, то, в первую очередь, ему проводится пальпация почек и мочевого пузыря, а только потом врач назначает лабораторно-инструментальные методы исследования.

Анатомия почек

Прежде чем приступить к прицельному обследованию органа, необходимо точно представлять его топическое расположение в человеческом теле, только тогда можно судить о каких-либо нарушениях (например, их опущение с одной или двух сторон).

Почки представляют собой жизненно важный орган, он является парным образованием, в основные задачи которого входит процесс формирования и выведения мочи. Именно благодаря им организм «избавляется» от ненужных и вредных продуктов обменных процессов, шлаков и токсинов.

Анатомически они расположены по задней поверхности брюшной полости по разные стороны от позвоночника (справа и слева). Орган занимает пространство от XII грудного до II поясничного позвонка, однако правая почка, как правило, располагается ниже левой, что связано с близким расположением печени, к которой она прилегает верхним полюсом.

Верхний полюс достигает уровня XI ребра, а нижний ее край не доходит до подвздошной кости примерно 4-5 см.

В норме почечная поверхность гладкая и ровная на всем протяжении, что объясняется наличием плотной капсулы (фиброзной оболочки). Имеется мощный связочный аппарат, благодаря которому происходит фиксация органа в анатомическом ложе.

На правую почку давит печень, поэтому она ниже на 1-1,5 см, чем правая

Техника пальпации почек

Пальпаторное исследование в медицине бывает двух видов:

• поверхностное (благодаря ему врач определяет точки наибольшей болевой чувствительности, а также производит предварительную оценку общего состояния больного);
• глубокое (позволяет специалисту непосредственно исследовать необходимый орган, определить его основные характеристики, локализацию, размеры и т.д.).

Поверхностная пальпация всегда должна предшествовать глубокому обследованию, так как при некоторых состояния резкое и интенсивное надавливание на почки может вызвать сильный приступ боли и ухудшить состояние больного. Ее проведение заключается в равномерном и мягком ощупывании передней брюшной стенки, без глубокого погружения.

Оцениваются следующие критерии:

• температурная реакция, влажность кожных покровов, точки болевой чувствительности;
• наличие инфильтратов или уплотнений на поверхности брюшной стенки (под кожей);
• выраженность защитного мышечного напряжения

Поверхностная пальпация производится всей поверхностью ладони (по или против часовой стрелки), все движения должны быть плавными и бережными

Наибольшее значение для диагностики имеет глубокая пальпация почек, которая может проводиться в двух положениях больного: горизонтальном и вертикальном.

Глубокая пальпация почек в положении лежа

После того как пациент примет горизонтальное положение на кушетке или другой твердой поверхности, его просят максимально расслабиться и не напрягать мышцы передней брюшной стенки.

Ниже представлен алгоритм пальпаторного исследования:

• врач занимает положение справа от пациента, после чего левая рука подводится под правую поясничную область обследуемого;
• правой рукой специалист начинает медленно погружаться в брюшную полость соответствующей стороны (при этом пальцы должны быть слегка согнуты в фалангах);
• на каждом выдохе больного врач производит более глубокое погружение, пытаясь достигнуть задней стенки брюшной полости (движение идет по направлению к левой руке, которая лежит под поясницей);
• если у пациента отсутствует увеличение почки, то возможен практически полный контакт обеих рук, особенно если речь идет о больных с небольшой массой тела и отсутствием выраженной жировой прослойке на передней поверхности живота;
• прослойке на передней поверхности живота;
• когда наблюдается увеличение размеров почки, ее нижний край или весь орган можно легко определить кончиками пальцев (на этом этапе очень важно выполнять пальпацию очень бережно, чтобы не спровоцировать приступ сильной боли);
• благодаря пальцевому обследованию врач может определить примерные размеры увеличенной почки, ее форму, консистенцию, подвижность, а также наличие или отсутствие болезненности;
• после того как пальпация справа будет окончена, подведенную под поясничную область руку продвигаю дальше, пока она не достигнет левой части спины (проекция левой почки), техника дальнейшего исследование аналогична предыдущему.

Глубокая пальпация почек в положении стоя

Желательно проводить обследование больного не только в положении лежа, но и стоя. Для этого пациента просят встать на ноги, выпрямиться и завести обе руки за голову. Врач усаживается перед больным на стул и проводит пальпаторное исследование, ход которого описан выше.

Существует множество обучающих видео, которые наглядно показывают и объясняют все этапы пальпации (их легко можно найти в любой поисковой системе интернета).

Если у врача нет возможности исследовать почки пациента в горизонтальном положении, он должен приступить к пальпации почек в положении стоя

Состояния, при которых можно пропальпировать почки

Определить почки при пальпации можно в следующих ситуациях:

• астеническое телосложение человека или выраженная худоба (полное отсутствие жировой прослойки), в результате чего нижний край органа легко определяется методом глубокой пальпации;
• опущение почек разной степени выраженности (одно или двусторонний нефроптоз), при котором почки частично или полностью смещаются из их анатомического ложа, вплоть до опускания в полость малого таза;
• значительное увеличение размеров органа возможно при ряде заболеваниях.

К таким состояниям относятся:

• кистозная болезнь почек (происходит замещение нормальных тканей множественными кистами разных размеров);
• гидронефроз (длительные застойные явления приводят к резкому расширению чашечно-лоханочного аппарата, при этом наблюдается прогрессирующая атрофия здоровых тканей);
• объемные образования в почках (например, абсцесс) или онкологические процессы доброкачественного или злокачественного происхождения.

Благодаря правильно произведенной пальпации, врач способен определить опущение почек еще на ранних этапах развития болезни (нефроптоз 1 степени)

Заключение

Как уже говорилось выше, в обычном состоянии почки здорового человека не пальпируются, однако существуют индивидуальные особенности строения человеческого тела, его конституция и другие факторы, которые определяют физиологическое положение органа.

При появлении каких-либо неприятных или болевых ощущений со стороны органов мочевыделительной системы, необходимо обратиться за помощью к врачу, а не заниматься самодиагностикой. Только квалифицированный специалист способен правильно провести пальпацию, а также другие методики объективного обследования.

Выявление почечных патологий у пациента начинается с опроса, визуального осмотра, прослушивания органа (аускультация), а так же перкуссии и пальпации брюшной полости. Осмотр непосредственно «вручную» проходит исключительно при перкуссии (выстукивание) и пальпации (ощупывание).

Пальпация почек

Пальпирование относится к одной из самых давних метод и позволяет сделать первичные выводы о состоянии здоровья внутренних органов. В норме пальпация не вызывает болезненных ощущений при отсутствии патологий.

Виды

Существует 2 типа пальпации почек: прощупывание поверхностное (не требующее сильного надавливания вглубь тела) и глубокое. В процессе выполнения диагностики больной должен находился в положении лежа на спине. К исключениям можно отнести школу Образцова – осмотр выполняют и горизонтально, и в вертикальном положении пациента (стоя,сидя).

Поверхностная

Осмотр ориентируется на легкое ощупывание для первичных выводов о состоянии почек. Выпрямленные руки врача одновременно выполняют симметричное поглаживание для ощупывания тела (без давления).

Поверхностная пальпация позволяет определить:

1. Чувствительность (наличие боли), температуру, уровень влажности и плотность кожи пациента.
2. Уплотнения и инфильтраты под кожным покровом.
3. Тонус брюшных мышц и уровень их напряжения.

Глубокая

Для более точного обследования почек применяется прощупывание глубокого типа. Пальпацию выполняют несколькими пальцами (или одним) с давлением вглубь тела пациента.

Глубокий тип пальпирования определяет такие виды:

1. Бимануальный – ощупывание при помощи двух рук считается наиболее оптимальным методом для диагностики почек. Выполняется следующим образом: левая рука удерживает орган в удобном положении, а правая рука пальпирует почку. Руки двигаются навстречу друг другу.
2. Скользящий – последовательное медленное прощупывание почек и других внутренних органов. Орган, прижатый к задней стенке, ощупывается несколькими пальцами врача.

Существует также третий вид глубокой пальпации – толчкообразный, однако к нему прибегают для диагностики почек. Применяется для обследования печени и селезенки.

Применение бимануальной техники пальпации почки

Благодаря глубокой пальпации можно диагностировать такие болезни как:

• Нефроптоз — опущение почки.
• Опухоль.
• – аномальное расположение (смещение) почки.
• – увеличение полостей органов.
• Поликистоз – кисты в почках.

Пальпация внутренних органов может проходить в положении лежа (на боку, на спине), в коленно-локтевом положении, сидя, а также стоя.

Техники выполнения

По Образцову-Стражеско

Первой в списке техник выполнения пальпации стоит наиболее распространенная методика по Образцову-Стражеско – глубокая скользящая пальпация. До открытия Василия Парменовича Образцова считалось, что прощупать можно исключительно серьезные изменения внутренних органов. Василий Парменович доказал, что пропальпировать брюшную полость можно у здорового пациента, а не только у больного.

Техника по Образцову имеет название методическая, поскольку она выполняется последовательно: начинается осмотр с сигмовидной кишки, далее слепая кишка, подвздошная (терминальный отдел) и поперечно-ободочная кишка, восходящая и нисходящая часть толстой кишки, большая и малая кривизна желудка, привратник, отделы печени, селезенка и поджелудочная железа.

Врач монотонно выполняет проникновение до задней стенки брюшной полости и прощупывает орган, скользя по ней. Больной в процессе пальпации находится в положении лежа на спине (горизонтально), конечности вытянуты вдоль тела.

Правила выполнения техники:

1. Слегка сгибаем пальцы на правой руке и начинаем ощупывать необходимый орган. Обратим внимание, что для выполнения пальпации нужно детально знать месторасположение конкретного органа.
2. Далее формируем кожную складку.
3. Кончики пальцев (или одного пальца) скользят по органу в брюшной полости по направлению к задней стенке.

Благодаря глубокой методической скользящей пальпации возможно выяснить консистенцию (плотность), размер, уровень болезненности органа.
На видео техника выполнения пальпации почек по Образцову-Стражеско:

По Боткину

Сергей Петрович Боткин впервые предложил проводить бинумальное прощупывание почек не в лежачем, а в стоячем (или сидячем) положении тела пациента. Метод применим только для пациентов с нормальным или умеренным весом, а также у детей – у полных людей в вертикальном положении увеличенная брюшная стенка нависает. Особенное значение методика по Боткину имеет при нефроптозе (блуждающая почка или, проще говоря, – смещение органа в области таза).

В вертикальном положении опущение почки происходит под действием ее тяжести, что позволяет врачу более точно определить аномалию – избыточная подвижность обтекаемого органа, скользящего между пальцами.
На видео пальпация почек по Боткину:

По Гленару

Технику пальпирования по Гленару используют гораздо реже двух выше описанных методик.

Проведение диагностики проходит следующим образом:

1. Пациента укладывают в лежачее положение (на спину).
2. Левая рука врача обхватывает бок пациента таким образом, чтобы большой палец проходит в подреберье, а другие пальцы в поясничной области, сзади.
3. Вторая рука помещается в подреберье, как бы продолжая большой палец левой руки.
4. Пациент делает глубокий вдох, благодаря чему правая или левая почка передвигается нижней частью к большому пальцу левой руки.
5. Почку захватывают и она под давлением движется вверх к подреберью.
6. Пальцы правой руки выполняют скользящую пальпацию передней поверхности органа.

Метод Гленара, как и по Боткину, эффективен для определения наличия или отсутствия нефроптоза у пациента, а также выявления опухолей или увеличения почки.

Техника пальпации почек по Гленару

По Гюйону

Еще одна модификация техники Образцова-Стражеско – тело также располагается горизонтально, но различие состоит в том, что левая рука больного медленно двигается к правой руке. Методика используется для диагностики заболеваний у детей, и пальпация применяется только одним пальцем руки (это связано с небольшими размерами органов пациента).

Пальпирование по Гюйону имеет название баллотирование почки и позволяет пропальпировать почку, когда ни один из других методов не подходит. Выполняется таким образом: сгибая пальцы, врач продвигает почку толчкообразными движениями вперед.

Перкуссия

Использование перкуссии дает возможность дифференцировать наличие опухолей (злокачественные, доброкачественные). Если глубокое и поверхностное прощупывание отличается поглаживанием и надавливанием, то перкуссия представляет собой постукивание (или поколачивание).

При наличии уплотнений или новообразований врач в процессе простукивания заметит перкуторный звук, похожий на постукивания по коробке.

Иногда при перкуссии можно прослушать тимпанический звук — это означает, что присутствует образование жидкости или прочие отклонения от нормы. Самостоятельно выполнять перкуссию не рекомендуется – простукивание почек требует большого опыта и соответствующих умений.
Видео о перкуссии почек:

Диагностическое значение

Применяют пальпацию проникающего типа для диагностирования болезненности в мочеточниках и почках. Процедура проводится в обязательном порядке, если у пациента возникли боль, отеки, кровь при мочеиспускании или болезненное мочеиспускание, песок в моче и прочие жалобы.

После пальпации необходимо пройти ряд действий для составления диагноза:

• Общий анализ мочи.
• Рентген почек.
• Ультразвук органов.
• Радиологическое обследование.
• Биопсия почек, иммунофлюоресцентная, световая и электронная микроскопия.

Пальпация брюшной полости является неотъемлемой частью диагностирования почечных заболеваний, но более точное представление о состоянии пациента возможно только после проведения анализов и рентгена.