Методики развития

Хронический гепатит печени: виды, симптомы и лечение. Хронический гепатит: что это такое, лечение, симптомы, причины, признаки

14.05.2019

По статистике Всемирной Организации Здравоохранения, хронический гепатит В в скором времени может стать угрозой для жизни населения в большинстве развитых стран. Данные ВОЗ гласят, что каждый год на планете умирает около 700 тысяч человек и причиной такой смертности является не только гепатит В, но и хронический гепатит С.

Общая информация

Возбудителем является вирус гепатита B, содержащий ДНК-код, который иногда обозначается как вирус ГВ, ВГВ или HBV. Особенностью вируса является его устойчивость к внешним раздражителям, химическим вещества, низким и высоким температурам, воздействию кислоты. Здоровый человек способен заразиться вирусом от больного с любой формой болезни: острой или хронической, или просто от носителя вируса. Заражение происходит через кровь при ранах, передается от матери к ребенку при родах, через поврежденные слизистые оболочки. После попадания вируса в организм он не проявляет себя сразу. Этот промежуток времени от заражения до проявления болезни называют инкубационным периодом и у гепатита B он длится 30-90 дней.

Формы хронического гепатита В

Через время после заражения проявляются первые симптомы. Болезнь длится около 2 месяцев и заканчивается либо полным излечением, либо переходом острой формы гепатита в хроническую, которую считают самой опасной. Хроническая форма может протекать незаметно для организма и человека, не влиять на работу внутренних органов, но чаще всего разрушение печени продолжает прогрессировать. Существует несколько форм хронического вируса ГВ, которые отличаются причиной возникновения болезни.

Причины развития хронического гепатита и факторы риска

Основные пути передачи гепатита сводятся к одному - через кровь. Но существуют другие причины развития хронического гепатита В:

  • Половым путем. Поэтому в группу риска входят в основном те, кто ведет неблагополучный образ жизни.
  • Другой способ передачи - через нестерильную иглу. Гепатит Б - довольно частое явление в среде наркоманов.
  • Передача от матери к ребенку при родах.
  • Общие предметы гигиены с больным.
  • Работа, связанная с больными гепатитом.
  • Нестерильные инструменты в тату-салонах, маникюрных кабинетах, больницах.

Главные факторы риска заражения вирусом:

  • заболевание ВИЧ/СПИД;
  • гемодиализ;
  • частая смена половых партнеров;
  • гомосексуализм;
  • пребывание в неблагополучном регионе, где высок риск инфицирования (например, на работах или в командировке).

Симптомы болезни

Из-за длительного инкубационного периода болезнь не проявляет никаких симптомов и поэтому некоторые даже не догадываются, что их нужно лечить. Симптомы хронического гепатита поначалу незначительны:

  • быстрая утомляемость;
  • повышение температуры тела;
  • боль в правом подреберье (редко);
  • боль в желудке, тошнота, диарея;
  • ломота в мышцах и костях;

При переходе болезни в запущенную стадию у пациента появляется желтуха, резко снижается вес, атрофируются мышцы. Моча приобретает темный цвет, ухудшается свертываемость крови, появляется кровоточивость десен, депрессивное состояние, больной теряет интерес к жизни, происходящему, критически ухудшаются интеллектуальные способности (мышление, память, внимание), иногда доходит даже до комы. Страшно, что первые симптомы заболевания иногда проявляются уже при запущенной стадии.

На наличие гепатита указывают специальные маркеры в крови, поэтому обязательно нужно проходить плановые медосмотры и сдавать анализ крови.

Особенности болезни у детей и беременных

Такая формулировка диагноза, как хронический вирусный гепатит в не должна вызывать опасений у женщин в положении или тех, кто хочет стать матерью. Спровоцировать выкидыш во время беременности может только острая форма гепатита. При обнаружении в крови беременной маркеров хронического гепатита врачи могут просто назначить поддерживающие лекарства - гепатопроотекторы и женщина может спокойно рожать. В первые 12 часов жизни ребенку сделают прививку с вакциной от гепатита, а все последующие будут делаться по плану в детской поликлинике.

Особенность течения болезни у детей в том, что они заражаются только от матери и исход один - полное излечение, но очень редко болезнь переходит в хроническую стадию. Если ребенок в детстве перенес гепатит, то в его крови формируются антитела и иммунитет к этой болезни. Кроме перехода в другую стадию, осложнением гепатита считается еще и цирроз. Чтобы избежать неприятных последствий, нужно постоянно проходить плановый осмотр у педиатра и делать прививки, потому что только они могут дать 90% защиту от вероятности заболеть - на 15 лет.

Диагностика

Степень повреждения печени врач определяет при помощи УЗИ-диагностики.

Если недомогания, на которые жалуется больной, вызовут у врача сомнения, то для точного определения болезни ему назначат анализ крови на выявление маркеров болезни. После этого пациенту будет назначено УЗИ печени для определения ее состояния и степени повреждения. Возможно проведение биопсии, чтобы определить степень активности вируса. Дифференциальный диагноз хронического гепатита необходим для того, чтобы отличить его от других серьезных заболеваний печени и других систем организма.

Лечение болезни

Гепатит излечим, но только при обращении к врачу и соблюдении его предписаний. Важно помнить, что гепатит - это не приговор. В тяжелых случаях заболевания больных лечат на дневном стационаре в инфекционном отделении. Главная цель терапии - остановить размножение вируса, тогда его реактивация будет практически невозможна. Кроме того, лечение направлено на выведение токсинов из организма, восстановление пораженных органов и осложнений на других органах.

Лекарства

Лечение хронического гепатита В основано на нескольких группах препаратов:

  • Препараты-интерфероны. Интерфероны - это белки, выделяемые организмом при попадании в него вирусов. В лечении используется «Пегинтерферон альфа-2а». Вводится в виде уколов больным с хорошим состоянием печени.
  • Обязательно применение противовирусных препаратов - нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы. Часто они применяются, если предыдущий оказался неэффективен. В эту категорию входят такие лекарства: «Аденофир», «Ламивудин», «Тенофовир», «Энтекавир» и др.

Диета при лечении гепатита

Диета № 5 поможет ускорить процесс восстановления пациента.

Правильное питание при гепатите - важная составляющая быстрого выздоровления. Врачи настаивают на том, чтобы больные придерживались диетического стола № 5. Нужно уменьшить содержание жирного в рационе; блюда только варятся и запекаются, иногда тушатся; запрещено употребление холодных блюд; обязательно ограничение количества потребляемой соли. Диета поможет правильно распланировать рацион и сделать так, чтобы в организм попадало максимум полезных веществ, ускоряющих выздоровление.

Приемы пищи необходимо разделить на 4-5 в сутки, но есть небольшими порциями. Исключить из рациона мясные полуфабрикаты, то есть колбасы, рулеты, сосиски, а заменить их лучше нежирными сортами птицы - индейки, курицы. То же и с рыбой - есть можно только нежирные сорта. Молочные продукты разрешаются, но только обезжиренные. Зелень должна быть включена в рацион - это незаменимый источник витаминов. Исключить стоит только зеленый лук, редиску и чеснок, потому что они увеличивают образование желчи (противопоказано пациентам с МКБ - мочекаменной болезнью). Нужно употреблять витамины, они проявляют положительное влияние на организм и оказывают помощь при передачах питательных веществ по организму.

Базисная терапия:

· Диета: стол N5, комплекс витаминов в терапевтических дозах, минеральные воды;

· Средства, нормализующие деятельность желудочно-кишечного тракта, препятствующие дисбактериозу, накоплению кишечных эндотоксинов - эубиотики (лактобиктерин, колибактерин, бифидумбактерин) и им подобные. Целесообразен прием лактулозы, энтеродеза, энтеросептола, при необходимости - ферментов (панкреатин, фестал и им подобные);

· Гепатопротекторы, обладающие метаболическими свойствами: рибоксин, цитохром С, гептрал, гепарген, сирепар, карсил, катерен, ЛИВ 52, гепалиф, эссенциале и др.;

· Лекарственные травы, обладающие противовирусным (зверобой, календула, чистотел и др.), желчегонным и спазмолитическим действием (чертополох, мята, спорыш и др.);

· Физиотерапевтические мероприятия, лечебная физкультура;

· Психосоциальная реабилитация больных ХВГ;

· Лечение сопутствующих заболеваний и состояний: симптоматические средства.

Синдромальная терапия:

· Цитолитический синдром, выявляемый при ХГ, требует коррекции путем введения белковых препаратов (альбумины), факторов свертывания (плазма, криопреципитат), обменного переливания свежегепаринизированной крови, перфузии крови через пласты гетеропечени, эмболизации печеночных сосудов, методы экстракорпоральной детоксикации и др.

· Холестатический синдром купируется путем назначения абсорбентов (холестирамин, билигнин, карболен, полифепан, ваулен), а также, как показано в последние годы, препаратов ненасыщенных жирных кислот (урсофальк, хенофальк и им подобные), гемоплазмосорбции.

Этиотропная терапия Исходя из вирусной этиологии хронических гепатитов, средствами этиотропной терапии при ХГ являются противовирусные и иммуномодулирующие средства.Основными этиотропными средства-ми, которые назначаются только в репликативной фазе вирусной инфек-ции, являются интерферон (ИФН), аналоги нуклеозидов (рибаверин, ламивудин). этиотропная терапия длительная (в среднем 6-12 месяцев). Испытанными средствами противовирусной терапии для лечения ХГ являются: Аденинарабиназид (АРА-А) в разных дозах от 5-15 мг/кг массы тела в сутки и более (даже до 200 мг/кг в сутки; Ингибиторы протеазы : инвираза, нельфинавир). Синтетические нуклеозиды (ингибиторы обратной транскриптазы): Ацикловир (зовиракс) от 1.0 до 4.0 г/сут.;Рибавирин от 1.0 до 2.0 г/сут.;Ламивудин (эпивир, 3ТС) - 150-300 мг/сут.;

Лечение аутоиммунного гепатита. Показаны препараты с иммунодепрессивными свойствами - глюкокортикостероиды (ГКО) и цитостатики. Обычно назначают преднизолон в дозе30-60 мг в сутки. При неэффективности терапии ГКС, рецидивировании гепатита на фоне уменьшения дозы, в случаях, когда поддерживающуюдозу не удается снизить до 15 мг/сут и ниже, при развитии осложнений ГКС-терапии, проводят комбинированную терапию преднизолоном и азатиоприном. Возможно назначение на длительный срок (6-12 месяцев)

плаквенила, колхицина. Схемы иммунодепрессивной терапии подбираются индивидуально. Возможная схема комбинированного лечения: преднизолон по 30-40 мг/сут в течение 1-2 месяцев, после снижения дозы до 15-20 мг/сут. назначают азатиоприн в суточной дозе 50-100 мг из расчета 1,5 мг/кг. Поддерживающие дозы преднизолона - 5-10 мг/сут,азатиоприна - 25 мг/сут. Поддерживающая терапия, независимо от избранной схемы, проводится в течение 1-2 летпосле достижения стойкой клинико-морфологической ремиссии. Методы экстракорпоральной гемокоррекции позволяют существенно быстрее достичь ремиссии аутоиммунного гепатита и максимально продлить её при минимальном использовании гормонов.Показания к трансплантации печени-если ГК не помогли достичь ремиссии, при далеко зашедшем процессе.

– воспалительное заболевание, характеризующееся фиброзными и некротическими изменениями ткани и клеток печени без нарушения структуры долек и признаков портальной гипертензии. В большинстве случаев пациенты жалуются на дискомфорт в области правого подреберья, тошноту, рвоту, нарушение аппетита и стула, слабость, снижение работоспособности, похудение, желтушность, зуд кожи. Диагностические мероприятия заключаются в проведении биохимического анализа крови, УЗИ органов брюшной полости, биопсии печени. Терапия направлена на нейтрализацию причины патологии, улучшение состояния пациента и достижение стойкой ремиссии.

Диагностика хронического гепатита

Диагностика хронического гепатита должна быть своевременной. Все процедуры проводятся в отделении гастроэнтерологии . Окончательный диагноз ставят на основании клинической картины, инструментального и лабораторного обследования: анализа крови на маркеры, УЗИ органов брюшной полости , реогепатографии (исследование кровоснабжения печени), биопсии печени .

Анализ крови позволяет определять форму патологии благодаря обнаружению специфических маркеров – это частицы вируса (антигены) и антитела, которые образуются в результате борьбы с микроорганизмом. Для вирусного гепатита А и характерны маркеры только одного типа - anti-HAV IgM или anti-HЕV IgM.

При вирусном гепатите В можно обнаружить несколько групп маркеров, их количество и соотношение указывают на стадию патологии и прогноз: поверхностный антиген В (HBsAg), антитела к ядерному антигену Anti-HBc, Anti-HBclgM, НВеАg, Anti-HBe (он появляется только после завершения процесса), Anti-HBs (формируется при адаптации иммунитета к микроорганизму). Вирус гепатита Д идентифицируется на основании Anti-HDIgM, суммарных Anti-HD и РНК этого вируса. Главный маркер гепатита С - Anti-HCV, второй – РНК вируса гепатита С.

Функции печени оцениваются на основании биохимического анализа, а точнее, определении концентрации АЛТ и АСТ (аминотрансферазы), билирубина (желчного пигмента), щелочной фосфатазы. На фоне хронического гепатита их количество резко увеличивается. Поражение клеток печени приводит к резкому снижению концентрации альбуминов в крови и значительному увеличению глобулинов.

УЗИ органов брюшной полости – безболезненный и безопасный способ диагностики. Он позволяет определить размеры внутренних органов, а также выявить произошедшие изменения. Самый точный метод исследования – биопсия печени, она позволяет определить форму и стадию патологии, а также подобрать наиболее эффективный метод терапии. На сновании результатов можно судить о степени распространенности процесса и тяжести, а также о вероятном исходе.

Лечение хронического гепатита

Лечение хронического гепатита преследует цель устранения причины возникновения патологии, купирования симптомов и улучшения общего состояния. Терапия должна быть комплексной. Большинству пациентов назначают базисный курс, направленный на снижение нагрузки на печень. Всем больным с хроническим гепатитом необходимо сократить физические нагрузки, им показан малоактивный образ жизни, полупостельный режим, минимальное количество лекарственных препаратов, а также полноценная диета, обогащенная белками, витаминами, минералами (диета № 5). Нередко применяют витамины в инъекциях: В1, В6, В12. Необходимо исключить жирные, жареные, копченые, консервированные продукты, пряности, крепкие напитки (чай и кофе), а также алкоголь.

При возникновении запоров показаны мягкие слабительные средства, для улучшения пищеварения – ферментные препараты без содержания желчи. Для защиты клеток печени и ускорения процессов восстановления назначают гепатопротекторы. Их следует принимать до 2-3 месяцев, желательно повторять курс приема таких лекарств несколько раз в год. При выраженном астеновегетативном синдроме используют поливитамины, природные адаптогены.

Вирусные хронические гепатиты плохо поддаются терапии, большую роль играют иммуномодуляторы, которые косвенно воздействуют на микроорганизмы, активизируя иммунитет пациента. Использовать самостоятельно эти медикаменты запрещено, так как они обладают противопоказаниями и особенностями.

Особое место среди таких препаратов занимают интерфероны. Их назначают в виде внутримышечных или подкожных инъекций до 3 раз в неделю; при этом возможно повышение температуры тела, поэтому перед инъекцией необходим прием жаропонижающих средств. Положительный результат после лечения интерфероном наблюдается в 25 % случаев хронических гепатитов. В детском возрасте эта группа препаратов используется в виде ректальных свечей. Если позволяет состояние пациента, проводят интенсивную терапию: применяют препараты интерферона и противовирусные средства в больших дозировках, например, комбинируют интерферон вместе с рибавирином и ремантадином (особенно при гепатите С).

Постоянный поиск новых лекарственных препаратов привел к разработке пегилированных интерферонов, в которых молекула интерферона соединена с полиэтиленгликолем. Благодаря этому лекарство может дольше находиться в организме и длительно бороться с вирусами. Такие медикаменты высокоэффективны, они позволяют сократить частоту их приема и продлить период ремиссии хронического гепатита.

Если хронический гепатит вызван интоксикацией, то следует провести дезинтоксикационную терапию, а также исключить проникновение токсинов в кровь (отменить лекарственный препарат, алкоголь, уйти с химического производства и т. п.).

Аутоиммунный хронический гепатит лечится глюкокортикоидами в комбинации с азатиоприном. Гормональные средства принимают внутрь, после наступления эффекта их дозу понижают до минимально допустимой. При отсутствии результатов назначают пересадку печени.

Профилактика и прогноз хронического гепатита

Больные и носители вирусов гепатита не представляют большой опасности для окружающих, так как заражение воздушно-капельным и бытовым путем исключается. Заразиться можно только после контакта с кровью или другими биологическими жидкостями. Чтобы снизить риск развития патологии, нужно использовать барьерную контрацепцию во время полового акта, не брать чужие предметы гигиены.

Для экстренной профилактики гепатита В в первые сутки после возможного заражения применяют человеческий иммуноглобулин . Также показана вакцинация против гепатита В. Специфическая профилактика других форм этой патологии не разработана.

Прогноз хронического гепатита зависит от вида болезни. Лекарственные формы практически полностью излечиваются, аутоиммунные также хорошо поддаются терапии, вирусные редко разрешаются, чаще всего они трансформируются в цирроз печени. Совмещение нескольких возбудителей, например, вируса гепатита В и Д, вызывает развитие наиболее тяжелой формы заболевания, которая быстро прогрессирует. Отсутствие адекватной терапии в 70% случаев приводит к циррозу печени.

Печень участвует в процессе пищеварения, регулирует обмен веществ и является «химической лабораторией» живого организма. Инфекционное поражение, воздействие токсических веществ, злоупотребление алкоголем, прием наркотиков приводят к нарушению функции печени вследствие развития воспалительного процесса в печеночных клетках.

Хронический гепатит – патология печени, которая характеризуется поражением печеночных клеток и развитием воспаления и дистрофических процессов в печеночной паренхиме. Воспаление переходит из острой формы гепатита при несвоевременной диагностике, недостаточном или неэффективном лечении, нарушении диеты, при приеме и др.

Классификация гепатитов. По этиологии хронические гепатиты делятся на четыре типа:

1. вирусный;
2. токсический;
3. токсико-аллергический;
4. алкогольный.

По характеру течения болезни различают:

  • хронический персистирующий гепатит. Характеризуется длительным вяло текущим воспалительным процессом, со смазанной симптоматикой. Хорошо поддается лечению.
  • хронический активный гепатит. Характерно агрессивное развитие заболевания с выраженными клиническими признаками. Трудно поддается лечению. Часто отличается злокачественным течением с последующим развитием или рака печени.

Хронические вирусные гепатиты A, B, C, D, E, F, G, H– инфекционные поражения печени с деструктивно-пролиферативными изменениями печеночной ткани.

ВГА – вирусным гепатитом А болеют чаще дети. Источником инфекции является больной человек. Вирус попадает в организм через воду, при приеме пищи и при контакте с больным. Характерна сезонность заболевания. В 90% случаев ВГА переносится «на ногах» из-за отсутствия клинических симптомов болезни.

Вирус – содержит 4 антигена, основной – HBS-антиген. Больной человек и вирусоноситель являются источниками инфекции.

Пути заражения:

  • парентеральный (через кровь, через мед. инструменты);
  • половой;
  • вертикальный – через грудное молоко;
  • через поцелуи;
  • бытовой – в очаге носителя HBS-антигена при длительном контакте, антисанитарии, при пользовании общими предметами обихода.

Вирус – тихий убийца. Вирус очень мелкий, изменчивый, занесен из теплых районов. Содержится во всех биологических средах: в крови, моче, слюне, сперме и грудном молоке. Пути заражения такие же, как при вирусном гепатите B. Заболевание опасно тем, что антитела на возбудителя инфекции вырабатываются медленно. Итог – поздняя диагностика и хроническое течение.

Вирус гепатита D дефектный, самостоятельно заболевание не вызывает. Чаще сопровождает вирусы В и С.

Вирус гепатита Е – теплолюбивый, пришел из Средней Азии. Пути заражения, как при гепатите А. Характерна сезонность заболевания (как при гепатите А). Вирус особенно опасен для беременных женщин. Вызывает большую летальность и патологию плода.

Вирусы гепатитов F, G, H мало изучены. Они относятся к гемоконтактным инфекциям, как вирусы В, С, D.

Причины хронического гепатита. При заражении вирусами поражаются печеночные клетки – гапатоциты. Происходит нарушение всех функций, в том числе пигментного обмена. В последние годы своевременная диагностика вирусных гепатитов осложнилась в связи со смазанной клинической картиной, отсутствием проявлений желтухи и поздним обращением к врачу, когда болезнь приобретает хроническое течение, при котором периоды обострения чередуются с кратковременной ремиссией.

Хронический токсический гепатит развивается в результате попадания в организм и длительного воздействия на печень вредных веществ. К этой группе относятся токсические промышленные отходы, лекарственные препараты, обладающие гепатотоксическим эффектом, наркотические вещества, грибные токсины, алкоголь и др. При систематическом отравлении организма ядовитыми веществами происходит воспаление печеночной ткани, сопровождающееся нарушением функции пораженного органа и гибелью гепатоцитов.

Развитие токсико-аллергического хронического гепатита обусловлено токсическим воздействием лекарственных препаратов, вызывающих аутоиммунную аллергическую реакцию в печени. Нарушение работы иммунной системы организма приводит к разрушению здоровых гепатоцитов. Результат – нарушение функции печени. Болезнь развивается медленно. Механизм ее развития недостаточно изучен.

Алкогольный гепатит развивается при длительном злоупотреблении алкоголем. Под воздействием продуктов распада алкоголя происходит медленное разрушение печеночных клеток с последующим замещением их соединительной тканью.

Симптомы хронического гепатита. Клинические проявления хронического гепатита не зависят от этиологии заболевания и проявляются одинаковыми симптомами.

1) Астеновегетативный синдром, при котором появляется повышенная утомляемость, раздражительность, нарушение сна, снижение работоспособности
2) Диспепсический синдром, для которого характерны такие симптомы, как тошнота, боли и чувство тяжести в правом боку, иногда возникает рвота, понос.
3) Катаральный синдром проявляется воспалением носоглотки, заложенностью носа, незначительным повышением температуры тела.
4) Артралгия, при которой беспокоят ночные боли в крупных суставах.
5) Незначительная желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек.
6) Кожный зуд в результате холестаза (застоя желчи).

Диагностика хронического гепатита. При обращении больного с такими жалобами необходимо провести тщательный сбор анамнеза, осмотр с перкуторным и пальпаторным исследованием печени. Обычно назначают следующие анализы:

1. лабораторное исследование крови:

  • на билирубин;
  • на печеночные ферменты;
  • на HBSAg и другие маркеры.

2. анализ мочи на уробилин и желчные пигменты;
3. анализ кала на стеркобилин;
4. УЗИ органов брюшной полости;
5. КТГ печени;
6. пункционная биопсия – по показаниям.

Компьютерная томография и УЗИ назначаются не только для определения локализации и степени поражения печени, но и для дифференциальной диагностики с жировым гепатозом, циррозом, кистозным поражением и злокачественным новообразованием печени. Они нередко сопутствуют течению хронического гепатита.

Лечение хронического гепатита. В период обострения хронического гепатита необходима госпитализация больного. Стационарное лечение проводится с назначением постельного режима, строгой диеты и базисной терапии. При вирусном гепатите назначаются противовирусные препараты (лейкоцитарный интерферон, рибовирин, ламивудин), пребиотики для нормализации работы кишечника, гепатопротекторы для защиты и поддержания работы пораженной печени, витамины группы В, желчегонные препараты и кортикостероидные гормоны для снятия воспаления.

При токсико-аллергическом гепатите назначаются цитостатики в комплексе с гормональной терапией. При тяжелом течении болезни, неподдающемся консервативному лечению, показана трансплантация печени. При алкогольном гепатите достаточно прекратить прием спиртных напитков и провести курс дезинтоксикационой терапии путем внутривенно-капельного введения глюкозы и солевых растворов.

Диета при хроническом гепатите. Важную роль в лечении хронического гепатита играет диета. В условиях стационара больным назначается диета №5, которая включает в рацион пищу, богатую белками и содержащую вещества, способствующие сжиганию жиров.

Непременным в диете должно быть содержание в продуктах витаминов группы А и В. Они способствуют восстановлению функции пораженного органа. Из молочных продуктов рекомендуется творог, сливочное масло, сыр и кефир. Для накопления гликогена пищевой рацион включают легко усваиваемые углеводы, которые содержатся в сахаре, варенье и меде. При обильном питье можно употреблять соки, морсы, кисели, компоты, некрепкий сладкий чай с медом или вареньем. При приготовлении блюд используются растительные масла. Питание должно быть дробным – 5-6 раз в день. Диету следует соблюдать и в период ремиссии, чтобы избежать развития обострения.

Запрещается употреблять в пищу: жирные сорта мяса и рыбы, грибные и мясные бульоны, соления, консервы, маринады, острые блюда и приправы, содержащие перец, горчицу, чеснок и лук, копченые и жареные блюда, жирные кремы, сдобу, мороженое. Категорически противопоказан прием алкоголя!

Профилактика. Профилактические мероприятия направлены на предупреждение заражения при вирусных гепатитах А и В. Обязательное проведение плановой вакцинации, использование одноразовых стерильных инструментов с последующей утилизацией отходов в лечебных учреждениях, соблюдение правил гигиены. , предотвращение попадания в организм печеночных ядов направлены на предупреждение развития гепатитов неинфекционного происхождения.

Современные методы лечения хронических гепатитов
Современные методы лечения хронического гепатита

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ

Диета. Необходимо довести суточное количество вводимого белка до 2 г/кг массы тела.
При портосистемной энцефалопатии количество вводимого белка минимизируется.
Рационально введение 50% животных и 50% растительных белков. Углеводы - до 4-6 г/кг массы тела.
Рекомендуется применение риса, овсянки, манной крупы, хлеба, сахара и меньше продуктов, содержащих клетчатку.
Жиры вводят в количестве до 1,5 г/кг массы тела.
Необходимо полноценное витаминное питание.

Лекарственная терапия.
При лечении неактивного гепатита можно обойтись назначением витаминов и гепатопротекторов.
Эти же препараты могут быть использованы в качестве фоновой терапии при активных гепатитах.
Витамины лучше давать энтерально, но возможно и проведение курсов парентерального введения.
Суточные дозы: витамин В2 - 5-15 мг, витамин В6 - 50-120 мг, фолиевая кислота - 15-20 мг, витамин В12 - 200 мкг.
Эту смесь, естественно, рекомендуется вводить не в одном шприце, через день.

Гепатопротекторы - комплексные препараты в основном растительного происхождения, предназначенные для повышения устойчивости печени к токсическим воздействиям, способствующие восстановлению ее функций, нормализующие или усиливающие активность ферментов клеток печени.
Основной функцией гепатопротекторов является предохранение клеток печени от повреждающего воздействия различных факторов.

Один из наиболее популярных гепатопротекторов - эссенциале, который вводят парентерально или принимают per os.
Это мембранопротектор, действующим началом которого являются эссенциальные ФЛ, представленные холинофосфатидами, ненасыщенными жирными кислотами.
Препарат улучшает функциональное состояние гепатоцитов, уплотняет патологически порозные мембраны клеток и их органеллы.
Выпускается в ампулах по 5 мл (250 мг активного вещества) и по 10 мл (1000 мг), в капсулах для перорального употребления по 175 и 300 мг.
Эссенциале можно назначать и при персистирующем гепатите, и даже при печеночной недостаточности.
Продолжительность приема - не менее 2 мес.

В настоящее время широко используется гептрал (адеметионин).

Относится к группе гепатопротекторов с антидепрессивной активностью. Обладает детоксикационным, регенерирующим, антиоксидантным, антифиброзируюшим и нейропротективным действием.
Адеметионин (b-аденозил-1-метионин) - биологическое вещество, встречающееся во всех тканях и жидких средах организма.
Его молекула включена в большинство биохимических реакций и как донор метиловой группы - метилирование фосфолипидов в составе липидного слоя клеточной мембраны (трансметилирование), и как предшественник физиологических тиоловых соединений - цистеина, таурина, глютатиона, одного из самых важных внутриклеточных антитоксических агентов, СоА и др. (транссульфурирование), и как предшественник полиаминов - путресцина, стимулирующего регенерацию клеток, пролиферацию гепатоцитов, спермидина, спермина, входящих в структуру рибосом (аминопропилирование).
Показания - внутрипеченочные холестазы: токсические (в том числе алкогольные), вирусные, лекарственные (антибиотики, противоопухолевые, противотуберкулезные и противовирусные препараты, трициклические антидепрессанты, пероральные контрацептивы), цирротические и прецирротические состояния; энцефалопатии вторичного генеза; депрессивный и абстинентный синдром.
Средняя доза гептрала в сутки составляет 1600 мг; так как эффект дозозависим, в некоторых случаях можно назначать гептрал в дозе 3200 мг, которая переносится нормально.

Урсодеоксихолевая кислота (УДХК) обладает холелитолитическим, желчегонным, гепатопротектнвным, гипохолестеринемическим, иммуномодулирующим действием. УДХК, стабилизируя мембраны гепатоцитов и холангиоцитов, оказывает прямое цитопротективное действие, уменьшает концентрацию гидрофобных желчных кислот в энтерогепатической циркуляции (тем самым предупреждается их токсическое воздействие на мембраны гепатоцитов и на эпителий желчных протоков), а также снижает аутоиммунность процесса (препараты урсофальк, урсосан и др.).

Обладая высокими полярными свойствами, УДХК образует нетоксичные смешанные мицеллы с аполярными (токсичными) желчными кислотами, что снижает способность желудочного рефлюктата повреждать клеточные мембраны при билиарном рефлюкс-гастрите и рефлюкс-эзофагите. Иммуномодулирующее действие обусловлено угнетением экспрессии HLA-антигенов на мембранах гепатоцитов и холангиоцитов, нормализацией естественной киллерной активности лимфоцитов и др.

Достоверно задерживает прогрессирование фиброза у больных первичным билиарным циррозом, муковисцидозом и аткогольным стеатогепатитом, уменьшает риск развития варикозного расширения вен пищевода.
Препараты применяются в дозе 10-15 мг/кг до разрешения холестаза, в дальнейшем показано длительное лечение в поддерживающих дозах.
При систематическом приеме УДХК становится основной желчной кислотой в сыворотке крови и составляет около 48% общего количества желчных кислот в крови. Включается в систему желудочно-кишечной циркуляции.

Из других печеночных протекторов следует отметить хофитол - экстракт свежих листьев артишока полевого.
Хофитол кроме гепатопротективного и желчегонного действия обладает диуретическим эффектом и снижает содержание мочевины в крови.
Хофитол оказывает метаболическое, мембраностабилизирующее и энергетическое воздействие.
Наиболее эффективен хофитол при лечении больных с токсическими формами поражения, холестазом, с сочетанной сердечной патологией и застойной сердечной недостаточностью, а также с поражением почек.

Силимарин (легалон, карсил) взаимодействует со свободными радикалами в печени и переводит их в менее токсичные соединения, прерывая процесс перекисного окисления липидов; препятствует дальнейшему разрушению клеточных структур. В поврежденных гепатоцитах стимулирует синтез СТруКТурНЫХ и функциональных белков и фосфолипидов (за счет специфической стимуляции РНК-лолимеразы А), стабилизирует клеточные мембраны, предотвращает потерю компонентов клетки (трансаминаз), ускоряет регенерацию клеток печени.
Тормозит проникновение в клетку некоторых гепатотоксичных веществ (яды гриба бледной поганки).
Клинически действие проявляется улучшением общего состояния больных с заболеваниями печени, уменьшением субъективных жалоб, улучшением лабораторных показателей (снижение активности «печеночных» трансаминаз и ЩФ, содержания билирубина).
Используется в виде таблеток (драже) по 35 или 70 мг.
Можно принимать и в растворе по 1/2 чайной ложки 3 раза в день.

Очень близок к ним по механизму действия отечественный препарат силибор, растительного происхождения.
Таблетки по 40 мг принимают трижды в день в течение 3-6 мес.

Катерген (Catergen). Тетраокси-5,7,3",4"-флавонол-3.
Синонимы: Цианиданол, Ansoliver, Clanidanol, Cianidol, Hepanorm, Transepar и др.
Относится к группе природных флавоноидов и по химической структуре весьма близок к кверцетину и рутину, а также к силибинину.
Применяется в качестве гепатопротекторного средства для улучшения функции печени у больных вирусным гепатитом, при компенсированном циррозе печени вирусной этиологии, хронических поражениях печени алкогольной этиологии (умеренной степени) и при других токсических поражениях печени. Полагают, что механизм гепатопротекторного действия обусловлен связыванием токсичных свободных радикалов и стабилизацией клеточных мембран и лизосом (что свойственно и другим флавоноидам).
Назначают внутрь до или во время еды по J таблетке (0,5 г) 3 раза в день.
Применяют длительно (продолжительность курса около 3 мес).
Возможные побочные явления: тяжесть в области желудка, изжога, позывы на рвоту.
Форма выпуска: таблетки розового цвета по 0,5 г в упаковке по 40 штук. При холестазе целесообразно назначение липоевой кислоты, холестирамина и пр.
При алкогольном гепатите больным категорически запрещается алкоголь, рекомендуется покой (лучше - постельный режим), лицам физического труда - резкое уменьшение нагрузок, сбалансированная диета, богатая витаминами.
Лечение активного гепатита вирусного происхождения.

Сегодня главным направлением терапии является непосредственное воздействие на вирус.
Одновременно при этом реализуется антифибротический и иммуномодулируюший эффект.
Всеми этими тремя качествами обладают интерфероны (ИФН).
ИФН - это семейство неспецифических регуляторных белков, которые задерживают репликацию некоторых вирусов. В организме ИФН синтезируются лимфоцитами, фибробластами и другими клетками. Установлено, что их концентрация (в частности, ИФНсс) в крови у больных с ХАГ снижена.

В настоящее время существуют три основных коммерческих препарата ИФНа.
Очищенный нативный ИФНа (ИФНа-lns, Велферон) получают из лимфобластоидных клеток человека, подвергавшихся действию вируса Сендай.
Он представляет собой смесь различных подтипов ИФНа.
Два других препарата - ИФНa-2b (Интрон-А) и ИФНа-2а (Роферон-А) - получают рекомбинантным методом.
Все три препарата применяют только парентерально.
На длительное время ИФНа обычно назначают подкожно. Сочетание солей цинка с интерфероном значительно потенцирует действие последнего.

Ламивудин - второй препарат, который рекомендован для лечения ХГ.
Ламивудин представляет собой аналог цитозина, который фосфорилируется в трифосфат (ЗТС-ТР).
Последний обладает способностью встраиваться в растущую цепь ДНК вируса, вызывая ее прерывание. Это происходит как во время обратной транскрипции первой, так и синтеза второй цепочки ДНК.
Эффективность ламивудина доказана в лечении различных групп пациентов ХГВ.
Наиболее важным прогностическим фактором положительного ответа калечение ламивудином считается исходный уровень АлАТ, превышающий норму в 5 раз. Стандартная доза - 100 мг/сут, длительность лечения - не менее (2 мес.
Ламивудин эффективен в лечении как Н BeAg-позитивных, так и HBeAg-негативных больных хроническим гепатитом В, он подавляет репликацию вируса, приводит к нормализации сывороточных трансаминаз и улучшению гистологической картины ткани печени даже без достижения эрадикации HBV.
В целом полный ответ наблюдался у 76-96% больных, леченных в течение 6-12 мес.
Частичный вирусологический и биохимический ответ встречался в 65-90% и 60-96% случаев соответственно.
Эффективность ламивудина у HBeAg-позитивных больных составляет 47% при уровне АлАТ, превышающем норму более чем в 5 раз.

Хронический вирусный гепатит В (вирус в фазе репликации).
Основные цели лечения - достижение стойкого подавления репликации HBV и ремиссии заболевания печени.
В качестве критериев эффективности лечения используются следующие показатели: нормализация уровня АлАТ; исчезновение HBV ДНК и HBeAg (с формированием или без формирования НВеАЬ); улучшение гистологической картины печени.
Рекомендуется использование интерферона-a и ламивудина.
а-Интерферон (интрон-А, велферон, роферон и др.) вводится в/м 5 млн ME 3 раза в неделю в течение 6 мес или 10 млн ME 3 раза в неделю в течение 3 мес.

В последние годы терапевтическая тактика дифференцируется в зависимости инфицирования «диким» или мутантным по ргесоге-области генома вирусами.
В первом случае наиболее эффективен курс а-интерферона, в то время как во втором - длительное (в течение как минимум 1 года) назначение ламивудина.
Стандартная доза - 100 мг/сут, длительность лечения - не менее 12 мес. Такая терапия обусловливает снижение гистологической активности гепатита и индекса фиброза, останавливая или существенно замедляя прогрессирование болезни.

Разработан новый противовирусный препарат - адефовир , применяемый как в форме монотерапии, так и в сочетании с ламивудином.
Наибольший интерес вызывает последняя комбинация, хотя безопасность длительного курса адефовира еще предстоит уточнить.

Серьезные надежды возлагаются также на энтекавир , демонстрирующий противовирусную активность in vitro, в десятки раз превышающую таковую ламивудина.

Еще один специфический противовирусный препарат - видарабин (8-аденинарабинозид), обладает способностью длительно ингибировать репликацию вируса, что отчетливо проявляется снижением содержания в сыворотке крови ДНК HBV.
Видарабин в дозе 7,5-15 мг/(кг/сут) при первом 3-недельном курсе лишь транзиторно тормозит репликацию вируса В, но повторный курс дает стойкий эффект со снижением активности ДН К-полимеразы у 73% и исчезновение антигена HBeAg у 40% больных.
Базисная терапия: в/в капельно гемодез 200-300 мл в течение 3 дней, внутрь лактулозу 30-40 мл/сут в течение месяца.
Дозы и схемы лечения зависят от активности процесса, уровня сывороточной ДНК HBV, препарата и многих других факторов.
При отсутствии эффекта после перерыва можно продолжить лечение а-интерфероном в вышеуказанных дозах после предварительного лечения преднизолоном в течение 4 нед (30-40 мг/сут).

Еще один новый эффективный противовирусный препарат - Бараклюд .
Показания к применению препарата Бараклюд:
Хронический гепатит В у взрослых с:
- компенсированным поражением печени и наличием вирусной репликации, повышения уровня активности сывороточных трансаминаз (АЛТ или ACT) и гистологических признаков воспалительного процесса в печени и/или фиброза;
- декомпенсированным поражением печени.

Противопоказания к лечению бараклюдом:
- повышенная чувствительность к энтекавиру или любому другому компоненту препарата;
- редкая наследственная непереносимость лактозы, дефицит лактазы или глюкозо-галактозная мальабсорбция;
- детский возраст до 18 лет.
Недостатки - относительно высокая стоимость препарата.

Принципиально новым подходом к лечению хронического гепатита В явилась разработка лечебных вакцин.
Различают три вида вакцин:
1) рекомбинантные - содержат рге-S, pre-S, pre-S2 протеины HBV (аналогичны профилактическим вакцинам);
2) Т-клеточные - липопептид, содержащий эпитоп HBcorAg (мишень цитотоксических Т-лимфоцитов);
3) ДНК-вакцины - плазмидная ДНК, кодирующая антигены HBV. Эффективность первых двух видов вакцин уже показана в клинических исследованиях.
Эффект связывают со снижением исходной вирусной нагрузки (комбинация с противовирусными препаратами) и с дополнительной иммуностимуляцией благодаря комбинации с гамма-интерфероном и интерлейкином-12.

Хронический вирусный гепатит С.
Широко применявшаяся в первой половине 90-х годов монотерапия ХГС интерфероном-а (ИФНа) в стандартном режиме (3 млн ME 3 раза в 1 нед) позволяла получить устойчивый вирусологический ответ в 16-25% случаев.
Сегодня имеется эффективный препарат для пероральной терапии ХГС - рибавирин (ребетол) - циклический нуклеозид, аналог гуанозина, с широким спектром активности против РНК- и ДНК-вирусов.
Прием его per os ежедневно в дозе 1000-1200 мг(5-6 капсул) за два приема на протяжении 6 мес показал хорошие результаты.

Комбинированная терапия ИФНа в стандартном режиме в сочетании с рибавирином (до 10-12 мес- по рекомендации Интернациональной конференции по гепатиту С, Париж, 26-28 февр&тя 1999 г.) в 3 раза повысила эффективность лечения ХГС.

Сегодня можно говорить о том, что все больные ХГС и компенсированным циррозом печени в исходе ХГС (в случаях наличия в сыворотке крови анти-HCV и РН К-НСV) должны получать данную терапию.

Начало нового века ознаменовалось внедрением в клиническую практику комбинированной противовирусной терапии пегилированным ИФНа и рибавирином, что позволило при индивидуальном подборе доз препаратов, рассчитываемых по массе тела больного (в частности, ПегИнтрона (ИФНa-2b) - 1,5 мкг/кг/нед и рибавирина (ребетола) > 10,6 мг/кг/сут) достичь устойчивого вирусологического ответа более чем у 60% больных ХГС.

Успехи современных подходов к лечению ХГС позволяют говорить о фактической излечимости больных, инфицированных 2-м или 3-м генотипом HCV, и о потенциальной излечимости больных с 1-м генотипом HCV.
Успешность лечения ХГС определяется обязательным использованием комбинированной терапии, подбором оптимальных доз препаратов и длительности лечения в зависимости от генотипа HCV, коррекцией факторов неблагоприятного ответа на лечение (избыточная масса веса, стеатоз, холестаз, синдром перегрузки железом) и побочных эффектов противовирусной терапии (депрессия, гемолитическая анемия, лейко- и тромбоцитопения, дисфункция щитовидной железы, гриппоподобный синдром).

Еще раз: терапия эффективна при использовании ПегИнтрона в фиксированной дозе 180 мкг/нед и рибавирина в дозе 1000-1200 мг/сут.
Предложены схемы тройной терапии хронического гепатита С, в которых наряду с а-интерфероном и рибавирином используются препараты амантадиновой группы - амантадин, ремантадин и др.

Базисная терапия: в/в капельно гемодез 200-300 мл в течение 3 дней, внутрь лактулозу 30-40 мл в сутки в течение месяца.

И самые новые сведения по данному вопросу.
В фирме Boehringer Ingelheim разработано новое лекарство (фермент), который мешает вирусу С свободно размножаться.
Испытания, проведенные на восьми добровольцах, показали, что в течение 48 ч после приема нового препарата, названного BILN 2061, концентрация вируса в крови испытуемых упала в 100-1000 раз без каких-либо заметных побочных эффектов.
Впереди у лекарства еще многочисленные клинические испытания, однако потенциал нового препарата налицо.

Хронический вирусный гепатит D (при наличии в сыворотке крови HbsAg и/или НЬsАТ и РНК HDV).
Рекомендуется:
1) в/м а-интерферон (интрон-А, велферон, ро-ферон и др.) по 5 млн ME 3 раза в неделю, при отсутствии эффекта доза увеличивается до 10 млн ME 3 раза в неделю продолжительностью до 12 мес;
2) базисная терапия: в/в капельно гемодез 200-300 мл в течение 3 дней; внутрь лактулозу 30-40 мл/сут в течение месяца.

Недавние исследования выявили новые возможные точки приложения противовирусных препаратов.
Так, репликация вируса требует наличия Small-DAg, яатяющегося ядерным фосфопротеином.
Имеются свидетельства того, что для репликации очень важен сам процесс фосфорилирования.
Следующий шаг репликации требует «само-расщепления» и «само-связывания».
Интересно, что одна из групп антибиотиков - аминогликозиды - оказывает сильное подавляющее действие на рибозимную активность HDV.
На следующей стадии сборки вируса происходят 2 посттрансляционные модификации, а именно изопренилирование (isoprenylation) Large-D-Ag и гликозилирование HbsAg.
Вещества, способные блокировать эти 2 модификации, могут уменьшить образование вируса.

И все же, судя по данным литературы самых последних лет, сохраняется актуальность самостоятельной терапии преднизолоном.
Преднизолон рекомендуется для предварительного 4-8-недельного курса в дозе 40 мг/сут (метипред - 60 мг/сут) с последующим быстрым снижением дозы до поддерживающей.
Затем проводят курс лечения ИФНа (по описанной схеме) или видарабином в суточной дозе от 10 до 15 мг/кг парентерально на протяжении 25-28 дней.

Применяется вакцинотерапия.
Вакцина 2-го поколения - Engerix-B успешна в борьбе и против HDV. Создаются вакцины 3-го и 4-го поколения.

Аутоиммунный гепатит. Основная цель лечения обострения аутоиммунного гепатита заключается в попытке разорвать порочный круг: образование аутоантигена из пораженных гепатоцитов и аутоАТ.
Этот процесс сопровождается дальнейшим усилением отрицательного воздействия на печень, увеличением образования аутоантигена и т. д.
Методом выбора является терапия ГКС и иммунодепрессантами.
Рекомендуется преднизолон 30 мг/сут в течение месяца, далее ежемесячно суточную дозу уменьшают на 5 мг до уровня поддерживающей дозы (10 мг/сут), которая остается на несколько лет.
Лечение азатиоприном - первоначально 50 мг/сут, поддерживающая доза (в течение нескольких лет) 25 мг/сут.
В схему включены полиферментные препараты поджелудочной железы - креон или панцитрат ло 1 капсуле перед едой 3 раза в день в течение 2 нед ежеквартально.
Другие виды терапии назначаются с учетом вариантов течения болезни.

Такролимус. Ингибитор экспрессии рецептора ИЛ-2.
Считается «золотым» стандартом при поддерживающей терапии реципиентов печени.
Нарушает цикл клеточной пролиферации, в особенности цитотоксических Т-лимфоцитов. Такролимус в дозе 4 мг 2 раза в день значительно снижает уровни билирубина и аминотрансфераз.
Продолжительность терапии до 25 мес.
Такролимус значительно снижает уровни аминотрансфераз и улучшает гистологическую картину печени.
Его позиционируют как препарат для лечения больных с рецидивом АИГ после отмены глюкокортикоидов и пациентов, изначально резистентных к глюкокортикоидам.

Микофенолата мофетил (селлсепт) - производное микофеноловой кислоты. Ингибирует инозинмонофосфатдегидрогеназу, в результате чего блокируется превращение инозинмонофосфата в ксантозинмонофосфат, что значительно подавляет синтез днК и пролиферацию лимфоцитов.
Препарат в дозе 1 г 2 раза в день у больных АИГ, резистентных к ГКС, и у пациентов с рецидивом АИГ после отмены ГКС в большинстве случаев приводил к нормализации клинико-лабораторных показателей и улучшению гистологической картины.

Будесонид (буденофальк).
ГКС II поколения, характеризующийся быстрым метаболизмом в печени; метаболиты тоже обладают глюкокор-тикоидной активностью.
Препарат назначали больным с невысокой клинико-лабораторной активностью АИГ, резистентным к традиционной иммуносупрессивной терапии, в дозе 3 мг 3 раза в день.
Будесонид можно использовать как замену традиционных ГКС (метилпреднизолона, преднизолона).
Требования к результатам лечения - обеспечить ремиссию болезни. Первичная ремиссия - нормализация АсАТ и АлАТ в ходе лечения, подтвержденная повторными исследованиями с интервалом в 1 мес.
Стабильная ремиссия - нормальный уровень АсАТ и АлАТ удерживается в течение 6 мес после лечения.
Длительная ремиссия - нормальный уровень АсАТ и АлАТ удерживается в течение 2 лет после лечения.

Отсутствие ремиссии - случаи, при которых положительная динамика в отношении АсАТ и АлАТ отсутствует в ходе 3-месячного лечения.

Рецидив - повторное повышение уровня АсАТ и АлАТ после наступления ремиссии.

Лечение алкогольного гепатита.
Воздержание от приема алкоголя.
Интенсивная терапия:
а) в/в введение 300 мл 10% раствора глюкозы с добавлением в него 10-20 мл эссенциале (избегать при признаках холестаза), или 10 мл гептрала (особенно при холестазе), или 10 мл хофитола (при гиперазотемии); 4 мл 5% раствора пиридоксина или пиридоксальфосфата; 4 мл 5% раствора тиамина (или 100-200 мг кокарбоксилазы); 5 мл 20% раствора пирацетама (ноотропила) - 5 дней;
б) в/в гемодез 200 мл (или гемодез-Н, или глюконеодез).
Три вливания на курс - 10 дней;
в) витамин В12 (цианокобаламин, оксикобаламин) 1000 мкг в/м ежедневно в течение 6 дней;
г) панцитрат или креон внутрь (капсулы) или другой ферментный препарат с едой (10 дней);
д) фолиевая кислота 5 мг в сутки и аскорбиновая кислота 500 мг в сутки внутрь (10 дней).
2-месячный курс (проводится после окончания курса интенсивной терапии) включает: эссенциале 2 капсулы 3 раза в день после еды или хофитол 1 табл. 3 раза в день или гептрал 400 мг 2 раза в день; панцитрат или креон 1 капсула 3 раза в день с едой; пикамилон (2 таблетки 3 раза в день).