Опознавательные точки и линии на грудной клетке

Исследуя органы грудной клетки, принято ориентироваться по ребрам, остистым отросткам позвоночника и условным линиям. При счете ребер нужно помнить, что I ребро располагается под ключицей, II ребро соединяется с грудиной у места соединения рукоятки и тела грудины, XI и XII ребра не прикрепляются к грудине. Счет остистых отростков начинают с VII шейного позвонка, так как он выступает наиболее резко. Лопатки у здоровых людей занимают пространство от II до VII ребра. Над и под ключицами имеются над и подключичные ямки.

Рис. 4. Опознавательные линии на грудной клетке спереди.

1 - передняя срединная линия; 2 - грудинная линия; 3 - пригрудинная линия; 4 - срединноключичная линия.

Рис. 5. Опознавательные линии на грудной клетке сбоку. 1 - левая средняя подмышечная линия; 2 - левая передняя подмышечная линия; 3 - левая задняя подмышечная линия.

Различают следующие условные вертикальные опознавательные линии на грудной клетке: 1) передняя срединная линия проходит вертикально через середину грудины; 2) правая и левая грудинные линии проходят вдоль обоих краев грудины; 3) правая и левая среднеключичные линии проходят вертикально через середины обеих ключиц; 4) правая и левая пригрудинные линии проходят вертикально посредине между двумя приведенными выше линиями; 5) передняя, средняя и задняя подмышечные линии проходят через передний край, середину и задний край подмышечной впадины; 6) правая и левая лопаточные линии проходят через угол лопатки при опущенном плече; 7) паравертебральная линия проходит посредине между задней срединной и лопаточной линиями; 8) задняя срединная линия проходит вертикально через остистые отростки позвонков (рис. 4, 5, 6).

Температура тела и типы лихорадки

Измерение температуры тела имеет важное значение в распознавании болезни и определении ее течения, поэтому каждому стационарному больному температуру тела измеряют систематически не менее 2 раз в сутки: утром, между 7 и 9 часами, и вечером, между 5 и 7 часами. При некоторых заболеваниях, по указанию врача, температуру тела измеряют каждые 3 или даже 2 часа.

Как правило, температуру тела измеряют в подмышечной ямке. При этом необходимо следить, чтобы, во-первых, кожа в подмышечной ямке была сухой, так как в противном случае термометр покажет температуру ниже действительной; во-вторых, чтобы конец термометра находился в герметически замкнутом пространстве, для чего его помещают в глубину ямки и руку плотно прижимают к груди. Время измерения температуры 10-15 минут.

Рис. 6. Опознавательные линии на грудной клетке сзади.

1 - задняя срединная линия; 2 - лопаточная линия.

Температура тела здорового взрослого человека в течение суток колеблется в пределах от 36 до 37°. В норме средняя суточная температура тела в подмышечной ямке составляет 36,4-36,8°.

Если измерить температуру тела в подмышечной ямке невозможно (при бессознательном или возбужденном состоянии больного) либо нежелательно (подозрение на симуляцию), то измерение производят в прямой кишке, которая в это время должна быть свободна от каловых масс. Для облегчения введения термометр смазывают жиром и в боковом положении больного вводят до половины его длины. Время измерения 5-10 минут. В норме температура в прямой кишке на 0,5° выше, чем в подмышечной ямке, составляя в среднем за сутки 36,9-37,2°.

Рис. 7. Постоянная лихорадка (сыпной тиф).

Лихорадка - нарушение теплового обмена, вызванное расстройством теплорегуляции и характеризующееся повышением температуры тела. Подъем ее выше 41-42° угрожает жизни человека.

Причиной лихорадки в подавляющем большинстве случаев является инфекция, но может быть лихорадка и неинфекционного происхождения, связанная, например, с распадом тканей после операций, переломом костей, внутренними кровотечениями и переливанием крови. В некоторых случаях температура тела повышается под влиянием импульсов центральной нервной системы (термоневрозы).

Повышения температуры различают по высоте, длительности, характеру колебаний, соотношению различных стадий и общему течению.

Рис. 8. Послабляющая лихорадка (экссудативный плеврит).

По высоте различают температуру субфебрильную (37-38°), умеренно лихорадочную (38-39°), высоколихорадочную (39-41°) и гиперпиретическую (выше 41°).

По длительности различают мимолетную, или эфемерную, лихорадку - повышение температуры в течение нескольких часов и не более чем на 1-2 дня, острую - повышение температуры длительностью до 15 дней, подострую - до 45 дней и хроническую - свыше 45 дней.

По характеру колебаний температуры выделяют следующие типы лихорадки.

1. Постоянная лихорадка (febris continua) - длительная, высокая, обычно не менее 39°, температура с суточными колебаниями не более 1°; характерна для сыпного и брюшного тифа и крупозного воспаления легких (рис. 7).2. Послабляющая лихорадка (febris femittens) - суточные колебания больше 1°; температура обычно спускается ниже 38°; наблюдается при гнойных заболеваниях, пневмониях (рис. 8).

Рис. 9. Перемежающаяся лихорадка (малярия).

Перемежающаяся лихорадка (febris intermittens) - повышение температуры тела во время приступа болезни чередуется с периодами нормальной или даже субнормальной (ниже 36°) температуры вне приступа на 1-2 дня, с колебаниями ее в несколько градусов; типична для малярии (рис. 9).

4. Возвратная лихорадка (febris recurrens) - правильное чередование повышения и снижения температуры по нескольку дней; характерна для возвратного тифа (рис. 10).

Рис. 10. Возвратная лихорадка (возвратный тиф).

5. Волнообразная лихорадка - смена периодов постепенного нарастания температуры до высоких цифр и постепенного понижения ее до субфебрильных или нормальных цифр; бывает у больных бруцеллезом и лимфогранулематозом (рис. 11).

6. Гектическая лихорадка - частые неправильные колебания температуры тела в течение суток, иногда до 40° и более со снижением до нормальных и субнормальных цифр; наблюдается в конечных стадиях туберкулеза легких и при сепсисе (рис. 12, а).

Рис. 11. Волнообразная лихорадка (бруцеллез).

7. Извращенная лихорадка - суточные колебания температуры тела имеют необычный вид - утренняя температура выше вечерней; наблюдается в тяжелых случаях туберкулеза и септических заболеваниях (рис. 12, б).

8. Неправильная лихорадка - незакономерные, беспорядочные суточные колебания температуры неопределенной длительности; наблюдается при многих заболеваниях, например при гриппе, дифтерии, дизентерии, остром ревматизме, эндокардите, туберкулезе, плеврите, сепсисе и др. (рис. 13).

Рис 12. а - гектическая лихорадка (туберкулез легких); б - извращенная лихорадка.

В ходе лихорадки различают начальный период нарастания температуры, период разгара длительностью от нескольких часов до нескольких дней и период снижения температуры; при этом отмечается либо быстрое ее падение в течение нескольких часов - так называемое критическое падение (при крупозной пневмонии, малярии и др.), либо постепенное снижение в течение нескольких дней - литическое падение (при брюшном тифе, скарлатине).

Рис 13. Неправильная лихорадка (очаговая пневмония).

Методы клинического исследования больного

Органов дыхания

1. Окологрудинная линия проходит … .

1. По краям грудины

2. На средине расстояния между срединно-ключичной и грудинной линиями

3. По середине грудины

4. Через средину ключицы

2. Горизонтальная линия, проведенная через углы лопаток, соответствует проекции … на грудную клетку.

1. VII ребер

2. VI ребер

4. VIII ребер

3. Что является правильным в отношении стернального угла (angulus Luodovici)?

1. Это угол, образующийся между рукояткой и телом грудины.

2. Находится на уровне II-х ребер.

3. Находится на уровне III-х ребер.

4. Хорошо выражен у астеников.

5. Хорошо выражен у гиперстеников.

4. Назовите патологические формы грудной клетки.

1. Эмфизематозная.

2. Гиперстеническая.

3. Воронкообразная.

4. Астеническая.

5. Паралитическая.

5. Назовите нормальные формы грудной клетки.

1. Эмфизематозная.

2. Гипертоническая.

3. Нормостеническая.

4. Астеническая.

5. Атоническая.

6. Что соответствует астенической форме грудной клетки?

1. Эпигастральный угол меньше 90º.

2. Узкие межреберные промежутки.

3. Грудной индекс меньше 0,65.

7. Что соответствует гиперстенической форме грудной клетки?

1. Узкие межреберные промежутки.

2. Эпигастральный угол равен 90º.

3. Грудной индекс больше 0,75.

5. Хорошо выражен угол Людовика.

8. Что соответствует гиперстенической форме грудной клетки?

1. Эпигастральный угол больше 90º.

2. Широкие межреберные промежутки.

3. Грудной индекс 0,65-0,75.

4. Ребра в боковых отделах приобретают вертикальное направление.

5. Хорошо выражен угол Людовика.

9. Эмфизематозная грудная клетка … .

1. Напоминает гиперстеническую

2. Напоминает нормостеническую

3. Межреберные промежутки узкие

4. Межреберные промежутки широкие

5. Возникает у пациентов с эмфиземой легких

10. С помощью динамического осмотра грудной клетки определяют … .

1. Тип дыхания

2. Расположение ключиц

3. Симметричность участия половин грудной клетки в акте дыхания

4. Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании

5. Состояние межреберных промежутков

11. Уменьшение объема одной из половин грудной клетки может быть обусловлено … .

1. Обтурацией центрального бронха

2. Пневмотораксом

3. Хирургическим удалением доли или всего легкого

4. Гидротораксом

12. При пальпации грудной клетки можно определить … .

1. Расположение границ легких

2. Шум трения плевры

3. Локализацию и причину боли

4. Резистентность грудной клетки

13. Ригидность грудной клетки наблюдается при … .

1. Массивном уплотнении легочной ткани

2. Окостенении реберных хрящей

3. Заполнении плевральных полостей жидкостью

4. Образовании в легком полости сообщающейся с бронхом

1. Уплотнения легочной ткани

4. Образования в легком полости, сообщающейся с бронхом

5. Скопления воздуха в полости плевры

1. Обтурационного ателектаза

2. Компрессионного ателектаза

3. Образования в легком полости, сообщающейся с бронхом

4. Воспаления бронхов

5. Повышения воздушности легких

1. Уплотнения легочной ткани

2. Повышения воздушности легочной ткани

3. Скопления жидкости в полости плевры

4. Скопления воздуха в полости плевры

5. Воспаления бронхов

1. Обтурационного ателектаза

2. Компрессионного ателектаза

4. Скопления жидкости в полости плевры

5. Образования в легком полости, сообщающейся с бронхом

18. Для каких заболеваний характерно усиление голосового дрожания?

1. Для бронхиальной астмы.

2. Для долевой пневмонии.

3. Для эмфиземы легких.

5. Для острого бронхита.

19. Для каких заболеваний характерно усиление голосового дрожания?

1. Для сухого плеврита.

2. Для экссудативного плеврита.

3. Для хронического бронхита.

4. Для абсцесса легких после вскрытия.

5. Для крупозной пневмонии во 2 стадии заболевания.

20. Для каких заболеваний характерно ослабление голосового дрожания?

1. Для экссудативного плеврита.

2. Для пневмоторакса.

3. Для очаговой пневмонии.

4. Для абсцесса легких после вскрытия.

5. Для бронхиальной астмы (во время приступа).

1. Эмфиземе легких

2. Пневмосклерозе

3. Центральном раке легких (при полной обтурации бронха)

4. Экссудативном плеврите

5. Бронхоэктатической болезни

22. Ригидность грудной клетки бывает выраженной при … .

1. Бронхиальной астме

2. Эмфиземе легких

3. Экссудативном плеврите

4. Бронхите

23. Перкуссия грудной клетки помогает в диагностике заболеваний … .

1. Верхних дыхательных путей

4. Всех перечисленных органов

24. Метод перкуссии легких помогает определить … .

1. Эластичность грудной клетки

2. Характер патологического синдрома

3. Границы легких

4. Максимальную дыхательную экскурсию нижнего легочного края

5. Максимальную дыхательную экскурсию грудной клетки

25. Какие свойства соответствуют ясному легочному перкуторному звуку?

1. Громкий и продолжительный.

2. Тихий и короткий.

3. Низкий.

4. Высокий.

26. Какие свойства соответствуют бедренному (тупому) перкуторному звуку?

1. Громкий и продолжительный.

2. Тихий и короткий.

3. Низкий.

4. Высокий.

5. Тимпанический оттенок.

27. Какие свойства соответствуют тимпаническому звуку?

1. Громкий и продолжительный.

2. Тихий и короткий.

3. Высокий или низкий.

4. Приближается к тону.

28. Какие свойства соответствуют коробочному перкуторному звуку по сравнению с ясным легочным звуком?

1. Более громкий.

2. Более тихий.

3. Низкий с тимпаническим оттенком.

4. Высокий.

5. Нетимпанический.

29. Коробочный перкуторный звук над грудной клеткой выявляется при синдроме … .

3. Повышения воздушности легочной ткани

4. Образования в легком полости сообщающейся с бронхом

5. Уплотнения легочной ткани

30. Коробочный перкуторный звук может выявляться при … .

1. Очаговой пневмонии

2. Бронхиальной астме

3. Абсцессе легкого после вскрытия

4. Эмфиземе легких

5. Крупозной пневмонии в стадии разрешения

31. Тупой или притупленный перкуторный звук может выявляться при синдроме … .

1. Скопления воздуха в полости плевры

2. Скопления жидкости в полости плевры

3. Уплотнения легочной ткани

4. Повышения воздушности легочной ткани

5. Обтурационного ателектаза

32. Тупой или притупленный перкуторный звук может выявляться при синдроме … .

1. Образования в легком полости сообщающейся с бронхом

2. Уплотнения легочной ткани

3. Скопления жидкости в плевральной полости

4. Наличия безвоздушного образования в легком

5. Поражения бронхов

33. Тупой звук при синдроме уплотнения легочной ткани может выявляться в случаях … .

1. Неполного уплотнения

34. Притупленный перкуторный звук при синдроме уплотнения легочной ткани может выявляться в случаях … .

1. Неполного уплотнения

2. Полного отсутствия воздуха в очаге поражения

3. Очага поражения в пределах дольки

4. Очага поражения в пределах доли и полного отсутствия воздуха в нем

35. При синдроме уплотнения легочной ткани перкуторный звук может не изменяться в случае … .

1. Неполного уплотнения

2. Полного отсутствия воздуха в очаге поражения

3. Очага поражения в пределах дольки

4. Очага поражения в пределах доли

5. Очага поражения в прикорневой зоне

36. При каких заболеваниях может выявляться тупой перкуторный звук?

1. При эмфиземе легких.

2. При бронхитах.

3. При сухом плеврите.

4. При экссудативном плеврите.

5. При крупозной пневмонии во 2 стадию заболевания.

37. При каком заболевании может выявляться тупой перкуторный звук?

1. При бронхиальной астме.

2. При абсцессе легких после вскрытия.

1. Телосложение, упитанность

В понятие «телосложение» (habitus) входят конституция, рост и масса тела больного.

Нормастенический тип – характеризуется пропорциональным развитием конечностей, грудной отдел приблизительно равен брюшному, эпигастральный угол приближается к прямому, шейно плечевой угол приближается к 110 градусам, соотношение передне-заднего и бокового размера составляет 0,65 – 0,75. хорошо развитой мускулатурой

Астенический тип – характеризуется значительным преобладанием конечностей над туловищем, преобладанием грудного отдела над брюшным, шейно плечевой угол более 110 градусов, эпигастральный угол острый, шея тонкая длинная, мышцы развиты слабо.

Общее впечатление – преимущественный рост в длину стройность и легкость в строении тела, слабость общего развития. Рост чаще выше среднего, конечности преобладают над относительно коротким туловищем. Грудная клетка – над животом. Сердце у них небольшое, аорта и вся сосудистая система узкие, легкие длинные и относительно большие. Диафрагма опущена. Желудок небольшой длинный низко расположен, брыжейка длинная, кишечник более короткий с тонкими стенками и малой емкостью, печень и селезенка меньше чем у гиперстеников, печень и почки часто опущены.

Астеники часто страдают заболеваниями дыхательной системы, язвенной болезнью 12-ти перстной кишки, тиреотоксикозом, неврозами. У них более низкий уровень глюкозы в крови

Гиперстенический тип – характеризуется относительно короткими конечностями, преобладание брюшного отдела над грудным, плечи широкие (шейно плечевой угол менее 110 градусов), передне-задний размер приближается к боковому, шея широкая плотная, эпигастральный угол тупой, хорошо развит мышечный слой. Общее впечатление – преимущественный рост в ширину, массивность, тяжесть, упитанность и крепость в строении. Конечности короткие, рост средний, значительный объем головы, груди, живота.

У людей этого типа сердце относительно большое и, в связи с высоким стоянием диафрагмы, расположено горизонтально. Аорта и вся сосудистая система широкие. Легкие у них короткие и небольшие. Желудок большого размера, короткий, высоко расположенный, брыжейка короткая, кишечник толстостенный, печень, почки, поджелудочная железа большей величины.

Гиперстеники чаще болеют ИБС, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, нарушением обмена веществ

При исследовании мышц оценивают степень развития произвольной мускулатуры, судороги, дрожание, тонус мышц, а так же болезненность при их ощупывании, мышечную силу. Атрофии мышц нередко возникают у ослабленных больных, у пациентов, страдающих некоторыми заболеваниями нервной системы, сопровождающимися параличом или парезом конечностей, также при хроническом поражении суставов.

При исследовании мышц важно также правильно охарактеризовать иногда встречающиеся непроизвольные сокращения мышц – судороги. Различают:

Тетанические судороги – сравнительно длительное (от нескольких минут до нескольких часов) судорожные сокращения мышц (менингиты, бешенство, столбняк); Клонические судороги – быстро следующие одно за другим сокращения мышц (например, при эпилептических припадках

ОСМОТР ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Формы грудной клетки

Нормостеническая

Гиперстеническая

Астеническая

Патологические формы грудной клетки

Эмфизематозная

Паралитическая

Рахитическая

Воронкообразная

Ладьевидная Деформация грудной клетки

Изменение вследствие увеличения или уменьшения объёма только одной половины грудной клетки

Форма грудной клетки Определяется по ряду признаков:

Состояние над- и подключичных пространств Направление рёбер Ширина межрёберных промежутков

Соотношение переднезаднего и бокового размеров Величина эпигастрального угла Прилегание лопаток к грудной клетке

Нормостеническая форма Характеризуется:

Ровными, слегка сглаженными над- и подключичными ямками

Косонисходящим ходом рёберных дуг

Умеренной шириной межрёберных промежутков, ширена ребер равна ширине межреберных промежутковСоотношение переднезаднего и бокового размеров составляет 2:3Прямой рёберный угол

Плотное прилегание лопаток к задней поверхности грудной клетки

Астеническая форма Характеризуется:

Западением над- и подключичных ямок

Рёбра в боковых отделах идут косо, почти вертикально

Межрёберные промежутки широкие, ребра узкие

Боковой размер значительно преобладает над переднезадним (2:1)

Эпигастральный угол меньше 90°

Лопатки неплотно прилегают к грудной клетке

Угол Людовика не выражен

Гиперстеническая форма Характеризуется:

Над- и подключичные ямки не выражены

Рёбра идут почти горизонтально

Межрёберные промежутки узкие, ребра широкие

Грудная клетка широкая

Переднезадний размер приближается к боковому

Эпигастральный угол тупой

Лопатки плотно прилегают к грудной клетке

Угол Людовика выражен

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Эмфизематозная форма Характеризуется:

Увеличение переднезаднего размера грудной клетки

Развёрнутый эпигастральный угол Более горизонтальное направление рёбер

Увеличение межрёберных промежутков

Выбухание или сглаженность надключичных ямок

Плотное прилегание лопаток к грудной клетке

Грудная клетка в фазе вдоха

Деформация грудной клетки Сколиоз (искривление в боковых направлениях)

Кифоз (искривление назад с образованием горба)

Лордоз (искривление вперёд)

Кифосколиоз (искривление в сторону и кзади)

Паралитическая форма

Грудная клетка уплощена в направлении спереди назад

Переднезадний размер составляет около ½ бокового

Над- и подключичные ямки западают

Широкие межрёберные промежутки

Лопатки крыловидно отстают от туловища

Эпигастральный угол меньше 60°

Рахитическая форма

Увеличение переднезаднего размера

Переднебоковые поверхности грудной клетки сдавленны с двух сторон и соединяются с грудиной под острым угломРёберные хрящи на месте перехода в кость чёткообразно утолщаются ("рахитические чётки")

Воронкообразная форма Она напоминает по форме нормостеническую, гиперстеническую или астеническую, но и имет

воронкообразное вдавление в нижней части грудины ("грудь сапожника")

Кифосколиоз Изменение объёма одной половины грудной клетки Увеличение:

Выпот в плевральную полость большого количества воспалительной жидкости, экссудата, или невоспалительной жидкости Изменение объёма одной половины грудной клетки Уменьшение:

Развитие плевральных спаек или полного заращения плевральной полости:

при сморщивании части лёгкого вследствие разрастания соединительной ткани

после оперативного удаления части или целого лёгкого

в случае ателектаза Отставание одной половины грудной клетки в акте дыхания

Любые односторонние патологические процессы в лёгком (абсцесс, ателектаз и т.д.)

Патологические процессы в плевральной полости, сопровождающиеся скоплением жидкости (экссудативный плеврит, гемоторакс и др.)

Сухой плеврит, межрёберная невралгия, переломы рёбер, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом

2. Митральный стеноз Митральный стеноз (МС) - это приобретенный ревматический порок сердца с

обструкцией притока крови в левый желудочек на уровне митрального клапана.

«Чистый» стеноз составляет 25% всех клапанных пороков, комбинированный порок - еще 40%. Соотношение женщин и мужчин - 4:1. Ревматизм приводит к митральному стенозу путем

поражения всего клапанного аппарата.

Сочетание поражений определяет существование трех форм МС:

Комиссуральная форма, при которой воспалительные разрастания располагаются по краю створок, особенно в местах прикрепления хорд. При этом идет медленное сращение по линии смыкания створок от периферии к центру и формирование «чистого» МС;

- Клапанная форма МС возникает в том случае, когда слияние комиссур обгоняет утолщение, огрубление, обызвествление створок.

Структурные изменения клапана уменьшают открытие при обычном физиологическом давлении заполнения.

Отверстие нередко приобретает щелевидную форму с искромсанными, неровными краями. При клапанной форме МС даже при умеренном уменьшении площади отверстия может

быть клиника тяжелого МС;

- Хордальная форма МС обусловлена одновременным поражением сухожильных хорд и створок. Укороченные, склерозированные, частично спаянные хорды увлекают вниз в полость левого желудочка весь атриовентрикулярный аппарат, образующий малоподвижную воронку с плотными сращенными краями. Со временем створки стойко иммобилизуются в неправильном положении, поэтому не только их открытие, но и закрытие становится неполноценным, и к стенозу присоединяется недостаточность митрального клапана

Эти формы МС могут быть в чистом виде, однако нередко они комбинируются, но при этом одна из форм все же остается преобладающей.

Гемодинамика.

Нормальное митральное отверстие имеет площадь 4-6 см2. В покое атриовентрикулярный ток крови идет только через центр площадью 2 см2 при градиенте давления 5 мм рт. ст.

При физической нагрузке венозный приток крови к сердцу увеличивается, повышается давление в малом круге, возникает рефлекторная тахикардия и через митральное отверстие в течение более короткой диастолы (тахикардия укорачивает именно эту фазу) должно пройти увеличенное количество крови. Это становится возможным лишь при использовании всей площади митрального отверстия и повышении давления в левом предсердии.

Слабое сужение митрального отверстия площадью 2 см2 и более в покое не создает сопротивления кровотоку. Однако, при физической работе даже при слабом стенозе подъем давления в левом предсердии будет больше, чем в норме.

При митральном стенозе гемодинамика нарушается при значительном сужении митрального отверстия, когда его площадь уменьшается до 1,5 см2и меньше. При этом:

Во время диастолы кровь из левого предсердия не успевает переместиться в левый желудочек, в предсердии остается часть крови, которое дополняется новой порцией из легочных вен;

Левое предсердие переполняется и в нем повышается давление.

Давление компенсируется усиленным сокращением предсердия и его гипертрофией, но миокард левого предсердия довольно слабый и его сократительная способность быстро снижается, предсердие еще больше расширяется, давление в нем становится еще выше.

В результате этого повышается давление в легочных венах, рефлекторно возникает спазм артериол малого круга кровообращения и повышается давление в легочной артерии;

В следствие чего усиливается работа правого желудочка. Правый желудочек гипертрофируется;

Левый желудочек получает крови мало, выполняет работу меньше чем в норме и поэтому может несколько уменьшаться в размерах.

Естественное течение митрального стеноза чрезвычайно разнообразно не только из-за различия в темпах формирования порока, но и его прогрессирования. Относительно редко клинические проявления возникают до 20-30-летнего возраста, но с появлением симптомов течение болезни ухудшается, особенно на 4-5 десятилетии жизни.

Симптоматология митрального стеноза отражает его тяжесть и осложнения, причем симптомы болезни у половины больных развиваются внезапно, у половины - постепенно. Основные симптомы МС:

Одышка - почти постоянный симптом выраженного МС. Вначале она возникает при быстрой ходьбе, подъеме на лестницу, ношении тяжестей.

В более тяжелых случаях одышка становится постоянной и усиливается в положении лежа.

При сильной одышке обычно появляется кашель, реже кровохарканье из-за разрыва легочно-бронхиальных венозных соустий, характерных для легочной гипертензии;

- сердцебиение при физической нагрузке, прекращающееся при отдыхе;

- параксизмы удушья по ночам, вынуждающие больного сидеть со спущенными ногами, в тяжелых случаях

- отек легких с пенистой розовой мокротой;

- выраженная слабость, тяжесть в конечностях, утомляемость (при активной легочной гипертензии);

- склонность к бронхопульмональной инфекции;

- эмболии сосудов большого круга

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ При общем осмотре: Состояние удовлетворительное Моложе своих лет Сознание ясное Положение тела активное Лицо митральное Акроцианоз Физикальные данные.

ПРИ ПАЛЬПАЦИИ:

1) Верхушечный толчок ослаблен или не определяется, т.к. верхушка сердца развернута внутрь

и кзади из-за гипертрофированного правого желудочка;

2) Определяется сердечный толчок;

3) «кошачье мурлыканье» в области проекции митрального клапана.

4) симптом Попова - пульс на левой лучевой артерии слабее чем на правой.

5) АД обычно нормальное или слегка понижено систолическое АД и слегка повышено диастолическое

6) пульсация и набухание яремных вен,

7) увеличение и пульсация печени.

Возможно обнаружение асимметрии пульса на правой и левой руке вследствие сдавления левой подключичной артерии гипертрофированным левым предсердием (pulsus differens, симптом Савельева – Попова).

При пальпации верхушечного толчка отмечается его ослабление вследствие оттеснения ЛЖ кзади гипертрофированным ПЖ -также при этом можно обнаружить «кошачье мурлыканье» - диастолическое дрожание ПРИ ПЕРКУССИИ

1) Смещение границ сердца вверх и право;

2) Митральная конфигурация сердца со сглаженной сердечной талией.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

I тон при МС громкий, четкий, вибрирующий. Он создает своеобразное ощущение «удара молотка», воспринимаемое при пальпации как «стук» в области сердца.

Громкий I тон выслушивается как при синусовом ритме (если нет удлинения интервала PQ), так и при мерцательной аритмии. Громкость I тона особенно выражена в начальных стадиях сужения. Тон открытия митрального клапана - наиболее характерный аускультативный признак МС, Это громкий щелкающий звук - «щелчок открытия» - в начале диастолы, на верхушке создает

трехчленный ритм, привлекающий внимание врача и наводящий на мысль о МС еще до появления ДШ.

Диастолический шум у верхушки сердца - начинается сразу после щелчка открытия митрального клапана.

При выраженном МС и синусовом ритме ДШ протодиастолический убывающий; При небольшом МС ДШ мезодиастолический или пресистолический нарастающий;

Место выслушивания ДШ ограничено «пятачком» в области верхушки, но очень громкий шум может выслушиваться правее и левее от нее.

Акцент П тона на легочной артерии При выраженной гипертензии могут быть дополнительные аускультативные признаки:

Диастолический шум пульмональной регургитации на легочной артерии во втором межреберье слева (шум Грехема - Стилла).

Инструментальные исследования.

Рентгенологическое исследование: при отсутствии легочной гипертензии ранее всего отмечается: выступание ушка левого предсердия на левом контуре; увеличение левого предсердия кзади и отклонение сердца по дуге малого радиуса; при контрастировании пищевода барием;

При тяжелом МС - увеличение легочной артерии и правого желудочка; кальциноз митрального клапана; линии Керли - признак интерстициального отека легких

Рентгенологические признаки Митральная конфигурация сердца Увеличение левого предсердия Увеличение правого желудочка

Легочная гипертензия (венозная и артериальная) Левый желудочек нормальных размеров или уменьшен

Митральная конфигурация сердца

Талия сглажена выбухание ушка левого предсердия (3 дуги сердца)

при слабом МС часто нормальная, при умеренной и тяжелой митральной обструкции имеются характерные изменения:

ранее всего это расширение зубца Р (Р mitrale), отклонение оси QRS вправо.

Признаки гипертрофии правого желудочка зависят от уровня систолического давления в нем. При давлении выше 100 мм рт. ст. гипертрофия правого желудочка наблюдается у всех ФКГ

больные, недавно перенесшие желудочное кровотечение,

больные с тяжелыми поражениями сердца: гипертонической болезнью II – III ст., стенокардия, затруднение дыхания через нос при рините, затрудненное и болезненное глотание

обострение гастрита, язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки, обострение холецистите, расширение вен пищевода,

Приступая к исследованию системы органов дыхания, вначале визуально определяют форму и симметричность грудной клетки, затем частоту дыхания, его ритмичность, глубину и равномерность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания. Кроме того, обращают внимание на соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха, а также на то, какие мышцы участвуют в дыхании.

Грудную клетку осматривают со всех сторон при прямом и боковом освещении. О форме ее судят по соотношению передне-заднего и поперечного размеров (определяют визуально или измеряют специальным циркулем), выраженности над- и подключичных ямок, ширине межреберных промежутков, направлению ребер в нижнебоковых отделах, величине эпигастрального угла. В том случае, когда эпигастральный угол не очерчен, для того, чтобы определить его величину, необходимо прижать к реберным дугам ладонные поверхности больших пальцев, уперевшись их кончиками в мечевидный отросток (рис. 35).

При измерении окружности грудной клетки целесообразно сравнить с обеих сторон расстояние от середины грудины до остистого отростка позвонка.

Частоту дыхания обычно определяют путем визуального наблюдения за дыхательными экскурсиями грудной клетки, однако при поверхностном дыхании больного следует положить ладонь на подложечную область его и вести счет дыхательных движений по приподниманию кисти на вдохе. Подсчет дыхательных движений ведут в течение одной или более минут, причем делать это нужно незаметно для больного, поскольку дыхание является произвольным актом. О ритмичности дыхания судят по равномерности дыхательных пауз, а глубину дыхания определяют по амплитуде дыхательных экскурсий ребер. Кроме того, сравнивая с обеих сторон амплитуду движений ребер, ключиц, углов лопаток и надплечий, получают представление о равномерности участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания.

Сопоставляя продолжительность вдоха и выдоха, необходимо обратить внимание на интенсивность шума, создаваемого воздушным потоком в обе фазы дыхания.

В норме грудная клетка правильной, симметричной формы.
У нормостеников она имеет форму усеченного конуса, обращенного вершиной книзу, переднезадний размер ее составляет 2/3-3/4 от поперечного размера, межреберные промежутки, над- и подключичные ямки нерезко выражены, направление ребер в нижнебоковых отделах умеренно косое, эпигастральный угол приближается к прямому.

У астеников грудная клетка узкая и уплощенная за счет равномерного уменьшения переднезаднего и поперечного ее размеров, над- и подключичные ямки глубокие, межреберные промежутки широкие, ребра идут круто вниз, эпигастральный угол острый.

У гиперстеников переднезадний и поперечный размеры грудной клетки, напротив, равномерно увеличены, поэтому она представляется широкой и глубокой, над- и подключичные ямки едва очерчены, межреберные промежутки сужены, направление ребер приближается к горизонтальному, эпигастральный угол тупой.

Изменения формы грудной клетки могут быть обусловлены патологией легочной ткани либо неправильным формированием скелета в процессе развития.

Для больных туберкулезом обоих легких с рубцовым сморщиванием легочной ткани характерна так называемая паралитическая грудная клетка, напоминающая крайний вариант грудной клетки астеников: она значительно уплощена и постоянно находится как бы в положении полного выдоха, отмечаются сближение ребер между собой, западение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, атрофия грудных мышц.

При эмфиземе (вздутии) легких формируется бочкообразная грудная клетка, которая напоминает крайний вариант грудной клетки гиперстеников: оба диаметра ее, особенно переднезадний, значительно увеличены, ребра направлены горизонтально, межреберные промежутки расширены, над- и подключичные ямки сглажены или даже выбухают в виде так называемых "эмфизематозных подушек". При этом амплитуда дыхательных экскурсий значительно уменьшена и грудная клетка постоянно находится как бы в положении глубокого вдоха. Сходная форма грудной клетки, но с резко утолщенными ключицами, грудиной и ребрами может наблюдаться у больных акромегалией. Следует также учитывать, что сглаженность обеих надключичных ямок вследствие микседематозного отека иногда выявляется при гипотиреозе.

Врожденные аномалии развития грудной клетки иногда приводят к образованию вдавления в виде воронки в нижней части грудины (воронкообразная грудная клетка, или "грудь сапожника") либо, реже, продолговатого углубления, идущего вдоль верхнего и среднего отделов грудины (ладьевидная грудная клетка). Ладьевидная форма грудной клетки обычно сочетается с врожденным заболеванием спинного мозга, характеризующимся нарушением болевой и температурной чувствительности (сирингомиелия).

У больных, перенесших в раннем детстве рахит, в ряде случаев наблюдается характерная деформация грудной клетки: она как бы сдавлена с обеих сторон, при этом грудина резко выступает вперед в виде киля (рахитическая, или килевидная, грудная клетка, "куриная грудь"). Килевидная форма грудной клетки может выявляться также при синдроме Марфана.

Изменения формы грудной клетки нередко бывают обусловлены описанными ранее деформациями позвоночника (с. 90): лордозом, кифозом, сколиозом и, особенно, горбом. Деформации грудной клетки могут приводить к изменению соотношений расположенных в ней органов и в результате оказывать неблагоприятное воздействие на функцию дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Кроме того, они должны учитываться при проведении перкуссии и аускультации сердца и легких.

Нарушение симметричности грудной клетки наблюдается при увеличении либо уменьшении объема одной ее половины, а также при наличии локальных выпячиваний грудной стенки. Так, скопление значительного количества жидкости или воздуха в одной из плевральных полостей приводит к увеличению размеров соответствующей половины грудной клетки. При этом на пораженной стороне межреберные промежутки расширяются и сглаживаются, над- и подключичные ямки выбухают, плечо, ключица и лопатка приподняты, позвоночник искривлен выпукл остью в больную сторону.

При рубцовом сморщивании легкого или плевры, ателектазе (спадении) легкого либо после его резекции пораженная половина грудной клетки, напротив, уменьшается в объеме. Она становится плоской и узкой, межреберные промежутки на стороне поражения втянуты и резко сужены, ребра иногда находят друг на друга, над- и подключичные ямки западают, плечо, ключица и лопатка опущены, позвоночник искривлен выпуклостью в здоровую сторону.

Локальные выбухания грудной клетки возникают у больных врожденными пороками сердца (сердечный горб), аневризмой аорты, а кроме того, при воспалительном или опухолевом поражениях самой грудной стенки. При опухоли верхушки легкого или локальном увеличении лимфатических узлов может наблюдаться сглаженность соответствующих над- и подключичной ямок.

Оценка дыхания

Частота дыхания у взрослых в норме составляет 12-18 в минуту. У новорожденных частота дыхания достигает 40-45 в минуту, к 5 годам она снижается до 25-30, а в период полового созревания - до 20 в минуту. У женщин дыхание несколько более частое, чем у мужчин. В положении лежа и, особенно, во сне дыхание урежается.

Дыхательные движения в норме ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, вдох активный и относительно короткий, выдох пассивный и более продолжительный. Шум, создаваемый струей воздуха в обе фазы дыхания, едва слышен. У мужчин дыхание происходит, главным образом, за счет сокращения диафрагмы, в связи с чем во время вдоха брюшная стенка смещается вперед и объем живота увеличивается (диафрагмальный, или брюшной, тип дыхания). Дыхательные движения у женщин совершаются преимущественно за счет сокращения межреберных мышц, поэтому во время вдоха у них грудная клетка приподнимается и расширяется (реберный, или грудной, тип дыхания). Однако иногда у здоровых мужчин и женщин в дыхании принимают участие как диафрагма, так и межреберные мышцы без заметного преобладания одного из указанных типов дыхания. В таких случаях говорят о смешанном типе дыхания.

Увеличение частоты дыхания более 18 в минуту (тахипноэ) в сочетании с уменьшением его глубины (поверхностное дыхание) наблюдается при дыхательной или сердечной недостаточности, а также при выраженной анемии. В норме соотношение частоты дыхания и пульса составляет 1/4. Если при тахипноэ данное соотношение нарушается за счет увеличения числителя дроби, то это указывает на наличие патологии в системе органов дыхания. У больных отеком легких частое поверхностное дыхание сопровождается выделением изо рта пенистой мокроты розового цвета и слышимым на расстоянии своеобразным шумом, напоминающим клокотание жидкости при пропускании через нее воздуха (стерторозное дыхание).

При высокой лихорадке с ознобом или при выраженном психоэмоциональном возбуждении дыхание также учащается, становится более глубоким, выдох удлиняется, а вдох иногда бывает прерывистым и осуществляется как бы в несколько приемов (саккадированное дыхание). Резкое учащение дыхания (до 60 в минуту) может наблюдаться у больных истерией.

У больных, находящихся в коматозном состоянии, дыхание, напротив, становится редким, но шумным и очень глубоким, с максимальным объемом дыхательных экскурсий ("большое дыхание" Куссмауля). Такой тип дыхания бывает при заболеваниях головного мозга и его оболочек, тяжелых инфекциях, отравлениях, диабетической коме, выраженной печеночной и почечной недостаточности.

Отставание одной из половин грудной клетки в акте дыхания проявляется уменьшением ее дыхательных экскурсий по сравнению с другой половиной. Такое отставание может быть обусловлено наличием на соответствующей стороне распространенного поражения легочной ткани (пневмония, туберкулез, ателектаз, рак, инфаркт), плеврального выпота, пневмоторакса, обширных плевральных сращений или паралича купола диафрагмы. Кроме того, при некоторых заболеваниях (сухой плеврит, перелом ребер, межреберная невралгия или миозит межреберных мышц) больные произвольно сдерживают дыхательные движения одной половины грудной клетки, чтобы избежать возникающих при этом резких болей.

Изменения нормального соотношения продолжительности фаз вдоха и выдоха обычно вызвано нарушениями проходимости дыхательных путей. Так, выраженное удлинение фазы вдоха возникает при наличии препятствия дыханию в верхних дыхательных путях. Чаще всего оно обусловлено поражением гортани, например, при дифтерии (истинный круп), аллергическом отеке, острых вирусных респираторных инфекциях у детей (ложный круп), опухолях, а также при сдавлении гортани извне раковой опухолью щитовидной железы. Удлиненный вдох у этих больных сопровождается громким свистящим или шипящим звуком (стридулезное дыхание, или стридор). Удлинение вдоха, кроме того, могут вызывать опухоли и инородные тела трахеи и крупных бронхов.

При нарушении проходимости мелких бронхов и бронхиол удлиняется, наоборот, фаза выдоха. При этом выдох становится шумным и нередко сопровождается слышимыми на расстоянии свистящими или гудящими звуками. Подобные изменения дыхания наблюдаются у больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом. Причинами нарушения бронхиальной проходимости при этом являются спазм гладкой мускулатуры бронхов, отек их слизистой оболочки, скопления в просвете бронхов вязкого секрета, а также изменения эластических свойств бронхиальной стенки.

Появление у мужчины характерного для женщин реберного типа дыхания может быть вызвано острой патологией органов брюшной полости с раздражением брюшины, значительным повышением внутрибрюшного давления либо поражением диафрагмы. Диафрагмальный тип дыхания у женщин обычно наблюдается при сухом плеврите, переломе ребер, межреберной невралгии или миозите межреберных мышц.

При значительном учащении дыхания, а также при удлинении отдельных его фаз, как правило, можно обнаружить участие в акте дыхания вспомогательных мышц: кивательных, трапециевидных, грудных. По преимущественному участию вспомогательных мышц в фазу вдоха или выдоха, равно как и по удлинению соответствующей фазы дыхания, можно ориентировочно судить об уровне нарушения проходимости воздухоносных путей.

Поражения головного мозга могут сопровождаться нарушением ритма дыхания с появлением особых видов патологического аритмичного так называемого периодического дыхания: Чейна-Стокса, Грокко или Биота. При дыхании Чейна-Стокса в течение 10-12 дыхательных циклов глубина дыхательных движений вначале нарастает, а затем, достигнув максимума, убывает, после чего наблюдается задержка дыхания (апноэ) продолжительностью до одной минуты, и вновь следует период из 10-12 вначале нарастающих, а потом убывающих по глубине дыхательных движений, вновь происходит задержка дыхания до одной минуты.

Система органов дыхания